BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Neurodermatitis Sirkumskripta atau juga dikenal sebagai Liken Simpleks Kronikus merupakan suatu penyakit peradangan kulit yang berlangsung secara kronis dan secara epidemiologi lebih banyak menyerang kelompok dewasa yang berusia antara 30-50 tahun. Namun pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik dapat menderita neurodermatitis sirkumskripta pada onset usia yang lebih muda, yaitu rata-rata 19 tahun. Selain itu, neurodermatitis sirkumskripta lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki. Insidensi lebih banyak pada kelompok ras Asia dan kelompok ras asli Amerika.1,2Penyakit ini memang tidak mengancam jiwa, namun dapat menyebabkan rasa tidak nyaman bagi penderita, rasa malu (social embarrasment), dan juga dapat menimbulkan stigma negatif kepada masyarakat akibat dari manifestasi klinis dari penyakit ini. Sehingga peningkatan dan pengembangan pengetahuan mengenai penyakit neorudermatitis sirkumkripta menjadi sangat penting untuk dilakukan.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Neurodermatitis Sirkumskripta adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi merupakan pola yang terbentuk dari respon kutaneus akibat garukan dan gosokan yang berulang dalam waktu yang cukup lama. Likenifikasi timbul secara sekunder dan secara histologi memiliki karakteristik berupa akantosis dan hiperkeratosis, dan secara klinis tampak berupa penebalan kulit, dengan peningkatan garis permukaan kulit pada daerah yang terkena sehingga tampak serperti kulit batang kayu. 2,32.2 Etiopatogenesis

Etiologi pasti neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui, namun diduga pruritus memainkan peranan penting, pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktivitas enzim proteolitik. Disebutkan juga bahwa garukan dan gosokan mungkin respon terhadap stres emosional. Selain itu, faktor-faktor yang dapat menyebabkan neurodermatitis seperti pada perokok pasif, makanan, alergen seperti debu, rambut, bahan- bahan pakaian yang dapat mengiritasi kulit, infeksi dan keadaan berkeringat. 5,6Keadaan ini menimbulkan iritasi kulit dan sensasi gatal sehingga penderita sering menggaruknya. Sebagai akibat dari iritasi menahun akan terjadi penebalan kulit. Kulit yang menebal ini menimbulkan rasa gatal sehingga merangsang penggarukan yang akan semakin mempertebal kulit. Liken simpleks kronis ditemukan pada regio yang mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang bernilai klinis, namun patofisiologi yang mendasarinya masih belum diketahui. Hipotesis mengenai pruritus juga dapat diakibatkan oleh adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi. 6Kulit penderita neurodermatitis cenderung kering, hidrasi stratum korneum rendah. Jumlah SP (substansi P), VIP (vasoacive intestinal polypeptide), dan CGRP (calcitonin genrelated peptide) meningkat dalam serabut dermal saraf sensoris kulit, sedangkan pada rambut epidermal yang meningkat SP dan CGRP. Hal ini menunjukkan bahwa neuropeptide berpotensi pada mekanisme proses degranulasi sel mas.12.3 Manifestasi Klinis

Penderita mengeluh gatal sekali, jika timbul dimalam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal biasanya timbul saat tidak beraktivitas, dan saat muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak bila digaruk, setelah terbentuk luka rasa gatal untuk akan digantikan oleh rasa nyeri untuk sementara waktu.Pada stadium awal kelainan kulit yang terjadi dapat berupa eritema dan edema atau sekelompok papul, selanjutnya karena garukan berulang, bagian tengah menebal, kering dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Ukuran lesi lentikular sampai plakat, bentuk umum lonjong atau tidak beraturan. Kemudian lesi juga dapat berupa plak solid dengan likenifikasi, seringkali disertai papul kecil di tepi lesi, dan berskuama tipis. Kulit yang mengalami likenifikasi teraba menebal, dengan garis-garis kulit yang tegas dan meninggi, serta dapat pula disertai eskoriasis. Warna lesi biasanya merah tua, kemudian menjadi coklat atau hiperpigmentasi hitam. Distribusi lesi biasanya tunggal. 4,6,8Khusus pada pasien dengan etnis kulit hitam, likenifikassi dapat diasumsikan dengan tipe pola yang khusus, tidak ada plak solid, namun likenifikasinya terdiri atas papul-papul likenifikasi kecil dengan variasi ukuran 2 s.d 3mm.Area predileksi neurodermatitis sirkumskripta antara lain berada di tengkuk, occiput (liken Simpleks Nuchea), sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki dan punggung kaki, skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, juga diatas alis atau kelopak mata dan periauricle.6

Gambar 1. Daerah predileksi Neurodermatitis Sirkumskripta42.4 Histopatologi

Perubahan histopatologi likenifikasi pada neurodermatitis sirkumskripta bervariasi tergantung dari lokasi dan durasinya. Paling sering ditemukan akantosis dan hiperkeratosis dengan berbagai tingkatan. Rete ridges tampak memanjang dengan semua komponen epidermis mengalami hiperplasia. Dermis bagian papil dan sub-epidermal mengalami fibrosis dan terdapat pula serbukan infiltrat radang kronis dan limfa histiosit di sekitar pembuluh darah. Pada lesi yang sudah sangat kronis, khususnya pada likenifikasi yang gigantik (sangat besar), akantosis dan hiperkeratosis dapat dilihat secara gross, dan rete ridges tampak ireguler namun tetap memanjang dan melebar.5

Gambar 2. Perubahan histopatologi pada likenifikasi Neurodermatitis Sirkumskripta52.5 Diagnosis

Untuk mendiagnosis Neurodermatitis sirkumkripta biasanya tidak sulit, liken planus, liken amiloides, dan psoriasis harus disingkirkan, dan lesi tipikal harus tampak pada sisi yang lain. Jika diagnosis likenifikasi telah ditegakkan, penyebab yang mendasarinya harus dianalisa secara hati-hati. Lesi yang tersebar simetris dapat menandakan adanya likenifikasi sekunder dari dermatitis kontak. 7,82.6 Diagnosis BandingPenyakit-penyakit yang perlu diperhatikan sebagai diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta adalah penyakit lain yang memiliki gejala pruritus, seperti dermatitis kontak iritan, Dermatitis Kontak Alergi, dermatitis atopi, liken planus, liken amiloidosis, psoriasis. 9Tabel 1. Diagnosis Banding Neurodermatitis Sirkumskripta2

Paling menyerupai

Likenifikasi atopik eczema, Dermatitis Kontak Alergi, Dermatitis Kontak iritanLikenifikasi PsoriasisHipertropik Liken Planus

Dipertimbangkan

Genital: Extramammary Paget disease

Dapat selalu disingkirkan

Vulva, perianal: Liken Sklerosus, HPV, Tinea KrurisSkrotum: HPV, Tinea Kruris

2.7 Penatalaksanaan 9,10,11Terapi Neurodermatitis Sirkumskripta bertujuan untuk memutus itch-scratch cycle, karena pada dasarnya tindakan menggaruk lesi yang terasa gatal justru akan memperberat lesi, dan memperberat gatal yang dirasakan. Penyebab sistemik dari gatal harus diidentifikasi. Hal ini lah yang menyebabkan penatalaksanaan Dermatitis Sirkumskripta menjadi sangat sulit. Harus dijelaskan berkali-kali kepada pasien untuk tidak menggaruk atau menggosok lesi nya. Berikut adalah obat-obatyang digunakan untuk farmako terapi neurodermatitis Sirkumskripta :1. Kortikosteroid sistemik diberikan pada kasus eksaserbasi akut, obat diberikan dalam jangka pendek dengan dosis rendah, dan menggunakan metode tapering off. Kortikosteroid yang dipergunakan adalah kortikosteroid dengan kerja sedang, seperti metilprednisolon, prednison dan prednisolon. 2. Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan. Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat Pemberian kortikosteroid berupa Triamcinolone secara Intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml). Namun harus sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan atrophy.3. Preparat TarKombinasi 5% crude coal tar dalam pasta zinc oxide ditambah kortikosteroid kelas II kemudian dibalut dengan perban oklusif kering, akan efektif jika diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan kaki.

4. Perban OklusifPreparat kortikosteroid biasanya diberikan pertama, kemudian diikuti dengan perban oklusif. Jika diberikan perban oklusif saja (tanpa kortikosteroid), juga dapat bermanfaat untuk mencegah pasien menggaruk lesinya dan merupakan tindakan yang efektif mengingat kebiasan menggaruk pada pasien neurodermatitis sirkumskripta adalah tindakan reflex dan kebiasaan yang tidak disadari.5. AntihistaminObat antihistamin yang diberikan adalah golongan H1 bloker sedatif (Diphenhydramine & Doxylamine) atau sedikit sedatif (Chlorpheniramine & Cyclizine).2.8 Prognosis

Neurodermatitis sirkumskripta dapat menjadi lesi yang persisten dan bersifat berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya respon terhadap stres emosional.BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama

: I Ketut Rentig Umur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

:Banjar Luglug, Ketewel

Suku

: Bali

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Status perkawinan: Sudah Menikah

Tanggal pemeriksaan : 24 Mei 2014

3.2 Anamnesis

Pasien mengeluh gatal-gatal yang disertai dengan muncul bercak hitam disertai luka dan penebalan pada kulit yang gatal. Keluhan ini sudah diderita sejak 3 tahun yang lalu. Lokasinya pada kedua kaki, kedua tangan, tengkuk, dada dan punggung. Gatal terasa sangat mengganggu, timbul saat beristirahat terutama saat tidur malam. Gatal juga bertambah parah saat pasien merasa kesepian dan tidak ada pekerjaan. Pasien merasa lebih enak saat menggaruknya. Awalnya gatal hanya pada kaki, kemudian mejalar ke dada, punggung tengkuk, punggung, lalu ke kedua tangan, dan awal dari kelainan kulit adalah berupa kemerahan karena sering digaruk lama-kelamaan kulit menjadi luka, menebal, dan berubah warna menjadi kehitaman. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan ke balian, gejala hanya berkurang sedikit namun tidak sembuh. Selain merasa gatal, pasien juga merasakan perih akibat luka oleh garukan. Penyakit ini belum pernah diderita sebelumnya, pasien tidak ada riwayat penyakit kronis, tidak ada riwayat alergi. Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama, dan tidak ada riwayat penyakit atopi pada keluarga. Pasien merokok, tidak minum alkohol, rutin olah raga. Mandi 2x sehari dengan sabun asepso.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum: baik

Kesadaran

: dalam batas normal

Tekanan Darah: Tinggi (140 per 100)

Nadi

: dalam batas normal

Respirasi

: dalam batas normal

Temperatur Aksila: dalam batas normal

Status dermatologi :

1. Kulit :

Pada regio dorsopedis tampak plak hiperpigmentasi dengan batas tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, krusta kuning dan hitam, juga tampak likenifikasi. Lesi multipel dikret, penyebaran bilateral asimetris. Pada regio punggung bawah dan tengkuk tampak plak eritema berbatas tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran plakat. Di atasnya terdapat skuama, krusta kuning dan hitam, dan linekifikasi. Lesi multipel. Pada regio dada dan perut tampak plak eritema dengan batas tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, lesi multipel diskret.

Pada regio punggung tangan tampak plak hiperpigmentasi, dengan batas tegas, bentuk bulat, ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, krusta hitam dan likenifikasi. Lesi multipel diskret. Penyebaran bilateral simetris.2. Mukosa

: dalam batas normal

3. Rambut

: dalam batas normal

4. Kuku

: Perubahan warna, penebalan, dan rapuh5. Fungsi Kelenjar Keringat: dalam batas normal6. Kelenjar Limfe

: tidak ada pembesaran kelenjar

7. Saraf

: tidak ada penebalan saraf3.4 Dagnosis Banding1. Dermatitis atopi

2. Dermatitis kontak alergi

3. Liken planus4. Liken amiloidosis5. Psoriasis.3.5 ResumePasien laki-laki berusia 70 tahun, Bali, Hindu mengeluh gatal-gatal disertai timbul bercak kehitaman dan penebalan kulit sejak 3 tahun yang lalu. Lokasi pada kedua kaki, kedua tangan, tengkuk, dada dan punggung. Gatal timbul saat beristirahat terutama saat tidur malam, bertambah parah saat merasa kesepian dan tidak ada kerjaan. Gatal lebih enak saat digaruk. Awalnya gatal hanya pada kaki, kemudian mejalar ke dada, punggung tengkuk, punggung, lalu ke kedua tangan, dan awal dari kelainan kulit adalah berupa kemerahan karena sering digaruk lama-kelamaan kulit menjadi luka, menebal, dan berubah warna menjadi kehitaman. Pasien sudah pernah berobat, gejala hanya berkurang sedikit namun tidak sembuh. Keluhan lain berupa perih dan timbul bercak hitam disertai luka dan penebalan pada kulit yang gatal. Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat penyakit kronis, tidak ada riwayat alergi, dan tidak ada riwayat penyakit atopi pada keluarga. Pasien merokok, tidak minum alkohol, rutin olah raga, dan rutin mandi 2x sehari.Status dermatologi :

Pada regio dorsopedis tampak plak hiperpigmentasi dengan batas tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, krusta kuning dan hitam, juga tampak likenifikasi. Lesi multipel dikret, penyebaran bilateral asimetris.

Pada regio punggung bawah dan tengkuk tampak plak eritema batas tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran plakat. Di atasnya terdapat skuama, kruta kuning dan hitam, dan linekifikasi. Lesi multipel.

Pada regio dada dan perut tampak plak eritema dengan batas tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, lesi multipel dikret.

Pada regio punggung tangan tampak plak hiperpigmentasi, dengan batas tegas, bentuk bulat, ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, krusta hitam dan likenifikasi. Lesi multipel diskret. Penyebaran bilateral simetris.

3.6 Diagnosis Kerja

Neurodermatitis sirkumkripta3.7 PenatalaksanaanTopikal :

Inerson krim

Sistemik :

Methyl prednisolon tablet

CTM tabletKIE Untuk pasien :

Mandi teratur dengan sabun mandi bayi Hindari stres, mencari kesibukan dengan kegiatan positif Hindari makanan laut seperti ikan teri, pindang, udang dan terasi.

3.8 PrognosisDubius ad bonam

BAB IV

PEMBAHASANBerdasarkan dengan uraian anamnesis dan pemeriksaan dermatologi, jika di bandingkan dengan tinjauan pustaka mengenai penyakit neurodermatitis sirkumkripta adalah menunjukkan adanya kesesuain.Pasien berumur 70 tahun mengeluh gatal-gatal sejak 3 tahun yang lalu disertai merasakan perih dan timbul bercak hitam disertai luka dan penebalan kulit, maka hal ini sesuai dengan penyakit neurodermatitis sirkumkripta yang merupakan penyakit peradangan kulit yang berlangsung secara kronis dan secara epidemiologi lebih banyak menyerang kelompok dewasa, juga tanda khasnya berupa likenifikasi.

Pasien juga mengatakan bahwa rasa gatal sangat mengganggu tidak bisa ditahan dan enak saat digaruk, timbul saat beristirahat terutama saat tidur malam sehingga mengganggu tidur. Gatal juga bertambah parah saat pasien merasa kesepian dan tidak ada pekerjaan. Maka hal tersebut sesuai dengan etiologi dan manifestasi klinis neurodermatitis sirkumskripta yang etiologinya dipengaruhi oleh stres emosional, dan gejalanya penderita akan mengeluh gatal sekali, bila timbul dimalam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal biasanya timbul saat tidak beraktivitas, dan saat muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk, dan terasa enak jika digaruk.Lokasi gatal adalah pada kedua kaki, kedua tangan, tengkuk, dada dan punggung bawah, sehingga sesuai dengan Area predileksi neurodermatitis sirkumskripta yaitu pada tengkuk occiput (liken Simpleks Nuchea), sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki dan punggung kaki, skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, juga diatas alis atau kelopak mata dan periauricle.Pada pemeriksaan dermatologi di dapatkan effloresensi tampak plak hiperpigmentasi dengan batas tegas, bentuk tidak teratur (bulat &lonjong), ukuran bervariasi (numuler-plakat). Di atasnya terdapat skuama putih, krusta kuning dan hitam, juga tampak likenifikasi. Lesi multipel diskret, penyebaran bilateral asimetris. Maka hal ini sesuai dengan teori mengenai manifestasi neurodermatitis sirkumkripta yang berupa plak solid dengan likenifikasi berskuama. Ukuran lesi lentikular sampai plakat, bentuk umum lonjong atau tidak beraturan. Warna lesi biasanya merah tua, kemudian menjadi coklat atau hiperpigmentasi hitam. Namun distrbusinya tidak sesuai karena pada teori menyatakan bahwa distribusi lesi biasanya tunggal.Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah pemberian obat secara sistemik dan topikal yaitu Methyl prednisolon, CTM dan inerson krim. Sehingga penatalaksanaan pasien tersebut sesuai dengan tinjauan pustaka bahwa pasien neurodermatitis sirkukripta diberikan kortikosteroid sistemik dengan kerja sedang, kortikosteroid topikal poten, dan obat antihistamin H1 bloker.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Neurodermatitis sirkumkripta adalah penyakit kulit yang ditandai dengan peradangan kulit yang bersifat kronis. Keluhan utama berupa gatal yang sangat mengganggu disertai lesi kulit yang khas berupa likenifikasi. Pada stadium awal lesi berupa eritema dan edema atau kelompok papul, selanjutnya karena garukan berulang, bagian tengah menebal, kering dan berskuama serta pinggirannya hiperpigmentasi. Ukuran lesi bervariasi dari lentikular sampai plakat, bentuk tidak beraturan. Kemudian lesi berupa plak solid dengan likenifikasi, berskuama tipis. Kulit yang mengalami likenifikasi teraba menebal. Likenifikasi terjadi akibat garukan dan gosokan yang berulang dalam waktu yang lama. Etiologinya dipengaruhi berbagi faktor, salah satunya adalah stres emosional. Area predileksinya antara lain berada di tengkuk, occiput (liken Simpleks Nuchea), sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki dan punggung kaki, skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, juga diatas alis atau kelopak mata dan periauricle.Diagnosis Neurodermatitis sirkumkripta lebih banyak melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan efloresensi yang khas. Terdapat beberapa diagnosis banding yaitu dermatitis atopik dan dermatitis kontak alergi. Komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi sekunder akibat luka dari garukan. Pengobatan yang diberikan adalah kortikosteroid topikal dan sistemik, serta antihistamin untuk mengurangi rasa gatal. 5.2 Saran

Selain pengobatan secara farmakologis, KIE dalam penanganan neurodermatitis sirkumkripta sangat dibutuhkan terutama agar pasien menghindari stres emosional yang berlebihan. Dibutuhkan peran keluarga untuk memberikan dukungan secara psikologis terhadap pasien.DAFTAR PUSTAKA1. Sularsito SA, Djuanda S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin .5th.ed. Penerbit FKUI, Jakarta 2010. p. 129-153

2. Koenig TW, Jones SG, Rencie A,Tausk FA.Noncutaneous manifestations of skin.In:Freedberg IM,Eisen AZ,Wolff K,Austen KF, Goldsmith LA, KATZ SC,editors.Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 8thed. New York : Mc Graw Hill 2012.p.158-162

3. Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit 2nded. Penerbit buku kedokteran EGC, Jakarta,2013.p.135-7

4. Murtiastuti D, Ervianti E, Agusni I, et al. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. 2nded. Airlanggga Universityy Press, Surabaya, 2010 p 117-8

5. Histopatologi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013. http://missinglink.ucsf.edu/lm/dermatologyglossary/lichen_simplex_chronicus.htm6. Lesi Neurodermatitis. Diunduh 8 Agustus 2013. http://venasaphenamagna.blogspot.com/2011/10/neurodermatitis-sirkumskripta.html7. Lichen Simplex Chronis. Diunduh 8 Agustus 2013.http://www.dermnet.com /prurigo_nodularis.pic

8. Prurigo Nodularis. Diunduh 8 Agustus 2013.http://www.skinsight.com /Lichensimplexchronic.

9. Dewoto, R. Hedi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. FKUI, Jakarta 2008. P 273-287

10. Radmanesh M,Sharifi M,Shafiei S. Iranian Journal of Dermatology vol 14.no1.Iranian Society of Dermatology.Sring 2011 pg 25-8

11. Schulz S, Metz M, Siepmann D, et al.Antipruritic efficacy of high-dosage antihistamine therapy. Results of a retrospectively analysed case series. Hautarzt 2009; 60: 564-8LAMPIRAN

Gambar 1. Lesi pada kedua kaki

Gambar 2. Lesi pada kedua tangan

Gambar 3. Lesi pada dada dan perut

Gambar 4. Lesi pada tengkuk

Gambar 5. Lesi pada punggung13