lapsus dengue hemorrhagic fever

8/18/2019 Lapsus Dengue hemorrhagic fever

1/40

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit demam berdarah dengue disebabkan oleh virus Dengue dari

genus Flavivirus, famili Flaviviridae, yang masuk ke peredaran darah manusia

melalui gigitan nyamuk dari genus Aedes, yaitu Aedes aegypti atau Aedes

albopticus yang terinfeksi virus dengue

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah mempunyai 4 serotipe,

yaitu DEN-! DEN-", DEN-# dan DEN-4! $nfeksi salah satu dari keempat

serotipe virus dengue tersebut dapat menimbulkan penyakit dengan spektrum

ge%ala klinis yang luas& dari asimptomatik, demam dengue, sampai demam

berdarah dengue (DBD)!" Penyakit DBD dapat mun'ul sepan%ang tahun dan dapat

menyerang seluruh kelompok umur! Per%alanan penyakit ini relatif 'epat dan dapat

menyebabkan kematian dalam aktu singkat dan sering menimbulkan ke%adian

luar biasa (*B)!"

Pada tahun "+#, %umlah penderita DBD di $ndonesia dilaporkan sebanyak

"! kasus dengan %umlah kematian . orang dimana, angka morbiditas

men'apai 4, per ++!+++ penduduk dan angka kematian men'apai +,../!

0er%adi peningkatan %umlah kasus pada tahun "+# dibandingkan dengan tahun

"+" sebesar 1+!"4 kasus dengan angka ke%adian .,". per ++!+++ penduduk!#

2enurut sumber data PP dan P* ementrian esehatan 3$ tahun "+4,

%umlah kasus DBD di Provinsi Bali men'apai !# kasus! 5ngka morbiditas

penyakit DBD Provinsi Bali menduduki peringkat pertama dari ## provinsi

lainnya, yakni men'apai ,4 kasus per ++!+++ penduduk! ementrian

esehatan 3$ telah menargetkan angka kesakitan DBD tahun "+# adalah 6"kasus per ++!+++ penduduk! Berdasarkan hal tersebut, maka Provinsi Bali masih

sangat %auh dari target!" 5ngka kematian di Provinsi Bali telah mengalami

penurunan, yakni sebesar +,/ pada tahun "+# dari +,#+/ pada tahun "++1!"

7e%ala klinis DBD sangat bervariasi, mulai dari ge%ala ringan atau

asimptomatik sampai ge%ala berat dengan syok atau perdarahan, bahkan mungkin

dengan kematian! $nfeksi oleh salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi

hanya terhadap serotipe yang bersangkutan, sehingga tidak dapat menimbulkan


2/40

antibodi dan memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lainnya!

8leh karena itu diperlukan ke%elian pemahaman tentang per%alanan penyakit

infeksi virus dengue, patofisiologi, dan keta%aman pengamatan klinis! Dengan

pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap, diagnosis DBD serta pemeriksaan

penun%ang (laboratorium) dapat membantu terutama bila ge%ala klinis kurang

memadai!

"


3/40

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

$nfeksi virus dengue dapat bersifat simtomatik dan asimtomatik!

$nfeksi virus dengue yang simtomatik memiliki beberapa spektrum klinis

diantaranya undifferentiated febrile illness, demam dengue (DD), demam

berdarah dengue (DBD) serta dengue shock syndrome (D99):sindrom syok

dengue (99D)!4

2.1.1 Undifferentiated Febrile Illness

Undifferentiated Febrile Illness didefinisikan sebagai demam

dengan onset akut, dimana suhu tubuh ;#o< selama kurang dari "

minggu serta tidak ditemukan penyebabnya setelah dilakukan anamnesis

dan pemeriksaan fisik lengkap! 5pabila ditemukan leukositosis, acute

respiratory distress syndrome, meningitis aseptik, peningkatan ringan

serum transaminase dan hipoalbuminemia, maka dapat di'urigai sebagai

demam tyhpoid dan demam dengue!

2.1.2 Demam Dengue

Demam Dengue (DD) adalah infeksi virus Dengue tanpa disertai

dengan kebo'oran plasma ( plasma leakage)! 9e'ara klinis ditemukan

demam, suhu pada umumnya antara #1-4+=


4/40

menyerupai demam dengue, yang ditandai dengan demam (#1-4+=


5/40

memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe yang lain! 9eorang

yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh # atau 4 serotipe

selama hidupnya! eempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai

daerah di $ndonesia! Pengamatan virus dengue yang dilakukan se%ak tahun

1. dibeberapa rumah sakit menun%ukkan baha keempat serotipe

ditemukan dan bersirkulasi sepan%ang tahun! 9erotipe DEN-# merupakan

serotipe yang dominan dan diasumsikan 'enderung menun%ukkan manifestasi

klinis yang berat!

irus Dengue (DEN) mempunyai karakteristik yang mirip dengan

flavivirus lain, genomnya terdiri 3N5 rantai tunggal ( single stranded ),

dikelilingi oleh nukleokapsid ikosahedral dan ditutupi oleh amplop lipid! irus

ini berbentuk batang, bersifat thermolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh

dietileter dan natrium dioksikolat, dan stabil pada suhu .+o

sekitar +nm! 7enom flavivirus pan%angnya (kilobase), disusun oleh # gen

protein struktural yaitu yang mengkode nukleokapsid atau protein inti (core


6/40

'am(ar 2.1! Nyamuk Ae aegypti

Nyamuk ini sangat anthropophili' dan suka berdiam pada

daerah yang se%uk! Persebarannya sampai ke pedesaan, saat ini

relatif baru ter%adi yang berkaitan dengan perkembangan skema

pemasokan air di pedesaan, perkembangan sistem transportasi,

langkanya persedian air dan perubahan pola hidup! Bersarang dan

bertelur di genangan air %ernih di dalam dan di sekitar rumah bukan

di got:'omberan! Di dalam rumah, nyamuk ini bertelur di tempat-

tempat seperti bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum

burung, dan lain-lain! Di samping itu, Ae aegypti %uga senang

hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar!

2..2 Sius Transmisi

Ae aegypti menularkan virus dengue melalui gigitannya!

Nyamuk aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat

menggigit manusia yang sedang mengalami viremia! emudian

virus yang berada di kelen%ar liur berkembang biak dalam aktu -

+ hari (periode inkubasi ekstrinsik) sebelum dapat ditularkan

kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya! irus dalam

tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transmisi

transovarian), namun perannya dalam penularan virus tidak

penting! 9ekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam

tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus


7/40

selama hidupnya (infektif)! Di tubuh manusia, virus memerlukan

aktu masa tunas 4- hari (periode inkubasi intrinsik) sebelum

menimbulkan penyakit! Penularan dari manusia kepada nyamuk

hanya dapat ter%adi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang

mengalami viremia, yaitu " hari sebelum panas sampai hari

setelah demam timbul!

2..3 Pen)egahan

Demam berdarah dapat di'egah dengan memberantas

%entik-%entik nyamuk Demam Berdarah (5edes aegypti) dengan

'ara melakukan P9N (Pembersihan 9arang Nyamuk) paya ini

merupakan 'ara yang terbaik, ampuh, murah, mudah dan dapat

dilakukan oleh masyarakat, dengan 'ara sebagai berikut

! Bersihkan (kuras) tempat penyimpanan air (seperti bak

mandi:F


8/40

tersebut untuk membunuh %entik-%entik nyamuk! langi hal ini

setiap "-# bulan sekali!

0akaran penggunaan bubuk 5B50E adalah sebagai berikut

ntuk + liter air 'ukup dengan gram bubuk 5B50E! ntuk

menakar 5B50E digunakan sendok makan! 9atu sendok makan

peres berisi + gram 5B50E! 9etelah dibubuhkan 5B50E maka

! 9elama # bulan bubuk 5B50E dalam air tersebut mampu

membunuh %entik Aedes aegypti

" 9elama # bulan bila tempat penampungan air tersebut akan

dibersihkan:diganti airnya, hendaknya %angan menyikat

bagian dalam dinding tempat penampungan air tersebut

5ir yang telah dibubuhi 5B50E dengan takaran yang benar,

tidak membahayakan dan tetap aman bila air tersebut diminum

2.* Pa$"fisi"#"gi

DD adalah mosquito-borne viral disease yang disebabkan oleh virus

dengue dengan tipe antigen yang berbeda, yaitu tipe -4! . Demam dengue

(DD) dan demam berdarah dengue (DBD) disebabkan oleh virus yang sama,

namun memiliki mekanisme patofisiologis yang berbeda yang menyebabkan

perbedaan klinis! Perbedaan utama antara kedua penyakit tersebut adalah

adanya ren%atan yang khas pada DBD yang disebabkan kebo'oran plasma

( plasma leakage) yang diduga karena proses immunologi, sedangkan pada

demam dengue hal ini tidak ter%adi!+

2anifestasi klinis pada Demam Dengue timbul akibat reaksi tubuh

terhadap masuknya virus yang berkembang di dalam peredaran darah danditangkap oleh makrofag! 9elama " hari sebelum mun'ul ge%ala akan ter%adi

viremia dan berakhir setelah lima hari timbul ge%ala demam! 2akrofag akan

men%adi antigen presenting cell (5P


9/40

merangsang ter%adinya ge%ala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot,

malaise dan ge%ala lainnya! Pada demam dengue ini dapat ter%adi perdarahan

karena adanya agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi

masih bersifat ringan!",#

Patofisiologi primer DBD dan dengue syock syndrome (D99) adalah

peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah ke kebo'oran plasma

ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan

penurunan tekanan darah! Pada kasus berat, volume plasma menurun lebih

dari "+/, hal ini didukung penemuan post mortem meliputi efusi pleura,

hemokonsentrasi dan hipoproteinemi! Plasma merembas se%ak permulaan

demam dan men'apai pun'aknya saat ren%atan! 2eningginya nilai hematokrit

menimbulkan dugaan baha ren%atan ter%adi sebagai akibat kebo'oran plasma

ke daerah ekstravaskuler melalui kapiler yang rusak!4

9etelah masuk dalam tubuh manusia, virus dengue berkembang biak

dalam sel retikuloendotelial yang selan%utnya diikuti dengan viremia yang

berlangsung -. hari! 5kibat infeksi ini, mun'ul respon imun baik humoral

maupun selular, antara lain anti netralisasi, anti-hemaglutinin dan anti

komplemen! 5ntibodi yang mun'ul pada umumnya adalah $g7 dan $g2, pada

infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder

kadar antibodi yang telah ada meningkat!

5ntibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah

sekitar demam hari ke-, meningkat pada minggu pertama sampai dengan

ketiga, dan menghilang setelah +-1+ hari! inetik kadar $g7 berbeda dengan

kinetik kadar antibodi $g2, oleh karena itu kinetik antibodi $g7 harus

dibedakan antara infeksi primer dan sekunder! Pada infeksi primer antibodi$g7 meningkat sekitar demam hari ke-4 sedang pada infeksi sekunder

antibodi $g7 meningkat pada hari kedua! 8leh karena itu diagnosa dini infeksi

primer hanya dapat ditegakkan dengan mendeteksi antibody $g2 setelah hari

sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan

adanya peningkatan antibody $g7 dan $g2 yang 'epat!4

1


10/40

7ambar "!" 3espon primer dan sekunder infeksi irus Dengue1

Nyamuk Aedes spp yang sudah terinfeksi virus dengue, akan tetap

infektif sepan%ang hidupnya dan terus menularkan kepada individu yang

rentan pada saat menggigit dan menghisap darah!4 9etelah masuk ke dalam

tubuh manusia, virus dengue akan menu%u organ sasaran yaitu sel kuffer hepar,

endotel pembuluh darah, nodus limpatikus, sumsum tulang serta paru-paru!

Beberapa penelitian menun%ukkan, sel monosit dan makrofag mempunyai

peran pada infeksi ini, dimulai dengan menempel dan masuknya genom virus

ke dalam sel dengan bantuan organel sel dan membentuk komponen perantara

dan komponen struktur virus! 9etelah komponen struktur dirakit, virus

dilepaskan dari dalam sel! $nfeksi ini menimbulkan reaksi imunitas protektif

terhadap serotipe virus tersebut tetapi tidak ada cross protective terhadap

serotipe virus lainnya!1

0erdapat dua teori atau hipotesis immunopatogenesis DBD dan D99

yang masih kontroversial yaitu infeksi sekunder ( secondary heterologus

infection) dan antibody dependent enhancement (5DE)! Dalam teori atau

hipotesis infeksi sekunder disebutkan, bila seseorang mendapatkan infeksi

sekunder oleh satu serotipe virus dengue, akan ter%adi proses kekebalan

terhadap infeksi serotipe virus dengue tersebut untuk %angka aktu yang lama!

0etapi %ika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder oleh serotipe virus

dengue lainnya, maka akan ter%adi infeksi yang berat! $ni ter%adi karena

antibody heterologous yang terbentuk pada infeksi primer, akan membentuk

+


11/40

kompleks dengan infeksi virus dengue serotipe baru yang berbeda yang tidak

dapat dinetralisasi bahkan 'enderung membentuk kompleks yang infeksius

dan bersifat oponisasi internalisasi, selan%utnya akan teraktifasi dan

memproduksi $*-, $*- , tumor necrosis factor -alpha (#$F-5) dan platelet

activating factor (P5C)& akibatnya akan ter%adi peningkatan (enhancement )

infeksi virus dengue! 0NC alpha akan menyebabkan kebo'oran dinding

pembuluh darah, merembesnya 'airan plasma ke %aringan tubuh yang

disebabkan kerusakan endothel pembuluh darah yang mekanismenya sampai

saat ini belum diketahui dengan %elas!

Pada teori 5DE disebutkan, %ika terdapat antibodi spesifik terhadap

%enis virus tertentu, maka dapat men'egah penyakit yang diakibatkan olehvirus tersebut, tetapi sebaliknya apabila antibodinya tidak dapat menetralisasi

virus, %ustru akan menimbulkan penyakit yang berat! inetik immunoglobulin

spesifik virus dengue di dalam serum penderita DD, DBD dan D99,

didominasi oleh $g2, $g7 dan $g7#!

Pada infeksi virus dengue, viremia ter%adi sangat 'epat, hanya dalam

beberapa hari dapat ter%adi infeksi di beberapa tempat tapi dera%at kerusakan

%aringan (tissue destruction) yang ditimbulkan tidak 'ukup untuk

menyebabkan kematian karena infeksi virus& kematian yang ter%adi lebih

disebabkan oleh gangguan metabolik!

2.+ Kri$eria Diagn"sis

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut

FA8 tahun "+ terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris! Penggunaan

kriteria ini dimaksudkan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan

%overdiagnosis&#

riteria linis! Demam tinggi mendadak, tanpa sebab %elas, berlangsung terus menerus

selama "-. hari!

"! 0erdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan

− %i torniGuet positif,− Petekie, ekimosis, purpura,− Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis

dan:atau melena!

#! Pembesaran hati! (terdapat pada 1+-1/ kasus pada anak)


12/40

4! 9yok yang ditandai dengan nadi 'epat (takikardia), perfusi %aringan yang

buruk dengan nadi lemah, serta penurunan tekanan nadi (tekanan nadi "+

mmAg atau kurang), hipotensi dengan adanya kaki dan tangan dingin

dan:atau pasien tampak gelisah!

riteria *aboratorium

! 0rombositopeni (++!+++:µl atau kurang)!"! Aemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit "+/ atau

lebih dari baseline pada populasi sesuai usia!

Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau

peningkatan hematokrit 'ukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD!

5danya hepatomegali sebagai tambahan pada dua kriteria pertama yang

ditemukan dapat men%adi tanda DBD sebelum onset dari kebo'oran plasma!Efusi pleura ('hest H-ray atau ultrasound) adalah bukti yang paling ob%ektif

dari kebo'oran plasma! Aipoalbuminemia sendiri dapat memperkuat diagnosis

terutama pada pasien anemia dan atau ter%adi perdarahan! Pada kasus syok,

peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia yang signifikan

mendukung diagnosis dengue shock syndrome (D99)!#

2., Dera-a$ Demam Berdarah Dengue

Dera%at DBD dapat diklasifikasikan men%adi , dengan pen%elasan

sesuai dengan kriteria ge%ala dan laboratorium pada 0abel "! berikut

0abel "!! lasifikasi dera%at penyakit infeksi virus dengue#

DDDBD Dera-a$ 'e-a#a La("ra$"rium

DD Demam disertai " atau lebih tanda

sakit kepala, nyeri retro-orbital,

mialgia, arthralgia

*eukopenia,

trombositopenia,

tidak ditemukan

kebo'oran plasma

"


13/40

DBD $ 7e%ala di atas ditambah u%i bendung

positif

0rombositopenia

(6++!+++:µl), bukti

ada kebo'oran plasma

DBD $$ 7e%ala di atas ditambah perdarahan

spontan

0rombositopenia

(6++!+++:µl), bukti


DBD $$$ 7e%ala di atas ditambah kegagalan

sirkulasi (kulit dingin dan lembab

serta gelisah)

0rombositopenia

(6++!+++:µl), bukti


DBD $ 9yok berat disertai dengan tekanan

darah dan nadi tidak terukur

0rombositopenia

(6++!+++:µl), buktiada kebo'oran plasma

2./ Pemeri&saan 0isi&

Pemeriksaan fisik selain tanda vital, %uga pastikan kesadaran

penderita, status hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda syok

dapat dikenal lebih dini, adalah takipnea:pernafasan usmaul:efusi pleura,

apakah ada hepatomegali: asites:kelainan abdomen lainnya, 'ari adanya

ruam atau ptekie atau tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan

spontan tidak ditemukan maka lakukan u%i torniket! 9ensitivitas u%i torniket

ini sebesar #+/ sedangkan spesifisitasnya men'apai "/!

2. Pemeri&saan Penun-ang

2..1 Pemeri&saan #a("ra$"rium

a) Pemeriksaan Darah *engkap

Pemeriksaan darah perifer yaitu hemoglobin, leukosit, hitung %enis,

hematokrit dan trombosit rutin dilakukan untuk menskrining pasien

infeksi dengue! Peningkatan nilai hematokrit yang selalu di%umpai

pada DAC merupakan indikator ter%adinya perembesan plasma!

#


14/40

9elain hemokonsentrasi %uga didapatkan trombositopenia, dan

leukopenia!1

b) Pemeriksaan 9erologi

!%i hemaglutinasi inhibasi ( 'aemagglutination Inhibition #est I 'I

test ),

Diantara u%i serologis, u%i A$ adalah u%i serologis yang paling

sering dipakai dan digunakan sebagai baku emas pada pemeriksaan

serologis! 0erdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam u%i A$

• %i ini sensitif tetapi tidak spesifik, artinya dengan u%i serologis ini

tidak dapat menun%ukan tipe virus yang menginfeksi

• 5ntibodi A$ bertahan didalam tubuh sampai lama sekali (4 tahun),

maka u%i ini baik digunakan pada studi seroepidemiologi!

• ntuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen empat kali lipat dari

titer serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumtive positif,

atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru ter%adi (3e'ent

dengue infe'tion)

"!%i omplement Ciksasi ( (omplement Fi)ation test * (F test )

%i serologi yang %arang digunakan sebagai u%i diagnostik se'ara

rutin oleh karena selain 'ara pemeriksaan agak ruet, prosedurnya

%uga memerluikan tenaga periksa yang sudah berpengalaman! Berbeda

dengan antibodi A$, antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan

sampai beberapa tahun sa%a (" J # tahun)!,

#!%i neutralisasi ( $eutralisasi #es * $# test )

2erupakan u%i serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk

virus dengue! Biasanya u%i neutralisasi memakai 'ara yang disebut

PlaGue 3edu'tion Neutrali?ation 0est ( P3N0 ) yaitu berdasarkan

adanya reduksi dari plaGue yang ter%adi! 9aat antibodi neutralisasi

dideteksi dalam serum hampir bersamaan dengan A$ antibodi

komplemen tetapi lebih 'epat dari antibodi fiksasi dan bertahan lama

(4 tahun)! %i neutralisasi %uga rumit dan memerlukan aktu yang

'ukup lama sehingga tidak dipakai se'ara rutin! ,

4!

$g2 Elisa ( $g2


15/40

Pada tahun terakhir ini, ma' elisa merupakan u%i serologi yang

banyak sekali dipakai! 9esuai namanya test ini akan mengetahui

kandungan $g2 dalam serum pasien! Aal-hal yang perlu diperhatikan

dalam u%i ma' elisa adalah.

• Pada per%alanan penyakit hari 4 J virus dengue, akan timbul $g2

yang diikuti oleh $g7!

• Dengan mendeteksi $g2 pada serum pasien, se'ara 'epat dapat

ditentukan diagnosis yang tepat!

• 5da kalanya hasil u%i masih negatif, dalam hal ini pemeriksaan perlu

diulang!

• 5pabila hari ke $g2 masih negatif, maka dilaporkan sebagai negatif!

• $g2 dapat bertahan dalam darah sampai " J # bulan setelah adanya

infeksi! ntuk memeper%elas hasil u%i $g2 dapat %uga dilakukan u%i

terhadap $g7! ntuk itu u%i $g2 tidak boleh dipakai sebagai satu J

satunya u%i diagnostik untuk pengelolaan kasus!

• %i ma' elisa mempunyai sensitifitas sedikit dibaah u%i A$, dengan

kelebihan u%i ma' elisa hanya memerlukan satu serum akut sa%a

dengan spesifitas yang sama dengan u%i A$!

• Pada infeksi primer, konsentrasi $g 2 lebih tinggi dibandingkan pada

infeksi sekunder!

!$g7 Elisa

Pada saat ini %uga telah beredar u%i $g7 elisa yang sebanding

dengan u%i A$, hanya sedikit lebih spesifik! Beberapa merek dagang

kita u%i untuk infeksi dengue $g2 : $g7 dengue blot, dengue rapid

$g2, $g2 elisa, $g7 elisa, yang telah beredar di pasaran! Pada

dasarnya, hasil u%i serologi diba'a dengan melihat kenaikan titer

antibodi fase konvalesen terhadap titer antibodi fase akut (naik empat

kali kelipatan atau lebih)! Pada infeksi primer, $munoglobulin 7 ($g

7) dapat terdeteksi pada hari ke-4 dengan titer yang rendah (64+),

sementara pada infeksi sekunder $g 7 sudah dapat terdeteksi pada hari

ke-" dengan titer yang tinggi (; "+) dan dapat bertahan seumur

hidup!


16/40

Ta(e# 2!2 $nterpretasi u%i serologi $g2 dan $g7 pada diagnosis infeksi dengue

5ntibodi anti dengue eterangan

$g2 $g7

$nfeksi Primer Positif negatif $nfeksi 9ekunder Positif Positif

$nfeksi *ampau negatif Positif

Bukan dengue negatif negatif 5pabila klinis mengarah ke

infeksi dengue, pada fase

penyembuhan $g2 dan $g7

diulang

') Pemeriksaan 5ntigen N9

5ntigen N9 dapat dideteksi pada hari ke- dan akan menurun sehingga

tidak terdeteksi setelah hari ke--! Deteksi antigen virus ini dapat digunakan

untuk diagnosis aal menentukan adanya infeksi dengue, namun tidak dapat

membedakan penyakit DD:DBD!.

2..2 Pemeri&saan adi"#"gis

elainan yang bisa didapatkan antara lain4

! Dilatasi pembuluh darah paru

"! Efusi pleura#! ardiomegali atau efusi perikard

4! Aepatomegali

!


17/40

ondisi yang menyerupai fase kritis pada infeksi dengue

$nfeksi

eganasan

7ambaran klinis lainnya

7astroenteritis, malaria, leptospirosis,

tifoid, tifus, hepatitis, sepsis bakteri,

syok septi'*eukemia akut

5kut abdomen

- 5pendisitis akut

- olestitis akut

- Perforasi viskus

Diabetik ketoasidosis

*eukopenia and trombositopenia dengan

atau tanpa perdarahan

elainan platelet, $0P7agal gin%al

3espiratory distress (napas usmaul)

9istemik *upus Eritematus

Pada aal per%alanan penyakit, diagnosis banding men'akup

infeksi virus seperti influen?a, 'ampak serta hepatitis B, demam dengue

serta penyakit akibat parasit dan bakteri seperti malaria dan typhoid!

5danya trombositopenia yang %elas disertai hemokonsentrasi dapat

membedakan antara DBD dengan penyakit lain! DBD harus dibedakan pada deman 'hikungunya (D


18/40

$diopati' 0hrombo'ytopeni' Purpura ($0P) sulit dibedakan dengan

DBD dera%at $$, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di

baah kulit! Pada hari-hari pertama, diagnosis $0P sulit dibedakan

dendgan penyakit DBD, tetapi pada $0P demam 'epat menghilang, tidak

di%umpai hemokonsentrasi, dan pada fase penyembuhan DBD %umlah

trombosit lebih 'epat kembali normal daripada $0P! Namun pada DBD

dera%at $ dapat dibedakan dari $0P melalui anamnesis sa%a, yaitu pada DBD

dera%at satu tidak ada tanda-tanda perdarahan spontan!

Perdarahan dapat %uga ter%adi pada leukemia atau anemia aplastik!

Pada leukemia demam tidak teratur, kelen%ar limfe dapat teraba dan sangat

%elas tanda anemisnya! Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akanmemper%elas diagnosis leukemia!

2.11 Pena$a#a&sanaan

Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi

kehilangan 'airan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler

dan sebagai akibat perdarahan! Berdasarkan panduan FA8 "+,

penatalaksaan pasien dengan infeksi dengue dibagi berdasarkan dera%at

penyakit! Pembagian tatalaksana meliputi raat %alan, terapi DBD grade $

dan $$, 7rade $$$, dan grade $!,.,

a& +enatalaksanaan +asien aat .alan

Pasien yang diperkenankan raat %alan adalah pasien yang masih

mampu memenuhi kebutuhan 'airan oral, serta pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan hematokrit yang stabil dan %umlah trombosit

diatas ++!+++:ul! ,.,

5dapun indikasi pasien masuk rumah sakit diantaranya

Pasien dengan arning sign

0rombosit 6 ++!+++:mm# dan atau peningkatan hematokrit +-"+/

0erdapat kondisi penyerta khusus seperti kehamilan, bayi, usia tua,

diabetes mellitus, gagal gin%al

0empat tinggal %auh dari rumah sakit


19/40

/arning sign pada DBD terdiri dari

• 0idak ada perbaikan klinis atau mun'ul perburukan selama transisi ke fase

afebril atau selama per%alanan penyakit

• 2untah terus menurus, tidak mampu untuk minum• Nyeri perut berat• *emas, gelisah, atau perubahan prilaku• Perdarahan epistaksis, berak kehitama, hematemesis, perdarahan

mentruasi berlebih, hemogloniuria atau hematuria

• Pu'at, akral dingin• 0idak ada produksi urin selama 4- %am

Bagi pasien raat %alan, diedukasi mengenai istirahat yang 'ukup,

asupan 'airan, dan pemberian obat penurun panas!


20/40

dalam sehari! Aindari penggunaan aspirin dan N95$D karena dapat

menimbulkan gastritis, perdarahan, atau asidosis! Pasien dan keluarga %uga

diedukasi mengenai arning sign dan agar segera men'ari pertolongan

medis apabila ditemukan arning sign tersebut! ,.,

'am(ar 2.3! 0atalaksana kasus tersangka infeksi virus dengue

'am(ar 2.! 0atalaksana kasus demam dengue

b& +enatalaksanaan D0D dera1at I dan II

"+


21/40

9e'ara umum, terapi 'airan (oral K infus) disesuaikan dengan

kebutuhan 'airan (dalam sehari) pasien berdasarkan berat badan atau berat

badan ideal untuk pasien obesitas! Pada pasien dengan ke'urigaan

dehidrasi, terapi 'airan dapat ditambah dengan / dari total kebutuhan

'airan! ntuk lebih praktisnya, kebutuhan 'airan infus dapat diberikan

dengan ketentuan BB6 kg diberikan -.ml:kgBB:%am, BB -4+ kg

diberikan ml:kgBB:%am, dan BB;4+ kg diberikan #-4 ml:kgBB:%am!

olume 'airan ini diberikan selama lebih dari 4 %am, namun tidak lebih

dari ." %am, pada pasien yang tidak dalam kondisi syok! >umlah 'airan

infus yang diberikan disesuaikan dengan kehilangan 'airan, yang

ditentukan berdasarkan kondisi klinis, tanda-tanda vital, produksi urin, dan

level hematokrit! ,.,

"


22/40

'am(ar 2.*! 0atalaksana kasus DBD grade $ dan $$

c& +enatalaksanaan syok2 D0D 3rade III

3esusitasi 'airan pada D99 berbeda dengan syok septik! etika

ter%adi hipotensi, harus di'urigai ter%adinya perdarahan berat, yang

umumnya disebabkan oleh perdarahan gastrointestinal! 9ebagian besar

kasus D99 memberikan respon yang baik dengan terapi 'airan kristaloid

atau koloid bolus +ml:kgBB dalam %am! >ika terdapat perbaikan se'ara

klinis, ke'epatan tetesan dapat diturunkan, tetapi sebelunya harus

dimonitor keadaan klinis, tanda-tanda vital, produksi urin, dan hematokrit!

""


23/40

Pemberian 'airan infus dipertahankan dengan durasi minimum "4 %am dan

dihentikan dalam #-4 %am! Pemebrian 'airan yang berlebihan dapat akan

menyebabkan efusi masif akibat peningkatan permeabilitas kapiler!

Pemeriksaan laboratorium tambahan perlu dilakukan baik pada pasien

syok maupun tanpa syok %ika tidak ter%adi perbaikan setelah terapi 'airan

adekuat! Pemeriksaan tersebut meliputi analisis gas darah, level

hemato'rit, elektrolit, dan gula darah! ,.,

d& +enatalaksanaan +rolonged4+rofound Shock2 D0D 3rade I5

3esusitasi 'airan inisial pada DBD grade $ harus dilakukan

se'epatnya untuk mengembalikan tekanan darah dan pemeriksaan

laboratorium tambahan %uga harus segera dilakukan untuk menilai

keterlibatan organ! Bolus 'airan kristaloid:koloid +ml:kgBB dalam +-

menit! etika tekanan darah kembali, terapi 'airan dapat dilan%utkan sesuai

dengan penanganan DBD grade $$$! >ika syok tidak teratasi setelah bolus

pertama, dapat dilakukan bolus kedua dengan +ml:kg 'airan koloid atau

kristaloid, dan hasil dari pemeriksaan laboratorium harus segera dikoreksi!

,.,

0ransfusi darah se'epatnya perlu dipertimbangkan %ika nilai

hematokrit rendah! Pemasangan kateter atau kateter vena sentral:ika terapat tanda

kegagalan organ, terapi suportif diperlukan untuk memperbaiki fungsi

organ tersebut! ,.,

"#


24/40

'am(ar 2.+! 0atalaksana kasus DBD grade $$$ dan $

d& #erapi +erdarahan 0erat • ntuk mengupayakan penghentian perdarahan, harus diidentifikasi

terlebih dahulu sumber perdarahannya! 2isalnya pada epistaksis berat,

dapat dilakukan pemasangan tampon! 0ransfusi darah perlu dilakukan

tanpa perlu menunggu level hematokrit rendah untuk menyelamatkan

"4


25/40

nyaa pasien! >umlah transfusi darah disesuaikan dengan %umlah

kehilangan darah %ika penghitungan memungkinkan dilakukan! >ika tidak,

transfusi P3< dapat diberikan sebanyak ml:kgBB atau transfusi hole

blood dapat diberikan sebanyak +ml:kgBB, dan dilakukan evaluasi

terhadap respon yang ter%adi! ,.,

• Pada perdarahan gastrointestinal, A-" antagonis dan PP$ dapat digunakan,

namun belum ada studi yang men%elaskan effikasi dari pemberian agen

tersebut! ,.,

• 0idak ditemukan bukti yang mendukung pemberian komponen darah

seperti platelet, fresh fro?en plasma, atau 'ryopre'ipitate! Pemberian

komponen tersebut malah dapat berkontribusi pada overload 'airan! ,.,

e& 6 riteria untuk memulangkan pasien

• Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama "4 %am tanpa

antipiretik,

• Nafsu makan membaik,• 0ampak perbaikan se'ara klinis,• Aematokrit stabil,• 0iga hari setelah syok teratasi,• >umlah trombosit ; +!+++:ul dan 'enderung meningkat, serta tidak

di%umpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)!

2.12 K"m!#i&asi DBD

) Ensefalopati Dengue

Pada umumnya ensefalopati ter%adi sebagai komplikasi syok yang

berkepan%angan dengan perdarahan, tetapi dapat %uga ter%adi pada DBD

yang tidak disertai syok! 7angguan metabolik seperti hipoksemia,

hiponatremia, atau perdarahan, dapat men%adi penyebab ensefalopati!2elihat ensefalopati DBD bersifat sementara, kemungkinan dapat %uga

disebabkan oleh trombosis pembuluh darah otak sementara sebagai akibat

dari koagulasi intravaskuler yang menyeluruh! Dilaporkan baha virus

dengue dapat menembus saar darah otak! Dikatakan %uga baha keadaan

ensefalopati berhubungan dengan kegagalan hati akut!

Pada ensefalopati dengue, kesadaran pasien menurun men%adi apatis

atau somnolen, dapat disertai atau tidak ke%ang dan dapat ter%adi pada

"


26/40

DBD:99D! 5pabila pada pasien syok di%umpai penurunan kesadaran, maka

untuk memastikan adanya ensefalopati, syok harus diatasi terlebih dahulu!

5pabila syok telah teratasi maka perlu dinilai kembali kesadarannya! Pungsi

lumbal diker%akan bila kesadarannya telah teratasi dan kesadaran tetap

menurun (hati-hati bila %umlah trombosit 6+!+++:Ll)! Pada ensefalopati

dengue di%umpai peningkatan kadar transaminase (9780:97P0), P0 dan

P00 meman%ang, kadar gula darah menurun, alkalosis pada analisa gas

darah, dan hiponatremia (Bila mungkin periksa kadar amoniak darah)!

") elainan 7in%al

7agal gin%al akut umumnya ter%adi pada fase terminal, sebagai akibat

dari syok yang tidak teratasi dengan baik! Dapat di%umpai sindrom uremik

hemolitik alaupun %arang! ntuk men'egah gagal gin%al, maka setelah

syok diobati dengan menggantikan volume intravaskuler, penting

diperhatikan apakah benar syok telah teratasi dengan baik! Diuresis

merupakan parameter yang penting dan mudah diker%akan, untuk

mengetahui apakah syok telah teratasi! Diuresis diusahakan ; ml : g BB

per %am! 8leh karena bila syok belum teratasi dengan baik sedangkan

volume 'airan telah dikurangi dapat ter%adi syok berulang! Pada keadaan

syok berat sering kali di%impai akut tubular nekrosis ditandai penurunan

%umlah urine dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin!

") Edema Paru

2erupakan komplikasi yang mungkin ter%adi sebagai akibat dari

pemberian 'airan yang berlebihan! Pemberian 'airan pada hari ketiga

sampai kelima sakit sesuai dengan panduan yang diberikan, biasanya tidak

akan menyebabkan oedema paru karena perembesan plasma masih ter%adi!0etapi pada saat ter%adi reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskuler, apabila

'airan yang diberikan berlebih (esalahan ter%adi bila hanya melihat

penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit),

pasien akan mengalami distres pernafasan, disertai sembab pada kelopak

mata dan ditun%ang dengan gambaran oedema paru pada foto rontgen!

2.13 Pr"gn"sis

"


27/40

Prognosis DBD ditentukan oleh dera%at penyakit, 'epat tidaknya

penanganan diberikan, umur, dan keadaan nutrisi! Prognosis DBD dera%at $

dan $$ umumnya baik! DBD dera%at $$$ dan $ bila dapat dideteksi se'ara

'epat maka pasien dapat ditolong! 5ngka kematian pada syok yang tidak

terkontrol sekitar 4+-+/ tetapi dengan terapi penggantian 'airan yang

baik bisa men%adi -"/! Penelitian pada orang deasa di 9urabaya,

9emarang, dan >akarta memperlihatkan baha prognosis dan per%alanan

penyakit DBD pada orang deasa umumnya lebih ringan daripada anak-

anak! Pada kasus-kasus DBD yang disertai komplikasi sepeti D$< dan

ensefalopati prognosisnya buruk! *ebih dini penyakit DBD diketahui

serta penanganan yang 'epat, tepat dan adekuat memberikan prognosis

yang baik!

BAB III

LAP4AN KASUS

3.1 Iden$i$as Pasien

Nama 3$

sia 1 tahun

>enis elamin Perempuan

".


28/40

5gama $slam

5lamat >*! 03M505 77 >505M N8! 4 DENP5953

9uku:Bangsa $ndonesia

0anggal 239 "" Cebruari "+

0anggal Pemeriksaan " Cebruari "+

3.2 Anamnesis

• eluhan tama Demam

• 3iayat Penyakit 9ekarang

Pasien merupakan hasil ru%ukan dari 39 Bhakti 3ahayu dengan diagnosa

DAC grade $, pasien dikeluhkan demam se%ak :": 4++ F$05!

Demam dirasakan langsung tinggi dengan tingkat suhu badan terukur

paling tinggi #1,#+


29/40

0idak ditemukan riayat sakit serupa dari orang tua pasien ataupun

saudara pasien!

• 3iayat Pribadi:Personal:9osial

Pasien merupakan anak tunggal! Pasien bela%ar di 9D kelas $! Pasien

tinggal satu rumah dengan orang tuanya! 0idak ada ge%ala penyakit serupa

dari tetangga ataupun teman sekolah pasien!

• 3iayat Persalinan

Pasien lahir dengan 9e'tio 'aesarea dikarenakan terlilit tali pusat! Pasien

segera menangis setelah melahirkan! Berat badan #++gram, pan%ang

badan lupa, dan lingkar kepala lupa!

• 3iayat $munisasi

B

2ata kon%ungtiva anemis -:-, sklera ikterik -:-, mata 'oong -:-,

refleks pupil K:K isokor

0A0 0elinga sekret -:-

Aidung Napas


30/40

0onsil 0:0

*eher 0idak ada pembesaran kelen%ar

0horaks 9imetris, retraksi (-)


31/40

E"s +,+ +,#. +,+. , +,+ , +!1 "! +,+-+,. +,+-,+ +#:O* /

Bas" +,+4 ,1↑ +,+# +,. +,+" +,4 +!++" +!# +,+-+, +,+-+,. +#:O* /

B7 ,# ↑ ,# ↑ ,.1 ↑ ,+1 4, - ,# +: O*

HB #,4 4, ,# ",. " - g:d*

H7T 4#,4 4", 44, #1, # - 41 /


32/40

3. Pr"gn"sis

• 5d vitam dubius ad bonam

• 5d fun'tionam dubius ad bonam

• 5d sanationam dubius ad bonam

3.1 Per&em(angan Pasien

Data perkembangan pasien mulai tanggal "#:":"+ - ":":"+

Ta(e# 3.2 S$a$us 'enera#

epala Normo'ephali

2ata on%ungtiva anemis -:-, sklera ikterik -:- mata

'oong -:-, refleks pupil K:K isokor0A0 0elinga sekret -:-

Aidung 9ekret (-)

Caring Aiperemis (-) *idah sianosis (-)

Bibir 9ianosis (-)

0onsil 0:0




33/40

• ebutuhan kalori #4#+kkal:hari

• S$a$us 'enera#

epala Normo'ephali


'oong -:-, refleks pupil K:K isokor


Aidung 9ekret (-) Caring Aiperemis (-) *idah sianosis (-)

Bibir 9ianosis (-)

0onsil 0:0



S$a$us 'enera#

epala Normo'ephali


'oong -:-, refleks pupil K:K isokor


Aidung 9ekret (-)

Caring Aiperemis (-) *idah sianosis (-)

##


34/40

Bibir 9ianosis (-)

0onsil 0:0



Pulmo Bronkial K:K, rhales -:-, hee?ing -:-

5bdomen Distensi (-), Bising usus (K) normalAepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas Aangat , Edema (-),


35/40

DD adalah infeksi virus dengue yang tidak disertai dengan kebo'oran

plasma! Perubahan patofisiologi pada infeksi dengue menentukan perbedaan

per%alanan penyakit antara DBD dengan DD!

Pada pasien Demam Berdarah Dengue (DBD) dapat dikenali dari

manifestasi klinis yang dikeluhkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

%uga pemeriksaan penun%ang! Demam merupakan tanda utama infeksi dengue

yang ter%adi mendadak tinggi selama "-. hari! Demam %uga disertai ge%ala

konstitusional berupa kurang nafsu makan, mual, dan muntah! Pada DBD ter%adi

kebo'oran plasma ke %aringan, sedangkan pada demam dengue hal ini tidak

ter%adi!

lasifikasi dera%at penyakit infeksi dengue dibedakan men%adi , yaitu

Demam Dengue, DBD dera%at $, DBD dera%at $$, DBD dera%at $$$, dan DBD der%at

$!

2anifestasi klinis DD ialah Demam disertai " atau lebih tanda sakit

kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgi! Pemeriksaan fisik yang sering

ditemukan adalah demam #1-4+=


36/40

kami temukan melalui ge%ala berupa demam tinggi, mual muntah setiap hari, nyeri

perut, dengan mimisan, pendarahan gusi, dan B5B kehitaman yang disangkal

pasien!

Pada hasil pemeriksaan laboratorium, ditemukan adanya trombositopenia

di baah 4+ +#:O* pada kali pertama pemeriksaan! ntuk memastikan adanya

perubahan sesuai terapi harian makan dilakukan pemeriksaan darah lengkap setiap

"4 %am! Dari hasil # kali pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan

trombosit tanpa adanya peningkatan hematokrit!

0atalaksana pasien dengan DBD pada dasarnya adalah terapi yang bersifat

supportif dan simtomatis! 0erapi suportif berupa penggantian 'airan yang

merupakan pokok utama dalam penatalaksanaan DBD akibat kebo'oran plasma

( plasma leakage) untuk men'egah pasien mengalami syok! 0erapi simtomatis

sesuai dengan keluhan yang dialami pasien, seperti pemberian antipiretik dan

istirahat! 0erapi 'airan yang diberikan untuk DBD dera%at $ dan $$ adalah dengan

pemberian 3*:35:N9 se'ara intravena yang disesuaikan dengan berat badan

pasien! 5pabila berat badan pasien 6 kg diberikan -. ml:kgBB:%am, apabila

berat badan pasien berada pada rentang -4+ kg diberikan ml:kgBB:%am, dan

apabila berat badan pasien ;4+ kg diberikan #-4 ml:kgBB:%am! Pemberian 'airan

tersebut dipantau dan dimonitoring dengan tanda-tanda vital dan hematokrit dari

pemeriksaan laboratorium! 5pabila vital sign baik dan hematokrit turun, tetesan

dapat dikurangi! 5pabila tanda-tanda vital dalam kondisi baik (tidak menun%ukkan

syok) namun hematokrit tetap tinggi, tetesan tetap dipertahankan! 5pabila tanda-

tanda vital menun%ukkan ge%ala syok, dengan hematokrit yang tinggi, tetesan

diatur kembali berdasarkan tatalaksana Dengue 9ho'k 9yndrome (D99) atau

DBD dera%at $$$ dan $!Pada pasien responsi ini hanya digunakan tatalaksana penyakit Demam

Dengue dimana diperlukan kebutuhan 'airan yg memadai (suportif) dan terapi

simtomatif untuk demamnya sendiri! 0erapi suportif pada pasien ini ialah 'airan

+ ml:hari $CD D Q N9 +ml:hari! Pasien dinyatakan mampu minum

sebanyak +++ml:hari! 0erapi simtomatif demam %uga digunakan berupa

para'etamol +ml:kgbb untuk menurunkan panas! 0erapi DBD grade $ aal tetap

dilakasanakan se'ara suportif mengingat ge%ala pasien yang dapat memi'u

#


37/40

peningkatan hematokrit ;"+/ melalui hasil pemeriksaan Darah lengkap! 9etelah

hari ke - pas'a demam aal, tidak ditemukan adanya peningkatan hematokrit

yang signifikan untuk memi'u adanya anamnesis penyakit demam berdarah grade

$! Pada pemeriksaan fisik %uga tidak ditemukan kebo'oran plasma!

BAB %

PENUTUP

#.


38/40

! DD adalah mosquito-borne viral disease yang disebabkan oleh virus

dengue! Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD)

disebabkan oleh virus yang sama!

"! Perbedaan utama antara kedua penyakit tersebut adalah adanya ren%atan

yang khas pada DBD yang disebabkan kebo'oran plasma ( plasma

leakage) yang diduga karena proses immunologi, sedangkan pada demam

dengue hal ini tidak ter%adi!+

#! irus dengue mempunyai 4 serotipe, yaitu DEN-! DEN-", DEN-# dan

DEN-4! 0etapi di $ndonesia, DEN-# lebih dominan di masa inkubasi!

4! 2anifestasi klinis demam dengue adalah demam disertai " atau lebih

ge%ala berikut sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, arthralgia! Pada

demam berdarah ditemukan ge%ala dari demam dengue ditambah adanya

kebo'oran plasma seperti pendarahan spontan,kegagalan sirkulasi, dan

syok!

! Pemeriksaan laboratorium penyakit DD:DBD berupa u%i darah lengkap

untuk memeriksa adanya leukopenia, trombositopenia dan peningkatan

hematokrit! 0es u%i bendung diperlukan untuk memastikan diagnosa klinis

penyakit!! Penatalaksaan infeksi dengue berupa terapi suportif seperti kebutuhan

'airan, dan terapi simtomatif berupa obat penurun panas!

DA0TA PUSTAKA

#


39/40

! 9uhendro,Nainggolan *! Demam 0erdarah Dengue $n Buku 5%ar $lmu

Penyakit Dalam %ilid $$$! Edisi ketiga! >akarta&Balai Penerbit

C$&11!hal.+1-."

"! Forld Aealth 8rgani?ation! D7$3U7 3uidelines for diagnosis,

treatment, prevention and control Ne Edition "+!

#! Aadinegoro, 9 !9ri 3e?eki #ata 8aksana Demam 0erdarah Dengue di

Indonesia! 0erbitan Departemen esehatan 3epublik $ndonesia! Edisi etiga!

>akarta! "+!

4! Aadinegoro, 9!9ri 3e?eki, Pitfalls and Pearls! Diagnosis dan #ata 8aksana

Demam 0erdarah Dengue, dalam2 (urrent 9anagement of +ediatrics

+roblem Balai Penerbit C$! >akarta! "++4!Aal#-."!

! Aadinegoro 9rh! 9atari A$! Demam 0erdarah dengue naskah lengkap

pelatihan bagi Dokter Spesialis Anak dan Spesialis +enyakit Dalam dalam

#atalaksana 6asus D0D!>akarta Balai Penerbit C$ "+++!

! Aadinegoro, 9ri 3e%eki! 9oegi%anto, 9oegeng! #ata 8aksana Demam

0erdarah Dengue Di Indonesia >akarta & Departemen esehatan dan

ese%ahteraan 9osial 3epublik $ndonesia & "++!

.! Fidodo D! Sindrom ren1atan dengue pada orang deasa $n

Penatalaksanaan edaruratan di Bidang Penyakit Dalam! >akarta & Pusat

$nformasi dan Penerbitan Penyakit Dalam C$ & "+++!

! 2erati, 0uti Parati Demam 0erdarah Dengue! $n Pedoman Diagnosis

Dan 0erapi Penyakit Dalam 39P 9anglah! Denpasar & *ab:92C Penyakit

Dalam C ND:39 9anglah & 114! Aal"-""+!

1! 3ani, 5! 5?is! Demam 0erdarah Dengue! $n Panduan Pelayanan 2edik

Perhimpunan Dokter 9pesialis Penyakit Dalam $ndonesia! >akarta & Pusat

Penerbitan Departemen $lmu Penyakit Dalam C$ & "++!

+! 2ans%oer 5rif, 9uprohaita, $ka Fardhani Fahyu, 9etioulan Fiiek!

6apita Selekta 6edokteran F6 UI edisi III 1ilid " th!"+++! hal4#+-4#!

! Aien 00, Dougan 7, Fhite N>, Carrar >>! Dengue Fever in N Engl >

2ed&"++"!Aal..+-.#!

"! 9useno , 3osita 3, *ebang M! Direktorat .endral +elayanan 9edik

Indonesia $n Pedoman 0atalaksana linis $nfeksi Dengue di 9arana

Pelayanan esehatan >akarta & Departemen esehatan & "++!

#1


40/40

#! unadi P!, 9aleh

Edisi ke 4! >akarta 2edia 5es'ukapius "+4!

! 9umakto, 9umakto, et al! "+#! ;isiko 6enaikan 'ematokrit #erhadap

#er1adinya en1atan +ada 6asus Demam 0erdarah Dengue; >urnal

edokteran Brai%aya "+!" pp-"!

lapsus dengue hemorrhagic fever

Documents