พญ.นภั�สวรรณ์ ภั�ร พ�นธุ์�ภั ญโญกุ�มารแพทย์ประจำ�าโรงพย์าบาลร�อย์เอ!ด

สาเหตุ� เกุ ดจำากุเชื้&'อ Dengue virus

โดย์ม(ย์�งลาย์ (Aedes aegypti) เป)นพาหะน�าโรค

กุล�+มอาย์� พบท�กุกุล�+มอาย์�

กุารตุ ดเชื้&'อไวร�สเดงกุ(

ไม+ม(อากุาร

ม(อากุาร

Viral syndrome หร&อUndifferentiated Fever ไข้�, หน�าแดง,myalgia, TT-ve,CBC ปกุตุ

Dengue Fever(DF)ไข้�,หน�าแดง,myalgia,

และ TT+ve

+ WBC < 5,000

+ Plt. < 100,000

+จำ�ดเล&อดออกุตุามตุ�ว

Dengue Hemorrhagic Fever

(DHF)

ม(กุารร�.วข้องพลาสมา

ไม+ชื้!อกุ

ชื้!อกุ (DSS)

กุารว น จำฉั�ย์ อากุารและอากุารแสดง 1.ไข้�ส�งลอย์ 2-7 ว�น 2.อากุารเล&อดออกุ หร&อ TT- test +ve

3.ตุ�บโตุ กุดเจำ!บ 4.Shock

กุารตุรวจำทางห�องปฏิ บ�ตุ กุาร 1. Platelets < 100,000 หร&อ < 3 ตุ�ว/oil field

2. Hct.เพ .ม> 20% ข้องbase line หร&อ ม(หล�กุฐานกุารร�.วข้องพลาสมา เชื้+น pleural effusion, ascitis

ความร�นแรงข้องDHF

Grade I ไม+shock , TT-test +ve

Grade II Grade I + Spontaneous bleeding

Grade III shock, ว�ดBP ได� Grade IV shock, ว�ดBPไม+ได�* DHF grade I,IIตุ+างจำากุ DF ตุรงท(.ม(กุารร�.วข้องพลาสมา

กุารด�าเน นโรค แบ+งเป)น 3 ระย์ะ 1. ระย์ะไข้� 2. ระย์ะว กุฤตุ/Leakage/Shock

3. ระย์ะฟื้4' นตุ�ว

1. ระย์ะไข้� 1. ไข้� ส�ง 40 - 41 C ประมาณ์ 2-7 ว�น 2. หน�าแดง(Flushed face) ไม+ไอ ไม+ม(น�'าม�กุ 3. อาเจำ(ย์น กุ นได�น�อย์ ซึ6ม 4. ปวดศี(รษะ ปวดกุล�ามเน&'อ ปวดกุระด�กุ(Break bone fever)

5. อาจำพบผื่&.นแบบ Maculopapular rash ได�

6. ม(อากุารเล&อดออกุ เชื้+น Petichiae, Epitaxis,

Hematemiasis, Melena, Bleeding per gum ฯลฯ 7. Hepatomegaly (พบว�นท(. 3 - 4)

8. TT-test +ve

กุารเปล(.ย์นแปลงทางห�องปฏิ บ�ตุ กุาร 1. Platelets < 100,000 หร&อ < 3 ตุ�ว/oil field

2. WBC ตุ�.ากุว+า 5,000 เร .มพบว�นท(. 3-4 L เด+น พบ ATL ได� 15-30 %

3. Hemoconcentration

4. TT,PTT,Prolong หร&อ อาจำพบPTผื่ ดปกุตุ

5. CxR ม( Pleural effusion

6. LFT : AST (SGOT),ALT( SGPT) เพ .มข้6'น โดย์พบ SGOT > SGPT 2 - 3 เท+า AST>60U ม(โอกุาสเป)นdengueได� ถ้�าAST/ALT>200U ให�เฝ้>าระว�งใกุล�ชื้ ดHepatic encephalopathyได� 7. ESR ปกุตุ

1. กุารด�แลร�กุษาระย์ะไข้� * กุารลดไข้� : เชื้!ดตุ�ว,ให� Paracetamol เท+าน�'น * อาหาร: อาหารอ+อน, ด&.มORS, งดอาหารส( ด�า แดง น�'าตุาล * ย์าอ&.นๆ ใชื้�เท+าท(.จำ�าเป)น เชื้+น ย์ากุ�นชื้�กุ,ย์าแกุ�อาเจำ(ย์น,

ห�ามให� Steroid,NSAID (โดย์เฉัพาะ ASA)

* กุารให�IV fluid : ให�เม&.อข้าดน�'าเท+าน�'น (ไม+เกุ น M/2)

* แนะน�าส�ญญาณ์อ�นตุราย์แกุ+ผื่��ปกุครอง * น�ดด�อากุารเป)นระย์ะ ๆ โดย์เฉัพาะ ม(ไข้�มากุกุว+า 3 ว�น ควรน�ดมาด�อากุารท�กุว�น

ส�ญญาณ์อ�นตุราย์ 1.ไข้�ลด แตุ+อากุารเลวลง 2.ปวดท�อง หร&ออาเจำ(ย์นมากุ 3.ม(อากุารเล&อดออกุผื่ ดปกุตุ 4.พฤตุ กุรรมเปล(.ย์นแปลง 5.Shock หร&อ Impending shock

กุารตุ ดตุามผื่��ปAวย์ท(. OPD

ไข้�ส�ง+หน�าแดงไม+ม(อากุารอ&.น เชื้+น URI

ท�า Tourniquet test

ลบ

บวกุ

หาสาเหตุ�ข้องไข้�CBC,UA

น�ดFU,TTซึ�'า ถ้�า+veท�าตุามด�านข้วา

ซึ�กุประว�ตุ เล&อดออกุ,ว�ดv/s,ตุรวจำร+างกุาย์,CBCน�ดFUท�กุว�นตุ�'งแตุ+ D3 ,แนะน�าอากุารอ�นตุราย์ใกุล�Lea

k

WBC<5,000

Close observe/Admit ถ้�า Plt.< 100,000, Hct.เพ .ม10-20%

ข้�อบ+งชื้('ในกุารAdmit 1.อ+อนเพล(ย์มากุ กุ นไม+ได� หร&อ อาเจำ(ย์นมากุ 2.ม(เล&อดออกุ,ปวดท�องมากุ 3.Plt. < 100,000 ,+ Hct. เพ .ม10-20%จำากุเด ม 4.ไข้�ลด แตุ+อากุารแย์+ลง 5.Shock หร&อ ม(กุารเปล(.ย์นแปลงข้องกุารร��สตุ 6.ญาตุ กุ�งวลมากุ,บ�านไกุล,ไม+ม(คนด�แลใกุล�ชื้ ด

2.ระย์ะว กุฤตุ/Leakage/Shock -ม(กุารร�.วข้องพลาสมา > 20% พบในDHF ท�กุราย์ - ใชื้�เวลาประมาณ์ 24-48 ชื้.ม.

- ประมาณ์ 1 ใน 3 ข้องผื่��ปAวย์ ม(อากุาร SHOCK ได� - ส+วนใหญ+ Conscious ด( ย์กุเว�นม(อากุารทางสมองร+วมด�วย์* อากุารShock: ปวดท�องใตุ�ชื้าย์โครงข้วา,ม&อเท�าเย์!น,

capillary refill >2 sec. ,PP< 20 mmHg, BP<90/60 mmHg

2. กุารด�แลในระย์ะว กุฤตุ ข้�อบ+งชื้('ว+าเข้�าส�+ระย์ะว กุฤตุ 1.Shock

2. Hct.เพ .ม > 20%ข้อง baseline

3.Plt. < 100,000

4.ม( ascites หร&อ pleural effusion

* ใชื้�เวลาประมาณ์ 24-48 ชื้�.วโมง

กุารให�IV fluid ในระย์ะว กุฤตุ ให�เม&.อม(ข้�อบ+งชื้('ด�งน(' 1. Hct. เพ .ม > 20%ข้องbaseline

2. Hct.เพ .ม 10 -20 % และ กุ นไม+ได� 3. Plt.< 100,000 และ กุ นไม+ได� 4. Shock

ชื้น ดข้อง IV ท(.ให�ในระย์ะว กุฤตุ

1. Crystalloid solution เชื้+น 5% DNSS, 5%

DLR, RLS, 0.9%NSS ฯลฯ- ข้ณ์ะShock ให� 0.9% NSSหร&อ RLS- ไม+ Shock

# เด!กุ <6 เด&อน ให� 5% DN/2

# เด!กุ > 6 เด&อน ให� 5% DNSS

# ผื่��ใหญ+ ให� 0.9%NSS

2. Colloidal solution เชื้+น Plasma ,Dextran - 40

ควรให�คร�'งละ 10 cc/kg/hr. จำ6งจำะ hold volume ได�ด(

ให�ได�มากุท(.ส�ด 30 cc/kg/day , ถ้�าเกุ นให�เปล(.ย์นเป)น Plasma แทน

ปร มาณ์และกุารให� IV fluid ในระย์ะว กุฤตุ/SHOCK

• B.W <40 kg ให�ปร มาณ์ Maintenance + 5% Deficit.

• B.W >40 kg ให�ปร มาณ์ 2 เท+าข้อง Maintenance

•อ�วน ใชื้� Ideal Body Weight

 

Maintenance + 5%Deficit

เชื้+น น�'าหน�กุ 25 kg

M = (10 x 100) + (10 x 50) + (5 x 20) cc

= 1,600 cc

D = 25 x 50 cc = 1,250 cc (5%Def.=50cc/kg)

M + 5 %D ข้อง น�'าหน�กุ 25 kg = 1,600+1,250

= 2,850 cc

= 119 cc/hr = 4.8 cc/kg/hr

2 เท+าข้อง Maintenance

เชื้+น น�'าหน�กุ 45 kg

M = (10x100)+(10x50)+(25x20)

= 2,000 cc

2M = 4,000 cc = 167 cc/hr = 3.7 cc/kg/hr

• ส�.งให� IV คร�'งละ 500 ml ปร�บ rate ตุามอ�ตุรากุารร�.วข้องพลาสมา

• ไม+ควรส�.งล+วงหน�าเกุ น 6 ชื้.ม. หร&อ เกุ น 500 ml/คร�'ง

• กุารปร�บ rate IV ประเม นจำากุอากุารทางคล น กุ

(ได�แกุ+ อากุารท�.วไป ความอย์ากุอาหาร Capillary refill, V/S, Hct, Urine out put )

ข้�อควรระว�ง

Rate IV fluid Grade I, II : BW < 15 kg เร .มท(. 6 - 7 cc/kg/hr

: BW 15 - 40 kg เร .มท(. 5 cc/kg/hr

: BW > 40 kg เร .มท(. 3 - 4 cc/kg/hr

* ให�นาน 3 - 4 ชื้�.วโมง ถ้�าด(ข้6'น ลด rate ให�เท+ากุ�บ maintenance หร&อ อาจำปร�บRate ข้6'นลงได�ตุามอากุารผื่��ปAวย์ **ถ้�าด(ควรเร .มท(. M + 5%Def. หร&อ 2M โดย์ค�านวนตุามBW.

Rate IV

fluid (ตุ+อ)

Grade III, IV (Shock) : ให� Free flow ประมาณ์ 10 - 15 นาท(

หร&อ 100 - 200ml. แล�วให� ตุ+อในอ�ตุราเร!ว 10 cc/kg/hr

ให�นาน 1ชื้�.วโมง ถ้�าไม+ด(ข้6'น ให�ซึ�'าได�อ(กุ 1 คร�'ง หากุV/S ย์�งไม+Stable ควรพ จำารณ์าให� Colloid

DHF ในผื่��ใหญ+Rate iv ให�ค ดเท(ย์บกุ�บน�'าหน�กุ 50 kg

40ml/hr = M/280 – 100 ml/hr = M

100 – 120 ml/hr = M +

5%Def. 120 – 150 ml/hr = M +

7%Def. 300 – 500 ml/hr = M +

10%Def.

300 – 500 ml/hr 1 hr

150ml/hr 1 hr

120 ml/hr 1 hr

100ml/hr 4-6 hr

80 ml/hr 10-12 hr

0

5

10

15

20

25

0 6 12 18 24

IV

III

II

I

Rate of IV fluid (cc/kg/hr)

Time of leakage (hr.)

Rate of IV fluid in DHF

ข้�อบ+งชื้('ในกุารให� Colloid1. ได� Crytalloid พอแล�ว แตุ+V/S ย์�งไม+

Stable หร&อ Hct. ย์�งเพ .ม กุารค�านวณ์ว+า น�'าพอหร&อไม+ ?

* 6 ชื้.ม.แรกุหล�ง Shockให�ได� 2 เท+าข้อง M+5% Def.

หร&อ 2M

* หล�ง 6 ชื้.ม. ให�ได�เท+ากุ�บ M+ 5% Def.หร&อ 2M

(ค�านวณ์ตุามจำ�านวนชื้.ม.ท(.ผื่+านไป)2. ม(อากุารข้องภัาวะน�'าเกุ น เชื้+น แน+นท�อง,หอบ

ฯลฯ

3. ระย์ะฟื้4' นตุ�ว• อย์ากุอาหาร• ปBสสาวะบ+อย์• Bradycardia, Pulse แรง ชื้�ด, PP

กุว�าง• ม( Convalescent rash อาจำพบเป)น Confluent petichial rash

• ระย์ะน('ใชื้�เวลา 2-3 ว�น

3. กุารด�แลระย์ะฟื้4' นตุ�ว ม(ข้�อบ+งชื้('ด�งน(' 1.อากุารท�.วไปด(ข้6'น,เร .มอย์ากุอาหาร 2. V/S stable, PP กุว�าง,PR ลดลง และแรงข้6'น 3. Hct.ลดลงเป)นปกุตุ ( 38 - 40 % )

4. ปBสสาวะบ+อย์, ม(ผื่&.น convalescent ข้6'น * กุ นเวลาประมาณ์ 2 - 3 ว�น

ข้�อควรปฏิ บ�ตุ ในระย์ะฟื้4' นตุ�ว 1. Off iv fluid

2. ระว�ง bleeding ห�ามท�าห�ตุถ้กุารร�นแรง เชื้+น ถ้อนฟื้Bน, ฉั(ดย์า IM ควรรออย์+างน�อย์ 2 ส�ปดาห 3. ถ้�าผื่��ปAวย์ย์�งไม+อย์ากุอาหาร ควรแนะน�าให�กุ น น�'าผื่ลไม� หร&อผื่ลไม�น .มๆ

ข้�อบ+งชื้('ในกุารจำ�าหน+าย์ผื่��ปAวย์ 1. ไข้�ลดอย์+างน�อย์ 24 ชื้.ม.

2. หล�ง Shock อย์+างน�อย์ 2 ว�น 3.ไม+ม(อากุารหาย์ใจำล�าบากุ และไม+ม(ภัาวะแทรกุซึ�อนอ&.นๆ 4. อากุารท�.วไปด(ข้6'น กุ นได�ด( ปBสสาวะออกุมากุ 5. Hct. ลดเป)นปกุตุ หร&อ stable ท(. 38 - 40 %

6. Plt. > 50,000

High Risk Patients * อาย์�น�อย์กุว+า 1 ปC * ม(ภัาวะ Shock ร�นแรง (Grade IV)

* ผื่��ปAวย์อ�วน ,ม(อากุารทางสมอง * ม(Underlying เชื้+น G6PD-Def.,Thalassemia,

โรคห�วใจำ-ไตุ-ตุ�บ เป)นตุ�น

ควรRefer หร&อ Consult ท�กุ case

ผื่��ปAวย์ท(.ควรส+งตุ+อ (กุรณ์(ไม+ม(กุ�มารแพทย์) 1. Shock > 3 ชื้.ม. ,Shock > 2 คร�'ง แรกุร�บresuscitate ท(.ER นาน 1 ชื้.ม. แล�ว V/S ไม+stable

2. ม( Underlying disease เชื้+น G6PD def , Thalassemia

โรคห�วใจำ, ไตุ, ตุ�บ เป)นตุ�น 3. ม(ภัาวะแทรกุซึ�อน เชื้+น อากุารทางสมอง,

เล&อดออกุมากุ,น�'าเกุ น 4. แพทย์ไม+ม�.นใจำในกุารด�แล

ค�าแนะน�ากุ+อนกุล�บบ�าน ควรปฏิ บ�ตุ ตุ�วด�งตุ+อไปน('เป)นเวลา 1 ส�ปดาห 1. กุ นอาหารอ+อนๆ 2. งดเล+นกุ(ฬา 3. งดข้�บข้(. หร&อ ซึ�อน รถ้จำ�กุรย์าน - จำ�กุรย์านย์นตุ 4. ระว�งกุ จำกุรรมท(.อาจำท�าให�เล&อดออกุได�ง+าย์

เพราะเกุล!ดเล&อดย์�งตุ�.า และท�างานไม+เป)นปกุตุ

ภัาวะแทรกุซึ�อนและสาเหตุ�กุารตุาย์

1. Electrolyte imbalance: Hyponatremia , Hypocalcemia ,

Hypoglycemia

2. ภัาวะน�'าเกุ น, เล&อดออกุมากุ ( โดย์เฉัพาะ Conceal bleeding)

3. Shock ร�นแรง Grade IV หร&อ Grade III แตุ+ Shock นานมากุกุว+า 6 ชื้.ม.

4. ม( multiple organ failure เชื้+น ตุ�บ,ไตุ,สมอง

Pitfalls In DHF Menagement

1. Dengue infection จำร งหร&อ?2 .ถ้�าใชื้+ อย์�+ระย์ะไหน?3. ตุ�องเฝ้>าระว�งและด�แลแบบ DHF ท�กุ

ราย์4. ควรให� iv fluid หร&อไม+? ถ้�าให� จำะให�

ชื้น ดไหน? Rate?5. พ�น leak ? ควรoff iv หร&อย์�ง

เบอรโทรศี�พทกุ�มารแพทย์โรงพย์าบาลร�อย์เอ!ด

• นพ. กุฤษฎา 081-8717939• นพ. ณ์รงค 081-0607436,086-6327887• นพ.พรชื้�ย์ 085-0127862• นพ.ธุ์นร�ตุน 081-8716791• นพ.พ(ระพงษ 087-2259922,081-8729229• นพ.มน�สว( 089-6986179• พญ.พนาร�ตุน 084-0286819• พญ.น ภัาพร 085-3606669• พญ.นภั�สวรรณ์ 081-7399097