lapsus bangsal
DESCRIPTION
skizofrenia paranoidTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BANGSAL
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO
GONDOHUTOMO
SEMARANG
Disusun Oleh :
Monica Sari Gunawan
NIM 22010113210069
Pengesahan:
Residen Pendamping :
dr. Rines
Dosen Penguji :
dr. Hang Gunawan, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
I. DATA PRIBADIIdentitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Kelas 5 Madrasah Ibtidaiyah
Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia
Alamat : Gunung Wungkal, Pati
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2013
No. CM : 09.19.32
Diperiksa Oleh : Monica Sari Gunawan
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloannamnesis diperoleh dari:I II
Nama Tn. S Ny. R
Alamat Gunung Wungkal, Pati Gunung Wungkal, Pati
Pekerjaan Petani Petani
Pendidikan Kelas 3 MI Tidak sekolah
Umur 40 tahun 47 tahun
Agama Islam Islam
Hubungan Suami Kakak kandung
Lama Kenal 15 tahun 36 tahun
Sifat perkenalan Akrab Akrab
A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit
- Alloanamnesis : Marah-marah tanpa sebab
- Autoanamnesis : Tangan dan kaki sakit
B. Riwayat Penyakit Sekarang
8 bulan sebelum masuk rumah sakit yang kedua pasien mulai
sering melamun. Apabila ditanya dan diajak berbicara, pasien
mendengarkan dan menjawab namun kurang konsentrasi. Pasien lebih
suka menyendiri. Memasak, mencuci, dan membersihkan rumah kadang
dilakukan kadang tidak. Kadang mengurus anak kadang tidak. Hubungan
dengan keluarga dan tetangga merenggang karena pasien jarang
mengobrol. Pasien mandi, makan, dan minum diingatkan dan dilakukan.
Berbicara sendiri disangkal, tampak sedih berlebihan disangkal, tampak
tidak butuh tidur disangkal, keinginan bunuh diri juga disangkal. (GAF:
60)
6 bulan sebelum masuk rumah sakit yamg kedua, pasien mulai
sulit tidur dan sering marah-marah kepada suami dan anak tanpa sebab
yang jelas, namun pasien tidak pernah membanting barang ataupun
memukul. Pasien mengaku mendengar suara Mas Agus sehingga pergi
keluar mencarinya, dan tidak dapat pulang sendiri sehingga harus dicari
oleh keluarga. Pasien terlihat tidak betah di rumah, mondar-mandir. Pasien
merasa tetangga-tetangganya mengejeknya gila padahal menurut keluarga
tidak demikian. Kadang pasien berbicara dan tertawa sendiri. Pasien tidak
mampu mengerjakan pekerjaannya di rumah sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tidak mau mandi, makan dan minum harus diingatkan namun
kadang tidak dilakukan juga. Pasien tidak mengobrol dengan tetangga dan
keluarganya. Waktu luang digunakan untuk melamun, merokok, dan tidur.
Kemudian pasien dibawa ke RSJD Amino Gondohutomo dan dirawat inap
untuk yang pertama kalinya. (GAF: 30)
Setelah pasien dirawat selama 23 hari, kondisi membaik dan
diperbolehkan pulang dari RSJD Amino Gondohutomo, oleh dokter diberi
obat 3 macam obat. Di rumah pasien dapat mengerjakan pekerjaanya
sebagai ibu rumah tangga namun tidak sebaik dulu. Pasien masih merasa
tetangga-tetangganya mengejeknya gila namun diabaikan oleh pasien.
Pasien rutin kontrol di pati tetapi tidak minum obat secara teratur karena
merasa sudah sembuh. Pasien tidak pernah merasakan efek yang tidak
menyenangkan dari obat. Pasien dapat mandi atas inisiatif sendiri, makan
dan minum terkadang harus disuruh. Pasien dapat berkomunikasi dengan
keluarga tetapi tidak dengan tetangganya. Waktu luang digunakan untuk
menonton televisi dan tidur. Hal ini berlangsung selama + 5 bulan. (GAF:
60)
2 minggu sebelum masuk rumah sakit yang kedua, pasien kembali
menunjukkan gejala yang sama seperti sebelum menjalani rawat inap.
Pasien kadang marah dan tertawa sendiri. Pasien suka pergi dari rumah
dan tidak dapat pulang sendiri, harus dicari dan dipaksa pulang. Pasien
mengaku mendengar suara Mas Agus. Pasien masih merasa dibicarakan
oleh tetangga-tetangganya. Pasien tidak mampu mengurus suami, anak,
dan rumah. Pasien tidak mau mandi, makan dan minum harus disuruh.
Waktu luang digunakan untuk tidur. (GAF: 30)
1 hari sebelum masuk rumah sakit yang kedua, pasien mengamuk,
membanting barang, dan memukul suami. Pasien pergi dari rumah, harus
dicari dan dipaksa pulang. Pasien mengaku mendengar suara yang tidak
ada sumbernya. Pasien merasa orang-orang di sekelilingnya mengejeknya.
Pasien tidak mandi, makan dan minum. Pasien tidak berkomunikasi
dengan tetangganya dan hanya berbicara dengan keluarga seperlunya.
Waktu luang digunakan untuk tidur. Keinginan bunuh diri dan terlihat
sedih berkepanjangan disangkal. Tampak sangat bertenaga, gembira
berlebihan dan tidak butuh tidur juga disangkal. Kemudian pasien dibawa
kembali ke RSJD Amino Gondohutomo. (GAF: 20)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nilai GAF
Stressor
C. Riwayat Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
(-)
2. Riwayat penyakit medis umum
Riwayat kejang demam (-),
Riwayat epilepsi (-),
Riwayat trauma kepala(-),
Riwayat hipertensi(-),
Riwayat diabetes mellitus(-),
Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),
Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),
Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran(-),
Riwayat asma (-).
3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA
Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA
D. Riwayat Pramorbid
1.Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien anak ketujuh dari delapan bersaudara. Kehamilan dan
kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Saat hamil ibu sehat secara
fisik dan mental. Ibu pasien tidak pernah mengalami perdarahan selama
kehamilan, tidak ada riwayat sakit selama kehamilan, juga tidak
mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan. Pasien lahir dengan bantuan
bidan secara normal, cukup bulan, langsung menangis. Keluarga
mengaku lupa mengenai berat badan lahir pasien namun dikatakan
cukup.
2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya dan diberi ASI oleh ibunya
sendiri hingga usia 1 tahun. Pasien tidak pernah terbentur di kepala dan
tidak pernah sakit demam berkepanjangan. Perkembangan dan
pertumbuhan masa kanak awal pasien baik. Pasien mulai merangkak
usia 8 bulan, berdiri usia 10 bulan, dan berjalan usia 12 bulan. Pasien
berinteraksi baik dengan orangtua dan saudaranya. Pasien termasuk anak
yang aktif dan tidak nakal.
3. Masa anak-anak pertengahan (3 – 7 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak-anak
seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Memiliki
teman, baik perempuan dan laki-laki. Pasien mulai memasuki
pendidikan MI pada usia 7 tahun. Saat hari pertama masuk sekolah
pasien diantar oleh kakaknya dan tidak menangis.
4. Masa anak akhir dan remaja (7 – 11 tahun)
Pasien memiliki banyak teman, tidak ada perilaku yang aneh. Pasien
memiliki prestasi rata-rata di sekolah dan dapat naik kelas setiap
tahunnya. Pasien merupakan pribadi yang baik, penurut, dan ceria.
5. Masa remaja (12 – 18 tahun )
Pasien di sekolah termasuk anak yang biasa-biasa saja. Pasien berhenti
sekolah setelah menyelesaikan kelas 5 dikarenakan masalah biaya.
Pasien memiliki cukup teman, baik laki-laki maupun perempuan.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai kelas 5 MI. Pasien tidak pernah
mengalami permasalahan dengan teman dan guru. Pasien tidak
pernah tinggal kelas dan tidak ada prestasi khusus yang dicapai.
Pasien tidak melanjutkan sekolahnya dikarenakan biaya.
b. Riwayat Pekerjaan
Setelah berhenti sekolah, pasien membantu orangtuanya di rumah
dan di sawah. Kemudian pasien bekerja serabutan mulai usia 18
tahun. Pertengahan 2012 pasien diajak oleh temannya yang
bernama Agus untuk menjadi TKW. Pasien kemudian bekerja
selma 6 bulan di Malaysia.
c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, rajin sholat, dan dapat mengaji. Pasien
mendapat pendidikan agama dari sekolahnya.
d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah + selama 14 tahun dengan laki-laki pilihannya
sendiri setelah berkenalan selama 1 tahun. Pasien memiliki seorang
anak laki-laki yang sekarang berusia 13 tahun. Pasien tidak
mengalami masalah yang serius dalam penikahannya
e. Riwayat Kemiliteran :
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer. Pasien juga tidak
penah melihat atapun terlibat dalam peperangan.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum dan tidak
pernah dipenjara.
g. Riwayat Sosial
Sebelum sakit, pasien memiliki hubungan yang baik dengan
tetangga dan teman-temannya. Pasien cukup aktif mengikuti
kegiatannya di kampungnya seperti pengajian.
h. Riwayat Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama suamidan anak. Pasien sudah tidak bekerja.
Suami bekerja sebagai petani. Pendapatan dirasakan kurang.
Pengobatan menggunakan jamkesmas.
Kesan: sosial ekonomi kurang
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki kelainan orientasi atau perilaku seksual. Pertama
suka lawan jenis saat remaja. Tidak mengalami penyiksaan dan
pelecehan seksual pada masa anak dan remaja. Dari kecil pasien, mau
bergaul dengan teman laki-laki dan teman perempuan. Pasien pertama
kali menstruasi pada usia 13 tahun.
8. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak ketujuh dari delapan bersaudara. Di keluarga tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa.
Silsilah keluarga :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
9. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien ingin bekerja kembali, sehingga dapat mempunyai rumah sendiri
karena pasien tidak senang serumah dengan suaminya.
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Seorang wanita usia 36 tahun, tampak sesuai dengan umurnya. Kulit
sawo matang, rambut ikal pendek. Berperawakan sedang dan postur
gemuk. Pada saat pemeriksaan pasien tampak kebersihan cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Normoaktif
3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatifKontak psikis : ada, tidak wajar dan tidak
dapat dipertahankan.
4. Mood dan Afeka. Mood
Euthymib. Afek
Sesuai
B. PembicaraanKuantitas : lebih, intonasi (+) kurang, volume suara (+) cukupKualitas : kurang
C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi
Halusinasi akustik (+) mendengar suara mas Agus2. Ilusi
(-)
D. Pikiran1. Bentuk pikir : tidak realistik2. Arus pikir
Flight of ideas (-)Pikiran berpacu (-)Asosiasi longgar (+)Asosiasi bunyi (-)Inkoherensi (-)Pikiran samar-samar (-)Tangensial (-)Blocking (-)Sirkumstansiality (-)
Perserverasi (-)Neologisme (-)Verbigerasi (-)
3. Isi pikiranWaham :curiga (+) merasa tetangga
menghinanya gilaFobia (-)Preokupasi (-)Obsesif kompulsif (-)Paranoia (-)Kemiskinan isi piker (-)Gagasan bunuh diri/membunuh (-)Ide-ide referensi/influence (-)
E. Sensorium dan Kognitif1. Kesadaran : jernih2. Orientasi
Tempat : baikWaktu : baikPersonal : baikSituasional : baik
3. Daya ingatSegera : baikJangka pendek : baikJangka sedang : baikJangka panjang : baik
4. Konsentrasi : kurang5. Perhatian : kurang6. Kemampuan baca dan tulis : baik7. Kemampuan visuospasial : kurang8. Pikiran abstrak : cukup
F. Pengendalian Impuls : cukup
G. Tilikan
1. Penyangkalan penyakit sama sekali.
2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi
dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya.
3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada
faktor eksternal dan organik.
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui pada diri pasien.
5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala
atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan
irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa
menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.
6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif
dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan
perubahan dalam perilaku.
H. Pertimbangan : cukup
I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan umum : baik
Berat/Tinggi badan : 76 kg/ 146 cm
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
Status internus :
Kepala : Mesosefal, konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Leher : Pembesaran nnll (-/-)
Toraks : Cor : SI-SII reguler, suara tambahan (-)
Pulmo : suara dasar vesikuler , suara tambahan (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”
Nyeri sendi -/- -/-
Pembengkakan sendi -/- -/-
Tremor -/- -/-
Status neurologis : dalam batas normal
B. Pemeriksaan penunjang :
(-)
C. Pemeriksaan Psikometri
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)Tanggal 19 Desember 2013
Tidak ada
Min Ringan Sedang Agak berat
Berat Sangat berat
Simptom positifP1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7
Simptom NegatifN1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7
N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari hubungan
Sosial secara pasif/apatis1 2 3 4 5 6 7
N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan
arus percakapan1 2 3 4 5 6 7
N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7
Skala Psikopatologi UmumG1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan tilikan 1 2 3 4 5 6 7G13 Gangguan dorongan
kehendak1 2 3 4 5 6 7
G14 Pengendalian impuls yang buruk
1 2 3 4 5 6 7
G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial secara
aktif1 2 3 4 5 6 7
Jumlah 76
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI
DIAGNOSTIK)
Dihadapkan seorang pasien wanita 36 tahun, agama Islam, suku Jawa, tidak
bekerja, anak ketujuh dari delapan bersaudara, sudah menikah 14 tahun dan
memiliki seorang anak laki-laki berusia 13 tahun. Dibawa ke RSJD Amino
Gondohutomo dengan keluhan mengamuk, suka pergi, dan tidak dapat pulang
sendiri.
Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala
yang menimbulkan suatu pasienan (distress) maupun hendaya (disability) pada
berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, dan perawatan diri
sehingga dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.
Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan
disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga
gangguan mental organik dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan adanya
ketergantungan penggunaan NAPZA sehingga gangguan mental akibat
penggunaan zat dapat disingkirkan.
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna
seperti: pasien sering berbicara dan tertawa sendiri, sering marah-marah tanpa
sebab, memukul suami, sering keluyuran keluar rumah dan tidak dapat pulang
sendiri, serta tidak mampu mengerjakan pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga.
Terdapat manifestasi penurunan hendaya berupa waktu luang yang digunakan
untuk melamun, berbicara sendiri, tertawa sendiri, keluyuran, dan tidur. Terdapat
hendaya aktivitas sehari-hari berupa tidak mau mandi serta tidak makan dan
minum kecuali bila dipaksa oleh keluarga, dan hendaya pekerjaan berupa tidak
mau mengurusi pekerjaan rumah. Penurunan hendaya mulai terjadi 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit yang kedua.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan: kesadaran jernih, perilaku
normoaktif, sikap kooperatif, pembicaraan kuantitas dan kualitas cukup, kontak
psikis ada, wajar dan dapat dipertahankan, mood euthymia, afek serasi, tilikan 1.
Pada pemeriksaan bentuk pikir non realistik, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir
didapatkan waham curiga yang menonjol. Sehingga pasien memenuhi kriteria
diagnosis F20.0 Skizofrenia paranoid.
Aksis II
Z.03.2 tidak ada diagnosis
Tidak ada gangguan kepribadian yang didapatkan dari alloanamnesis riwayat
premorbiditas, tidak ada retardasi mental, dan gangguan kepribadian lainnya.
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor adalah masalah pekerjaan, yaitu pasien pernah dianiaya saat menjadi
TKW.
Aksis V
Terdapat gejala dan hendaya berat meliputi hendaya peran, sosial, perawatan diri,
dan penggunaan waktu luang. Namun pasien masih dapat diajak berkomunikasi.
VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Menurut PPDGJ III
Axis I : F 20.09 Skizofrenia paranoid periode pengamatan kurang dari
satu tahun
DD : F 22.0 Gangguan waham menetap
DD : F 32.3 episode depresif berat dengan gejala psikotik
Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah pekerjaan, yaitu pernah dianiaya saat menjadi TKW
Axis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) 90
GAF saat masuk 30
GAF saat diperiksa 50
VII. RENCANA KERJA
a. Terapi biologi:
Farmakoterapi:
Anti psikotik: Chlorpromazin
Alasan: sindrom psikosis dengan gejala positif yang lebih
menonjol.
ECT: (-)
b. Psikoterapi: kelompok, keluarga, pasien
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi : Chlorpromazin 2x100mg
B. ECT : -
C. Psikoterapi :
Terapi kelompok : kegiatan tiap 2 hari sekali setiap jam 10 pagi,
pasien diajak mengobrol, bermain dalam kelompok, dan olahraga bersama
perawat serta pasien lain.
Terapi keluarga : seminggu sekali pasien dikumpulkan bersama
keluarganya, psikiater, psikolog, dan perawat, sehingga dapat dilakukan
sharing tentang solusi dari penyakit, gejala, dan keluhan pasien.
Terapi suportif : yang diinginkan pasien setelah keluar dari RSJ
adalah hidup damai di lingkungannya dan memiliki pekerjaan.
Terapi okupasional : pasien mengikuti program rehabilitasi sesuai
kegemaran dan keahlian pasien.
IX. PROGNOSIS
Prognosis arah baik Prognosis arah buruk √
1. late onset 1. onset usia muda
2. onset akut
3. faktor pencetus jelas
4. usia 15 – 25 tahun
5. gejala positif menonjol
6. riwayat seksual, sosial, premorbid baik
7. menikah
8. sistem sosial baik
9. status ekonomi baik
10. memiliki riwayat keluarga dengan
gangguan mood
√
√
√
2. onset kronik
3. tidak ada faktor pencetus
4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun
5. gejala negatif menonjol
6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk
7. belum menikah/telah bercerai
8. sistem pendukung sosial buruk
9. status ekonomi buruk
10. kekambuhan
11. faktor genetik (keluarga yang sakit)
12.dijumpai perilaku menarik diri/autistik
13.memiliki riwayat trauma masa perinatal
14.tidak ada remisi selama 3 tahun
pengobatan
15. terjadi banyak relaps
16.memiliki riwayat skizofrenia
sebelumnya
√
√
√
√
- Dubia ad malam : karena lebih banyak faktor-faktor prognosis ke arah
lebih buruk.