laporan kasus bangsal
DESCRIPTION
Laporan kasus bangsal jiwaTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BANGSAL
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG
Disusun Oleh :
Arinda Anggana Raras 2.2010.1112.00036
Pengesahan:
Residen Pendamping :
dr.Retti Supiyarti
Dosen Penguji :
dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012
1
I. DATA PRIBADI
IDENTITAS
A. Identitas Penderita
Nama : tn. SH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (tamat)
Suku/Warga Negara : Jawa/Indonesia
Alamat : Batang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2012
Tanggal Masuk RSJ : 15 Desember 2012
No. CM : 087367
Diperiksa oleh : Koas Arinda Anggana R
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis tanggal 17 Desember 2012 jam 17.00 dari :
1
Nama Tn. SH
Alamat Batang
Pekerjaan Karyawan Swasta
Pendidikan SMA
Umur 36 tahun
Agama Islam
Hubungan Kakak kandung
Lama Kenal 33 tahun
Sifat Perkenalan Akrab
2
A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit
- Menurut keluarga : Pasien sering marah-marah tanpa sebab
- Menurut pasien : Pasien tidak merasa sakit
B. Riwayat Penyakit Sekarang
± 10 tahun yang lalu pasien di drop out dari kuliah semester 6.
Setelah di drop out pasien menjadi sering mengurung diri di kamar. Pasien
kadang terlihat bicara sendiri. Pasien adalah anak ketiga dari empat
besaudara dan tinggal bersama orangtua dan adik perempuannya.
Hubungan dengan ibu, ayah dan adik perempuannya baik. Pasien jarang
membantu pekerjaan rumah, akan tetapi masih mau melakukan pekerjaan
rumah seperti menyapu jika disuruh. Waktu luang biasa digunakan untuk
menonton tv dan mengobrol dengan keluarga dan tetangga. Hubungan
dengan lingkungan sekitar masih baik. Pasien masih mau mengikuti
kegiatan di lingkungan rumah seperti kerja bakti jika ada yang mengajak.
Kegiatan makan, minum, mandi dan ibadah atas inisiatif sendiri. Makan
4x sehari dan mandi 2x sehari. (GAF 70)
± 8 tahun yang lalu pasien menjadi lebih sering bicara sendiri setelah
diputus pacarnya. Jika diajak bicara oleh keluarga maupun tetangga sering
tidak nyambung. Pasien menjadi sangat jarang tidur malam kadang terlihat
berkeliaran tanpa tujuan disekitar rumah pada malam hari. Pasien tidak
mau bekerja. Pada waktu luang pasien senang menyobek buku apa saja
yang ada dirumah kemudian menuliskan hal-hal yang tidak dimengerti
oleh keluarga. Pasien memiliki peraturan-peraturan sendiri dalam
kehidupannya, misalnya jika mandi harus menghabiskan air dibak mandi,
makan pada jam-jam tertentu dan harus makan sambil berdiri. Pasien
senang berkeliaran dengan sepeda motornya, sering terlihat mengebut dan
tidak mengikuti peraturan lalu lintas seperti membelok tiba-tiba tanpa
memberi tanda dan tidak memakai helm. Apabila terdapat hal yang tidak
sesuai dengan jalan pikirannya, pasien cenderung mudah tersinggung dan
mudah marah, namun setelah itu dapat tenang kembali dengan/tanpa
3
ditenangkan oleh keluarga, tampak seperti biasa kembali. Hubungan
dengan tetangga mulai kurang harmonis karena pasien lebih sering
dirumah pada siang hari dan keluar pada malam hari, namun tidak mau
bersosialisasi dengan tetangga. Hubungan dengan keluarga baik. Keluarga
pernah membawanya ke kyai akan tetapi tidak ada perubahan. Makan dan
minum atas inisiatif sendiri, mandi atas inisiatif sendiri. Mulai terlihat
jarang beribadah sholat dan mengaji. Makan lebih dari biasanya sehari bisa
hingga 4-5x, mandi 3x sehari. (GAF 50)
±1,5 tahun yang lalu setelah ayah pasien meninggal dunia, pasien
menjadi terlihat lebih aneh. Pasien masih sering bicara sendiri kemudian
marah-marah tanpa sebab. Jika marah akan memecahkan kaca dan
merusak perabotan rumah akan tetapi tidak sampai melukai diri sendiri
maupun orang lain. Pasien selalu menyalahkan anak adik perempuan yang
lahir beberapa bulan sebelum ayahnya meninggal sebagai penyebab
kematian ayahnya. Dia menganggap kelahiran keponakannya yang
membuat ayah pasien menjadi sakit-sakitan dan akhirnya meninggal dunia.
Pasien tidak suka dengan berbagai alat komunikasi seperti telepon,
handphone dan kabel telepon karena dianggapnya dapat menyedot nyawa
seseorang. Pasien beberapa kali pernah terlihat mencabuti seluruh kabel
telepon dirumah. Pasien jika diajak ngobrol sering tidak nyambung dan
bercerita hal yang aneh. Pasien pernah sekali menghilang dari rumah
kemudian kembali setelah beberapa hari. Pasien dibiarkan tinggal sendiri
di rumah orang tuanya sedangkan ibunya pindah ke rumah keluarga kakak
laki-lakinya yang kedua yang terletak disebelah rumahnya yang
lama.Pasien sudah tidak pernah tidur malam, pasien suka minum kopi dan
merokok di malam hari. Menurut pasien jika tidur di malam hari dapat
diambil nyawanya sehingga pasien tidur di siang hari. Hubungan dengan
tetangga sudah tidak harmonis, pasien suka meminta uang kepada tetangga
untuk membeli rokok atau meminta makan. Makan dan minum atas
inisiatif sendiri. Makan dapat hingga 7-8x sehari, mandi 3x sehari dan
4
harus habis 1 bak mandi penuh. Keluarga sudah membawanya ke beberapa
pengobatan alternatif tapi tidak ada perubahan. (GAF 30)
Karena merasa khawatir kondisi adiknya semakin bertambah buruk
dan setelah melihat tayangan Kick Andy yang membahas tentang
skizofrenia akhirnya oleh kedua kakak laki-lakinya pasien dibawa ke UGD
RSJD AGH pada tanggal 15 Desember 2012.
Saat ini pasien telah menjalani perawatan selama 2 hari di RSJ.
Pasien diberi terapi Risperidone 2x2 mg. Pasien telah menjalani ECT 1
kali pada tanggal 17 Desember 2012. Pasien dapat makan dan minum atas
inisiatif sendiri (GAF 40)
C. Riwayat Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
Pasien belum pernah dirawat di RSJD AGH Semarang dan
belum pernah mendapat terapi medis untuk gangguan jiwanya..
2. Riwayat penyakit medis umum
Riwayat kejang demam (-),
Riwayat epilepsi (-),
Riwayat trauma kepala(-),
Riwayat hipertensi(-),
Riwayat diabetes mellitus(-),
Riwayat asma (-),
Riwayat alergi (-),
Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),
Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),
Riwayat pingsan/kehilangan kesadaran (-)
3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZA
Pasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA
5
90-81
80-71
70-61
60-51
50-41
40-31
30-21
20-11
10-1
100-91
Kurva GAF
008 2010
D. Riwayat Pramorbid
1.Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan pada tahun 1979 secara spontan dengan bantuan bidan,
cukup bulan,berat lahir 3000 gram, langsung menangis. Selama
kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit. Pasien merupakan,
anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan
dan direncanakan. Pasien tak memiliki masalah kelainan bawaan dan
riwayat cedera saat dilahirkan. Sejak lahir pasien diberikan ASI, namun
dibarengi dengan makanan tambahan seperti pisang uleg dan sayur
bening hingga usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan pasien mulai diberikan
nasi tim, tempe dan tahu kukus. Pasien tak pernah riwayat terbentur di
kepala dan kejang semasa bayi. Pasien juga tak pernah sakit demam
berkepanjangan selama bayi.
2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)
Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya. Pada masa kanak awal, pasien
tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangannya. Pasien mulai
merangkak usia 2 bulan, mulai berdiri usia 10 bulan, dan mulai berjalan
usia 1 tahun. Pada usia 2 tahun pasien sudah mampu berbicara secara
6
10 tahu yang lalu
8 tahun yang lalu
1,5 tahun yang lalu
Saat masuk rumah sakit
Saat diperiks
a
lancar dan toilet training. Pasien cukup aktif bermain mainan dan
bermain dengan teman-temannya. Pasien juga berinteraksi dengan cukup
baik dengan orang tuanya.
3. Masa anak-anak pertengahan (3 – 7 Tahun)
Pasien sering bermain dengan teman-teman sebayanya didekat rumah.
Pasien memilki banyak teman dan sering bermain didalam rumah
bersama saudara-saudaranya. Pasien bersekolah TK, hari pertama
sekolah diantar oleh ibunya dan tidak rewel saat ditinggal. Pasien tidak
memiliki masalah dengan tidurnya.
4. Masa anak akhir dan remaja (7 – 11 tahun)
Semasa usia pasien 7-11 tahun, pasien bersekolah SD didekat rumahnya.
Pasien memiliki banyak teman bermain, baik di sekolah maupun di
lingkungan rumahnya. Pasien juga memiliki prestasi yang rata-rata di
sekolahnya, dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang
baik dan penurut, proses belajar dilakukan secara mandiri.
5. Masa remaja (12 – 18 tahun )
Pada usia 12 tahun, pasien lulus SD dengan prestasi rata-rata, kemudian
pasien masuk SMP. Saat bersekolah di SMP, pasien memiliki cukup
teman. Saat SMP pasien pernah di bully oleh teman sekolahnya. Pasien
pernah tinggal kelas saat kelas 2 SMP dan akhirnya dipindah sekolah
agar dapat naik kelas dan membuat pasien harus tinggal dengan
budhenya hingga lulus SMP. Hubungan pasien dengan orangtua dan
orang sekitarnya juga masih baik. Pasien menyelesaikan studi di SMP
pada usia 16 tahun dengan prestasi yang rata-rata. Pasien lalu
melanjutkan sekolah ke SMA. Pada saat di SMA, pasien memiliki cukup
teman. Pasien sudah mulai menyukai lawan jenis dan mulai berpacaran.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien sekolah dari SD sampai lulus SMA. Pasien bersekolah SD 6
tahun, pasien tidak pernah tinggal kelas tidak ada prestasi khusus
7
yang pernah dicapai, nilai rata-rata. Saat SMP pasien pernah tidak
naik kelas kemudian terpaksa pindah sekolah agar dapat naik kelas,
prestasi dan nilai rata-rata. Setelah lulus SMP pada usia 16 tahun,
pasien masuk SMA sampai selesai. Selama di SMA nilai rata-rata.
Pasien melanjutkan kuliah di D3 Akademi Teknik Elektro Medis
Semarang hingga semester 6 kemudian di drop out dari kuliah
karena prestasi tidak cukup baik.
b. Riwayat Pekerjaan
Setelah di drop out dari kuliah, pasien tidak mau bekerja dan lebih
mengabiskan waktunya di rumah. Biaya hidup ditanggung oleh
orang tua. Setelah ayahnya meninggal, biaya hidup ditanggung oleh
kedua kakaknya.
c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam. Sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa, pasien
jarang sholat 5 waktu dan jarang mengaji
d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah
e. Riwayat Kemiliteran :
Pasien belum pernah melihat atau terlibat dalam suatu peperangan
maupun mengikuti kegiatan militer.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah pelanggaran hukum.
g. Riwayat Sosial
Pasien memiliki hubungan sosial yang cukup baik dengan tetangga.
Pasien masih mau mengikuti kegiatan di lingkungan rumah seperti
kerja bakti.
h. Riwayat Hidup Sekarang
Pasien tinggal di satu rumah sendiri. Rumah tersebut milik
orangtuanya. Ibu pasien telah pindah kerumah kakak laki-lakinya
yang kedua. Pembiayaan hidup keluarga di tanggung oleh kedua
kakak laki-laki pasien yang bekerja sebagai karyawan swasta dan
8
pedagang. Pasien saat ini tidak bekerja. Dirumah pasien memilki
TV dan lantai rumah menggunakan ubin. Tembok batu bata sudah
di plester. Rumah tersebut memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi,
dapur dan ruang tamu. Setiap bulan pasien diberi Rp. 800.000 – Rp
1.000.000 oleh kedua kakaknya untuk biaya hidup sehari-hari.
Memiliki sebuah motor yang digunakan untuk aktivitas sehari-hari.
Kesan : sosial ekonomi cukup.
6. Riwayat Psikoseksual
- Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau
pelecehan seksual dari masa kanak-kanak sampai dewasa.
- Pasien berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.
- Pasien bergaul baik dengan lawan jenis maupun sesama laki-laki.
7. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Kedua kakak
laki-laki dan adik perempuannya telah berkeluarga dan tinggal sendiri.
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Silsilah keluarga :
Keterangan:
: perempuan : meninggal
: laki – laki : pasien dengan gangguan jiwa
9
tinggal serumah
8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien ingin bekerja dan menikah.
III. STATUS MENTAL
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 17 Desember 2012 jam 10.00 di
bangsal 7, RSJD Amino Gondohutomo Semarang.
Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Seorang laki-laki usia 33 tahun, tampak sesuai dengan umurnya. Kulit
sawo matang. Rambut lurus sebahu. Berperawakan tinggi dan agak
kurus. Pada saat pemeriksaan pasien tampak kebersihan cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Tingkah laku : normoaktif.
Sikap : kooperatif
Tingkah laku
Hiperaktif (-)
Hipoaktif (-) Streotipi (-)
Normoaktif (+) Maniceren (-)
Stupor (-) Grimaseren (-)
Gelisah (-) Ambivalensi (-)
Berkoordinasi (-) Befehls automatism (-)
Tidak berkoordiansi (-) Gerakan automatism (-)
Agresif (-) Gerakan autochlon (-)
Negativisme aktif (-) Gerakan impulsive (-)
Perseverasi (-) Gerakan kompulsif (-)
Verbigerasi (-) Kleptomania (-)
Echolalia (-) Pyromania (-)
Echopraxia (-) Poriomania (-)
Sikap
Indifferent (-) Curiga (-)
Apatis (-) Berubah-ubah (-)
10
Kooperatif (+) Tegang
(-)
Negativisme pasif (-) Pasif (-)
Dependent (-) Aktif (-)
Infantile (-) Katalepsi (-)
Rigid (-) Bermusuhan (-)
3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatif
Kontak psikis :ada, tidak wajar dan dapat
dipertahankan.
4. Mood dan Afek
a. Mood
Euforia (-) Anhedonia (-)
Eksaltasi (-) Poikolotimia (-)
Ekstase (-) Irritable (+)
Manik (-) Labil (+)
Euthymi (-) Cemas (-)
Disforik (-) Panik (-)
Berkabung (-) Ambivalensi (-)
Depresi (-) Aleksitimia (-)
Ekspansif (-) Elevated (-)
b. Afek
Sesuai (-) Datar (-)
Tidak sesuai (-) Tumpul (-)
Terbatas (+) Labil (-)
B. Pembicaraan
Kualitas : cukup. Intonasi cukup, volume suara meningkat, tidak
berteriak, artikulasi jelas
Kuantitas : meningkat, logorrhea (+)
11
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi visual (-)
Halusinasi taktil (-)
Halusinasi akustik (-)
Halusinasi haptik (-)
Halusinasi olfaktorik (-)
Halusinasi kinestetik (-)
Halusinasi gustatorik (-)
Halusinasi autoskopi (-)
2. Ilusi
Ilusi visual (-)
Ilusi gustatorik (-) Ilusi akustik (-)
Ilusi taktil (-) Ilusi olfaktorik (-)
D. Pikiran
1. Bentuk pikir : tidak realistik
2. Arus pikir
Flight of ideas (+) Retardasi (-)
Asosiasi longgar (+) Asosiasi bunyi (-)
Inkoherensi (-) Asosiasi pengertian (-)
Tangensial (+) Blocking (-)
Sirkumstansiality (-) Preserverasi (-)
Neologisme (-) Verbigerasi (-)
Jawaban irrelevant (+) Lancar (+)
3. Isi pikiran
Waham kebesaran (-)
Waham hipokondri (-) Waham berdosa (-)
Waham magic mistic (+) bisa membaca aura seseorang
12
Waham curiga (+) telepon dapat menyedot nyawa
seseorang
Waham kejar (-)
Waham sistematis (-) Waham nihilistic (-)
Waham cemburu (-) Waham somatic (-)
Fobia (-)
Preokupasi (+) agama, masa kuliahnya, dan
menikah
Obsesif kompulsif (-) Gagasan bunuh diri (-)
Kemiskinan isi pikir (-)
Thought echo (-) Thought insertion (-)
Thought withdrawal (-) Thought broadcasting
(-)
Delusion of reference (-) Delusion of control (-)
Delusion of influense (-) Delusion of passivity (-)
Delusion of perception (-)
Over valued idea (+) Depersonalisasi (-)
E. Sensorium dan Kognitif
1. Kesadaran : jernih
2. Orientasi
Tempat : baik
Waktu : baik
Personal : baik
Situasional : baik
3. Daya ingat
Segera : buruk
Jangka pendek : baik
Jangka sedang : baik
Jangka panjang : baik
13
4. Konsentrasi : kurang
5. Perhatian : distrakbilitas
6. Kemampuan baca dan tulis : baik
7. Kemampuan visuospasial : baik
8. Pikiran abstrak : baik
F. Pengendalian Impuls : cukup
G. Tilikan
1. Penyangkalan penyakit sama sekali.
2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi
dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya.
3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada
faktor eksternal dan organik.
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahui pada diri pasien.
5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala
atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan
irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa
menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan.
6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif
dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan
perubahan dalam perilaku.
H. Pertimbangan : baik
I. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan umum : baik
14
Berat / Tinggi badan : 63 kg / 170 cm
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : afebris
Status internum :
Kepala : Mesosefal,
Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, Trachea ditengah, Pembesaran nnll (-/-)
Toraks : Cor : konfigurasi jantung dalam batas normal, SI-
SII reguler, suara tambahan (-), bising (-)
Pulmo: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-),
ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal,
hepar dan lien tak membesar
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- -/-
Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”
Nyeri sendi -/- -/-
Pembengkakan sendi -/- -/-
B. Status neurologis
GCS : E4M6V5
Nervus Cranialis I – XII : dalam batas normal
Motorik Extremitas Superior Inferior
Pergerakan : +N / +N +N /
+N
15
Kekuatan : 5-5-5 / 5-5-5 5-5-5 /
5-5-5
Tonus : N / N N / N
Trofi : E / E E / E
Lateralisasi : tidak ada
Refleks Fisiologis : +N / +N +N /
+N
Refleks Patologis : - / - - / -
Sensibilitas
Sensibilitas taktil : dalam batas normal
Nyeri : dalam batas normal
Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan
Cara berjalan : simetris
Test Romberg : -
Ataxia : -
Disdiadokokinesia : -
Rebound phenomenon : -
Dismetri : -
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : -
Athethose : -
Myocloni : -
Chorea : -
Alat Vegetatif
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam bataa normal
Kesan : status neurologis dalam batas normal
C. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi rutin (16 Des 2012)
Hb : 14,9 g/dL
16
Ht : 43,7 %
Eritrosit : 5,14 juta/mmk
Leukosit : 8560 /mmk
Trombosit : 198.000 /mmk
MCV : 85,0 fL
MCHC : 34,1 g/dL
Kimia klinik (16 Des 2012)
Glukosa Sewaktu : 94,42 mg/dL
Ureum : 19,11 mg/dL
Creatinin : 1,36 mg/dL
SGOT : 50,7 u/L
SGPT : 22,79 u/L
Asam urat : 5,51 mg/dL
Kolesterol : 266,6 mg/dL
Trigliserida : 72,57 mg/dL
D. Pemeriksaan Penunjang
Electrocardiogram (17 Des 2012)
Irama : sinus regular
HR : 82 x/ menit
Axis : normoaxis
Zona Transisi : V3-4
Gel. PR : 0,16 detik
Gel. QRS : 0,06 detik
Interval PR : dbn
Interval QR : dbn
Gel T : tall T (-)
Segmen ST : isoelektrik
17
Kesan: normosinus ritmik
E. Pemeriksaan Psikometri
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale)Tanggal 15 Desember 2012
TdkAda
Min Ringan Sedang Agak berat
Berat Sgt berat
Simptom positif
P1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7
Simptom NegatifN1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari hubungan Sosial secara
pasif/apatis 1 2 3 4 5 6 7
N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan arus percakapan 1 2 3 4 5 6 7N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7
Skala Psikopatologi UmumG1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan tilikan 1 2 3 4 5 6 7G13 Gangguan dorongan kehendak 1 2 3 4 5 6 7G14 Pengendalian impuls yang buruk 1 2 3 4 5 6 7
18
G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial secara aktif 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah 25+15+43=83
Tanggal 17 Desember 2012TdkAda
Min Ringan Sedang Agak berat
Berat Sgt berat
Simptom positif
P1 Waham 1 2 3 4 5 6 7P2 Kekacauan proses pikir 1 2 3 4 5 6 7P3 Perilaku halusinansi 1 2 3 4 5 6 7P4 Gaduh gelisah 1 2 3 4 5 6 7P5 Waham kebesaran 1 2 3 4 5 6 7P6 Waham kejar 1 2 3 4 5 6 7P7 Permusuhan 1 2 3 4 5 6 7
Simptom NegatifN1 Afek tumpul 1 2 3 4 5 6 7N2 Penarikan emosional 1 2 3 4 5 6 7N3 Kemiskinan raport 1 2 3 4 5 6 7N4 Penarikan diri dari hubungan Sosial secara
pasif/apatis 1 2 3 4 5 6 7
N5 Kesulitan berfikir abstrak 1 2 3 4 5 6 7N6 Kurangnya spontanitas dan arus percakapan 1 2 3 4 5 6 7N7 Pemikiran stereotipik 1 2 3 4 5 6 7
Skala Psikopatologi UmumG1 Kekhawatiran somatik 1 2 3 4 5 6 7G2 Anxietas 1 2 3 4 5 6 7G3 Rasa bersalah 1 2 3 4 5 6 7G4 Ketegangan 1 2 3 4 5 6 7G5 Mannerisme & posturing 1 2 3 4 5 6 7G6 Depresi 1 2 3 4 5 6 7G7 Retradarsi motorik 1 2 3 4 5 6 7G8 Ketidakkooperatifan 1 2 3 4 5 6 7G9 Isi pikiran tidak biasa 1 2 3 4 5 6 7G10 Disorientasi 1 2 3 4 5 6 7G11 Perhatian yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G12 Kurang daya nilai dan tilikan 1 2 3 4 5 6 7G13 Gangguan dorongan kehendak 1 2 3 4 5 6 7
19
G14 Pengendalian impuls yang buruk 1 2 3 4 5 6 7G15 Preokupasi 1 2 3 4 5 6 7G16 Penghindaran sosial secara aktif 1 2 3 4 5 6 7
Jumlah 19+11+34=65
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (FORMULASI
DIAGNOSTIK)
Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala
yang menimbulkan suatu hendaya pada sebagian fungsi sosial dan peran sehingga
dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa.
Axis I : Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
menunjukkan gangguan jiwa karena organik. Pada pasien tidak ditemukan adanya
ketergantungan penggunaan NAPZA sehingga gangguan mental akibat
penggunaan zat dapat disingkirkan.
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna
seperti :
Pasien sering bicara sendiri, marah-marah dan merusak perabotan rumah dan
memecahkan kaca. Pasien tidak pernah tidur malam karena merasa nyawanya
akan disedot jika tidur dimalam hari. Pasien selalu menyalahkan anak laki-laki
adik perempuan yang lahir beberapa bulan sebelum ayahnya meninggal sebagai
penyebab kematian ayahnya. Dia menganggap keponakannya itu lahir sehingga
membuat ayah pasien menjadi sakit-sakitan dan akhirnya meninggal dunia. Pasien
tidak suka dengan berbagai alat komunikasi seperti telepon, handphone dan kabel
telepon karena dianggapnya dapat menyedot nyawa seseorang. Pasien beberapa
kali pernah terlihat mencabuti seluruh kabel telepon dirumah. Pasien jika diajak
ngobrol sering tidak nyambung dan bercerita hal yang aneh. Pasien pernah sekali
menghilang dari rumah kemudian kembali setelah beberapa hari. Pasien suka
menyobek kertas dari setiap buku yang ada dirumah dan menulis hal-hal yang
tidak dimengerti oleh keluarga dan tidak saling berhubungan. Pasien memiliki
peraturan –peraturan sendiri dalam kehidupannya (misalnya: jika mandi harus
20
menghabiskan seluruh air dibak mandi, makan pada jam-jam tertentu dan harus
makan sambil berdiri). Pasien senang berkeliaran dengan sepeda motornya, sering
terlihat mengebut dan tidak mengikuti peraturan lalu lintas seperti membelok tiba-
tiba tanpa memberi tanda dan tidak memakai helm. Terdapat manifestasi
penurunan hendaya peran berupa tidak mau mengurusi pekerjaan rumah, dan tidak
mau bekerja lagi. Hendaya sosial berkurang karena hubungan dengan tetangga
sudah tidak harmonis, pasien suka meminta uang kepada tetangga untuk membeli
rokok atau meminta makan. Waktu luang dihabiskan dengan melamun dan
keluyuran keluar rumah. Makan dan minum atas inisiatif sendiri. Makan dapat
hingga 7-8x sehari, mandi 3x sehari dan harus habis 1 bak mandi penuh.Ibadah
sudah tidak dilaksanakan. Penurunan hendaya mulai terjadi 8 tahun sebelum
masuk rumah sakit dan makin lama semakin bertambah berat. Stressor berupa
masalah dengan pendidikan (pasien di drop out dari kuliahnya). Pada pemeriksaan
status mental didapatkan: kesadaran jernih, perilaku normoaktif, pembicaraan
kuantitasnya meningkat kualitas cukup, logorrhea (+), kontak psikis ada, namun
tidak wajar dan dapat dipertahankan, sikap kooperatif terhadap pemeriksa, mood
iritabel, afek terbatas, tilikan 1. Pada pemeriksaan bentuk pikir non realistik, arus
pikir asosiasi longgar, flight of idea dan tangensial, isi pikir didapatkan waham
curiga, waham magic mistik dengan preokupasi tentang kuliah, menikah dan
agama. Gangguan persepsi tidak didapatkan. gangguan konsentrasi yang buruk
dan distrakbilitas. Pasien memilki kemampuan visiospasial cukup, dan
pengendalian impuls yang kurang.
Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosa
Axix III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Masalah dengan ”pendidikan” (drop out kuliah)
Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 65
GAF saat masuk RSJ 40
GAF saat diperiksa 40
VI. DIAGNOSIS MULTI AXIAL
Menurut PPDGJ III
21
Axis I : F20.00 Skizofrenia paranoid berkelanjutan
DD/ F 30.2 Mania dengan gejala Psikotik
Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan ”pendidikan” (drop out kuliah)
Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 65
GAF saat masuk RSJ 40
GAF saat diperiksa 40
VII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi :
Maintenance
Anti Psikotik Golongan II
Risperidone 2x2mg
Alasan :
1. Karena pada pasien ini gejala yang lebih menonjol adalah
gejala positif dimana APG II merupakan first line untuk
keadaan akut dan maintenance untuk gangguan skizofrenia,
mania akut, bipolar, episode depresi dengan ciri psikotik,
skizoafektif, maupun psikosis yang dihubungkan dengan
gangguan perilaku, dan gangguan kognitif seperti Alzheimer
dan parkinson.
2. APG II menyebabkan EPS jauh lebih jarang daripada APG I,
umunya dengan dosis terapi sangat jarang terjadi EPS.
3. APG II dapat menurunkan simptom negatif dan tidak
memperburuk simptom negatif seperti pada pemberian APG I
B. ECT : dilakukan sebanyak 1 kali
Indikasi: gangguan skizofrenia akut
C. Psikoterapi
22
a. Terapi Kelompok :
Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap ± jam 10
pagi, pasien diajak mengobrol atau berbincang-bincang dan
permainan kelompok, olahraga bersama dengan perawat atau
dengan pasien lain sehingga solusi-solusi cara menghilangkan
keluhan, gejala atau penyakit pasien dapat ditemukan.
b. Terapi Keluarga :
Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien
dikumpulkan bersama keluarganya, psikiater, psikolog, perawat
sehingga bisa dilakukan sharing tentang solusi dari penyakit,
gejala atau keluhan pasien. Memberi pengertian kepada
keluarga tentang penyakit pasien yang butuh dukungan dan
pengawasan minum obat.
c. Terapi Supportif :
Yang diinginkan oleh pasien setelah keluar dari RSJ adalah
berkumpul bersama keluarga, sehingga dapat diinformasikan
kepada keluarga agar pasien dirawat bersama keluarga dan
tidak tinggal sendiri.
d. Terapi Okupasional :
Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai
direncanakan untuk dapat mengikuti program rehabilitasi
sesuai dengan kegemaran dan keahlian pasien.
VIII. PROGNOSIS
Prognosis arah baik Prognosis arah buruk
1. late onset
2. onset akut
3. faktor pencetus jelas
4. usia 15 – 25 tahun
5. gejala positif menonjol
√
√
1. onset usia muda
2. onset kronik
3. faktor pencetus tidak jelas
4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun
5. gejala negatif menonjol
√
√
√
23
6. riwayat seksual, sosial, premorbid baik
7. menikah
8. sistem sosial baik
9. status ekonomi baik
10. memiliki riwayat keluarga dengan
gangguan mood
11. Dijumpai simptom depresi
√
√
√
6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk
7. belum menikah/telah bercerai
8. sistem pendukung sosial buruk
9. status ekonomi buruk
10. kekambuhan
11. faktor genetik (keluarga yang sakit)
12.dijumpai perilaku menarik diri/autistik
13.memiliki riwayat trauma masa perinatal
14.tidak ada remisi selama 3 tahun
pengobatan
15. terjadi banyak relaps
16.memiliki riwayat skizofrenia
sebelumnya
√
√
- Dubia ad malam: karena onset kronis dan belum pernah pengobatan
selama 10 tahun.
VIII. SARAN-SARAN
1. Keluarga Pasien:
Mengedukasi keluarga agar menjenguk pasien selama dirawat.
Memberi tahu keluarga agar tetap member dukunganterhadap pasien.
Memberi tahu keluarga agar rajin membawa pasien untuk kontrol di poli
jiwa.
Memberi tahu keluarga tentang efek samping dari obat yang diberikan.
2. Pasien :
Mengedukasi pasien untuk rajin kontrol dan rutin minum obat.
3. Lingkungan sekitar :
Mengedukasi masyarakat agar mendukung dan tidak mengucilkan pasien
dan keluarga.
Mengedukasi masyarakat agae membantu memulangkan jika pasien kabur.
24
Mengedukasi masyarakat agar turut menjaga keselamatan diri pasien.
Follow Up
Tanggal Anamnesa, pemeriksaan fisik,
neurologis psikiatri
Diagnosi
s
Instruksi dan terapi
Selasa, 18
Desember
2012
Keluhan : masih ngantuk, semalam tidur
tidak nyenyak
Kontak (+) wajar, dapat dipertahankan
Kooperatif
Mood eutimik, afek terbatas
Asosiasi longgar (+)
Preokupasi (+)
Tilikan 1
F.20.00 R/Risperidone 2x 2 mg
Rabu 19
Desember
2012
Keluhan : -
Kontak (+) wajar, dapat dipertahankan
Kooperatif
Mood hipertimik, afek serasi
Logorrhae (+)
Asosiasi longgar (+)
Flight of idea (+)
Preokupasi (+)
Waham magic mistik (+) bisa melihat
aura seseorang
Tilikan 1
F.20.00 R/Risperidone 2x 2 mg
25