laporan jaga malam bangsal
DESCRIPTION
berbagi informasiTRANSCRIPT
Laporan Jaga Malam Bangsal
Tanggal 25 Maret 2015-26 Maret 2015
Nama : Ny. LUsia : 44 thnAlamat : Kemayoran Agama : IslamTanggal MRS: 25 Maret 2015Jam MRS : 15.00 WIBNo.RM : 00 90 31 97
Identitas Pasien
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA Os datang dengan anjuran transfusi sebelum operasi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os dengan anjuran untuk melakukan transfusi darah sebelum operasi, sebelumnya os mengaku mengalami nyeri di seluruh lapang perut seperti ditarik-tarik, terdapat flek berwarna kecoklatan, darah menstruasi banyak bisa ganti 8-10 pembalut per hari, nyeri saat menstruasi sejak SMA, batuk pilek (+), mual muntah disangkal, demam disangkal, pusing disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi (-), Diabetes Mellitus(-), Asma(-), Jantung (-), TBC (-), Usus buntu (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAIbu : jantung (+)Kakek : asma (+)
RIWAYAT PENGOBATANBelum pernah diobati
RIWAYAT ALERGIdisangkal
Riwayat Psikososial:Makan teratur, olahraga teratur, rokok (-), alkohol (-).
Riwayat Perkawinan :Pernikahan pertama, masih kawin, sudah 2 tahun.
Riwayat Haid :Haid pertama usia 12 tahunHaid teratur, nyeri.Haid Terakhir: 27 Februari 2015Lama haid 14 hariSiklus 28 hari
Riwayat Ginekologi :Perdarahan -, Benjolan –, keputihan -, Infeksi -.
Riwayat Persalinan :Tidak mempunyai anak
KEADAAN UMUM• Tampak
sakit ringan
• Composmentis
VITAL SIGNS
• Nadi : 80x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup
• TD : 110/80 mmHg
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36 ,5o
ANTROPOMETRI
• BB : 46 Kg
• TB : 145 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralisNormocephal simetris, rambut bewarna hitam distribusi rata
Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-), refleks pupil (+/+)
isokor , edema palpebra (-)
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)
Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian
luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-).
Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik
Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
Status Generalis
INSPEKSI simetris dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-)
PALPASI simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada yang tertinggal saat
bernapas, nyeri tekan (-)
PERKUSI sonor pada semua lapang paru
AUSKULTASI suara napas vesikuler
(+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Paru
INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat
PALPASI ictus cordis teraba di
ICS 5 linea midclavicularis
sinistra
PERKUSI batas jantung dalam batas normal
AUSKULTASI bunyi jantung I dan II regular, bising
jantung (-), gallop (-), murmur (-)
Jantung
INSPEKSI tidak terdapat perbesaran
PALPASI nyeri tekan (-)
PERKUSI timpani pada seluruh lapang abdomen
AUSKULTASI Bising usus 8x/menit
Abdomen
Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) , RCT < 2 detik• EKTREMITAS ATAS
Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik• EKSTREMITAS BAWAH
Pemeriksaan dalam:Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang:Hb: 9,2 g/dl (11,7-15,5)Ht: 32% (35%-47%)Jumlah trombosit: 499.ooo/uL (150.000-440000)MCV: 66 fL (80-100)MCH: 19 pg (26-32)MCHC: 29 G/dL (32-36)
DIAGNOSIS adenomiosis dengan anemia
TINDAKAN- Observasi TTV- Observasi HB- Beri cairan isotonik RL - Transfusi PC 500 cc-Ca glukonas post transfusi 1x1 amp.
PROGNOSADubia ad bonam
Resume
Wanita 44 tahun MRS dengan indikasi transfusi pro operasi sebelumnya mengalami nyeri di seluruh lapang abdomen sejak 3 bulan lalu disertai flek berwarna kecoklatan, darah menstruasi banyak bisa ganti 8-10 pembalut per hari, nyeri saat menstruasi sejak SMA, terdapat batuk pilek.Pemeriksaan fisik: Nadi : 80x/menit, TD : 110/80 mmHg, RR : 20x/menit, Suhu : 36 ,5o, konjungtiva anemis.