laporan pemeriksaan antar teman

STATUS PASIEN

Disusun Oleh :

Rizki Amelia

04101401109

Pembimbing :

Drg. Galuh Anggraini Adityaningrum, MARS

Periode: 15 Juni 2015 – 02 Juli 2015

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2015

BAB I

REKAM MEDIK

1.1 Identifikasi Pasien

Nama : Indah Wulandari

TanggalLahir : 12 Mei 1993

Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Dokter muda

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Alamat : KM 15

Kebangsaan : Indonesia

No RM : 120592

1.2 Anamnesis

a. Keluhan Utama : Merasa ngilu di gigi atas depan kiri saat menggosok gigi

sejak 1 hari sebelum berobat ke rumah sakit

b. Keluhan Tambahan : Merasa seluruh gigi atas dan bawah berwarna lebih kuning

dibandingkan dengan orang pada umumnya.

c. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan ngilu pada gigi atas depan kiri ketika menggosok

gigi sejak 1 hari yang lalu. Riwayat gigi ngilu saat makan (-). Riwayat gigi ngilu

saat mengkonsumsi makanan dan minuman dingin (-). Os mengaku habis

melakukan penambalan gigi pada gigi atas depan kiri 1 hari sebelum berobat. Os

kemudian berobat ke Poli gilut RSMH untuk diperiksa.

d. Riwayat Kebiasaan

- Penderita menyikat gigi 2x sehari.

- Mengunyah satu sisi pada bagian kiri

- Merokok (-)

- Membersihkan gigi dengan tusuk gigi/benda tajam lainnya (-)

e. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik

Penyakit atau Kelainan Sistemik Ada Disangkal

Alergi : debu, dingin √

Asma √

Penyakit Jantung √

Hipertensi √

Diabetes Melitus √

Penyakit Kelainan Darah √

Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H √

Kelainan Hati Lainnya √

HIV/ AIDS √

Penyakit Pernafasan/paru √

Kelainan Pencernaan √

Penyakit Ginjal √

Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah √

Epilepsi √

f. Riwayat Gigi Sebelumnya

- Riwayat cabut gigi (-)

- Riwayat membersihkan karang gigi(+) 1 hari sebelum OS berobat ke Poli Gilut

RSMH

- Riwayat tambal gigi (+) 2.4 dan 4.6 dengan sinar 1 hari sebelum berobat

- Riwayat trauma (-)

- Riwayat penggunaan gigi palsu (-)

- Riwayat menggosok gigi dengan keras sewaktu kecil (+) sejak usia 12 tahun

- Riwayat suka mengkonsumsi makan-makanan manis (-)

- Riwayat suka mengkonsumsi makanan dengan cuka (+)

- Riwayat ibu os mengkonsumsi tetracycline saat kehamilan (+)

1.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Umum Pasien

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Kompos Mentis

3. Berat Badan : 58 kg

4. Tinggi Badan : 165cm

5. Vital Sign

- Nadi : 70x/menit, isi dan tegangan cukup

- RR : 18x/menit

- Temperatur : 36,50C

- TD : 120/80 mmHg

b. Pemeriksaan Ekstra Oral

- Wajah : Simetris

- Bibir : Simetris

- KGB submandibula : Kanan dan kiri tidak teraba dan tidak terasa sakit

- TMJ :dalam batas normal

c. Pemeriksaan Intra Oral

- Mukosa bukal : Tidak ada kelainan

- Mukosa labial : stomatitis (+) pada bibir bawah

- Mukosa lingual : Tidak ada kelainan

- Palatum : Tidak ada kelainan

- Lidah : Tidak ada kelainan

- Dasar Mulut : Tidak ada kelainan

- Plak : (+)

- Kalkulus : pada regio d, regio e

- Hubungan rahang : ortognati

- Malposisi : 4.3, 4.1, dan 2.2 Pro Ortodonti

- Stomatitis : Regio Sublingual dextra Pro Medikamentosa

- Warna Gigi : Diskolorisasi ( warna abu-abu) Pro Veneer

- Impaksi : Gigi 4.8 mesioversi Pro Konservatif

d. Status Lokalis

Gig

i

Lesi Sond

ase

CE Perkusi Palpasi Kalkulus Diagnosis Terapi

1.1 Abrasi - - - - - Abrasi Pro Konservatif




1.5 - - - - - - - -

1.6 - - - - - - - -

1.7 D2 - - - - - Karies email Pro Konservatif

1.8 - - - - - - - -




2.4

Abrasi,

Tambalan

sinar

- + - - - Abrasi Pro Konservatif

2.5 - - - - - - - -

2.6 - - - - - - - -

2.7 - - - - - - - -

2.8 - - - - - - - -

3.1 Abrasi - - - - - abrasi Pro Konservatif


3.3Abrasi

D3- - - - -

Karies emai,

abrasi lPro Konservatif

3.4Abrasi

D3- - - -

Karies email,

abrasiPro Konservatif

3.5 D3 - - - - - Karies email Pro Konservatif

3.6 - - - - - - - -

3.7 - - - - - - - -





4.5 - - - - - - - -

4.6Tambalan

sinar- - - - -

Bekas

tambalan

sinar

4.7 D2 - + - - - Karies email Pro konservasi

4.8

Erupsi

Mesiovers

i

- + - - -Impaksi

MesioversiPro Ekstraksi

e. Diagnosis

Karies Email : 1.7, 3.3, 3.4, 3.5, 4.7

Abrasi :1.1 s/d 1.4, 2.1 s/d 2.4, 3.1 s/d 3.4, 4.1 s/d 4.4

Tambalan :2.4 dan 4.6

Impaksi : 4.8 mesioversi

Diskolorisasi warna gigi (abu abu)

f. Perencanaan Terapi

Edukasi Oral Hiegeni

Pro Konservasi gigi 1.7, 3.3, 3.4, 3.5, 4.7

Pro Ekstraksi gigi 4.8

Pro Veneer pada seluruh gigi atas dan bawah

g. Prognosis

a. Quo ad Vitam : Bonam.

b. Quo ad fungsionam : Bonam.

laporan pemeriksaan antar teman

Documents