laporan pagi 1nov pneumonia
DESCRIPTION
internaTRANSCRIPT
Identitas
Nama : Ny. Tumini Yatno S Usia : 75 tahun No RM : 755218 Alamat : Dompol, Kemalang, Klaten
KU : Sesak nafasKonsep diagnosis
PULMO Akut :
Benda asing Aspirasi Asma Pneumonia Pneumothorak
Chronic : PPOK Asma Ca paru, Penyakit paru
interstitial TB, Pneumothorak Efusi pleura
Lain-lain:• Kronis
• Anemia• Keganasan
intrathoraks• Penyakit
neuromuskular• Kelainan bentuk dada• Gagal ginjal kronis• Sepsis
(Harrison IM, 2004)
NON-PULMO
Jantung:• Akut :
- Efusi perikardia - Edema paru akut- MI
• Kronis : - CHF- Kelainan katub
jantung
RPS2 MSMRS OS mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas setiap
saat, tidak dipicu dingin atau debu. Sesak nafas saat beraktivitas (+), sesak nafas saat berbaring (-), terbangun malam hari karena sesak (-). Disertai batuk berdahak. Dahak berwarna putih, kental, tidak disertai darah. Demam (-), pilek (-), pusing (-), sakit kepala (-), sakit tenggorokan (-), nyeri menelan (-), lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), keringat malam (-), nafsu makan tidak menurun, penurunan BB drastis (-), trauma dada (-), riw. operasi besar (-). BAB 2 hari sekali, konsistensi padat, warna kuning-coklat, darah (-), lendir (-). BAK 3-4x sehari, 2-3 gelas belimbing, warna kuning jernih, darah (-), nyeri (-). OS pergi berobat ke puskesmas, diberi obat (?), sesak dan batuk mereda, tetapi saat tidak minum obat, sesak kembali muncul.
HMRS OS mengeluhkan sesak nafas yg semakin memberat. Tidak dipicu oleh asap, debu, ataupun dingin. Batuk tidak memberat. Demam (-), nyeri tenggorokan (-), nyeri telan (-), pusing (-), nyeri kepala (-), perut terasa membesar (-), kaki bengkak (-). Nafsu makan tidak menurun, penurunan BB drastis (-). BAB & BAK tidak ada keluhan.
Riwayat merokok (-), perokok pasif (-), memasak dengan kayu (+), bekerja sebagai buruh tani.
HMRS masuk UGD Penanganan:
Infus NaCL 16 tpmInj. Ranitidin 1A/12jamInj. Furosemid 1A
GDS di UGD: 210
RPD
Riwayat HT, DM sakit jantung, alergi disangkal
RPK
Tidak ada keluarga yang menderita sesak nafas
Resume anamnesis
Seorang perempuan berusia 75 tahun, datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas berat, disertai batuk berdahak putih kental. Demam (-), lemas (+), BAB & BAK tidak ada keluhan. Sudah pernah berobat ke puskesmas namun belum sembuh. OS
Riwayat HT, DM sakit jantung, alergi disangkal. Riwayat keluarga menderita sesak nafas disangkal. OS memasak menggunakan kayu.
Differential diagnosis
CAP dd TB paru Observasi Hiperglikemi ec susp stress
hiperglikemi dd DM2NO
Pemeriksaan Fisik di Bangsal KU lemah, tampak sesak nafas dan batuk Kesadaran : CM TB: 150 cmBB: 45 kg
Vital sign:TD : 115/70 mmHg, a.brachialis, lengan
kanan, posisi tidur, manset dewasaN : 80x/mnt, a.radialis, regulerRR : 20x/mnt,abdominothoracal, teraturT : 37,1 C
KepalaCA (-/-)SI (-/-)
LeherJVP tidak meningkatLnn tidak teraba
Thorax Paru
Anterior Posterior
Inspeksi diameter antero-posterior < latero-lateral,ketinggalan gerak (-)barrel chest (-), jarak sela iga dbnretraksi intercosta (+),Warna kulit kemerahan (-), biru (-)
barrel chest (-),Warna kulit kemerahan (-), biru (-)
Palpasi NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil meningkat pada thorax dextra lobus inferior
NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil meningkat pada thorax dextra lobus inferior
Perkusi Sonor (+/+) pada lobus superior, redup pada thorax dextra lobus inferior
Sonor (+/+) pada lobus superior, redup pada thorax dextra lobus inferior
Auskultasi Vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBB (+/+) wheezing (-/-),Ekspirium diperpanjang (-)
Vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBB (+/+) wheezing (-/-),Ekspirium diperpanjang (-)
Thorax jantung
Inspeksi IC tampak pada SIC 5 LMCS
Palpasi IC teraba pada SIC 5 LMCS
Perkusi Cardiomegali (-)
Auskultasi Suara S1 (+) reguler, suara S2 (+) reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding dada, peristaltik tidak tampak, distensi perut (-)
Auskultasi Bunyi usus (+) 7x/mnt
Perkusi Timpani di 13 titik, shifting dullnes (-), hepatomegali (-),splenomegali (-)
Palpasi NT (-), hepar ttb, lien ttb.
ExtremitasEdem
Akral hangatWPK <2dtkSianosis
Clubbing finger (-)Warna kulit sawo matang
- -
- -
- -
- -
Diagnosis Banding
CAP dd TB paru Observasi Hiperglikemi ec susp stress
hiperglikemi dd DM2NO
Plan
Ro thorax Darah rutin
Ro thorax
Darah rutin AL = 17,9 AE = 3,88 HB = 11,6 HCT = 34,9 MCV = 89,9 MCH = 29,9 MCHC = 33,2 AT = 280
Lymph = 8,4 % Mxd = 6,1 % Neut = 88,5 %
Diagnosis Kerja
CAP
Managemen farmakologis O2 3 L/ menit
Inj. Ceftriaxone 1g/ 12 jam Tab. Azitromicin 500 mg 1dd1 selama 3
hari Tab. Ambroxol 30 mg 3dd1
Plan
Cek sputum BTA 3x (sewaktu-pagi-sewaktu)
Kultur sputum Cek GDP & GD 2 jam PP Cek HbA1c