LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

a. Nama : Ny. Karti

b. Umur : 65 thc. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

d. Jenis Kelamin : Perempuan

e. Agama : Islam

f. Alamat : Tegal Harjo 6/5 Tringkil -Pati

g. Tanggal masuk : 23 Juli 2012h. Bangsal : Flamboyan

i. No.RM : 01257612II. ANAMNESISa. Riwayat penyakit sekarang: Keluhan utama: Tidak bisa berjalan dan nyeri di pinggang Lokasi

: dari pinggang sampai kedua kaki Onset

: satu bulan yang lalu sebelum masuk RS Kronologis

: satu bulan yang lalu sebelum masuk RS pasien terpleset dari kursi dengan posisi duduk., semenjak saat itu pasien merasa sakit daerah pinggang sampai di kedua kaki hingga tidak bisa duduk. Kualitas

: nyeri semakin hebat saat di buat bergerak , hanya bisa di geser ,nyeri berkurang saat tiduran, sedangkan untuk duduk terasa sakit BAB lancar , BAK lancar, Kuantitas

: nyeri pinggang sampai edua kaki terus menerus sampai 30 hari Faktor memperberat: kalau dibuat gerak , beraktivitas mapupun duduk. Faktor memperingan : nyeri berkurang saat tiduran. Gejala penyerta: mual muntah (-), demam (-), sesak nafas (-)b. Riwayat penyakit dahulu: Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Pasien mengaku tidak pernah sakit berat hingga dirawat di RS sebelumnya

Pasien tidak pernah mengkontrolkan kesehatannyac. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan hal serupa dengan yang dikeluhkan pasien sekarang. Riwayat HT dan DM di keluarga di sangkal.d Riwayat social ekonomi:

Pasien adalah pasien jamkesmas.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kesan umum: Composmentis, cukup

b. Vital sign

:

TD

: 150/100 mmHg

HR

: 90x/menit

RR

: 25x/menit Suhu : 37 C

BB

: 65 kg

TB : 155 cm

c. Kepala: mesocephal

d. Mata: konjungtiva anemis (-/-), Ikterik minimal(-/-)

e. Telinga: discharge (-)

f. Hidung: secret (-)

g. Mulut: lidah kotor (-)

h. Leher : pembesaran tyroid(-) , i. Thorak:

Jantung:

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula kiriPerkusi

: batas jantung

a. Kanan jantung

: ICS 5 garis sternalis kananb. Atas jantung

: ICS 2 garis sternalis kiric. Pinggang jantung

: ICS 3 garisparasternalis kirid. Apex jantung

: ICS 5garis midclavicula kiri ( 2 cm

kearah medial)

Auskultasi: BJ jantung 1 2 reguler , murmur (-), Gallop (-)

Paru:

Inspeksi: bentuk dada normal, simetris gerakan dada, pernafasan thorako-abdominal,tidak ada retraksi.

Palpasi: gerak nafas simetris, vocal strem femitus simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi: kanan : sonor , kiri : sonor, tidak ada nyeri ketuk.

Auskultasi: kanan vesikuler, kiri vesikuler

j. Abdomen:

Inspeksi: Bentuk rata, warna kulit sawo matang, tidak ikterik,tidak tampak efloresensi, roseola spot (-), caput medusa (-), umbilicus normal, tidak menonjol.

Palpasi: Teraba supel, defense muscular (-), tidak teraba benjolan, nyeri tekan dan nyeri lepas region epigastrium tidak ada, pembesaran hepar (-) danlien(-), ballotemen ginjal kanan dan kiri (-), undulasi (- ).

Perkusi: Timpani di seluruh lapangan perut, nyeri ketuk suprapubik (-),shifting dullness (-), undulasi (-).Auskultasi: BU (+) normal 24x/menit, bising dalam arteri (-)k. Ekstremitas:

SuperiorInferior

Edema-/--/-

Akral dingin-/--/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Tgl 01257612

PemeriksaanHasilNilai Normal

RCB+12,483.6-11 x 103/uL

WCB4,443,8-5,2 x 106/uL

HemoglobinL 10,811,7-15,5 g/dl

HematokritL 31,935-47%

MCVL71,880 100 fl

MCHL24,326 34 pg

MCHC33,9032 36 g/dl

Trombosit +489150 440 103/uL

RDW-CVH 17,011.5-14.5%

RDW - SD41,915,0 25,0

Diff Count

Eosinofil AbsoluteH 0,980,045 0,44103/uL

Basofil Absolute0,020 0,2103/uL

Netrofil AbsolutH 8,921,8 - 8103/uL

Limfosit AbsolutL 14,70,9 5,2103/uL

Monosil Absolut5,80,16-1 x 103/uL

EosinofilH 7,92-4 %

Basofil0,200 1%

LED 1 jam35 mm / jamM : 3- 11

F : 7-15

LED 2 jam70 mm / jam

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu113< 125

SGOT23,50-35 U/L

SGPT16,10-35 U/L

UreumH 73,710,0 50,0 mg/dl

CreatininH 1,520,70 1,10 mg/dl

HbsAgNonreaktif

Foto thorak tgl 31 mei 2012

Struktur tulang baik Aligment tulang skoliosis Tampak corpus VTh.12 bantuk tulang pipih / baji. Tampak spur pada corpus VL 1-5 Sacro iliac joint baik Kesan : Fraktur Kompresi Corpus VTh 12Spondilosis Lumbalis