laporan kasus liken urticatus
TRANSCRIPT
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 1/30
LAPORAN KASUS KULIT KELAMIN
“Dermatitis Prurigtinosa”
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Adhyatma Semarang
Pembimbing:
dr. S Windayati H, Sp.KK
Disusun Oleh :
SYARIFAH ALFI AZZULFA ALATHASH2A010048
KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 2/30
2
KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Susyanto
Umur : 46 th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Raya Sumberejo 3 / II Kendal
Pekerjaan : Polisi
II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada Sabtu, 06 September 2014 pukul 11.30
WIB di Poli Kulit RS. Tugurejo.
Keluhan Utama : gatal-gatal di kedua lengan, tangan, punggung dan kedua
tungkai kaki.
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan timbul kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu dan 3 hari
terakhir keluhan dirasa bertambah berat. Awalnya timbul bentolan kecil
seperti gigitan serangga pada kedua lengan dan tangan. Terasa gatal, saat
digaruk keluar cairan. Beberapa hari kemudian menyebar ke punggung,
dan 3 hari terakhir muncul di kedua tungkai kaki. Sudah berobat di
Puskesmas namun belum ada perbaikan. Tidak ada demam, bengkak, nyeri
sendi, dan pusing.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat alergi obat, makanan dan cuaca : disangkalRiwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama dengan pasien : disangkal
Riwayat alergi makanan, obat , dan cuaca : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 3/30
3
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat asma : disangkal
D. Riwayat Pribadi
Kebersihan diri :
Mandi sehari dua kali. Handuk dipakai secara pribadi dan sprei diganti
sebulan sekali.
E. Riwayat Lingkungan Sosial dan Ekonomi
Lingkungan : Banyak nyamuk di sekitar rumah.
Biaya pengobatan : BPJS
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada Sabtu, 06 September 2014 pukul 11.35
WIB di Poli Kulit RS. Tugurejo.
- Keadaan umum : tampak kesakitan ringan
-
Kesadaran : Compos Mentis
- Vital sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit isi dan tegangan cukup
Respiratory rate : 20x/menit
Suhu : 37 ˚C aksila
- Status gizi
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 168 cm
Kesan : Status Gizi Normal- Status interna
Kepala : Kesan mesosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : Deformitas (-), secret (-), warna sama dengan
sekitarnya, sedle nose-
Telinga : secret (-) ,nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok
mastoid (-)
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 4/30
4
Mulut : Lesi pada mukosa (-), faring hiperemis(-), tonsil
hiperemis (-)
Leher : Lesi (-),pembesaran limfe(-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), ujung jari terasa dingin
(-/-), bengkak (-/-)
Capil refill : kembali < 2detik
- Status Dermatologis
Inspeksi : UKK : Vesikel, Papul eritem, Erosi, dan Krusta.
Lokasi : Kedua lengan, tangan, punggung, dan kedua
tungkai kaki
Distribusi : Regional
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 5/30
5
Konfigurasi : Polimorf, batas tegas
Palpasi : sensoris +/+ , perabaan kasar.
-
Status Venerologis : tidak dilakukan
IV. RESUME
Pasien mengeluh gatal-gatal di kedua lengan, tangan, punggung dan
kedua tungkai kaki. Keluhan timbul sejak 1 bulan yang lalu dan 3 hari
terakhir keluhan dirasa bertambah berat. Awalnya timbul bentolan kecil
seperti gigitan serangga pada kedua lengan dan tangan. Terasa gatal, saat
digaruk keluar cairan. Beberapa hari kemudian menyebar ke punggung, dan
3 hari terakhir muncul di kedua tungkai kaki. Sudah berobat di Puskesmas
namun belum ada perbaikan. Tidak ada demam, bengkak, nyeri sendi, dan
pusing..
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan Vesikel, Papul eritem, Erosi,
Krusta. Konfigurasi polimorf dengan batas tegas. Distribusi regional.
Palpasi sensoris +/+ , perabaan kasar.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS
1. Gatal-gatal di kedua lengan, tangan, punggung dan kedua tungkai
kaki.
PEMERIKSAAN DERMATOLOGI
2. Morfologi :
a. Vesikel,
b.
Papul eritem,
c.
Erosi
d. Krusta
3.
Lokasi : kedua lengan, tangan, punggung dan
kedua tungkai kaki
4. Distribusi : Regional
5.
Konfigurasi : Polimorf, batas tegas
6.
Palpasi : sensoris +/+ , perabaan kasar
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 6/30
6
VI. DIAGNOSA BANDING
1. Dermatitis Prurigtinosa
2.
Dermatitis Atopik
3.
Scabies
4. Dermatitis Kontak Alergika
VII. DIAGNOSIS KERJA : Dermatitis Prurigtinosa
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
Inisial Plan Dermatitis Prurigtinosa
a.
IpDx :
S : -
O : -
b. IpTx :
R/ Metil Prednisolon 16 mg tab No. XIV
S 2 dd 1
&
R/ Chlorpheniramine maleate tab. 4mg No.X
S 1 dd tab 1 pc (jika gatal)
&
R/ Cefadroxil 500 mg tab No.XIV
S 2 dd tab 1
&
R/ bethametasone dipropionate 0,05% zalf No. I
SUE
&
c.
IpMx-
Monitoring keluhan dan UKK
d. IpEx
- Menjelaskan etiologi, cara penularan dan gejala dari Dermatitis
Prurigtinosa
- Menghindari kontak alergen
- Menganjurkan pasien untuk kontrol kembali jika obat habis
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 7/30
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 8/30
8
TINJAUAN PUSTAKA
DERMATOSIS PRURIGINOSA
Pada kelompok penyakit ini prurigo papul terdapat bersama-sama dengan
urtika, infeksi piogenik, tanda-tanda bekas garukan, likenifikasi dan eksematisasi.
Termasuk dalam kelompok penyakit ini antara lain, ialah : strofulus, prurigo kronik
multiformis Lutz, dan prurigo Hebra.
a. StrofulusPenyakit ini juga dikenal sebagai urtikaria papular, liken urtikatus dan strofulus
pruri-ginosis, sering dijumpai pada bayi dan anak-anak. Papul-papul kecil yang
gatal tersebar di lengan dan tungkai, terutama mengenai bagian ekstensor. Lesi muia-
mula berupa urticated papules yang kecil, akibat garukan menjadi ekskoriasi dan
mengalami infeksi sekunder atau likenifikasi Lesi-lesi muncul kembali dalam
kelompok, biasanya pada malam hari. Tetapi lesi dapat bertahan sampai 12 hari.
Semua tingkatan perkembangan dan regresi papul-papul dapat dilihat pada saat
yang bersamaan. Serangan dapat berlangsung bulanan sampai tahunan. Biasanya
tidak disertai pembesaran kelenjar getah bening maupun gejala konstitusi.
Urtikaria papular merupakan reaksi hipersensitivitas terhadap gigitan fleas
*), gnats **), nyamuk, kutu dan yang tersering ialah kepinding.
Gambaran histopatologiknya menyerupai reaksi gigitan artropod. Terdapat
sebukan infiltrat perivaskular yang superfisial dan dalam, yang terdiri atas
limfosit, histiosit dan eosinofil.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 9/30
9
Pengobatan mencakup pemberantasan serangga yang mungkin dapat
mengenai anak, terutama fleas (cat & dog fleas, dan kuman fleas), serta kutu
busuk. Tempat-tempat tidur binatang peliharaan harus disemprot dengan
insektisida. Juga lemari-lemari, sela-sela rumah, permadani dan perkakas rumah
tangga disemprot dengan semprotan insektisida dua kali seminggu. Secara
topikal penderita diberikan losio antipruritus. Krim kortikosteroid dapat dipakai.
Antihistamin per oral dapat menghilangkan rasa gatal.
b. Prurigo kronik multiformis Lute
Kelainan kulitnya berupa papul prurigo, disertai likenifikasi dan eksematisasi.
Di samping itu penderita juga mengalami pembesaran kelenjar getah bening
(limfadenitis dermatopatik) dan eosinofilia. Pengobatan bersifat simtomatik.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 10/30
10
DERMATITIS ATOPIK
a. Definisi
Dermatitis atopik (DA) adalah penyakit kulit reaksi inflamasi yang
didasari oleh faktor herediter dan faktor lingkungan, bersifat kronik residif
dengan gejala eritema, papula, vesikel, kusta, skuama dan pruritus yang
hebat. Bila residif biasanya disertai infeksi, atau alergi, faktor psikologik,
atau akibat bahan kimia atau iritan.
Penyakit ini dialami sekitar 10-20% anak. Umumnya episode
pertama terjadi sebelum usia 12 bulan dan episode-episode selanjutnya
akan hilang timbul hingga anak melewati masa tertentu. Sebagian besar
anak akan sembuh dari eksema sebelum usia 5 tahun. Sebagian kecil anak
akan terus mengalami eksema hingga dewasa.
Penyakit ini dinamakan dermatitis atopik oleh karena kebanyakan
penderitanya memberikan reaksi kulit yang didasari oleh IgE dan
mempunyai kecenderungan untuk menderita asma, rinitis atau keduanya di
kemudian hari yang dikenal sebagai allergic march. Walaupun demikian,
istilah dermatitis atopik tidak selalu memberikan arti bahwa penyakit ini
didasari oleh interaksi antigen dengan antibodi. Nama lain untuk
dermatitis atopik adalah eksema atopik, eksema dermatitis, prurigo
Besnier, dan neurodermatitis.
Diperkirakan angka kejadian di masyarakat adalah sekitar 1-3% dan pada
anak < 5 tahun sebesar 3,1% dan prevalensi DA pada anak meningkat 5-
10% pada 20-30 tahun terakhir.
Sangat mungkin peningkatan prevalensi ini berasal dari faktor lingkungan,seperti bahan kimia industri, makanan olahan, atau benda asing lainnya.
Ada dugaan bahwa peningkatan ini juga disebabkan perbaikan prosedur
diagnosis dan pengumpulan data.
b. Patogenesis
Sampai saat ini etiologi maupun mekanisme yang pasti DA belum
semuanya diketahui, demikian pula pruritus pada DA. Tanpa pruritus
diagnosis DA tidak dapat ditegakkan. Rasa gatal dan rasa nyeri sama-sama
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 11/30
11
memiliki reseptor di taut dermoepidermal, yang disalurkan lewat saraf C
tidak bermielin ke saraf spinal sensorik yang selanjutnya diteruskan ke
talamus kontralateral dan korteks untuk diartikan. Rangsangan yang
ringan, superfisial dengan intensitas rendah menyebabkan rasa gatal,
sedangkan yang dalam dan berintensitas tinggi menyebabkan rasa nyeri.
Sebagian patogenesis DA dapat dijelaskan secara imunologik dan
nonimunologik.
o Reaksi imunologis DA
Sekitar 70% anak dengan DA mempunyai riwayat atopi dalam
keluarganya seperti asma bronkial, rinitis alergi, atau dermatitis
atopik. Sebagian besar anak dengan DA (sekitar 80%), terdapat
peningkatan kadar IgE total dan eosinofil di dalam darah. Anak
dengan DA terutama yang moderat dan berat akan berlanjut dengan
asma dan/atau rinitis alergika di kemudian hari (allergic march), dan
semuanya ini memberikan dugaan bahwa dasar DA adalah suatu
penyakit atopi.
o Faktor non imunologis
Faktor non imunologis yang menyebabkan rasa gatal pada
DA antara lain adanya faktor genetik, yaitu kulit DA yang kering
(xerosis). Kekeringan kulit diperberat oleh udara yang lembab dan
panas, banyak berkeringat, dan bahan detergen yang berasal dari
sabun. Kulit yang kering akan menyebabkan nilai ambang rasa
gatal menurun, sehingga dengan rangsangan yang ringan seperti
iritasi wol, rangsangan mekanik, dan termal akan mengakibatkan
rasa gatal.c. Faktor-faktor pencetus
o Makanan
Berdasarkan hasil Double Blind Placebo Controlled Food Challenge
( DBPCFC ), hampir 40% bayi dan anak dengan DA sedang dan berat
mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Bayi dan anak dengan alergi
makanan umumnya disertai uji kulit ( skin prick test ) dan kadar IgE
spesifik positif terhadap pelbagai macam makanan. Walaupun demikian uji
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 12/30
12
kulit positif terhadap suatu makanan tertentu, tidak berarti bahwa penderita
tersebut alergi terhadap makanan tersebut, oleh karena itu masih
diperlukan suatu uji eliminasi dan provokasi terhadap makanan tersebut
untuk menentukan kepastiannya.
o Alergen hirup
Alergen hirup sebagai penyebab DA dapat lewat kontak, yang dapat
dibuktikan dengan uji tempel, positif pada 30-50% penderita DA, atau
lewat inhalasi. Reaksi positif dapat terlihat pada alergi tungau debu rumah
(TDR), dimana pada pemeriksaan in vitro (RAST), 95% penderita DA
mengandung IgE spesifik positif terhadap TDR dibandingkan hanya 42%
pada penderita asma di Amerika Serikat. Perlu juga diperhatikan bahwa
DA juga bisa diakibatkan oleh alergen hirup lainnya seperti bulu binatang
rumah tangga, jamur atau ragweed di negara-negara dengan 4 musim.
o Infeksi kulit
Penderita dengan DA mempunyai tendensi untuk disertai infeksi
kulit oleh kuman umumnya Staphylococcus aureus, virus dan jamur.
Stafilokokus dapat ditemukan pada 90% lesi penderita DA dan jumlah
koloni bisa mencapai 107
koloni/cm2
pada bagian lesi tersebut. Akibat
infeksi kuman Stafilokokus akan dilepaskan sejumlah toksin yang bekerja
sebagai superantigen, mengaktifkan makrofag dan limfosit T, yang
selanjutnya melepaskan histamin. Oleh karena itu penderita DA dan
disertai infeksi harus diberikan kombinasi antibiotika terhadap kuman
stafilokokus dan steroid topikal.
d. Manifestasi klinis
Terdapat tiga bentuk klinis dermatitis atopik, yaitu bentuk infantil, bentuk anak,dan bentuk dewasa.
1. Bentuk infantil (2 bulan - 2 tahun)
Secara klinis berbentuk dermatitis akut eksudatif dengan predileksi
daerah muka terutama pipi dan daerah ekstensor ekstremitas. Bentuk ini
berlangsung sampai usia 2 tahun. Predileksi pada muka lebih sering pada
bayi yang masih muda, sedangkan kelainan pada ekstensor timbul pada
bayi sel sudah merangkak. Lesi yang paling menonjol pada tipe ini adalah
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 13/30
13
vesikel dan papula, serta garukan yang menyebabkan krusta dan terkadang
infeksi sekunder. Gatal merupakan gejala yang mencolok sel bayi gelisah
dan rewel dengan tidur yang terganggu. Pada sebagian penderita dapat
disertai infeksi bakteri maupun jamur.
2.
Bentuk anak (3 - 11 tahun)
Seringkali bentuk anak merupakan lanjutan dari bentuk infantil,
walaupun diantaranya terdapat suatu periode remisi. Gejala klinis ditandai
oleh kulit kering (xerosis) yang lebih bersifat kronik dengan predileksi
daerah fleksura antekubiti, poplitea, tangan, kaki dan periorbita.
3. Bentuk remaja dan dewasa (12 - 30 tahun)
DA bentuk dewasa terjadi pada usia sekitar 20 tahun. Umumnya
berlokasi di daerah lipatan, muka, leher, badan bagian atas dan
ekstremitas. Lesi berbentuk dermatitis kronik dengan gejala utama
likenifikasi dan skuamasi.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 14/30
14
e. Diagnosis
Hanifin dan Lobitz (1977) menyusun petunjuk yang sekarang diterima
sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis DA Mereka mengajukan
berbagai macam kriteria yang dibagi dalam kriteria mayor dan kriteria
minor.
Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosa DA meliputi pruritus dan
kecenderungan dermatitis untuk menjadi kronik atau kronik residif dengan
gambaran morfologi dan distribusi yang khas.
Dermatitis atopik dikenal sebagai gatal yang menimbulkan kelainan kulit,
bukan kelainan kulit yang menimbulkan gatal. Tetapi belum adakesepakatan pendapat mengenai hal ini, karena pada pengamatan, lesi di
muka dan punggung bukan diakibatkan oleh garukan, selain itu dermatitis
juga terjadi pada bayi yang belum mempunyai mekanisme gatal-garuk.
Kriteria diagnosis dermatitis atopik dari Hanifin dan Lobitz, 1977
Kriteria mayor ( ≥ 3)
Pruritus dengan Morfologi dan distribusi khas :
- dewasa : likenifikasi fleksura
-
bayi dan anak : lokasi kelainan di daerah muka dan ekstensor
Dermatitis bersifat kronik residif
Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya
Kriteria minor ( ≥ 2)
Xerosis Iktiosis/pertambahan garis di palmar/keatosis pilaris
Reaktivasi pada uji kulit tipe cepat
Peningkatan kadar IgE
Kecenderungan mendapat infeksi kulit/kelainan imunitas selular
Dermatitis pada areola mammae
Keilitis
Konjungtivitis berulang
Lipatan Dennie-Morgan daerah infraorbita
Keratokonus
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 15/30
15
Katarak subskapular anterior
Hiperpigmentasi daerah orbita
Kepucatan/eritema daerah muka
Pitiriasis alba
Lipatan leher anterior
Gatal bila berkeringat
Intoleransi terhadap bahan wol dan lipid solven
Gambaran perifolikular lebih nyata
Intoleransi makanan
Perjalanan penyakit dipengaruhi lingkungan dan emosi
White dermographism/delayed blanch
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 16/30
16
DERMATITIS KONTAK ALERGI
a. Definisi
Dermatitis kontak alergi adalah suatu dermatitis atau peradangan kulit
yang timbul setelah kontak dengan alergen melalui proses sensitasi.
Dermatitis kontak alergi merupakan dermatitis kontak karena sensitasi
alergi terhadap substansi yang beraneka ragam yang menyebabakan reaksi
peradangan pada kulit bagi mereka yang mengalami hipersensivitas
terhadap alergen sebagai suatu akibat dari pajanan sebelumnya.
b. Etiologi
Penyebab dermatitis kontak alergi adalah alergen, paling sering
berupa bahan kimia dengan berat kurang dari 500-1000 Da, yang juga
disebut bahan kimia sederhana. Dermatitis yang timbul dipengaruhi oleh
potensi sensitisasi alergen, derajat pajanan, dan luasnya penetrasi di kulit.
Dermatitis kontak alergik terjadi bila alergen atau senyawa sejenis
menyebabkan reaksi hipersensitvitas tipe lamat pada paparan berulang.
Dermatitis ini biasaya timbul sebagai dermatitis vesikuler akut dalam
beberapa jam sampai 72 jam setelah kontak. Perjalanan penyakit
memuncak pada 7 sampai 10 hari, dan sembuh dalam 2 hari bila tidak
terjadi paparan ulang. Reaksi yang palning umum adalah dermatitis rhus,
yaitu reaksi alergi terhadap poison ivy dan poison cak. Faktor predisposisi
yang menyebabkan kontak alergik adalah setiap keadaan yang
menyebabakan integritas kulit terganggu, misalnya dermatitis statis.
c. Patogenesis
Mekanisme terjadinya kelainan kulit pada dermatitis kontak alergi
adalah mengikuti respons imun yang diperantarai oleh sel (cell-mediatedimmune respons) atau reaksi tipe IV. Reaksi hipersensititas di kullit
timbulnya lambat (delayed hipersensivitas), umumnya dalam waktu 24
jam setelah terpajan dengan alergen.
Sebelum seseorang pertama kali menderita dermatitis kontak alergik,
terlebih dahulu mendapatkan perubahan spesifik reaktivitas pada kulitnya.
Perubahan ini terjadi karena adanya kontak dengan bahan kimia sederhana
yang disebut hapten yang terikat dengan protein, membentuk antigen
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 17/30
17
lengkap. Antigen ini ditangkap dan diproses oleh makrofag dan sel
langerhans, selanjutnya dipresentasikan oleh sel T. Setelah kontak dengan
antigen yang telah diproses ini, sel T menuju ke kelenjar getah bening
regional untuk berdiferensisi dan berploriferasi memebneetuk sel T efektor
yang tersensitisasi secara spesifik dan sel memori. Sel-sel ini kemudian
tersebar melalui sirkulasi ke seluruh tubuh, juga sistem limfoid, sehingga
menyebabkab keadaan sensivitas yang sama di seluruh kulit tubuh. Fase
saat kontak pertama sampai kulit menjdi sensitif disebut fase induksi tau
fase sensitisasi. Fase ini rata-rata berlangsung selama 2-3 minggu.
Pada umumnya reaksi sensitisasi ini dipengaruhi oleh derajat kepekaan
individu, sifat sensitisasi alergen (sensitizer), jumlah alergen, dan
konsentrasi. Sensitizer kuat mempunyai fase yang lebih pendek,
sebaliknya sensitizer lemah seperti bahan-bahan yang dijumpai pada
kehidupan sehari-hari pada umumnya kelainan kulit pertama muncul
setelah lama kontak dengan bahan tersebut, bisa bulanan atau tahunan.
Sedangkan periode saat terjadinya pajanan ulang dengan alergen yang
sama atau serupa sampai timbulnya gejala klinis disebut fase elisitasi
umumnya berlangsung antara 24-48 jam.
d. Gejala
Kelainan kulit bergantung pada keparahan dermatitis. Pada yang akut
dimulai dengan bercak eritema berbatas tegas, kemudian diikuti edema,
papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 18/30
18
menimbulkan erosi dan eksudasi(basah). Pada yang kronis terlihat kulit
kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin jugga fisur, batasnya
tidak jelas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak iritan
kronis; mungkin penyebabnya juga campuran.
Gejala yang umum dirasakan penderita adalah pruritus yang umumnya
konstan dan seringkali hebat (sangat gatal). DKA biasanya ditandai dengan
adanya lesi eksematosa berupa eritema, udem, vesikula dan terbentuknya
papulovesikula; gambaran ini menunjukkan aktivitas tingkat selular.
Vesikel-vesikel timbul karena terjadinya spongiosis dan jika pecah akan
mengeluarkan cairan yang mengakibatkan lesi menjadi basah. Mula-mula
lesi hanya terbatas pada tempat kontak dengan alergen, sehingga corak dan
distribusinya sering dapat meiiunjukkan kausanya,misalnya: mereka yang
terkena kulit kepalanya dapat curiga dengan shampo atau cat rambut yang
dipakainya. Mereka yang terkena wajahnya dapat curiga dengan cream,
sabun, bedak dan berbagai jenis kosmetik lainnya yang mereka pakai. Pada
kasus yang hebat, dermatitis menyebar luas ke seluruh tubuh.
e. Diagnosis
Diagnosis didasarkan pada hasil diagnosis yang cermat dan
pemeriksan klinis yang teliti.Pertanyaan mengenai kontaktan yang
dicurigai didasarkan kelainan kulit yang ditemukan. Misalnya ada kelainan
kulit berupa lesi numularis disekitar umbilikus berupa hiperpigmentasi,
likenifiksi, dengan papul dan erosi, maka perlu ditanyakan apakah
penderita memeakai kancing celana atau kepala ikat pinggan yang terbuat
dari logam(nikel). Data yang berrsal dari anamnesis juga meliputi riwayat
pekerjaan, hobi, obat topikal yang pernah digunakan, obat sistemik,kosmetika, bahan-bahan yang diketahui dapat menimbulkan alergi,
penyakit kulit yang pernah dialami, serta penyakit kulit pada keluarganya
(misalnya dermatitis atopik, psoriasis).
Pemeriksaan fisis sangat penting, karena dengan melihat lokalisasi
dan pola kelainan kulit seringkali dapat diketahui kemugnkinan
penyebabnya. Misalnya, di ketiak oleh deodoran, di pergelangan tangan
oleh jam tangan, dan di kedua kaki oleh sepatu. Pemerikassaan hendaknya
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 19/30
19
dilakukan pada seluruh permukaan kulit, untuk melihat kemungkinan
kelainan kulit lain karena sebab-sebab endogen.
Diagnosis didasarkan pada riwayat paparan terhadap suatu alergen
atau senyawa yang berhubungan, lesi yang gatal, pola distribusi yang
mengisyaratkan dermatitits kontak. Anamnesis harus terpusat kepada
sekitar paparan tehadap alergen yan gumum. Untuk mengidentifikasi agen
penyebab mungkin diperlukan kerja mirip detektif yang baik.
f. Diagnosis Banding
Kelainan kulit dermatitis kontak alergik sering tidak menunjukkan
gambaran morfologik yang khas, dapat menyerupai dermatitis atopik,
dermtitis numularis, dermtitis seboroik, atau psoriris. Diagnosis banding
yang utama ialah dengan dermatitits kontak iritan. Dalam keadaan ini
pemeriksn uji tempel perlu dipertimbangkan untuk menentukan apakah
dermatitis tersebut karena kontak alergi.
Dermatitis kontak iritan, yaitu tidak ada alergen yang dapat
dikenali. Sering keadaan ini hanya dapat dibedakan dari dermatitis
kontak alergi dengan uji tempel. DKA dapat memperparah DKI
yang sudah ada sebelumnya
Dermatitis numularis, yaitu ditandai dengan plak diakret,
terskuama, kemerahan, berbentuk uanga logam, dan gatal, serupa
dengan dermtitis kontak tetapi tanpa riwayat paparan terhadap
alergen dan lesinya bundar, tidak ada konfigurasi lainnya.
Dermatofitosis, yaitu biasanya berbatas tegas pinggir aktif dan
bagian tengah agak menyembuh
Kandidiasis, yaitu biasanya dengan lokalisasi yang khas.Efloresensi berupa eritema, erosi, dan ada lesi satelit.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 20/30
20
g. Uji Tempel
Tempat untuk melakukan uji tempel biansanya di punggung atau
bagian luar dari lengan atas. Bahan uji dapat berasal dari antigen standar
buatan pabrik atau dari bahan kimia murni dan lebih sering bahan
campuran yang berasal dari rumah, lingkungan kerja atau tempat rekreasi.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan uji tempel:
1. Dermatitis harus sudah tenang (sembuh) bila mungkin setelah 3
minggu. Bila masih dalam keadaan akut atau berat dapat terjadi reaksi
angryback atau excited skin, reaksi positif palsu, dapat juga
menyebabkan penyakit yang sedang dideritanya bertambah buruk.
2. Tes dilakukan sekurang-kurangnya 1 minggu setelah penghentian terpi
kortikosteroid sistemik, sebab dapat menghasilkan reaksi negative
palsu.3. Uji temple dibuka setelah 2 hari lalu dibaca, dan pembacaan kedua
dilakukan pada hari ke-3 sampai hari ke-7 setelah aplikasi pertama.
4. Penderita dilarang melakukan aktifitas yang dapat melonggarkan uji
temple (tidak menempel dengan baik) sehingga menghasilkan reaksi
negatif palsu.
5. Uji temple dengan bahan standar jangan dilakukan pada penderita
urtikaria tipe dadakan karena dapat menyebabkan urtikaria generalisata
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 21/30
21
atau bahkan reaksi anafilaksis. Pada penderita ini dilakukan prosedur
khusus.
Setelah dibiarkan menempel selama 48 jam, uji temple dilepas. Pembacaan
pertama dilakukan 15-30 menit setelah dilepas, agar efek tekanan bahan
yang diuji telah menghilang atau minimal. Hasilnya sebagai berikut:
1 = reaksi lemah (nonvesikuler): eritema, infiltrate, papul (+)
2 = reaksi kuat: edema atau vesikel (++)
3 = reaksi sangat kuat (ekstrim): bula atau ulkus (+++)
4 = meragukan: hanya macula eritematosa
5 = iritasi: rasa seperti terbakar, pustul atau purpura
6 = reaksi negatif (-)
7 = excited skin; dipicu oleh hipersensitivitas kulit
8 = tidak di tes (NT; not tested)
Pembacaan kedua perlu dilakukan sampai 1 minggu setelah
aplikasi, biasanya 72 atau 96 jam setelah aplikasi. Pembacaan kedua ini
penting untuk membantu membedakan antara respon alergi
(crescendo/meningkat) atau iritasi (decrescendo/ menurun) dan
mengidentifikasi lebih banyak lagi respon positif allergen.
Selain uji temple (patch test), terdapat pemeriksaan lainnya yaitu
uji tusuk (prick test) dan uji gores (scratch test). Akan tetapi mengingat kedua
ujian tersebut dapat menimbulkan lesi yang ditakutkan akan menambah reaksi
alergi yang seharusnya tidak terjadi pada pengujian.
A. TATALAKSANA DERMATITIS
PENGOBATAN
Pengobatan yang tepat didasarkan atas kausa, yaitu menyingkirkan
penyebabnya. Tetapi, seperti diketahui dermatitis multi factor, kadang juga
tidak diketahui pasti, maka penobatan bersifat simtomatis, yaitu dengan
menghilangkan/ mengurangi keluhan dan menekan peradangan.
1. Sistemik
Pada kasus ringan dapat diberikan anti histamine, atau dapat
dikombinasikan dengan anti serotonin, anti bradikinin, dan
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 22/30
22
sebagainya. Hidroksizin hidroklorida 10-50 mg setiap 6 jam bilamana
perlu.
Obat dermatititis yang utama adalah kortikosteroid (prednisone 30
mg/ hari). Kortikosteroid merupakan hormon steroid yang dihasilkan
oleh korteks adrenal yang pembuatan bahan sintetik analognya telah
berkembang dengan pesat. Terutama diberikan pada penyakit kasus
akut dan berat.
Antibiotik untuk setiap infeksi sekunder.
2. Topikal
Terdapat beberapa prinsip umum terapi topikal:
Dermatitis akut/ basah (madidans) harus diobati secara basah
(kompres terbuka), bila subakut diberikan losio (bedak kocok), krim
(terutama pada daerah berambut), dan apabila kronik/kering diberikan
salap.
o
Kompres, pertama-tama gunakan kompres dingin dengan air keran
dingin atau larutan burrow untuk lesi-lesi eksudtif dan basah.
Kenakan selama 20 menit tiga kali sehari. Hindari panas disekitar
lesi.
o Losio topikal yang mengandung menol, fenol, atau premoksin
sangat berguna untuk meringankan rasa gatal sementara, dan tidak
mensensitisasi, tidak seperti benzokain dan difenhidramin. Obat-
obatan bebas yang dapat digunakan antara lain lasio atau obat
semprot sarna dan lasio Prax Cetapil dengan mentol 0,25% dan
fenol 0,25%.
o
Kortikosteroid topikal, berguna bila daerah yang terkena terbatasatau bila kortikosteroid oral merupakn kontraindikasi.
Makin berat atau akut penyakitnya, makin rendah presentase obat
spesifik.
3. Rujukan
Pasien dengan penyakit kronik yang tidak memberikan respons terhadap
terapi dan penghindaran semua penyebab yang dicurigai harus dirujuk ke
ahli kulit untuk tes tempel
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 23/30
23
PENCEGAHAN
Menghindari kulit kering dapat menjadi salah satu faktor dalam membantu
mencegah serangan di masa depan dermatitis. Tips ini dapat membantu
meminimalkan efek pengeringan mandi pada kulit:
1. Frekwensi mandi. Kebanyakan orang yang rentan terhadap dermatitis
atopik tidak perlu mandi setiap hari. Coba satu atau dua hari tanpa mandi.
Ketika melakukan mandi, batasi hanya 15 sampai 20 menit, dan
menggunakan air hangat, bukan panas. Menggunakan minyak mandi juga
dapat membantu.
2. Gunakan hanya sabun tertentu atau deterjen sintetis. Pilih sabun ringan
yang bersih tanpa berlebihan menghapus minyak alami. Deodoran dan
sabun antibakteri mungkin membuatlebih kering kulit. Gunakan sabun
hanya pada wajah, ketiak, daerah genital, tangan dan kaki. Gunakan air
bersih di tempat lain.
3.
Keringkan diri dengan cermat. Lap kulit dengan cepat dengan telapak
tangan, atau tepuk dengan lembut kulit dengan handuk kering lembut
setelah mandi.
Melembabkan kulit. Pelembab menahan kulit agar air tidak hilang. Pelembab
tebal bekerja dengan baik. Jika kulit sangat kering, pakailah minyak, seperti
baby oil, sewaktu kulit masih basah. Minyak memiliki daya tahan lebih
daripada pelembab mencegah penguapan air dari permukaan kulit.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 24/30
24
SKABIES
1. Definisi
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh tungau (mite)
Sarcoptes scabei, yang termasuk dalam kelas Arachnida. Tungau ini
berukuran sangat kecil dan hanya bisa dilihat dengan mikroskop atau bersifat
mikroskopis. Penyakit skabies sering disebut kutu badan. Penyakit ini juga
mudah menular dari manusia ke manusia, dari hewan ke manusia dan
sebaliknya.
2.
Etiologi
Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda , kelas Arachnida,
ordo Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei
varhominis. Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk
oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini
transient, berwarna putih, kotor, dan tidak bermata. Yang diserang adalah
bagian kulit yang tipis dan lembab, contohnya lipatan kulit pada orang
dewasa. Pada bayi, karena seluruh kulitnya masih tipis, maka seluruh
badan dapat terserang.
3.
Patogenesis
Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies,
tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena
bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat,
menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang
terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau
yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat
itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul,vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi,
krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat
lebih luas dari lokasi tungau.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 25/30
25
Gambar. Tungau Sarcoptes scabei mengidentifikasi lapisan
stratum corneum hingga stratum germinativum epidermis kulit.
Masa inkubasi skabies bervariasi, ada yang beberapa minggu
bahkan berbulan-bulan tanpa menunjukkan gejala. Menunjukkan gejala
dimulai 2-4 minggu setelah penyakit dimulai dari orang yang sebelumnya
pernah menderita scabies maka gejala akan muncul 1 sampai 4 hari
setelah infeksi ulang
Siklus Hidup
Setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, yang
jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam
terowongan yang digali oleh betina. Tungau betina yang telah dibuahi
mempunyai kemampuan untuk membuat terowongan pada kulit sampaidi
perbatasan stratumm korneumdan startum granulosumdengan kecepatan
0,5-5 mm per hari. Di dalam terowongan ini tungau betina akan bertelur
sebanyak 2-3 butir setiap hari. Seekor tungau betina akan bertelur
sebanyak 40 50 butir semasa siklus hidupnya yang berlangsung kurang
lebih 30 hari. Telur akan menetas dalam waktu 3-4 hari dan menjadi larva
kemudian berubah menjadi nimfadengan 4 pasang kaki dan selanjutnya
menjadi tungau dewasa. Siklus hidup tungau ulai dari telur sampaidewasa memerlukan waktu selama 8-12 hari.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 26/30
26
4.
Cara Penularan
Cara penularan (Transmisi) :
a. Kontak langsung (kontak dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur
bersama dan hubungan seksual.
b. Kontak tak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei,
bantal
5. Gejala Klinis Skabies
1. Tanda Kardinal, yaitu:
a. Pruritus nokturna, artinya gatal pada malam hari yang
disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu
yang lebih lembab dan panas.
b.
Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya
dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga
terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang
padat penduduknya, serta kehidupan di pondok pesantren,
sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh
tungau tersebut.
c. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi
yang bewarna putih keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau
berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 27/30
27
ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam
kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain).
Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum
korneumn yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan
tangan, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, aerola mame
(wanita), umbilicus, bokong, genetalia eksterna (pria), dan perut
bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan
telapak kaki.
d.
Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik
dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.
2. Bentuk-bentuk khusus Scabies, yaitu :
a. Scabies pada orang bersih
Scabies yang terdapat pada orang yang tingkat kebersihannya cukup
bisa salah didiagnosis. Biasanya sangat sukar ditemukan terowongan. Kutu
biasanya hilang akibat mandi secara teratur.
b. Scabies pada bayi dan anak
Lesi scabiespada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasukseluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki, dan sering terjadi
infeksi sekunder berupa empitigo, ektima sehingga terowongan jarang
ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat dimuka.
c.
Scabies yang ditularkan oleh hewan
Sarcoptes scabiei varian canisdapat menyerang manusia yang
pekerjaannya berhubungan erat dengan hewan tersebut. Misalnya
peternak dan gembala. Gejal ringan, rasa gatal kurang, tidak timbul
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 28/30
28
terowongan, lesi terutama terdapat pada tempat-tempat kontak. Dan akan
sembuh sendiri bila menjauhi hewan tersebut dan mandi bersih.
d.
Scabies Noduler
Nodul terjadi akibat reaksi hipersensitivitas. Tempat yang sering
terjadi adalah genetalia pria, lipat paha, dan aksila. Lesi ini dapat menetap
beberapa minggu hingga beberapa bulan, bahkan satu tahun walaupun
telah mendapatkan pengobatan anti scabies.
e. Scabies Inkognito
Obat steroid tropikal atau sistemik dapat menyamarkan gejala dan
tanda scabies, sementara infestasi tetap ada. Sebaliknya, pengobatan
dengan steroid topikal yang lama dapat pula menyebabkan lesi bertambah
hebat. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penularan respon imun
seluler.
f. Scabies terbaring ditempat tidur (bed-ridden)
Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal
ditempat tidur dapat menderita scabies yang lesinya terbatas.
g. Scabies krustosa (Norwegian scabies)
Lesinya berupa gambaran eritrodemi, yang disertai
skuamageneralisata, eritema, dan distrofi kuku. Krusta terdapat banyak
sekali. Krusta ini melindungi Sarcotes scabiei dibawahnya. Bentuk ini
sering salah didiagnosis, malah kadang diagnosisnya baru dapat
ditegakkan setelah penderita menularkan penyakitnya ke orang banyak.
Sering terdapat pada orang tua dan orang yang menderita retardasi mental
(Down’s syndrome), sensasi kulit yang rendah (lepra, syringomelia dan
tabes dorsalis), penderita penyakit sistemik yang berat (leukimia dandiabetes), dan penderita imunosupresif (misalnya pada penderita AIDS
atau setelah pengobatan glukokortikoid atau sitotoksik jangka panjang).
3. Pembantu Diagnostik
a.
Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat
papul atau vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan disebuah
objek kaca, lalu ditututp dengan kaca penutup dan dilihat dengan
mikroskop cahaya.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 29/30
29
b. Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar
kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.
c.
Dengan membuat biopsi irisan. Caranya : lesi dijepit dengan 2 jari
kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan
mikroskop cahaya.
d.
Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E.
4. Pengobatan
Syarat obat yang ideal adalah :
a. Harus efektif terhadap semua stadium tungau
b.
Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik
c. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian
d. Mudah diperoleh dan harga murah
5. Jenis obat tipikal
a.
Belerang endap (sulfur presipitatum). Dapat digunakan pada ibu hamil.
Bereaksi pada telur parasite.
b. Emulsi benzil-benzoas (20-25%). Dapat berpengaruh terhadap semua
stadium, sulit dicari dan menyebabkan iritasi.
c. Gama benzena heksa klorida (gameksan). Digunakan pada semua stadium,
kontraindikasi pada ibu hamil dan anak dibawah 6 tahun.
d. Krotamiton 10 %
e. Permetrin 5 % dalam krim. Tidak dianjurkan pada bayi di bawah umur 2
bulan.
8/10/2019 Laporan Kasus Liken Urticatus
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-liken-urticatus 30/30
DAFTAR PUSTAKA
1. Wiryadi, Benny. Prurigo. dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Djuanda A. dkk. (Ed.). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta.2007: 272-275.
2. Prurigo. Februari 14, 2014 (cited September 07, 2014) Available at
http://dermnetnz/Prurigo.html
3.
Principles of Pediatric Dermatology chapter 36. Prurigo. (cited September
07, 2014) Available at http://prurigo/chapter36/Prurigo.htm
4. Prurigo. 2014 (cited September 07, 2014) Available at http://dinar’s-
site/Prurigo.htm
5. Prurigo. August 10, 2014 (cited September 07, 2014) Available at
http://medical-journal/Prurigo.htm
6. Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti, editor. Dermatitis. 2008. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed 5.p 126-38. Jakarta: FKUI.
7.
Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick's Color Atlas & Synopsis of Clinical
Dermatology. 7th ed. United States: Mc Graw Hill; 2009.
8. Sign and symptoms of Atopic Dermatitis. 2014. (cited September 07,
2014). Available http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/rashes.html#cat45/
9.
Atopic Dermatitis. 2014. (cited September 07, 2014). Available from:
http://dermatology.about.com/cs/eczemadermatitis/a/dermatitis/htm
10. Eczema and dermatitis. (cited September 18, 2014), 2014. Available from:
http://dermnetnz.org/dermatitis/dermatitis/html
11. Wolf K. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchest SA, Paller AS, Leffel Dj
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medecine 7th ed. New York : Mc
Graw Hill;2008 p. 203