laporan kasus kematian edit terbaru

LAPORAN KASUS KEMATIANNama

: Ny. E

RS

: RS UNHAS

Umur

: 48 tahun

Ruangan: Kelas 1 Kamar 409

Alamat

: Kompleks TNI AU DayaNo.Register: 007597

Pekerjaan

: PNS

Tgl MRS: 24 April 2015

Agama

: Islam

Tgl Meninggal : 8 Mei 2015

Suku

: Bugis

Dokter Ruangan : dr.Suriana Dwi Sartika

Status Pernikahan: Menikah

Chief Ruangan : dr. Soraya

ANAMNESIS : (autoanamnesis dan heteroanamnesis)

Keluhan Utama : Sesak Nafas.Riwayat Penyakit Sekarang

Dialami sejak 4 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak nafas dirasakan terus menerus, tidak diperberat oleh cuaca, aktivitas, ataupun posisi. Pasien merasa lebih nyaman berbaring ke sisi kiri. Sesak nafas disertai dengan batuk berlendir berwarna putih, tidak ada darah dan susah dikeluarkan sehingga sesak bertambah berat. Pasien adalah pasien bagian bedah Onkologi dan dikonsul ke bagian interna karena keluhan sesaknya, Tidak ada keluhan nyeri dada dan demam, kadang-kadang mual tidak ada muntah. penurunan berat badan kurang lebih 10 kg dalam 4 bulan terakhir. Menurut anak pasien, makan dan minum pasien kurang terutama 1 minggu terakhir.

BAB : encer sejak 1 minggu yang lalu dengan frekuensi lebih 5 kali dalam sehari. Tidak ada darah ataupun lendir pada BAB. Tidak ada keluhan nyeri perut. BAK : lancar berwarna kuning jernih, kesan kurang. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Riwayat operasi modified radical mastectomy sebelah kanan pada bulan Januari tahun 2013 karena kanker payudara dan selanjutnya konsumsi obat tamoxifen 20 mg 2x1. Namun pasien tidak mengkonsumsi obat selama 1 bulan terakhir karena obat yang telah diresepkan hilang Riwayat kemoterapi ataupun radioterapi sebelumnya disangkal.

Riwayat dikatakan ada gangguan ginjal 3 bulan lalu saat kontrol di poliklinik dan mendapat obat minum namun pasien tidak mengetahui jenis obatnya. Riwayat konsumsi obat-obatan yang lain disangkal

Riwayat diabetes disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkalRIWAYAT KELUARGAAyah

: Meninggal pada usia 65 tahun dengan penyebab yang tidak diketahuiIbu

: Meninggal pada usia 70 tahun dengan penyebab tidak diketahuiSaudara: Pasien anak pertama dari tiga bersaudara. Saudara dalam keadaan sehat.Suami

: hidup, sehatAnak

: 2 orang, sehatRIWAYAT PRIBADI Riwayat alergi tidak ada Riwayat imunisasi tidak jelas Kebiasaan makan tidak ada yang khusus Pasien sehari-hari bekerja di kantor dan jarang beraktivitas di luar kantorPEMERIKSAAN FISIK

Deskripsi Umum

Keadaan Umum: Sakit berat / gizi kurang / composmentisTB

: 155 cm

BB

: 40 kg

IMT

: 16,67 kg/m2Tanda Vital

Kesadaran

: Composmentis GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan darah: 110/80

Nadi

: 105x/menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan

: 28x/ menit, torakoabdominal

Suhu axilla

: 36,3oC

Kulit

: sawo matang, turgor kurang, ikterik tidak adaKepala

: normocephal

Mata: Refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-), pupil isokor. Mata cekung (+).Telinga

: otore tidak ada

Hidung

: rinore tidak ada

Bibir

: tidak kering dan tidak sianosis

Leher

: massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, DVS R+2 cmH2O, trakea letak sentral, KGB regio colli tidak teraba membesar

Thoraks

Paru:

Inspeksi

: asimetris, pergerakan dinding dada kiri tertinggalPalpasi

: taktil fremitus hemithoraks sinistra menurun setinggi costa VIIPerkusi

: perkusi redup pada hemithoraks sinistra setinggi costa VIIAuskultasi

: Bunyi pernapasan bronkhovesikuler, bunyi pernafasan menurun pada hemithoraks kiri. Wheezing ada pada hemithoraks kiri, rhonki ada pada mediobasal hemithoraks kanan dan kiri. Jantung:

Inspeksi

: ictus cordis terlihat pada ICS V line midclavicularis kiriPalpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri

Perkusi

: pekak, batas jantung kesan normal

Auskultasi

: bunyi jantung I dan II murni, reguler, bunyi tambahan tidak ada

Abdomen:

Inspeksi

: datar ikut gerak nafasAuskultasi

: peristaltik kesan meningkatPalpasi

: hepar teraba 8 cm di bawah arcus costa konsistensi keras, permukaan berbenjol, tepi tumpul. Perkusi

: timpaniEkstremitas

: eritema palmaris tidak ada, oedem pretibial tidak ada, akral hangat. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM (23/04/2015) dari RS. Pelamonia

WBC: 25.500 /ul HGB: 7,4 g/dl HCT: 22,0 % MCV: 87 fl MCH: 29,1 pg MCHC: 33,6 g/dl PLT

: 195.000/ul NEUT: 80,9%Kimia Darah

GDS: 101 mg/dl

Ureum: 156 mg/dl

Kreatinin: 2,50 mg/dl

SGOT: 44 U/L

SGPT: 27 U/L

Albumin: 2,8 gr/dl

LABORATORIUM (24/04/2015)

Darah Rutin

WBC : 29.190/ul

HGB: 7,9 g/dl HCT: 23,3 % MCV: 76,9 fl MCH: 26,1 pg MCHC: 33,9 g/dl PLT

: 289.000/ul NEUT: 88,1% LYMPH: 7,0 %Kimia Darah

SGOT: 36 U/l SGPT: 19 U/l GDS: 79 mg/dl Ureum: 116 mg/dl Kreatinin : 2,5 (MDRD : 21,94) Kolesterol total : 125 mg/dl Albumin : 2,8Elektrolit Natrium: 129 mmol/L Kalium: 5,1 mmol/L Klorida: 111 mmol/LUrin Rutin

Color: Kuning Blood: Negatif Bilirubin: Negatif Urobilinogen : +- Keton: Negatif Protein: Negatif Nitrit: Negatif Glukosa: +- (100mg/dl) pH

: 5,0 SG

: 1.020 Leukosit : Negatif Vit C : + (10 mg/dl)

EKG

Sinus Ritme, HR: 108x/i, normoaxisRADIOLOGI Foto thoraks PA dari RS.Pelamonia (13/04/2015) Metastase paru disertai pneumoni

Fraktur costa V-VI serta costa IV kiri sugestif bone metastase

USG Abdomen dari RS.Pelamonia (14/04/2015) Metastase hepar

Insufisiensi renalis

PEMERIKSAAN LAINNYA

FNA tumor mammae dextra (11/01/2013) :

Adenokarsinoma mammae

Pemeriksaan Histopatologi (19/01/2013) :

Invasif duktal karsinoma mammae (moderate grade malignancy) yang telah metastase ke kelenjar getah bening. DAFTAR MASALAH

1. Community Acquired Pneumoni2. Efusi Pleura Sinistra

3. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar4. Diare akut dehidrasi ringan-sedang5. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal6. Hiponatremi

7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia renal8. Hipoalbuminemia

9. Malnutrisi

1. Community Acquired PneumoniDipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu terakhir disertai batuk dengan lendir purulen. Dari pemeriksaan fisis, didapatkan adanya rhonki pada mediobasal hemithoraks kanan. Pasien memiliki penyakit keganasan sehingga imunitas menurun dan rentan terhadap infeksi. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukositosis (29.190) dan neutrofil yang meningkat (88,1%). Namun, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan hal ini.Plan diagnostik :

1. Foto thoraks kontrol

2. Pemeriksaan kultur sputum dan sensitivitas antibiotik

3. Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur.

4. Analisa gas darah

Plan terapi : Ceftriaxon 1gram/12jam/intravena (melanjutkan terapi sebelumnya dari TS Bedah)

N-Acetylsistein tablet 200mg/8jam/oral

Usul : konsul pulmonologi

2. Suspek Efusi Pleura Sinistra

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak nafas yang memberat sejak 1 minggu terakhir. Dari pemeiksaan fisis didapatkan perkusi redup dan taktil fremitus menurun pada hemithoraks sinistra setinggi costa VII. Efusi pleura dapat berupa eksudat ataupun transudat. Efusi pleura eksudat biasanya terjadi pada pasien kanker. Namun, diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan hal tersebut.Plan diagnostik : foto thoraks kontrol.Plan terapi

: rencana evakuasi cairan pleura3. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar

Dipikirkan atas dasar pasien memiliki riwayat modified radical mastectomy dan pemeriksaan histopatologi : invasif duktal karsinoma mammae (moderate grade malignancy) yang telah metastase ke kelenjar getah bening. Keluhan sesak nafas sejak 4 bulan yang lalu dapat dicurigai sebagai gejala adanya proses metastase tumor di paru ataupun efusi pleura Pada pemeriksaan fisis didapatkan efusi pleura kiri, hepatomegali dengan konsistensi keras, permukaan berbenjol dan tepi tumpul. Plan diagnostik :

MSCT scan thoraks

MSCT scan abdomen

CEA, AFP

Plan terapi :

O2 4 liter/menit via nasal kanul Rencana kemoterapi dari TS.Bedah Onkologi

Hindari obat-obatan hepatotoksik

4. Diare akut dehidrasi ringan-sedangDipikirkan atas dasar adanya keluhan BAB encer sejak 1 minggu terakhir dengan frekuensi BAB > 5x setiap har, tidak disertai lendir ataupun darah. Buang air kecil kesan kurang sejak diare. Pada pemeriksaan fisis didapatkan peristaltik meningkat, turgor kurang, dan takikardi dengan skor dehidrasi 3. Pasien ini dicurigai adanya metastase pada saluran cerna yang dapat memberikan gejala gangguan sistem pencernaan atau kondisi imun yang menurun akibat malignansi sehingga mudah terjadi infeksi termasuk traktus gastrointestinal. Namun diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan hal ini.

Plan diagnostik :

Analisa feses

CEA Elektrolit, ureum, kreatinin MSCT Scan AbdomenPlan terapi : IVFD NaCl 0,9% loading 500 cc dalam 2 jam pertama lanjut maintanance 20 tetes/menit Attapulgite tab diberikan awal 2tablet kemudian1 tablet setiap BAB encer (maksimal 12 tablet)

Balance cairan positif5. Akut on CKD dd/CKD stage IV ec prerenal dd/ renalPasien mengalami BAB encer yang dapat mencetuskan keadaan akut pada pasien ini. Pasien sudah pernah dikatakan ada gangguan ginjal 3 bulan yang lalu pada saat kontrol di PCC RSWS sehingga diduga pasien telah mengalami penyakit ginjal kronis. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan ureum 116 dan kreatinin 2,5 (MDRD : 21,94).

Plan diagnostik :

Kontrol ureum/kreatinin per 3 hari

Plan terapi :

Rehidrasi adekuat

Asam amino 250cc/ 24jam/ drips

Balance cairan

6. Anemia Penyakit Kronik dd/ Anemia Renal

Dipikirkan atas dasar didapatkan konjungtiva pucat, dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 7,9, MCV : 76,9, dan MCH : 26,1. Anemia pada pasien dipikirkan sebagai suatu anemia penyakit kronik dd/ anemia defisiensi besi mengingat pasien dengann penyakit keganasan dan intake yang kurang. Anemia juga dapat disebabkan oleh anemia renal mengingat pasien pernah dikatakan ada gangguan ginjal 3 bulan sebelumnya dan sekarang dengan ureum 116 dan kreatinin 2,5 (MDRD : 21,94). Plan diagnostik :

Fe serum, TIBC, Ferritine, pT, apTT Analisa darah tepi

Plan terapi :

Pemberian epoetin alfa dan nefrovit Fe7. HiponatremiDipikirkan atas dasar pasien dengan keganasan dan intake makan minum yang kurang. Dari pemeriksaan laboratorium dengan Na : 129.

Plan diagnostik : -

Plan terapi :

IVFD NaCl 0,9% 40tpm

Koreksi natrium dari asupan diet

Usul : konsul gizi klinik

8. Hipoalbuminemia

Dipikirkan atas dasar didapatkan hasil laboratorium dengan kadar albumin 2,8.

Plan terapi : VIP Albumin 3x2 (terapi dari TS.Bedah)

Usul : konsul gizi klinik

9. Malnutrisi

Dipikirkan atas dasar pasien merupakan pasien keganasan dengan intake yang kurang. Dari pemeriksaan fisis didapatkan IMT : 16,67. Plan terapi : - Clinimix 1bag /hari- Usul : konsul gizi klinik

FOLLOW UP

TanggalPerjalanan PenyakitTerapi

24/04/201514.30

Bedah OnkologiA : - Ca Mammae post MRM metastase ke paru dan hepar (TxN0M1) ,Karnofsky 50% O2 4 liter/menit via NK Perbaiki KU Infus NaCl 20 tpm Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv Ketorolac 30 mg/8jam/iv VIP albumin 3x2 Transfusi PRC 2 unit Konsul Ginjal Hipertensi

24/04/15

18.15

Ginjal HipertensiA : Akut on CKD dd/ CKD stage IV ec.renal dd/pre renal Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar CAP

Diare akut dehidrasi ringan sedang

Hipoalbuminemia

Anemia penyakit kronik dd/anemia renal

Diet rendah purin, kalium, garam, protein 0,8 gr/kgbb/hari

O2 3-4 liter/menit via NK

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Asam amino 250 cc/24 jam/ drips Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena (melanjutkan terapi TS Bedah)

N-acetylsistein tablet 200mg/8 jam/oral Attapulgite tablet 2x2 (maksimal 12 tablet) Rencana pemberian epoetin alfa dan kapsul besi.

Balance cairan

Usul : Konsul TS Pulmonologi

Konsul TS Gizi Klinik

Plan : Fe, TIBC, ferritine.

25/04/15

TD : 110/80

N : 100x/menit, reguler, kuat angkatP : 28x/menit

S : 36,30C

Input : 1100cc /24jamUO: 650cc/24jam

IWL : 400cc

BC: +50cc/ 24jamPerawatan Hari IIS : sesak nafas disertai batuk berlendir. Intake makanan kurang. BAB encer frekuensi 3x, ampas (+), lendir (-), darah (-)

O : sakit berat/ gizi kurang/ composmentis

Kepala : Konjungtiva pucat (+), ikterus (-)

Leher : massa tumor (-), DVS R+2 cmH2O.

Paru : Bunyi pernafasan menurun pada hemithoraks kiri. Wheezing pada hemithoraks kiri. Rhonki pada mediobasal hemithoraks kanan dan kiri.

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)

Abdomen : peristaltik kesan meningkat. Hepar teraba 8 cm dibawah arcus costa permukaan berbenjol dengan konsistensi keras.

Extremitas : edema -/-

A :

1. Community Acquired Pneumoni

2. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar

3. Suspek Efusi Pleura Sinistra

4. Diare akut dehidrasi ringan-sedang

5. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal

6. Hiponatremi

7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia renal

8. Hipoalbuminemia

9. Malnutrisi




Asam amino 250 cc/24 jam/ drips Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena (melanjutkan terapi TS Bedah) ( H-2 N-acetylsistein tablet 200mg/8 jam/oral Attapulgite tablet 2x2 (maksimal 12 tablet)

Rencana pemberian epoetin alfa dan kapsul besi.

Balance cairan

Usul : Konsul TS Pulmonologi

Konsul TS Gizi Klinik

Plan : Kontrol darah rutin dan elektrolit

Fe, TIBC, ferritine.

Analisa darah tepi

CEA,AFP

Analisa gas darah

Analisa feses

Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur.

Pemeriksaan kultur sputum dan sensitivitas antibiotik

Foto thoraks kontrol

CT scan Thoraks

CT scan Abdomen

25/04/2015


Diare akut dehidrasi ringan sedang

Hipoalbuminemia





Asam amino 250 cc/24 jam/ drips Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena

N-acetylsistein tablet 200mg/8 jam/oral Attapulgite tablet 2x2 (maksimal 12 tablet)

Rencana pemberian epoetin alfa dan kapsul besi.

Balance cairan

Usul : Konsul TS Pulmonologi (tunggu konfirmasi DPJP utama)

Konsul TS Gizi Klinik (tunggu konfirmasi DPJP utama)

Plan : Fe, TIBC, ferritine (tunggu hasil). Kontrol darah rutin dan elektrolit.

25/04/2015

Bedah OnkologiA : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar O2 4 liter/menit via NK Infus NaCl 0,9% 20 tpm Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv Ketorolac 30 mg/8jam/iv VIP albumin 3x2 Plan : kontrol DR post transfusi

26/04/201519.00

Bedah OnkologiHasil foto thoraks kontrol : Sugestif efusi pleura sinistra disertai atelektasis

Suspek nodul metastasis dd/pneumoni

Fraktur costa V dan VI kanan belakang

A : - Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar

Efusi pleura sinistra Konsul BTKV

26/04/2015

19.30

Bedah Thoraks dan VaskularA : - Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar

Efusi pleura sinistra Pasang chest tube dan WSD

27 28 /04/2015

TD : 120/80

N : 68x/menit, reguler, dan kuat angkat

P : 24x/menit

S : 36,50C

Input : 850cc/ 24jam UO: 600cc/24jam

IWL : 400 cc

BC: -150cc/24jamproduksi WSD : 650 cc sejak pemasangan

Perawatan Hari III IV S : sesak nafas berkurang. Batuk (+) berlendir kadang-kadang. BAB encer tidak pernah sejak 2 hari yang lalu.


Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)


Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki tidak ada.


Abdomen : peristaltik kesan normal. Hepar teraba 8 cm dibawah arcus costa permukaan berbenjol dengan konsistensi keras.


Laboratorium

Fe (Besi): 51,65 g/dl TIBC: 156 g/dl Saturasi transferin : 33,1 % WBC : 27.860 ( 29.190 Hb : 9,9 ( 7,9 PLT : 283.000 ( 289.000 Neutrofil : 88,7 ( 88,1 Natrium : 132 ( 129 Kalium : 4,4 ( 5,1 Clorida : 113 ( 111A :



3. Diare akut dehidrasi ringan-sedang (perbaikan)


5. Hiponatremi


7. Hipoalbuminemia

8. Malnutrisi

9. Efusi pleura sinistra on WSD




Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena ( H-4 & 5 Asam amino 250 cc/24 jam/ drips N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/ drips (pro-kemoterapi) Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan

Fe tablet/12 jam/oral Balance cairan

Usul : Konsul TS Pulmonologi (tidak disetujui oleh DPJP utama)


Plan : CEA,AFP (tidak disetujui oleh DPJP Utama)

Analisa gas darah

Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur (sampel belum ada)

Pemeriksaan kultur sputum dan sensitivitas antibiotik (sampel belum ada)

CT Scan Thoraks dan CT Scan Abdomen (tidak disetujui oleh DPJP Utama)

27-28 /04/2015


Diare akut dehidrasi ringan sedang (perbaikan)

Hipoalbuminemia






N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/ drips (pro kemoterapi)

Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan


Usul : Konsul TS Pulmonologi (tidak disetujui oleh DPJP utama)


27-28 /04/2015

Bedah OnkologiA : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar O2 4 liter/menit via NK Infus NaCl 0,9% 20 tpm Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv VIP albumin 3x2 Femara 1x2,5 mg (obat belum masuk) Tamoxifen 1x20 mg (obat belum masuk

28/04/2015

Gizi KlinikTB : 147 cm ; LILA : 19,5 cm ; BB LILA : 35 kg ; BBI : 47 kg

Status Gizi : Severe PEMDiet 1700 kkal

SF Nephrisol 6 x sdt

Avcol 3x1 sdm

Jus buah 50 kal

Supp :

zink 1 x 20 mg

Vit. B Komp 1x1

Vit C 1x1

Asam Folat 1x400 mg

29/04/2015

TD : 120/80

N : 84x/menit, kuat angkat, reguler

P : 24x/menit

S : 36,50C

Input : 850 cc/ 24jam

UO: 650cc/24jam

IWL : 400ccBC :-200cc/24jam

Produksi WSD : 50cc/24jamPerawatan Hari IV

S : sesak nafas (+). Batuk berlendir kadang-kadang dan sulit dikeluarkan. Intake makanan kurang




Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki tidak ada..



Extremitas : edema -/-A :




4. Hiponatremi


6. Hipoalbuminemia

7. Malnutrisi

8. Efusi pleura sinistra on WSD Diet rendah purin, kalium, garam, protein 0,8 gr/kgbb/hari



Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena ( H-6

Asam amino 250 cc/24 jam/ drips N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/ drips (H-1)

Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan (obat belum masuk)


Plan : Analisa gas darah

Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum, dan sensitivitas antibiotik (sampel belum ada)

Kultur darah dan sensitivitas antibiotik (tunggu hasil)

Kontrol darah rutin, elektrolit, ureum, dan kreatinin

Usul : foto thoraks kontrol post pemasangan chest tube.

29/04/2015


Hipoalbuminemia






N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/ drips (H-1)

Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan (obat belum masuk)


Plan : kontrol darah rutin, ureum kreatinin, dan elektrolit

29/04/2015



SF Nephrisol 6 x sdt

Avcol 3x1 sdm

Jus buah 50 kal

Supp :

zink 1 x 20 mg

pujimin 3x2 cap

Pemasangan NGT ukuran 14

30/04/2015

TD : 110/70

N : 80x/menit, reguler, kuat angkat

P : 24x/menit

S : 36,50C

Input : 900cc/ 24jam

UO: 700cc/24jam

IWL : 400 cc

BC: -200cc/24jam

produksi WSD : 50 cc/24jam

Perawatan Hari V

S : sesak nafas (+). Batuk berlendir (+) dan dahak sulit dikeluarkan.




Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki tidak ada.Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)


Extremitas : edema -/-Laboratorium

WBC : 27690 ( 27.860

Hb : 9,2 ( 9,9

PLT : 247.000 ( 283.000

Neutrofil : 88,2 ( 88,7

Na : 135 ( 132

K : 4,2 ( 4,4

Cl : 116 ( 113

Ureum : 165 ( 116

Kreatinin : 3,3 ( 2,5

A : 1. Community Acquired Pneumoni

2. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar3. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal


5. Hipoalbuminemia

6. Malnutrisi




Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena ( H-6

Asam amino 250 cc/24 jam/ drips N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/ drips (H-2)

Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan (1) Nebulilzer N-acetylsistein/8 jam/inhalasi (jika dahak sulit dikeluarkan) Fe tablet/12 jam/oral Balance cairan

Plan : Analisa gas darah

Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum, dan sensitivitas antibiotik (sampel belum lengkap)

Kultur darah dan sensitivitas antibiotik (tunggu hasil)

Usul : foto thoraks kontrol post pemasangan chest tube.

30/04/2015


Hipoalbuminemia






N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/ drips (H-2)

Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan (1)


29-30/04/2015

Bedah OnkologiA : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar O2 4 liter/menit via NK Infus NaCl 0,9% 20 tpm Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv (premedikasi sebelum kemoterapi) Dexamethasone 1amp/iv (premedikasi sebelum kemoterapi) Ranitidin 1 amp/iv VIP albumin 3x2 Femara 1x2,5 mg (obat belum masuk) Tamoxifen 1x20 mg (obat belum masuk)

30/04/2015



Via NGT :

Bubur sonde 3x100

SF Ensure 3x2 sdt +100 cc air

Avcol 3x1 sdm

Supp :

zink 1 x 20 mg

pujimin 3x2 cap

02/05/2015

TD : 130/80

N : 92x/menit, reguler, dan kuat angkatP : 20x/menit

S : 36,40C

Input : 850cc/ 24 jam

UO :720cc/24jamIWL : 400 cc

BC: -250cc/24jamproduksi WSD tidak ada

Perawatan Hari VI

S : penurunan kesadaran (+), pasien tampak gelisah, sesak nafas (+). Batuk berlendir (+) dahak sulit dikeluarkan. O : sakit berat/ gizi kurang/ deliriumGCS E4MxV1Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)






Laboratorium

GDS : 49 mg/dl

GDS 15 menit setelah pemberian D40 % :

81 mg/dl

Kultur darah : tidak ada pertumbuhan A :

1. Hipoglikemi

2. Penurunan Kesadaran et causa suspek tumor metastase intrakranial3. Community Acquired Pneumoni4. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar5. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal6. Anemia penyakit kronik dd/ anemia renal7. Hipoalbuminemia

8. Malnutrisi

9. Efusi pleura sinistra on WSD

Beri air gula via NGT

D40% 2 flacon/ intravena , cek GDS 15 menit kemudian.Lanjut dengan maintenance D10% 28 tpm. Diet rendah purin, kalium, garam, protein 0,8 gr/kgbb/hari


Ceftriaxon 1gram/12jam/iv ( H-9 Asam amino 250 cc/24 jam/ drips

N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/drips ( stop (telah diberikan selama 3 hari) Nebulizer N-Ace /8jam/ inhalasi ( stop Epoetin alfa 300 IU /2x seminggu / subcutan

Fe tablet/ 12 jam/ oral N-Acetylsistein tablet 200mg/ 8jam/ oral

Monitoring GDS/30 menitPlan : Analisa gas darah


Usul :

Foto thoraks kontrol post pemasangan chest tube

MSCT scan kepala

02/05/2015


Hipoalbuminemia


Hipoglikemi

Penurunan kesadaran curiga metastase tumor ke otak



IVFD D10% 20 tpm


N-acetylsistein 1 ampul/ 24jam/ drips (telah diberikan selama 3 hari) (. stop



02/05/2015

Bedah OnkologiA : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar

O2 4 liter/menit via NK Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv VIP albumin 3x2 Femara 1x2,5 mg ( H-2 Tamoxifen 1x20 mg ( H-2

02/05/2015



Via NGT :

MLP 3x150

Susu Nefrisol 3 x 135 kkal (3x2 sdt)

olive oil 3x80 kkal (3x1sdm)

Jus rendah kalium 100 kkal

Madu 3x64 kkal (3x1 sdm)

Supplementasi :

zink 1 x 20 mg

pujimin 3x2 cap

02/05/15

16.00

InternaS : pasien tampak gelisah

O : GCS : E4MxV1GDS : 116 mg/dl

A : - Post hipoglikemia

Penurunan kesadaran curiga metastase tumor ke otakIVFD D10% 28 tpm Rencana MSCT Kepala (tidak berhasil dilakukan karena pasien gelisah)

03/05/2015

Bedah OnkologiKU : pasien tampak gelisah

O : GCS E4MxV1A : Ca Mammae post MRM metastase hepar dan paruAwasi keadaan umum dan tanda vitalKonsul rawat ICU

04/05/2015

ICU H-1TD : 130/80

N : 92x/menit, reguler , kuat angkatP : 20x/menit

S : 36,40C

SO2 : 97%

Input : 900cc/ 24 jam

UO :850cc/24jamIWL : 400 ccBC :-350/24jam

Perawatan Hari VIIS : penurunan kesadaran (+), pasien tampak gelisah dan disorientasi, sesak nafas (+). Batuk berlendir (+) kadang-kadang.

O : sakit berat/ gizi kurang/ deliriumGCS E4MxV1Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)


Paru : Terpasang chest tube pada hemithoraks kiri. Wheezing tidak ada. Rhonki tidak ada. Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-)



Laboratorium

GDS (06.00) : 96 mg/dl

A : 1. Post Hipoglikemi

2. Penurunan Kesadaran et causa suspek tumor metastase intrakranial3. Community Acquired Pneumoni4. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar5. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal6. Anemia penyakit kronik dd/ anemia renal7. Hipoalbuminemia

8. Malnutrisi9. Efusi pleura sinistra on WSD Diet rendah purin, kalium, garam, protein 0,8 gr/kgbb/hari

O2 8-10 liter/menit via NRM IVFD D10% 28 tpm

Ceftriaxon 1gram/12jam/iv ( H-11 Asam amino 250 cc/24 jam/ drips Epoetin alfa 3000 IU /2x seminggu / subcutan (2) Fe tablet /12jam/ oral Monitoring GDS/30 menitPlan :


Analisa gas darah

Kontrol darah rutin, ureum kreatinin, dan elektrolit.CT Scan kepala (belum dilakukan karena KU tidak memungkinkan)

Usul : Konsul neurologi Konsul HOM

04/05/2015

AnestesiICU Hari-1

A : - Penurunan kesadaran curiga metastase tumor ke otak

Ca Mammae post MRM metastase ke paru dan hepar

Akut on CKD dd/CKD stage IVO2 8-10 l/menit via NRM

Head Up 300

Takar urine/jam

Omeprazole 40mg/24jam/iv

Terapi lain sesuai TS Interna dan Bedah

04/05/2015


Hipoalbuminemia


Post Hipoglikemi

Penurunan kesadaran curiga metastase tumor ke otak dd/ DIC



Asam amino 250 cc/24 jam/ drips Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan (2)


Plan : kontrol DR, ureum kreatinin, dan elektrolit.

04/05/2015

Bedah OnkologiA : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar O2 4 liter/menit via NK Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv VIP albumin 3x2 Femara 1x2,5 mg ( H-4 Tamoxifen 1x20 mg ( H-4

04/05/2015


Status Gizi : Severe PEMKET : 1700kkal

Diet hari ini 50% dari kebutuhan kkal ( 850 kkal

Via NGT :

Madu 3x64 kkal (3x1 sdm)

Supplementasi :

zink 1 x 20 mg ( tunda

pujimin 3x2 cap ( tunda

05 06 /05/2015

ICU H-2

TD : 144/97

N : 101x/menit, reguler, kuat angkat

P : 20x/menit

S : 36,40C

SO2 : 97%

Input : 900 cc/ 24 jam

UO: 850cc/24jam

IWL : 400cc

BC: -350cc/24jam

produksi WSD minimal

Perawatan Hari VIII IX S : penurunan kesadaran (+), pasien tampak gelisah dan disorientasi, sesak nafas (+). Batuk berlendir (+) kadang-kadang.

O : sakit berat/ gizi kurang/ deliriumGCS E4V1Mx







Laboratorium

GDS (06.00 tgl 05/06/2015) : 84 mg/dl

GDS (06.00 tgl 06/06/2015) : 121 mg/dl

WBC : 12220 ( 27690 ( 27.860

Hb : 9,9 ( 9,2 ( 9,9

PLT : 99.000 (247.000 ( 283.000

Neutrofil : 72,6 ( 88,2 ( 88,7

Na : 129 (135 ( 132

K : 4,8 ( 4,2 ( 4,4

Cl : 107 (116 ( 113

Ureum : 201 (165 ( 116

Kreatinin : 3,8 (3,3 ( 2,5

Ferritine : > 1200

Analisa Gas Darah

pH : 7,372 (7,35-7,45)

pCO2 : 21,0

SO2 : 98,2

pO2 : 113,3 (80,0 100,0)

HCO3 : 12,3 (22-26)

ctO2 : 13,0

ctCO2 : 12,9

BE : -13,2 (-2 s/d +2)

Kesan : asidosis metabolik terkompensasi sempurna

A :

1. Post Hipoglikemi

2. Penurunan Kesadaran et causa suspek tumor metastase intrakranial dd/ DIC

3. Trombositopenia curiga DIC4. Community Acquired Pneumoni5. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar 6. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia renal8. Hipoalbuminemia

9. Malnutrisi


O2 8-10 liter/menit via NRM

IVFD D10% 28 tpm

Ceftriaxon 1gram/12jam/iv ( H-12 Asam amino 250 cc/24 jam/ drips Epoetin alfa 3000 IU /2x seminggu / subcutan

Fe tablet /12jam/ oral ( tunda Monitoring GDS/3 jam Edukasi HD (keluarga belum setuju)Plan :

Cek pT,apTT, D-dimer, fibrinogen, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV.Pemeriksaan sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum, dan sensitivitas antibiotik (sampel belum lengkap)

CT Scan kepala (belum dilakukan karena KU tidak memungkinkan)

Usul : Konsul neurologi dan Konsul HOM (tidak disetujui oleh DPJP Utama)

05 06 /05/2015

AnestesiICU Hari-2 & 3A : - Penurunan kesadaran curiga metastase tumor ke otak

Ca Mammae post MRM metastase ke paru dan hepar

Akut on CKD dd/CKD stage IVO2 8-10 l/menit via NRM

Head Up 300

Takar urine/jam

omeprazole 40mg/24jam/iv

Terapi lain sesuai TS Interna dan Bedah

05 06 /05/2015


Hipoalbuminemia


Post Hipoglikemi

Penurunan kesadaran curiga metastase tumor ke otak dd/ DIC





Balance cairan.

05 06 /05/2015

Bedah OnkologiA : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv VIP albumin 3x2 Femara 1x2,5 mg ( stop Tamoxifen 1x20 mg ( stop

05 06 /05/2015



Diet hari ini 80% dari KET ( 1360 kkal

Via NGT :

Susu Nefrisol 6x135 kkal (2 sdm)

VCO 2x80 kkal (1sdm)

Supplementasi :

B1 100 mg/24 jam

B6 10 mg/24 jam

Vit C 50 mg/24 jam

07/05/2015

TD : 140/90

N : 84x/menit, reguler, kuat angkatP : 24x/menit

S : 37,20C

Input : 950 cc/24 jam

UO:850cc/24jam

IWL : 400 cc

BC: -300cc/24jam

produksi WSD : minimalPerawatan Hari XS : penurunan kesadaran (+), pasien tampak apati, sesak nafas (+).

O : sakit berat/ gizi kurang/ apatiGCS E3M3V1Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)






Laboratorium

GDS (06.00) : 99 mg/dl

A : 1. Post Hipoglikemi

2. Penurunan Kesadaran et causa suspek tumor metastase intrakranial dd/ DIC

3. Trombositopenia curiga DIC4. Community Acquired Pneumoni5. Adenocarsinoma mammae dextra stadium IVB post MRM metastase paru dan hepar6. Acute on CKD dd/ CKD stage IV ec renal dd/pre renal7. Anemia penyakit kronik dd/ anemia renal8. Hipoalbuminemia

9. Malnutrisi


O2 8-10 liter/menit via NRM IVFD D10% 28tpm

Ceftriaxon 1gram/12jam/iv ( H-14 Asam amino 250 cc/24 jam/ drips

Epoetin alfa 3000 IU /2x seminggu / subcutan

Monitor GDS/3 jam

Awasi tanda-tanda perdarahan

Plan :

sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum dan sensitivitas antibiotik (belum diperiksakan karena sampel belum lengkap)

Periksa pT,apTT, CT, BT, D-dimer, fibrinogen, HbsAg (ELISA), Anti HCV (ELISA), Anti HIV (tunggu hasil).Kontrol darah rutin, albumin, ureum, dan kreatinin

MSCT scan kepala (tunggu hasil)Foto thoraks (tunggu hasil)

07/05/2015


Hipoalbuminemia


Post Hipoglikemi

Penurunan kesadaran curiga metastase tumor ke otak Diet rendah purin, kalium, garam, protein 0,8 gr/kgbb/hari


Asam amino 250 cc/24 jam/ drips Ceftriaxone 1gram/12jam/ intravena Epoetin alfa 3000 IU/2x seminggu/ subcutan

Balance cairan.

07 - 08/05/2015

Bedah OnkologiA : Ca Mammae dextra post MRM metastase ke paru dan hepar Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv VIP albumin 3x2

07 08 /05/2015



Via NGT :

Susu Nefrisol 3x 3sdt (202,5 kkal)

VCO 4x80 kkal (1sdm)

Madu 3x64 kkal (1sddm)

Jus Buah 50 kkal

08/05/2015

TD : 140/90N : 109x/menit

P : 24x/menit

S : 36,9C

Input : 1000 cc/24 jam

UO : 950 cc/ 24 jam

IWL : 400cc

BC:-350 cc/24jamproduksi WSD : minimal

Perawatan Hari XIS : penurunan kesadaran (+), pasien tampak apati, sesak nafas (+). O : sakit berat/ gizi kurang/ apatiGCS E3M3V1Kepala : Konjungtiva pucat (-), ikterus (-)






Pemeriksaan Penunjang

Protein total : 6,8

Albumin : 2,9 ( 2,8Ureum : 243 ( 201 (165 ( 116

Kreatinin : 4,1 (3,8 (3,3 ( 2,5

D-dimer : 3490 ( 65 tahun, pengobatan beta lactam dalam 3 bulan terakhir, penyakit imunosupresif, penyakit penyerta yang multipel, dan malnutrisi. Diagnosis pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto thoraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih gejala berupa : batuk-batuk bertambah, perubahan karakteristik dahak/purulen, suhu tubuh 380C / riwayat demam, pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara nafas bronkhial dan ronkhi, leukosit 10.000 atau 4500. Untuk menilai prognosis dan beratnya penyakit digunakan PSI (Pneumoni Severity Index) dan CURB-65. PSI digunakan untuk identifikasi pasien dalam resiko yang rendah untuk kematian. Kriteria CURB-65 untuk menilai skor beratnya penyakit. CURB-65 terdiri dari confusion (C), Urea > 7 mmol/L (U), respiratory rate 30/menit (R), blood pressure , sistolik 90 mmHg atau diastolik 60 mmHg (B), dan usia 65 tahun (65). Pasien dapat diberikan terapi empirik yaitu pemberian antibiotik spektrum luas yang kemudian sesuai hasil kultur dirubah menjadi antibiotik spektrum sempit. Lama pemberian terapi ditentukan berdasarkan adanya penyakit penyerta dan/atau bakteremi, beratnya penyakit pada onset terapi dan perjalanan penyakit pasien. Proses perbaikan pada pneumoni komuniti akan terlihat pada saat pemberian antibiotik IV selama 3 hari akan terlihat pasien stabil secara klinik kemudian terlihat perbaikan keluhan dan tanda fisik serta nilai laboratorium.

Gangguan ginjal yang terjadi pada pasien keganasan dapat terjadi akibat proses pre-renal, intra-renal, ataupun post renal. AKI pre-renal yang dapat terjadi pada pasien gangguan ginjal yaity hipoperfusi yang disebabkan oleh mual, muntah, ataupun diare yang sebagian besar disebabkan oleh pemberian obat kemoterapi. Penggunaan obat-obatan seperti diuretik, ACE inhibitor, ARB, dan NSAID dapat menyebabkan AKI pre-renal. AKI intra-renal disebabkan oleh ATN akibat toxin ataupun iskemik, proses infiltrasi, dan proses mikroangiopati. Proses glomerular yang dapat terjadi pada pasien kanker adalah vasculitis, membrano-proliferative, dan trombotik mikroangiopati. Keganasan yang tersering dapat menyebabkan trombotik mikroangiopati adalah keganasan pada gaster, payudara, paru, prostat, dan pankreas. Keganasan payudara merupakan keganasan tersering kedua yang dapat menyebabkan trombotik mikroangiopati. AKI post renal dapat disebabkan oleh proses obstruksi baik berasal dari tumor itu sendiri maupun akibat tumor lisis sindrom. AKI yang terjadi berkepanjangan dan tidak ditangani dapat menyebabkan suatu penyakit ginjal kronik (CKD).

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, pasien didiangnosis sebagai community acquired pneumoni berdasarkan adanya batuk-batuk bertambah, pemeriksaan fisis didapatkan tanda-tanda konsolidasi, peningkatan leukosit 10.000, serta gambaran infiltrat pada foto thoraks. Pasien adalah pasien keganasan dengan penurunan daya tahan tubuh yang menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi. Pasien dengan skor CURB-65 1 yang menunjukkan angka mortalitas dalam 30 hari adalah 1,5%. Penanganan pada pasien ini diberikan antibiotik spektrum luas Pada perawatan hari ke-3, pasien dengan sesak bertambah berat dengan hasil foto thoraks efusi pleura sinistra masif dan telah dilakukan pemasangan chest tube dan WSD. Efusi yang terjadi pada pasien disebabkan oleh penyakit keganasan yaitu tumor metastase paru.. Setelah pemberian terapi antibiotik dan simptomatik selama 4 hari, terjadi perbaikan secara klinis, laboratorium, dan radiologi.

Pasien juga kami diagnosis sebagai acute on CKD dd/ CKD stage IV ec. Renal dd/ Pre renal. Keganasan dapat menyebabkan akute kidney injury yang disebabkan oleh proses pre-renal, renal, ataupun post renal. Pada pasien ini, gangguan ginjal yang terjadi disebabkan oleh adanya hipovolemi baik akibat diare akut yang dialami sejak 1 minggu terakhir ataupun akibat intake pasien yang kurang akibat anoreksia keganasan. Namun, proses intra renal juga dapat terjadi melalui mekanisme trombotic angiopathy yang sering terjadi pada pasien dengan keganasan payudara.

Pasien dengan adenocarcinoma mammae dengan metastase paru dan hepar. Pasien dengan keganasan cenderung anoreksi dan malnutrisi. Adanya beberapa gangguan metabolisme yang terjadi pada pasien keganasan dapat menyebabkan hipoglikemi.

Pada perawatan hari ke-9, pasien dengan penurunan kesadaran yang disebabkan oleh hipoglikemi. Namun, setelah hipoglikemi telah ditangani dan gula darah stabil, status kesadaran belum membaik. Sehingga diduga adanya penyebab lain yaitu tumor metastase intrakranial. Dari pemeriksaan CT-Scan didapatkan kalsifikasi pada falx cerebri dan parenkim cerebri regio occipital bilateral.

Kalsifikasi pada CT-Scan dapat disebabkan oleh 6 hal yaitu faktor usia, kongenital, infeksi, masalah endokrin dan metabolik, vascular, dan neoplasma. Melihat penyakit primer pasien maka diduga penyebab penurunan kesadaran yaitu infeksi atau neoplasma.

SIRS (systemic inflammatory response syndrome) adalah pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria berupa suhu > 380C atau < 360C, denyut jantung > 90x/menit, respirasi > 20x/menit, dan hitung leukosit > 12.000/ mm3. Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui. Syok sepsis adalah sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ.

Pada perawatan hari ke -13 pasien dengan, sesak yang bertambah berat, demam, takikardi, dan hipotensi, kami lakukan fluid chalange test dengan NaCl 0.9% 250cc namun tidak ada perbaikan. Pasien didiagnosis dengan syok sepsis dikarenakan pasien dengan takikardi, takipneu, demam, fokus infeksi curiga toxpolasma, dan dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan. Pasien kemudian diberikan vasopressor dan inotropik, tekanan darah sempat naik setelah itu tekanan darah menurun walaupun dengan up titrasi. Pasien mengalami kejang seluruh tubuh 2x yang diduga akibat proses intrakranial ataupun akibat sindrom lisis tumor. Setelah pemberian inotropik dan vasopressor yang sesuai dengan protokol, tidak terjadi perbaikan pada pasien hingga pasien mengalami asistol, akhirnya pasien kami nyatakan meninggal dunia akibat syok sepsis. DAFTAR PUSTAKA

1. Desen Wan. Tumor di Kepala dan Leher. In : Buku Ajar Onkologi Dasar. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2008. p366-368

2. Reksodiputro Harryanto. Pengobatan Suportif pada Pasien Kanker. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta : Internal Publishing, 2014. p2921-2935

3. Dahlan Zul. Pneumoni. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta : Internal Publishing, 2014. P1608-1619

4. Tisdale Michael. Mechanism of Cancer Cachexia. United Kingdom : American Physiological Society, 2009, p381-384

5. Adam Campbell, Daniel HU, and Mark D.Ocusa. Acute Kidney Injury in the Cancer Patient. National Kidney Foundation,2014, p64-71

6. Mandell A.Lionel. Pneumonia. In : Harrisons Principles of Internal Medicine 19th edition. Mc-Graw Hill Education,2015.p803-813.

7. PDPI. Pneumonia Komuniti. Pedoman Diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2003.

8. Kiroglu Yilmaz, Cem Calt, Nevzat Karabulut, Cagatay Oncel. Intracranial Calcification on CT. Turkey : Turkey Society, 2010, p263-269. Laboratorium

24/04/1529/04/1501/05/1502/05/1504/05/1507/05/1508/05/15

DR

WBC

Hb

MCV

MCH

PLT

Neut

Lymph

Mono

EO

BASO29190

7,9

76,9

26,1

289.000

88,1%

25710

7,0

4,4

0,2

0,327690

9,2

79

27,2

247.000

88,2

24410

1,41

1,64

0,8

0,019880

9,3

77,5

26,9

232.000

79,8

15870

2,34

1,62

0,02

0,0312220

9,9

78,7

27,7

99.000

72,6

8880

1,74

1,29

0,30

0,01

85410

9,2

79,3

26,1

232.000

83,3

71210

9,74,9

1,7

0,4

GOT

GPT36

19

GDS49

Ureum

Kreatinin116

2,5165

3,3196

3,3201

3,8243

4,1

Kol.total125

Na

K

Cl129

5,1

111135

4,2

116133

4,9

112129

4,8

107

UL

Glukosa

VitC+- (100)

+ (10)

Fe

TIBC

Sat

Ferritine51,65

156 (-)

33,185,87

155(-)

55,4>1200

As.urat10,1

prot total

albumin6,8

2,9

fibrinogen545

(200-400)

pT

apTT

INR15,3

23,8

1,29

D-dimer3490

(

laporan kasus kematian edit terbaru

Documents