laporan kasus ilmu penyakit saraf
DESCRIPTION
Laporan Kasus Penyakit Saraf RSAL TRISAKTITRANSCRIPT
-
1
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. D
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Anggrek No. 26
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
No. RM : 12.30.26
Masuk RS : 17 Desember 2014
II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada anak kandung pasien pada hari Jumat
19 Desember 2014 di ruang P. Selayar RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat.
1. Keluhan Utama Lemah pada anggota gerak sebelah kanan.
2. Keluhan Tambahan Pasien tidak bisa berbicara serta berkomunikasi sejak pagi hari. Mulut pasien mencong kesebelah
kiri.
3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang pasien perempuan datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo setelah dirujuk dari klinik
keluarga sehat dengan keluhan separuh tubuh bagian kanan terasa lemah yang dirasakan sejak
pagi ketika pasien akan mandi. Hal ini dirasakan secara tiba-tiba ketika anaknya akan berangkat
kerja kekantor. Selain itu mulut pasien mencong kesebelah kiri dan pasien tidak bisa berbicara
ataupun tidak mengerti dengan apa yang dikatakan oleh orang lain. Saat kejadian menurut
-
2
keluarganya, pasien diam saja seperti kesadarannya menurun. Pasien tidak mengalami nyeri
kepala ataupun muntah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keluarganya, pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti sekarang ini. Hanya
saja pasien memiliki riwayat hipertensi sudah lama sekitar 3-4 tahun dan diabetes mellitus.
5. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami keluhan yang sama. Keluarga pasien
menyangkal adanya penyakit keganasan yang dialami oleh keluarga. Ayah pasien telah
meninggal sudah cukup lama dan menderita hipertensi. Sedangkan ibunya masih ada dalam
kondisi yang baik. Riwayat DM dan alergi pada keluarga disangkal.
6. Riwayat Pengobatan Selama ini pasien berobat kedokter klinik yang ada didekat rumah untuk kontrol dan mengobati
penyakit hipertensi dan kencing manisnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis (tanggal 19 Desember 2014)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M5 V-afasia global
Tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, isi cukup
Pernapasan : 18 x/ menit
Suhu : 36,3 0C
Kesan status gizi : Cukup
Kepala : Normocephali
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks :
Paru - Paru
Inspeksi : Gerak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua hemithoraks
-
3
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki -/- , wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler normal, Murmur (+), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Dinding perut : supel, turgor baik
Hepar, lien, ginjal : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Atas : Oedem : -/-
Akral hangat : +/+
Bawah : Oedem : -/-
Akral hangat : +/+
B. Status Psikikus
Cara berpikir : tidak bisa dinilai
Perasaan hati : tidak bisa dinilai
Tingkah laku : dalam batas normal
Ingatan : tidak bisa dinilai
Kecerdasan : tidak bisa dinilai
IV. STATUS NEUROLOGIS A. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Brudzinki I : -
Brudzinski II : -
Laseque : -
Kernig : -
-
4
B. Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : -
Pulsasi : Tidak terlihat
Simetri : Simetris
C. Leher
Sikap : Baik
Pergerakan : Bebas
D. Kemampuan Berbahasa
Afasia Motorik : +
Afasia Sensorik : +
Disartria : tidak bisa dinilai
E. Nervi Kranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Subjektif
Dengan Beban
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. II Optikus
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
5
N. III Okulomotorius
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Pupil
Besar
Bentuk
Reflex cahaya
Reflex cahaya
konsensual
Reflex konvergensi
Melihat kembar
-
Baik, tanpa hambatan
-
-
-
3mm
Bulat, isokor
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
Baik, tanpa hambatan
-
-
-
3mm
Bulat, isokor
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. IV Trokhlearis
Pergerakan mata
(kebawah-kedalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar
Sulit dinilai
Baik
Tidak dilakukan
Sulit dinilai
Baik
Tidak dilakukan
N. V Trigeminus
Membuka Mulut
Mengunyah
Mengigit
Refleks kornea
Sensibilitas muka
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
+
+
+
Tidak dilakukan
N. VI Abdusen
Pergerakan mata (ke
lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
Sulit dinilai
Baik
Tidak dilakukan
Sulit dinilai
Baik
Tidak dilakukan
-
6
N. VII Fasialis
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah (2/3
depan)
Hiperakusis
Sulit dinilai
baik
sulit dilakukan
sulit dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Sulit dinilai
baik
sulit dilakukan
sulit dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. VIII Vestibulokoklearis
Detik arloji
Suara berbisik
Tes Swabach
Tes Rinne
Tes Weber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. IX Glosofaringeus
Perasaan lidah (1/3
belakang)
Sensibilitas laring
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
N. X Vagus
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi
Refleks okulokardiak
Tidak dilakukan
Afasia motorik
Normal
Dalam batas normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Afasia motorik
Normal
Dalam batas normal
Tidak dilakukaan
N. XI Aksesorius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
7
N. XII Hipoglosus
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
F. BADAN DAN ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
1. Badan
Respirasi
Gerak kolumna
vertebralis
sensibilitas
Thoracoabdominal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Thoracoabdominal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus
terbatas
Kesan: hemiparesis
Eutrofi
Normotonus
Cukup bebas
Sulit dinilai
Eutrofi
Normotonus
3. Refleks Fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
++
++
Tidak dinilai
Tidak dinilai
+
+
Tidak dinilai
Tidak dinilai
4. Refleks patologis
Hoffman-Tromner
-
-
5. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
8
6. Anggota gerak bawah
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Trofi
Tonus
terbatas
Kesan: hemiparesis
Eutrofi
Normotonus
Cukup bebas
Sulit dinilai
Eutrofi
Normotonus
7. Refleks fisiologis
Patella
Achilles
++
+
+
+
8. Refleks patologis
Babinski
Chaddock
Schaefer
Oppenheim
Gordon
Mendel
Bechterew
Rossolimo
+
+
-
-
-
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
-
-
-
-
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
9. Klonus
Paha
Kaki
-
+
-
-
10. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-
9
11. Koordinasi, gait,
keseimbangan
Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesia
Ataksia
Rebound phenomenon
Dismetri
Finger to Finger
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
12. Gerak abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea
-
-
-
-
-
-
-
-
13. Alat vegetative
Miksi
Defekasi
Refleks anal
Refleks kremaster
Pakai DC
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Pakai DC
Baik
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Laseque
Patrick
Kontra Patrick
-
-
-
-
-
-
-
10
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium
Tanggal 17/12/2014
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Leukosit 7400/uL 5000-10000/ul
Eritrosit 5,50 juta/mm3 4,5-5,5 Juta/mm3
Hemoglobin 14,2 g/dl 15,2-17,5 g/dl
Hematokrit 42% 44-72%
Trombosit 325000/uL 150000-450000/uL
KIMIA KLINIK
Glukosa Test 143 mg/dl
b. MRI
-
11
Kesan:
Infark akut cerebri sinistra di
corona radiata
Lakunae / degenerasi iskemik
frontoparietal bilateral.
Sinusitis ringan maxilla dextra
VI. ASSESMENT Assesment 1 :
- Diagnosa klinis : hemiparesis dekstra, afasia global
- Diagnosa etiologis : microangiopathy hypertension
- Diagnosa topis : corona radiata cerebri sinistra
- Diagnosa patologis : stroke non hemoragic
Assesment 2 : Hipertensi grade I
Assesment 3 : Diabetes Mellitus Tipe II
Berdasarkan gejala klinis yang didapatkan dari pasien maka kita dapat memperkirakan
diagnosa patologi dengan menggunakan berbagai sistem scoring stroke seperti algoritma
Gajah mada ataupun Siriraj Score. Berdasarkan system scoring tersebut dapat disimpulkan
pasien lebih kearah stroke non hemoragik.
-
12
Stroke berdasarkan Siriraj Score
Parameter Nilai Pasien Skor
2,5 x kesadaran
Sadar
Delirium, stupor
Semikoma dan koma
0
1
2
0
+0
2 x muntah
Tidak
Ya
0
1
0
+0
2 x sakit kepala
Tidak
Ya
0
1
0
0
0,1 x tekanan darah diastole DBP 80 x 0,1 8
-3 x ateroma
Tidak ada
Riwayat DM
Angina
Claudicatio
0
1
1
1
1
- 3
Konstanta - 12 - 12 - 12
HASIL SIRIRAJ SCORE -7
> 1 Perdarahan serebral
< -1 Infark serebral
- 1 sampai 1 diagnosa tidak pasti / butuh CT-Scan
Pada pasien didapatkan skor -7 sehingga kemungkinan pasien mengalami stroke non-
hemoragik
-
13
Algoritma stroke menurut Gadjah Mada
Berdasarkan algoritma Gajah Mada, saat awal masuk pasien menunjukkan kesadaran compos
mentis, nyeri kepala tidak ada dan reflex Babinski (-) sehingga dari kriteria Gajah Mada dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami stroke non hemoragic.
Penderita stroke akut
Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinski
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+)
Stroke perdarahan intraserebral
Tidak
Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)
Tidak
Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)
Stroke perdarahan intraserebral
Stroke iskemik akut atau stroke infark
Ya
Ya
Ya
-
14
VII. RINGKASAN Seorang pasien perempuan datang ke UGD RSAL Dr. Mintohardjo setelah dirujuk dari
klinik keluarga sehat dengan keluhan separuh tubuh bagian kanan terasa lemah yang dirasakan
sejak pagi ketika pasien akan mandi. Selain itu mulut pasien mencong kesebelah kiri dan pasien
tidak bisa berbicara ataupun tidak mengerti dengan apa yang dikatakan oleh orang lain. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg. Pasien tidak dapat berbicara (afasia
motoric) ataupun memahami pembicaraan orang lain (afasia sensoris). Pemeriksaan neurologis
diperoleh kekuatan motorik dengan kesan hemiparesis dextra dan lateralisasi ke kiri. Reflex
fisiologis meningkat pada sisi kanan anggota gerak, reflex patologis babinski dan chadock positif
pada sisi kanan ekstremitas bawah.
VIII. PENATALAKSANAAN A. Non-medikamentosa
- Tirah baring
- Pantau tanda vital
- Badan di gerakkan kesamping (sering dimiringkan kekanan-kiri)
- Latihan gerak pasif
- Belajar bicara
- Konsul ke spesialis rehabilitasi medic untuk dilakukan fisioterapi
B. Medikamentosa - Infus RL 14 tpm
- Injeksi citicolin 2 x 500 mg
- Asam folat tablet 2 x 1
- Simvastatin tablet 1 x 10 mg
- Neurodex tablet 1 x 1
- Piracetam tablet 2 x 2400 mg
- Aspilet tablet 1 x 80 mg
IX. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam