I. IDENTITASa. Nama: Ny. N.b. Umur: 43 tahunc. Jenis Kelamin: Perempuand. Agama: Islame. Suku: Jawaf. Pekerjaan: -g. Alamat: Semarangh. Ruang Rawat: Nusa Indahi. No. CM: 000083j. Tanggal Masuk: 15 Juli 2014

II. ANAMNESISAutoanamnesis pada anak pasien dilakukan pada tanggal 16 Juli 2014 di ruang bangsal Nusa Indah serta didukung catatan medis.

Keluhan Utama: Batuk mengeluarkan darahKeluhan Tambahan: Nyeri dada kiri, nafsu makan turun, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :Sejak 2 minggu yang lalu pasien batuk berdahak sulit dikeluarkan. Tetapi 1 hari yang lalu pasien batuk mengeluarkan darah mengeluarkan darah berwarna merah segar. Batuk masih berlanjut dan masih mengeluarkan darah berwarna merah segar setiap kali batuk. Pasien mengaku tidak merasa sesak nafas dan tidak demam.Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bahu dan lengan kiri sejak 3 bulan yang lalu, nyeri sepeti ditusuk-tusuk, menjalar dari bahu ke arah tangan. Sebelumnya nyeri timbul di dada kiri sejak 7 bulan yang lalu, semakin hari semakin bertambah nyeri, terutama ketika dada di tekan terasa nyeri dan lengan digerakkan. Nafsu makan pasien menurun dan berat badan semakin menurun sebanyak 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Pasien kencing seperti biasa, warna kuning jernih dan jumlah cukup. Serta BAB pasien juga seperti biasanya, tidak lembek / cair, warna kuning kecoklatan. Karena pasien terus-terusan batuk mengeluarkan darah, maka pasien dibawa ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama Semarang oleh keluarganya dan disarankan untuk mondok.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit pada paru-paru: ada (TBC) 3 tahun yang lalu pasien menderita TBC dan sudah menjalani pengobatan dan dinyatakan sembuh 1 tahun yang lalu. Riwayat asma dan alergi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes: disangkal Riwayat trauma pada dada: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat kanker: disangkal Riwayat penyakit paru-paru: disangkal Riwayat asma dan alergi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes: disangkal

Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi:Pasien bukan seorang perokok, keluarga pasien tidak ada yang merokok, namun pasien sering terpapar asap rokok oleh tetangga-tetangganya. Pasien tidak bekerja. Kebutuhan sehari hari dipenuhi oleh suaminya yang bekerja sebagai wiraswata yang menanggung pasien tersebut sebagai istrinya dan 1 orang anak. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.Kesan :sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 15 Juli 2014 pukul 14.00 WIB di Bangsal Nusa Indah RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.Keadaan Umum: Tampak lemahKesadaran: Composmentisa. Tanda Vital1. Tekanan darah: 100 / 60 mmHg2. Nadi: 88 x / menit, reguler, isi tegangan cukup3. Suhu: 36,5oC4. Pernapasan: 20 x / menit5. BB / TB: 41 kg / 150 cm 6. BMI: 18,2 ( under weight )b. Status Generalisi. Kepala: rambut hitam, mudah dicabut (-), mudah rontok (-), luka (-)ii. Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor ( 3mm), ptosis (-/-), enoftalmos (-/-), pandangan kabur (-/-), diplopia (-/-) iii. Telinga: discharge (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)iv. Hidung: sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)v. Mulut: bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), pernapasan mulut (-), sianosis (-)vi. Kulit: hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-), turgor (+) normal, berkeringat dingin (-), anhidrosis (-)vii. Leher: pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-), JVP normalviii. Thorax: bentuk normochest, retraksi dinding dada (-), pelebaran ICS (-), pernafasan thorakoabdominal Jantung Inspeksi: ictus codis tampak Palpasi: ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi: batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra batas jantung kiri bawah 2 cm medial linea midclavicula sinistra batas jantung kanan atas SIC II linea sternalis dextra batas jantung kanan bawah SIC IV linea sternalis dextra pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, bising (-) Pulmo Inspeksi: Statis : simetris, pelebaran ICS (-) Dinamis : pergerakan dinding dada saatInspirasi dan ekspirasi tidak simetris (dada kiri tertinggal),retraksi intercostalis (-), retraksi supraklavikula (-), retraksiinfraklavikula (-) Palpasi: Statis : simetris, pelebaran ICS (-) Dinamis : pergerakan dinding dada kiri tertinggal, fremitus vokal kanan > kiri Perkusi: sonor di seluruh lapang paru kecuali apeks paru kiri terdengar pekak, ICS 2 - ICS 3 linea parasetrenalis kiri linea axilaris anterior kiri Auskultasi: suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bruit (-/+) pada apeks paru kiri.ix. Punggung: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-), bengkak (-)x. Abdomen1. Inspeksi: sikatrik (-), striae (-)2. Auskultasi: peristaltik (+) normal3. Perkusi: timpani di seluruh kuadran, undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) 4. Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba xi. Genital : perempuan, tidak ada kelainanxii. EkstremitasPenilaianSuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Edema-/--/-

Akral dingin-/--/-

Pelebaran vena-/--/-

Capillary refill time< 2/ < 2< 2/ < 2

Refleks fisiologis+ N/+N+ N/+N

Refleks patologis-/--/-

Kesan : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan DarahPemeriksaanHasilHasil Rujukan

Hb11,1 gr%12 16 gr%

Leukosit10.600 sel/mm33.800 10.600 sel/mm3

Trombosit335.000 sel/mm3150.000 440.000 sel/mm3

Ht31,7 %35 47 %

Eritrosit 3,50 juta/mm33,6 5,8 juta/mm3

Laju Endap Darah J-1180-20

Laju Endap Darah J-2320-20

MCV90,680 100 fl

MCH31,626 34 pg

MCHC34,832 36 gr/dl

2. EKG

1. Irama: Normosinus2. Frekuensi: 100 x / menit3. Gelombang P: 0,08 detik4. Interval PR: 0,12 detik5. KompleksQRS: 0,04 detik6. ST segmen: isoelektrik7. Axis: normal8. Zona transisional: V2Kesan: normal

3. Foto Rontgen Thorax

Cor: dalam batas normal, tak tampak pembesaranPulmo : tampak masa opaque sebesar telur bebek pada apeks paru kiriKesan : Pancoast Tumor

V. DATA ABNORMALITAS1. Anamnesis:RPS Batuk darah Nyeri dada kiri, bahu dan lengan Nafsu makan menurun Berat badan turun

RPD Terdapat riwayat penyakit TBCRPK -RSosek Sering terpapar asap rokok 2. Pemeriksaan Fisik: Tampak lemah Tekanan darah100 / 60 mmHg pergerakan dinding dada kiri saat inspirasi dan ekspirasi tertinggal fremitus vokal kanan > kiri Perkusi sonor di seluruh lapang paru kecuali apeks paru kiri terdengar pekak, ICS 2 - ICS 3 linea parasetrenalis kiri linea axilaris anterior kiri Bruit di apeks paru kiri3. Pemeriksaan Penunjang: Hb: 11,1 gr% Ht: 31,7 % Eritrosit: 3,50 juta/mm3 Laju endap darah J-2: 32 Foto Rontgen thorax: tampak masa opaque sebesar telur bebek pada apeks paru kiri

VI. PROBLEM1. Batuk darah berwarna kemerahan segarDD:a. Tumor parub. TBCc. Trauma saluran nafasd. Edema parue. BronkiektasisIP. Dx: Foto Rontgen Thorax BiopsiIP. Tx: Inf. RL 20 tpm Asam traneksamat 3x500mg Vit K Ondancentron 1x8mg OAT Rujuk ke bagian onkology untuk dilakukan biopsy dan penanganan berdasarkan jenis dan stadium tumorIP. Mx: Pantau vital sign dan KUIP. Ex: Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya dan pilihan terapi apa saja yang dibutuhkan Menghindari paparan asap rokok maupun zat karsinogenik lainnya Memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan psikologis kepada pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk penanganan lebih lanjut, pasien harus dirujuk ke bagian onkology

2. Nyeri dada kiri, bahu, lenganDD :Tumor paruNyeri musuloskeletalSindrom koroner akutMiokarditisIP. Dx: Pemeriksaan foto thorax Pemeriksaan EKGIP. Tx: Asam mefenamat 3x500mg Ranitidin 2x150mg Vit B1 B6 B12 1x1 tab Rujuk ke bagian onkology untuk dilakukan biopsy dan penanganan berdasarkan jenis dan stadium tumorIP. Mx: Pantau vital sign dan KUIP. Ex: Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh Menjelaskan kepada pasien bahwa nyeri yang dirasakan kemungkinan merupakan komplikasi dari benjolan pada paru-parunya yang telah menekan saraf sekitar Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya dan kemungkinan komplikasi lain yang akan timbul serta pilihan terapi apa saja yang dibutuhkan Menghindari paparan asap rokok maupun zat karsinogenik lainnya Memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan psikologis kepada pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk penanganan lebih lanjut, pasien harus dirujuk ke bagian onkology

3. Berat badan turun 10kg dalam waktu 6 bulanDD :Proses keganasanTBCHipertiroidIP. Dx: Pemeriksaan foto thoraxIP. Tx: Curcuma tab 2x200mg Rujuk ke bagian onkology untuk dilakukan biopsy dan penanganan berdasarkan jenis dan stadium tumorIP. Mx: Pantau BB dan KUIP. Ex: Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya dan kemungkinan komplikasi lain yang akan timbul serta pilihan terapi apa saja yang dibutuhkan Menghindari paparan asap rokok maupun zat karsinogenik lainnya Memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan dukungan psikologis kepada pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk penanganan lebih lanjut, pasien harus dirujuk ke bagian onkology

11