LAPORAN KASUS BANGSALRUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMOSEMARANG

Disusun Oleh :Dian Putri UtamiG2A008056Dian RatnasariG2A008057Dibyo Mukti WijayaG2A008058Dika Gita PratamaG2A008059

Pengesahan :

Residen Pendamping :Dosen Penguji :

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2012I. DATA PRIBADII. IDENTITASA. Identitas PenderitaNama: Ny. PJenis Kelamin: PerempuanUsia: 37 tahunAgama: IslamPendidikan: Tamat SDSuku/Warga Negara: Jawa/IndonesiaAlamat: Desa Mejambi, Mejobo, KudusStatus Perkawinan: Janda tinggal matiPekerjaan: Tidak bekerjaTanggal Pemeriksaan: 2 Oktober 2012Tanggal Masuk RSJ: 23 September 2012No CM: 085995Diperiksa oleh: Dian P., Dian R., Dibyo M., Dika G.

II. RIWAYAT PSIKIATRIAlloanamnesis diperoleh melalui catatan medik pasien

Nama : Tn. ARTn. AAlamat: Ds. Piji RT 2/2, KudusPekerjaan: SwastaPendidikan: SDUmur: 37 tahunAgama: IslamHubungan: Adik KandungLama Kenal: Sejak lahirSifat Perkenalan: Keluarga

A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit1. Alloanamnesis: diajak bicara marah-marah2. Autoanamnesis: Sakit

B. Riwayat Penyakit Sekarang 7 tahun SMRSJ pasien menunjukkan gejala sering tertawa sendiri, sering menangis sendiri, suka marah-marah tanpa sebab dan mudah marah jika diajak bicara yang menyinggung perasaan pasien. Akibat gejala tersebut pasien dikeluarkan dari tempat bekerja. Pasien pernah mendapatkan pengobatan dan kondisi pasien pulih seperti semula. 5 tahun SMRSJ pasien menunjukkan gejala yang serupa (kambuh), waktu luang pasien sebagian besar digunakan utuk sendiri. Pasien juga sering keluyuran malam, membawa barang yang bukan miliknya ke rumah. Aktivitas seperti makan, minum, mandi dilakukan masih atas inisiatif sendiri. Hendaya tersebut terjadi setelah suami pasien meninggal dunia. Dua minggu yang lalu saat akan dibawa ke RSJ pasien mengamuk sampai melukai adik kandungnya. Dari hasil autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 2 Oktober 2012, didapatkan hasil sebagai berikut: pasien mengaku mendengar suara-suara/ bisikan yang mengajak pasien berkomunikasi. Pasien merasa dikejar-kejar oleh sosok yang aneh. Pasien juga merasa mempunyai kekuatan mistik seperti bisa menurunkan hujan dan menerbangkan orang. Jawaban dari pertanyaan yang diajukan kepada pasien sering tidak relevan, kadang-kadang tidak ada hubungan antara kalimat pertama dengan kalimat berikutnya. Jawaban-jawaban yang diungkapkan pasien tidak realistis.

C. Riwayat Sebelumnya1. Riwayat PsikiatrikPasien baru pertama kali ini masuk RSJ2. Riwayat penyakit medis umumRiwayat kejang demam (-)Riwayat epilepsi (-)Riwayat trauma kepala (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat diabetes mellitus(-)Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-)Riwayat nyeri dada / sakit jantung (-)Riwayat pingsan / kehilangan kesadaran(-)Riwayat asma (-)3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZAPasien tidak pernah minum alkohol dan menggunakan NAPZA

D. Riwayat Pribadi / Pramorbid1. Masa Prenatal dan PerinatalPasien lahir dengan bantuan bidan desa secara normal. Pasien tidak memiliki masalah kelainan bawaan.2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)Pasien termasuk anak yang normal dengan sesuai dengan pertumbuhan dan perkembangan anak seusianya. Tidak ada penyakit berat tertentu yang diderita pasien.3. Masa anak-anak pertengahan (3-7 Tahun)Pasien mengikuti pendidikan di Taman Kanak-Kanak selama dua tahun. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan cukup baik.4. Masa anak akhir dan Remaja (7-11 Tahun)Pasien hanya menempuh pendidikan hingga tingkat SD. Pasien mengikuti alur pendidikan sesuai dengan tingkatan kelasnya. Pasien tidak pernah tinggal kelas5. Masa Remaja (12-18 Tahun)Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP karena keterbatasan ekonomi. Pasien sehari-hari membantu orangtua berjualan. Pada usia 19 tahun menikah.6. Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPasien bersekolah hingga lulus SD. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi karena keterbatasan ekonomi.b. Riwayat PekerjaanSebelum sakit pasien mengaku bekerja sebagai buruh pabrik rokokc. Riwayat KeagamaanDididik dalam ajaran agama Islam. Sebelum sakit pasien rutin beribadahd. Riwayat PerkawinanPasien menikah pada usia 19 tahun, dikaruniai 3 orang anak. Suami meninggal pada tahun 2007e. Riwayat KemiliteranPasien belum pernah melihat suatu peperangan ataupun mengikuti kegiatan militerf. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah terlibat masalah hukumg. Riwayat SosialSebelum sakit hubungan dengan tetangga baik, menyapa dan membantu tetangga, pasien sering mengikuti acara-acara pengajian dan arisan di lingkungannyah. Riwayat Hidup SekarangPasien tinggal bersama ibu dan adik kandung bungsu. Anak pasien tinggal bersama anggota keluarga lain. Pengobatan menggunakan biaya jamkesda.Kesan ekonomi : kurang7. Riwayat PsikoseksualRiwayat penyiksaan seksual pada masa anak dan remaja tidak diketahui. Tidak pernah mengalami kekerasan seksual saat dewasa8. Riwayat keluargaPasien adalah anak ketiga dari tujuh bersaudara. Pasien menikah dan memiliki 3 anak. Suami pasien meninggal tahun 2007. Di keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Silsilah Keluarga

9. Mimpi, Fantasi dan lain-lainPasien berkeinginan berkumpul dengan anaknya dan keluarga.III. STATUS MENTALAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 2 Oktober 2012 di bangsal Srikandi RSJD Amino Gondohutomo SemarangA. Deskripsi Umum1. Penampilan: Seorang wanita, 37 tahun tampak sesuai dengan umurnya. Kulit sawo matang, rambut pendek, berperawakan normal. Kerapihan dan kebersihan cukup.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor:Tingkah laku(-)Kleptomania(-)Hiperaktif(-)Streotipi(-)Hipoaktif(-)Maniceren(-)Normoaktif(+)Grimaseren(-)Stupor(-)Abivalensi(-)Gelisah(-)Gerakan autochlon(-)Agresif(-)Gerakan impulsive (-)Befehls automatism(-)Gerakan kompulsif (-)Perseverasi(-)Gerakan automatism (-) Verbigerasi(-)Pyromania (-)Echolalia(-)Echopraxia(-)

SikapIndifferent(-)Curiga(-)Apatis(-)Berubah-ubah(-)Kooperatif(+)Tegang(-)Negativise pasif(-)Pasif(-)Dependent(-)Aktif(-)Infantile(-)Katalepsi(-)Rigid(-)Bermusuhan(-)

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatifKontak psikis : ada, tidak wajar, dapat dipertahankan

4. Mood dan Afeka. MoodDisforik(-)Poikilothymi()Euthymi(-)Parathymi(-)Hiperthymi(-)Tension(-)Hipothymi(+)Cemas(-)Eksaltase (-)Panik(-)Irritable(-)Euphoria(-)Ambivalensi(-)Depersonalisasi(-)

b. AfekSesuai(-)Datar(-)Tidak sesuai(-)Tumpul(+)Terbatas(-)Labil(-)

B. PembicaraanKuantitas: cukupKualitas: cukup C. Gangguan Persepsi1. HalusinasiHalusinasi visual(-)Halusinasi taktil(-)Halusinasi akustik(+) tipe fonemaHalusinasi haptik(-)Halusinasi olfaktorik(-)Halusinasi kinestetik(-)Halusinasi gustatorik(-)Halusinasi autoskopi(-)2. IlusiIlusi visual(-)Ilusi akustik(-)Ilusi olfaktorik(-)Ilusi gustatorik(-)Ilusi taktil(-)D. Pikiran1. Bentuk pikir: non realistik2. Arus pikirFlight of ideas(-)Retardasi(-)Asosiasi longgar(+)Asosiasi bunyi(-)Inkoherensi(+)Asosiasi pengertian(-)Tangensial(-)Blocking(-)Sirkumstansiality(-)Preserverasi(-)Neologisme(-)Verbigerasi(-)Jawaban irrelevant(+)Lancar(-)3. Isi PikiranWaham kebesaran(-)Waham hipokondri(-)Waham berdosa(-)Waham magic mistic(+)Waham kejar(+)Waham sistematik(-)Waham curiga(-)Waham cemburu(-)Waham somatic(-)Waham nihilistic(-)Fobia(-)Preokupasi(-)Obsesi kompulsif(-)Gagasan bunuh diri(-)Kemiskinan isi pikir(-)Thougt echo(-)Thought insertion(-)Thought withdrawal(-)Thought broadcasting(-)Delusion of reference(-)Delusion of control(-)Delusion of passivity(-)Delusion of perception(-)Over valued idea(-)E. Sensorium dan Kognitif1. Kesadaran: jernih2. OrientasiTempat: baikWaktu: baikPersonal: baikSituasional: baik3. Daya ingatSegera: baikJangka pendek: baikJangka sedang: baikJangka panjang: baik4. Konsentrasi: cukup5. Perhatian: cukup6. Kemampuan baca dan tulis: cukup7. Kemampuan visospasial: cukup8. Pikiran abstrak: cukup

F. Pengendalian: cukupG. Tiikan1. Penyangkalan penyakit sama sekali2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu bersamaan menyangkal penyakitnya3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada faktor eksternal dan organik4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman masa depan6. Tilikan emosional sesungguhnya : kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam perilakuH. Pertimbangan: cukupI. Taraf Dapat Dipercaya: cukup dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status InternusKeadaan umum: baikTekanan darah: 130/90Nadi: RR: Suhu: Status internum: Kepala: sklera ikterik (-/-),konjungtiva palpebra pucat (-/-) Leher: pembesaran nnll (-/-) Toraks: Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-) Pulmo : suara vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), peristaltik (+) normal Ekstremitas:SuperiorInferiorEdema-/--/-Capp refill