STATUS PENDERITA

Tanggal dan Pukul Masuk RSAM : 5 November 2012

I. IDENTITASA. Pasien

Nama : Bayi WJ

Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung,31 Oktober 2012

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 6 hari

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sukabumi

B. Orang Tua Pasien Ayah Ibu

Nama : Tn. W Ny. Y

Umur :24tahun 19 tahun

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Buruh IRT

1

ANAMNESIS

I. Keluhan Utama :Bayi susah menyusui

II. Riwayat Penyakit Sekarang :Bayi kurang bulan sesuai masa kehamilan, dengan berat lahir 1600gr rujukan dari RSUD Kota Bandar Lampung, dikirim ke RSAM dengan keluhan utama bayi susah menyusui. Sehari setelah lahir, bayi sudah diberikan ASI oleh ibu, tetapi bayi terlihat tidak mampu untuk menyedot ASI dari putting ibunya, sehingga keluargta memutuskan untuk member susu bayi dengan meneteskan sedikit demi sedikit susu menggunakan sendok selama 5 hari. Namun menurut keluarga bayi terlihat lemas dan lebih rewel, sehingga keluarga memutuskan untuk membawa bayi ke RSUD. Kota Bandar Lampung, dari RSUD Kota kemudian bayi dirujuk ke RSAM untuk dirawat di ruang perinatologi.Bayi masuk ruanganperinatologi RSAM dengan tangis merintih, gerakan aktif, napas baik, tidak tampak sesak, tidak terlihat birupada bibir dan alat gerak.

III. Riwayat Kehamilan :Bayi dikandung selama 32 minggu 4 hari berdasarkan HPHT (17maret 2012).Selama hamil ibu pasien tidak rutin kontrol setiap bulan ke bidan.Pada saat kehamilan penyakit hipertensi dan DM disangkal. Pada usia kehamilan 32 minggu, ibu pasien mengalami perdarahan tanpa sebelumnya terjadi riwayat trauma, lalu keluarga membawa ibu pasien ke bidan, dan ahirnya bayi dilahirkan. Riwayat merokok disangkal

IV. Riwayat Persalinan

Bayi lahir secara spontan pada tanggal 31 oktober 2012, dengan presentasi kepala,

dengan indikasi ibu perdarahan ante partum, kurang bulan sesuai masa kehamilan di

Klinik Bidan dengan berat 1600gr dan panjang 42cm, jenis kelamin perempuan. Bayi

tidak memiliki kelainan bawaan, anus (+). Bayi lahir tidak langsung menangis dan

gerak aktif.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : lemahKesadaran : compos mentisBerat badan : 1600grPanjang badan : 42 cmLingkar kepala : 32 cm

2

Lingkar lengan dada : 30 cmLingkar perut : 32 cmRooting refleks : tidak ada (negatif)Refleks menghisap : lemahRefleks moro : ada (positif)Ballard score : 20 (sesuai dengan usia 32 minggu)

1. Tanda-Tanda VitalSuhu : 36,2°C diukur di aksilaNadi : 168x/ menitRespirasi : 32x/menit

2. Penampakan UmumAktivitas : MenurunWarna Kulit : KekuninganCacat Bawaan Yang Tampak (-)

3. KepalaBentuk Kepala : simetris, lonjong, lecet (-)Ubun-Ubun Besar : datarGambaran wajah : simetrisMata : bersih, ikterik (+)Telinga : tampak dalam batas normalHidung : tampak dalam batas normal, napas cuping hidung (-/-)Mulut : sianosis (-), palatoschizis (-).

4. Paru-paruInspeksi : dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-)Palpasi : gerakan dinding dada simetrisPerkusi : sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)Penilaian pernapasan : napas spontan, sedikit cepat.

5. JantungInspeksi : ictus cordis terlihatPalpasi : ictus cordis terabaPerkusi : tidak dilakukanAuskultasi : bunyi jantung I-II reguller, murmur (-), gallop (-)

3

6. AbdomenInspeksi : distensi (-), organomegali (-).Palpasi : massa (-), hepar-lien tidak terabaPerkusi : timpani diseluruh lapang abdomenAuskultasi : bising usus normal

7. Genitalia eksterna : Perempuan, dalam batas normal

8. Anus : Anus(+)

Pemeriksaan PenunjangDarah, 6 November 2012 :

Bilirubin total : 14,5Bilirubin direk : 0,5Bilirubin indirek : 14GDS : 93 mg/dL

Darah, 9 November 2012:Bilirubin total : 8,1Bilirubin direk : 0,8Bilirubin indirek : 7,3

Ro. Thorax, 13 November 2012 :FotoKesan : Meteorismus,

Tidak ditemukan pneumoperitoneum maupun pneumatisasi intestinum.

4

5

Keterangan ballard score :

Pemeriksaan Fisik :

Kulit : Permukaan terkelupas dan atau ruam, tampak beberapa vena : Score 2

Lanugo : Halus : Score 2

Permukaan Plantar : Garis kaki hanya di anterior : Score 2

Payudara : Areola rata tanpa bantalan atau penonjolan : Score 1

Mata : Lengkung terbentuk baik, lunak tapi rekol baik : Score 2

Genitalia : Klitoris menonjol, labia minora membesar : Score 1

Total score : 10

Pemeriksaan Neuromuskular : total score : 10

Jumlah total nilai pemeriksaan fisik + pemeriksaan neuromuskular : 20

Kesimpilan berdasarkan table nila :

Makan total score 20 menunjukkan usia gestasi 32 minggu, sesuai dengan HPHT 17maret 2012, usia gestasi 32 minggu 4 hari.

6

RESUME

Bayi Perempuan, 5 hari, lahir kurang bulan sesuai masa kehamilan dengan berat lahir 1600gr dan panjang 42cm. Rujukan dari RSUD Kota Bandar Lampung dengan keluhan susah menyusui, pergerakan aktif, napas adekuat, tidak tampak retraksi dinding dada, ikterik (-), tidak terlihat biru pada bibir dan ekstermitas. usia gestasi 32 minggu 4 hari (berdasarkan HPHT), bayi dikirim ke bagian perinatologi RSAM.

Pemeriksaan Fisik :

Berat badan : 1600grPanjang badan : 42 cmLingkar kepala : 32 cmLingkar lengan dada : 30 cmLingkar perut : 32 cmSuhu : 36,2°C diukur di aksilaNadi : 168x/ menitRespirasi : 32x/menitPenampakan umum : aktifitas menurun, cacat bawaan (-)Kepala : dalam batas normalRooting refleks : tidak ada (negatif)Refleks menghisap : lemahRefleks moro : ada (positif)Paru-Paru : dalam batas normalJantung : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalGenetalia eksterna : dalam batas normalAnus : +Ballard score : 20 (sesuai dengan usia 32 minggu)

Pemeriksaan Penunjang

Darah, 6 November 2012 :Bilirubin total : 14,5Bilirubin direk : 0,5Bilirubin indirek : 14GDS : 93 mg/dL

Darah, 9 November 2012:Bilirubin total : 8,1Bilirubin direk : 0,8Bilirubin indirek : 7,3

7

Ro. Thorax, 13 November 2012 :FotoKesan : Meteorismus,

Tidak ditemukan pneumoperitoneum maupun pneumatisasi intestinum.

Diagnosis Kerja :

BBLR + Prematuritas Murni + Hiperbilirubin

Penatalaksanaan

1. Injeksi ceftazidine 80 mg/12 jam2. aminofilin 10 mg loading dose

aminofilin 4,5mg/ 12 jam maintenance dose3. trofik feeding 5cc/ 3 jam melalui OGT 4. infus terdiri dari :

glukosa 10% 188 ccasam amino 16 ccNaCL 16 cc/hariKCl 3,2 cc/ hariCa glukonas 8cc/hari

Hasil follow up :

Tanggal OBSERVASI TATALAKSANArawat hari ke-1 pasien datang ke ruang perinatologi ceftazidine 80mg/12 jam(6 Nov 2012) dengan keterangan BBLR aminofusin loading 10mg

keadaan saat diterima: diteruskan maintenance

menangis lemah 4,5mg/12 jam aktif, retraksi (-) Ranitidine 3mg/12jam ikterik (-) puasa sianosis (-)T : 36,2 oC Rencana:HR : 168x/menit cek bilirubinRR : 32x/menit kultur darah

residu susu (+) rawat hari ke-2 menangis kuat (+) ceftazidine 80mg/12 jam(7 Nov 2012) sianosis (-) aminofusin 4,5mg/12jam

retraksi (-) ranitidine stop

8

residu susu (-) foto therapi hari ke1t : 37,6 oC coba minum oral 2cc/3jamHR : 168x/menitRR : 40x/menitHasil Lab : Bil total : 20,6

bil. direk : 0,5 bil.indirek : 20,1 rawat hari ke 3 menangis kuat (+) ceftazidine 80mg/12 jam(8 Nov 2012) sianosis (-) aminofusin 4,5mg/12jam

retraksi (-) ikterik (-) foto therapi hari ke2T : 37,8 drajat minum 2cc/hariRR : 56x/menit

HR : 136x/menit rawat hari ke 4 menangis kuat (+) ceftazidine 80mg/12 jam(9 Nov 2012) sianosis (-) aminofusin 4,5mg/12jam

retraksi (-) minum 4cc/3jamikterik (-) Rencana:T: 37,6 drajat cek bilirubin ulangRR : 60x/menit

HR : 168x/menit rawat hari ke 5 menangis kuat (+) ceftazidine 80mg/12 jam(10 Nov 2012) T : 36,5 drajat aminofusin 4,5mg/12jam

RR : 48x/ menit ditambah amikasin 15mg/12jamHR : 164x/menit minum 5cc/3jammulai sclerema (+)

Hasil Lab : Bil. Total 8,1 . Bil. Direk: 0,8 bil. Indirek ; 7,3 rawat hari ke 6 menangis kuat (+) ceftazidine + amikasin stop(11 Nov 2012) sclerema (+) ronem 4,5mg/8jam

T : 36,7 drajat aminofusin 4,5mg/12jamRR : 52x/menit minum 5cc/3jamHR : 156x/ menit

rawat hari ke 7 Hasil kultur darah: pseudomonas Sp (+) minum 5cc/3jam

sensitivitas antibiotik :cefta (+), ronem (++) ronem 4,5mg/8jam(12 Nov 2012) retraksi (-) aminofusin 4,5mg/12jam

ikterik (-)sclerema (+)T : 37,3 drajatRR : 60x/menit

HR : 144x/ menit rawat hari ke 8 gerakan aktif (+) minum 5cc/3jam(13 Nov 2012) menangis kuat (+) ronem 4,5mg/8jam

9

sclerema (+) aminofusin 4,5mg/12jamT : 37,2 drajatRR : 48x/menit

HR : 152x/menit rawat hari ke 9 sclerema (-) minum 5cc/3jam(14 Nov 2012) gerakan aktif (+) ronem 4,5mg/8jam

menangis kuat (+) aminofusin 4,5mg/12jamT : 37,5 drajatRR : 52x/menit

HR : 140x/ menit rawat hari ke 11 menangis kuat (+) minum 7cc/3jam(16 Nov 2012) gerakan aktif (+) ronem 4,5mg/8jam

T : 37,3 drajat aminofusin 4,5mg/12jamRR : 50x/ menit

HR : 144x/ menit rawat hari ke 12 menangis kuat (+) minum 10cc/3jam(17 Nov 2012) gerakan aktif (+) ronem 4,5mg/8jam

T : 37,1 drajat aminofusin 4,5mg/12jamRR : 52x/menit

HR : 148x/menit rawat hari ke 15 menangis kuat (+) minum 10cc/3jam(20 Nov 2012) gerakan aktif (+) ronem 4,5mg/8jam

T : 36,7 drajat aminofusin 4,5mg/12jamRR : 40x/menitHR : 144x/ menit Rencana :

cek DLrawat hari ke 16 menangis kuat (+) ronem 4,5mg/8jam(21 Nov 2012) gerakan aktif (+) aminofusin 4,5mg/12jam

T : 36,9 drajat minum 12cc/3jamRR : 60x/menitHR : 162x/menit

Hasil lab : Hb : 13,9 gr/Dl rawat hari ke 17 menagis kuat (+) ronem 4,5mg/8jam(22 Nov 2012) gerakan aktif (+) aminofusin 4,5mg/12jam

T : 37 drajat minum 15cc/3jamRR : 48x/menit

HR : 120x/ menit

10

rawat hari ke 18 menagis kuat (+) ronem 4,5mg/8jam(23 Nov 2012) gerakan aktif (+) aminofusin 4,5mg/12jam

T : 38,1 drajat minum 17cc/3jamRR : 43x/menit

HR : 130x/ menit

11

DISKUSI

1. Apakah Masalah yang terdapat pada pasien ini ?

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien ini adalah bayi berat lahir rendah dengan usia gestasi kurang bulan sesuai masa kehamilan dengan keluhan utama susah menyusui. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien lahir dalam Usia Gestasi 32 minggu 4 hari dengan berat lahir 1600gr. Hal itu menunjukkan bahwa pasien merupakan BBLR dengan Prematuritas Murni. Berdasarkan Dalmanik (2008), Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi.Sedangkan menurut (Asnah, 2004) Prematuritas murni.adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB- SMK).

Berdasarkan keluhan utama pasien, pasien dibawa ke Rumah Sakit karena susah

menyusui. Menurut Jones (2005), keterampilan oral motor bayi prematur dibagi dalam 4

fase, yaitu :

a. Perkembangan refleks menghisap

b. Pematangan proses menelan

c. Kematangan fungsi pernafasan

d. Koordinasi gerakan menghisap, menelan, dan bernafas.

Kemampuan refleks menghisap sudah mulai ada sejak usia gestasi 28 minggu,namun

singkronisasi masih tidak teratur dan bayi mudah mengalami kelelahan, sejalan dengan

proses pematangan maka mekanisme yang lebih teratur akan di dapatkan pada usia

gestasi 32-36 minggu.

Pada pasien ini, didapatkan usia gestasi 32 minggu 4 hari (sesuai HPHT) sehingga

mencerminkan bahwa proses pematangan oral motor bayi belum matang dan

menimbulkan keluhan susah menyusui. Selain itu,pada pemeriksaan fisik refleks premitif

bayi, didapatkan bahwa terdapat kecenderungan kearah pematangan yang tidak

sempurnadari refleks oral motor yaitu berupa refleks rooting dan menghisap yang lemah.

Berdasarkan pemeriksaan fisik, pasien ini, ditemukan warna kulit yang tampak kuning,

terutama di bagian mata,muka, dan dada.

12

Setelah itu, pada pemeriksaan Lab darah yang dilakukan pada hari perawatan pertama,

didapatkan hasil bahwa terjadi peningkatan bilirubin total menjadi 14,5 mg/dL, bilirubin

direk 0,5 mg/dl, dan bilirubin indirek 14 mg/dl.

Menurut kami, ikterus yang timbul pada bayi ini merupakan ikterus fisologis, mengingat

usia bayi pada saat masuk perawatan hari pertama adalah 6 hari, karena ikterus fisiologis

yang terjadi pada neonatus kurang bulan biasanya terlihat pada hari 3-4 dan akan hilang

pada hari ke 10-20 dengan kadar tertinggi < 15 mg/dl. Pada pasien ini peningkatan kadar

bilirubin terutama bilirubin indirek diduga karena faktor prematuritas neonatus dan

penurunan asupan enteral akibat belum sempurnanya sistem oral motor sehingga terjadi

peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik yang akhirnya bermanifestasi sebagai

hiperbilirubinemia.

2. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

Menurut kami, diagnosis pasien ini sudah tepat. Penarikan kesimpulan itu sesuai dengan

anamnesis yang kami lakukan, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan terhadap pasien ini, yang mengarahkan diagnosis ke arah prematuritas

murni dengan BBLR dan Hiperbilirubin.

Dari anamnesis didapatkan bahwa hari pertama haid terakhir (HPHT) adalah tanggal 17

maret 2012 dan tanggal bayi dilahirkan adalah 31 oktober 2012,sehingga berdasarkan

data tersebut dapat diketahui usia gestasi yaitu 32 minggu 4 hari. kemudian dari data

antopometri bayi yaitu berat badan bayi 1600 gram sesuai dengan kriteria BBLR yaitu

berat bayi lahir kurang dari 2500 gram dan jika berat badan disesuaikan dengan usia

gestasi adalah sesuai masa kehamilan sehingga memenuhi kriteria prematuritas murni.

Pada pasien ini juga dilakukan scoring untuk menentukan usia gestasi dengan penilaian

neuromuskular dan maturitas fisik menggunakan ballard score. Pada penilain tersebut

didapatkan ballard score 20 yang menunjukkan usia gestasi sesuai untuk kehamilan 32

minggu.

13

3. Faktor-Faktor apa saja yang mungkin dapat mencetuskan masalah BBLR pada

pasien ini?

Dari anamnesis diketahui bahwa pasien merupakan anak pertama dari pasangan suami

istri dengan usia muda. Pasien dilahirkan dari seorang primipara usia 19 tahun dengan

tingkat pendidikan SMA. Menurut WHO usia dan tingkat pendidikan ibu sangat

berpengaruh terhadap kejadian timbulnya BBLR. Usia ibu hamil yang kurang dari 17

tahun atau lebih dari 34 tahun serta status sosial ekonomi yang rendah merupakan faktor

resiko timbulnya BBLR. Disamping itu tingkat pengetahuan juga berpengaruh terhadap

timbulnya prematuritas dan BBLR. Pada pasien ini ibu pasien mengaku tidak melakukan

kunjungan ANC secara rutin sehingga hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan janin

dantaksiran proses persalinan tidak terpantau secara baik. Kemudian pada usia kehamilan

32 minggu ibu pasien mengalami perdarahan sehingga mengakibatkan kandungan harus

diakhiri dengan usia gestasi belum cukup bulan. Dari uraian diatas dapat ditemukan

faktor-faktor resiko yang menyebabkan timbulnya prematuritas dan BBLR pada pasien

ini.

4. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

TATALAKSANA YANG DILAKUKAN

1. Pemberian Antibiotik Ceftazidine

Pada pasien ini diberikan terapi antibiotik ceftazidine 80 mg/12 jam. Menurut kami

pemberian ini sudah tepat karena pada BBLR memiliki resiko tinggi terhadap infeksi

disebabkan karena

- Bayi kurang bulan tidak mengalami transfer transplasental igG maternal selama trismester tiga

- Fagositosis terganggu- Penurunan berbagai faktor komplemen

Selain itu, angka kematian neonatus di unit perinatologi hampir menyumbang 60 %

dari total kematian bayi. Menurut polin dkk Pseudomonas selalu muncul di unit

perawatan Neonatologi dan dihubungkan dengan tingginya angka kematian pada

neonatus di unit perawatan intensif. Reservoir potensial untuk pseudomonas meliputi

alat-alat resusitasi, humidifier, inkubator, susu formula, pompa payudara, bayi dengan

14

perawatan lama, dan tangan petugas kesehatan .Sehingga pada keadaan ini terapi

antibiotik secara empiris dengan penggunaan ceftazidine dinilai tepat karena

ceftazidine dinilai tepat mengatasi infeksi pseudomonas dan mampu melewati sawar

darah otak.

2. Pemberian Aminofilin

Pada pasien ini diberikan aminofilin 10 mg loading dose dan 4,5mg/ 12 jam untuk

maintenance.Mengingat usia gestasi30 minggu sehingga dapat menimbulkan masalah

pernapasan akibat :

- Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke syndrome gawat pernafasan

- Risiko aspirasi karena refleks tersedak dan batuk yang buruk, pengisapan dan

penelanan yang tidak terkoordinasi

- Thoraks yang dapat menekuk dan otot pernafasan yang lemah

- Pernafasan periodic dan apnue

Oleh karena itu pemberian aminofilin pada pasien ini dinilai tepat karena aminofilin

memiliki efek

- Merangsang pusat napas dengan meningkatkan kepekaan terhadap CO2

- Meningkatkan frekuensi napas

- Menyebabkan relaksasi otot termasuk otot polos bronkus

- Menurunkan hipoksia akibat depresi napas

- Meningkatkan aktivitas diafragma (anonim, 2012)

3. Pemberian cairan enteral

Pada pasien ini diberikan trofik feeding menggunakan selang OGT. Trofik feeding dimulai dengan dosis 0,5-1 cc/kgbb/jamBB= 1600 grTrofik feeding = 1,6 kg x 1 cc/kgbb/jam

= 1,6 cc/jam = 4,8 cc (5 cc/ 3 jam)

Menurut kami pemberian nutrisi secara enteral pada pasien ini sudah tepat karena memberi keuntungan berupa memberi makan sel-sel usus dan menstimulasi produksi

15

hormon-hormon usus yang akan mempercepat proliferasi sel-sel usus yang penting untuk adaptasi usus setelah lahir(Hendarto, 2002).

Selain itu pada pasien ini tidak ditemukan ,faktor-faktor risiko (asfiksia/nilai apgar rendah, sindrom gawat napas, apneu/bradikard, sepsis, hipotensi) sehingga kondisi tersebut dapat menjadi pegangan dalam pemberian nutrisi enteral (Hendarto, 2002). Namun pada proses pemberianya digunakan selang OGT dikarenakan pada pasien ini usia gestasi kurang dari 33 minggu dan terdapat ketidakmatangan pada sistem neurologis berupa refleks menghisap dan menelan yang tidak sempurna.

4. Kebutuhan cairan dan elektrolit

Menurut buku pelatihan PONEK kebutuhan neonatus usia >4 hari dengan BB 1500-2000 adalah 130-150.

1. Kebutuhan total cairan = 130 cc x 1,6 kg = 208 +( 20 cc x 1,6 kg) karna dirawat di inkubator

=208 + 32

=240 cc

2. Kebutuhan glukosa = 4-6 mg/kg/menit3. Kebutuhan asam amino = 0,5-1 g/kgbb/hari = 0,5 g/kgbb/hari x1,6 kg

= 0,8 g/hari ( 1g asam amino setara dengan amino fuhsin 20 cc)

= 0,8 x 20 cc =16 cc/hari

4. Kebutuhan lipid = 0,5-1 g/kgbb/hari Lipid 20 % = 20 g / 100 cc Lipid 10 % = 10 g / 100 cc 1 gram lipid 20 % = 1 / 20 x 100 = 5cc/kgbb/hari 1 gram lipid 10 % = 1 / 10 x 100 = 10 cc/kgbb/hari  

Kebutuhan lipid = 1,6 kg x 5 cc/kgbb/hari = 8 cc/ hari ( lipid 20%)

5. Kebutuhan natrium = 4-8 mEq/kg/hariNaCl 3 % = 1 mEq Na dalam 2cc

= 8-16 cc NaCl 3 % /kg/ari

16

Kebutuhan = 1,6 kg x 10 cc

= 16 cc/hari (NaCl 3 %)

6. Kebutuhan kalium = 2 mEq/ kg/ hariKebutuhan kalium = 2 mEq/kg/hari x 1,6 kg

= 3,2 mEq/hari

KCl 7,4 % = 7,4 gram/ 100 cc1 gram KCl = 13,4 mEq Kalium1cc KCl 7,4 % = 1 / 100 x 7,4 x 13,4 mEq

= 1 mEqKebutuhan = 3,2 mEq x 1 cc

= 3,2 cc7. Kebutuhan kalsium = 45 mg/kg/hari = 45 mg/kg/hari x 1,6 kg = 72 mg/hari

1 cc Ca Glukonas 10 % = 9 mg elemental kalsium

= 72 mg/ hari : 9 mg

= 8 cc/hari

8. Total cairan : 240 ccAsam amino : 16 ccLipid : 8 ccNatrium : 16 ccKalium : 3,2 ccKalsium : 8 cc

Total : 188,8 cc

9. GIR dimulai dengan kecepatan 4-6 mg/kg/minGIR = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi dektrose(%) : 6 x berat badan(Kg)Kecepatan cairan = 188,8 : 24 jam

= 7,8 cc/jam

5 = (7,8 cc/jam x d % ) : (6 x 1,6 kg) = 4,06 (4 mg/kg/min)

17

TINJAUAN PUSTAKA

BAYI BERAT LAHIR RENDAH

I. Definisi

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir

kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi (Dalmanik, 2008). Sumber lain

mendefinisikan sebagai bayi dengan berat badan lahir dibawah persentil 10 dari perkiraan

berat menurut masa gestasi (Stoll, 2007).

II. Epidemiologi

Angka prevalensi dari BBLR adalah sekitar 10 % dari semua kehamilan. Jumlah ini

bervariasi pada tiap populasi. Sejumlah 3-5 % dari kejadian BBLR terjadi pada keadaan ibu

yang sehat, dan lebih dari 25 % kejadian terjadi pada keaddan ibu dengan kehamilan resiko

tinggi (Dogra, 2006).

Belum didapatkan data akurat mengenai angka kejadian BBLR di Indonesia. Dari sebuah

laporan Departemen Kesehatan DI Yogyakarta pada tahun 2005, kejadian BBLR

berjumlah 10% dari seluruh kelahiran bayi di daerah tersebut pada tahun yang sama (Profil

Kesehatan Prov. DIY, 2005)

III. Faktor Risiko Kelahiran Bayi Prematur Berberat Badan Lahir Rendah

Berbagai faktor telah dikaitkan dengan kelahiran bayi prematur BBLR.Kurang lebih 25%

dari kelahiran bayi prematur berberat badan lahir rendah terjadi tanpa adanya faktor risiko,

yang menunjukkan pemahaman terbatas mengenai penyebab dan patofisiologi dari masalah

tersebut.Walaupun upaya telah dilakukan untuk mengurangi dampak dari faktor risiko

melalui perawatan sebelum kelahiran, insidens dari kelahiran bayi prematur BBLR belum

18

berkurang secara signifikan selama dekade terakhir. Sebagian besar kelahiran prematur

terjadi tanpa diketahui penyebabnya, namun menurut World Health Organization (WHO)

terdapat faktor risiko utama yang dikaitkan dengan prematur BBLR adalah:

1. Faktor Demografik

Ras telah dipelajari secara luas sebagai faktor risiko selama beberapa tahun.Wanita berkulit

hitam mengalami rasio kelahiran prematur dua kali lebih banyak dari wanita berkulit putih

dan dihitung untuk hampir sepertiga dari seluruh bayi prematur. Selain itu, usia ibu hamil

yang kurang dari 17 tahun atau lebih dari 34 tahun serta status soal ekonomi yang rendah.

2. Faktor Tingkah Laku

Nutrisi kehamilan yang buruk meningkatkan risiko kelahiran bayi prematur BBLR.Perokok

dan penyalahgunaan obat-obatan berperan penting dan kemungkinan menghasilkan

vasokontriksi dari uteroplasenta yang mendorong peningkatan rasio kelahiran tiba-

tiba.Perawatan prenatal yang inadekuat juga sering dihubungkan dengan kelahiran prematur.

3. Kondisi Medis Kehamilan

Sejarah kelahiran prematur pada kehamilan sebelumnya atau komplikasi perinatal

menempatkan wanita pada risiko yang lebih tinggi untuk kelahiran prematur.Faktanya,

kelahiran prematur pada anak pertama merupakan ramalan terbaik bagi kelahiran prematur

berikutnya.

Komplikasi kehamilan lain mencakup kelainan uterin dan servikal, trauma, perdarahan

vagina, polyhydramnios, ruptur prematur dari membran, dan chorioamnionitis. Penyakit

kehamilan akut ataupun kronis seperti infeksi saluran kemih, hipertensi , preeclampsia, dan

diabetes juga merupakan faktor risiko.

4. Faktor Janin

Kehamilan kembar, infeksi kronis janin (seperti infeksi TORCH yaitu toxoplasmosis,

rubella, and cytomegalovirus),dan anomali kromosom dan kongenital merupakan faktor

risiko.

19

5. Polusi Udara

Paparan polusi udara seperti zat-zat ozon, karbon monoksida,dan nitrat dioksida, telah

dilaporkan dalam beberapa penelitian meningkatkan risiko kelahiran prematur dalam dosis

tertentu.

6. Infeksi

Infeksi bakteri vaginosis dan intraurin merupakan faktor risiko umum dari kelahiran

prematur.Bakteri vaginosis dapat meningkatkan faktor risiko kelahiran sangat prematur

sebanyak dua kali lipat, dan infeksi intraurin berhubungan dengan risiko yang lebih tinggi.

Infeksi yang terlokalisasi pada organ lain selain saluran reproduksi juga penting, salah

satunya infeksi periodontal yang memiliki risiko lebih dari dua kali lipat untuk kelahiran

prematur.

IV. Patofisiologi

Dari berbagai etiologi di atas, secara garis besar terjadinya BBLR adalah sebagai berikut

(Dalamik, 2008) :

Plasenta

Berat lahir memiliki hubungan yang berarti dengan berat plasenta dan luas

permukaan villus plasenta. Aliran darah uterus, juga transfer oksigan juga transfer

oksifen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit vaskular yang

diderita ibu. Disfungsi plasenta yang terjadi sering berakibat gangguan

pertumbuhan janin. Dua puluh lima sampai tiga puluh persen kasus gangguan

pertumbuhan janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta

pada kehamilan dengan komplikasi penyakit vaskular ibu. Keadaan klinis yang

meliputi aliran darah plasenta yang buruk meliputi kehamilan ganda, penyalah-

gunaan obat, penyakit vaskular (hipertensi dalam kehamilan atau kronik), penyakit

20

ginjal, penyakit infeksi (TORCH), insersi plasenta umbilikus yang abnormal, dan

tumor vaskular.

Malnutrisi

Ada dua variabel bebas yang diketahui mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu

berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat ibu selama hamil. Ibu dengan berat

badan kurang seringkali melahirkan bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang

dilahirkan ibu dengan berat normal atau berlebihan. Selama embriogenesis status

nutrisi ibu memiliki efek kecil terhadap pertumbuhan janin. Hal ini karena

kebanyakan wanita memiliki cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh

lambat. Meskipun demikian, pada fase pertunbuhan trimester ketiga saat hipertrofi

seluler janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika

masukan nutrisi ibu rendah. Data upaya menekan kelahiran BBLR dengan

pemberian tambahan makanan kepada populasi berisiko tinggi (riwayat nutrisi

buruk) menunjukkan bahwa kaloi tambahan lebih berpengaruh terhadap

peningkatan berat janin dibanding pernmbahan protein.

Infeksi

Infeksi virus tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin. Wanita-

wanita dengan status sosioekonomi rendah diketahui melahirkan bayi dengan

gangguan pertumbuhan maupun bayi kecil di samping memiliki insidensi infeksi

perinatal yang lebih tinggi. Bayi-bayi yang menderita infeksi rubella kongenital dan

sitomegalovirus (CMV) umumnya terjadi gangguan pertumbuhan janin, tidak

tergantung pada umur kehamilan saat mereka dilahirkan.

Faktor genetik

Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi

genetik ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki kecendrungan untuk

berulang kali melahirkan bayi dengan berat lahir rendah atau keil untuk masa

kahamilan (tingkat pengulangan 25%-50%), dan kebanyakan anita tersebut

dilahirkan dalam keadaan yang sama. Hubungan antara berat lahir ibu dan janin

berlaku pada semua ras.

21

V. Berbagai masalah pada bayi kurang bulan

Ketidakstabilan bayi kurang bulan memiliki kesulitan untuk mempertahankan suhu

tubuh karena:

- Peningkatan kehilangan panas

- Berkurangnya lemak subkutan

- Resiko daerah permukaan terhadap berat badan yang tinggi

- Berkurangnya produksi panas karena tidak memuainya lemak coklat dan

ketidakmampuan untuk menggigil

Kesulitan bernafas

- Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke syndrome gawat pernafasan

- Risiko aspirasi karena refleks tersedak dan batuk yang buruk, pengisapan dan

penelanan yang tidak terkoordinasi

- Thoraks yang dapat menekuk dan otot pernafasan yang lemah

- Pernafasan periodic dan apnue.

Berbagai masalah gastrointestinal dan nutrisi

- Refleks mengisap dan menelan yang buruk, terutama pada usia kehamilan kurang

dari 34 minggu

- Penurunan motilitas usus

- Penundaan pengosongan lambung

- Penurunan pencernaan dan absorbs berbagai vitamin yang larut dalam lemak

- Defisiensi enzim lactase pada brush border usus

- Menurunnya simpanan kalsium, fosfor, protein, dan zat besi dalam tubuh

- Meningkatnya resiko NEC

Ketidakmatangan hati

22

- Konyugasi dan ekskresi bilirubin yang terganggu

- Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K

Masalah masalah neurologis

- Refleks menghisap dan menelan yang kurang berkembang

- Penurunan motilitas usus

- Apnue dan bradikardi berulang

- Perdarahan intraventrikuler dan leukomalacia periventrikuler

- Pengaturan perfusi serebral yang buruk

- Ensepalopati iskemik hipoksik

- Retinopati premature

- Kejang

- Hipoksia

Ketidakmatangan Ginjal

- Ketidakmampuan untuk mengekskresi beban benda terlarut (solute) berukuran

besar

- Akumulasi asam non organic dengan asidosis metabolic

- Eliminasi obat oleh ginjal mungkin sangat menurun

- Ketidakseimbangan elektrolit, misalnya hipernatremia, hiperkalemia, atau

glikosuria ginjal.

Ketidakmatangan imunologisResiko tinggi terkena infeksi karena:

- Bayi kurang bulan tidak mengalami transfer transplasental igG maternal selama

trismester tiga

23

- Fagositosis terganggu

- Penurunan berbagai faktor komplemen

Masalah-masalah kardiovaskular

- Duktus arteriosus paten (DAP) umum terjadi pada bayi kurang bulan

- Hipotensi atau hipertensi

Masalah-masalah hematologis

- Anemia (awitan dini atau lanjut)

- Hiperbilirubinemia terutama indirek

- Koaagulasi intravaskuler menyebar

- Penyakit perdarahan pada neonates

Masalah-masalah metabolisme

- Hipokalsemia

- Hipoglikemia atau hiperglikemia

V. Diagnosis

Kriteria diagnostik pada BBLR adalah sabagai berikut (Sukadi, 2002) :

1. Menentukan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT),

ukuran uterus dan USG.

2. Penilaian janin :

Klinis

24

Pengukuran berat dengan tinggi fundus. Taksiran berat janin diukur

dengan rumus Johnson’s yaitu :

(tinggi fundus – 12) x 135 = .... gr

Kadar hormon ibu

Kadar estriol dan human placental lactogen rendah.

USG

Diameter biparietal < optimal

Berkurangnya ukuran lingkaran abdomen menunjukkan bayi kecil

masa kehamilan yang asimetris

Rasio lingkar kepala dan perut > 1 menunjukkan adanya bayi kecil

masa kehamilan yang asimetris

Panjang femur yang rendah menunjukkan adanya bayi kecil masa

kehamilan yang simetris

3. Penilaian bayi baru lahir :

Ukuran berat badan lahir lebih rendah dari masa kehamilan (sesuai dengan

batasan).

Penentuan masa kehamilan berdasarkan HPHT dan atau berdasarkan

pemeriksaan fisik dan neurologis.

Berikutnya dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang (untuk mengetahui ada tidaknya

infeksi, kelainan kromosom, dan penggunaan obat-obatan oleh ibu) jika tidak ada riwayat

ibu menderita penyakit atau kelainan yang dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat

lahir rendah.

Nutrisi Parenteral Dan Enteral Pada BBLR

Nutrisi parenteral biasanya diberikan pada hari pertama setelah bayi berisiko tinggi

beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterin sebelum pemberian makanan secara enteral

dimulai.Bayi prematur dengan berat badan lahir rendah memiliki risiko yang tinggi

terjadinya EKN dan nutrisi enteral harus diberikan secara berhati-hati. Nutrisi parenteral

harus diberikan dalam 24 jam pertama setelah lahir untuk meningkatkan asupan energi

25

dan homeostasis glukosa, menstabilkan balans nitrogen dan menghindari defisiensi asam

lemak esensial (Wiryo, 2004)

Penelitian di Amerika menunjukkan bahwa insiden EKN menurun pada bayi dengan

berat lahir 1250-2500 gram yang diberi nutrisi enteral awal dalam jumlah sedikti (tropic

feeding) memberikan keuntungan yaitu memberi makan sel-sel usus dan menstimulasi

produksi hormon-hormon usus yang akan mempercepat proliferasi sel-sel usus yang

penting untuk adaptasi usus setelah lahir (Hendarto, 2002).

Kentungan pemberian asupan enteral sedini mungkin adalah:

- Menurunkan intoleransi terhadap pemberian asupan enteral penuh dicapai lebih

dini.

- Menurunkan hari nutrisi parenteral

- Menurunkan kolestasis

- Menurunkan jumlah hari rawat di rumah sakit tidak ada peningkatan insiden/ NEC

Beberapa kondisi yang dapat dijadikan pegangan untuk memulai memberikan nutrisi

enteral antara lain : 1. Tanda vital stabil, 2. Terdengar bising usus, 3. Abdomen tidak

membuncit, 4. Tidak ditemukan faktor-faktor risiko (asfiksia/nilai apgar rendah, sindrom

gawat napas, apneu/bradikard, sepsis, hipotensi), 5. Perkembangan fisis (terdapat

koordinasi menghisap dan menelan pada usia kehamilan 32-34 minggu, volume gaster

dan waktu pengosongan lambung) (Hendarto, 2002)

Cara pemberian asupan :

Terdapat dua cara pemberian asupan, yaitu asupan oral dan asupan melalui selang

nasogastrik atau orogastrik.

Pemberian asupan oral : Payudara / botol

- Setidaknya usia 33 minggu kehamilan

- Tidak terdapat gawat napas (RR < 60/menit)

Pemberian asupan melalui selang nasogatrik/orogatrik

26

- Kurang dari 33 minggu kehamilan

- Gangguan neurologis (pengisapan/ penelanan abnormal)

- Gawat napas (tanda hipoksia)

- Tergantung pada ventilator

Kenutungan ASI

- Menurunkan infeksi

- Menurunkan kemungkinan penyakit alergi

- Meningkatkan IQ

- Menurunkan kemungkinan obesitas/HTN/DM pada saat dewasa

- Biaya / ketersediaa

Keuntungan pemberian ASI di NICU

- Mudah dicerna

- Ditoleransi dengan lebih baik

- Menurunkan kejadian infeksi

- Mengurangi masa rawat inap

- Memberikan hasil ahir yang lebih baik

- Untuk ibu : kesejahteraan psikososial.

Prosedur pemberian asupan

- Pemberian asupan ‘’tropic feeding’

- Meningkatkan tahap pemberian asupan

- Tujuan nutrisi

- Pemantauan nutrisi

Infeksi nosokomial

Infeksi nosokomial dapat diartikan infeksi yang berasal atau terjadi di rumah sakit.Infeksi

yang timbul dalam kurun waktu 48 jam setelah dirawat di rumah sakit sampai dengan 30

hari lepas rawat dianggap sebagai infeksi nosokomial(anonim, 2012).

27

Suatu infeksi pada pasien dapat dinyatakan sebagai infeksi nosokomial bila memenuhi

beberapa kriteria :

1. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak didapatkan tanda klinis infeksi

tersebut.

2. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak sedang dalam masa inkubasi

infeksi tersebut.

3. Tanda klinis infeksi tersebut baru timbul sekurangkurangnya 48 jam sejak mulai

perawatan.

4. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa infeksi sebelumnya (Nguyen, 2009).

Infeksi neonatal merupakan salah satu penyebab kematian neonatal di negara

berkembang.

Diperkirakan angka kematian neonatus menyumbang hampir 60% dari kematian bayi dan

proporsi terbesar erat kaitannya dengan infeksi (zulfikar, 1999).

Bakteri Gram negatif yang paling sering diisolasi di ICU anak adalah Pseudomonas

aeruginosa,Escherichia coli, Enterobacter cloacae, dan Klebsiella pneumoniae. Sumber

bakteremia tersering adalahinfeksi saluran kemih dan pneumonia (Garcia, 2002).

Pseudomonas selalu muncul di unit perawatan Neonatologi dan dihubungkan dengan

tingginya angka kematian pada neonatus di unit perawatan intensif. Reservoir potensial

untuk pseudomonas meliputi alat-alat resusitasi, humidifier, inkubator, susu formula,

pompa payudara, bayi dengan perawatan lama, dan tangan petugas kesehatan (Polin dkk,

2003)

Antibiotik yang digunakan pada kasus ini dari golongan sefalosphorin, yang terbaik

ceftazidime.Secara invitro hasil tidak menggembirakan, namun secara invivo hasilnya

cukup baik karena spektrum antibiotik ini dapat menembus sawar darah otak. Apabila

diberikan bersama anti pseudomonas dari golongan aminoglikosida seperti amikasin akan

28

memberikan efek sinergisme yang signifikan dalam menurunkan angka kematian(Johanes

Edy S. Dkk , 2007)

Pemilihan antibiotik sebaiknya tergantung pada hasil data pola kuman dan sensitivitas

setempat. Pemberian antibiotik secara empiris haruslah dievaluasi selama maksimal tiga

hari (sebelum didapatkan hasil biakan), bila hasil biakan telah ada maka pemilihan

antibiotik harus berspektrum sempit (Johanes Edy S. Dkk , 2007)

29

DAFTAR PUSTAKA

Stoll Barbara, Chapman. The High-Risk Infant, In : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelsons Textbook of Pediatrics. 18th Edition. Philadelphia : Saunders, 2007 ; p 701-10.

Dalmanik Sylvia M. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. Dalam : Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2008 ; 11-30.

Sukadi A. Pedoman Terapi Penyakit Pada Bayi Baru Lahir. Bandung : FKUP 2002.

Dogra VS. 2006. Intrauterine Growth Retardation from www.emedicine.com

Profil Kesehatan Propinsi D.I Yogyakarta Tahun 2005. Dinas Kesehatan Propinsi D.I Yogyakarta. 2005. Dari www.depkes.go.id

Wiryo H (2004) Nutrisi enteral bayi prematur. Maj Kedokt Indon; 54(8): 338-43

Hendarto A (2002). Nutrisi enteral pada bayi dengan risiko tinggi. Dalam: Trihono PP, Purnamawati S, Syarif DR, Hegar B, Gunardi H, Oswari H, Kadim M. Hot Topic in Pediatrics II. FKUI, Jakarta. hal 182-90

Zulfiqar Ahmed Bhutta, Neonatal bacterial infection in developing countries: strategies for prevention, Semin Neonatol 1999; 4:159-171

Polin, Richard A, Saiman L. Nosocomial infection in the Neonatus Intensive Care Unit. Neoreviews, 2003;e81-e90.

Garcia-Rodriguez JA, Jones RN. Antimicrobial resistance in Gram-negative isolates from European Intensive Care Units: data from the Meropenem Yearly Susceptibility

Test Information Collection (MYSTIC) Programme. J Chemotherapy 2002;14):25-32.

Nosocomial infection. [disitasi 21 Januari 2009]. Tersediadari :www.en.wikipedia.org/wiki/Nosocomial_infection

30

Nguyen QV. Hospital-acquired infections. Last updated 2009 Jan 14. [disitasi 22 Januari 2009]. Tersedia dari : www.emedicine.medscape.com/article/967022-overview

Edy S, Johanes.2007. Pola Mikroorsganisme dan Sensitivitas dariSpesimen Klinik di UPIN dan “Intermediate ward”s. Unit Perinatologi SMF Anak, RSAB Harapan Kita, Jakarta.

31