laporan kasus 1 peritonitis generalisata ec perforasi gaster
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
PERITONITIS GENERALISATA
et causa PERFORASI GASTER
Oleh:
Nisia Putri Rinayu
H1A 007 046
Pembimbing:
dr. H. Arief Zuhan, Sp B
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN
KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB
2013
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Iq. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Narmada, Lombok Barat
Tanggal MRS : 22 April 2013
Tanggal Pemeriksaan : 24 April 2013
Rekam Medis : 51 08 91
2. ANAMNESA (alloanamnesa)
Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh nyeri seluruh lapang perut dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan
disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen. Nyeri
dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan.
Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa
lemas dan nafsu makan menurun. Mual (-). Muntah (-). Perut terasa kembung (+). Demam
(-). BAB (+), 1-2 x/hari, feses berupa cairan berwarna keruh, ampas (-). BAK (+) kateter
terpasang.
Beberapa tahun terakhir os mengeluh sering timbul nyeri atau rasa tidak nyaman pada ulu
hati, dirasakan hilang timbul. Terutama sering kambuh sejak 3 bulan terakhir. Nyeri ulu hati
disertai rasa kembung atau perut terasa penuh. Nyeri ulu hati biasanya muncul bila pasien
terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat penghilang nyeri. Pasien juga
pernah dikeluhkan BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2
minggu yang lalu sebanyak dua kali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-),
Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi
sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).
Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh
pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri.
Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga os yang mengaku memiliki keluhan serupa dengan os. Riwayat keluarga
yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga os HT (-), DM (-),
penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).
Riwayat Pengobatan
Sebelum dibawa ke RSUP NTB, pasien sempat dibawa ke PKM Narmada. Disana hanya
dilakukan pemasangan infus kemudian pasien segera dirujuk.
Riwayat Alergi
Os menyangkal adanya alergi terhadap jenis makanan atau obat-obatan tertentu.
3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Status Present
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Vital sign :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Frekuensi napas : 24x/menit
Suhu : 35,6 C
b. Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala-Leher
1. Kepala : Kulit pucat, normochepali, turgor kulit normal, radang (-).
2. Mata : Mata cowong (+/+), konjungtiva anemis +/+, sklera ikterus -/-, edema
palpebra (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil langsung dan tidak langsung
+/+.
3. THT : Otorea (-), rinorea (-), jejas (-)
4. Mulut : mukosa bibir pucat (+), kering (-), atrofi papil lidah (-), lidah
kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-).
4. Leher : Massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.
Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran sela
iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal.
Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama, nyeri
tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-
. Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra
Perkusi : batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra, batas kiri
pada ICS V midklavikula line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa
(-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).
Auskultasi : BU (+) menurun
Perkusi : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),
Shifting Dullness (-).
Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
defans muscular (±) seluruh kuadran.
Inguinal
Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).
Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).
Ekstremitas atas:
Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+, CRT < 2 detik.
Ekstremitas bawah:
Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+.
c. Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa
(-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).
Auskultasi : BU (+) menurun
Perkusi : Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-),
Shifting Dullness (-).
Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans
muscular (±) seluruh kuadran.
4. RESUME
Pasien perempuan, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri seluruh lapang abdomen.
1. Nyeri seluruh lapang abdomen sejak 3 hari yang lalu, dirasakan tiba-tiba, seperti ditikam
pisau, dirasakan terus menerus, awalnya dirasakan disekitar daerah epigastrium,
kemudian menyebar ke seluruh lapang abdomen, nyeri memberat bila pasien bergerak,
bernapas, batuk atau mengedan, berkurang bila pasien berbaring.
2. Riwayat dyspepsia terutama memberat 3 bulan terakhir.
3. Riwayat BAB berwarna hitam, pekat, lengket dan berbau. Dikeluhkan sekitar 1-2
minggu yang lalu sebanyak dua kali.
4. Riwayat nyeri sendi, rutin konsumsi obat penghilang rasa sakit.
5. Dari status generalis didapat anemis, mata cowong, turgor kulit menurun.
6. Dari status lokalis didapatkan bising usus menurun, pekak hepar menghilang, defans
muscular seluruh kuadran.
5. DIAGNOSIS :
Peritonitis Generalisata et causa susp. Perforasi Gaster
6. DIAGNOSIS BANDING
1. Appendisitis Perforasi
2. Pankreatitis Akut
3. Kolesistitis Akut
7. USULAN PEMERIKSAAN ;
a. Labolatorium: Cek DL, LFT, Amilase darah, GDS, BT, CT.
b. Foto BNO tiga posisi
c. USG Abdomen
d. Foto Rotgen Thorax
8. HASIL PEMERIKSAAN
a. DL
Pemeriksaan 22/05/13 24/05/13
Hb 6,7 9,4
RBC 3,51 4,42
HCT 33,4 36,4
MCV 66,7 84,2
MCH 19,1 28,3
MCHC 28,6 36,7
WBC 9,5 8,42
PLT 340 274
b. Kimia Klinik
Pemeriksaan 22/05/13
SGOT 26
SGPT 32
Albumin 3,3
GDS 153
KREATININ 2,2
UREUM 67
BT 2’ 20”
CT 6’ 10”
c. Foto BNO 3 posisi
Kesimpulan: Pneumoperitoneum luas
9. RENCANA TERAPI
a. Terapi Simptomatik
• Observasi keadaan umum dan vital sign
• Pasang NGT, DC, Puasa
• IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
• Inj Ketorolac 1 ampul / 12 jam
• Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam
• Transfusi PRC 3 kolf
b. Terapi Definitif
Pro Laparatomi Eksplorasi
10. PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad malam
Ad functionam: Dubia ad malam