lapkas perforasi gaster
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
1/22
LAPORAN KASUS DEPARTEMEN RADIOLOGI
PERFORASI GASTER
Disusun Oleh:
Yusuf Rumbiak (07120090096)
Pembimbing:
dr. Jeanne Leman, Sp. Rad
dr. Rusli Muljadi, Sp.Rad
dr. Mira Yuniarti, Sp.Rad
KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
2/22
LAPORAN KASUS
I.1. No rekam medis : SHLK. 0000592943
I.2.
Identitas Pasien
Nama : Ibu H
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 54 tahun
Alamat : Bonang
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 20 Juni 2014
1. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis
Keluhan Utama
Pasien datang dengan mengeluh Nyeri Perut Kanan Bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan mengeluh Nyeri pada perut kanan bawah sejak 6 jam
yang lalu SMRS.Nyeri yang dirasakan pertama pada Ulu hati kemudian nyeri
berpindah ke bagian perut kanan bawah. Nyeri terasa seperti rasa terbakar atau
panas didalam perut. Nyeri terjadi mendadak dikala pasien sedang berkatifitas,
dan makin lama nyeri agak berkurang. Pasien mengaku terasa sangat nyeri
pada saat pasien merasakan nyeri yang pertama dengan skor nnyeri 8 dari 10.
Jika pasien makan atau minum maka tambah memperburuk nyeri pada perut,
tetapi jika pasien istirahat nyeri tidak seperti demikian. Pasien belum minum
obat untuk rasa nyeri ini. Pasien juga mengaku merasa mual sehingga pasien
ada muntah +- 4 kali yang hanya berisi cairan putih. Pasien juga mengalami
nyeri dikepala. Pasien mengaku ada demam, Buang air besar (BAB) dalam
batas normal. Buang Air Kecil (BAK) dalam batas Normal.
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
3/22
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien merupakan pasien penderita Maag (Gastrititis) sudah di terapi oleh
pasien tetapi tidak taat dalam minum obat dan sering kambuh.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Ayah pasien
merupakan pasien tekanan darah tinggi tetapi sudah meninggal. Sedangkan
ibu pasien adalah penderita tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis
untuk penyakit jantung tetapi sudah meninggal. Anak-anak tidak ada yang
mempunyagi Gejala yang sama seperti pasien.
Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup
Pasien merupakan pasien lanjut usia sehingga aktivitas pasien hanya didalam
rumah saja bersama suami pasien dan cucu pasien . Pasien makan teratur.
Pasien tidak mengkonsumsi Rokok, alcohol maupun narkotika. Tetapi pasien
suka mengkonsusmu Kopi ataupun Jamu yang dijual dijalan seminggu 2-3 kali
secara routine.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96x/menit
Suhu : 36.50C
Pernapasan : 34x/menit
STATUS GENARALIS
Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan, tidak ada
deformitas, ,
Rambut Berwarna sebagian hitam dan sebagaian putih, tidak rontok dan
mudah dicabut
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
4/22
Mata Tak terdapat strabismus, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -
/-. Pupil bulat, ukuran 3 mm/3 mm, isokor, letak di tengah
dengan refleks cahaya +/+. Gerak bola mata baik
Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi septum atau pembengkakan.
Septum nasi di tengah dan mukosa tidak hiperemis. Tidak ada
luka, sekret maupun perdarahan.
Telinga Bentuk telinga dan daun telinga normal. Tidak keluar cairan,
luka maupun perdarahan.
Gigi dan
Mulut
Bibir dan mukosa mulut merah, tidak sianosis. Lidah normal,
tidak kotor dan tidak ada deviasi.
Tenggorokan Tonsil T1/T1
Faring tenang.
Uvula dan epiglottis simetris dan letak di tengah
Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan.
KGB tidak membesar
Thoraks Tidak terdapat deformitas.
Bentuk dan dinding dada dalam batas normal.
Pergerakan simetris
Tidak ada retraksi
Jantung Inspeksi Pulsasi iktus kordis terlihat samar
Palpasi Iktus kordis teraba
Perkusi Tidak dilakukan
Auskultasi Bunyi jantung I dan II murni, reguler.
Tidak ada gallop dan murmur
Paru Inspeksi Simetris saat pernafasan
Tidak ada retraksi otot-otot pernafasan
Palpasi Ekspansi paru simetris dan baik. Fremitus
kanan dan kiri normal dan simetris.
Perkusi Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
5/22
Abdomen Inspeksi Dinding abdomen datar, hematoma (-)
Palpasi Supel.
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Nyeri tekan (+) pada seluruh regio perut.
Defense Muskular (+), Bising usus
terdengar
Rebound tenderness (+)
Punggung Simetris
Tidak terlihat adanya bekas luka atau trauma
Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang
Ektremitas
atas dan
bawah
Bentuk otot baik
Tidak ada edema
Sianosis (-)
Capillary refill
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
6/22
White Blood Cell (WBC) 25.20 x 10^3/uL
Basophil 0
Eosinophil 0
Band Neutrophil 3
Segment Neutrophil 91Monocyte 3
Lymphocyte 3
Trombosit 476.10 x 10^3/uL
Biochemistry
SGOT (AST) 13 u/L
SGPT ( ALT) 12
Ureum 89.0 mg/dL
Creatinin 2.92 mg/dL
Blood Random Glucose 117.0 mg/dL
Electrolyte
Sodium (Na) 135 mmol/L
Potassium (K) 4.5 mmol/L
Cloride (Cl) 99 mmol/L
Bleeding Time 1.00 minutes
Clotting Time 10.00 minutes
Urinalysis
color Yellow
pH 5.50
Nitrit Positive
Erythrocyte 3
Leucocyte 12
Epithel (1+)
Other Bacteria (1+)
Prothombine Time
Control 11.00
patient 17.10
INR 1.43
A.P.T.T
Control 32.00
Patient 47.00
X-Ray Thorax
Kesan Dalam Batas Normal
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
7/22
CT Scan Abdomen contras
AXIAL
CORONAL
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
8/22
SAGITAL
KESAN :
Tampak adanya perforasi pada gaster
Tampak kumpulan cairan dengan udara/air fluid level di dalamnya (ukuran +/- 3.6 x
4.8 x 6.8 cm) pada segmen lobus kiri hepar.
Efusi pleura ringan kanan disertai palte like atelektasis
Kolelitiasis acute dengan sludge didalamnya
Organ-organ intrabdomen lainnya dalam batas normal
Tidak tampak gambaran abstruksi usus.
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
9/22
DIAGNOSIS
Peritonitis e.c Perforasi Gaster
DIAGNOSIS BANDING
Apendisitis akut
Abses hepar
PENATALAKSANAAN
Pre OP
Puasa
IV Stopper
Metronidazole (iv)
Injec. Ceftriaxone
Konsul Sp.B dan Sp.An untuk lakukan persiapan Operasi
Operasi :
Operasi yang dilakukan yaitu Laparatomi Eksplorasi yand ditemukan yaitu :
Tampak perforasi pada Pyloric +- 0.5 x 0.5 cm
Ditemukan Cairan berwarna kehijauan pada seluruh abdomen
Dipasang drain di sub Hepatik
Dipasang NGT melalui phyloric
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia
Ad Functionam : Dubia ad bonam
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
10/22
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen.
Penyebab perforasi gastrointestinal adalah : ulkus peptik, inflamasi divertikulum
kolon sigmoid, kerusakan akibat trauma, perubahan pada kasus penyakit Crohn,
kolitis ulserasi, dan tumor ganas di sistem gastrointestinal. Perforasi paling sering
adalah akibat ulkus peptik lambung dan duodenum. Perforasi dapat terjadi di rongga
abdomen (perforatio libera) atau adesi kantung buatan (perforatio tecta). Pada tahun
1799 gejala klinik ulkus perforasi dikenali untuk pertama kali, meskipun baru pada
tahun 1892, Ludwig Hensner, seorang Jerman, pertama kali melakukan tindaka bedah
pada ulkus peptik lambung. Pada tahun 1894, Henry Percy Dean melakukan tindakan
bedah pada ulkus perforasi usus kecil duodenum. Gastrektomi parsial, meskipun
sudah dilaksanakan untuk ulkus gaster perforasi dari awal 1892, tidak menjadi terapi
populer sampai tahun 1940. Hal ini karena dirasakan adanya rekurensi yang tinggi
dari gejala-gejala setelah perbaikan sederhana. Efek fisiologis vagotomi trunkal pada
sekresi asam telah diketahui sejak awal abad 19, dan pendekatan ini diperkenalkan
sebagai terapi ulkus duodenum pada tahun 1940. Perkembangan selanjutnya terapi
ulkus peptik adalah diperkenalkannya vagotomi selektif tinggi pada akhir 1960.
Namun, tidak ada satupun pencapaian ini yang terbukti berhasil, dan beberapa
komplikasi postoperatif, termasuk angka rekurensi ulkus yang tinggi, telah membatasi
penggunaan teknik-teknik ini. Akhir-akhir ini, pada pasien dengan perforasi gaster,
penutupan sederhana lebih umum dikerjakan daripada reseksi gaster.
ANATOMI LAMBUNG
Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus
dan duodenum. Dari hubungan anatomi topografik lambung-duodenum dengan hati,
pankreas, dan limpa, dapat diperkirakan bahwa tukak peptik akan mengalami
perforasi ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke dalam organ di
dekatnya, bergantung pada letak tukak. Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam
dua bagian. Tiga perempat proksimal yang terdiri dari fundus dan korpus, berfungsi
sebagai penampung makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan
pepsin, sedangkan dinding korpus, apalagi antrum, tebal, dan kuat lapisan ototnya.
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
11/22
Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang
sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi besar di pinggir
kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi
madial duodenum, juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis). Perdarahan hebat
bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak peptik lambung atau
duodenum. Vena dari lambung duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena
ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan embrional
dengan lambung dan duodenum. Saluran limf dari lambung juga cukup rumit.
Semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta di pangkal mesenterium
embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu terdapat kelenjar limf yang
letaknya tersebar di mana-mana akibat putaran embrional.
Persarafan simpatis
lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai arteri. Impuls nyeri
dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari
n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung. Nervus vagus
anterior (sinister) memberikan cabang ke kandung empedu, hati dan antrum sebagai
saraf Laterjet anterior, sedangkan n.vagus posterior (dekstra) memberikan cabang ke
ganglion seliakus untuk visera lain di perut kan ke antrum sebagai saraf Laterjet
posterior.
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
12/22
FISIOLOGI LAMBUNG
Fungsi utama lambung adalah penerima makanan dan minuman, dikerjakan
oleh fundus dan korpus, dan penghancur dikerjakan oleh antrum, selain turut bekerja
dalam pencernaan awal berkat kerja kimiawi asam lambung dan
pepsin. Motilitas Fungsi lambung yang berkaitan dengan gerakan adalah
penyimpanan dan pencampuran makanan serta pengosongan lambung. Kemampuan
lambung menampung makanan mencapai 1500 ml karena mampu menyesuaikan
ukurannya dengan kenaikan tekanan intraluminal tanpa peregangan dinding (relaksasi
reseptif). Fungsi ini diatur oleh n.vagus dan hilang setelah vagotomi. Ini antara lain
yang mendasari turunnya kapasitas penampungan pada penderita tumor lambung
lanjut sehingga cepat kenyang.
Peristalsis terjadi bila lambung mengambang akibat
adanya makanan dan minuman. Kontraksi yang kuat pada antrum (dindingnya paling
tebal) akan mencampur makanan dengan enzim lambung, kemudian
mengosongkannya ke duodenum secara bertahap. Daging tidak berlemak, nasi, dan
sayuran meninggalkan lambung dalam tiga jam, sedangkan makanan yang tinggi
lemak dapat bertahan di lambung 6-12 jam.
Cairan lambung Cairan lambung yang jumlahnya bervariasi antara 500-1500
ml/hari mengandung lendir, pepsinogen, faktor intrinsik dan elektrolit, terutama
larutan HCl. Sekresi basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam
merupakan hal yang kompleks, namun secara sederhana dibagi atas tiga fase
perangsangan. Ketiga fase, yaitu fase sefalik, fase gastrik, dan fase intestinal ini saling
mempengaruhi dan berhubungan. Fase sefalik Rangsang yang timbul akibat
melihat, menghirup, merasakan, bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan
produksi asam melalui aktivitas n.vagus. Fase gastrik Distensi lambung akibat
adanya makanan atau zat kimia, seperti kalsium, asam amino, dan peptida dalam
makanan akan merangsang produksi gastrin, refleks vagus, dan reflek kolinergik
intramural. Semua itu akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam
lambung. Fase intestinal Hormon enterooksintin merangsang produksi asam
lambung setelah makanan sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam
tubuh, cairan lambung bertindak sebagai penghambat sekresinya sendiri berdasarkan
prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi di daerah antrum akan menghambat
produksi gastrin oleh sel G sehingga sekresi fase gastrik akan berkurang. Pada pH di
bawah 2.5 produksi gastrin mulai dihambat.
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
13/22
PERFORASI GASTER
Pada orang dewasa, perforasi ulkus peptik adalah penyebab umum dari
morbiditas dan mortalitas akut abdomen sampai sekitar 30 tahun lalu. Angka kejadian
menurun secara paralel dengan penurunan umum dari prevalensi ulkus peptik. Ulkus
duodenum 2-3 kali lebih sering dari perforasi ulkus gaster. Sekitar satu pertiga
perforasi gaster berkaitan dengan karsinoma gaster.
Etiologi
Perforasi non-trauma, misalnya :
Akibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia
spontan pasa bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer.
Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid : terutama pada
pasien usia lanjut.
Adanya faktor predisposisi : termasuk ulkus peptik , Perforasi oleh
malignansi intraabdomen atau limfoma
, Benda asing (misalnya jarum
pentul) dapat menyebabkan perforasi esofagus, gaster, atau usus dengan
infeksi intraabdomen, peritonitis, dan sepsis.
Perforasi trauma (tajam atau tumpul), misalnya :
Trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi.
Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan
pisau)
Trauma tumpul pada gaster : trauma seperti ini lebih umum pada anak
daripada dewasa dan termasuk trauma yang berhubungan dengan
pemasangan alat, cedera gagang kemudi sepeda, dan sindrom sabuk
pengaman. Dari hasil penelitian di RS Hasan Sadikin Bandung sejak
akhir tahun 2006 terhadap 38 kasus perforasi gaster, 32 orang di antaranya
adalah pengonsumsi jamu (84,2 persen) dan dari jumlah itu, sebanyak 18
orang mengonsumsi jamu lebih dari 1 tahun (56,25 persen). Pasien yang
paling lama mengonsumsi jamu adalah sekitar 5 tahun. Frekuensi tersering
mengonsumsi jamu adalah seminggu tiga kali. Namun jamu yang mereka
konsumsi adalah jamu plus obat kimia atau yang sering dikenal denganjamu oplosan. Dari uji laboratorium, ternyata jamu tersebut mengandung
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
14/22
bahan kimia. Sebagian besar zat kimia tersebut merupakan golongan obat
yang bersifat antiperadangan dan antinyeri (anti-inflamasi) nonsteroid
(NSAID) di antaranya fenilbutazon, antalgin, dan natrium diclofenac, serta
golongan obat anti-inflamasi steroid di antaranya deksametosan dan
prednisone Ruptur lambung akan melepaskan udara dan kandungan
lambung ke dalam peritoneum. pasien akan menunjukkan rasa nyeri hebat,
akut, disertai peritonitis. Dari radiologis, sejumlah besar udara bebas akan
tampak di peritoneum dan ligamentum falsiparum tampak dikelilingi
udara.
Patofisiologi
Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan
mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan
orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak
berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka
yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi
peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke rongga
peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup
dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi
peritonitis bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara
peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian. Adanya bakteri di
rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan organ
dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini
biasanya terjadi pada perforasi usus besar). Hipoksia yang diakibatkan di area
memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas
bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit
granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek osmotik,
mengalirnya lebih banyak cairan ke area abses, dan pembesaran abses abdomen. Jika
tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi organ, dan syok dapat
terjadi.
Tanda dan Gejala
Perforasi gaster akan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yangmengalami perforasi akan tampak kesakitan hebat, seperti ditikam di perut. Nyeri ini
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
15/22
timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang
peritoneum oleh asam lambung, empedu dan/atau enzim pankreas. Cairan lambung
akan mengalir ke kelok parakolika kanan, menimbulkan nyeri perut kanan bawah,
kemudian menyebar ke seluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut. Pada awal
perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia. Adanya
nyeri di bahu menunjukkan adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah
diafragma. Reaksi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang merangsang itu
akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis
bakteria.
Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans muskuler.
Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma. Peristaltis usus
menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi
peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi,
dan penderita tampak letargik karena syok toksik. Rangsangan peritoneum
menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum
dengan peritoneum. Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti
berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan. Nyeri objektif berupa
nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes
psoas, dan tes obturator.
Pemeriksaan Penunjang
Sejalan dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan
adalah : foto polos abdomen pada posisi berdiri, ultrasonografi dengan vesika urinaria
penuh, CT-scan murni dan CT-scan dengan kontras. Jika temuan foto Rontgen dan
ultrasonografi tidak jelas, sebaiknya jangan ragu untuk menggunakan CT-scan,
dengan pertimbangan metode ini dapat mendeteksi cairan dan jumlah udara yang
sangat sedikit sekali pun yang tidak terdeteksi oleh metode yang disebutkan
sebelumnya.
Radiologi Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut
abdomen. Isi yang keluar dari perforasi dapat mengandung udara, cairan lambung dan
duodenum, empedu, makanan, dan bakteri. Udara bebas atau pneumoperitoneum
terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal. Hal ini terjadi setelah
perforasi lambung, bagian oral duodenum, dan usus besar. Pada kasus perforasi usus
kecil, yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang sangat
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
16/22
kecil dilepaskan. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi.
Manfaat penemuan dini dan pasti dari perforasi gaster sangat penting, karena
keadaan ini biasanya memerlukan intervensi bedah. Radiologis memiliki peran nyata
dalam menolong ahli bedah dalam memilih prosedur diagnostik dan untuk
memutuskan apakah pasien perlu dioperasi. Deteksi pneumoperitoneum minimal pada
pasien dengan nyeri akut abdomen karena perforasi gaster adalah tugas diagnostik
yang paling penting dalam status kegawatdaruratan abdomen. Seorang dokter yang
berpengalaman, dengan menggunakan teknik radiologi, dapat mendeteksi jumlah
udara sebanyak 1 ml. dalam melakukannya, ia menggunakan teknik foto abdomen
klasik dalam posisi berdiri dan posisi lateral decubitus kiri.
Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi radiologi dapat
dipercaya, kualitas film pajanan dan posisi yang benar sangat penting. Setiap pasien
harus mengambil posisi adekuat 10 menit sebelum pengambilan foto, maka, pada saat
pengambilan udara bebas dapat mencapai titik tertinggi di abdomen. Banyak peneliti
menunjukkan kehadiran udara bebas dapat terlihat pada 75-80% kasus. Udara bebas
tampak pada posisi berdiri atau posisi decubitus lateral kiri.
Pada kasus perforasi
karena trauma, perforasi dapat tersembunyi dan tertutup oleh kondisi bedah patologis
lain. Posisi supine menunjukkan pneumoperitoneum pada hanya 56% kasus. Sekitar
50% pasien menunjukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah
subhepatika atau di ruang hepatorenal. Di sini dapat terlihat gambaran oval kecil atau
linear. Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat tampak di antara lekukan
usus. Meskipun, paling sering terlihat dalam bentuk seperti kubah atau bentuk bulan
setengah di bawah diafragma pada posisi berdiri. Football sign menggambarkan
adanya udara bebas di atas kumpulan cairan di bagian tengah abdomen.
Ultrasonografi Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut
abdomen. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan berbagai
densitas, yang pada kasus ini adalah sangat tidak homogen karena terdapat kandungan
lambung. Pemeriksaan ini khususnya berharga untuk mendeteksi cairan bebas di
pelvik kecil menggunakan teknik kandung kemih penuh. Kebanyakan, ultrasonografi
tidak dapat mendeteksi udara bebas.
CT scan
CT scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk mendeteksiudara setelah perforasi, bahkan jika udara tampak seperti gelembung dan saat pada
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
17/22
foto rontgen murni dinyatakan negatif. Oleh karena itu, CT scan sangat efisien untuk
deteksi dini perforasi gaster. Ketika melakukan pemeriksaan, kita perlu menyetel
jendelanya agar dapat membedakan antara lemak dengan udara, karena keduanya
tampak sebagai area hipodens dengan densitas negatif. Jendela untuk parenkim paru
adalah yang terbaik untuk mengatasi masalah ini. Saat CT scan dilakukan dalam
posisi supine, gelembung udara pada CT scan terutama berlokasi di depan bagian
abdomen. Kita dapat melihat gelembung udara bergerak jika pasien setelah itu
mengambil posisi decubitus kiri. CT scan juga jauh lebih baik dalam mendeteksi
kumpulan cairan di bursa omentalis dan retroperitoneal. Walaupun sensitivitasnya
tinggi, CT scan tidak selalu diperlukan berkaitan dengan biaya yang tinggi dan efek
radiasinya.
Jika kita menduga seseorang mengalami perforasi, dan udara bebas tidak
terlihat pada scan murni klasik, kita dapat menggunakan substansi kontras nonionik
untuk membuktikan keraguan kita. Salah satu caranya adalah dengan menggunakan
udara melalui pipa nasogastrik 10 menit sebelum scanning. Cara kedua adalah dengan
memberikan kontras yang dapat larut secara oral minimal 250 ml 5 menit sebelum
scanning, yang membantu untuk menunjukkan kontras tapi bukan udara. Komponen
barium tidak dapat diberikan pada keadaan ini karena mereka dapat menyebabkan
pembentukkan granuloma dan adesi peritoneum. Beberapa penulis menyatakan bahwa
CT scan dapat memberi ketepatan sampai 95%.
Prognosis Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat
dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan,
dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad
malam. Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini.
Faktor-faktor berikut akan meningkatkan resiko kematian :
Usia lanjut
Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya
Malnutrisi
Timbulnya komplikasi Penatalaksanaan Penderita yang lambungnya
mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi.
Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik, dan
pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan tanda-tanda
peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin digunakan
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
18/22
dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan
anaerob.
Tujuan dari terapi bedah adalah :
Koreksi masalah anatomi yang mendasari
Koreksi penyebab peritonitis
Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat
menghambat fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti
darah, makanan, sekresi lambung) Laparotomi dilakukan segera setelah
upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja setelah eksisi tukak yang perforasi
belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini dianjurkan bila
keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut, dan terdapat peritonitis
purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan vagotomi dan
antrektomi dianjurkan untuk mencegah kekambuhan. Perforasi gaster
pada periode neonatal Meskipun perforasi gaster jarang terjadi, penyakit
ini lebih sering terjadi pada anak daripada dewasa, dan biasanya terjadi di
ICU neonatal.
Tiga mekanisme telah diajukan untuk perforasi gaster
pada neonatal : traumatik, iskemik, dan spontan. Etiologi spesifik dapat
sulit ditentukan karena bayi biasanya sakit dan patologi aktual
menyediakan hanya sedikit petunjuk. Kebanyakan perforasi gaster adalah
akibat trauma iatrogenik. Cedera paling umum adalah akibat
pemasangan pipa orogastrik atau nasogastrik yang terlalu bertenaga.
Perforasi biasanya di sepanjang kurvatura mayor dan tampak sebagai luka
tusuk atau laserasi pendek. Perforasi gaster traumatik dapat muncul
sebagai akibat distensi gaster yang hebat selama ventilasi tekanan positif
selama resusitasi bag-mask atau ventilasi mekanik untuk gagal napas.
Mekanisme perforasi iskemik sulit diterangkan karena kasus ini dihubungkan dengan
kondisi stress fisiologis berat seperti prematuritas hebat, sepsis, dan asfiksia neonatal.
Perforasi gastrik iskemik telah dilaporkan dalam hubungan dengan enterokolitis
nekrotikans. Karena stress ulcer gaster telah dilaporkan pada berbagai bayi yang sakit
kritis, telah diajukan bahwa perforasi gaster sebagai akibat dari nekrosis
transmural.
Perforasi gaster spontan pernah dilaporkan terjadi pada bayi yang sehat,
biasanya dalam minggu pertama kehidupan terutama antara hari ke 2 sampai ke 7.
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
19/22
Istilah spontan menyatakan penyebab yang bukan akibat enterokolitis nekrotikan atau
iskemia, trauma dari intubasi gastrik, obstruksi intestinal atau insuflasi aksidental
selama bantuan ventilasi. Meskipun stress perinatal dan prematuritas tidak umum
dihubungkan, tidak ada faktor predisposisi yang dapat diidentifikasi pada setidaknya
20% kasus. Satu hipotesis adalah bahwa perforasi spontan berkaitan dengan defek
kongenital dinding muskuler gaster. Namun penemuan patologis yang sama belum
pernah dilaporkan.
Perforasi gastroduodenal telah dihubungkan dengan terapi steroid
postnatal untuk mencegah atau terapi BPD. Kebanyakan bayi diberi makan secara
normal sampai saat terjadi perforasi. Gambaran patologis dan klinis konsisten dengan
overdistensi mekanik daripada iskemia sebagai penyebab perforasi. Tanda dan gejala
perforasi gaster biasanya mereka dengan gejala akut abdomen disertai sepsis dan
gagal napas. Pemeriksaan abdominal adanya distensi abdominal yang signifikan.
Vomitus adalah gejala yang tidak konsisten. Konfirmasi radiografi akan
pneumoperitoneum masif adalah sugestif dan studi kontras untuk mengkonfirmasi
diagnosis tidak diindikasikan. Tanda-tanda syok hipovolemik dan sepsis melengkapi
gambaran klinik. Perforasi pada bayi baru lahir merupakan kegawatdaruratan bedah.
Karena ukuran yang besar dan tempat perforasi yang proksimal, bayi-bayi ini dapat
mendapat pneumoperitoneum dengan progresifitas cepat yang dihubungkan dengan
bahaya kardiopulmoner.
Sebelum intervensi bedah, selama evaluasi dan resusitasi
bayi, dekompresi jarum abdomen dengan kateter intravena besar mungkin diperlukan.
Pipa nasogastrik sebaiknya dipasang ketika resusitasi cepat dikerjakan. Pada bayi
dengan berat lahir yang sangat rendah yang mengalami perforasi terisolasi, drainse
peritonel saja dapat encukupi. Udara bebas persisten atau asidosis berkelanjutan dan
bukti peritonitis mengamanatkan eksplorasi bedah. Perbaikan bedah kebanyakan
perforasi terdiri dari debrideman dan penutupan dua lapis gaster. Suatu gastrostomi
mungkin menjamin. Reseksi lambung signifikan sebaiknya dihindari. kerusakan
sering melibatkan dinding posterior lambung sepanjang kurvatura mayor membuat
pembagian omentum gastrokolik dan eksplorasi dinding lambung posterior diperlukan
bahkan jika gangguan ditemukan juga di dinding anterior. Area multipel dari cedera
harus dikecualikan. Terapi suportif yang giat post operatif bersama dengan
penggunaan antibiotik spektrum luas secara intravena diperlukan. Faktor yang paling
penting yang mempengaruhi angka ketahanan hidup tampaknya adalah interval antara
onset gejala dan dimulainya terapi definitif, luas kontaminasi peritonel, derajat
prematuritas dan keparahan konsekuensi asfiksia. Berkaitan dengan masalah-masalah
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
20/22
yang berhubungan dengan sepsis dan gagal napas sering ditemukan pada bayi
prematur, angka mortalitas perforasi gaster menjadi tinggi, berkisar antara 45%
sampai 58%.
Komplikasi
Infeksi Luka, angka kejadian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri
pada gaster
Kegagalan luka operasi
Kegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan
luka operasi) dapat terjadi segera atau lambat
Faktor-faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi :
Malnutrisi
Sepsis
Uremia
Diabetes mellitus
Terapi kortikosteroid
Obesitas
Batuk yang berat
Hematoma (dengan atau tanpa infeksi)
Abses abdominal terlokalisasi
Kegagalan multiorgan dan syok septik
Septikemia adalah proliferasi bakteri dalam darah yang menimbulkan manifestasi
sistemik, seperti kekakuan, demam, hipotermi (pada septikemia gram negatif dengan
endotoksemia), leukositosis atau leukopenia (pada septikemia berat), takikardi, dan
kolaps sirkuler. o Syok septik dihubungkan dengan kombinasi hal-hal berikut :
Hilangnya tonus vasomotor
Peningkatan permeabilitas kapiler
Depresi myokardial
Pemakaian leukosit dan trombosit
Penyebaran substansi vasoaktif kuat, seperti histamin, serotonin, dan
prostaglandin, menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler
Aktivasi komplemen dan kerusakan endotel kapiler o Infeksi gram-
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
21/22
negatif dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk dari gram-positif,
mungkin karena hubungan dengan endotoksemia.
Gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan pH
Perdarahan mukosa gaster. Komplikasi ini biasanya dihubungkan dengan
kegagalan sistem multipel organ dan mungkin berhubungan dengan defek
proteksi oleh mukosa gaster
Obstruksi mekanik, sering disebabkan karena adesi postoperatif
Delirium post-operatif.
-
8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster
22/22
DAFTAR PUSTAKA
Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 :
Lambung dan Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta,
2004. Hal. 541-59.
Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, editor : Mansjoer, Arif.,
Suprohalta., Wardhani, Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek., Fakultas
Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta : 2000
Azer, Samy A., Intestinal Perforation emedicine available from,
http://www.emedicine.com/med/topic2822.htm Medcyclopaedia
Gastric rupture, available from
http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_ruptu
re
Gharehbaghy, Manizheh M., Rafeey, Mandana., Acute Gastric Perforation
in Neonatal Period, available from http://www.medicaljournal-
ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdf
Sofi, Amela., Beli, erif., Linceder, Lidija., Vrci, Dunja., Early
radiological diagnostics of gastrointestinal perforation, available from
http://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdf
Hermana, Asep., Awas, Bahaya Jamu Oplosan! Available from
http://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2007/072007/05/cakrawala/lainnya
http://www.emedicine.com/med/topic2822.htmhttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdfhttp://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdfhttp://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2007/072007/05/cakrawala/lainnyahttp://www.pikiran-rakyat.com/cetak/2007/072007/05/cakrawala/lainnyahttp://www.onko-i.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdfhttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupturehttp://www.emedicine.com/med/topic2822.htm