LAPORAN JAGA

HIPERTENSI

Disusun Oleh:Nahiyah IsnandaG4A013101

Pembimbing: dr.Agus Suyudidr. Indra Purwa

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKATJURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

DESEMBER 2014

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN JAGAHIPERTENSI

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dariKepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/Ilmu Kesehatan MasyarakatJurusan KedokteranFakultas KedokteranUniversitas Jendral Soedirman

Disusun oleh:Nahiyah IsnandaG4A013101

Telah dipresentasikan dan disetujui :Tanggal Desember 2014

Preseptor Lapangan

dr. Indra PurwaNIP 19790602.201001.1.009Kepala Puskesmas

dr. Agus SayudiNIP 19580822.1.98603.1.016

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUANLaporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak laki-laki yang berusia 3 tahun yang sedang rawat inap di PuskesmasTambak II. Anak laki-laki tersebut menderita Tonsilitis akut.

B. IDENTITAS PENDERITANama:Ny. UUmur:55 tahunJenis kelamin:Laki-lakiStatus: MenikahPendidikan:SDPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAgama:IslamAlamat:Desa Salanegara RT 02 RW 05 Kecamatan TambakSuku :JawaKewarganegaraan: IndonesiaTanggal periksa:8 Desember 2014

C. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)1. Keluhan Utama:Sakit kepala2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD Puskesmas II Tambak dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 2 hari sebelum datang ke IGD Puskesmas II Tambak. Keluhan sakit kepala tersebut terasa diikat dan tengkuk leher serasa berat. Keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin hari semakin memberat. Keluhan tersebut bertambah berat jika pasien kelelahan dan kurang tidur dan berkurang jika istirahat. Selain keluhan sakit kepala, pasien juga mengeluh adanya sakit pada tengkuk leher dan badan terasa lemas. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Selain itu, pasien menyangkal adanya kebiasaan tidur dengan bantal yang tinggi, riwayat sesak nafas setelah aktivitas dan kaki bengkak serta batuk pada malam hari. .3. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat penyakit: Riwayat penyakit yang sama diakuib. Riwayat mondok : Riwayat mondok 3 kali di PKU Muhammadiyah Gombong dengan keluhan yang samac. Riwayat hipertensi : diakui, sejak 7 tahun yang lalud. Riwayat penyakit jantung : disangkale. Riwayat penyakit gula: disangkalf. Riwayat asma: disangkalg. Riwayat alergi obat: tidak adah. Riwayat alergi makanan: tidak adai. Riwayat pengobatan: Pasien terbiasa mengonsumsi obat penurun tekanan darah4. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat penyakit yang sama : disangkalb. Riwayat penyakit hipertensi: disangkalc. Riwayat penyakit jantung: disangkald. Riwayat penyakit gula : disangkale. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat alergi: disangkal5. Family Genogram

Ny. U, 55 thTn. P, 58 thAn. B, 1 th

Keterangan:

: Pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal dunia

: Tinggal dalam satu rumah

6. Riwayat Sosial dan Exposurea. Community: Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga besar (Extended family), kondisi pemukiman yang cukup padat. Jarak rumah pasien dengan tetangga 5 meter.b. Home:Pasien dalam kesehariannya tinggal di rumah sederhana yang dindingnya terbuat dari batu bata dan semen, lantai terbuat dari semen halus dan atap rumah menggunakan genteng, ventilasi cukup. Dalam 1 atap dihuni oleh 3 orang dan memiliki 3 kamar tidur.c. Occupational: -d. Diet:Pasien makan 3 kali sehari. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan asin, namun semenjak didiagnosa hipertensi, pasien mengurangi konsumsi makanan yang asin.e. Drug:Pasien sering mengonsumsi obat-obatan penurun tekanan darah seperti amlodipin dan captopril7. Riwayat Gizi:Pasien makan 3 kali sehari. Pasien lebih sering makan di rumah hasil masakannya sendiri. Menu keseharian pasien seperti sayur-sayuran dan tahu tempe. Semenjak didiagnosa penyakit hipertensi, pasien membatasi makanan asin.

8. Riwayat PsikologisPasien termasuk orang yang terbuka anak yang aktif sering bermain dengan teman-temannya di dekat rumah. Namun selama sakit pasien jadi tidak bergairah dan kurang aktif serta rewel.9. Riwayat EkonomiPasien berasal dari keluarga ekonomi kelas bawah. Suami pasien bekerja sebagai tukang kayu dan pasien sendiri tidak bekerja dan hanya sebagai ibu rumah tangga.10. Riwayat DemografisHubungan antara pasien dengan keluarganya dikatakan harmonis karena hampir semua anggota keluarga perhatian dan konsen untuk penyakit pasien baik suami dan anak pasien.11. Riwayat SosialPenyakit yang diderita pasien dirasakan menghambat aktivitas karena penyakitnya membuat pasien di rawat di puskesmas. Namun, sebelum sakit pasien aktif dalam kegiatan sosial disekitarnya.

12. Anamnesis Sistemika. Keluhan Utama: Sakit kepalab. Kulit: Warna sawo matangc. Kepala: Simetris, ukuran normal, pusing (+)d. Mata: Penglihatan jelase. Hidung:Keluar cairan (-)f. Telinga: Pendengaran jelas, keluar cairan (-)g. Mulut:Sariawan (-), mulut kering (-)h. Tenggorokan: Sakit menelan (-)i. Pernafasan: Sesak nafas (-),batuk dahak(-), pilek (-)j. Sistem Kardiovaskuler: Nyeri dada (-)k. Sistem Gastrointestinal:Mual (-), muntah (-), BAB normall. Sistem Muskuloskeletal:Lemas (+)m. Sistem Genitourinaria: BAK normaln. Ekstremitas Atas :Bengkak (-), luka (-) Bawah:Bengkak (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumTampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.2. Tanda Vitala. Tekanan darah: 160/100 mmHgb. Nadi: 88 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupc. RR: 20 x/menitd. Suhu: 36,5O C3. Status gizia. BB : 40 kgb. TB : 140 cm4. Kulit :Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat ( S2 reguler, gallop (-), murmur (-)Pulmo :Inspeksi:Dinding dada datar, retraksi (-), gerakan paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-), jejas (-), lesi (-)Palpasi:Nyeri tekan (-), retraksi (-), gerakan nafas simestrisPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi: Vesikular normal, wheezing -/-, ronkhi -/-12. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)13. Abdomen : Inspeksi : Datar, benjolan (-), lesi (-), jejas (-), tanda radang (-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Nyeri tekan pada ulu hati (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Timpani normal14. Genitalia: Tidak dilakukan15. Anorektal: Tidak dilakukan16. Ekstremitas:Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan pemeriksaan penunjanga. Usulan pemeriksaan penunjang :Pemeriksaan darah lab rutin.b. Pemeriksaan EKG dan foto thoraksF. RESUME1. Pasien perempuan usia 55 tahun2. Keluhan utama sakit kepala sejak dua hari sebelum datang ke IGD Puskesmas II Tambak 3. Keluhan tambahan pilek,nyeri tenggorokan saat menelan, muntah, nafsu makan menurun, lesu, lemas dan mengorok apabila tidur4. Pemeriksaan fisik: KU/Kes: tampak sakit sedang/compos mentis Vital signa.Tekanan darah: 160/100 mmHgb.Nadi: 88 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupc.RR: 20 x/menitd.Suhu: 36,5O CPemeriksaan Fisik:Status Generalis : dbnStatus Lokalis : dbn

G. DIAGNOSISNy. U berasal dari keluarga kelas bawah memiliki sifat terbuka dan hubungan yang terjalin baik dan akrab antar anggota keluarganya mempunyai diagnostik hipertensi yang dapat mengganggu aktivitasnya.1. Diagnosis Biologis: Hipertensi2. Diagnosis Psikologis:Keluarga pasien memperhatikan keadaan dan perkembangan keadaan pasien.3. Diagnosis Ekonomi: Status ekonomi kelas bawah4. Diagnosis Sosial: Kondisi lingkungan dan rumah baik.5. Diagnosis Demografi:Hubungan antar anggota keluarga terjalin baik.1. Aspek Personal Pasiensakit kepala sejak 2 hari yang lalu, disertai pilek, nyeri tenggorokan, penurunan nafsu makan, lesu, lemas serta mengorok apabila tidur.Idea:Pasien datang ke dokter bertujuan untuk mencari pengobatan agar nyeri kepala dan keluhan penyertanya dapat sembuh.Concern : Sakit kepala dan lemas yang dirasakan pasien mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.Expectacy :pasien mempunyai harapan penyakitnya tidak kambuh kembali, mendapatkan obat yang efisien untuk terapi penyakitnyaAnxiety: pasien khawatir sakit kepala dan lemas terus dirasakan dan membuat pasien sulit beraktivitas.2. Aspek klinis Diagnosa differential : HipertensiGejala klinis yang muncul : Sakit kepala dan lemah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg.3. Faktor internal kepribadianKepribadian pasien termasuk orang terbuka.

4. Aspek Faktor Eksternal Pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan kepadatan penduduk sedangdengan jarak antar rumah tetangga berkisar 5 meter. Dalam 1 rumah sederhana dihuni oleh 3 orang. Sebelum sakit, pasien sering mengonsumsi makanan asin namun semenjak didiagnosa hipertensi pada 7 tahun yang lalu pasien menghindari makanan yang asin. Pelayanan kesehatan di sekitar rumah pasien cukup mudah dijangkau, hal ini dikarenakan rumah pasien cukup dekat dari sarana pelayanan kesehatan seperti bidan dan puskesmas.5.Skala Fungsi SosialPasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien mengeluh nyeri kepala dan terdapat beberapa kesulitan dalam beraktivitas.

H. PENATALAKSANAAN1. Medikamentosaa. Obat anti hipertensiAmlodipin 1x10 mgb. AntipiretikParacetamol 3x500 mg2. Dukungan PsikologisSecara psikologis, pasien sudah cukup mendapat dukungan dari keluarganya. Dukungan yang diterima bukan hanya dari suami pasien, tetapi juga dari anak pasien.3. Non Medikamentosaa. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga hygene mulutc. Kurangi konsumsi makanan asin, goreng-gorengan, dan perbanyak makanan berserat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan.d. Istirahat cukupe. Datang kontrol setelah 5 hari4. Pencegahana. Hindari makan makanan asin dan berminyakb. Melakukan pengecekan tekanan darah secara rutin untuk memantau tekanan darah5. Promosi Kesehatana. Mengontrol makanan yang dimakan, seperti mengurangi makan makanan asin dan berminyakb. Menjaga imunitas tubuh dengan makan makanan yang bergizi6. Modifikasi Gaya Hidupa. Melakukan aktivitas fisik seperti olahragab. Makan-makanan yang bergizi

H. FOLLOW UPSenin, 8 Desember 2014 pukul 16.00S: sakit kepala, lemasO: Keadaan umum sedang, kesadaran membaikVS:Tensi: 160/100 mmHg Nadi : 80/ xmnt, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 20 x/mntSuhu: 36,5 CA: HipertensiP: Lanjutkan terapi, makan makanan lunak dan bergizi, penderita dianjurkan istirahat cukupSelasa, 9 Desember 2014 pukul 08.00S:sakit kepala berkurang, lemasO: Keadaan umum tampak membaik, kesadaran membaikVS : Tensi: 150/90 mmHgNadi : 80 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 20 x/mntSuhu: 36,4 CA: HipertensiP:Lanjutkan pengobatan, makan makanan bergizi, penderita dianjurkan istirahat cukup.Rabu, 10 Desember 2014 pukul 08.00S:sakit kepala berkurang, lemas berkurangO: Keadaan umum tampak membaik, kesadaran membaikVS : Tensi: 130/80 mmHgNadi : 80 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 20 x/mntSuhu: 36,4 CA: HipertensiP:Lanjutkan pengobatan, makan makanan bergizi, penderita dianjurkan istirahat cukup.Kesimpulan :Dari follow up yang telah dilakukan dari hari Senin, 8 Desember 2014 sampai hari Rabu, 10 Desember 2014, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik dalam hal hipertensi.

I. FLOW SHEETNama:Ny. UDiagnosis:HipertensiTabel 2. Flow SheetNoTglProblemTD mmHgN x/1'RR x/1'T oCPlanning Target

108-12-2014

16.00Sakit kepala, lemas160/100802036,5Infus RL 20 tpmAmlodipin tab 1x10 mgParacetamol tab 3x500 mg

Sakit kepala mereda, lemas berkurang

2

309-12- 2014

08.00

10-12-2014

Sakit kepala berkurang, lemas berkurang

Sakit kepala berkurang, lemas berkurang150/90

130-8080

8020

2036,4

36,4Infus RL 20 tpmAmlodipin tab 1x10 mgParacetamol tab 3x500 mg

Infus RL 20 tpmAmlodipin tab 1x10 mgParacetamol tab 3x500 mg

Sakit kepala mereda, lemas berkurang

Sakit kepala mereda, lemas berkurang

DAFTAR PUSTAKA

Brodsky, L., Poje, C. 2001. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy.Dalam : Bailey, BJ. Head & Neck SurgeryOtolaryngology, Vol 1, third ed. Lippincott Milliams & Wilkins.

Rukmini, Sri. 2000. Teknik Pemeriksaan Telinga, Hidung, dan Tenggorokan. Jakarta : EGC.

Rusmarjono, Soepardi, E.A. 2007.Faringitis, Tonsilitis dan Hipertrofi Adenoid.Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Simon, H.B. 2006.Bacterial Infections Of The Upper Respiratory Tract. In: Dale, David. 2005. ACP Medicine, 2006 Edition (Two Volume Set) (Webmd Acp Medicine) : WebMD Professional Publishing.

Thuma, P. 2001. Pharyngitis and tonsillitis. In:Hoekelman, Robert A. 2001. Primary Pediatric Care. St. Louis: Mosby.