Identitas Pasien

Nama Pasien : Ratna Lisa Fitri Nama Suami :

Umur : 27 tahun Umur :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

MR : 91.30.22

Anamnesis

Keluhan Utama

Seorang pasien perempuan usia 27 tahun , masuk ke Instalasi Gawat Darurat Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr.M Djamil Padang pada tanggal 09 Mei 2015 pukul 04.15 WIB kiriman dari RSUD Rasidin Padang dengan diagnosa G1P0A0H0 inpartu, dengan kala II memanjang

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Pasien kesulitan mengedan sejak 4 jam yang lalu

2. Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 10 jam yang lalu

3. Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu

3. Keluar air-air dari kemaluan sejak 3 jam yang lalu

4. Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

5. Sebelumnya pasien dirawat di RSUD rasidin Padang

6. HPHT lupa, TP sulit ditentukan

Riwayat Penyakit Dahulu

1.

2.

3. Riwayat menstruasi : Menarche usia 13 tahun, siklus tidak teratur, 3-5 hari, 2-3 kali ganti duk per hari, nyeri haid (-)

4. Tidak pernah menderita penyakit jantung, patu, hati, ginjal, DM dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan

Riwayat Pekerjaan , Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Riwayat Perkawinan : 1 kali tahun 2013

Riwayat Obstetri : Kehamilan/Persalinan/Abortus/Hidup : 1/0/0/0

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tekanan Darah :

Nadi :

Nafas :

Suhu :

Keadaan Gizi :

Edema :

Anemia :

Pemeriksan Fisik

Gigi dan Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : JVP 5 -2 cm

Dada : Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

: Tidak ada kelainan

Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

: Tidak ada kelainan

Perut (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

I : Tampak membuncit

P : Tfu : 31 cm

His : 3-4 kali / 10 menit intensitas lemah

A : BU (+), BJJ 130-140 kali permenit

Punggung : Tidak ada kelainan

Alat Kelamin : I : V/U tenang

PPV : (+)

VT : Pembukaan lengkap, Ketuban (-) pecah sisanya jernih kepala H III-IV

Anus ( colok dubur atas indikasi ) : Tidak diperiksa

Anggota gerak (termasuk sendi dan kuku) : ……………

Diagnosa Kerja

G1P0A0H0 dengan kala II memanjang

Lahir bayi laki-laki spontan dengan BB 3200 gr, PB 51 cm, Apgar 8/9

Pemeriksaan Penunjang :

Follow Up Pasien :