lap kasus psikiatri angry

7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry

1/17

LAPORAN KASUS UJIAN PSIKIATRI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR.AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior Bagian Psikiatri

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Angry Krisna Feyzati Kasim 22010110200174

Penguji

dr. Tinon, Sp.KJ

Pembimbing

dr. Fajar

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013


2/17

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Ujian Psikiatri dengan :

Judul : Seorang laki-laki 48 tahun dengan Skizofren Paranoid Periode

Pengamatan Kurang Dari 1 Tahun

Bagian : Psikiatri

Pembimbing : dr. Tinon, Sp.KJ

Telah diajukan dan disahkan pada tanggal 28 Februari 2013.

Semarang, 28 Februari 2013

Residen pembimbing, Dosen penguji,

dr. Fajar dr. Tinon, Sp.KJ


3/17

I. DATA PRIBADI

IDENTITAS

A. Identitas PenderitaNama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 48 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SD

Suku/Warga Negara : Jawa/Indonesia

Alamat : Sekar Jala, Pati

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pekerjaan : Bekerja di bengkel

Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2013

Tanggal Masuk RSJ : 24 Februari 2013

No. CM : 088492

Diperiksa oleh : Coass Angry Krisna Feyzati Kasim

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dengan keluarga pasien tanggal 24 Februari 2012 jam 21.00

Nama Ny. W

Alamat Sekarjala-Pati

Pekerjaan IRT

Pendidikan SD

Agama Islam

Hubungan Istri Pasien

A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit- Alloanamnesis :Mengamuk- Autoanamnesis :Mendengar suara-suara dan melihat artis.

B. Riwayat Penyakit SekarangKurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino (bulan

desember 2012) , menurut istri pasien sudah mulai mengamuk tanpa sebab. Pasien


4/17

sudah sering marah- marah dengan orang yang ada dilingkungan sekitarnya. Pasien

kadang berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien sempat bertengkar dengan

tetangganya karena dituduh membunuh orang. Kegiatan sehari- hari seperti

makan,minum, mandi masih bisa di lakukan sendiri. Waktu luang pasien digunakan

untuk menonton tv dan melamun. Pasien juga masih bekerja. Hubungan pasien

dengan keluarga masih baik, sedangkan hubungan pasien dengan tetangga kurang

baik. Pasien belum mengalami gangguan tidur. (GAF 40)

Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino, menurut istri

pasien semakin sering mengamuk dan marah-marah tanpa sebab kepada keluarga dan

tetangganya. Pasien juga masih biasa menyanyi sendiri. Pasien sempat merusak

rumah tetangga dengan melempari batu ke rumah tetangganya. Pasien juga

mengatakan mendengar suara-suara bisikan untuk membunuh tetangganya yang telah

menuduh pasien membunuh. Pasien sudah tidak bekerja dan waktu luang pasien

digunakan untuk menonton tv dan melamun. Kegiatan sehari-hari seperti makan,

minum dan mandi masih dilakukan sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga dan

tetangga menjadi kurang baik. Pasien belum mengalami gangguan tidur. (GAF 30).

Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino, menurut istri

pasien semakin sering mendengar bisikan- bisikan di telinganya yang menyuruh untuk

membunuh tetangganya. Pasien masih sering marah-marah dan mengamuk tanpa

sebab dan sering membuat keributan ditetangga sehingga tetangga menjadi

ketakutan. Pasien juga mengatakan melihat artis Agnes monica dan Cintya sari

dihadapannya. Pasien sudah tidak bekerja dan waktu luang di gunakan untuk

menonton tv dan melamun. Kegiatan sehari- hari seperti makan, minum dan mandi

masih bisa dilakukan sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangganya

menjadi kurang baik. Pasien sudah mengalami susah tidur.( GAF 20)

Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah saki jiwa Amino, menurut istri

pasien semakin sering mengamuk dan marah- marah tanpa jelas. Pasien semakin

sering membuat keributan di luar rumah, merusak rumah warga, dan sempat

mengancam salah satu tetangganya dengan senjata tajam sehiungga meresahkan

warga sekitar. Pasien juga masih melihat artis Agnes Monica dan Cintya Sari

dihadapannya. Pasien juga mendengar bisikan bahwa artis tersebut mengatakan agar

pasien menikahinya. Pasien juga mengatakan bahwa dia telah dituduh membunuh

orang oleh tetangganya. Pasien sudah tidak bekerja waktu luang pasien digunakan


5/17

untuk menonton tv dan melamun. Kegiatan sehari-hari seperti makan,minum dan

mandi harus diingatkan. Pasien sudah mengalami sulit tidur. (GAF 20)

Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino, menurut istri

pasien semakin mengkhawatirkan. Paien semakin sering membuat keributan di

lingkungan rumah, melempar atap rumah tetangganya dengan batu dan pasien

semakin sering mengancam tetangganya dengan senjata tajam. Pasien juga semakin

sering berbicara sendiri dan berryanyi sendiri. Pasien juga masih mendengar bisikan-

bisikan yang mengatakan bahwa artis agnes monica dan cintya sari menyuruhnya

untuk menikahinya. Pasien sering melihat artis-artis tersebut ada dihadapannya.

Pasien juga mengatakan bahwa ia bisa mengobati orang lain dan mengatakan bahwa

pasien adalah keturunan dari sunan kudus. Kegiatan sehari-hari seperti makan,minum

dan mandi harus di ingatkan. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga semakin

tidak baik. Karena kondisi pasien semakin mengkhawatirkan dan meresahkan warga

sekitar pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondo Hutomo oleh

istri,perangkat desa dan reserse setempat. (GAF 20)

C. Riwayat Sebelumnya

1. Riwayat PsikiatriPasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat penyakit medis umumRiwayat kejang demam (-),

Riwayat epilepsi (-),

Riwayat trauma kepala(-),

Riwayat hipertensi(-)

Riwayat diabetes mellitus(-),

Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),

Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),

3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZAPasien tidak pernah minum alkohol (arak putih)dan tidak pernah menggunakan

NAPZA tetapi pasien seorang perokok.


6/17

D. Riwayat Pramorbid

1.Masa Prenatal dan PerinatalPasien dilahirkan pada tahun 1965 dengan bantuan bidan secara normal, genap

bulan, berat lahir tidak diketahui, langsung menangis. Ibu melakukan pemeriksaan

antenatalcare di bidan sebanyak 4x. Pasien tak memiliki masalah kelainan bawaan.

Pasien tak pernah terbentur di kepala semasa bayi. Pasien juga tak pernah sakit

demam berkepanjangan selama bayi.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)Makan dan minum

Minum ASI sampai usia 2 tahun. Penderita diasuh oleh orang tua. Mulai makan

makanan halus sejak usia 3 bulan. Diberi makanan padat (nasi) usia 8 bulan dantidak pernah pilih-pilih makanan. Waktu makan teratur.

Riwayat Imunisasi

Pernah menerima imunisasi tetapi lupa bulannya dan jenisnya.

Toilet training

Penderita sejak usia 1 tahun sudah dilatih BAK dan BAB sendiri. Kira-kira sejak

usia 2 tahun sudah tidak mengompol.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1001 bulan SMRS 2 minggu SMRS 1 minggu SMRS Saat diperiksa

Kurva GAF


7/17

Perkembangan fisik

Kemampuan berjalan, duduk, dan perkembangan motorik lain sesuai usia.

Perkembangan Komunikasi

Penderita mulai bicara membentuk kalimat usia 18 bulan dan tidak terdapat

gangguan komunikasi.

Perkembangan dimasa kanak awal digambarkan normal-normal saja seperti anak

sebayanya.

3. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak-anak seusianya, tidak

didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien tidak dimanjakan oleh orang tuanya.

Pasien adalah anak yang pendiam, tetapi memiliki cukup banyak teman. Di sekolah,

pasie n tidak pernah tinggal kelas.

4. Masa anak akhir dan remaja (711 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki

banyak teman di lingkungan tempat tinggal maupun di sekitarnya.

5. Masa remaja (1218 tahun )Pasien sekolah hanya tamat SD karena masalah biayakolahny.Saat masih sekolah,

pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan teman-teman dan

keluarganya cukup baik. Pasien cukup aktif dalam kegiatan di sekolahnya serta

memiliki cukup banyak teman..

6. Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah hingga SD pasien tidak pernah tinggal kelas, cukup aktif

dalam kegiatan di sekolahnya, dan tidak pernah mempunyai masalah dengan

guru dan teman-temannya.

b. Riwayat PekerjaanPasien bekerja di bengkel tempat usahanya sendiri, sampai sebelum pasien

dibawa ke RSJ Amino, pasien masih bisa melakukan pekerjaannya seperti

biasa dari pagi hingga sore hari.


8/17

c. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam dan jarang beribadah.

d. Riwayat PerkawinanPasien sudah menikah memiliki satu orang istri dan lima orang anak dan satu .

e. Riwayat Kemiliteran :Pasien belum pernah melihat atau terlibat dalam suatu peperangan maupun

mengikuti kegiatan militer.

f. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah terlibat masalah pelanggaran hukum.

g. Riwayat SosialPasien memiliki pribadi yang pendiam dan pemalu, sedikit berbicara dengan

orang yang belum ia kenal. Memiliki hubungan sosial yang cukup baik dengan

para tetangganya.

h. Riwayat Hidup SekarangPasien tinggal di satu rumah dengan istri dan 4 orang anaknya. Istri pasien

bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya hidup ditanggung oleh pasien.

Pengobatan pasien menggunakan Jamkesmas.

Kesan : sosial ekonomi kurang.

6. Riwayat Psikoseksual- Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau pelecehan

seksual dari masa kanak-kanak sampai dewasa.

- Pasien berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.

- Pasien bergaul cukup baik dengan lawan jenis maupun sesama perempuan.

7.Riwayat keluargaPasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Keempat saudara pasien

sudah menikah. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa

Silsilah keluarga :


9/17

Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien ingin bekerja lagi.

III. STATUS MENTALAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 27Februari 2013 pukul 11.00 di bangsal 10,

RSJD Amino Gondohutomo Semarang.

A. Deskripsi Umum1. Penampilan : seorang laki-laki usia 48 tahun, tampak sesuai dengan

umurnya. Kulit hitam. Rambut lurus. Berperawakan sedang dan gemuk. Pada saat

pemeriksaan pasien tampak kebersihan cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tingkah laku

Hiperaktif (-)

Hipoaktif (-) Streotipi (-)

Normoaktif (+) Maniceren (-)

Stupor (-) Grimaseren (-)

Gelisah (-) Ambivalensi (-)

Berkoordinasi (-) Befehls automatism (-)

Tidak berkoordiansi (-) Gerakan automatism (-)

Agresif (-) Gerakan autochlon (-)

Negativisme aktif (-) Gerakan impulsive (-)

Perseverasi (-) Gerakan kompulsif (-)

Verbigerasi (-) Kleptomania (-)

Echolalia (-) Pyromania (-)

Echopraxia (-) Poriomania (-)

Sikap

Indifferent (-) Curiga (-)

Apatis (-) Berubah-ubah (-)

Kooperatif (+) Tegang (-)

Negativisme pasif (-) Pasif (-)

Dependent (-) Aktif (-)


10/17

Infantile (-) Katalepsi (-)

Rigid (-) Bermusuhan (-)

3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatifKontak psikis : ada, wajar dan tidak dapat

dipertahankan.

4. Mood dan Afeka. Mood

Euforia (-) Anhedonia (-)

Eksaltasi (-) Poikolotimia (-)

Ekstase (-) Irritable (-)

Manik (-) Labil (-)

Euthymi (+) Cemas (-)

Disforik (-) Panik (-)

Berkabung (-) Ambivalensi (-)

Depresi (-) Aleksitimia (-)

Ekspansif (-) Elevated (-)

b. AfekSesuai (+) Datar (-)

Tidak sesuai (-) Tumpul (-)

Terbatas (-) Labil (-)

B. PembicaraanKualitas : cukup

Kuantitas : cukup

C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi

Halusinasi visual (+) melihat artis agnes monica dan cintya sari selalu ada

Dihadapannya.

Halusinasi taktil (-)


11/17

Halusinasi akustik (+) mendengar bisikan artis agnes monica dan cintya

sari untuk menikahinya.

Halusinasi haptik (-)

Halusinasi olfaktorik (-)

Halusinasi kinestetik (-)

Halusinasi gustatorik (-)

Halusinasi autoskopi (-)

2. IlusiIlusi visual (-) Ilusi gustatorik (-)

Ilusi akustik (-) Ilusi taktil (-)

Ilusi olfaktorik (-)

D. Pikiran1. Bentuk pikir : tidak realistik2. Arus pikir

Flight of ideas (-) Retardasi (-)

Asosiasi longgar (-) Asosiasi bunyi (-)

Inkoherensi (-) Asosiasi pengertian (-)

Tangensial (-) Blocking (-)

Sirkumstansiality (-) Preserverasi (-)

Neologisme (-) Verbigerasi (-)

Jawaban irrelevant (-) Lancar (-)

3. Isi pikiranWaham kebesaran (+) pasien mengatakan bahwa ia adalah keturunan

Sunan kudus.

Waham curiga (+) pasien merasa tetangganya ingin membunuhnya

Waham berdosa (-)

Waham aneh (-)

Waham magic mistic (-)

Waham kejar (-)

Waham sistematis (-)

Waham referensi (-)


12/17

Waham cemburu (-)

Waham somatic (-)

Waham nihilistic (-)

Fobia (-)

Preokupasi (-)

Obsesif kompulsif (-)

Gagasan bunuh diri (-)

Kemiskinan isi pikir (-)

Thought echo (-)

Thought insertion (-)

Thought withdrawal (-)

Thought broadcasting (-)

Delusion of reference (-)

Delusion of control (-)

Delusion of influense (-)

Delusion of passivity (-)

Delusion of perception (-)

Over valued idea (-)

E. Sensorium dan Kognitif1. Kesadaran : jernih2. Orientasi

Tempat : cukup

Waktu : cukup

Personal : cukup

Situasional : cukup

3. Daya ingatSegera : baik

Jangka pendek : cukup

Jangka sedang : cukup

Jangka panjang : cukup

4. Konsentrasi : kurang5. Perhatian : cukup6. Kemampuan baca dan tulis : baik


13/17

7. Kemampuan visuospasial : cukup8. Pikiran abstrak : cukup

F. Pengendalian Impuls : cukupG. Tilikan1. Penyangkalan penyakit sama sekali.2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu

bersamaan menyangkal penyakitnya.

3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada faktoreksternal dan organik.

4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidakdiketahui pada diripasien.

5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala ataukegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau

gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan

tersebut untuk pengalaman masa depan.

6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaandidalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam

perilaku.

H. Pertimbangan : cukupI. Taraf Dapat Dipercaya : tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTStatus Internus

Keadaan umum : baik

Berat / Tinggi badan : 80 kg / 168 cm

Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 120 /80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Suhu : afebris

Status internus :


14/17

Kepala : Mesosefal,sklera ikterik (-/-),konjungtiva palpebra pucat (-/-)

Leher :Simetris, Pembesaran nnll (-/-)

Toraks : Cor : SI-SII reguler,suara tambahan (-),murmur (-),bising (-)

Pulmo: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-), ronkhi (-),

wheezing (-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : superior inferior

Edema -/- -/-

Capilary refill


15/17

psikososial. Hendaya belum begitu menghilang setelah dirawat di rumah sakit. Pada

pemeriksaan status mental didapatkan: kesadaran jernih, perilaku normoaktif, kontak

psikis ada wajar dan dapat dipertahankan, sikap kooperatif terhadap pemeriksa,

mood eutyme, afek serasi, tilikan 1. Pada pemeriksaan bentuk pikir non realistik, arus

isi pikir didapatkan waham curiga dan waham kebesaran. Terdapat gangguan persepsi

berupa halusinasi akustik dan halusinasi visual

Axis I : F20.00 Skizofren Paranoid

DD :F. 22.8 Gangguan waham menetap

Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III :Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah psikososial

Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 70

GAF saat masuk RSJ 20

GAF saat diperiksa 40

VI. DIAGNOSIS MULTI AXIALMenurut PPDGJ III

Axis I : F20.00 Skizofren Paranoid

DD :F. 22.8 Gangguan waham menetap

Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis

Axis III :Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah psikososial

Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 70

GAF saat masuk RSJ 20

GAF saat diperiksa 40

VII. PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : R/ Chlorpromazine 2x100 mg

B. Psikoterapia. Terapi Kelompok :


16/17

Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap jam 10 pagi,

pasien diajak mengobrol atau berbincang-bincang dan permainan kelompok,

olahraga bersama dengan perawat atau dengan pasien lain sehingga solusi-

solusi cara menghilangkan keluhan, gejala atau penyakit pasien dapat

ditemukan.

b. Terapi Keluarga :Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien dikumpulkan

bersama keluarganya, psikiater, psikolog, perawat sehingga bisa dilakukan

sharing tentang solusi dari penyakit, gejala atau keluhan pasien.Memberi

pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien yang butuh dukungan dan

pengawasan minum obat.

c. Terapi Supportif :Yang diinginkan oleh pasien setelah keluar dari RSJ adalah berkumpul

bersama keluarga, sehingga dapat diinformasikan kepada keluarga agar pasien

dirawat bersama keluarga dan tidak tinggal sendiri.

d. Terapi Okupasional :Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai direncanakan untuk

mengikuti program rehabilitasi sesuai dengan kegemaran dan keahlian pasien.

VIII. PROGNOSISPrognosis arah baik Prognosis arah buruk

1. late onset

2. onset akut

3. faktor pencetus jelas

4. usia 15 25 tahun

5. gejala positif menonjol

6. riwayat seksual, sosial, premorbid baik

7. menikah

8. sistem sosial baik

9. status ekonomi baik

10. memiliki riwayat keluarga dengan

gangguan mood

1. onset usia muda

2. onset kronik

3. faktor pencetus tidak jelas

4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun

5. gejala negatif menonjol

6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk

7. belum menikah/telah bercerai

8. sistem pendukung sosial buruk

9. status ekonomi buruk

10. kekambuhan

11. faktor genetik (keluarga yang sakit)


17/17

12.dijumpai perilaku menarik diri/autistik

13.memiliki riwayat trauma masa perinatal

14.tidak ada remisi selama 3 tahun

pengobatan

15. terjadi banyak relaps

16.memiliki riwayat skizofrenia

sebelumnya

- Dubia ad bonam: karena faktor-faktor prognosis ke arah baik lebih banyak.

VIII. SARAN-SARAN1. Keluarga Pasien:

Mengedukasi keluarga agar menjenguk pasien selama dirawat. Memberi tahu keluarga agar tetap member dukunganterhadap pasien. Memberi tahu keluarga agar rajin membawa pasien untuk kontrol di poli jiwa. Memberi tahu keluarga tentang efek samping dari obat yang diberikan.

2.

Pasien :Mengedukasi pasien untuk rajin kontrol dan rutin minum obat.

3. Lingkungan sekitar : Mengedukasi masyarakat agar mendukung dan tidak mengucilkan pasien dan

keluarga.

Mengedukasi masyarakat agar membantu memulangkan jika pasien kabur.Mengedukasi masyarakat agar turut menjaga keselamatan diri pasien.

lap kasus psikiatri angry

Documents