BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO Pada hari ini tanggal..............................................telah dipresentasikan portofolio oleh:Nama Peserta: ...................................................................................................................................................................................Dengan judul/topik:....Nama Pendamping:Nama Wahana:....

No.Nama Peserta PresentasiNo.Tanda Tangan

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

1111

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.Pendamping

() Catatan: Halaman portofolio ini sebaiknya disalin sinar (fotokopi) karena anda akan membuat sejumlah laporan yang sekaligus merupakan catatan untuk bekal dan berpraktik nantinya.Borang PortofolioNama Presentan : dr. Dhevita Indyana Putri

Nama Wahana: PKC Duren Sawit,Jakarta Timur

Topik: Kasus Jiwa

Tanggal (kasus): 8 Juni 2015

Nama Pasien: Tn. ALNo. RM : -

Tanggal Presentasi: 17 Mei 2014Nama Pendamping: dr.Clara Magdalena

Tempat Presentasi:

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa

Lansia Bumil

Deskripsi: Seorang laki-laki 38 tahun dengan keluhan sering marah-marah.

Tujuan: Diagnosis dan tatalaksana Skizofrenia Paranoid.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi

Email Pos

Data pasien:Nama: Tn. ALNomor Registrasi: -

Nama Klinik: i SalehTelp:Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Skizofrenia Paranoid, halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham kejar, waham curiga. Hal ini telah berlangsung selama 1 tahun.

2.

2.Riwayat Pengobatan : sebelum berpisah dengan istrinya pasien rutin minum obat jiwa

3. Riwayat Penyakit Dahulu : tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

4. Riwayat Keluarga : tidak ada riwayat keluarga yang seperti ini

5. Riwayat Pekerjaan : saat ini pasien menjaga toko milik keluarga

6. Riwayat kebiasaan dan psikososial: pasien tinggal bersama dengan ibu,kakak,keponakan dan anak pasien, pasien jarang bergaul dengan tetangga.

4. Riwayat imunisasi: -

RIWAYAT PSIKIATRIBerdasarkan:Alloanamnesis : 8 Juni 2015 (dengan ibu kandung pasien)Autoanamnesis : 8 Juni 2015 (dengan pasien)Keluhan Utama : Menurut ibu pasien, pasien sering marah,mengamuk dirumah sejak 2 tahun terakhir dan semakin sering sejak 1 bulan yang lalu.Keluhan Tambahan : berbicara sendiri. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Alloanamnesis (ibu Os) tahun 1998 ketika pasien masih duduk di sekolah menengah atas, pasien mempunyai kelompok bermain dan belajar. Pasien sering berkumpul dengan teman-temannya. Pasien termasuk anak yang suka bergaul. Namun pada satu ketika pasien dituduh menyetubuhi salah satu teman wanita di sekolahnya. Kasus ini menyebabkan pasien ditahan di kantor polisi selama sebulan. Namun akhirnya pasien dibebaskan karna pihak keluarga pasien dengan korban berdamai. Sejak dari kejadian kasus tersebut pasien suka murung dan menarik diri dari pergaulan. Pasien mulai merasa ada yang berbisik-bisik kepadanya dengan nada mengancam ingin mencelakainya maka dari itu pasien suka teriak-teriak sambil berlari untuk menghindar. Pasien menceritakan keluhan ini kepada orang tuanya, lalu pihak keluarga membawa pasien untuk berkonsultasi dengan psikiatri di rs duren sawit namun tidak ada indikasi rawat inap. Setelah 3 bulan pengobatan keluarga pasien tidak merasakan adanya perbaikan dalam diri anaknya. tahun 1999 pasien dibawa oleh pihak keluarga ke salah satu panti rehabilitasi khusus agama untuk menjalani pengobatan. Disana menurut orang tua pasien, pasien sering melanggar aturan panti rehabilitasi tersebut seperti merokok dan minum kopi dimana kegiatan tersebut dilarang oleh pihak panti. Akhirnya pasien sering diberi hukuman fisik seperti dipukul. Menurut keluarga pasien selama di panti anaknya hidup lebih teratur sehingga dari penampilan fisik pasien sangat rapih. tahun 2000-2002 ketika pasien keluar dari panti , pasien bertemu dengan seorang wanita yang menarik perhatiannya. Singkatnya pasien akhirnya menikah. Sejak menikah kehidupan pasien menjadi lebih teratur lagi , rapih , rajin kontrol dan minum obat. Pasien juga memiliki usaha wartel dan warung didepan rumahnya. Setelah satu tahun pernikahan pasien memiliki anak laki-laki. Namun karna masalah finansial yang dianggap kurang oleh istrinya, pasien jadi lebih sering bertengkar. Dan pada akhirnya pasien ditinggal pergi oleh istrinya. tahun 2002-sekarang semenjak ditinggal oleh istrinya pasien mulai sering berdiam diri melamun bahkan sering marah-marah kepada ibunya. Pasien menyalahkan ibunya karna suka ikut campur dalam hubungan rumah tangganya. Pasien juga mulai malas minum obat dan tidak pernah lagi datang kontrol jika obatnya habis. Menurut ibu pasien, pasien jadi lebih sering berbicara sendiri, jika ditanya dengan siapa, pasien dapat mendeskripsikan lawan bicaranya yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.

Autoanamnesa:Ketika di kunjungi di rumahnya pasien tampak sedang merokok, namun pasien tidak menolak diajak untuk mengobrol. Pasien langsung antusias menceritakan bahwa sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk membersihkan rumah dan akan marah jika perintahnya tidak dilakukan. Pasien juga percaya bahwa ada makhluk yang merasuki tubuhnya dan tidak mau keluar sehingga sering mengganggu hidupnya sehari-hari. Terkadang pasien juga merasa ada yang mengejar-ngejar, ketika ditanya siapa pasien mengatakan seorang makhluk berbaju putih mengejarnya didalam rumah sehingga pasien harus keluar rumah agar makhluk itu tidak mengganggu keluarganya. Pasien agak lama menjawab setiap pertanyaan namun semua jawaban pasien sesuai dengan apa yang ditanyakan. Pasien juga ingat ketika ditanya tentang panti rehabilitasinya dulu sekitar tahun 2000, namun pasien mengingat bahwa disana dia disiksa karna suka merokok dan minum kopi. Selebihnya pasien tidak dapat mengingat kejadian selama di rehabilitasi. Pasien juga tidak mengingat bagaimana masa sekolahnya. Saat ini pasien cenderung menarik diri dari pergaulan dan lebih banyak berbincang dengan imajinasinya. Pasien juga tidak sadar bahwa dirinya sedang sakit. Jika ditanya mengenai hubungannya dengan sang istri, terlihat ada perubahan raut wajah dan terdengar nada sedih, pasien bilang selalu mendoakan istrinya yang pergi. Pasien hanya mau minum obat jika disuruh oleh anaknya. Pasien merasa kesal jika disuruh-suruh oleh ibunya untuk melakukan kegiatan rumah maupun minum obat. Sehari-harinya pasien bekerja menjaga toko miliknya.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYAa. Riwayat PsikiatriPasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya yang mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit.

b. Riwayat Gangguan Medik(-)

c. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah menggunakan atau menyalahgunakan obat-obat terlarang d. Riwayat bunih diriTidak adaRIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIa. Masa Prenatal Menurut ibu, pasien merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara yang lahir dari pernikahan yang sah dan dikehendaki oleh kedua orang tua Pasien lahir cukup bulan dengan berat 3600 gram, spontan dan dibantu oleh bidan . Saat proses kelahiran, tidak ada kelainan pada diri pasien. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan maupun jamu-jamuan selama kehamilan.

b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)Menurut ibu pasien, pasien diasuh langsung oleh kedua orang tuanya. Tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan usianya. Pasien bisa tengkurap usia 9 bulan, duduk usia 12 bulan, berjalan 18 bulan, bicara belum lengkap 18 bulan, bicara lengkap 24 bulan.

c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan ( 4 11 tahun)Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusia lainnya. Pasien memiliki sifat periang dan pandai bergaul. Pasien memiliki teman akrab. 2. Masa Pubertas dan Dewasa

Hubungan SosialHubungan pasien dengan teman maupun saudara cukup baik. Riwayat Pendidikan FormalMenurut ibu pasien, pendidikan terakhir pasien adalah TK (usia 4 tahun). Pasien melanjutkan ke Sekolah Dasar sampai Sekolah Menengah Atas. Selama masa sekolah tidak ada perilaku pasien yang melanggar norma-norma sekolah.Keadaan Emosi dan FisikMenurut ibu pasien, pasien termasuk orang yang mudah bergaul dan periang. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan teman-temannya begitu pun juga dengan saudaranya dirumah. Namun menurut ibu pasien, ayahnya memang tipe orang tua yang tegas dan keras. Ayahnya tidak segan memukul pasien jika melakukan kesalahan. Namun ayahnya tidak pilih kasih. Sifat tegas dan kerasnya berlaku terhadapsemua anaknya, tidak ada pilih kasih.Riwayat HukumPasien pernah di tuduh melakukan tindakan asusila terhadap teman wanitanya sehingga harus mendekap di kantor polisi selama sebulan. Namun akhirnya masalah diselesaikan secara kekeluargaan. Riwayat Psikoseksual Pasien tidak pernah mengalami masalah seksual. Sikap terhadap lawan jenis baik. Pasien pun tidak pernah menceritakan ke ibu pasien sehingga ibu tidak tahu tentang riwayat psikoseksual dari pasien. Riwayat KeagamaanPasien mengikuti agama yang dianut oleh orang tua pasien yaitu seorang kristian. Pasien tidak terlalu taat dalam beribadah. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang pendidikan terhadap agamanya tidak terlalu baik. Anggota keluarga pasien tidak cukup taat beragama. Masa Dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien pernah bekerja di warung dan toko miliknya sendiri selama dua tahun ketika sudah berkeluarga. Pasien termasuk yang pandai mengelola tokonya. Namun semenjak pisah dengan istrinya pasien mulain tidak bisa mengendalikan perilakunya sehingga tidak dapat mengelola tokonya dengan baik.b. Riwayat Aktivitas Sosial dan Situasi Kehidupan SekarangPasien cenderung menarik diri dan tidak mau bergaul dengan keluarga maupun tetangga sekitar. Pasien hanya menjaga toko sehari-hari kadang juga tidak acuh dengan kondisi tokoya.c. Riwayat PernikahanPasien bercerai dengan istrinya . Riwayat KeluargaPasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak pasien perempuan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Kakak perempuanpasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Pasien juga sudah tinggal bersama istrinya. Pasien jarang menceritakan permasalahan-permasalahan yang sedang dihadapi kepada keluarga. Hubungan pasien dengan ibu, ayah, dan kakak perempuannya cukup harmonis

Skema Keluarga

Ayah PasienIbu PasienAnak 1,3PASIENAnak 2,5Mantan istri pasienAnak Pasien

Mimpi, Khayalan dan Sistem Penilaiana. Mimpi: tidak adab. Khayalan: tidak adac. Sistem Penilaian: Pasien dapat membedakan hal yang baik dan buruk

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

PenampilanPasien adalah seorang laki-laki, postur tubuh kurus dengan perawakan sedang, dengan berat badan kurang lebih 70 kg dan tinggi badan kurang lebih 175 cm, tampak sehat, penampilan sesuai dengan usia, kulit sawo matang dan rambut lurus. Pada saat wawancara pasien mengenakan kaos berwarna coklat lengan pendek dan celana panjang berwarna hitam serta memakai sendal jepit. Cara berjalan pasien biasa, posisi tubuh tegak dan gerakan tubuh terlihat aktif.

Perilaku dan Aktivitas MotorikAktivitas motorik pasien cukup baik. Saat wawancara pasien posisi duduk di kursi samping dokter, perilaku pasien sopan, tidak menunjukkan rasa permusuhan. Pasien terlihat datar, bicara tidak terlalu cepat, menjawab pertanyaan seperlunya, namun konsentrasi penuh, hanya agak lama dalam menjawab pertanyaan ,volume suara sedang. Pasien sulit kontak mata dengan dokter cenderung mengalihkan pandangan dokter.

PembicaraanVolume : SedangIrama: TeraturKelancaran : LancarKecepatan: Sedang Gangguan bicara: Tidak ada Sikap Terhadap PemeriksaSaat wawancara pasien terlihat sopan, kurang aktif, tidak menggertak atau berbicara kasar. Pasien bicara dan menjawab dengan jawaban yang panjang. Secara umum, pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan dokter dengan perhatian cukup, terkadang konsentrasi mudah teralihkan.

Afek dan Ekspresi Afektifa) Mood: hipotimb) Afek: datarc) Keserasian: serasi

Isi Pikiran Preokupasi: Tidak

Gangguan isi pikir: Riwayat waham persekutorik : Tidak ada Waham kebesaran: Tidak ada Waham referensi: Tidak adaWaham Kejar : Ada (pasien merasa dikejar oleh makhluk halus)Delution of control: ada (pasien merasa ada yg merasuki dirinya dan mengontrol dirinya) thought echo: Tidak ada thought broadcasting : Tidak ada. thought withdrawal : Tidak ada. thought insertion: Tidak ada. Obsesi: Tidak ada

Fungsi Kognitif dan Sensorium1. Kesadaran: Compos mentis2. OrientasiWaktu: Baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan, dan tahun saat pasien di wawancara oleh dokter)Tempat : Baik (pasien mengetahui berada di rumah sendiri) Orang : Baik (pasien dapat mengenali dokter) 3. Konsentrasi: Buruk (pasien dapat menjawab dengan benar seven serial tes)4. Daya Ingat: Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat SD tempat pasien sekolah) Jangka sedang : Baik (Pasien dapat mengingat kapan dan jam berapa pasien dibawa ke Puskesmas) Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat jam berapa pasien bangun) Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda setelah 5 menit)5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : kurang (pasien tidak tahu siapa nama presiden RI saat ini)6. Visuospasial: Baik (pasien dapat mengikuti gambar segilima berhimpit seperti yang dokter contohkan)7. Pemikiran Abstrak: Baik (pasien dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian)8. Kemampuan membaca dan menulis : Baik (pasien dapat menuliskan nama lengkap serta dapat membaca apa yang dokter tuliskan)9. Hendaya bahasa : Tidak ada

Pengendalian ImpulsBaik (pasien dapat mengendalikan dirinya saat diwawancara) Daya Nilai1. Penilaian Sosial: Baik 2. Uji daya nilai: Baik RTA: TergangguTilikan : Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit) Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya STATUS FISIKStatus Interna Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Tanda vital Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 80 kali/menit Pernapasan: 20 kali/menit Suhu: 36,6 o C Kepala: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata. Mata: CA (-/-). SI( -/-), pupil bulat isokor, RCL/RCTL(+/+) Mulut: Bibir tidak kering, sianosis (-) THT: Dalam batas normal Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Thorax: Pulmo : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen: supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), BU (+) Ekstremitas: akral hangat, edema (-/-), RCT < 2 detik Kulit: lesi (-)

Status Neurologis Rangsang Meningeal: Tidak ada Mataa. Gerakan: Baik ke segala arahb. Bentuk Pupil: Bulat, isokor c. Rangsang Cahaya: (+/+) Motorik Tonus: Baik Turgor: Baik Kekuatan: Baik Koordinasi: BaikIKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA1. Kesadaran : Compos mentis2. Mood: Hipotim3. Afek: Datar4. Gangguan persepsi: Riwayat halusinasi auditorik dan visual.5. Gangguan proses pikir: Tidak ada6. Gangguan isi pikir: Riwayat waham kejar7. Delution of control : pasien merasa ada yang merasuki tubuhnya dan mengontrol pikirannya8. RTA: Terganggu dalam pikiran dan perasaan9. Tilikan: Derajat I 10. Pengendalian impuls: Baik11. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

FORMULASI DIAGNOSISAdapun penegakan diagnosis skizofrenia menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) di Indonesia yang ke-III sebagai berikut: Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas):a) thought eco = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan walaupun isinya sama tapi kualitasnya berbeda.thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); danthought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b) delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau pikiran, tindakan atau penginderaan khusus); delusion perception = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;c) Halusinasi auditorik:Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilkau pasien, atauMendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara) atauJenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh pasienWaham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja. Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atauV pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. Prilaku katatonik, keadaan gaduh gelisah. Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial tapi harus jelas semua penyebab tersebut tidak disebabkan oleh depresi ataupun medikasi neuroleptika. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih.

Sedangkan pedoman diagnostik untuk skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III adalah sebagai berikut : Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Sebagai tambahan: Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;a. Suara-suara halusinasi yang mengancam atau memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa.b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa.c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis tapi waham dikendalikan, waham dipengaruhi dan waham kejar adalah yang paling khas.

Pada pasien ini di temukan beberapa gejala yang menonjol yaitu, halusinasi auditorik, halusinasi visual. Gejala ini menetap dan berlangsung selama 1 tahun, hal ini memenuhi kriteria umum skizofrenia, selain itu pada pasien ini juga ditemukan waham curiga dan waham kejar yang merupakan gejala khas skizofrenia tipe paranoid. Jadi mengacu pada pedoman diagnosis di atas pasien ini dapat kita simpulkan menderita skizofrenia paranoid (F.20.0).

1. Plan :

Diagnosis MultiaksialAKSIS I: F.20.0 Skizofrenia ParanoidAKSIS II: Gambaran kepribadian skizoidAKSIS III: Tidak ada DiagnosisAKSIS IV: Masalah keluarga : sering ingat oleh sang istri.AKSIS V: GAF Scale saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

DIAGNOSIS DIFERENSIALF20.0 Skizofrenia ParanoidF20.33 Skizofrenia Tak Terinci

Terapi Farmakologi Psikofarmaka :Risperidon 2x1 mgChlorpromazin 1x100mg malam hariTrihexilphrenidil 3x2mg

Psikoterapi :Pada Keluarga: Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter dan minum obat secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan. Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa di ikuti oleh makhluk halus, pasien dapat mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu juga segera kontrol ke dokter.

Pada pasien Jika ada suara-suara jangan dipedulikan. Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan kegiatan positif yang bermanfaat. Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.

Terhadapat Lingkungan Tidak menjauhi pasien dan membiarkan pasien berinteraksi dengan lingkungan sehingga membantu bersosialisasi

Prognosis: Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam: Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Daftar Pustaka : 1.Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

s