Lezione 1 Ginecologia

Prof. Triolo

Argomenti:

-anatomia e fisiologia dell’app. genitale femminile

-la visita ginecologica

Introduzione sul fatto che sia importante sapere almeno delle nozioni generali di ginecologia anche per chi

sceglierà altre specializzazioni. Puntualizza che la ginecologia non è più come una volta, volta solo al parto

ma oggi si deve guardare tutta la patologia ginecologica, tant’è che si è suddivisa in tante sub specialità;

basti pensare anche a quello di cui si discute oggi, cioè la fecondazione assistita, le tecniche più o meno

approvate.

I libri di testo consigliati sono:

-Zanoio, Barcellona, Zacchè. GINECOLOGIA E OSTETRICIA. Editori Elsevier-Masson

-Pescetto, De cecco, Pecorari, Ragni. MANUALE DI GINECOLOGIA E OSTETRICIA. Ed. SEU

Spiega poi le modalità dell’esame, che sarà sorteggiando due domande tra le 90 totali, 45 di ginecologia e

45 di ostetricia. Tiene a specificare quanto sia importante l’esposizione degli argomenti.

Allora iniziamo con l’anatomia e la fisiologia dell’apparato riproduttivo femminile, che voi avete fatto nei

primi anni, perché e magari ci si sofferma un po’ di meno perché è quello solitamente chiesto meno

frequentemente agli esami. E a volte è un po’ demoralizzante, non solo agli esami, ma anche in ambito

professionale, vedere colleghi che ignorano anche le cose più basilari.

1) L’importanza del bacino: pelvimetria

E non possiamo prescindere dal partire da questa struttura che apparentemente non avrebbe niente a che

fare con l’apparato genitale femminile, ma in realtà oltre a costituire l’impalcatura, un contenitore dove si

trova allocato l’apparato genitale femminile, in passato rappresentava un argomento di importante

interesse, in quanto se noi consideriamo che attraverso questa apertura (se consideriamo che l’utero cavo

si sviluppa al di sopra) il feto doveva imboccare questa struttura qui per essere partorito e ovviamente

essendo l’unica alternativa esistente quella del parto per via vaginale era importante valutare in che

misura questo si potesse verificare nel migliore dei modi, sia per la donna che per il prodotto del

concepimento. Questo è un passaggio obbligato, inoltre essendo una struttura ossea non dilatabile, non

modificabile in quello che sono i propri diametri, costituiva un elemento indispensabile di valutazione. Oggi

abbiamo l’alternativa del taglio cesareo e molto spesso gli stessi ginecologi non si soffermano troppo nella

valutazione e la semeiologia che riguarda questa struttura ossea che era appunto il bacino. Tra l’altro in

passato c’erano molte condizioni patologiche legate alla presenza di numerose alterazioni, che

interferivano con lo sviluppo e con la conformazione, con le dimensioni stesse del bacino. Se noi

consideriamo che, anche nei decenni scorsi, per carenze alimentari era molto frequente una patologia che

era il gravitismo [sembra dire questa parola ma non ci sono riscontri sul web] e tutte quelle che erano le

alterazioni dello sviluppo del bacino, le sue dimensioni, la sua conformazione. E poi un’altra malattia

importante che nella nostra popolazione è pressoché debellata che è la tubercolosi, che come sapete nelle

sue forme più avanzate a volte poteva coinvolgere le ossa stesse del bacino, determinare delle importanti

alterazioni. Oggi come oggi, per fortuna, queste condizioni nella nostra popolazione non esistono più, salvo

sono diventate un po’ più frequenti invece le alterazioni acquisite del bacino che sono legate

essenzialmente a conseguenze traumatiche, incidenti stradali, possono creare delle condizioni ostili al parto

per via vaginale. Quindi questa struttura era molto importante, tanto che c’era una semeiologia sviluppata,

estremamente articolata, molto precisa dalla quale non si poteva prescindere per quanto riguardava

l’aspetto della preparazione in campo medico, in campo specialistico ostetrico. Vedete che ogni minimo

aspetto della conformazione del bacino andava valutato in maniera molto scrupolosa, con tutta una serie di

diametri che andavano valutati e se pensate che non c’era la TC, la RMN, a malapena c’era la radiologia e

che ovviamente non se ne poteva fare abuso, perché quando bisognava studiare la conformazione del

bacino e fare ricorso alla radiologia c’era il rischio dell’esposizione radiologica del feto. Quindi bisognava

seguire quei criteri semeiologici che si era in grado di raccogliere con la visita ostetrica, tutta una serie di

elementi che costituivano insieme la cosiddetta PELVIMETRIA. Oggi tutto questo ha perso molto la sua

importanza e c’è l’alternativa laparotomica per cui alcune volte, anche in assenza di alterazioni del bacino,

molto spesso non ci si sofferma più di tanto e si passa direttamente alla via laparotomica, cioè mediante il

taglio cesareo e quindi vi ripeto, ha perso molta importanza.

Ecco questo, per darvi un’idea, è l’elemento più importante da valutare con la visita ostetrica, che è la

palpazione del diametro posteriore, perché questo è lo spazio attraverso il quale deve passare la testa del

feto: è la cosiddetta coniugata ostetrica, che viene rilavata con la semplice visita ostetrica tenendo

presente che quando noi andiamo a fare la visita ostetrica andiamo a misurare la lunghezza di questo

diametro da cui poi dobbiamo sottrarre lo spessore della sinfisi pubica, quindi questo è un elemento molto

facile da valutare e va valutato molto attentamente, va misurato e poi sulla base di questo, in base a quelle

che si ritengano siano le dimensioni della testa del feto, si fa la valutazione per stabilire se quel feto può

passare attraverso il bacino o meno, stabilendo a priori e si sceglie quale via se vaginale o laparotomica. Vi

dicevo che le dimensioni del bacino sono molto importanti e il fatto che la donna deve con il parto, deve

transitare questa struttura, ha fatto sì che ci sia stato anche dal punto di vista filogenetico ed evolutivo, un

adattamento a questo ruolo che il bacino della donna deve svolgere. Infatti, se voi andate a vedere questa

diapositiva, abbiamo due tipi di bacino e vedete che differiscono leggermente l’uno dall’altro pur essendo

due bacini perfettamente normali. La differenza in che cosa sta in questi due bacini? Sta nel sesso, perché

uno è un bacino con aspetto più rotondeggiante e questo è il bacino di un maschio e questo è il bacino di

una donna, si vede questa differenza che è una differenza sostanziale, infatti in alcuni casi noi possiamo

avere anche nell’ambito del sesso femminile dei bacini con una conformazione di tipo maschile e quindi

questo può creare dei problemi, è il cosiddetto bacino antropoide o androide che può creare dei problemi

al momento del parto per via vaginale. Questo tipo di bacino ad esempio, lo possiamo trovare in quelle

donne che da ragazzine hanno svolto una importante attività agonistica con notevole impegno muscolare,

perché l’attività muscolare è in grado di modificare il bacino e far assumere una conformazione che è

abbastanza simile a quella di un bacino maschile, e questo può creare qualche problema.

Ancora un altro aspetto molto importante in cosa consiste? Un altro aspetto evoluzionistico che si è

sviluppato nei vari millenni è stato il passaggio del genere umano dalla posizione quadrupedale alla

stazione eretta. Questo che cosa ha comportato? Ha comportato tutta una serie di necessità di

adattamento per quello che riguarda, come vedremo più avanti, non solo il bacino che nella donna in piedi

assume questa posizione, mentre nella posizione quadrupedale il percorso è orizzontale, d’accordo?

E vedremo adesso anche l’importanza di questo cambiamento per diverse altre funzioni dell’apparato

genitale femminile.

2) Genitali esterni femminili

Andiamo a vedere intanto dal punto di vista anatomico, cominciando dai genitali esterni della donna.

Questa regione qui è la regione perineale dove si trovano i genitali esterni, che sono contraddistinti dal

monte del pube, che forma le piccole e le grandi labbra. È una regione questa che normalmente è

ricoperta di peli e a questo proposito la disposizione di peli è molto importante perché già questa semplice

disposizione può essere talvolta indicativa di determinate condizioni sia para-fisiologiche, che soprattutto

patologiche. Ad esempio sappiamo che la disposizione dei peli pubici della donna ha una punta (?) di

inserzione superiore che è una linea rettilinea al di sopra del pube, a differenza di quella che possiamo

trovare nel sesso maschile dove abbiamo una disposizione a losanga con i peli che arrivano a livello

ombelicale e che poi sono magari diffusi alla superficie del resto del corpo. Quindi il discorso di una

disposizione pilifera a disegno maschile, potrebbe essere indicativa di una condizione nella donna di

Iperandrogenismo, che può essere legata a patologia endocrina, legata ad una disfunzione ghiandolare che

può avere varia origine, a volte può essere anche di tipo iatrogeno. Ancora, questa regione è

particolarmente ricca di particolari ghiandole sebacee che producono una secrezione che ha un odore

caratteristico che nella specie animale consente la produzione dei feromoni, che diffondono nell’aria e

contribuiscono al dato (?) sessuale, mentre nella specie umana hanno perso notevolmente questa funzione,

anzi questa secrezione si fa di tutto per mascherarla. A livello delle piccole labbra e delle grandi labbra

abbiamo questa struttura che è il clitoride che è un organo rudimentale nella donna, sarebbe un po’

l’equivalente del pene maschile, che nella donna è poco sviluppato, anche in questo caso l’eccessivo

sviluppo del clitoride può essere indicativo di una condizione di iperandrogenismo. Poi abbiamo le piccole

labbra; questa invece sono molto sensibili allo stimolo estrogenico, tant’è che in alcuni casi ad esempio di

iperestrogenismo possiamo avere un maggiore sviluppo di queste piccole labbra, che possono assumere

delle dimensioni qualche volta notevoli e qualche volta richiedono la necessità di un intervento di chirurgia

plastica. Al di sotto del clitoride abbiamo questo orifizio che è il meato uretrale e al di sotto abbiamo

l’apertura della vagina che, in condizioni normali, nella donna che non ha avuto rapporti, presenta questa

membrana che è l’imene. È una membrana che normalmente si lacera con i primi rapporti ma, qualche

volta, quando è particolarmente elastica, può consentire invece una regolare attività sessuale senza essere

alterata e rimanere perfettamente integra, salvo poi lacerarsi al momento del parto. E andando più in basso

abbiamo l’orifizio anale. Quindi da questo punto di vista il concetto più importante qual è? Che nella donna

in questo spazio di pochi centimetri abbiamo lo sbocco all’esterno di tre orifizi che provengono da tre

apparati diversi: l’apparato urinario, l’apparato riproduttivo e l’apparato digerente. E siccome da questi

orifici possono fuoriuscire, talvolta se ci sono delle patologie degli apparati, delle perdite di varia natura e di

sangue, qualche volta dal punto di vista diagnostico differenziale, quando la donna si ritrova nella

mutandina delle perdite di sangue, può essere difficile stabilire la provenienza e quindi la pertinenza della

patologia. Dal punto di vista topografico, come potete vedere, dividiamo questa zona in due regioni che

hanno entrambe forma triangolare con le basi contrapposte che sono:

o perineo anteriore: dove ci sono queste strutture che abbiamo indicato poco fa

o perineo posteriore: è un triangolo equilatero capovolto, che ha il suo apice a livello dell’orifizio

anale

Quindi anche dal punto di vista tipografico è importante identificare questa regione.

Per quanto riguarda l’imene è importante ricordare che possiamo avere un’altra condizione rappresentata

dalla IMPERFORAZIONE IMENALE. Qualche volta l’imene può essere completamente chiuso, non c’è

nessuna apertura e magari la diagnosi qualche volta non viene fatta, diciamo, salvo quando iniziano i flussi

mestruali che, non potendo fuoriuscire all’esterno, si vanno raccogliendo in vagina e si forma la condizione

chiamata ematocolpo: pian piano si raccolgono in cavità uterina e poi quando anche questa capienza non è

sufficiente, con il susseguirsi dei flussi mestruali, attraverso le tube questo sangue si riversa in cavità

addominale e può dare degli episodi ciclici di reazione addominale. Qualche volta durante questi episodi,

queste ragazzine possono giungere al pronto soccorso e se non viene fatta la diagnosi esatta e tempestiva

rischiano di finire in sala operatoria per un sospetto quadro addominale acuto, salvo poi scoprire che si

trattava di questa condizione.

3) Vagina

Andando avanti, quella che vedete qui è la vagina. La vagina è normalmente un canale virtuale. Ha una

lunghezza di 7-8 cm, come capiamo facilmente, è dotata di grandi capacità distensive, tanto che se

pensiamo che è in grado di consentire il passaggio del corpo del feto, ci rendiamo conto di quelle che sono

le capacità di distensione. È importante la sua costituzione, abbiamo tre strati:

o Strato mucoso che è quello che corrisponde a questa linea bianca, che riveste la superficie

della vagina

o Struttura muscolare costituita da fasci intrecciati

o Avventizia che è lo strato più esterno

A livello della vagina troviamo queste pieghe o pliche trasversali che servono ad aumentare l’attrito per il

piacere sessuale, ma sono delle pieghe che poi, con i vari parti inevitabilmente, quando la distinzione

determina lo stiramento di questa struttura, queste pliche tendono a scomparire. Ma la cosa più

importante per quanto riguarda la vagina è rappresentata da un rivestimento, dal rivestimento della

superficie mucosa che è costituito da un epitelio squamoso pluristratificato, un po’ come quello della

vulva, salvo il fatto che, essendo all’interno di una cavità, è dotato di una attività di secrezione mucosa. E’

un epitelio la cui stratificazione dipende direttamente dall’attività estrogenica: molto più spesso quando c’è

un’attività estrogenica abbastanza elevata, mentre tende a ridurre il suo spessore quando l’escrezione

estrogenica tende a diminuire, come si verifica dopo la menopausa e cessa l’attività ovarica. Ma la

peculiarità più importante alla fine è rappresentata dall’ambiente che c’è all’interno di essa, che è un

ambiente prettamente acido, un pH tra 4 e 5 in condizioni normali, che è mantenuto tale da un sistema

contenuto a livello vaginale che è legato alla presenza di un bacillo, che è il bacillo di Doderlein. Essendo le

cellule della vagina molto ricche in glicogeno, il bacillo sfrutta questo glicogeno per il suo nutrimento e lo

trasforma in acido lattico. La produzione continua da parte di questo bacillo di acido lattico contribuisce a

mantenere un pH molto basso a livello vaginale e questo ambiente acido è molto importante perché ha

potere battericida: riduce notevolmente la presenza di altri germi a livello dell’ambiente vaginale. Tra l’altro

noi sappiamo che la vagina è una sorta di via aperta, nell’anatomia noi sappiamo che la vagina rappresenta

la prima parte di un tratto che arriva fino in cavità addominale ed è quindi importante che ci sia una

barriera che, oltre ad essere meccanica dovuta alla sia virtualità, è anche una barriera chimica e questa

barriera chimica viene appunto rappresentata da questo pH acido. Un concetto molto importante che

riguarda non soltanto gli ostetrici ma un po’ tutti medici, è che bisogna tenere presente che questo bacillo è

ovviamente sensibile all’azione degli antibiotici, come tanti altri microrganismi, per cui quando noi

effettuiamo la terapia antibiotica per una patologia che poi è stata eradicata o per una patologia orale o per

qualsiasi altro tipo di infezione, un antibiotico ad ampio spettro e per tempi prolungati può determinare

una drastica riduzione di questa flora batterica. Quindi la diminuzione della produzione di acido lattico con

innalzamento del Ph e quindi lo sviluppo di molti altri ceppi che sono magari presenti in piccole quantità e

che erano tenuti a bada da questo pH, che ora improvvisamente si è innalzato e permette loro di

svilupparsi. In particolare le infezioni che sopraggiungono con maggiore frequenza in questi casi sono le

infezioni micotiche, soprattutto quella da Candida. Quindi questo è un concetto che dovete tenere

presente. Tra l’altro vi sono delle condizioni in cui già la Candida è privilegiata, ad esempio nelle pazienti

diabetiche, nelle quali c’è una presenza elevata di glucosio che è un substrato, non soltanto per il bacillo di

Doderlein, ma anche per la Candida stessa.

Un altro aspetto molto importante dal punto di vista dell’anatomia vaginale è rappresentato dalla sua

vascolarizzazione. Vedete questo canale attraverso cui passa il feto, canale che è circondato da una

vascolarizzazione estremamente sviluppata e anche molto ampia. Tenete presente che è sia arteriosa che

venosa, che durante la gravidanza e al momento del parto i vasi di questa circolazione sono ulteriormente

dilatati per l’effetto degli ormoni sia estrogeni che progesterone: questo ci spiega perché una delle

maggiori complicanze che possono verificarsi in occasione del parto, quando la vagina va incontro ad

un’estensione notevole, quindi può andare incontro a delle lacerazioni. Queste lacerazioni possono

interessare questi vasi sanguigni e quindi possono dare delle complicanze emorragiche. Sappiamo

benissimo che una delle maggiori cause di morte durante il parto è dovuta proprio dagli eventi emorragici

che qualche volta non sono dominati proprio a causa di questa circolazione.

Tornando a quello che dicevo prima dell’ambiente vaginale e dell’epitelio, vedete com’è l’epitelio vaginale.

Il suo spessore è legato alla presenza degli estrogeni e potete vedere come l’andamento dello spessore

dell’epitelio vaginale nelle varie fasi della vita della donna. Se noi consideriamo già subito dopo la nascita

abbiamo un pH molto basso e abbiamo un ambiente sterile, e questo come si spiega, visto che la neonata di

per sé non ha estrogeni perché le proprie ovaie non funzionano? Perché in compenso ha ancora una buona

dose di estrogeni che le sono passati dalla madre attraverso la placenta; questo spiega perché nelle prime

settimane di vita l’epitelio della neonata è molto stratificato e il pH è molto basso e l’ambiente è sterile. E

poi nell’arco di poche settimane con la diminuzione degli estrogeni l’epitelio incomincia a diminuire di

spessore e quindi il pH si innalza ed aumenta il rischio che si possano verificare delle infezioni. Andando più

avanti quando inizia la pubertà, e quindi comincia la produzione degli estrogeni, come potete vedere

aumenta anche lo spessore dell’epitelio cervico-vaginale. Ancora di più avviene durante il periodo della

maturità sessuale. Abbiamo delle variazioni che dipendono anche dal ciclo mestruale, sappiamo che

abbiamo una fase estrogenica, la fase progestinica e la fase secretiva. E ancora lo spessore aumenta

durante la gravidanza perché abbiamo una quota di estrogeni e di progesterone, ma soprattutto di

estrogeni, ancora maggiore. E’ importante che durante la gravidanza questo meccanismo di difesa aumenti

ancora di più perché costituisce una barriera anche per evitare la risalita di germi che potrebbero andare ad

infettare il feto. Mentre, vediamo che, al momento della menopausa, quando cessa la produzione degli

estrogeni e quindi cessa lo stimolo proliferativo a livello dell’epitelio, l’epitelio comincia a decrescere, si

assottiglia ed aumenta anche il rischio di infezioni.

4. Scavo pelvico

Un altro aspetto molto importante è rappresentato dall’impalcatura che sostiene l’apparato genitale

femminile che è allocato in quella cavità che è lo scavo pelvico. Praticamente lo scavo pelvico è chiuso in

basso da una impalcatura che è molto importante. Se poi considerate che quando siamo passati alla

stazione eretta tutto il peso del contenuto addominale durante la gravidanza ed il contenuto dell’utero

gravido, ma non solo, già di per sé grava su quest’imbuto che è il bacino con lo scavo pelvico. E se

considerate che facciamo degli sforzi che aumentano ancora di più il peso e quindi la pressione verso il

basso, vedete l’importanza della funzionalità di questa struttura che in basso chiude lo scavo pelvico questa

impalcatura muscolare a livello dei genitali esterni. Questo è il muscolo pubo-cavernoso che ha una

conformazione anulare che normalmente quando è integro tiene a mantenere la vagina chiusa. È una

barriera meccanica, e questa sorta di anello muscolare lo troviamo quando viene sovradisteso, quando

viene alterato nella sua integrità ad esempio con i parti vaginali, a differenza della donna che non ha mai

partorito: la vagina della donna che ha partorito molto spesso si presenta beante, è molto più facilmente

aperta alla penetrazione. Lateralmente, al di sotto di questo muscolo, troviamo questa struttura che

sarebbe un po’ l’equivalente dei corpi cavernosi del pene nell’uomo. Questi corpi circondano il resto della

vagina vanno incontro ad una tumescenza durante l’eccitazione, come succede nel maschio in cui abbiamo

l’erezione; qui abbiamo questa sorta di aumento di volume che tende a chiudere e aumentare la pressione

e serve anche questo per l’eccitazione e il piacere sessuale.

Sotto abbiamo questa struttura, questa piccola struttura che è una ghiandola, la ghiandola di Bartolini.

Questa è importante da tenere presente perché anche dal punto di vista diagnostico differenziale molto

spesso si confonde una patologia di questa ghiandola con un’altra patologia, se ci si ritrova di fronte ad una

tumefazione ghiandolare. Questa ghiandola ha una struttura di tipo acinoso, con tutta una serie di acini

ghiandolari che convergono in un condotto che sbocca a questo livello, a livello della fossetta (???) e serve

normalmente alla lubrificazione, e infatti produce un muco molto chiaro e molto fluido ed aumenta la sua

produzione al momento dell’attività sessuale, che serve per la lubrificazione vaginale. Sennonché, essendo

situata a questo livello, in una porzione molto accessibile ai germi, molto spesso va incontro a delle

infezioni e va incontro allo sviluppo di ascessi che possono aumentare notevolmente il volume della ? base

delle grande labbro (???) e sono caratterizzati dal fatto di essere notevolmente dolenti quando

raggiungono queste notevoli dimensioni, tanto che facciamo la diagnosi di queste pazienti, quando arrivano

al pronto soccorso, già da come camminano.

Questi sono invece i muscoli trasversali del perineo. Un muscolo molto importante è questo muscolo con

una struttura laminare che circonda, non soltanto la vagina, ma anche il retto che è il muscolo

(???elevatore dell’ano). È un muscolo che forma una sorta di coppa, costituito da tre fasci come vedremo

più avanti forma una sorta di coppa e il pavimento pelvico, sul quale poggiano tutte le strutture, non

soltanto dell’apparato genitale, ma anche l’ultimo tratto dell’apparato digerente: posteriormente c’è il

retto e l’ano. Infatti vedete che queste strutture muscolari sono in comune anche con le strutture muscolari

che si trovano anteriormente nella vagina.

Qui vediamo il pavimento pelvico, è una visione inferiore, e questi sono i tre fasci che costituiscono il

muscolo elevatore dell’ano, sono: il muscolo ischio coccigeo, il muscolo pubo-coccigeo e il muscolo ileo-

coccigeo. Vedete come da questa impalcatura muscolare passano, attraverso inferiormente la sinfisi pubica

la vagina e il retto. E un aspetto molto importante è che ognuna di queste strutture ha una funzione molto

importante soprattutto per l’uretra e l’ano: ha una funzione soprattutto sfinteriale, adibite al

contenimento dell’urina per quanto riguarda l’uretra e delle fec,i dei gas per quanto riguarda l’ano. Ci

rendiamo conto quindi che le sollecitazioni enormi, a cui sono sottoposte al momento del parto, possono

alterare sia la loro struttura intrinseca sia la loro impalcatura di sostegno, che poi può tradursi nelle

condizioni patologiche che rappresentano i difetti del pavimento pelvico.

Questo invece è il bacino visto dall’alto, vedete questa sorta di imbuto in fondo al quale c’è lo scavo pelvico,

questo è il muscolo elevatore dell’ano visto superiormente e quindi vedete passa posteriormente al retto.

Questa è la vagina e questa è l’uretra. Quindi vi rendete conto dell’importanza di questa struttura

muscolare, soprattutto nella donna, perché nell’uomo non ci sono problemi perché questa struttura

muscolare tale è e tale rimane per tutta la vita. Nella donna invece in occasione del parto queste strutture

vanno incontro ad una sollecitazione notevole, quindi possono andare incontro a delle lacerazioni a delle

distensioni eccessive, quindi con perdita della loro tonicità e quindi della loro funzione di contenimento, di

sostegno dei canali che attraversano, che sono il canale vaginale, il meato uretrale e l’ultimo tratto del tubo

digerente. Tenete presente, quando questo spazio viene riempito dal prodotto del concepimento, l’uretra

viene spinta in alto, praticamente compressa contro la sinfisi pubica, mentre il retto viene spostato

posteriormente: questo è quello a cui può andare incontro la donna al momento del parto, quando la testa

e il corpo del feto si fa strada per creare il canale del parto.

Andiamo a vedere adesso le altre strutture dell’apparato genitale che sono l’utero, le tube e le ovaie.

5. Utero

Per quanto riguarda l’utero, questa è un’immagine sagittale. Normalmente l’utero è situato a questo livello,

nella porzione inferiore dell’addome che, come sappiamo, è divisa in due aree che sono l’ipogastrio, dove si

trova il corpo uterino, in corrispondenza della sinfisi pubica, e le due fosse iliache, dove si trovano

rispettivamente la tube e l’ovaio di destra e la tube e l’ovaio di sinistra. Teniamo presente che nella donna

nella fossa iliaca di destra troviamo anche un’altra struttura molto importante, che molto spesso è causa di

patologie, che è l’appendice. Molte volte una patologia che riguarda l’appendice può creare problemi di

diagnosi differenziale in pazienti con una patologia ovarica o tubarica. L’utero ha una posizione che viene

definita antiversoflessa perché il corpo, non solo era orientato anteriormente ma, il corpo stesso è anche

piegato leggermente in avanti quindi in condizioni normali l’utero è antiversoflesso e crea un angolo aperto

in avanti tra la vagina e il corpo dell’utero dici circa 90°. Ovviamente ci rendiamo conto di come la posizione

del corpo dell’utero è ampiamente soggetta allo stato di riempimento della vescica, che sta anteriormente,

e del retto che sta posteriormente, per cui nel caso in cui la vescica sia piena, addirittura nei casi in cui si

forma un globo vescicale, il corpo uterino viene spostato posteriormente, o come ad esempio quando

abbiamo un retto molto pieno di feci, sapendo che la stipsi è molto più frequente nella donna che

nell’uomo, ovviamente il corpo uterino viene spostato in avanti.

Un altro concetto elementare molto importante dal punto di vista clinico e semeiologico è che ci rendiamo

conto che quando dobbiamo andare a fare una palpazione dell’utero durante una esplorazione o Visita

ginecologica è molto importante che la vescica sia svuotata, altrimenti corriamo il rischio, quando

mettiamo la mano sulla regione ipogastrica, se c’è un globo vescicale, di fare una diagnosi errata, magari

pensando che ci sia una voluminosa neoformazione e poi invece in realtà non è altro che la vescica.

È un organo che pesa pochissimo, circa un paio di decine di grammi, ed è una caratteristica esclusiva

dell’organismo umano: cioè che è un organo che da poche decine di grammi di peso, di queste dimensioni,

può raggiungere, nell’arco di un paio di mesi durante la gravidanza, delle dimensioni enormi, decine di volte

superiori a quelle di partenza, ed è in grado nuovamente, dopo il parto dopo un paio di settimane, di

ritornare nuovamente alle dimensioni che aveva prima della gravidanza.

Per quanto riguarda la sua struttura, è formato da tre strati:

Lo strato più esterno che riveste la cavità uterina, l’endometrio

Lo strato muscolare, miometrio, che lo strato più spesso, che è proprio l’impalcatura costituita da

fibre muscolari

La sierosa che lo riveste, che uno strato molto sottile, un epitelio cubico monostratificato

Molto importante per quanto riguarda la statica dell’utero sono i legamenti che mantengono l’utero nella

sua posizione naturale è che sono:

I legamenti larghi

Il legamento rotondo

I legamenti cardinali che sono quelli più importanti

Legamenti utero-sacrali

È importante ricordare che l’utero si distingue in due parti con la cervice e, se immaginate che dal canale

vaginale si sale alla cervice, all’utero, le tube, si capisce che i germi risalgono con un’infezione ascendente e

attraverso questo tragitto possono arrivare fino a cavità addominale fino a determinare un’infezione di

tutte queste strutture e anche un quadro peritonitico, cosa che nell’uomo, per un’anatomia

completamente diversa, non si verifica.

Questo è quello che dicevo prima, la struttura dell’utero. Un altro concetto molto importante è che l’utero

si divide in due parti: una parte inferiore che il collo dell’utero e una parte superiore che il corpo dell’utero.

Il punto di giunzione tra queste due strutture è costituito dall’istmo?????? Questa porzione qui vedete che

aggetta in vagina che sporge in vagina viene denominata oltre che collo uterino anche cervice e viene

chiamata anche portio vaginalis. Ancora andando avanti, questa è una visione dell’utero visto dall’alto dalla

cavità addominale, questa è la vescica, questi sono i due legamenti rotondi che si dipartono degli angoli

dell’utero si portano lateralmente e imboccano il canale inguinale e si sfioccano a livello del tessuto del

monte del pube, a livello delle grandi labbra. Questo è molto importante perché durante la gravidanza

questi normalmente non hanno una grande funzione di sostegno, perché sono dei legamenti molto lassi,

tra l’altro trovandosi sul fondo dell’utero comprendiamo come, quando l’utero durante la gravidanza

aumenta di volume raggiunge praticamente l’epigastrio, questi legamenti si tendono e questa tensione si

trasmette a livello della base, cioè a livello del monte di Venere delle grandi labbra, e nella donna porta

tante volte questa tensione dovuta proprio a questa trazione che esercitano i legamenti rotondi. Dal punto

di vista comparativo, i legamenti rotondi sono un po’ l’equivalente dei dotti deferenti nell’uomo, hanno lo

stesso identico percorso, solo che questi si sono trasformati in questi legamenti.

Questo che vedete qui posteriormente, questo sfondato il cavo del Douglas e questo, tenetelo presente, è

il punto più declive della cavità addominale, che si trova proprio nello scavo pelvico ed è la sede dove si

raccolgono tutti i versamenti di qualsiasi natura che si formano in cavità addominale.

Altri legamenti molto importanti sono questi due posteriormente che peraltro marcano un’area a ferro di

cavallo e sono i legamenti utero sacrali. Questi legamenti si inseriscono al livello del punto di passaggio tra

il corpo e il collo dell’utero e sono questi due cordoni fibrosi spessi. Hanno una funzione di sostegno molto

importante. Vedete, si dipartono dalla parte posteriore dell’utero, circondano il retto e vanno ad inserirsi

posteriormente al livello della faccia anteriore ???. Hanno una funzione di supporto dell’utero molto

importante, contribuiscono in maniera notevole al sostegno dell’utero. Tra l’altro attraverso questi

legamenti passano molte delle terminazioni nervose che vanno all’utero e quindi anche questo è molto

importante, tra l’altro molto spesso vi sono delle vie linfatiche che vengono interessate, attraverso questo

percorso, da delle neoplasie ginecologiche. Ancora abbiamo questi legamenti che in realtà sono due

foglietti peritoneali sono i legamenti larghi. Anche questi non hanno un vera e propria funzione di

sostegno, sono delle strutture molto lasse che sono un po’ come un lenzuolo appoggiato sulle strutture

pelviche. Invece al di sotto abbiamo questi legamenti molto importanti che sono i legamenti cardinali che,

come dice il nome stesso, hanno una funzione cardinale, quindi importante nel sostegno dell’utero nella

sua sede. Cosa molto importante è che nello spessore di questi legamenti passano i vasi uterini che si

portano medialmente raggiungono l’utero a questo livello è poi da qui danno dei rami, verso l’alto per

irrorare il corpo dell’utero, e dei rami che vanno verso il basso per irrorare invece il collo e la vagina.

Un dato importante sia dal punto di vista anatomo-clinico che dal punto di vista chirurgico, è quello che

sono i rapporti dell’arteria uterina con gli ureteri, perché questi decorrono da dietro verso avanti e

circondano la vagina e poi vanno a sboccare a livello del pavimento della vescica, che si trova

anteriormente. Questa è una cosa molto importante dal punto di vista chirurgico, perché ad esempio negli

interventi di isterectomia, quando bisogna arrivare a resecare questi legamenti per poter poi asportare

l’utero, o addirittura una parte della vagina se si tratta di una neoplasia ginecologica, è molto importante

conoscere e sapere il decorso e i rapporti che l’uretere ha a questo livello per evitare magari di poterlo

sezionare o di prenderlo con dei punti di sutura e determinare un danno che poi può tradursi nella

formazione di una fistola o ancora in una stenosi ureterale, che può comportare un danno renale.

Questa che vedete qui è il collo uterino la portio uterina come la vediamo quando andiamo a visualizzarlo

divaricando le pareti vaginali. In linea di massima normalmente quello che vedete qui sulla sinistra è lo

sbocco del collo di una donna che non ha mai partorito o quantomeno che non ha mai partorito per via

vaginale, perché se una donna ha avuto anche più gravidanze con parto cesareo può conservare la sua

integrità come nella nullipara. Mentre la donna che ha partorito, quindi il collo è andato incontro alla

dilatazione con il parto, possiamo trovare una modificazione dell’orifizio uterino esterno.

Altro aspetto molto importante è rappresentato dall’epitelio. Dicevo prima che la vagina e il collo

dell’utero sono rivestiti da un epitelio squamoso pluristratificato estrogeno-sensibile, mentre il canale

cervicale a livello dell’orifizio uterino esterno, in pratica ha un passaggio da questo tipo di epitelio ad un

altro tipo di epitelio, che è quello che riveste il canale cervicale, che è invece un epitelio cilindrico che ha la

funzione di produrre nel muco, la cui produzione, la cui quantità e qualità varia a secondo del ciclo

mestruale. E questo vedete è un aspetto molto importante: il confine che c’è tra l’epitelio squamoso

pluristratificato e l’epitelio cilindrico endocervicale, ed è detto giunzione squamo colonnare.

In condizioni normali si trova in coincidenza dell’orifizio uterino esterno mentre, poiché anche

quest’epitelio è molto sensibile all’azione degli estrogeni, alcune volte quest’epitelio può conquistare una

superficie più o meno estesa a livello del collo dell’utero e quindi abbiamo lo spostamento della giunzione

squamo- colonnare dall’orifizio uterino esterno verso la superficie esterna del collo. Questo in termini

medici viene definito ectopia della portio, che le nostre mamme le nostre nonne volgarmente chiamavano

la piaghetta del collo dell’utero, molto spesso in realtà non è altro che questa condizione. Vi dicevo che

questa giunzione squamo colonnare normalmente si trova a questo livello, ma può diciamo esteriorizzarsi

all’esterno. Mentre tipicamente nella donna che va in post menopausa non ho nemmeno lo stimolo

estrogenico quindi venendo meno l’attività proliferativa a livello endocervicale, l’epitelio cilindrico si ritrae

e la giunzione squamo-colonnare sale all’interno del canale cervicale. Questa giunzione squamo-colonnare

è quella che alcuni colposcopisti e ginecologi definiscono una zona di conflitto epiteliale permanente, cioè

questi due epiteli che si scontrano continuamente, ma soprattutto perché questa giunzione è caratterizzata

da processi proliferativi molto intensi ed è inoltre la zona dove tendono ad infiltrarsi i processi displastici e

le neoplasie del collo dell’utero. Quindi è estremamente importante che questa zona sia visibile e che

quando vengono effettuati gli esami di routine, come PAP-test, questa zona sia identificata e che il prelievo

venga effettuato anche a livello di questa zona.

Per darvi un’idea questo è il collo dell’utero come lo vediamo dal vivo, questa è la giunzione squamo-

colonnare, più rosso è l’epitelio cilindrico. Questo è il muco cervicale che ha un aspetto a chiara d’uovo che

raggiunge l’acme al momento ovulatorio, mentre poi subito dopo l’ovulazione diventa sempre più denso e

di minore quantità; quindi diventa un muco denso biancastro. Questa è la giunzione squamo-colonnare

questo è il collo dell’utero di una donna che non ha partorito [fa veder una foto che ovviamente non viene

bene in bianco e nero. Comunque mostra che nella donna nullipara, o che non ha avuto un parto vaginale

non si vede la giunzione squamo-colonnare, mentre nella donna pluripara sporge l’epitelio cilindrico che ha

un colore più rosso] questo è invece quello di una pluripara e si vede che le dilatazioni del collo dell’utero,

che hanno determinato magari anche delle lacerazioni, hanno determinato una vera e propria eversione

del canale cervicale. In questo caso non parliamo più di ectopia, ma lo definiamo ectropion, dovuto al fatto

che il canale cervicale rimane in questo modo, l’epitelio ghiandolare endo cervicale rimane esposto, ma in

realtà dovrebbe trovarsi all’interno.

5.1) Miometrio

Questo è il corpo dell’utero la tonaca muscolare è costituita da tanti fasci sovrapposti che si intersecano tra

di loro. Questo andamento non è assolutamente del tutto casuale e disordinato, se poi pensate che l’utero

non è un semplice contenitore o quantomeno fino a un certo punto, nel senso che accoglie il prodotto del

concepimento, si fa distendere dal suo progressiva sviluppo man mano che il feto aumenta di dimensioni, il

corpo dell’utero si lascia distendere però fino ad un certo punto, nel momento in cui arriva la fine della

gravidanza sappiamo che a questo punto subentra un’attività importantissima dell’utero: quella dell’inizio

dell’innesco dell’attività contrattile ritmica che porta all’espulsione del feto e alla formazione del canale del

parto tramite il feto stesso, e l’espulsione del feto attraverso questo canale. Quindi questa attività

contrattile così importante, così coordinata, è sostenuta appunto dalla disposizione di questi fasci.

Un altro aspetto importante è rappresentato dallo strato intermedio della muscolatura uterina in cui

abbiamo tutti questi canali, spazi attraverso i quali passano i vasi sanguigni che dall’esterno dell’utero

arrivano dentro la cavità. Perché la caratteristica dell’irrorazione uterina è che i principali vasi sanguigni,

che garantiscono l’apporto di sangue, vengono dall’esterno, salgono al lati dell’utero e poi come a raggiera

vanno verso il centro della cavità uterina. Quindi questi vasi passano attraverso questi spazi, questo è un

altro aspetto molto importante, sia dal punto di vista della fisiologia ostetrica sia durante la gravidanza sia

durante il travaglio e dopo il parto.

Vi dicevo dell’importanza dell’andamento delle fibre muscolari, perché sappiamo che questo livello

l’andamento delle fibre muscolari è obliquo pressoché orizzontale per cui a questo punto noi possiamo, ed

è quello che facciamo quando facciamo il taglio cesareo, incidere con un’incisione di qualche centimetro e

con due dita separare queste fibre muscolari, ottenendo un’apertura attraverso la quale possiamo estrarre

il feto senza danneggiare, interrompere, in maniera significativa le fibre muscolari e quindi poi una volta

che le ricuciamo queste fibre tornano nella loro completa ???. Questa è stata un’evoluzione molto

importante perché in passato il taglio cesareo veniva effettuato facendo un’incisione longitudinale sullo

spessore della parete anteriore, quindi sezionando tutte le fibre muscolari, e quindi creavano dei problemi

alle gravidanze successive ed era molto più frequente l’evenienza di una rottura dell’utero durante una

gravidanza successiva e soprattutto durante il travaglio.

5.2 Endometrio

Questo è lo strato il rivestimento dell’utero che è l’endometrio, che è una mucosa del tutto particolare, non

è una struttura statica ma è una struttura che va incontro a delle variazioni cicliche, che sono strettamente

condizionate dall’increzione ormonale e dalla produzione degli ormoni ovarici. In particolare, sappiamo

benissimo che quest’endometrio va incontro ad una desquamazione ciclica e che riparte subito dopo,

grazie all’inizio della produzione degli estrogeni dall’ovaio. Quindi questo determina la progressiva

ricrescita della mucosa con la fase quindi proliferativa; quindi abbiamo la ricrescita fino al momento in cui

si verifica l’ovulazione e, mentre nella prima fase abbiamo una prevalenza estrogenica, dal momento

dell’ovulazione, quindi con la trasformazione del follicolo nel corpo luteo, incomincia la produzione del

progesterone che trasforma la mucosa da proliferativa in secretiva. Questa modificazione è molto

importante perché non è altro che una preparazione della mucosa stessa, un arricchimento anche in

sostanze nutritive, che serve a creare un vero e proprio terreno fertile per accogliere l’uovo fecondato.

Tant’è che se non si verifica il concepimento, e quindi cessa l’attività del corpo luteo, intorno a 14 giorni

dall’ovulazione cessa la produzione del progesterone e la mucosa va incontro a delle turbe nutritive, si

riduce l’apporto vascolare, quindi questa mucosa va in necrosi e viene eliminata con la mestruazione e

ricomincia un altro ciclo.

6. Tube

La tuba di Falloppio è una struttura canalicolare che, contrariamente a quello che potremmo pensare, non

è semplicemente un tubo, ma è una struttura che ha una sua composizione estremamente particolare.

Vedete che distinguiamo diversi tratti:

o abbiamo una parte intramurale, prima della sua emergenza dall’angolo uterino;

o abbiamo la regione istmica;

o e poi abbiamo l’ultima parte, quella più distale, che è la porzione ampollare che termina con

queste sfrangiature che sono le fimbrie.

È una struttura molto complessa, all’interno infatti vedete che, mentre la parte istmica, cioè quella che si

trova all’interno della parete uterina è internamente più semplice, ma mano che ci si allontana verso la

periferia questa struttura diventa sempre più complessa e frastagliata. E nel tratto ampollare vedete come

all’interno della tuba abbiamo una struttura talmente complessa che serve ad aumentare enormemente la

sua superficie. Qui vedete la struttura istologica dell’epitelio che ricopre queste propaggini all’interno della

tuba: è una struttura particolare, costituita da un epitelio misto, epitelio produttore di muco, costituito da

cellule dotate di ciglia meccaniche. Questo fa sì che queste cellule mucipare producano una secrezione

particolare che serve a mantenere in condizioni vitali l’ovocita e gli spermatozoi ma, nello stesso tempo,

quest’epitelio imprime a questa secrezione una corrente di trasporto passivo dell’uovo fecondato verso la

cavità uterina. Quindi ci rendiamo conto che in quelle situazioni che derivano da patologia della tuba, in cui

si verifica un danneggiamento di queste strutture, è ovvio che questo può pregiudicare nei casi estremi

addirittura la pervietà della tuba, nei casi in cui la pervietà non è compromessa può comportare l’arresto

della progressione dell’uovo fecondato verso la cavità uterina e quindi magari l’impianto in sede tubarica e

l’instaurarsi di una gravidanza tubarica.

Cominciamo adesso a vedere la fisiologia dell’apparato genitale femminile.

7. Ovaio

È un organo in cui è contenuto il patrimonio delle cellule germinali, cioè gli ovociti. Sappiamo benissimo che

mensilmente si verifica un inizio di accrescimento di alcune di queste cellule uovo. In passato si riteneva che

fosse un ovocita per ciclo, oggi sappiamo che in realtà c’è un vero e proprio reclutamento ogni mese di una

popolazione di cellule germinali che comincia nel loro percorso maturativo, soltanto che poi a un certo

punto una soltanto prende il sopravvento, il cosiddetto follicolo dominante, vedete a mano a

mano???????????????? Oltre ad ormoni estrogeni e progesterone, secernono anche una quota di liquido

che va a depositarsi, si comincia a formare il follicolo, e al centro di esso si trova questa struttura dove è

contenuta la cellula uovo. Ma mano che le dimensioni del follicolo aumentano, questo follicolo si va

portando verso la superficie dell’ovaio e si crea una vera e propria protuberanza, sporgenza. Questa

superficie si va sempre di più assottigliandosi e ad un certo punto quando la tensione aumenta ??????? si

verifica lo scoppio, che determina la fuoriuscita improvvisa del liquido follicolare che trascina all’esterno la

cellula uovo, che viene praticamente aspirata dalla tuba. Un altro aspetto molto importante è che la tuba si

trovi in stretta vicinanza con la superficie dell’ovaio quando deve captare l’uovo che è stato emesso con

l’ovulazione. Una volta che avviene l’ovulazione, il follicolo si collassa e si trasforma nel corpo luteo che

produce progesterone. In alcuni casi lo scoppio del follicolo può determinare anche un’emorragia; in alcuni

casi è di lievissima entità porta soltanto ad una piccola irritazione??? peritoneale, quel fastidio che si

avverte in coincidenza dell’ovulazione; qualche volta invece la perdita di sangue può essere notevole e

troviamo in questo caso il corpo luteo emorragico, che qualche volta può dare anche la formazione di un

emoperitoneo.

L’ovario viene mantenuto nella sua sede attraverso delle strutture legamentose che sono il legamento

utero ovarico, questo è invece il legamento pelvico, all’interno del quale tra l’altro decorrono i vasi

sanguigni che irrorano e che poi vanno verso la tuba, verso l’utero e si anastomizzano con i vasi che salgono

dall’arteria uterina.

8. Vascolarizzazione dell’utero

Un altro aspetto importante è la vascolarizzazione che l’utero riceve. Sostanzialmente l’utero è irrorato da

due tronchi principali, che sono le arterie uterine, che derivano direttamente dalle arterie iliache interne

che dalla parete pelvica, si portano in basso e medialmente. Poi c’è un’arteria che può arrivare dall’utero

che è l’arteria vaginale. Ma il ramo principale è l’arteria uterina che forma due rami: uno che va verso l’alto

ad irrorare il corpo, e uno che va verso il basso che va ad irrorare la parte superiore dalla vagina. Vi ricordo

sempre l’importanza del decorso dell’uretere. E questa è l’arteria ovarica, che decorre nel legamento

sospensione dell’ovaio e vedete che si anastomizza con le arterie che salgono dall’utero. Quindi abbiamo

una continuità vascolare, il sangue può arrivare sia da una parte che dall’altra. Un’altra caratteristica

dell’arteria uterina è la sua conformazione a cavaturacciolo. Questo serve a consentire all’arteria uterina di

distendersi e quindi di seguire l’aumento di volume dell’utero durante la gravidanza.

Mentre per quanto riguarda le vene, vedete che quella di destra confluisce nella vena cava inferiore,

mentre quella di sinistra va a sboccare nella vena renale; c’è questa differenza di drenaggio. Quindi vedete

la grande lunghezza della vascolarizzazione dell’utero e della vagina, e questo ci spiega il grande rischio

emorragico che si può verificare durante la gravidanza e durante il parto.

Questo è lo schema della vascolarizzazione uterina: arteria uterina arterie arcuate arterie a raggiera

che attraversano il miometrio e vanno verso la cavità uterina. Questo che cosa significa? Che la circolazione

di questa zona dipende dal tono muscolare del miometrio stesso. Per cui, nel momento in cui il miometrio

si contrae, questi vasi vengono letteralmente strozzati e quindi si riduce l’afflusso di sangue verso la cavità

uterina. Questo è quello che contribuisce, ad esempio dopo il parto, quando l’utero si svuota del feto e

della placenta, l’utero si contrae bloccando l’affluenza di sangue verso la cavità uterina. Quindi la

contrazione dell’utero è importante nell’emostasi meccanica che impedisce quella complicanza gravissima

che può essere un’emorragia post partum. Mentre durante la gravidanza o durante il travaglio può

succedere che la presenza di contrazioni prolungate, ad esempio, può comportare una riduzione drastica

dell’afflusso di sangue, quindi in questo caso verso la placenta, non arriva più sangue alla placenta e quindi

c’è una riduzione dell’afflusso sanguigno al feto. Lo stesso dicasi a livello peritoneale (???) vedete anche qui

abbiamo una formazione sanguigna importante, anche questi sono dei rami dell’arteria interna che vanno

nei genitali esterni e vedete che questi spazi attraverso i fasci muscolari sono pieni di un tessuto lasso dove,

a seguito di rotture di vasi, si possono raccogliere e possono verificarsi delle emorragie molto importanti,

stravasi di sangue che molte volte possono essere cospicui; tra l’altro queste raccolte di sangue tendono a

portarsi posteriormente verso il peritoneo e qualche volta possono rimanere sconosciute per un certo lasso

di tempo e possono portare ad una grave emorragia interna con shock della paziente senza evidenza di una

perdita di sangue all’esterno.

9. Vasi linfatici

Un’altra cosa importante sono i linfatici dell’apparato genitale femminile perché, come sapete, molte

neoplasie ginecologiche si propagano attraverso questi vasi. La conoscenza delle vie linfatiche è molto

importante, soprattutto in ginecologia oncologica, per effettuare una linfadenectomia che consenta di

ottenere una radicalità maggiore negli interventi. A seconda della localizzazione stessa della neoplasia si

vanno a ricercare ad asportare queste stazioni linfatiche.

10. Innervazione

E infine guardiamo un altro aspetto importante che è l’innervazione dell’apparato genitale femminile.

Abbiamo visto che c’è una componente legata alla stessa riproduzione, che è quella del piacere sessuale

che viene data dall’dell’apparato genitale femminile normalmente e qui vedete come d’innervazione tra

l’altro???????????????????? È un’innervazione in comune tra il retto, e quindi l’ultimo tratto dell’apparato

digerente, e ovviamente l’apparato genitale, con la vescica e il perineo. Questo concorre sia gli stimoli

dolorosi da un lato, piacevoli dall’altro, che poi vengono raccolti a livello di questa ???.

Per quanto riguarda la fisiologia un altro aspetto molto importante la ??? dell’apparato genitale femminile

ha una funzione riproduttiva, ma è anche un’importante funzione endocrina come sappiamo benissimo. Da

una ghiandola che è stata definita il direttore d’orchestra endocrino del nostro organismo che è l’Ipofisi

[pezzo incomprensibile per il troppo brusio in aula. Poi dice che la funzione è regolata anche da stimoli

olfattivi da stimoli uditivi che condizionano a cascata la funzione endocrina] la regolazione prevede un

sistema di tipo feedback e praticamente la concentrazione stessa degli ormoni regola la loro stessa

produzione. Gli estrogeni e il progesterone, prodotti dall’ovaio, sono loro stessi a regolare la produzione di

gonadotropina con un feedback lungo, mentre poi vedete abbiamo un feedback corto per cui sono le stesse

gonadotropine a regolare la loro produzione.

DIAGNOSTICA GINECOLOGICA

Questa parte di lezione è davvero molto confusa perché in aula c’è troppo rumore, quindi scrivo di seguito

tutto il discorso che sono riuscita a recepire e alla fine metto tute le slide, conviene pertanto guardare le

slide mentre si legge.

Andiamo a vedere la diagnostica ginecologica. Vediamo quello che è l’armamentario diagnostico che

abbiamo oggi a disposizione rispetto al passato. Una volta oltre alle mani avevamo ben poco per studiare

l’apparato genitale femminile sia dal punto di vista anatomico che dal punto di vista funzionale. Oggi come

oggi le cose per fortuna sono cambiate e abbiamo a disposizione degli strumenti che ci consentono dal

punto di vista anatomico, in maniera molto approfondita, reale, in tempo reale. Qui vediamo quello che

normalmente è presente in un ambulatorio per fare una visita. Ovviamente possiamo utilizzare guanti non

sterili anche se la vagina di per sé non è un ambiente sterile, ma se dobbiamo fare una visita alla donna

gravida che ha una rottura delle membrane o ad una donna che ha una condizione particolare, ovviamente

utilizzeremo dei guanti sterili. Abbiamo poi lo speculum vaginale che un apparecchio molto piccolo e

maneggevole. E poi vedete oggi come oggi sono sempre più diffusi negli studi negli ambulatori che

sono???? È soprattutto l’ecografo, questo è il colposcopio, questo è lo strumento che serve per visitare i

genitali esterni e il collo dell’utero. L’ecografo sappiamo che è entrato a pieno titolo nella diagnostica

ostetrica ginecologica ma anche in molte altre discipline. Se pensate che una volta l’utero gravido era una

sorta di santuario, fin quando ???? diciamo alle volte neanche il numero di feti si riusciva ad identificare,

finché non si arrivava ad un’epoca avanzata della gravidanza. E poi questi sono gli strumenti per fare gli

esami a fresco.

Rapidamente vediamo quali sono gli elementi importanti per fare un’anamnesi ostetrica e ginecologica

soprattutto vedete per quanto riguarda l’anamnesi familiare dismetabolica: diabete, ipertensione,

patologie cardiovascolari, che come sapete hanno un elevato tasso di incidenza e quindi alcune volte

questo può essere un dato anamnestico molto importante dal punto di vista ostetrico. Per quanto riguarda

le neoplasie sia benignech e maligne queste sono una patologia molto frequente????????? Importanza del

gene???. Poi altri elementi importanti nella donna a differenza dell’uomo abbiamo dei periodi ben distinti

che sono l’età pre-puberale, la pubertà, il periodo fertile e poi quello post menopausale. Abbiamo quindi

una vasta serie di cambiamenti peculiari della donna e da questo punto di vista è molto importante lo

stesso in ambito ostetrico. Sappiamo benissimo che l’età può costituire un fattore di rischio per alcune

patologie. E poi?????? Quindi la possibilità di essere esposta a delle sostanze che possono essere

pericolosa per il feto. Le abitudini di vita che oggi sappiamo sono sempre più diffuse nel nelle genere

femminile come il fumo, l’alcol, le droghe, qualche volta le troviamo anche associate nella stessa persona. E

poi i caratteri dell’atto della minzione: questo è molto importante nella donna per la strettissima vicinanza

tra l’apparato genitale e l’apparato urinario. Dal punto di vista dell’anamnesi ginecologica, il menarca è

molto importante. Si è assistito in questi anni ad una abbassamento dell’età del menarca. Si possono avere

casi in cui si verifica al di sotto dei 10 anni d’età. Come anche l’assenza del menarca in età più adulta può

essere sintomo di alcune patologie ginecologiche. La mestruazione è un elemento importantissimo per la

valutazione ginecologica, quindi il ciclo, la durata, la dismenorrea, quindi il dolore che si accompagna alla

mestruazione può essere indicativo di una patologia, la presenza??? Ancora vedete il numero dei partner.

Possono essere dati molto importanti oggi come oggi per quello che riguarda le malattie sessualmente

trasmissibili e per le loro implicazioni sia a medi- lungo termine che anche a breve termine, per quello che

riguarda le loro conseguenze sull’integrità anatomica funzionale dell’apparato genitale femminile a

determinare delle????? Che possono compromettere la capacità riproduttiva. E ancora vedete il tipo di

contraccezione che la donna usa, ad esempio se ha utilizzato la spirale, la pillola e via dicendo. Tutti questi

sono aspetti molto importanti che devono essere presi in considerazione.

Ancora per quello che riguarda l’aspetto ostetrico, il numero delle gravidanze. Oggi come oggi sappiamo

che è sempre minore il numero delle gravidanze che sorgono spontaneamente. Ormai nell’approccio

riproduttivo succede di tutto. La modalità del parto precedente, se c’è stato un travaglio spontaneo oppure

stimolato, se ha partorito mediante taglio cesareo. E ancora le informazioni sui precedenti figli, spesso il

sesso, il tipo di allattamento. E ancora nell’anamnesi patologica remota, le patologie pregresse, trattamenti

ai quali la donna è stata sottoposta sia medici che chirurgici. E ancora l’anamnesi ginecologica prossima,

quindi il motivo della visita. Tenete presente che la maggior parte delle visite ginecologiche vengono

effettuate per due motivi: o per perdite di sangue o per perdite legate magari a delle patologie infettive

dell’apparato genitale femminile. Ed è importante in questo senso andare a vedere il rapporto che hanno

con il ciclo e l’età della stessa della donna. Ovviamente nella donna in menopausa qualsiasi perdita di

sangue deve essere attenzionata. E poi le perdite vanno analizzate: l’odore, il colore, se c’è prurito; sono

tutti elementi che possono aiutare a trovare la causa. E ancora il dolore se la donna riferisce dolore durante

la mestruazione oppure in occasione ad esempio dell’ovulazione. Quindi valutare il momento di insorgenza,

l’irradiazione. Ancora vedete i disturbi urinari e della continenza. E poi come vedete i disturbi della sfera

sessuale non andrebbero sottovalutati perché a volte la donna va dal ginecologo per un disturbo che può

essere legato anche a questa condizione. Quindi disturbi del desiderio, il vaginismo???? Che possono

sottendere anche ad un vissuto particolare della donna, in cui possono rientrare anche eventi drammatici e

che possono compromettere anche l’equilibrio familiare. E ancora i disturbi gastrointestinali: stipsi,

diarrea, la rettocolite ulcerosa; noi sappiamo che sono patologie più frequenti nel sesso femminile, tra

l’altro la stipsi è condizionata sia da aspetti anatomici ma anche funzionali e durante la gravidanza diventa

ancora più frequente a causa dell’increzione di progesterone. E poi vedete le emorroidi, che si formano con

maggior frequenza nella donna a causa dell’azione degli ormoni al momento del parto e della pressione

dell’utero gravido durante i mesi della gravidanza.

E passiamo poi all’esame ginecologico perché non è che uno appena arriva la paziente si precipita sul

lettino e va a fare la visita, ma è molto importante l’anamnesi, il colloquio con la paziente, oltre a stabilire il

rapporto medico-paziente che è importantissimo. Questo ricordatelo sempre in tutti campi non soltanto in

ambito ostetrico. E quindi genitali esterni la morfologia, la distribuzione pilifera, ????????Lesioni

neoplastica, lo stato dell’imene, in alcuni casi può avere anche un aspetto medico-legale. E allora andiamo a

guardare l’aspetto delle ghiandole del Bartolini e delle ghiandole di Skene. Quanti di voi ad’esempio sanno

dove si trovano le ghiandole di Skene? Sono peri uretrali, sono quelle che noi se scorriamo sotto il meato

uretrale, danno una sorta di spremitura contro la sinfisi pubblica, danno luogo in alcuni casi ad una

secrezione giallo-verdastro che è indicativa per esempio della gonorrea che si localizza a livello proprio di

queste ghiandole. Poi ancora l’esplorazione vaginale????????? Quali sono gli elementi fondamentali per

realizzare una visita ginecologica del tutto soddisfacente? Innanzitutto lo svuotamento vescicale per quello

che dicevo prima per non fare diagnosi errate e valutare bene il corpo dell’utero; poi lo svuotamento

rettale perché ad esempio se ci sono dei fecalomi durante la visita può indurre a pensare che ci sia una

presenza di masse patologiche, perché ad esempio se noi la visitiamo poi in seguito magari troviamo che il

referto non c’è più. A volte anche con la diagnostica per immagini si possono avere dei dubbi per la diagnosi

differenziale tra i fecalomi e delle masse patologiche. E poi vedete l’esame speculare. La donna si mette in

posizione ginecologica a suo agio e poi l’introduzione delle dita esploratrici che sono l’indice e il medio.

Ecco questo è il lettino ginecologico dotato di queste staffe che consentano alla donna di poggiare le

gambe. Ed è molto importante metterla in una posizione comoda perché appoggiando le gambe si riduce

anche la tensione a livello dei muscoli retto addominali quindi noi possiamo effettuare bene la visita

affondando le dita sopra la sinfisi pubica per andare a palpare quindi dall’interno. Si inserisce delicatamente

primo dito evitando di dare una pressione eccessiva contro il clitoride e una volta introdotte le dita

esploratrici si arriva fino al collo dell’utero poi si fa l’esplorazione che adesso vedremo. E ora vedremo tutto

quello che si può cogliere con una visita ginecologica: l’esplorazione della portio, cioè del collo dell’utero,

con il dito esploratore: andiamo a vedere la sua morfologia, le dimensioni, la mobilità, la consistenza,

sappiamo che la consistenza in condizioni normali è uguale a quella della punta del nostro naso, mentre

questa consistenza diminuisce per esempio durante la gravidanza per l’increzione degli ormoni estrogeni e

del progesterone, quindi abbiamo una portio molliccia, oppure ad esempio, se c’è un processo patologico,

un processo neoplastico. Ancora vedete la presenza di neoformazioni, qualche volta ci possono essere delle

neoformazioni sessili o peduncolate, delle formazioni poliploidi nel canale cervicale. E poi vedete

l’esposizione dei fornici che sono quelle formazioni che stanno tra il canale vaginale il collo dell’utero:

fornice posteriore, anteriore e laterale. Ricordiamo una cosa importantissima: che il fornice posteriore è in

stretta corrispondenza con il cavo del Douglas. Quindi alcune volte se c’è una raccolta o liquida o solida

all’interno del cavo del Douglas la possiamo apprezzare con il dito contro il fornice posteriore. Dei fornici

dobbiamo valutare, vedete, la profondità, a volte possono essere meno profondi o retratti per esiti

cicatriziali, la presenza di cicatrici, per esempio la presenza di un tumore del collo dell’utero che ormai ha

superato il collo dell’utero stesso. E poi l’esplorazione dell’utero. Dell’utero che cosa dobbiamo valutare?

Innanzitutto la posizione. In condizioni normali è in asse, quindi sulla linea mediana, antiversoflesso. La sua

morfologia, se è regolare almeno, perché la sua forma può essere deformata, per esempio dalla presenza di

leiomiomi sottosierosi. Le sue dimensioni questo è molto importante, sia in ambito ginecologico perché un

utero normalmente dovrebbe essere delle dimensione di una noce, mentre se è molto voluminoso significa

che c’è un processo patologico benigno, come un leiomioma o potrebbe essere anche maligno. Mentre

durante la gravidanza, il cambiamento del volume dell’utero è molto importante perché ci consente di farci

un’ idea dell’epoca gestazionale, anche se oggi abbiamo l’ecografia che ci consente di fare una datazione

molto precisa, ma dobbiamo partire sempre dal presupposto che dobbiamo essere in grado di fare una

diagnosi già con le nostre conoscenze, con i mezzi che abbiamo a disposizione, quindi la semiologia prima di

tutto. Ancora vedete la consistenza, sono tutti elementi che vanno colti durante la visita ginecologica. Ma

non è finita qui. Ancora avete l’esplorazione dei parametri, cioè dei legamenti cardinali che sono accanto

all’utero, La rigidità, l’infiltrazione soprattutto nei processi neoplastici. E oggi abbiamo anche a questo

proposito la TC e la RM, però quello che ci dà la sensazione tattile non ce la può dare nessun esame.

E poi l’esplorazione degli annessi, in ambito ginecologico, delle tube e dell’ovaio, a differenza degli annessi

in ambito ostetrico che come sapete sono la placenta, il cordone ombelicale. Quindi in questo caso, se

parliamo delle tube e dell’ovaio dobbiamo andare a guardare la posizione, la dimensione, la

morfologia?????????????? Che molto spesso non è palpabile quando è normale.

E poi vedete ancora in qualche caso l’esplorazione rettale, in alcuni casi la visita rettale è un

completamento della visita ginecologica che ci consente ad esempio di valutare meglio parametri nelle

donne con processi neoplastici soprattutto, e soprattutto i legamenti uterosacrale, lo stato della mucosa

rettale, perché a volte ci possono essere dei processi ginecologici che possono coinvolgere anche la mucosa

rettale.

Vi dicevo dello speculum vaginale, che è uno strumento antichissimo, pensate che ne sono stati trovati

degli esemplari anche negli scavi di Pompei. Oggi abbiamo degli strumenti che sono monouso e di plastica,

oppure può essere di metallo. Il vantaggio di quelli di plastica è che uno lo usa e lo getta, quindi non c’è il

rischio di trasmissione di patologie infettive, lo svantaggio è che, essendo di plastica, a volte è poco

resistente e si può rompere, come ad esempio se la donna esercita una certa contrazione con i muscoli

vaginali. Mentre per quanto riguarda quelli di metallo hanno il vantaggio di essere molto più resistente, ma

è poli-uso ed è importantissimo a questo proposito che venga sterilizzato soprattutto oggi che ci sono molti

rischi per le patologie sessualmente trasmissibili. Lo speculum viene introdotto verticalmente poi si ruota

contro la parete della vagina aprendolo. Così si può fare l’esame speculare, vedendo il collo dell’utero, la

portio e a questo punto si può fare anche un prelievo citologico, ad esempio il PAP-test. Oppure possiamo

fare un esame a fresco sulla cute(??) se pensiamo di avere un’infezione ed in questo caso dovremmo avere

un laboratorio, possiamo prendere una goccia di secrezione vaginale sul vetrino porta

oggetto??????????????????? E lo osserviamo subito al microscopio quindi possiamo fare una diagnosi

estemporanea.

[fa vedere delle immagini di colonie di Candida Albicans e Trichomonas]

Un altro elemento molto importante è quello del prelievo colpo-citologico, importantissimo per la

prevenzione del tumore del collo dell’utero. Si fa uno striscio vaginale e poi il test di Papanicolau, il prelievo

viene effettuato con una spatola particolare, che è la cosiddetta spatola di Ayre.

[Da qui in poi non si capisce più nulla per alcuni minuti]

Il prelievo va fatto normalmente prima del ciclo e dopo l’ovulazione, perché il muco durante l’ovulazione

diventa molto più abbondante, è fluido.

[qui di nuovo non si capisce nulla ma si intuisce che dice che se al momento dell’ovulazione il muco viene

messo tra due dita e queste si allontanano, dà un filamento che non si rompe, mentre nel post ovulatorio si

rompe. Questo è un metodo che ancora alcuni utilizzano come metodo contraccettivo. Un altro metodo

consiste nel fatto che se prendiamo una goccia di muco e la facciamo asciugare sul vetrino, poi vediamo al

microscopio e va incontro ad una cristallizzazione particolare a foglia di felce]

Per quanto riguarda lo studio del collo uterino oltre al PAP-Test abbiamo anche la

colposcopia????????????????????????? [Dice che si può fare anche con un prelievo sia diagnostico ma

anche curativo perché si può asportare anche tutta la lesione]. La colposcopia diciamo che è il

completamento di un esame ginecologico, consiste nell’andare ad osservare prima i genitali esterni e poi il

collo dell’utero. Consente di poter cogliere delle lesioni che possono essere indicative di processi displastici

o neoplastici. Si può fare un’osservazione diretta????????????

Test di Shiller

[mancano gli ultimi minuti in cui non si capisce assolutamente nulla]

Cristina Lancia