L’agranulocytoseL’agranulocytose

COSTA CharlotteLARDEAU LeslieCOSTA CharlotteLARDEAU Leslie

I. Définition et rappels

1° Le polynucléaire neutrophile2° Définition de l’agranulocytose3° Aspects cliniques4° Les différents types d’agranulocytose

II. Agranulocytose médicamenteuse

1° Mécanismes et étiologies2° Diagnostic3° Traitement4° Pronostic5° Cas clinique

PLAN

I. Définition et rappels

1° Le polynucléaire neutrophile

Aspect caractéristique :

noyau polylobé 3 lobes+ granulations cytoplasmiques fines = neutrophiles.

Valeurs usuelles : 1700 et 7500 PN/ mm3 soit 1,7 à 7,5x109/L

Fonctions du PNN :

- Mobilité

- Chimiotactisme

- Phagocytose

- Bactéricidie

- Digestion

L L

CCCC

CC

2° Définition de l’agranulocytose

= disparition des polynucléaires neutrophiles circulants

< à 0,5x10⁹ PN/L

Urgence majeure

Très grand risque infectieux

3° Aspects cliniques

Tableau infectieux sévère : 90% des cas

Fièvre élevée Frissons Lésions sévères Pas d’organomégalie

Lors de la suspicion d’une agranulocytose :

Interrogatoire du patient

Recherche de la prise éventuelle d’un médicament

4° Les différents types d’agranulocytose

- la neutropénie chronique idiopathique sévère- la neutropénie chronique idiopathique sévère

- l’agranulocytose aiguë acquise = agranulocytose iatrogène : cause médicamenteuse Différents mécanismes : soit immunoallergique , soit toxique

- l’agranulocytose aiguë acquise = agranulocytose iatrogène : cause médicamenteuse Différents mécanismes : soit immunoallergique , soit toxique

- l’agranulocytose constitutionnelle : maladie génétique- l’agranulocytose constitutionnelle : maladie génétique

- le syndrome de Felty : association d’une neutropénie et d’ une polyarthrite rhumatoïde- le syndrome de Felty : association d’une neutropénie et d’ une polyarthrite rhumatoïde

II. L’agranulocytose médicamenteuse

= disparition aiguë des PMN en rapport avec une prise médicamenteuse= disparition aiguë des PMN en rapport avec une prise médicamenteuse

1) Mécanismes et étiologies1) Mécanismes et étiologies

a) Mécanismes

2 types :

TOXIQUE

IMMUNO-ALLERGIQUE

TOXIQUE IMMUNO-ALLERGIQUE

- cytotoxicité directe du médicament sur les progéniteurs granuleux

- pas de sensibilisation antérieure

- accident dose-dépendant

- inhibition in vitro de la granulopoïèse par le médicament

- agranulocytose progressive

- cytotoxicité directe du médicament sur les progéniteurs granuleux

- pas de sensibilisation antérieure

- accident dose-dépendant

- inhibition in vitro de la granulopoïèse par le médicament

- agranulocytose progressive

- fixation Ag/Ac sur les granulocytes entraînant leur destruction

- sensibilisation antérieure

- accident non dose-dépendant

- inhibition in vitro de la granulopoïèse par le sérum

- agranulocytose brutale

- fixation Ag/Ac sur les granulocytes entraînant leur destruction

- sensibilisation antérieure

- accident non dose-dépendant

- inhibition in vitro de la granulopoïèse par le sérum

- agranulocytose brutale

Mécanisme immunoallergique :

1er contact :

M

YYY

Y YY

MY

2ème contact :

MY

C’C’

Lyse du complexe immun

b) Médicaments incriminés

ANTALGIQUES ANTITHYROIDIENS

ANTIBIOTIQUES HYPOGLYCEMIANTS

ANTICONVULSIVANTS TRANQUILISANTS

ANTI-INFLAMMATOIRES MEDICAMENTS CARDIO-VASCULAIRES

ANTIPALUDEENS DIVERS

2° Diagnostic

Bilan hématologiqueBilan hématologique

Hémogramme nombre de leucocytes ≈ VN ou diminué nombre de PNN = très abaissé, voire nul

Frottis sanguin - Pour éliminer les artéfacts techniques - Pour étudier la morphologie des granulocytes résiduels le cas échéant, et celle des autres leucocytes

Myelogramme

utile pour le pronostic : - Absence totale de granulocytes immatures et matures

10-15 jours pour que la granulopoïèse reprenne normalement -Excès de granulocytes immatures (myéloblastes et promyélocytes)

reconstitution granuleuse est alors souvent plus rapide (5-8 jours)

Le myélogramme fait le diagnostic d’agranulocytose :

- moelle riche mais amputée des éléments granuleux matures

- Pas d’anomalie des autres lignées

Bilan infectieux

Réalisation d’ECBU, d’hémoculture, de coproculture, de prélèvement de gorge

Tests immunologiques

très rarement réalisés mais peuvent permettre de préciser l’étiologie

3° Traitement

Pas de réel traitement spécifique de l’agranulocytose iatrogène

arrêt immédiat du médicament en cause ou suspect éviter les complications infectieuses : isolement , surveillance clinique.

Dès l’apparition de fièvre antibiothérapie à large spectre

Transfusion de granulocytes possibles

Les facteurs de croissance granulocytaire : les G-CSF : utilisés dans le but d’accélérer l'hématopoïèse et ainsi accélérer la guérison

Agranulocytoses post-chimiothérapie anti-mitotiques :- prise immédiate d’antibiotiques dès l’apparition de la fièvre- réadaptation des doses d’anti-mitotiques

4° Pronostic

Bon si le diagnostic est rapidement établi

5° Cas clinique :

Homme de 21 ans : fièvre à 39°C et douleurs pharyngées. Ce tableau s’est installé brutalement avec des frissons.

Le premier traitement symptomatique prescrit n’améliore pas le malade et le lendemain le médecin est frappé par son état général altéré, et l’aspect ulcéro-nécrotique de l’angine.

Il demande une NFS qui montre les résultats suivants :

GR : 3,8.1012/L PN : 1%Hb: 12 g/dL PE : 0%Plaquettes : 250.109/L Lymphocytes : 96%Leucocytes : 1,1.109/L Monocytes : 3%

Ce malade consommait depuis 3 semaines différentes spécialités contenant des antalgiques en raisons de douleurs dentaires parmi lesquelles il y avait l’acide acétylsalicylique, l’amidopyrine, l’acide glafénique, le paracétamol et la clométacine.

En vue des résultats de la NFS : suspicion d’agranulocytose aigüe médicamenteuse le malade est hospitalisé

Médicament retenu pour responsable : amidopyrine

Myélogramme après 5 jours d’arrêt : moelle encore anormale avec une absence complète de la lignée granuleuse et un aspect de « blocage » au stade promyélocytaire

Normalisation de la NFS entre 1 à 3 semaines après l’arrêt du traitement

!Malgré une NFS revenue à la normale, ce patient ne devra en aucun cas réutiliser l’amidopyrine.

En effet ici l’agranulocytose est liée à un mécanisme immunoallergique qui peut se reproduire à chaque nouvelle prise d’amidopyrine et peut-être provoquer la mort du patient.

A RETENIR :

Agranulocytose = disparition totale et brutale des PNN circulants Souvent d’origine iatrogène (amidopyrine+++) : immunoallergique ou toxique Urgence médicale absolue tableau infectieux sévère Traitement non spécifique : arrêt du médicament, ttt de l’infection

Agranulocytose = disparition totale et brutale des PNN circulants Souvent d’origine iatrogène (amidopyrine+++) : immunoallergique ou toxique Urgence médicale absolue tableau infectieux sévère Traitement non spécifique : arrêt du médicament, ttt de l’infection

BIBLIOGRAPHIE

Hématologie et transfusion. Abrégés MASSON Atlas de poche d’hématologie. Médecine-Sciences. Flammarion Hématologie et transfusion. François et Jean-Jacques Lefrère. Collection Med-line Hématologie. P Casassus, G Leroux. Edition Vigot

WEBOGRAPHIE

http://fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DES/B27.pdf http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/hemato/hemacell/143/lecon143.htmhttp://www.unilim.fr/medecine/fmc/hemato/