L’Abdomen aigu non chirurgical

Dr Joël LACROUTEService d’Hépatogastroentérologie et d’Assistance Nutritive

CHU Hautepierre

Jeudi 28 mai 2009Les Rendez-vous de l’Urgence

L’Abdomen aigu non chirurgical

• Introduction

• Quizz 1• Quizz 2• Quizz 3

• Autres causes d’abdomens aigus non chirurgicaux

• Conclusion

Introduction

• Douleurs abdominales aigues = 20% des admissions aux urgences

• 50 % = urgences chirurgicales• 50 % = abdomens aigus non chirurgicaux

– Urgences médicales classiques

– Causes plus rares– Pas de cause retrouvée

Flamant Y. Rev Prat 2001; 51: 1642-7

Quel bilan faut-il réaliser devant des douleurs abdominales aigues ?

• Interrogatoire et examen clinique soigneux (femme jeune, immunodéprimés, patient âgé)

• Bilan biologique: NFS, Na, K, urée, créatinine, glycémie, CRP, TGO, TGP, PAL, lipase, calcémie, +- βHCG, +-Troponine, Bandelette urinaire

• ECG

• Examens d’imagerie: échographie, ASP, TDMabdomino-pelvien– permet d’éviter des interventions chirurgicales inutiles (Rao. NEJM 1998)– pourrait diminuer les hospitalisations inutiles (Regimbeau. Int J Colorectal

Dis 2003)

Urgences médicales « classiques »

Causes cardio-vasculaires (IDM, rupture d’anévrysme , isch mésentérique …)

Causes digestives (pancréatite aigue, sigmoidites, UGD…)

Causes néphro-urologiques (coliques néphrétiques, p yélonéphrites…)

Causes gynécologiques (GEU, annexe compliquée…)

Causes rétropéritonéales (hématome du psoas…)

Causes métaboliques (décompensation acido-cétosique …)

Causes plus raresDouleurs non spécifiées

L’abdomen aigu non chirurgical

Quizz 1

• Mr A.A 42 ans aux antécédents de DNID, hypothyroïdie, anneau gastrique il y a 2 ans pour surpoids

• douleurs abdominales aigues en fosse iliaque droite depuis 4 heures.

• A l’examen: T°= 38,1; défense de la fosse iliaque droite

• Biologie: GB=13 000/mm3; CRP = 60 mg/l; reste sp; BU -

Quizz 1

Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à évoquer en priorité ?

– a) Appendicite

– b) Poussée de maladie de Crohn

– c) Hématome du psoas droit

– d) Poussée de diverticulite

– e) Migration d’anneau gastrique

Quizz 1

• Quelle est votre attitude ?

– a) ASP

– b) Échographie abdomino-pelvienne

– c) Coloscopie avec iléoscopie

– d) TDM abdomino-pelvien

– e) Coelioscopie exploratrice

-Masse de densitégraisseuse péricolique- Limitée par un anneau hyperdense- Infiltration graisse périphérique

Appendices épiploïques normaux• Franges graisseuses pédiculées• Recouvertes de péritoine• Bord anti-mésentérique de l’intestin• Côlon sauf rectum et appendice • Prédominent en péri-sigmoïdien

• Appendicite épiploique = inflammation spontanée ou infarctus

Quizz 1

• Quel est votre traitement ?

– a) Antalgiques simples et AINS

– b) Antibiothérapie et mise au repos du tube digestif

– c) Corticothérapie

– d) Intervention chirurgicale en urgence

– e) Intervention chirurgicale à froid

Quizz 2

• Mr L.A., 39 ans : douleurs abdominales prédominant en épigastrique évoluant depuis 6 heures associées à des vomissements. Il rapporte plusieurs épisodes moins intenses du même type depuis l’adolescence, avec une nette aggravation cette dernière année.

• ATCDTS:– Tabagisme à 10 PA non sevré– HTA traité par IEC depuis 1 an– Cholecystectomie– Traitement dentaire récent

• A l’examen: patient apyrétique,anictérique, PA= 13/8, lèvre supérieure un peu infiltrée, abdomen distendu, défense généralisée, TR= douleur au Douglas.

• Biologie: GB= 23 900/mm3, CRP=49 mg/l.

Quizz 2

• Quel examen complémentaire demandez vous ?

– a) ASP

– b) Échographie abdomino-pelvienne

– c) TDM Abdomino-pelvien

– d) Gastroscopie

– e) Coelioscopie exploratrice

Quizz 2

• Quel diagnostic retenez vous ?

– a) Péritonite sur ulcère perforé

– b) Fièvre méditerranéenne familiale

– c) Oedème angioneurotique héréditaire

– d) Infarctus veineux mésentérique

– e) Syndrome de Budd-Chiari aigu

Œdème angioneurotique héréditaire

• Déficit en inhibiteur de la C1 estérase• Transmission autosomique dominante (1/150

000 en France)

• Clinique:– œdème sous cutané récidivant sans prurit,

sans douleur et sans érythème– Douleurs abdominales pseudo-chirurgicales– Œdème laryngé

• Facteurs déclenchants: traumatisme, stimulation oro-pharyngée, période menstruelle, médicaments

• Diagnostic biologique:– Diminution C4, CH50– Diminution C1Inh (taux et/ou activité)– Mutation C1Inh

• Centre de compétence Alsace: Pr GOICHOT

Quizz 2

• Quel est votre traitement ?

– a) Corticoides et antihistaminiques

– b) Ponction drainage de l’ascite

– c) Traitement chirurgical

– d) Autre traitement

Quizz 3

• Mme N.T., âgée de 26 ans , aux antécédents d’hépatite C ancienne secondaire à une toxicomanie et de dorsalgies chroniques

• Douleurs abdominales diffuses depuis 2 jours + vomissements + arrêt des matières depuis 24 heures

• A l’examen: T= 38°C, sensibilité abdominale diffuse, BHA rares

• Biologie: GB= 18900/mm3, CRP=24mg/l , Na=124 mmol/l, K= 3,4 mmol/l

• TDM abdominal: quelques anses grêles dilatées

Quizz 3

• Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ?

– a) Insuffisance surrénalienne aigue

– b) Iléus fonctionnel sur prise d’héroine

– c) Syndrome de sevrage

– d) Crise aigue de porphyrie

– e) Fièvre méditerranéenne familiale

Quizz 3

• Quelques heures plus tard, l’état de Mme N.T. se complique d’un état confusionnel associé à une diminution de la force des membres inférieurs.

• Quel est votre diagnostic ?

• Comment le confirmez vous ?

Porphyries aigues• Déficit héréditaire d’une enzyme du

métabolisme de l’hème (1/1000 en France)

• Clinique:– Facteurs déclenchants: jeûne, alcool,

médicaments interdits– signes digestifs: douleurs abdominales,

vomissements, constipation– signes psychiatriques: anxiété,

irritabilité, hallucinations – signes neurologiques : confusion,

parésie, paralysie faisant la gravité de ces affections (5 % de mortalité)

• Diagnostic biologique:– Acide delta-aminolevulinique

urinaire– Porphobilinogène urinaire

• Site Internet: www.porphyrie.net

Quizz 3

• Quel est le traitement de la crise aigue de cette affection ?

– a) Anxiolytiques type Chlorpromazine

– b) Antalgiques de niveau 2 type tramadol

– c) Antalgiques de niveau 3

– d) Perfusion de sérum glucosé

– e) Perfusion d’hématine

Autres causes rares d’abdomens aigus non chirurgicaux

– Hypercalcémie (signes neuro-psy, HTA)

– insuffisance surrénalienne aigue (hypoTA, hypoNa, hyperK, hypogly, hyperGB)

– Phéochromocytome (céphalées, palpitations, sueurs, HTA)

– Drépanocytose (sujet noir, crise vaso-occlusive osseuse, anémie, hémolyse)

– Fièvre méditerranéenne familiale (ethnie, fièvre, arthralgies inflammatoires)

– Intoxication au plomb (liseré gingival, signes neuropsy, hémolyse)

– Causes exceptionnelles• hyperImmunoglobulines D• HyperTensionIntraCranienne• Épilepsie à forme abdominale• PAN, purpura rhumatoide

– Causes pariétales

L’Abdomen aigu non chirurgicalConclusion (1)

• Etape clinique essentielle +++

• Examens complémentaires – Bilan biologique, – ECG, – Imagerie: place prépondérante du TDM

abdominal

• Traiter la douleur

L’Abdomen aigu non chirurgicalConclusion (2)

• Eliminer les causes chirurgicales de douleurs abdominales et les urgences médicales « classiques »

• Penser ensuite aux causes plus rares :– 20% des douleurs non étiquetées à la sortie

des urgences sont en fait organiques ! (Lukacs B. et al ,Care of the acutely ill and injured: John Wiley and sons Ltd, 1982)

– Les causes rares peuvent être graves !