LL’é’évaluation valuation des pratiques professionnelles des pratiques professionnelles

en men m éédecine du travaildecine du travail

EPP et FMC : EPP et FMC : complcompléémentaritmentaritéé et diffet difféérences rences

JD JD JD JD DewitteDewitteDewitteDewitteCHU et UniversitCHU et UniversitCHU et UniversitCHU et Universitéééé de Brestde Brestde Brestde Brest

JD JD JD JD DewitteDewitteDewitteDewitteCHU et UniversitCHU et UniversitCHU et UniversitCHU et Universitéééé de Brestde Brestde Brestde Brest

Tout d’abord, je souhaitais remercier les organisateurs pour m’avoir inviter à venir vous parler de ce qui est très intimement lié, mais dont je vais essayer, au cours des prochaines minutes, de vous montrer les spécificités et surtout l’évolution des concepts qui ont présidé à leurs mises en œuvre.

Je veux parler bien sûr de l’Evaluation des Pratiques professionnelles et de la Formation médicale Continue.

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La qualitLa qualit éé nn’’est jamais un accident est jamais un accident ……CC’’est toujours le rest toujours le r éésultat dsultat d ’’un effort un effort

dd’’ intelligence !intelligence !

John Ruskin (1819-1900) (cité par JM Chabot, HAS)John Ruskin (1819John Ruskin (1819--1900) (cit1900) (citéé par JM Chabot, HAS)par JM Chabot, HAS)

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Cette phrase est de John Ruskin qui enseignait àOxford à la fin du XIXe siècle (où il comptait Oscar Wilde comme étudiant).

Le mot « QUALITE » est surtout repris en titre d’un éditorial publié dans Archives of Internal Medicine* voilà quelques années.

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QualityQuality : The : The needneed for intelligence effortsfor intelligence effortsBaruch L., Phillips RA. Archives of Baruch L., Phillips RA. Archives of internalinternal medicinemedicine, 2005 ; 163 : 1455, 2005 ; 163 : 1455--66

•• Bien que lBien que l’’amaméélioration des pratiques soit lioration des pratiques soit ààportportéée de main, les re de main, les réésultats se font attendre !sultats se font attendre !

•• Proposition de 3 moyens pour y arriver :Proposition de 3 moyens pour y arriver :–– Les aideLes aide-- mméémoire intmoire intéégrgréés s àà la pratique : la pratique :

«« remindersreminders »»

–– LL’’analyse en routine des critanalyse en routine des critèères de bonne pratique res de bonne pratique clinique : clinique : feedfeed-- backback

–– Les Les soins coordonnsoins coordonnééss

•• Comment enclencher une EPP utile et efficace ?Comment enclencher une EPP utile et efficace ?

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(JM Chabot, EPP infos n°4 de mai 2006)(JM Chabot, EPP infos n°4 de mai 2006)

Il y est question – une fois encore – des améliorations de pratique qui sont à portée de main sur des questions aussi prégnantes que la prévention des accidents thromboemboliques ou le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Mais les résultats se font attendre…Et pourtant !Les auteurs identifient trois moyens – on ne saurait ici parler de «

méthodes » – qui permettent d’enclencher le cercle vertueuxd’évaluation/amélioration des pratiques.Il y a d’abord les reminders (les aide-mémoire) intégrés à la pratique

; il y a ensuite les feed-back, c’est-à-dire l’analyse en routine de quelques critères de bonne pratique ;il y a enfin les soins coordonnés (proches de ceux de nos réseaux

qui marchent bien). Voilà bien trois moyens, inspirés d’intelligence, qui permettent d’enclencher une EPP utile et efficace.

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FMC, EPP de quoi parleFMC, EPP de quoi parle--tt--on?on?

Formation mFormation méédicale continue (ddicale continue (déécret du 14 avril 2005)cret du 14 avril 2005)

==

AmAméélioration des connaissances (formation continue)lioration des connaissances (formation continue)

++

Evaluation des pratiques professionnellesEvaluation des pratiques professionnelles

EPP: approche EPP: approche cliniqueclinique

F(M)C: approche F(M)C: approche didactiquedidactique

La FMC vise à actualiser ses connaissances et àaméliorer ses pratiques.

Dès lors que l'on est engagé dans cette démarche, il semble naturel d’enchaîner sur une évaluation (qui tend à devenir routinière) afin de déterminer si l’on utilise bien ces nouvelles connaissances en situation de pratique quotidienne.

C’est l’EPP.

Les deux démarches sont liées et complémentaires.

La frontière devient de plus en plus ténue entre FMC et EPP.

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DiffDifféérence entre EPP et FMCrence entre EPP et FMC

•• Une seule et même dUne seule et même déémarche : marche : ll’’amaméélioration de la lioration de la compcompéétencetence

•• Mais des processus bien distincts :Mais des processus bien distincts :–– EPP : provient de la rEPP : provient de la rééforme de forme de ll’’Assurance Assurance

maladie maladie (Loi du 13 ao(Loi du 13 aoûût 2004)t 2004)

–– FMC : Loi de FMC : Loi de SantSantéé publiquepublique

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(Éric Rance, conseiller technique auprès du ministre de la Santé)(Éric Rance, conseiller technique auprès du ministre de la Santé)

Dans le diptyque EPP/FMC, les processus se rejoignent dans une seule et même démarche, celle de l’amélioration de la compétence.

Mais les processus sont bien distincts.

L’EPP est un élément de la réforme de l’Assurance maladie sur la loi d’orientation du 13 août 2004.

Elle est organisée par le décret du 13 avril 2005, placée sous l’égide de la Haute Autorité de santé(HAS).

Alors que la FMC est incluse dans une loi relative à la santé publique, dont les décrets d’application sont liés à la mise en place du Conseil national de la FMC et des conseils régionaux. »

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FMC : au delFMC : au delàà de lde l’’enseignementenseignement

•• Formation tout au long de la vie :Formation tout au long de la vie :–– UniversitUniversitéé : formation initiale: formation initiale

•• Enseignement magistralEnseignement magistral

•• Travaux pratiquesTravaux pratiques

•• Stages sur le terrainStages sur le terrain

–– InternatInternat

–– Formation continueFormation continue•• Formation Formation professionnelle professionnelle : technique: technique

•• Formation Formation mméédicale continue dicale continue : : –– entretien et dentretien et dééveloppement des compveloppement des compéétences tences acquisesacquises

–– Acquisition de Acquisition de nouvelles nouvelles compcompéétences en regard des tences en regard des éévolutions volutions des mdes méétiers.tiers.

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Jusqu’à la fin des années 80, l’exercice médical s’accompagnait d’une exigence implicite éthique et déontologique des « meilleurs soins ».Puis cette exigence est devenue de plus en plus explicite avec une volonté croissante d’encadrer les pratiques des médecins dans un objectif de garantie de qualité.Avec une nécessité de rationaliser le système de soins et de rechercher l’efficience des moyens mis en jeu.

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Evaluation des Pratiques ProfessionnellesEvaluation des Pratiques Professionnelles(EPP)(EPP)

•• ApparaApparaîît dt dèès 1995s 1995Article 11 du Code de dArticle 11 du Code de dééontologie ontologie mméédicale.dicale.

•• AprAprèès 1999s 1999Evolution hEvolution héésitante entresitante entre–– ÉÉvaluation des pratiquesvaluation des pratiques

–– ÉÉvaluation des connaissancesvaluation des connaissances(D. Renoult, 2005, de la FMC (D. Renoult, 2005, de la FMC àà ll’’EPP)EPP)

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Cette notion d’évaluation des pratiques professionnelles apparaît dès 1995 dans le code de déontologie médicale.L’application des référentiels médicaux par les médecins est, depuis de nombreuses années, au cœur des préoccupations des pouvoirs publics et de l’Assurance Maladie. Après les difficultés d’appropriation des RMO, et surtout de leur contrôle, la responsabilité de la mise en œuvre concrète de la démarche d’amélioration de la qualité est reportée sur les médecins eux-mêmes. L’accréditation, pour les établissements hospitaliers et l’évaluation des pratiques confiée aux URML par le décret de 1999 pour les médecins libéraux, participaient de cette approche. La notion d’évaluation des connaissances a aussi évoluévers celle d’une évaluation des pratiques en situation, donnant naissance à l’EPP, ce qui n’est pas forcément choquant, mais conduit à réduire le rôle de la FMC.

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Une Une éévidence pour beaucoupvidence pour beaucoup

Une obligation depuis la Une obligation depuis la Loi du 4 mars 2002Loi du 4 mars 2002

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La loi du 4 mars 2002 a rendu la FMC obligatoire, en soulignant qu’elle intégrait des procédures d’évaluation des connaissances.

Les Conseils nationaux de la FMC, dont celui des médecins salariés non hospitaliers, étaient chargés de piloter le dispositif.

Ils avaient pour mission d’imaginer les priorités et les modalités de mise en œuvre, en les adaptant aux spécificités des différents modes d’exercice (d’où 3 conseils) et, le cas échéant, des différents métiers, ce qui était particulièrement le cas pour les médecins salariés n’ayant pas d’activité de soins.

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Loi du 4 mars 2002Loi du 4 mars 2002«« relative aux droits des malades et relative aux droits des malades et àà la qualitla qualitéé du systdu systèème de santme de santéé »»

(JORF du 5 mars 2002, page 4118)(JORF du 5 mars 2002, page 4118)

•• Chapitre II :Chapitre II :–– Art. L. 4133Art. L. 4133--1 : La formation m1 : La formation méédicale continue a pour dicale continue a pour

objectif objectif ll’’entretien et le perfectionnement des entretien et le perfectionnement des connaissancesconnaissances, y compris des droits de la personne ainsi , y compris des droits de la personne ainsi que lque l’’amaméélioration de la prise en charge des lioration de la prise en charge des prioritprioritéés de s de santsantéé publiquepublique……

–– L'obligation de formation peut être satisfaite, au choix du L'obligation de formation peut être satisfaite, au choix du mméédecin, soit en participant decin, soit en participant àà des actions de formation des actions de formation agragréééées, soit en se soumettant es, soit en se soumettant àà une procune procéédure adaptdure adaptéée e d'd'éévaluation des connaissances rvaluation des connaissances rééalisaliséée par un organisme e par un organisme agragréééé, soit en pr, soit en préésentant oralement au conseil rsentant oralement au conseil réégional un gional un dossier rdossier réépondant pondant àà l'obligation mentionnl'obligation mentionnéée au pre au préésent sent article.article.

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Puis les changements politiques ont fait évoluer la notion d’évaluation des connaissances vers celle de l’évaluation des pratiques en situation, donnant naissance à l’EPP, réduisant la FMC au rôle de remise à niveau pour une bonne adaptation au métier actuel C’est ainsi que l’engagement individuel et/ou collectif dans une démarche qualité par l’évaluation des pratiques et/ou des compétences par un organisme agréé, est une des actions que tout médecin doit réaliser dans un délai de 5 ans, mais rendue obligatoire pour l’obtention de 100 crédits. .

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Loi du 13 aoLoi du 13 aoûût 2004t 2004DDéécret du 14 avril 2005cret du 14 avril 2005ArrêtArrêtéé du 13 juillet 2006du 13 juillet 2006

•• «« LL’é’évaluation des pratiques professionnelles, valuation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, avec le perfectionnement des connaissances, fait fait partie intpartie intéégrante grante de la formation mde la formation méédicale dicale continuecontinue »»..

•• Elle vise Elle vise àà «« promouvoir la qualitpromouvoir la qualitéé, la , la sséécuritcuritéé, l, l’’efficacitefficacitéé et let l’’efficience des soins efficience des soins et et de la prde la prééventionvention et plus get plus géénnééralement la ralement la santsantéé publique, dans le respect des rpublique, dans le respect des rèègles gles ddééontologiquesontologiques »» (D. 4133(D. 4133--23).23).

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Alors que la loi sur la Formation Professionnelle (promulguée le 4 mai 2004) soulignait que cette dernière avait aussi pour but de préparer aux évolutions des métiers, voire à des évolutions vers de nouveaux métiers, on réduisait de facto la FMC au rôle de remise à niveau pour une bonne adaptation au métier actuel.

En plus d’être obligatoire pour tout médecin, l’EPP est bien ouverte à la Santé au travail de par son objectif de promotion de la prévention et de la santépublique qui inclut les risques professionnels.

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Objectifs de la FMCObjectifs de la FMC

•• Permettre la mise Permettre la mise àà jour des connaissances des professionnels jour des connaissances des professionnels et faire et faire éévoluer leurs comportements en tenant compte des voluer leurs comportements en tenant compte des progrprogrèès scientifiques et des innovations technologiques et s scientifiques et des innovations technologiques et ththéérapeutiquesrapeutiques

•• ÉÉlargir le domaine de complargir le domaine de compéétence, tence,

•• AcquAcquéérir les nouveautrir les nouveautéés et les ints et les intéégrer dans la pratique des grer dans la pratique des stratstratéégies diagnostiques et thgies diagnostiques et théérapeutiques adaptrapeutiques adaptéées, es,

•• AmAmééliorer lliorer l’’organisation et lorganisation et l’’efficacitefficacitéé professionnelle, professionnelle,

•• Participer Participer àà la prise en charge des problla prise en charge des problèèmes de santmes de santéé publique publique et et

•• RRéépondre pondre àà des probldes probléématiques de santmatiques de santéé ou professionnelles, ou professionnelles, locorlocoréégionales ou nationales. gionales ou nationales.

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Si l’objectif d’amélioration de la prévention est désormais affiché à la même hauteur que celle des soins , le dispositif reste prioritairement destiné et développé pour les secteurs de soin.

Le dispositif comporte quelques adaptations pour les médecins salariés non hospitaliers , comme nous allons le voir par la suite et comme le présentera le Dr Gérard Lucas.

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EPPEPP

•• Outil de mesure de la Outil de mesure de la performance performance professionnelle mprofessionnelle méédicaledicale..

•• Analyse de la pratique professionnelle Analyse de la pratique professionnelle en ren rééfféérence rence àà des des recommandationsrecommandations

•• MMééthode thode éélaborlaboréée ou valide ou validéée par la e par la Haute AutoritHaute Autoritéé de Santde Santéé => => amamééliorations des pratiques.liorations des pratiques.

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Telle qu’elle résulte du décret du 14 avril 2005, l’EPP (on ne parle plus d’évaluation « individuelle » comme dans la loi) est ainsi définie : « Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques ». On notera, que seule la méthode doit être validée par la Haute Autorité, et non pas les recommandations : le singulier de « élaborée » ou « validée » en fait foi. Ceci a pour conséquence que, dès lors qu’une sociétésavante, ou un groupe de professionnels , prend en compte des recommandations internationales reconnues, voire définit ses propres recommandations, l’approche est correcte. Il peut y avoir là une source de difficultés.

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Objectifs de lObjectifs de l’’EPPEPP

•• Diffuser et sDiffuser et s’’assurer de lassurer de l’’application par les application par les praticiens, praticiens, dd’’attitudes de rattitudes de rééfféérencesrences..–– CritCritèères de qualitres de qualitéé auxquels rauxquels rééfféérer la rrer la rééalitalitéé. .

–– Large place Large place àà la thla thééorie des dorie des déécisions et cisions et àà celle celle de lde l’’information prenant en compte les donninformation prenant en compte les donnéées es de la de la MMéédecine Basdecine Baséée sur les Preuvese sur les Preuves..

–– Prendre en compte les contraintes Prendre en compte les contraintes ééconomiquesconomiques

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Cependant, la référence au niveau de preuve des données scientifiques et au grade des recommandations devra être décrit dans le programme d’amélioration de la pratique mis en œuvre par l’organisme pilotant l’évaluation.

Mais à côté de la prise en compte des données scientifiques et professionnelles,Elle intègre dans la pratique, une vision collective et sociale de l’exercice médical.L’EPP prendra donc aussi en compte les contraintes économiques .

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HAS : dHAS : déécision du 7 novembre 2007cision du 7 novembre 2007

•• Le programme dLe programme d’é’évaluation des pratiques professionnelles doit valuation des pratiques professionnelles doit rréépondre aux exigences pondre aux exigences dd’’acceptabilitacceptabilitéé, de faisabilit, de faisabilitéé, de validit, de validitééet det d’’efficacitefficacitéé. .

•• Le respect de ces exigences doit se traduire en particulier par:Le respect de ces exigences doit se traduire en particulier par:–– 1. Une int1. Une intéégration aisgration aiséée e àà ll’’exercice quotidien exercice quotidien du mdu méédecin, de decin, de

ll’é’équipe mquipe méédicale ou de ldicale ou de l’é’établissement; tablissement;

–– 2. Un contenu en 2. Un contenu en adadééquation quation avec la pratique; avec la pratique;

–– 3. Un recueil et une analyse de donn3. Un recueil et une analyse de donnéées cohes cohéérents avec la finalitrents avec la finalitéédd’’amaméélioration de la qualitlioration de la qualitéé des soins; des soins;

–– 4. Un recueil des donn4. Un recueil des donnéées permettant de rendre compte de es permettant de rendre compte de ll’’amaméélioration des pratiques. lioration des pratiques.

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C’est bien ce qu’a rappelé la Haute Autorité dans sa Décision du 7 novembre 2007, comme l’a indiqué tout à l’heure le Dr Claudie LOQUET :Les programmes d’EPP doivent être intégrés à la pratique quotidienne , selon des modalités qui doivent rester propres aux différents modes d’exercice

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Un changement dUn changement d’’orientation ?orientation ?

•• «« Dans le même esprit, (il faut) repenser la FMCDans le même esprit, (il faut) repenser la FMC et et ll’’EPPEPP …… et transformer let transformer l’’obligation de FMC, qui est obligation de FMC, qui est aujourdaujourd’’hui une obligation de moyens, en hui une obligation de moyens, en obligation de obligation de rréésultatssultats »»(Mme R. Bachelot, Inauguration Hôpital expo, 27 mai 08)(Mme R. Bachelot, Inauguration Hôpital expo, 27 mai 08)

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Mais tout ce qui vient d’être dit est encore susceptible d’évoluer.

C’est ce que pensent certains après le discours de notre Ministre de la santé lors de l’ouverture de « Hôpital Expo » la semaine dernière.Pour beaucoup, cette petite phrase signifie ni plus ni moins, un changement radical de cap.La FMC ne va-t-elle plus servir à rien ?

Ne s’achemine-t-on vers une évaluation non pas des pratiques professionnelles mais vers une évaluation des compétences ?

Et quelle sera alors, la place de la Haute Autorité ?Le prochain rapport de l’Inspection générale des Affaires Sociales, le 4è sur le sujet, sera, on en est sûr, lu avec une toute particulière attention.

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