la résection hépatique partielle pour chc en 2008 jacques belghiti
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La résection hépatique partielle pour CHC en 2008
Jacques Belghiti
Transplantation Hépatique pour CHC
• Tt du CHC sur Cirrhose: Rationnel• Traitement de la cirrhose avec restauration des
fonctions hépatiques et suppression de l’HTP.
• Traitement efficace des CHC sans atteinte
vasculaire
• Prévention des récidives
–Foyers multicentriques non décelés
–Prévention développement nouveaux CHC
Transplantation Hépatique pour CHC• Indication
– CHC « limité »: absence d’invasion vasculaire– Maladie chronique du foie
• Survie sans récidive 5 ans ≠ 70%
• Perspectives– Élargissement des indications:
• ↑ 6.5 cm & ≥ 5 nodules ( absence atteinte vasculaire)• Terrain: Age > 65 ans ; Cardio-vasculaires ;
– Disponibilité réduite:• Stabilité du nombre de greffons (priorité MELD)
– Tt attente quasi- systématique (Rf / C.E. / Chir.)
Résection partielle pour CHC
• Traitement validé depuis ≥ 30 ans
–Tt exclusif du CHC sur foie sain
–Diminution du risque opératoire sur
cirrhose
–Amélioration de la survie
Résection partielle pour CHCn = 609
• Beaujon: 1990 – 2007
–Patients: 556 ♂ 415 (75%)
• Age: 17 – 86 years ( 61 ± 15)
– Maladie chronique du foie: 376 (62%)
– Deux périodes:
• 1990 – 1999: 329
• 2000 – 2007 227
Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227
• Age (moy) 57 60
• Etiologies
0
5
10
15
20
25
30
< 2000 > 2000
HBV
HCV
Alcohol
Cryptogenic
Beaujon: 609 Hépatectomies pour CHC
• Les CHC sur maladie chronique d’origine indéterminée augmentent et une grande proportion de ces malades ont un syndrome métabolique (Obésité / Diabète / HTA / Tr lipidique)
• CHC & Syndrome métabolique:– Hommes
– Age ≠ 70 ans
– Tumeur > 5 cm – Bien limitée
– Cirrhose < 30% - Stéatose et/ou stéatofibrose
– Résection majeure avec risque opératoire ≠ 10%
– Survie > 50 % à 5 ans
Résection partielle pour CHC
1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227
• Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05
• < 2 cm 40 (12%) 12 (5%)
0.05
• > 5 cm 178 (54%) 135 (61%)
0.05
•Multiples (2-4) 36 (11%) 34 (15%)
•H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05
Résection partielle pour CHC
1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227• Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05
•H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05
•Childs A 98% 99%
•Mortalité 7.9% 3% 0.001*
– *Selection avant hépatectomie majeure
• Potentiel hypertrophie après EP
• Approche antérieure
Charactéristiques des CHC 1990 - 1999 2000 – 2007 n=329 n=227
•Taille 7 8.6
•Differentiation – Bien 162 (49%) 98 (43%)
– Peu 32 (10%) 12 (5%)
•Invasion Vasculaire– Macro 53 (16%) 18 (8%)
– micro 147 (44%) 117 (52%)
– Nodules satellites 132 (40%) 91 (40%)
Date_Survival60,0050,0040,0030,0020,0010,000,00
Cum
Surv
ival
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1,00-censored,00-censored1,00,00
beforeafter_2000
Global Survival (before vs after 2000)
P < 0001
Before 2000 After 2000
1 Year 81% 90%
3 Years 58% 84%
5 Years 37% 70%
Before 2000 After 2000
1 Year 68% 83%
3 Years 39% 76%
5 Years 25% 38%
Amélioration de la survie
P < 005
Overall survival disease-free survival
N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19): 1995-2004
Yujin Hoshida et al
Treatment with surgery
BCLC Staging/Treatment AlgorithmEndorsed by AASLD, EASL
Very early stage (0) Single< 2cm.
Carcinoma in situ
HCC
Portal pressure / bilirubin
Okuda 3, PST >2, Child -Pugh C
Terminal stage (D)
Okuda 1-2, PST 0 -2, Child -Pugh A-B
Stage A-C Stage D
Normal
Resection
Curative Treatments
Liver Transplantation(CLT / LDLT)
Single 3 nodules <3cm
Associated diseasesIncreased
No Yes
Symptomatictreatment
Early stage ( A)Single or 3 nodules < 3cm, PS 0
Intermediate stage ( B)Multinodular , PS 0
ChemoembolizationNew
Agents
Advanced stage (C)Portal invasion , N1,M1, PS 1 -2
Portal invasion , N1,M1
No Yes
Randomized controlled trials
PEI/RF
Stage 0PST 0, Child -Pugh A
Very early stage (0) Single< 2cm.
Carcinoma in situ
HCC
Portal pressure / bilirubin
Okuda 3, PST >2, Child -Pugh C
Terminal stage (D)
Okuda 1-2, PST 0 -2, Child -Pugh A-B
Stage A-C Stage D
NormalNormal
Resection
Curative Treatments
Liver Transplantation(CLT / LDLT)
Single 3 nodules <3cm
Associated diseasesIncreased
No Yes
Symptomatictreatment
Early stage ( A)Single or 3 nodules < 3cm, PS 0
Intermediate stage ( B)Multinodular , PS 0
ChemoembolizationNew
Agents
Advanced stage (C)Portal invasion , N1,M1, PS 1 -2
Portal invasion , N1,M1
No Yes
Randomized controlled trials
PEI/RF
Stage 0PST 0, Child -Pugh A
Sorafenib
Amélioration de la survieFacteurs associés
• Amélioration du bilan morphologique
• Approche oncologique
– Résection anatomique
– Traitement pré-opératoire: CE & PVE
– Approche antérieure
• Traitement des récidives
• Traitement de la maladie sous-jaçente
Facteurs associés à l’amélioration de la survie
• Amélioration du bilan morphologique
–Scanner plus sensibles et plus précis
–Récidives précoces ( < 6 mois )
• < 2000 15%
• > 2000 6%
Facteurs associés à l’amélioration de la survie
• Approche oncologique
– Résection anatomiqueSatellite nodule
Portal vein invasion
T
Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non anatomical partial resection for single HCC based on a Japanese nationwide survey. Eguchi S et al. Surgery 2008.
HCC < 2 cm 2 < HCC < 5 cm HCC > 5 cm
Vascular invasion rare Anatomic resection need to be define
Sequential Arterial and Portal Vein Embolizations before Right Hepatectomy in Cirrhotic Patients with HCC. S. Ogata et al B J Surgery 2006.
TACE 3 semaines PVE 4 semaines
Resection•Bien toléré•Efficacité pour hypertrophier le FFR. •Nécrose tumorale > 60%
Facteurs associés à l’amélioration de la survie
• Approche antérieure.– Absence de mobilisation
du foie préalable à la
résection
Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled StudyChi-Leung Liu et al. Annals of Surgery 2006
Facteurs associés à une amélioration de la survie
1990-1999 2000-2007 (n=329) (n=227)
•Résection anatomique 240 (72%) 189 (83%) ns
•Hépatectomies Majeures:
– TACE & PVE 4/109 (3%) 46/71 (65%) 0.001
– Approche antérieure 11 (3%) 96 (43%) 0.001
•Marges envahies 55 (17%) 14 (6%) 0.05
Tumeur < 6 cm , TACE + EP, résection anatomique, Approche Ant.
Survie sans récidive 58% à 5 ans
Facteurs associés à l’amélioration de la survie
• Traitement des récidives
< 2000 > 2000
– Délai moyen 10 mois 21 mois 0.01
– Re-résection 8% 16% 0.05
– Transplantation 9 (3%) 35 (23%)
0.001
• Traitement de la maladie sous-jaçente
– Traitement antiviral 25% 80%
Conclusions•La résection chirurgicale partielle du CHC reste une option majeure du traitement.
•Avec un risque opératoire plus faible il permet d’envisager une survie qui peu se comparer à celui obtenu après transplantation chez des malades sans IHC.
– Amélioration de la sélection des malades: absence d’HTP avant hépatectomie majeure; potentiel d’hypertrophie après embolisation portale
– Amélioration de l’approche chirurgicale: résection anatomique; approche antérieure
– Meilleure prise en charge postopératoire des récidives et de la maladie sous jaçente.
•Association avec les traitements médicaux ?