la prise en charge de l’ostéoporose en 2007
DESCRIPTION
La prise en charge de l’ostéoporose en 2007. Juliette DEWAILLY, Bernard CORTET Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, 59037 Lille Cedex. Mme X.. consulte après une fracture du poignet survenue il y a trois mois. Elle est âgée de 59 ans. Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
La prise en charge de l’ostéoporose en 2007
Juliette DEWAILLY, Bernard CORTET Département Universitaire de Rhumatologie,
CHU Lille, 59037 Lille Cedex
Mme X.. consulte après une fracture
du poignet survenue il y a trois mois.
Elle est âgée de 59 ans.
Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture
La densitométrie osseuse réalisée sur
les conseils du médecin traitant
montre les résultats suivants :
T-score lombaire = -2.2
T-score ESF = -1.8
Débutez vous d’emblée un Traitement
de l’Ostéoporose?
Indications de l’ostéodensitométrie
HAS 2006
• Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient
• Radiographies :– en cas de suspicion de fracture vertébrale, – mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et
pas préalable systématique à la densitométrie
• Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic.
Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006
• Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique
• Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite
Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)
Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006
• Lors de la mise en route d’une corticothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7,5 mg/jour.
• PAS de dépistage systématique à la ménopause
• Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque :– antécédent familial fracture du col fémoral parent 1er degré– indice de masse corporelle < 19 kg/m2– ménopause avant 40 ans ou iatrogène– antécédent de corticothérapie prolongée
• PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi
Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006
• A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce
• Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base
Pour le second examen
Il est vraiment tentant d’intervenir car…
Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans
50 60 70 80
Vertèbre
Fémur
Poignet
Incid
en
ce
an
nu
elle
pou
r 1000
fe
mm
es
40
30
20
10
Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999
Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995
Age
Risque relatif de FESF après fracture du poignet
• 1,4 IC 95 % [1,1 - 1,8]• 1,6 IC 95 % [1,2 – 2,2]
Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans• 1,1 IC 95 % [0,65 – 1,9]
Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ansRisque de fracture vertébrale après fracture du poignet• 5,2 IC 95 % [4,5 – 5,9] quel que soit l’âge
•
Cuddihy MT Osteoporos Int 1999 9:469–475
Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7,5 ans.
Quels risques après une fracture du poignet ?
L’Afssaps recommande d’intervenir…
En présence d’une fracture vertébrale
Si le T-score est ≤-1
En présence d’une fracture périphérique
Si le T-score est ≤-2,5
Si le T-score est ≤-1 + facteurs de risque
Afssaps 2006
Il faut réunir d’autres informations!
La patiente pèse 61 kg pour 1m64
Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP
La ménopause est survenue vers 51 ans
Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin /
jour
Facteurs de
risque identifiés
Fracture du poignet
Densité osseuse basse
Tabagisme
En revanche
Poids normal
Pas d’ATCD familiaux
Pas de ménopause
précoce (< 40 ans)
Consommation d’alcool
protectrice
Débutez vous un traitement
de l’ostéoporose ?
Il faut évaluer les
conditions de survenue
de la fracture
- Chute de sa hauteur?
- Chute dans un escalier?
- Accident de la voie
publique?
La patiente est tombée de sa hauteur
Débutez vous un traitement
de l’ostéoporose?
Peut-être… mais
La patiente a perdu 3
cm depuis l’âge de 20
ans
Elle explique avoir
souffert de «lumbagos
»
Les radiographies du
rachis montrent…
La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante
Gehlbach SH Osteoporosis Int 2000 11; 577-582
• 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique*
• Radiographies lues par deux radiologues
0
50
100
150
Fractures FV sur le compte-rendu
radiologique
FV dans le dossier médical
Traitement ostéoporose
à la sortie
Pati
en
tes (
n)
132
65
23 25
Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie
La fracture vertébrale
Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et
par 3 le risque de fracture de l’ESF…
Est responsable d’une réduction de la
qualité de vie et de l’espérance de vie
Est peu symptomatique 2 fois sur trois…
Mesurer la tailleInterroger
sur les douleurs
Radiographies
Les choix thérapeutiques
possibles
Les choix thérapeutiques
possiblesI- Raloxifène
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale prouvée Pas d’effet périphérique
Réduction du risque de cancer du sein Phlébites plus fréquentes
Horaire libre Prise quotidienne
Ettinger et al. JAMA 1999
Réduction des fractures vertébralesaprès 3 ans de raloxifène
Placebo
RLX 60
% d
e f
em
mes
avec
un
e
nouvelle
fra
cture
vert
ébra
le
Sans antécédentde fracture vertébrale
Avec antécédentde fracture vertébrale
RR = 0,5
(0,3 - 0,7)
RR = 0,7(0,6 - 0,9)
0
5
10
15
20
25
- 50%
- 30%
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
ER+Nb de cas total = 36
ER-Nb de cas total = 10
HR 0.34(95% CI = 0.18-0.66)
Placebo (n=1703)Raloxifene (n=3510)
HR 1.13(95% CI = 0.29-4.35)
Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans
Inci
den
ce(p
our
100
0 A
nn
ées
-Fem
me
s)
Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2004.
RRR 66%
II-Bisphosphonates
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale Pas de bénéfices
extra osseux
et périphérique prouvée Conditions de prise
(horaire)
Prise hebdomadaire / mensuelle
Bonne tolérance générale
Les choix thérapeutiques
possibles
Reginster et al, OI, 2000; 11:83-91
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4 5ans
Contrôle
Risédronate 5mg
%% P
ati
en
tes
- 49 %
Après 3 ans de RisédronateRéduction du risque de fracture vertébrale
Le risédronate réduit le risque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6ème
mois de traitement *Patientes des études VERT MN et VERT NA
Mois
Po
urc
en
tag
e (
%)
de
Pa
tie
nte
s
0
0,5
1
1,5
2
0 3 6 9 12
Placebo Risedronate 5 mg
**
*
* Roux et al. CMRO, 2004, 20(4):433-439
*p<0,05
69%à 1 anp=0.01
* * Significativement différent du placeboSignificativement différent du placebo
Alendronate (FIT)Alendronate (FIT)Une prévention rapide des tassements Une prévention rapide des tassements
vertébrauxvertébraux
Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.
Inci
den
ce
cu
mu
lée
(%)
Placebo
5,05,0
4,04,0
3,03,0
2,02,0
1,01,0
66 1212 1818 2424 3030 363600
00
Réduction de 59 %(p = 0,03)
TempsTemps(mois)(mois)
**
**
*Alendronate
* Significativement différent du placebo
Après 18 mois d’Alendronate Après 18 mois d’Alendronate (n=3658)(n=3658)
prévention des fractures de hancheprévention des fractures de hanche
Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.
Incid
en
ce c
um
ulé
e (
%)
Placebo
Alendronate * * *
*
Réduction de
63%(p = 0,014)
00
1,01,0
2,02,0
3,03,0
00 66 1212 1818 2424 3030 3636Temps (mois)
29
Etude BONEEtude BONERéduction substantielle de l’incidence des Réduction substantielle de l’incidence des
nouvelles fractures vertébrales sous nouvelles fractures vertébrales sous ibandronate oral * à 3 ansibandronate oral * à 3 ans
Inci
denc
e de
s fr
actu
res
(%) 1010
88
66
44
22
00Placebo Ibandronate Ibandronate
quotidien intermittent
62% réduction du risque fracturairet
50% réduction du risque
fracturaire nsns
Ibandronate oral intermittent Réduction significative du risque de• 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0.0143)• 50% pour les fractures vertébrales cliniques ou s’aggravant (p=0.0005)
*ITT à 3 ans †p=0.0001 et ‡p=0.0006 vs placebo pour la réduction de risque relatifNS = non significatif (P = 0.2785 entre groupes pour l’incidence des fractures)
Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
BONE: BONE: Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur lesEfficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les
nouvelles fractures vertébrales:nouvelles fractures vertébrales:
Effet soutenu au cours du temps
Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale versus placebo (analyse morphométrique)analyse morphométrique):
1 an 58% (p=0.0561) 2 ans 61% (p=0.0006) 3 ans 62% (p=0.0001)
Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale de grade modéré et sévère versus placebo (analyse semi-quantitative):analyse semi-quantitative):
1 an 59% (p=0.0164) 2 ans 59% (p=0.0004) 3 ans 59% (p<0.0001)
Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
BONE:BONE:Efficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur lesEfficacité de l’ibandronate 2.5mg/j sur les
fractures non vertébrales fractures non vertébrales
patientes à haut risque avec T-score au col fémoral < - 3DS, à 3 ans :
Réduction significative (p=0.0122) du risque relatif de fracture non vertébrale versus placebo
69%
Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9
Etude MOBILEEtude MOBILEL’Ibandronate oral mensuel est non inférieur à L’Ibandronate oral mensuel est non inférieur à
l’Ibandronate oral quotidien pour l’augmentation l’Ibandronate oral quotidien pour l’augmentation de la DMO lombairede la DMO lombaire
AnalyseAnalyse PPPP
A 1 an
A 2 ans150mg–2.5mg
100mg–2.5mg
50+50mg–2.5mg
Modification relative (%)–2.0 –1.0 0 1.0 2.0 3.0
150mg–2.5mg
100mg–2.5mg
50+50mg–2.5mgN
on
-infé
rieu
r à
1 a
n
No
n-in
ferie
ur
à 2
an
s
Toutes les posologies orales mensuelles sont non inférieures à 2.5mg oral quotidien. 150 mg 1 fois par mois est supérieur à 2.5mg oral quotidien : p = 0.001 à 1 an et <0.001 à 2 ans
Miller PD, et al. J Bone Miner Res. 2005 ; 20 : 1315-22Cooper C, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl.3) : 68 (OP0036)
III- Ranelate de strontium
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux
et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire)
Efficacité prouvée chez Phlébites (risque faible)
le sujet âgé (> 80 ans)
Les choix thérapeutiques
possibles
Etude SOTI : Etude SOTI : Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures vertébralesvertébrales
0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]
n = 1445
* P<0.001
0-4 ans RR: - 33%
ITT
Patientes (%)
*
*
*
0
10
20
30
40
M12 M36 M48
Placebo
Ranélate de strontium 2g/j
0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]
n = 4935
Etude TROPOS : Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures Reduction du risque de fractures non vertébralesnon vertébrales
* P=0.04** P=0.03
0-5 ans RR: - 15%
ITT
Patients (%)
0
10
20
30
M36 M60
Placebo
Ranélate de strontium 2g/j
**
*
0
5
10
15
20
25
30
Pat
ien
tes
(%)
Placebo
PROTELOS 2 g/j
19,7%
RR: - 31%RR: - 31%
* p = 0,011
RR= 0,69; 95% IC [0,52; 0,92]
14,2%
Réduction du risque Réduction du risque de de fractures vertébrales et non vertébralesfractures vertébrales et non vertébraleschez les patientes chez les patientes âgées de 80 ans et plusâgées de 80 ans et plus
sur 3 anssur 3 ans
n = 895 n = 1488
26,5%
RR: - 32%RR: - 32%
** p = 0,013
RR= 0,68; 95% IC [0,50; 0,92]
19,1%*
**
vertébralesvertébrales non vertébralesnon vertébrales
• Peut-être… mais
• La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans
• Elle explique avoir souffert de «lumbagos »
• Les radiographies du rachis montrent…
Les choix thérapeutiques possibles
• IV- Le Tériparatide
Avantages Inconvénients
Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux
et périphérique prouvée Conditions de prise (injections
quotidiennes) limité à 18 mois
Traitement ostéoformateur
Coût élevéRemboursement en présence
de deux FV
*P <0,001 par rapport au placebo
Placebo(n=448)
TPTD20(n=444)
TPTD40(n=434)
64 22 19
% F
em
me
s a
vec
1 n
ou
ve
lle F
V
RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)*RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)*
65 % 69 %8
0
246
101214
Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales
Neer RM, et al. N Engl J Med 2001
A 18 mois
0
1
2
3
4
5
6
7
Placebo(n=544)
TPTD20(n=541)
TPTD40(n=552)
% d
e f
emm
es
av
ec
1 n
ou
vel
le
fra
ctu
re
53 %, NNT = 38
54 %
RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)**
RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)*
* P = 0,02 par rapport au placebo** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001
Réduction du risque de fractures extravertébralespar fragilité osseuse
Traitements de l’ostéoporoseTraitements de l’ostéoporose
CALCIUM - VITAMINE D combinés :CALCIUM - VITAMINE D combinés :
antifracturaire chez les patientes antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées âgées institutionnalisées carencées mais données plus carencées mais données plus nuancées dans les autres nuancées dans les autres populationspopulations
Effet propre sur la prévention des Effet propre sur la prévention des chutes = possiblechutes = possible
+
+
Quelle durée de
traitement?
Quelle durée de traitement ?
Beaucoup de questions non
résolues! RLX ALN RIS RS
Efficacité
démontrée 4 ans 3,5 ans 5 ans 5 ans
Tolérance
démontrée8 ans 10 ans 7 ans 5 ans
DensitometrieDensitometrie
T < -2,5T < -2,5 -2,5 < T -2,5 < T -1 -1 T > -1T > -1
Fracture ESF ouFracture ESF ouvertébralevertébrale
FractureFracturepériphériquepériphérique
Traitement en fonctionTraitement en fonctiondes facteurs de risque associésdes facteurs de risque associés
Traitement : Traitement : BP, BP, raloxifène, strontium raloxifène, strontium
ou tériparatideou tériparatide
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:Devant une Fracture
• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture
périphérique faible (OP à périphérique faible (OP à
prédominance prédominance
rachidienne)rachidienne)
• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture
vertébrale et périphériquevertébrale et périphérique
• 2 FV (maladie sévère)2 FV (maladie sévère)
RaloxifèneRaloxifène
OUI OUI
OUIOUI
BPhosphonatesBPhosphonates
OUIOUI
OUIOUI
OUIOUI
TériparatideTériparatide
OUIOUI
Recommandations de l’AFSSAPS, Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalenteEn cas de fracture vertébrale prévalente
StrontiumStrontium
OUIOUI
OUIOUI
OUIOUI
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE
-2,5 < T -2,5 < T -1 -1
OUIOUI Troubles climatériquesTroubles climatériques
THMTHM
T > -1T > -1
Pas de traitementPas de traitement
T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et
facteurs de risquefacteurs de risque
Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ranélate de strontium
ou THM, si troubles climatériquesou THM, si troubles climatériques
NONNON
OUIOUI T < -2 et facteurs de risque importantsT < -2 et facteurs de risque importants
Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontiumranélate de strontium
NONNON
Pas de traitementPas de traitement
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans
RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE
DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE
T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et
facteurs de risquefacteurs de risque
Raloxifène (si ostéoporose à Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou prédominance rachidienne) ou
bisphosphonate ou strontium(dans tous bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas)les cas)
NONNON
Pas de traitementPas de traitement
OUIOUI
T<-2 et T<-2 et facteurs de risque facteurs de risque
importantsimportants
Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGERA ENVISAGER
-2,5 < T -2,5 < T -1 -1
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans
REMBOURSEMENTDecret JO septembre 2006
• Osteoporose fracturaire
• En l’absence de fracture :T score ≤ -3T score ≤ -2,5 + facteurs de risques (âge >
60, corticothérapie, IMC<19, antécédent familial de fractrure ESF, ménopause< 40 ans)
Recommandations de l’AFSSAPS, 2006Age > 80 ans
• Calcium, Vitamine D, • Prévention des chutes• Protecteur de hanche• Ranélate de strontium ou risédronate
(ou alendronate) à envisager
Alterner lestraitements
50 55 60 65 70 75 80 ans
RaloxifèneEstrogènes
Bisphosphonates
Ranélate
PTHPTH
Raloxifène
Bisphosphonates
Prévenir laChute+
Ranélate