la motivation au changement. le changement nest pas un phénomène unitaire stades du changement :...
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La motivation au La motivation au changementchangement
Le changement n’est pas un Le changement n’est pas un phénomène unitaire phénomène unitaire
Stades du changement : Prochaska- Di ClementeStades du changement : Prochaska- Di Clemente
Dispositions au Dispositions au changementchangement
Être prêt (la priorité)Être prêt (la priorité)
Vouloir (l’importance)Vouloir (l’importance)
Entre être capable (la confiance en Entre être capable (la confiance en soi)soi)
Le modèle trans-théorique Le modèle trans-théorique de PROCHASKA & DI de PROCHASKA & DI
CLEMENTECLEMENTE
Entrée dans la dépendance
Pré-contemplation
ne pense pas à arrêter de consommer,
consommateur satisfait
Contemplation
Considère son comportement comme
problématique
Préparation - Prise de décision
A décidé d’arrêter dans les prochains jrs, sem,mois
Sortie de la dépendance
ActionMaintien
Rechute
!!(Chute)!!
Modèle de Prochaska et DiClementeModèle de Prochaska et DiClemente
PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION
Le patient a un problème de dépendance mais:
- Ne sait pas qu’il s’agit d’une dépendance
- Sait qu’il s’agit d’une dépendance, mais pense que ce n’est pas un problème
- Pense que cela pourrait être un problème pour quelqu’un d’autre, mais ce n’est pas son cas
- Pense que si cela devenait un problème ou bien s’il le décidait, il pourrait s’arrêter facilement
PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION
Le patient n’est pas conscient ou ne tient pas compte des conséquences à long terme
Pas ou peu d’ambivalence: le patient trouve beaucoup d’avantages à poursuivre et peu d’avantage à arrêter
Le niveau de tentation par le produit ou le comportement problème est élevé
Résistance ou/et réactance au traitement thérapeutique importantes
Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION
Le but est de favoriser chez le patient la prise de conscience des problèmes qui se posent et d’établir le cadre thérapeutique collaboratif souhaitable pour le changementMise en place d’une relation collaborative
Se centrer sur l’objectif que le patient revienne
Choisir des buts intermédiaires congruents avec la demande du patient
Renforcer les ressources du patients
Donner de l’information, examens de santé
Développer l’ambivalence: avantages – inconvénients, court-terme versus long terme, cercle vicieux.
CONTEMPLATIONCONTEMPLATION
Le patient a un problème de consommation et le sait
Il reconnaît bien que ce serait mieux pour lui de ne pas avoir ce problème mais:
- Pense que les conséquences graves ne sont pas encore arrivées mais quelles sont possibles plus tard. Il a donc encore le temps.
- Pense que d’autres problèmes sont prioritaires et que ce n’est pas le moment de faire quelque chose.
- Pense que c’est un problème important mais ne se sent pas capable d’arrêter pour le moment ou/et n’envisage pas sa vie sans.
CONTEMPLATIONCONTEMPLATIONLe patient a une demande de traitement ou d’aide.
Le patient vient de plus en plus volontiers aux consultations.
Le patient réfléchit beaucoup à son problème.Le patient est bien conscient du problème et parle clairement des conséquences à long terme ou/et à court terme.
Le patient est très ambivalent, il souhaite arrêter « sa consommation » en même temps la conserver: les avantages/inconvénients s’équilibrent.Le patient réévalue ses objectifs de vie et envisage sa vie sans consommation comme étant souhaitable, même si ce projet lui paraît difficile.
Le patient garde un haut niveau de tentation mais également se sent de plus en plus capable d’agir sur le problème: il développe progressivement des attentes d’efficacité.
Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de CONTEMPLATIONCONTEMPLATION
Le but est d’amener le patient à décider de passer à l’action et de préparer avec lui un projet avec les meilleures chances de succès.
Travailler sur l’ambivalence: avantages inconvénients, court terme versus long-terme
Travailler sur la réévaluation des objectifs de vie
Travailler sur le développement des attentes d’efficacité et de résultats. Développement de l’estime de soi.
Les avantages/inconvénients à court et long terme – Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalenceambivalence
Les patients sont invités à compléter le tableau suivant
Avantages d’arrêter de fumer
(import de 0 à 100)
Inconvénients d’arrêter de fumer (import de 0 à 100)
Avantages de continuer à fumer
(import de 0 à 100)
Inconvénients de continuer à fumer
(import de 0 à 100)
Total avantages Total inconvénients Total avantages Total inconvénients
Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de CONTEMPLATIONCONTEMPLATION
Méthodes de résolution de problèmes
Méthodes cognitives centrées sur la prévention à la rechute
Développer les aides efficaces et pertinentes pour les personnesAider le patient à régler d’autres problèmes importants (juridiques, sociaux, etc.…)
ACTIONACTION
Les patients ont décidé d’arrêter leur consommation et se sentent de plus en plus capables de le faire, donc de « payer le prix » nécessaire.
Il s’agit d’une étape particulièrement stressante durant laquelle le patient va introduire un changement pour lequel il est motivé
Le risque le plus important est l’échec. Le thérapeute doit donc soutenir le changement, d’autant plus que ce stade correspond souvent à la perte du soutien, voir au rejet des personnes de contact habituel.
ACTIONACTION
Le patient a décidé qu’un changement s’impose dans sa vie par rapport au problème de consommation (réévaluation de soi).
L’ambivalence est moins marquée: les avantages d’arrêter sont supérieurs aux avantages de poursuivre. Inversement, les inconvénients et risques de continuer sont supérieurs aux inconvénients et risques de poursuivre.Le niveau de tentation pour le produit diminue
Le patient a une demande d’action
Le patient a confiance dans ses possibilités d’arrêter
Le patient a confiance en son thérapeute (et les personnes pertinentes) pour le soutenir et l’aider.
ACTIONACTION
Le patient a un projet précis et a acquis des méthodes adéquates pour ce projet: où, avec qui, comment.
Il a été entraîné à ces méthodes, et a confiance en leur efficacité. Il a bien conscience des difficultés et les situations à haut risque sont bien explorées.
Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de l’ACTIONl’ACTION
Mise en place des conditions de désintoxication:• hospitalisation• domicile avec l’aide des proches
Soutien intensif par les soignants
Continuer à entraîner les méthodes de prévention de rechute comme l’exposition, le contrôle du stimulus, le travail sur les pensées automatiques, les méthodes d’entraînement aux habiletés sociales, la résolution de problème, la relaxation…
Maintenir les activités alternatives (occupation du temps, travail, loisirs…)
MAINTENANCEMAINTENANCE
Le patient a établi le changement comportemental, cognitif, affectif et relationnel correspondant à l’arrêt de la consommation
Le patient a accepté de « payer le prix » et commence à « toucher les bénéfices »
Le risque principal est la rechute
MAINTENANCEMAINTENANCE
Le temps « sans consommation » est supérieur à 6 mois au moins.
Le patient se sent plus sûr de lui (estime de soi, attente élevée d’efficacité et de résultats)
Le niveau de tentation diminue
Le patient connaît bien les situations à haut risque et sait utiliser des techniques pour les négocier.
Le patient garde un bon contact avec le thérapeute et sait faire appel à lui, mais les entretiens s’espacent dans le temps.Le patient est actif. Il sent que sa qualité de vie s’améliore, il est intéressé par ce qu’il fait (travail, activité, loisir…)
Méthode pour le stade de Méthode pour le stade de MAINTENANCEMAINTENANCE
Le but est de maintenir le changement et de favoriser l’autonomie du patient.
Stratégies de prévention de la rechute
Maintien des méthodes comportementales et de l’aide pour les problèmes concrets de la vie
En fonction du niveau de la demande et des problèmes présentés par le patient:• thérapie cognitive• développement des habiletés sociales• thérapie familiale
Avec pour but un changement « du style de vie » du patient adapté à sa situation, et l’obtention du sentiment de « bonne qualité de vie ».
RECHUTERECHUTE
La rechute est la REGLE, non pas l’exception.
Il est donc intéressant de préparer avec le patient une conduite à tenir adaptée dès le stade de contemplation.
RECHUTERECHUTE
temps
Première prise
Secondeprise Puis toutes les autres
Comment se produit cette première prise ?
Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres ?
Comment se produit cette Comment se produit cette première prise ?première prise ?
Existe-t-il un facteur déclenchant ?
S’agit-il d’une reprise brutale, imprévisible, reliée à ce facteur déclenchant ?
Est-ce que la rechute correspond à une situation pour laquelle le patient n’était pas préparée, et en quoi ?
S’il n’existe pas de facteur déclenchant, comment la rechute s’est-elle construite, était-elle prévisible ?Recherche des décisions apparemment sans
rapport avec la rechute mais favorisant l’exposition à une situation à haut risque.
Comment cette première prise Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les aboutit-elle à toutes les
autres ?autres ?
Effet de violation de l’abstinence
Deux « pièges »
Le patient qui minimise
Le patient qui maximalise
Les axes de travailLes axes de travail
Le rapport collaboratifLa motivation du patientL’information concernant l’abus d’alcool, les toxicomanies et les risques
Les situations à risque
La rechute et le risque de rechute
Les problèmes relationnels et l’affirmation de soi
Les problèmes matériels et sociaux
L’occupation du temps
Le travail avec la famille
Le travail sur le « style de vie »
Les difficultés principales pour Les difficultés principales pour la thérapiela thérapie
Les difficultés pour établir un rapport collaboratif, une alliance thérapeutique,Maintien des rendez-vous, tâches assignées…
Les difficultés pour planifier l’ensemble du traitement
Le problème de la durée de la thérapie
L’Entretien MotivationnelL’Entretien Motivationnel
Entretien motivationnel Entretien motivationnel (EM)(EM)
Miller, ‘Motivational interviewing with problem Miller, ‘Motivational interviewing with problem drinkers’, (1983); Miller & Rollnick, ‘Motivational drinkers’, (1983); Miller & Rollnick, ‘Motivational interviewing: preparing people to change addictive interviewing: preparing people to change addictive behaviour, (1991, 2002)behaviour, (1991, 2002)
Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951)Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951)
Définition: « Méthode de communication, directive et Définition: « Méthode de communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, augmenter la motivation intrinsèque au changement, par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » (Miller & Rollnick, 2000)(Miller & Rollnick, 2000)
A la fois ensemble de stratégies centrées sur la A la fois ensemble de stratégies centrées sur la personne à aider, de techniques semi-directives et un personne à aider, de techniques semi-directives et un style relationnelstyle relationnel
Modèle collaboratifModèle collaboratif
Image de la danse (≠ lutte)Image de la danse (≠ lutte)
L’expertise n’est pas dans le chef de L’expertise n’est pas dans le chef de l’intervenant, il n’impose pasl’intervenant, il n’impose pas
Le patient est expert de sa Le patient est expert de sa problèmatique et reste libre et problèmatique et reste libre et autonomeautonome
L’intervenant et le patient se penchent L’intervenant et le patient se penchent ensemble sur un problème à résoudreensemble sur un problème à résoudre
AttitudeAttitude
Importance d’une attitudeImportance d’une attitude
EmpathiqueEmpathique ChaleureuseChaleureuse AuthentiqueAuthentique
Deux étapes principales Deux étapes principales de l’EMde l’EM
I.I. Ressortir un portrait global de la Ressortir un portrait global de la situation / progresser vers une situation / progresser vers une décision de changement décision de changement
II.II. Consolider la décision de Consolider la décision de changement et les actions de changement et les actions de résolution de la situation difficilerésolution de la situation difficile
« Readiness to change »« Readiness to change »Ready, willing, ableReady, willing, able
BIncertai
n
Importance
Confiance
« readiness to change »
CPrêt
APas prêt
0
Aucune confiance
10
Totale confiance
0
Pas important du tout
10
Extrêmement important
0
Pas prêt du tout
10
Tout à fait prêt
Seconde étape:
Première étape:
L’ambivalenceL’ambivalence
Phénomène humain par excellence: Phénomène humain par excellence: aspect normal et commun à aspect normal et commun à beaucoup d’expériences de la vie de beaucoup d’expériences de la vie de tous les jours.tous les jours.
Travailler la balance décisionnelleTravailler la balance décisionnelle Favoriser les bénéfices à long terme par Favoriser les bénéfices à long terme par
rapport aux bénéfices à court termerapport aux bénéfices à court terme
« travailler la balance décisionnelle »« travailler la balance décisionnelle »
Raisons pour changer
Raisons pour ne pas changer
« travailler la balance décisionnelle »« travailler la balance décisionnelle »
ConsommerConsommer ArrêterArrêter
+ Détenteplaisir
- Mauvais pour ma santé mentale
+ Bon pour ma santé mentale
- irritabilité, malaise
« travailler la balance décisionnelle »« travailler la balance décisionnelle »
La question à 5 millions d’€La question à 5 millions d’€ Que feriez-vous si je vous offrais 5 Que feriez-vous si je vous offrais 5
millions d’euro pour arrêter votre millions d’euro pour arrêter votre consommation de benzo? consommation de benzo?
Principes directeurs de Principes directeurs de l’EMl’EM
La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non être imposée de l’extérieurêtre imposée de l’extérieur
Il revient à la personne aidée, et non à l’aidant, de nommer et de résoudre Il revient à la personne aidée, et non à l’aidant, de nommer et de résoudre son ambivalenceson ambivalence
La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalencel’ambivalence
Le style de l’EM est généralement doux et invite à l’explorationLe style de l’EM est généralement doux et invite à l’exploration
Le thérapeute est orientant dans l’exploration et la résolution de Le thérapeute est orientant dans l’exploration et la résolution de l’ambivalencel’ambivalence
La motivation au changement n’est pas un trait de caractère de la personne La motivation au changement n’est pas un trait de caractère de la personne aidée mais un état qui vacille selon la qualité d’une interaction personnelleaidée mais un état qui vacille selon la qualité d’une interaction personnelle
La relation thérapeutique est un partenariat plutôt qu’une relation La relation thérapeutique est un partenariat plutôt qu’une relation expert/patientexpert/patient
Les personnes sont en
général bien plus
convaincues par les
arguments qu’elles ont
découverts elles-mêmes
que par ceux apportés par
les autres.
4 stratégies générales de 4 stratégies générales de l’EM l’EM 1.1. Faire preuve d’empathie, d’acceptation de l’état Faire preuve d’empathie, d’acceptation de l’état
d’ambivalence de la personne aidéed’ambivalence de la personne aidée
2.2. Développer la perception des divergences entre le Développer la perception des divergences entre le comportement présent et les objectifs et valeurs de la comportement présent et les objectifs et valeurs de la personne aidéepersonne aidée
3.3. Ne pas s’opposer à la résistance de front par des Ne pas s’opposer à la résistance de front par des argumentations argumentations
4.4. Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance dans la capacité de changer en insufflant de l’optimismedans la capacité de changer en insufflant de l’optimisme
Discours-changementDiscours-changement
Un des buts de l’EM est de faire ressortir le «discours-Un des buts de l’EM est de faire ressortir le «discours-changement» et d’aboutir à une augmentation de celui-changement» et d’aboutir à une augmentation de celui-ci, qualitativement et quantitativementci, qualitativement et quantitativement
Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les raisons de la nécessité du changement, non les lui raisons de la nécessité du changement, non les lui imposerimposer
Au contraire, la confrontation directe provoque de Au contraire, la confrontation directe provoque de l’agressivité, une verbalisation des motivations l’agressivité, une verbalisation des motivations négatives et donc une augmentation de la résistancenégatives et donc une augmentation de la résistance
Idéalement: progression de la réflexion vers Idéalement: progression de la réflexion vers l’engagementl’engagement
La résistanceLa résistance Défi thérapeutiqueDéfi thérapeutique
Discours-changement/résistance: 2 revers de Discours-changement/résistance: 2 revers de l’ambivalence l’ambivalence
Variable interpersonnelle; manifestation de la Variable interpersonnelle; manifestation de la résistance = signal de dissonance dans la résistance = signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller relation souvent provoquée par le conseiller (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la personne, jugements de valeur sous-jacents)personne, jugements de valeur sous-jacents)
« Roll with resistance »« Roll with resistance »
Stratégies d’ouvertureStratégies d’ouverture
1.1. Poser des questions ouvertesPoser des questions ouvertes
2.2. Le reflet, l’écoute activeLe reflet, l’écoute active
3.3. Soutenir la personne Soutenir la personne
4.4. Résumer et récapitulerRésumer et récapituler
Poser des questions Poser des questions ouvertesouvertes
Favorisent l’explorationFavorisent l’exploration
Permettent aux préoccupations de Permettent aux préoccupations de l’aidé de ressortir l’aidé de ressortir
Rencontrent le besoin de la Rencontrent le besoin de la personne aidée d’être écoutée et personne aidée d’être écoutée et comprisecomprise
PratiquePratique
S’entraîner à poser des questions S’entraîner à poser des questions ouvertes, favorisant l’émergence ouvertes, favorisant l’émergence d’un discours-changement et d’un discours-changement et l’élaboration versus des questions l’élaboration versus des questions fermées (favorisant la passivité et le fermées (favorisant la passivité et le statut quo)statut quo)
Le reflet, l’écoute activeLe reflet, l’écoute active
Reflet: affirmation, assertion Reflet: affirmation, assertion reflétant le propos que l’interlocuteur reflétant le propos que l’interlocuteur vient de tenirvient de tenir
Pas une questionPas une question
Peut refléter le contenu du propos ou Peut refléter le contenu du propos ou le sentimentle sentiment
Permet de refléter l’ambivalencePermet de refléter l’ambivalence
Formes du refletFormes du reflet Répétition: simple et identiqueRépétition: simple et identique
Reformulation: on reste proche du propos, Reformulation: on reste proche du propos, mais on utilise des synonymesmais on utilise des synonymes
Paraphrase: l’écoutant infère le sens du Paraphrase: l’écoutant infère le sens du propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou étend le proposétend le propos
Reflet de sentiment: paraphrase avec accent Reflet de sentiment: paraphrase avec accent sur la dimension émotivesur la dimension émotive
PratiquePratique
S’entraîner à utiliser les refletsS’entraîner à utiliser les reflets
Soutenir la personne Soutenir la personne Soutenir, encourager, complimenterSoutenir, encourager, complimenter
Insuffler un optimisme, une croyance Insuffler un optimisme, une croyance face à leur capacité de modifier la face à leur capacité de modifier la situationsituation
Renforce la relation de travail, Renforce la relation de travail, rehausse une attitude de rehausse une attitude de responsabilisation et le sentiment de responsabilisation et le sentiment de compétence, renforce l’émergence compétence, renforce l’émergence d’énoncés motivationnels, renforce d’énoncés motivationnels, renforce l’estime de soi de la personne aidéel’estime de soi de la personne aidée
PratiquePratique
S’entraîner à soutenir le sujet et à S’entraîner à soutenir le sujet et à insuffler de l’optimisme dans ses insuffler de l’optimisme dans ses possibilités de changementpossibilités de changement
Résumer et récapitulerRésumer et récapituler Permet de sélectionner et de refléter les Permet de sélectionner et de refléter les
éléments motivationnels que vous désirez éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et d’aider la faire ressortir, de les souligner et d’aider la personne à progresser vers le changementpersonne à progresser vers le changement
Permet de nommer l’ambivalence Permet de nommer l’ambivalence
Permet à l’aidé de corriger ou d’ajouter à Permet à l’aidé de corriger ou d’ajouter à votre perception de la situationvotre perception de la situation
FréquemmentFréquemment 3 questions ou reflets/ 1 résumé3 questions ou reflets/ 1 résumé
Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les piègespièges
Focalisation prématuréeFocalisation prématurée EtiquetageEtiquetage Non-neutralitéNon-neutralité ExpertExpert Questions/réponsesQuestions/réponses
Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les piègespièges
1. Focalisation 1. Focalisation prématuréeprématurée
Empressement à cerner le problème Empressement à cerner le problème afin de rapidement le corrigerafin de rapidement le corriger
Centrer l’entretien immédiatement Centrer l’entretien immédiatement sur la consommation d’alcoolsur la consommation d’alcool
Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les pièges pièges
2. Etiquetage2. Etiquetage
Vouloir faire accepter à la personne Vouloir faire accepter à la personne une étiquette quelconqueune étiquette quelconque
L’acceptation d’une étiquette n’est L’acceptation d’une étiquette n’est pas corrélée avec le succès d’une pas corrélée avec le succès d’une démarche de changementdémarche de changement
Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les pièges pièges
3. Non-neutralité3. Non-neutralité Piège de la confrontation/négation: l’aidant campe sa Piège de la confrontation/négation: l’aidant campe sa position sur un des côtés de l’ambivalence de l’aidé position sur un des côtés de l’ambivalence de l’aidé
Piège du blâme (chercher le fautif): la personne Piège du blâme (chercher le fautif): la personne conseillée cherche un responsable, se décentre de la conseillée cherche un responsable, se décentre de la recherche de solutions et amène l’aidant à prendre recherche de solutions et amène l’aidant à prendre position pour ou contre elleposition pour ou contre elle
Eviter tout affrontement directEviter tout affrontement direct
Eviter de: donner des ordres, diriger, commander, Eviter de: donner des ordres, diriger, commander, menacer, mettre en garde, discuter, sermonner, menacer, mettre en garde, discuter, sermonner, moraliser, prêcher, juger, critiquer, accuser, moraliser, prêcher, juger, critiquer, accuser, humilier, ridiculiserhumilier, ridiculiser
Eviter d’interpréter, analyserEviter d’interpréter, analyser
Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les pièges pièges
4. Expert4. Expert L’aidant n’est pas un expert que l’aidé L’aidant n’est pas un expert que l’aidé
suivra passivementsuivra passivement
C’est la personne aidée qui est C’est la personne aidée qui est experte de sa propre personneexperte de sa propre personne
L’aidant et l’aidé forment un L’aidant et l’aidé forment un partenariatpartenariat
Ces différentes attitudes risquent Ces différentes attitudes risquent d’entraîner de la résistance qui d’entraîner de la résistance qui conduit à défendre la position du conduit à défendre la position du statut quostatut quo
La résistance = bon indicateur pour La résistance = bon indicateur pour ré-ajuster son attitude car signal de ré-ajuster son attitude car signal de dissonance dans la relationdissonance dans la relation
PratiquePratique
Jeux de rôlesJeux de rôles
En guise de conclusion
L’Entretien Motivationnel
=
80% d’esprit
&
20% de techniques