La Morte Cardiaca Inaspettata: Si può Prevenire?

Saverio Iacopino, MD, FACC, FESC

Definizione di Morte Improvvisa

Morte naturale, preceduta da improvvisa perdita della conoscenza, che si verifica

entro 1 ora dall’inizio dei sintomi, in soggetti con o senza cardiopatia nota preesistente, ma

in cui l’epoca e la modalità di morte sono inattese

Task-force on SD of ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450

FILIPPIDE muore improvvisamente subito dopo aver annunciato agli Ateniesi la vittoria di MARATONA...

“ … nel corpo umano non si può fermare volontariamente, se non il polmone. Vedi il core fa da sé il suo ofizio, e così lo stomaco e l’altre intestine a quello congiunte…”

“…del core; questo si move da sé e non si ferma se non eternamente”

Leonardo da Vinci

Magnitude of SCA in the USA

AIDS3

Breast Cancer2

Lung Cancer2

Stroke1

SCA4 SCA claims more lives each year than these other diseases combined

450,000 163,000

152,200

40,000

18,000

#1 Killer in the U.S.

1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics –2005 Update. 2 Jemel A. CA Cancer J Clin. 2003;53:5-26. 3 U.S. HIV & AIDS Statistic Summary. Avert.org.

  ~450,000 per year

  1,200 per day   50 every hour; 1 every 80 seconds

 Although SCA is the first presentation of cardiac disease in 20-25% of patients, most cases occur in patients with clinically recognized heart disease

1 Zheng Z. Circulation. 2001;104::2158-2163. 2 Myerburg RJ, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.

Magnitude of SCA in the USA

Situazione in Italia – ISTAT 2000 M

orti

per

anno

50.000

150.000

250.000 Cancro della MammellaCancro Colon Retto Cancro Bronchi/Polmoni Ictus Morte Improvvisa

Malattie CV

43 %

10.2 %

Mor

ti pe

r an

no Dati Europa

(Registro Europeo)

0

200.000

400.000

MI Tumore Incidenti COPD Influenza Suicidi AIDS

Morte Improvvisa vs Altre Cause di Morte

Epidemiologia - Italia   Incidenza → 1 x 1000 Abitanti

  Numero casi x anno → 57.000

  Numero casi x giorno → 156

  1 caso ogni 9 minuti

  10 % di tutte le cause di morte

  40 % di tutti i decessi x causa cardiaca

 Trentino →→ 1 caso ogni 9 ore

 Lombardia → 1 caso ogni 57 minuti

 Friuli → 1 caso ogni 7 ore

 Veneto → 1 caso ogni 2 ore

 Piemonte → 1 caso ogni 2 ore

 Liguria → 1 caso ogni 5 ore

 EmiliaRomagna → 1 caso ogni 2 ore e 20

 Marche → 1 caso ogni 6 ore

 Toscana → 1 caso ogni 2 ore

Epidemiologia - Italia

 Umbria →→ 1 caso ogni 10 ore

 Lazio → 1 caso ogni ora e 1/2

 Abruzzo → 1 caso ogni 9 ore

 Campania → 1 caso ogni ora e 20

 Puglia → 1 caso ogni 2 ore

 Molise → 1 caso ogni 26 ore

 Basilicata → 1 caso ogni 14 ore

 Calabria → 1 caso ogni 4 ore

 Sicilia → 1 caso ogni ora e 1/2

 Sardegna → 1 caso ogni 5 ore

Incidenza per Regione

  Mortalità intraospedaliera

Anni ‘60 > 30%

Anni ’70-’85 12-13%

Dall’ 85 in poi 7-8%

 Mortalità preospedaliera

Da sempre 35 – 50%

Vreede-Swagemakers et al. JACC 1997;30:1500-5.

Ages 20-75 only

Out of Hospital Cardiac Arrest Site of Cardiac Arrest - The Maastricht Study

399

47

31 20 4

Home On Street Public Place Other Work

A combination of these risk factors further increases the risk of SCA

Risk Factors for SCA

 Previous Myocardial Infarction (MI)

 Heart Failure and/or decreased LVEF

 Previous Sudden Cardiac Arrest Event

 Prior Episode of Ventricular Tachyarrhythmia (VT)

 Coronary Artery Disease (CAD)

 Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM)

 Long QT Syndrome

Coronary Heart Disease An estimated 13 million people had CHD in the U.S. in 2002. 1

  Sudden death was the first manifestation of coronary heart disease in 50% of men and 63% of women. 1

  CHD accounts for at least 80% of sudden cardiac deaths in Western cultures.3

1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. 2 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. 3 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895.

Etiology of Sudden Cardiac Death2,3

* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

80% Coronary

Heart Disease

15% Cardiomyopathy

5% Other*

Cardiomiopatia Dilatativa

CHF Population

6.5 Million

Incidence = 580 000 (9.0%)

Mortality = 300 000 (4.6%)

CHF Population in Europe

CHF Population

6.5 Million

NYHA III + IV (30 - 35%)

1.95 Million

Wide QRS (10 - 30%) 650 000

CHF Population in Europe

Left Ventricular Dysfunction in Patients With Dilated Cardiomyopathy

Am J Cardiol 1992; 69: 1570-73

Fluid Accumulation   Is a common complication of HF  Can be chronic or have sudden onset  Potentially life-threatening during sudden onset

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2005 Update.

Hospital Discharges for CHF

CHF Patients Survival Results

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - 2005 Update.

LVEF and SCA Incidence

Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.

LVEF

% S

CA

Vic

tims

7.5%

5.1%

2.8%

1.4%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0-30% 31-40% 41-50% >50%

Severity of Heart Failure

MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.

Modes of Death NYHA II

12%

64% 24%

CHF Other Sudden Death

Deaths = 103

NYHA IV

56%

11%

33% CHF Other Sudden Death

Deaths = 27

NYHA III 26%

15%

59%

CHF Other Sudden Death

Deaths = 232

The greatest opportunity for SCA prevention is in patients that have mild to moderate CHF

Risk of Sudden Death: GISSI-2 Trial

Patients without LV Dysfunction

(LVEF >35%)

Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

Patients with LV Dysfunction

(LVEF < 35%)

No PVBs

1-10 PVBs/h

> 10 PVBs/h

0.86

A

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

Su

rviv

al

p log-rank 0.002

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Days

Su

rviv

al

B

p log-rank 0.0001

0.86

Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO III, Leon MB, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy: interrelations of clinical manifestations, pathophysiology, and therapy. N Engl J Med. 1987;316:780-9, 844-52.

Cardiomiopatia Ipertrofica

Maron BJ et al. Circulation. 1996;94:850-56.

HCM (36%)

Congenital coronary anomalies

(19%)

Mildly increased cardiac mass (10%)

Ruptured aorta 5%

Tunnelled LAD 5%

Aortic stenosis 4%

Myocarditis 3%

Dilated cardiomyopathy 3%

ARVC 3%

MVP 2%

CAD 2%

Other 6%

Causes of SCA in Young People

Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro

Sindrome di Wolff-Parkinson-Whyte

Sindrome del QT Lungo

Sindrome di Brugada

QTc 280 QTc 220 QTc 260 Sindrome del QT Corto

Sudden Infant Death Syndrome

SINDROME DELL IMPROVVISA MORTE NEONATALE INCIDENZA (0,5 per 1000 nati vivi - 3,5 per mille) In Italia nascono ogni anno 500.000 bambini (250 a 3500 morti dovute a SIDS)

FATTORI DI RISCHIO   mettere il bambino a dormire a pancia in giù   caldo eccessivo   fumo della madre in gravidanza   fumo passivo   infezioni delle vie respiratorie   prematurità   familiarità

L ALLATTAMENTO AL SENO È UN FATTORE PROTETTIVO

DORMIRE A PANCIA IN SU DETERMINA UNA RIDUZIONE DELLA MORTALITÀ DEL 50%

Arrhythmic Cause of SCA

Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.

12% Other Cardiac

Cause

88% Arrhythmic

Cause

Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.

Underlying Arrhythmias of SCA

Bradycardia 17%

VT 62%

Primary VF 8%

Torsades de Pointes 13%

6:02 AM

6:05 AM

6:07 AM

6:11 AM

Successione di Eventi

Prevenzione della Morte Improvvisa

 L’azione sui fattori di rischio (prevenzione primaria)

 L’identificazione dei soggetti a rischio (prevenzione secondaria)

 La realizzazione di sistemi efficaci di rapido intervento

(defibrillazione precoce)

Prevenzione della Morte Improvvisa  L’azione sui fattori di rischio (prevenzione primaria)

La Catena della Prevenzione

Treatments to Reduce SCA ISCHEMIA

 Revascularization

 Beta-blocker

PLAQUE RUPTURE

 Statin

 ACE inhibitor

 Aspirin

SNA

 Beta-blocker

 ACE inhibitor

PUMP FUNCTION

 ACE inhibitor

 Beta-blocker

PREVENTION OF ARRHYTHMIAS

 Beta-blocker

 Amiodarone

TERMINATING ARRHYTHMIAS

 ICDs

 AEDs

Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.

Angioplastica

+ STENT BY-PASS

Fibrillazione Ventricolare

First graphic documentation of ventricular fibrillation

Carl Ludwig (1816-1895)

 First successful defibrillation of exposed human heart

 Required thoracotomy

ICD Evolution - 1947

First human transthoracic defibrillation Dr. Paul Zoll (1911-1999) Zoll, NEJM 1956

ICD Evolution - 1956

Primo defibrillatore impiantabile

1970 – Michael Mirowski brevetta il primo defibrillatore totalmente impiantabile. Il sistema utilizzava un catetere per la misurazione delle variazioni di pressione e patch per la defibrillazione

ICD – Evoluzione Tecnologica

ICD – Prima generazione 1980

• Non programmabile

• Terapia solo shock

• Toracotomia

• Indicazione solo per i sopravvissuti a 2 arresti cardiaci

• 1,5 anni di durata

• Meno di 1000 impianti all anno

ICD – Terza Generazione

• Cateteri endocavitari

• Anestesia locale

• Programmabile e terapia Painfree

• Mono, bi e tricamerali

• MVP

• Fino a 6 anni di durata

• Più di 100,000 impianti all’anno

Oggi

0

20

40

60

80

MADIT MUSTT MADIT-II

Overall Death Arrhythmic Death

0

20

40

60

80

AVID CASH CIDS

Overall Death Arrhythmic Death

1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,

Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.

ICD mortality reductions in primary prevention trials

are equal to or greater than those in secondary

prevention trials.

1 3, 4 2

5 7 6

Reductions in Mortality with ICD Therapy

54%

75%

55%

76%

31%

61%

27 months 39 months 20 months

31%

56%

28%

59%

20%

33%

% M

orta

lity

Red

uct

ion

w/ I

CD

Rx

% M

orta

lity

Red

uct

ion

w/ I

CD

Rx

3 Years 3 Years 3 Years

CLASS II

Ischemic Cardiomyopathy (at least 40 days after IMA)

Reduced EF (≤ 30%), NYHA I , Optimal Medical Treatment

(Level B)

Ischemic (at least 40 days after IMA) & Non-Ischemic Cardiomyopathy

31% ≤ EF ≤ 35%, NYHA II/III

Optimal Medical Treatment

(Level B)

Ischemic & Non-Ischemic Cardiomyopathy

(for Ischemic at least 40 days after AMI)

Reduced EF (≤ 30%), NYHA II/III, Optimal Medical Treatment

(Level A)

Ischemic Cardiomyopathy, Reduced EF (≤ 40%)

Non Sustained VT and Sustained Inducible VT

(Level B)

CLASS I

ICD - PRIMARY PREVENTION IN CARDIOMYOPATHY

AIAC Guidelines

Overall U.S.A. ICD Utilization

66% ICDs Not Utilized

34% ICDs Utilized

334,735 Potential ICD Candidates: Class I Indications

19% ICD Patients Followed

(Past Implants)

4% Replacement

ICDs 11%

New ICDs

JCE 2002;13:38-43.

246.000, secondo le stime basate sulle recenti linee guida internazionali, le persone a rischio di morte cardiaca improvvisa

solo il 5,3% dei pazienti a rischio viene sottoposto ad un impianto di defibrillatore

Nel 2006 in Italia sono stati impiantati appena 13.000 defibrillatori

Situazione Italiana

Aritmie Cardiache

Studio Elettrofisiologico

Ablazione Transcatetere

Iacopino S et al. - Hot Topics in VT Ablation, Milano 2007

VT termination during RF

RF on

Iacopino S et al. - Hot Topics in VT Ablation, Milano 2007

Ablazione di Tachicardia Ventricolare

Sindrome di Wolff-Parkinson-Whyte

Ablazione di Via Anomala

 Despite the evidence-based data and practical recommendations for indications of ICD therapy and ablation, these therapy has not been uniformly implemented worldwide  Screening of patients at potential high risk

for arrhythmic death has not become a routine clinical practice  It is premature to conclude that the

occurrence of SAD is a random phenomenon that cannot be predicted or prevented

La Catena della Sopravvivenza

I quattro anelli di questa catena sono: –  L’accesso precoce al sistema EMS –  La CPR precoce –  La defibrillazione precoce –  Il trattamento avanzato cardiaco precoce (ACLS)

Cummins RO. Annals Emerg Med. 1989;18:1269-1275.

SCA Resuscitation Success vs Time

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

% Success

Time (minutes)

Chance of success reduced 7 - 10% each minute

Community Survival Rates Before and After Early Defibrillation Programs

Ornato JP. Community experience in treating out-of-hospital cardiac arrest. In: Akhtar M. Sudden Cardiac Death. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1994:450-462.

VF

Su

rviv

al

26%

19% 17%

10% 11%

7%

3% 4% 3% 4%

0

5

10

15

20

25

30

King County, WA

Iowa SE Minnesota NE Minnesota Wisconsin

Before Early DF After Early DF

“ Il Tempo è Vita“

Possibile Modello di Integrazione tra Territorio e

Ospedali per la Prevenzione della Morte Improvvisa

Prevenzione Generale

Prevenzione Primaria e Secondaria

Prevenzione sul Territorio