la malnutrizione infantile fra confusione, abbandono e innovazione milton tectonidis medico...
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LA MALNUTRIZIONE INFANTILEFRA CONFUSIONE, ABBANDONO E INNOVAZIONE
MILTON TECTONIDIS
Medico
Responsabile della Campagna di Nutrizione
di Médecins sans Frontières
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La malnutrizione severa
è classicamente distinta in due forme:
a)il marasma, o malnutrizione calorica (“bambino pelle-e-ossa”), definita da un deficit sia ponderale che
staturale, con un rapporto peso/altezza <2 DS (-75%)
b)il Kwashiorkor, o malnutrizione proteica, definito dalla presenza di edemi simmetrici. Questi due tipi “classici” di malnutrizione severa sono anche stati
definiti come “strutturali” ovvero del II tipo (MH Golden)
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Malnutrizione severa - marasma & kwashiorkor
Sotto peso – deperimento e ritardo di crescita
cronico
Xerofthalmia, Anemia iposideremica, Pellagra,
Scorbuto, Gozzo...
Malnutrizione infantileClassificazione classicaMalnutrizione proteico-
energetica (macronutrienti)
Malnutrizione dei micronutrienti
Sotto peso – ritardo di crescita intra-uterina
Fame (Macronutrienti)Carenza (Micronutrienti)
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Accanto a queste due forme esistono anche numerose forme di malnutrizione legate a carenze specifiche di micronutrienti (vitamine o minerali),
come lo scorbuto, la pellagra, la xeroftalmia, la sindrome da carenza di zinco eccetera.
Queste forme di malnutrizione specifica vengono anche indicate come “funzionali”, ovvero di I tipo.
In realtà la malnutrizione “pura” di tipo II non esiste perché si associa inevitabilmente anche a carenze specifiche, spesso multiple. Se non si correggono
“anche” queste carenze concomitanti, la carenza di tipo II non potrà mai guarire.
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ferro, rame, selenio, calcio, iodio,
vitamine A, B, D, E, K
azoto, aminoacidi essenziali, sodio, potassio, cloruro,
fosforo, zolfo, zinco, magnesio
nutriente tipo Ifunzionale
segni specifici di carenza
nutriente tipo IIstrutturale
arresto della crescita e deperimento
squilibri metabolici sistemiciimmunità e infezione
Nutrienti essenzialiMalnutrizione infantileSindromi pluricarenziali
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In una situazione di ipoalimentazione generalizzata, come in tutti i Paesi dell’Africa, la curva di crescita, dopo i primi 6 mesi, durante i
quali l’alimentazione al seno preserva dalla malnutrizione, la gaussiana di peso e altezza si sposta a sinistra e il numero dei bambini con malnutrizione patologica (al di sotto del terzo centile o di 2 deviazioni standard) cresce di
molte volte.
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Malnutrizione infantileSoglie antropometrica e popolazione
The population mean predicts
the number of deviant individuals
Geoffrey Rose BMJ 1990
Sick IndividualSick Population
deviazione standard
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Deperimento
Ritardo di crescita
Sotto peso
DHS Niger 2006
Niger 2006 Sick Individual
Sick Population
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Malnutrizione infantileBilancio epidemiologico
ritardo di crescita deperimento sottopeso
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Nutrizione infantileMaschi Italia 1860-1910
1860 162.5 cm1880 163.5 cm1900 164.5 cm1910 165.0 cm1950 172.5 cm1960 175.0 cm1980 177.0 cm
Techno-Physio EvolutionRobert Fogel Premio Nobel 1993
La situazione non doveva essere molto diversa nell’Italia del 1800:
ne fa fede l’aumento staturale di ben 15 cm dal 1860 al 1980
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La terapia alimentare della malnutrizione severa di tipo II viene usualmente effettuata in regime di
ricovero, iniziando con un latte OMS, a “normale” contenuto proteico e calorico
(F-75, con 75 Kcal%ml) integrato dei micronutrienti necessari, per passare poi a un latte iperproteico/ipercalorico
(F-100, con 100 Kcal%ml)
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marasma & kwashiorkor
Malnutrizione infantile severaLatte terapeutico F-75 e F-100
approccio di stabilizzazione e recupero di
latte, glucidi, grassi e nutrienti essenziali
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La disponibilità di un prodotto solido, non deteriorabile, con una densità calorica pari a 5 volte quella del F-100,
composto essenzialmente di latte in polvere e di arachidi, arricchito di micronutrienti (Ready-to-Use
Therapeutic Food o RUTF), somministrabile a domicilio a integrazione della dieta corrente,
possibilmente già prima dell’evoluzione nella forma severa (acuta) di malnutrizione (definita anche come SAM o Severe Acute Malnutrition), ad alto rischio di
morte, permette di ottenere risultati straordinariamente buoni, senza ricovero, su di un
altissimo numero di bambini con malnutrizione moderata o moderata/grave
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Particolarità del prodottoDensità nutriente alta con latte (formula F-100)Densità calorica alta (5x F-100)Pronto da mangiare - senza acquaResistente alla contaminazione
Capacità e copertura miglioratePossibilità di terapia a domicilio
Decentralizzazione e moltiplicazione
Risultati miglioratiDiagnosi precoce e prevenzioneRiferimento e terapia intensiva
anticipata
Malnutrizione infantile
Panetto integrato (arricchito)
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Malnutrizione acuta (grave e moderata) 64,733 accettazioni
93.1% < 85 cm statura89.6% (moderati), 58.2% (severi) diretto in cura esterna
95.5% guariti, 0.4% morti, 3.4% abbandoni, 32 g di soggiorno
Niger 2006
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La somministrazione preventiva di RUTF in una coorte di pazienti con malnutrizione moderata-grave permette di evitare la malnutrizione severa (o wasting) e di evitare
il difetto staturale (stunting)
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Change in Wasting RUTF vs No RUTF
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
Aug-06 Sep-06 Oct-06 Nov-06 Dec-06 Jan-07 Feb-07 Mar-07 Apr-07 May-07 Jun-07 Jul-07
Ä%<-2 WHZ (NCHS) ±95%CI
NO-RUTF
RUTF group
RUTF Taken
Niger 2006-07 Coorte longitudinaleGruppo d’intervento RUF
96 gGruppo di controlloDeperimento grave e moderato
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Change in Severe Stunting RUTF vs No RUTF
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
Aug-06 Sep-06 Oct-06 Nov-06 Dec-06 Jan-07 Feb-07 Mar-07 Apr-07 May-07 Jun-07
Ä%<-3 HAZ(NCHS) ±95%CI
No RUTF groupRUTF groupRUTF Taken
Niger 2006-07 Coorte longitudinaleGruppo d’intervento RUF
96 gGruppo di controlloRitardo di crescita severo
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La somministrazione di 46 grammi al giorno di RUTF a livello di popolazione permette di curare e
prevenire la comparsa di wasting (valutata come diametro del braccio <110 mm)
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0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
0.45
May June Jul Aug Sept Oct
Severe wasting (MUAC < 110mm) % population
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Monthy percent annual cases admitted for treatment 2002-2006
New casesCases under treatmentExpected change in prevalence
Blanket feeding (distribuzione indirizzata)
63,000 bambini < 36 mesi 46 g RUF al giorno
Perimetro brachiale mensile
Niger 2007
Deperimento grave