Dr. Sami A. R. J. El Jundi, MD, MScConsultor forense

Prof. de Criminalística y Medicina LegalCoordinador del Posgrado en Derecho Medico – ESVJ

Porto Alegre – RS - Brasil

Que es?El análisis de causa raíz (Root Cause Analysis ‐ RCA) es un proceso diseñado para uso en la investigación y categorización de las causas originarias de eventos con consecuencias – usualmente adversas ‐ sobre la salud, seguridad, medio‐ambiente, calidad, confiabilidad u producción.La expresión “evento” es usada para identificar genéricamente ocurrencias que produzcan ò tengan el potencial de producir ese tipo de consecuencias.

RCA es ampliamente utilizada en industrias críticas de todo el mundo.En el área de la salud  el instrumento se hizo popular a partir del final de los años 90, cuando Mayo Clinic (EUA) pasó a utilizar a RCA como herramienta de análisis de “eventos centinela” y “casi ocurrencias”.

Dos visiones del error humanoVisión antigua

Error humano es una causa de accidentesPara explicar la falla, se debe buscar la falla humanaEncontrar las evaluaciones incorrectas, malas decisiones y jusgamientosLibrar‐se de “manzanas podridas” y reeemplazarlas por personal nuevo

Visión nuevaError es síntoma de problemas más profundosPara explicar el error, mire para errores del sistemasFije‐se como acciones y evaluaciones teniansentido en aquel momento– ex anteReemplazar las personas hace que permanezcan los problemas

( Reason, 1997 )

RCA es una herramienta diseñada para ayudar a identificar no apenas lo que y como un evento ocurrió, mas también porque ocurrió.Cuando los investigadores estén aptos a determinar porque un evento ó una falla ocurrió, ellos serán capaces de establecer medidas correctivas operacionales capaces de prevenir nuevas ocurrencias del tipo observado.Entender porque un evento ocurrió es la clave para desarrollar recomendaciones eficaces. 

Tipos de errores

Professor James Reason ‘Error Types’

Driving to work on your day off! Autopilot!

These errors occur when people do not have appropriate, or sufficient, information upon which to base their decisions or plans

Violations involve deliberate deviations from some regulated code of practice or procedure, Reason (1993). They occur because people

intentionally break the rules.

Short cuts

Good reason

deliberate deviations from a protocol or code of conduct

Familiar situation-wrong package

Persons training insufficient to cope

El concepto de evento centinela fue introducido por Rutstein en 1976 como la ocurrencia de enfermedad, invalidez ó muerte desnecesaria ó prevenible.Near miss, es un evento adverso que “casi ocurrió”, mas fue evitado por factores ajenos a los procedimientos de rutina ó por razones desconocidas, mereciendo ser analizado y generar recomendaciones.

Un ejemplo simplesUn operador es instruido a cerrar una válvula A;Pero, al revés de eso, cierra la válvula B.Una investigación típica probablemente irá concluir que la causa fue un error del operador.El foco en el “error humano” – hecho más aparente e aprehensible por el sentido común ‐ tendrá como recomendaciones más probables la necesidad de reentrenarlo para la tarea, recordar los operadores de estar alertas cuando manejen las válvulas, etc.Tales recomendaciones tendrán poco ó ningún impacto para prevenir eventos futuros.

Generalmente, eventos adversos no simplemente ocurren.Pueden ser rastreados para causas bien definidas.En el caso de la válvula, mas allá del aparente error del operador, podemos preguntar si:

“El procedimiento a ser ejecutado era confuso?Las válvulas estaban correctamente identificadas?El operador estaba familiarizado con esa tarea en particular?”... 

Identificar las causas raíz es la clave para prevenir ocurrencias similares en el futuro y excelente instrumento para atribuir responsabilidades en situaciones complejasUn beneficio adicional del RCA es que, a lo largo del tiempo, las causas raíz identificadas en un conjunto de ocurrencias pueden ser usadas para alcanzar mayores posibilidades de mejoría y adecuación de procesos.

RCA es un proceso de 4 tiempos:Colecta de datosMapeamiento de los factores causalesIdentificación de la(s) causa(s) raíz Generación e implementación de las recomendaciones

La mayor parte del tiempo de análisis de un caso es ocupada en la colecta de los datos.

Para ser efectiva, RCA debe involucrar una completa revisión de todos los posibles antecedentes de eventos e acciones:   Comportamiento humanoProcesos y sistemasTodos los involucradosQue es lo que fué mal, como pasó y de que forma podria haber sido hecho diferente

Errores humanos porqueFalta de atenciónLapsos de memóriaFallas de comunicaciónEquipos mal diseñadosCansancio y fatigaIgnoranciaCondiciones de trabajo ruidosasUn gran numero de otras condiciones ambientales y de personal

Definiciones básicasCausas raíz son causas subyacentes específicas

El objetivo del investigador debe ser la identificación de causas subyacentes tan específicas cuanto posible.Cuanto más específico un investigador pueda ser sobre el porque de la ocurrencia de un evento, más fácil será llegar  a las recomendaciones capaces de prevenir su recurrencia.

Definiciones básicasCausas raíz son aquellas que pueden ser razonablemente identificadas

Las investigaciones ocurren a lo largo del tiempo y no pueden alargarse indefinidamente, so pena de generar una relación costo‐beneficio tan negativa que haga su realización perjudicial ó sus conclusiones inútiles.Por lo tanto, los factores causales deben ser alcanzables en tiempo y con recursos e instrumentos razonables y costo‐efectivos.

Definiciones básicasCausas raíz son aquellas controlables ó sobre las cuales se puede esperar control

Se deben evitar clasificaciones generales de causas, tales como “error del operador”, “falla de equipamiento” ó “factor externo”. Tales causas no son específicas lo suficiente para generar recomendaciones ó para permitir la acción de los operadores del sistema.Tanto cuanto posible, se debe intentar establecer exactamente porque una “falla de equipamiento” ocurrió.

Definiciones básicasCausas raíz son aquellas sobre las cuales recomendaciones eficaces pueden ser producidas

Las recomendaciones deben ser dirigidas directamente para la causa raíz identificada por la investigación.Si los analistas llegaran a una recomendación tan vaga cuanto “aumentar la adhesión a los procedimientos y políticas publicados”, entonces probablemente no lograron identificar una causa básica y específica lo suficiente para generar recomendaciones apropiadas.

MetodologíaRevisión de datos

En la jerarquía de valoración de los elementos disponibles

Los hechos documentados tempestivamente tienen preferencia sobre los informes y testigos; Los informes y testigos no involucrados en los hechos tienen preferencia sobre los participantes; Los participantes, aunque no acusados, se equivalen por el  interés directo que tienen en el desarrollo del casoLos informes e testigos son aun analizados cuanto a su coherencia interna y externa, verosemejanza, tiempo transcurrido desde el evento, y contradicciones entre los informes en momentos diferentes.

MetodologíaPlanilla de datos ordenados cronológicamenteElaboración del mapa de factores causales

A pesar de ser leído de la izquierda para la derecha después de listo, el mapa es efectivamente construido de la derecha para la izquierda.O sea, a partir del evento adverso en cuanto hecho claramente definido en tiempo y espacio, regresando cronológicamente hasta que estén mapeados todos los hechos que puedan estar relacionados, de forma relevante, con el resultado final.

Diagrama de Ishikawa (fishbone)

Cuestiones claveCual evento, hecho ó circunstancia dio inicio a la cadena de eventos, con base en el estado del arte del conocimiento médico de cuando se practicó?Si evitar la precipitación de esa cadena era previsible ó posible y cuales medidas podrían haber sido tomadas para eso?Si, una vez iniciada la cadena, su interrupción era posible?

En siendo posible la interrupción de la cadena, cuales los recursos y medidas necesarios, deseables y adecuados?Si hubo algún factor superveniente a modificar el curso de los eventos y de que forma actuó  en la determinación del resultado final.

Gracias por su atención!samieljundi@terra.com.brsamieljundi@risk‐0.com