la hernie discale lombaire point de vue du chirurgien henry parent, manuel delhaye, rémi prébet...
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La hernie discale lombairePoint de vue du chirurgien
Henry Parent, Manuel Delhaye, Rémi Prébet
Centre du Rachis
Clinique Saint Léonard
Physiopathologie du conflit discoradiculaire
• La douleur radiculaire par hernie discale est la résultante:
– D’un conflit mécanique : compression de la racine par la hernie
– Et d’un conflit chimique : inflammation de la racine par la hernie
Le syndrome radiculaire
• Le trajet douloureux est souvent bien précisé par le patient.• Palpation vertébrale : déclenchement de la douleur (signe
de la sonnette).• Manœuvre de Lasègue : l’angle d’apparition de la douleur
est lié à la tension radiculaire.• L’examen neurologique recherche un déficit moteur,
sensitif, et des ROT
Topographie du syndrome radiculaire
• Sciatique L5– Trajet: Fesse
Partie postéro externe cuisse et jambe.
En avant malléole externe.
Dos du pied et gros orteil.
– Déficit musculaire des loges antérieures et antéroexterne : marche sur talon impossible.
– Déficit du Moyen Fessier ++++
– Hypoesthésie du dos du pied.
Topographie du syndrome radiculaire
• Sciatique S1– Trajet: Face postérieure cuisse et mollet.
Tendon d’Achille. Région rétromalléolaire externe. Bord externe de la plante du pied en
direction des 2 derniers orteils.
– Abolition du réflexe achilléen (spécifique à S1)– Déficit des muscles de la loge postérieure: marche
impossible sur la pointe des pieds
Topographie du syndrome radiculaire
• Cruralgie L3: Face antéro interne cuisse et genouAbolition du reflexe rotulienDéficit quadriceps et psoas
• Cruralgie L4Face antéro externe cuisse, crête tibialeAbolition réflexe rotulienDéficit quadriceps et JA
Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie
– Déficit moteur ≤ 2 surtout si récent
– Si une paralysie importante apparaît alors que la douleur cède
= tableau de section radiculaire (pronostique sombre)
Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie
• Syndrome de la queue de cheval =la vraie urgence– RAU ou incontinence– Incontinence annale– Hypoesthésie en selle
• La sciatique hyperalgique n’est pas un facteur de gravité
Diagnostique différentiel des radiculalgies d’origine discale
• Localisation tumorale osseuse.
• Tumeur intrarachidienne : Neurinome, épidurite métastatique.
• Spondylodiscite avec épidurite.
• Atteinte radiculaire ou tronculaire extra rachidienne (formation tumorale du petit bassin)
• Canal lombaire rétréci arthrosique.
• Kyste synovial articulaire postérieur.
Imagerie
• Radio standard : lyse istmique associée• Scanner : suffisant si le tableau est typique• IRM :
– Diagnostic plus douteux– canal étroit– Rachis déjà opéré ( avec injection de
gadolinium)
Traitement médical d’une lomboradiculalgie
• Efficace dans 90 à 95 % des cas• Repos en phase aigue• AINS en cure courte (15 j)• Corticothérapie
– Par voie générale– Par voie locale (épidurale)
• Antalgique (morphinique si besoin)• Traitement préventif de récidive
– Kinésithérapie (contrôle lombopelvien)– Réduction surcharge pondérale– Adaptation du poste de travail
Quand la chirurgie ?
• Urgence ( queue de cheval)
• Echec du traitement médical
• Ce n’est pas la taille de la hernie
Quand la chirurgie
• Relation du patient au temps et à la douleur– Le temps peut être bénéfique ( guérison )– Le temps peut être néfaste (neuropathie, perte d’un
emploi)
• Contexte ( âge, travail )• L’analyse du terrain est primordiale
Quand la chirurgie ?
• Prise de décision en collaboration avec les différents acteurs de santé– Médecin du travail– Médecin traitant– Rhumatologue …..
Quelle chirurgie proposée ?
• Quelque soit la technique, le but est de décomprimer la racine.• Bon résultat fonctionnel dans 80 à 98% des cas selon les séries.• Amélioration de la radiculalgie, souvent dès le réveil du patient.• Pas ou peu d’amélioration de la lombalgie • Patient informé +++.
Risque de la chirurgie
• Neurologique
• Infectieux
• Récidive (6%)
• Qualité du résultat ++++
• Durée d’arrêt de travail..
Pationnaire
Le mini abord dans la hernie discale
• Faire la même chose mais par des voies d’abord plus petites– Ecarteurs spéciaux tubulaires (Métrix)– Endoscopie ( technique de bordeaux)
Intérêt du mini-invasif dans la hernie discale
• Moins grande cicatrice (surtout intéressant en cas de surcharge pondérale )
• Durée de séjour un peu plus courte • Moins d’antalgique en postopératoire
Mais l’Intérêt du mini-invasif est relatif
• Pas significatif en terme de délai de reprise de travail et de résultat global à long terme
• Taux de récidive identique
Les autres techniques
• Laser
• Techniques percutanées– Reviennent à la mode alors quelles avaient été
abandonnées.
Conclusion
• La clinique : trajet douloureux
• Urgence : queue de cheval
• Décision chirurgicale fonction de la hernie mais également du terrain pour répondre à la question : qui et quand ?
Conclusion
• Les techniques mini-invasives sont intéressantes, doivent etre développées mais ne doivent pas modifier notre stratégie en matière d’indication.
• Les bonnes questions du chirurgien sont « faut-il ou non opérer et quand ? » le choix de la technique est important mais secondaire.
• S’avoir s’entourer pour prendre la bonne décision
• L’information au patient est primordiale