la diabetes mellitus en los servicios de urgencias · • metamizol 2g/8 h iv alternando con el...
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La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Paciente varoacuten de 21 antildeos que ingresa de forma
programada para intervencioacuten de hernia inguinal
izquierda
bull AP DM tipo 1 debut a los 18 antildeos En tratamiento con
Insulina Glargina 100 (Lantusreg) y Glulisina (Apidrareg)
bull A las 1130 h es trasladado a quiroacutefano vuelve a planta
a las 1300 h
Tratamiento en planta
bull Suero glucosalino 2500 cc24 h + 10 mEq de ClK en cada uno
bull Dexketoprofeno 50 mg8 horas iv
bull Metamizol 2g8 h iv alternando con el dexketoprofeno
bull Tramadol 100 mg iv si persiste dolor
bull Omeprazol 40 mg24 h iv
bull Metoclopramida 10 mg8 h iv si naacuteuseas
bull Enoxaparina 40 mg cada 24 horas sc
bull Comenzar tolerancia en merienda alta por la noche
Evolucioacuten
bull 1615 horas la familia avisa por naacuteuseas y voacutemitos con malestar abdominal
bull Se avisa a MdG
- Abd blando depresible doloroso de forma difusa sin peritonismo RHA normales
- Glucemia capilar 249 mgdl
bull Se administran 4 unidades de novorapid sc y metoclopramida iv Se mantiene al paciente en absoluta y se decide dejar hasta la mantildeana siguiente
Tratamiento en planta
bull Mantener en dieta absoluta
bull Glucemia capilar cada 6 horas
- Corregir -14010
bull Resto igual
Evolucioacuten
bull 2200 h avisan por dolor abdominal voacutemitos y sudoracioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 13285 Fc 112 lpm SatO2 99
- MEG taquipneico sudoroso
- ACP y abdomen normales
bull Glucemia capilar 480 mgdl
bull Gasometriacutea venosa pH 709 pCO2 21 HCO3 10 lact 12
bull JC Cetoacidosis diabeacutetica
El paciente es trasladado a UCI
bull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Paciente varoacuten de 21 antildeos que ingresa de forma
programada para intervencioacuten de hernia inguinal
izquierda
bull AP DM tipo 1 debut a los 18 antildeos En tratamiento con
Insulina Glargina 100 (Lantusreg) y Glulisina (Apidrareg)
bull A las 1130 h es trasladado a quiroacutefano vuelve a planta
a las 1300 h
Tratamiento en planta
bull Suero glucosalino 2500 cc24 h + 10 mEq de ClK en cada uno
bull Dexketoprofeno 50 mg8 horas iv
bull Metamizol 2g8 h iv alternando con el dexketoprofeno
bull Tramadol 100 mg iv si persiste dolor
bull Omeprazol 40 mg24 h iv
bull Metoclopramida 10 mg8 h iv si naacuteuseas
bull Enoxaparina 40 mg cada 24 horas sc
bull Comenzar tolerancia en merienda alta por la noche
Evolucioacuten
bull 1615 horas la familia avisa por naacuteuseas y voacutemitos con malestar abdominal
bull Se avisa a MdG
- Abd blando depresible doloroso de forma difusa sin peritonismo RHA normales
- Glucemia capilar 249 mgdl
bull Se administran 4 unidades de novorapid sc y metoclopramida iv Se mantiene al paciente en absoluta y se decide dejar hasta la mantildeana siguiente
Tratamiento en planta
bull Mantener en dieta absoluta
bull Glucemia capilar cada 6 horas
- Corregir -14010
bull Resto igual
Evolucioacuten
bull 2200 h avisan por dolor abdominal voacutemitos y sudoracioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 13285 Fc 112 lpm SatO2 99
- MEG taquipneico sudoroso
- ACP y abdomen normales
bull Glucemia capilar 480 mgdl
bull Gasometriacutea venosa pH 709 pCO2 21 HCO3 10 lact 12
bull JC Cetoacidosis diabeacutetica
El paciente es trasladado a UCI
bull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Tratamiento en planta
bull Suero glucosalino 2500 cc24 h + 10 mEq de ClK en cada uno
bull Dexketoprofeno 50 mg8 horas iv
bull Metamizol 2g8 h iv alternando con el dexketoprofeno
bull Tramadol 100 mg iv si persiste dolor
bull Omeprazol 40 mg24 h iv
bull Metoclopramida 10 mg8 h iv si naacuteuseas
bull Enoxaparina 40 mg cada 24 horas sc
bull Comenzar tolerancia en merienda alta por la noche
Evolucioacuten
bull 1615 horas la familia avisa por naacuteuseas y voacutemitos con malestar abdominal
bull Se avisa a MdG
- Abd blando depresible doloroso de forma difusa sin peritonismo RHA normales
- Glucemia capilar 249 mgdl
bull Se administran 4 unidades de novorapid sc y metoclopramida iv Se mantiene al paciente en absoluta y se decide dejar hasta la mantildeana siguiente
Tratamiento en planta
bull Mantener en dieta absoluta
bull Glucemia capilar cada 6 horas
- Corregir -14010
bull Resto igual
Evolucioacuten
bull 2200 h avisan por dolor abdominal voacutemitos y sudoracioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 13285 Fc 112 lpm SatO2 99
- MEG taquipneico sudoroso
- ACP y abdomen normales
bull Glucemia capilar 480 mgdl
bull Gasometriacutea venosa pH 709 pCO2 21 HCO3 10 lact 12
bull JC Cetoacidosis diabeacutetica
El paciente es trasladado a UCI
bull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Evolucioacuten
bull 1615 horas la familia avisa por naacuteuseas y voacutemitos con malestar abdominal
bull Se avisa a MdG
- Abd blando depresible doloroso de forma difusa sin peritonismo RHA normales
- Glucemia capilar 249 mgdl
bull Se administran 4 unidades de novorapid sc y metoclopramida iv Se mantiene al paciente en absoluta y se decide dejar hasta la mantildeana siguiente
Tratamiento en planta
bull Mantener en dieta absoluta
bull Glucemia capilar cada 6 horas
- Corregir -14010
bull Resto igual
Evolucioacuten
bull 2200 h avisan por dolor abdominal voacutemitos y sudoracioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 13285 Fc 112 lpm SatO2 99
- MEG taquipneico sudoroso
- ACP y abdomen normales
bull Glucemia capilar 480 mgdl
bull Gasometriacutea venosa pH 709 pCO2 21 HCO3 10 lact 12
bull JC Cetoacidosis diabeacutetica
El paciente es trasladado a UCI
bull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Tratamiento en planta
bull Mantener en dieta absoluta
bull Glucemia capilar cada 6 horas
- Corregir -14010
bull Resto igual
Evolucioacuten
bull 2200 h avisan por dolor abdominal voacutemitos y sudoracioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 13285 Fc 112 lpm SatO2 99
- MEG taquipneico sudoroso
- ACP y abdomen normales
bull Glucemia capilar 480 mgdl
bull Gasometriacutea venosa pH 709 pCO2 21 HCO3 10 lact 12
bull JC Cetoacidosis diabeacutetica
El paciente es trasladado a UCI
bull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Evolucioacuten
bull 2200 h avisan por dolor abdominal voacutemitos y sudoracioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 13285 Fc 112 lpm SatO2 99
- MEG taquipneico sudoroso
- ACP y abdomen normales
bull Glucemia capilar 480 mgdl
bull Gasometriacutea venosa pH 709 pCO2 21 HCO3 10 lact 12
bull JC Cetoacidosis diabeacutetica
El paciente es trasladado a UCI
bull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten purulenta asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 16875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 4523
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropio 500 mcg NBZ
-Levofloxacino 500 mg iv
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Evolucioacuten en planta
bull Avisan por deterioro general taquipnea sudoracioacuten y obnubilacioacuten
bull Exploracioacuten fiacutesica TA 16093 Fc 112 lpm SatO2 85
- MEG cianosis taquipnea somnolencia con buen respuesta a estiacutemulos no focalidad
- AP sibilancias generalizadas roncus en base derecha
bull ECG Taquicardia sinusal a 113 lpm T picudas
bull Gasometriacutea arterial pH 698 pCO2 72 pO2 56 SatO2 84
bull Analiacutetica glucosa 325 K 68 Na 131 Lactato gt 15
bull JC acidosis mixta (respiratoria laacutectica) Insuficiencia respiratoria
bull El paciente ingresa en UCI
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
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Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Se administran SSF 09 + perfusioacuten de insulina +
bicarbonato
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
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Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse la
glucemia
bull La hiperglucemia se relaciona con eventos adversos en el paciente hospitalizado
- Disfuncioacuten de quimiotaxis fagocitosis adherencia y linfocitos T Glicacioacuten de Ig
- Aumento de actividad plaquetaria y disminucioacuten de la actividad fibrinoliacutetica
- Aumento TNF-ᵅ IL-18 IL-6
- Inactivacioacuten de NO alteracioacuten de vasodilatacioacuten
- Lesioacuten tisular por aumento de radicales libres
- Disminuye flujo coronario colateral
- Empeora el dantildeo neuronal en la zona de penumbra tras ACV
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Pero ademaacutes iquestpor queacute debe controlarse
la glucemia
bull Numerosas evidencias apoyan la importancia del
control gluceacutemico
- Estudios en UCI (tras IAM)
- Estudios en cirugiacutea cardiaca
- Estudios en ACV
- hellip
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar87(3)978-82
Hyperglycemia an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed
diabetes
Umpierrez GE1 Isaacs SD Bazargan N You X Thaler LM Kitabchi AE
J Am Geriatr Soc 2008 Jun56(6)1106-10 doi 101111j1532-5415200801729x Epub 2008 May 12
Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus
admitted to a sub-intensive care unit
Sleiman I1 Morandi A Sabatini T Ranhoff A Ricci A Rozzini R Trabucchi M
Lancet 2000 Mar 4355(9206)773-8
Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes a systematic overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Gerstein HC
Stroke 2001 Oct32(10)2426-32
Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic
overview
Capes SE1 Hunt D Malmberg K Pathak P Gerstein HC
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Iacutendice
bull Manejo de las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
bull Sliding-scales
bull iquestA quieacuten controlar iquesta quieacuten tratar objetivos de control
bull El paciente sin diabetes conocida o con hipoglucemiantes no insuliacutenicos (HNI)
bull El paciente con insulina en domicilio
bull Tratamiento del paciente diabeacutetico en dieta absoluta
bull Ayuno para pruebas diagnoacutestico-terapeacuteuticas en el paciente con Diabetes
bull Tratamiento con insulina intravenosa
bull Hiperglucemia asociada al tratamiento con corticoides
bull Ajuste de dosis
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Complicaciones agudas
hipergluceacutemicas
bull Hiperglucemia simple
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Siacutendrome hiperosmolar
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
CAD vs SHO
CETOSISCETOACIDOSIS DIABEacuteTICA SIacuteNDROME HIPEROSMOLAR
Fisiopatologiacutea Deacuteficit de insulina
de hormonas contrarreguladoras
Produccioacuten de cetoaacutecidos
Hiperglucemia per se con
deshidratacioacuten severa debida a
combinacioacuten de factores
Laboratorio Glucosa gt 250 pH lt 730
cetonuria ++++ HCO3 lt 15
Glucosa gt 600 pH gt 730 HCO3 gt 15
insuficiencia renal cetonuria (-+)
Epidemiologiacutea Incidencia 2-14100000habantildeo
Joacutevenes DM1
Incidencia 6-10 veces gt
Edad avanzada DM2 o no conocidos
Tratamiento INSULINA + HIDRATACIOacuteN HIDRATACIOacuteN + insulina
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Glucemia
En CAD gt250 puede ser menor en tratados con insulina y cetoacidosis alcohoacutelica
En SHO gt600 pudiendo llegar a gt1000mgdl si IRA
La correccioacuten de los niveles de glucemia no es un objetivo hasta la resolucioacuten del
CADSHO
Cetoaacutecidos
Monitorizacioacuten pH HCO3 y anion Gap
La medida de los cetoaacutecidos por tiras de orina no se recomienda para evaluar
la respuesta terapeacuteutica La cetonuria puede persistir hasta 36h despueacutes de la
resolucioacuten de cetoacidosis
Sodio
Generalmente N oacute darr por efecto dilucional debido a hipertonicidad plasmaacutetica e hiperlipemia
severa
Puede estar uarr en estados de deshidratacioacuten importante (SHO)
Potasio
Suele estar N oacute uarr en plasma aunque existe un deacuteficit corporal total debido a diuresis
osmoacutetica y peacuterdidas GI
La correcioacuten de la hiperosmolaridad y la administracioacuten de insulina reduce la
concentracioacuten de potasio en suero ( paso intracelular)
Otros Leucocitosis uarr creatinina Hto BUN amilasa Hiperlipemia
darr Magnesio y foacutesforo
Laboratorio
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Mujer de 19 antildeos que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal difuso asociado a sensacioacuten disneica naacuteuseas y voacutemitos Refiere poliuria y polidipsia y peacuterdida de 6 Kg en un mes
bull AP sin intereacutes
bull EF TA 12564 Fc 112 lpm satO2 100
Taquipneica sudorosa Deshidratada
Resto de la exploracioacuten normal
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Pruebas complementarias
- Gasometriacutea venosa pH 705 HCO3 9 pCO2 25
- Analiacutetica glucosa 587 urea 38 creatinina 112 Na
128 K 29 Cl 97 hepaacutetico normal PCR 67 Hb
148 Leucos 12340(78N)
- Sistemaacutetico de orina cetonuria ++++
- Rx de toacuterax normal
- ECG taquicardia sinusal a 116 lpm QT alargado T
aplanadas
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Mujer de 82 antildeos que acude al Servicio de Urgencias
por sufrir en domicilio a las 1245 h un episodio de
sudoracioacuten temblores y disartria
bull Su hija le mide la glucemia capilar que es 36 Le dan en
casa agua con azuacutecar antes de acudir a urgencias
bull A su llegada al Servicio de urgencias la paciente
presenta buen nivel de consciencia glucemia capilar 79
mgdl
bull Tratamiento en domicilio Metformina 1-0-1 Euglucon
(sulfonilurea) 5 mg 1-0-0
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a
domicilio
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por
viacutea oral cuando llega la ambulancia a domicilio
glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull A las 1700 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel
de consciencia la familia ha sido incapaz de darle
nada por viacutea oral cuando llega la ambulancia a
domicilio glucemia 32 mgdl se inicia perfusioacuten de
SG 10
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull A las 1500 es traiacuteda en ambulancia con bajo nivel de
consciencia la familia ha sido incapaz de darle nada por viacutea
oral cuando llega la ambulancia a domicilio glucemia 32
mgdl se inicia perfusioacuten de SG 10
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
bull La paciente se mantiene con glucemias en torno a 90-
100 con SG 10 de mantenimiento A las 12 horas se
puede retirar el SG 10 por glucemia de 180
mantenieacutendose las siguientes 12 horas con buenas
glucemias siendo dada de alta con metformina y
suspendiendo euglucoacuten
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
iquestQueacute hacemos con la paciente
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
bull Se administran 500 cc de SG5 y posterior alta si no
hipoglucemia con cita preferente con Endocrino
bull Como la hipoglucemia se ha resuelto alta a domicilio
suspendiendo antidiabeacuteticos orales hasta valoracioacuten por
Endocrino
bull Se ingresa a la paciente en observacioacuten
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
DEFINICIOacuteN Y SIacuteNTOMAS
bull Glucemia lt 70 mgdl en DM mal controlados o cuando desciende raacutepidamente de siacutentomas con valores maacutes elevados
bull Triacuteada de Whipple
- Siacutentomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia comprobada lt70 mgdl
- Resolucioacuten de siacutentomas tras administrar glucosa
NEUROGLUCOPENIA
SIacuteNTOMAS
ADRENEacuteRGICOS
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Causas de hipoglucemia
bull Paciente con DM tratada
- Hipoglucemiantes orales sulfonilureas repaglinida LA METFORMINA NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA LOS IDPP-4 ISGTL-2 Y GLP-1 RARA VEZ (descartar otras causas)
- Sobredosificacioacuten de insulina
bull Paciente sin DM conocida
- Incremento de gasto por sepsis tumores (mesoteliomas por IGF-2 carcinoides)
- Insuficiencia suprarenal panhipopituitarismohellip
- Insulinoma
- Insuficiencia hepaacutetica renal
- Hipoglucemias reactivas Dumping tardiacuteo (tras By-pass gaacutestrico) disfuncioacuten de ceacutelula beta
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Sliding-scales
bull Paciente con DM tipo 2 ingresada por insuficiencia cardiaca En tratamiento en domicilio con metformina+ canagliflozina Al ingreso se le suspenden los HNI y se pauta insulina de rescate
bull Glucemias (De- Co- Me- Ce- 2300 h)
128 ndash 217 ndash 89 ndash 304 ndash 202
54 ndash 296 ndash 149 ndash 208 ndash 102
A las 154 am presenta sudoracioacuten y temblores glucemia 36 mgdl
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Update on Glucose Management Among Noncritically Ill Patients Hospitalized on Medical and
Surgical Wards Tina Gupta and Margo Hudson
Division of Endocrinology Diabetes and Hypertension Department of Medicine Brigham and Womenrsquos
Hospital Harvard Medical School Boston Massachusetts 02115April 2017 | Vol 1 Iss 4 Journal of the Endocrine Society | 247ndash259
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
iquestA quieacuten tratar
bull iquestA quieacuten realizar controles de glucemia
bull iquestQueacute controles realizar
bull iquestA quieacuten tratar
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
iquest A quieacuten realizar controles
de glucemia
bull Pacientes con DM conocida
bull Pacientes sin diabetes conocidas con glucemia en urgencias gt 180 mgdl
bull Pacientes sin DM conocida que vayan a recibir tratamientos con efecto hiperglucemiante
- Corticoides
- Nutricioacuten enteral y parenteral
- Octreoacutetide
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
iquest Queacute controles realizar
bull En pacientes con dieta oral
- Antes de desayuno comida y cena
- Puede realizarse tambieacuten por la noche (2300 h- 0000 h) si existe riesgo de hipoglucemia nocturna
bull En pacientes en dieta absoluta
- Cada 6 horas
bull Hacer HbA1c a todo paciente con DM que no la tenga en los uacuteltimos 3 meses y a aquellos que presenten hiperglucemia de novo
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
iquest A quieacuten tratar
bull Pacientes con Diabetes Mellitus conocida
bull Pacientes sin DM conocida con valores de glucemia
persistentemente por encima de 140 mgdl
bull Se considera hipoglucemia en el paciente hospitalizado a niveles
de glucemia lt 70 mgdl Hipoglucemia cliacutenicamente significativa a
los valores de glucemia lt 40 mgdl
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Objetivos de controlRecomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en la unidad de cuidados intensivos
Iniciar la terapia de insulina IV en pacientes con glucemia gt 180mgdl
Mantener los niveles de glucosa entre 140-180mgdl
Niveles de glucosa entre 110-140mgdl pueden ser apropiados en pacientes seleccionados (pacientes
quiruacutergicos pacientes con Sd coronario agudo pacientes con nutricioacuten parenteral)
Evitar niveles de glucosa lt110mgdl oacute gt180mgdl
No recomendado Aceptable Recomendado No recomendado
lt110mgdl 110-140mgdl 140-180mgdl gt180mgdl
Recomendaciones de la AACEADA para el manejo de la glucemia en pacientes no criacuteticos
Mantener los niveles de glucosa lt140mgdl antes de las comidas y evitar niveles de glucosa al azar
gt180mgdl
Se considera hipoglucemia a niveles de glucosa lt70mgdl e hipoglucemia severa a niveles de glucemia
lt40mgdl
Para evitar la hipoglucemia se debe reevaluar la dosis de insulina si los niveles de glucosa son inferiores
a 100mgdl
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
iquest Con queacute tratar
bull Hipoglucemiantes no insuliacutenicos
bull Insulina
- Basal
- Prandial o de accioacuten raacutepida
- Mixtas
bull No existen evidencias suficientes sobre el manejo de los
hipoglucemiantes orales en el paciente hospitalizado
bull Contraindicados en muchas situaciones agudas (Insuficiencia
renal respiratoria ayuno pruebas con contrastehellip) Especial
cuidado con sulfonilureas y metformina
bull Por lo general se emplearaacute la insulina y se suspenderaacuten los
faacutermacos orales al alta se replantearaacute tratamiento
bull Podriacutean tener un papel en pacientes estables que esteacuten ya
con un reacutegimen regular de comidas poco antes del alta
hospitalaria
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
PREPARADOS DE INSULINA Y NOMBRES COMERCIALES
Preparados de insulina Inicio de accioacuten Pico de accioacuten Vida
media
Marcas en vial Pluma desechable
INSULINA BASAL
Glargina 2-4h No 20-24h Lantusreg Lantusreg Solostar Optiset
Opticlick
Detemir 2-4h No 16-20h Levemirreg Levemirreg Flexpen
NPHProtamina 1-2h 5-7h 10-16h Humulina reg NPH
Insulatard reg NPH
Humulinareg NPH Pen
Insulatard reg NPH Flexpen
Degludec 1-2 h No 25-42 h Tresiba FlexTouchreg
Glargina 300 2-4h No 24 h No NO CARGAR
DESDE PLUMA
Toujeo Solostarreg
INSULINA PRANDIAL
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5h Apidra reg Apidra reg Solostar
Lispro 5-15min 30-90min 3-5h Humalog reg Humalog reg Pen
Aspaacutertica 5-15min 30-90min 3-5h Novorapid reg Flexpen
Regular Cristalina 30-60min 2-3h 5-8h Humulina reg
Regular
Actrapid reg
Actrapid reg Innolet
INSULINAS MIXTAS
Regular-NPH 30-60min Dual 16-20h Humulina reg
Mixtard reg
Humulina reg 3070
Mixtard reg 30 Innolet
Anaacutelogo-NPH 5-15min Dual 16-20h Humalog reg mix25 Pen (Lispro)
Humalog reg Mix50 Pen (Lispro)
Novomix reg 30 50 y70 Flexpen
(Aspaacutertica)
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Tratamiento con insulina en
el paciente hospitalizado
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Aacutelvarez-Rodriacuteguez E Agud Fernaacutendez M Caurel Sastre Z Gallego Miacutenguez I Carballo Cardona C Juan Arribas A
et al Recomendaciones de manejo de la diabetes de sus complicaciones metaboacutelicas agudas y de la
hiperglucemia relacionada con corticoides en los servicios de urgencias Emergencias 201628400-17
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domiciliobull Varoacuten de 76 antildeos con AP
- HTA de larga evolucioacuten bien controlada
- DM tipo 2 diagnosticada hace 4 antildeos
- EPOC en tratamiento con inhaladores no ingresos previos por reagudizacioacuten no requiere oxigenoterapia domiciliaria
- Cx herniorrafia inguinal bilateral apendicectomiacutea
bull Tto habitual
- Co-Diovan 160125 mg 1-0-0
- Eucreas (vildagliptinametformina 501000) 1-0-1
- Spiriva 18 mcg 1 inhalacioacuten por la mantildeana
- Seretide 25125 mcg 2 inhalaciones24 h
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Ingresa por un cuadro de 4 diacuteas de evolucioacuten de tos con
expectoracioacuten verdosa asociada a disnea progresiva y
autoescucha de pitos Fiebre de hasta 388ordmC
bull Exploracioacuten fiacutesica
- TA 15885 Fc 105 SatO2 88 Tordf 372ordmC
- Bien perfundido cianoacutetico taquipneico a 28 rpm
- AC no soplos riacutetmico
- AP sibilancias dispersas con roncus en base derecha
- Abd y MMII normales
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Pruebas complementarias
- GAB pH 736 pO2 58 pCO2 57 HCO3 31 SatO2 89
- Hemograma leucos 14875 (89 N 10L) Hb 154
Hcto 46 VCM 87 PLQ 228000
- Bioquiacutemica glucosa 198 urea 41 creatinina 098
hepaacutetico normal K 42 Na 139 Cl 102 PCR 2448
- ECG taquicardia sinusal a 102 lpm signos de HVI sin
alteraciones de la repolarizacioacuten
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
JC
-Neumoniacutea de base derecha
-Insuficiencia respiratoria
global
En urgencias se administra
-Hidrocortisona 200 mg iv
-Salbutamol 5 mg NBZ
-B Ipratropi 500 mcg NBZ
Evolucioacuten en urgencias
Tras tratamiento SatO2 93 Fr 18 rpm TA 14880 Fc
93
Mejoriacutea cliacutenica y auscultatoria
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Tratamiento en planta
bull O2 en GN a 2 lpm HC si fiebre SatO2 y glucemia6 h Dieta de diabetes
bull Levofloxacino 500 mg12 h iv
bull Salbutamol 5 mg6 h NBZ
bull B Ipratropio 500 mcg6 h NBZ
bull Metil-prednisolona 40 mg8 h iv
bull Paracetamol 1 gramo8 h iv
bull Co-Diovan 160125 mg24 h vo
bull Eucreas 501000 mg 1 comp12 h vo
bull Omeprazol 20 mg24 h vo
bull Enoxaparina 40 mg24 h sc
DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
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Sentildeora del Rosario Ibiza
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DM en tratamiento con dieta
o HNI en domicilio
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
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Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Peso 104 Kg Glucemia al
ingreso 198 mgdl
bull Dosis total calculada 104 x 04 = 416 (42)
bull Dosis de insulina basal (50) 21 unidades de insulina
Levemirreg (21-0-0 o 14-0-7) Glargina 100 (Lantusreg)
Glargina 300 (Toujeoreg) NPH (14-0-7 oacute 7-7-7)
bull Dosis de insulina preprandial (50) insulinas Novorapidreg
Humalogreg Apidrareg Actrapidreg 6 ndash 9 ndash 6 (30-40-30)
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por insuficiencia
cardiaca aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Novomix 30reg 27 ndash 0 - 18
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
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Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Paciente mujer de 63 antildeos que ingresa por
insuficiencia cardiaca aguda En tratamiento en
domicilio con insulina Novomix 30reg 27 ndash 0 ndash 18 Peso
72 Kg
bull Separar fraccioacuten lenta de raacutepida
bull Dosis total de insulina al diacutea 45 unidades
bull Dosis basal 23 unidades (50) Dosis prandial
22 unidades (50)
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
bull Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina
Tresibareg (Degludec) 28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4
bull Ingresa en dieta absoluta
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
DM en tratamiento insulina o
reciente diagnoacutestico
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Paciente mujer de 47 antildeos que ingresa por diverticulitis
aguda En tratamiento en domicilio con insulina Lantusreg
28 ndash 0 ndash 0 y Novorapidreg 4-6-4 Peso 62 Kg
bull Dosis de insulina total al diacutea 42 UI
bull 80 de 42 336 unidades
bull Tto
- 34 unidades de insulina Lantus por la mantildeana
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Paciente en tratamiento en hospitalizacioacuten con 24 unidades de
insulina degludec por la mantildeana + insulina aspart 6 ndash 8 ndash 6
unidades en las comidas + pauta de rescate B Requiere dieta
absoluta para realizacioacuten de TAC con contraste a las 1300 h del
diacutea siguiente
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Insulinoterapia
intravenosa
bull Indicaciones
- Complicaciones agudas hipergluceacutemicas
- Preoperatorio intraoperatorio postoperatorio
- Pacientes criacuteticos
bull Dilucioacuten 100 UI de insulina de accioacuten raacutepida en
100 cc de SSF09 1 UIml
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
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Mordf Victoria Velasco Cano
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Sentildeora del Rosario Ibiza
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3 mayo 2018
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
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Sentildeora del Rosario Ibiza
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Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Caacutelculo de dosis total peso x 05 52 unidades
Insulina Levemir 26 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 186 ndash 203 ndash 183 26 Levemir +Novorapid 10 + 16 + 10 11 de rescate
- 158 ndash 257 ndash 176 26 Levemir + Novorapid 10 + 18 + 10 12 de rescate
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Tratamiento en planta glucemia al
ingreso 198 peso 104 Kg
bull Antildeadimos 6 UI a la insulina basal
Insulina Levemir 32 - 0 ndash 0 + Insulina Novorapid 7 ndash 11 ndash 7
Controles de glucemia
- 135 ndash 148 ndash 201
- 147 ndash 128 ndash 204
Aumentamos 20 la insulina de la comida 7 ndash 13 ndash 7
Controles 124 ndash 132 - 118
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
Paso de insulina intravenosa
a subcutaacutenea
Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
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Paciente con DM tipo 2 en tratamiento con metformina +
canagliflozina + alogliptina Ingresa con el diagnoacutestico de sepsis
Resolucioacuten del cuadro ha requerido 36 unidades de insulina raacutepida iv
al diacutea en las uacuteltimas 48 h con estabilidad de glucemias Se va a
iniciar dieta oral Peso 68 Kg
bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
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bull Opcioacuten A
- Requerimiento de dosis 36 UI
- 70 de 36 25 unidades 50 basal 50 preprandial
bull Opcioacuten B
- Peso (68 Kg) x 03 20 unidades 50 basal y 50 preprandial
Se solapa la administracioacuten de insulina en horario de una comida idealmente en desayuno si la basal se administra por la mantildeana Se administra basal + preprandial y se retiran sueros e insulina iv 2 horas despueacutes
Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
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Caso cliacutenico
bull Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con
insulina Tresiba 21 unidades por la mantildeana e
insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de
hidratos de carbono (usa calculador de bolo)
bull Ingresa por ileiacutetis aguda requiere dieta absoluta
bull Paciente estable hemodinaacutemicamente
DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
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DM tipo 1 raciones de hidratos de carbono
factor de sensibilidad individual a la insulina
ratio insulinaHC calculadores de bolo
bull Racioacuten de hidratos de carbono 10 gramos de
hidratos de carbono constituyen una racioacuten
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) descenso de glucemia (mgdl) por cada
unidad de insulina
bull Ratio insulinaHC insulina necesaria para
metabolizar una racioacuten de hidratos de carbono (10
g HC)
Etiquetado de informacioacuten
nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
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bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
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Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
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nutricional
Calculadores de bolo
bull Datos en la memoria del
calculador de bolo FSI
ratio objetivos
bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
Mujer de 24 antildeos DM tipo 1 en tratamiento con insulina Tresiba 21 unidades
por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
bull 26 unidades de tresiba por la mantildeana
Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 - 134
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
bull 184 ndash 123 ndash 138
bull 342 ndash 134 ndash 129 ndash 198
bull 236
Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
mvelascogrupopoliclinicaes
Curso de Urgencias SEMES BALEARES
3 mayo 2018
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bull Se realiza glucemia capilar
y se indican los HC que se
van a tomar
bull El calculador indica las UI
que debe administrarse
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por la mantildeana e insulina Novorapid seguacuten glucemia e ingesta de hidratos de
carbono (usa calculador de bolo)
bull Factor de sensibilidad individual a la insulina
(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
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Pauta de rescate
Caso cliacutenico
bull Mujer de 68 antildeos DM tipo 2 en tratamiento con
liraglutida 12 mg al diacutea sc + metformina
bull Ingresa por insuficiencia cardiaca aguda
bull Paciente inestable hemodinaacutemicamente
Requiere dieta absoluta
La paciente se estabiliza con tratamiento y se reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
La paciente se estabiliza con tratamiento y se
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Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
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Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
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Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
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La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
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(FSI) 60 mgdl por unidad
bull Ratio insulinaHC 08 unidades por racioacuten
bull Se van a administrar 150 g de glucosa (1500 cc
de SG 10) 15 raciones Corresponderiacutean 08 x
15 unidades 12 unidades
bull Dosis total al diacutea 21 (tresiba) + 12 (novorapid)=
33
bull 80 de 33 unidades 264 UI
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reanuda dieta oral
Peso 78 Kg
bull Se decide usar la opcioacuten B (caacutelculo de dosis total de insulina seguacuten peso)
bull 78 x 03= 234 unidades
bull 50 basal 117 unidades 12 unidades de insulina glargina por la mantildeana
bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
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Ajuste de dosis
bull Basal alterada (sin hipoglucemia nocturna)
aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
bull Alteracioacuten de todos los controles sumar el total
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del resultado a la basal
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capilar
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Ajuste de dosis
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Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
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Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
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broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
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Peso 78 Kg
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Peso 78 Kg
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bull 78 x 03= 234 unidades
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bull 50 prandial 117 unidades 12 unidades 4 ndash 5 ndash 3
Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
Controles de glucemia
capilar
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Ajuste de dosis
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aumentar 20 la dosis de insulina basal
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aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
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de rescates que ha necesitado y antildeadir un 50
del resultado a la basal
bull Pedir glucemias postprandiales si no mejoriacutea
Controles de glucemia
capilar
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Ajuste de dosis
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aumentar 20 la dosis de insulina basal
bull Alteracioacuten de uno de los controles prandiales
aumentar 10-20 la dosis de la comida previa
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La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
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Se espera a mediodiacutea Se administra la insulina glargina+ 5 unidades de raacutepida Se da la comida y dos horas despueacutes se suspenden sueros e insulina iv
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3 mayo 2018
La paciente tiene citada una coronariografiacutea al diacutea
siguiente a las 12 de la mantildeana
bull Dieta absoluta desde las 2400 Suero glucosado 10
bull Se administran 14 unidades de toujeo por la mantildeana
bull Se mantiene pauta de rescate cada 6 horas
Durante la realizacioacuten de la coronariografiacutea comienza con
broncoespasmo y urticara aguda Se le administran 100
mg de hidrocortisona y se le deja pautada
metilprednisolona 40 mg cada 12 horas
La Diabetes Mellitus en los
Servicios de Urgencias
Mordf Victoria Velasco Cano
Servicio de Urgencias Policliacutenica Nuestra
Sentildeora del Rosario Ibiza
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mg de hidrocortisona y se le deja pautada
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