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LA DBT NEI SERVIZI
Gianluca FarfanetiFrancesca Leoni
Bologna 25 novembre 2010
Lo skills Training della DBT nel trattamento integrato del Disturbo Borderline di Personalità
1
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IL CENTRO DIURNO “LA MERIDIANA “
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CARATTERISTICHE DELL’UTENZA DEL CENTRO DIURNO
Persone che presentano un quadro di abuso di sostanze psicoattive associato ad un disturbo di personalità
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CARATTERISTICHE DEGLI OPERATORI DEL CENTRO DIURNO
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6OFFERTA TRATTAMENTI DIP SALUTE MENTALE
SPDC
Amb. SERT
Amb. CSM
Centro diurno
Comunitàterapeutiche
Prima Accoglienza COD
PazientiSERT
Pazienti CSMVisite domiciliari
Centri diurni
Comunitàresidenziali
Gruppi appartamento
Pazienti NPI
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DOPPIA DIAGNOSI”:CLINICA DI UNA “TERRA INCOGNITA
• L’emergenza e la diffusione ubiquitaria della doppia diagnosi rappresentano un elemento “catastrofico” che segna una crisi profonda ed impone una svolta alle consolidate modalita’ di presa in carico e di assistenza alla popolazione tossicomane e psichiatrica da parte del sistema dicotomico dipendenze/salute mentale.
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UNA CLINICA DELLA “CONFUSIONE”¢ • Quadri sovrapposti¢ • Quadri misti¢ • Stati misti¢ • Cicli rapidi¢ • Depressione agitata¢ • Mania disforica¢ • Associazioni spurie o composite¢ • Cronicizzazione di elementi “aurorali” e matriciali¢ • Intossicazione o astinenza¢ • Influenza di: terapia sostitutitva, NL, stabilizzanti,
AD, BDZ¢ • Condizioni organiche e terapie mediche
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FATTORI CRITICI NELLE RISPOSTE ALLA COMORBIDITÀ¢ Maggiori disabilita e peggior funzionamento
psicosociale¢ Interventi frammentati, scollegati, non
tempestivi¢ Interventi troppo “condizionati”, con filtri ad alta
soglia¢ Abuso di sostanze come automedicamento¢ Limitata capacità di aggancio¢ Difficoltà nel superare la fase “diagnostica”(50%)¢ Ulteriore dimezzamento nella capacità di
ritenzione¢ Difficoltà a disporre di trattamenti multimodali
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Background teorico
¢ Linee guida trattamenti doppia diagnosi (Fioritti, Clerici et altri..)
¢ Modelli comunitari e semiresidenziali “scuola inglese”
¢ Modello bio psico sociale¢ Guide cliniche pazienti bordeline (Gunderson)
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Equipe centro diurno
Paziente/famiglia
Equipe inviante
Caratteristiche generali del programma terapeutico
un processo di ricerca degli strumenti, delle condizioni, delle situazioni atte a conoscere ed a trasformare le aspettative e le potenzialità, attraverso l’interazione paziente –operatori-famiglia ,in progetto reale, realmente praticato.
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Alcuni dati..(2004-2009)¢ 136 persone ospitate al centro¢ 36 in carco anche al CSM¢ 12 ricoveri in SPDC¢ 37 programmi completati con dimissioni¢ 31 interruzioni e/o abbandoni
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Caratteristiche degli ospiti¢ Età media 32 anni¢ Maggioranza sesso maschile (70%)¢ Tempo medio di permanenza 9-10 mesi (Tempo
massimo 15 mesi)¢ Devono esse in carico ai servizi¢ Avere un case manager¢ Attivare una psicoterapia o una terapia di
supporto
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Equipe terapeutica¢ 1 psicologo coordinatore¢ 1 educatrice professionale¢ 1 psicologa a contratto (valutazione e psic.di gruppo)
¢ 1 Libero prof. “maestro d’arte”¢ 1 infermiere¢ Tirocinanti di specializzazione e post-laurea
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Principi clinici
¢No separazione tra riabilitazione e cura
¢Servizio offerto orientando piuttosto che selezionando
¢ I modi e i tempi sono determinati dai progetti individuali
¢Collaborazione quotidiana tra gli operatori
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Tre impegni fondamentali
¢ Mettere al centro la persona e la sua particolare esperienza di sofferenza, dei suoi tentativi di curarla.
¢ Mantenimento di una relazione¢ Accettare l’ambivalenza
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¢Obiettivi a breve medio termine¢Stabilizzazione terapia
farmacologica¢Sviluppo capacità e abilità¢Prevenzione ricadute
Su cosa interveniamoSu cosa interveniamo
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La struttura deve garantire
¢ protezione Spazi e tempi per una intimità non invasa
¢ alea Spazi e tempi per l'imprevisto ¢ promozione Spazi e tempi di formazione e di
pratica della capacità e possibilità di scegliere
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Le cornici dell’intervento
CLINICA QUOTIDANITA’ATTIVITA’
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Clinica¢ Psicoterapia individuale¢ Gruppo Craving¢ Gruppo DBT¢ Gruppo Familiari¢ Gruppo Bionergetico- Training autogeno¢ Counselling infermieristico¢ Gruppo Relazionale
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Attività
¢Laboratorio Ceramica¢Laboratorio pittura¢Laboratorio Falegnameria (Officina del
Legno)¢Gruppo cucina¢Giornalino¢Cinema
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Quotidanità
¢ Community Meeting (gestione attività, organizzazione spazi e turni, impegni personali,ecc)
¢ Bollettino emozionale¢ I contatti con il contesto¢ Visite al Sert¢ La gestione delle regole¢ La gestione dei conflitti
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Il centro crea le premesse, i luoghi e i progetti in cui le persone si scoprano dotate di scopi, possono essere informate, discutere e scegliere gli obiettivi che vogliono raggiungere, sperimentare i percorsi per raggiungerli, gli strumenti che si possono utilizzare, decidere quelli corrispondenti ai propri bisogni.
Gli individui diventano protagonisti
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I GRUPPI DBT ALL’INTERNO DELLA MERIDIANA
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Obiettivi generali dei gruppi di skills training
Stimolare i pazienti a modificare le tipiche condotte estreme in favore di risposte più
equilibrate e integrate
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La DBT nel trattamento della doppia diagnosi.Obiettivi specifici
¢ Riduzione dell’impulsività e delle condotte auto ed etero distruttive
¢ Miglioramento capacità di regolazione emozionale¢ Miglioramento abilità relazionali
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Criteri di inclusione¢ Presenza di una dipendenza patologica (sostanze
psicoattive, alcol, gioco patologico)¢ Disturbo di personalità,borderline o del cluster B¢ Rilevante problema di impulsivitࢠPsicoterapia individuale
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DBT Skill Training caratteristiche generali
¢ Durata: 6-8 mesi¢ Frequenza monosettimanale (circa un’ora e mezza)¢ Numero di pazienti: 3-10¢ Età: range ampio (maggiorenni, 24-38 anni)¢ Co-conduzione: due psicoterapeuti con funzione di leader e co-
leader (tutor)¢ Gruppo aperto
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Contratto
¢ OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE IN TERAPIA INDIVIDUALE¢ I PAZIENTI NON POSSONO PARTECIPARE ALLE SEDUTE SOTTO
L’EFFETTO DI ALCOOL O DROGHE¢ I PAZIENTI NON DEVONO DISCUTERE I CONTENUTI EMERSI IN
SEDUTA CON ALTRI PAZIENTI AL DI FUORI DELLE SEDUTE¢ I PAZIENTI CHE ARRIVANO IN RITARDO O NON SI PRESENTANO
ALLA SEDUTA DEBBONO AVVISARE IN ANTICIPO¢ I PAZIENTI CHE SALTANO 4 SEDUTE CONSECUTIVE DEBBONO
EFFETTUARE UN COLLOQUIO PRIMA DI RIENTRARE IN GRUPPO
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DBT Skill Training moduli
¢ Abilita nucleari di mindfullness (2 sedute ripetute)
¢ Abilità di regolazione emozionale (10-12 sedute)¢ Abilità di tolleranza della sofferenza mentale (4
sedute)¢ Abilità di efficacia interpersonale (8-10 sedute)
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Formato della seduta¢ BOLLETTINO EMOZIONALE¢ LETTURA E DISCUSSIONE DEGLI ESERCIZI
(Homework)¢ PRATICA DELLE ABILITA’ APPRESE (role playing, altri
esercizi)¢ PRESENTAZIONE DI NUOVO MATERIALE¢ DISCUSSIONE SUL NUOVO MATERIALE¢ PRESENTAZIONE NUOVI ESERCIZI¢ CHIUSURA
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Mindfullness
Imparare ad essere in controllo della propria menteSviluppare un atteggiamento non giudicanteRiconoscereAccettare
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Abilità di regolazione emozionaleOsservare le proprie emozioniAmpliare il vocabolario emozionaleAuto-osservarsi nelle situazioni emozionaliRidurre la vulnerabilità emozionaleRidurre la sofferenza emozionaleMigliorare le capacità di gestione delle emozioniAumentare le emozioni positive
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Abilità di tolleranza allo stress
Individuare strategie di gestione delle crisi alternative alle condotte distruttive
Favorire l’accettazione della realtà nelle situazioni in cui non è possibile operare un cambiamento
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Abilità di efficacia interpersonaleCurare le proprie relazioniEquilibrare il rapporto tra priorità e richiesteMigliorare le propria efficacia nel porre richieste e
nel rifiutareEquilibrare il rapporto tra doveri e piaceriCostruire la padronanza di séPerseguire i propri obiettivi
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La DBT al Sert di Cesena
¢ 11 gruppi di Skill Training dal 2003 a oggi¢ Inizialmente solo pazienti in trattamento al centro
diurno¢ Dal 2006 anche pazienti che non fanno un trattamento
al centro diurno¢ 79 pazienti in totale¢ Alcuni pazienti hanno ripetuto il gruppo¢ 19 pazienti hanno abbandonato il gruppo
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2003
2 gruppi: 12 partecipanti¢ 4 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 2 pazienti con disturbo di personalità NAS¢ 1 paziente con disturbo di personalità evitante¢ 2 pazienti con DCA¢ 1 paziente con disturbo depressivo¢ 1 paziente ha ricevuto due diagnosi
2 drop outAlcuni pazienti hanno partecipato ad entrambi i gruppi
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20041 gruppo: 9 partecipanti¢ 4 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità evitante¢ 1 paziente con disturbo di personalità antisociale¢ 1 paziente con disturbo bipolare¢ 2 pazienti con disturbo depressivo
3 drop out
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20052 gruppi: 14 partecipanti¢ 8 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità evitante¢ 1 paziente con disturbo di personalità NAS¢ 1 paziente con disturbo bipolare¢ 2 pazienti con disturbo depressivo¢ 1 paziente con disturbo di personalità cluster A¢ 1 paziente con disturbo psicotico (schizoaffettivo)2 drop outAlcuni pazienti hanno partecipato ad entrambi i gruppi
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2006
2 gruppi: 17 partecipanti¢ 9 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità ossessivo-compulsivo¢ 1 paziente con disturbo di personalità istrionico¢ 1 paziente con disturbo bipolare¢ 4 pazienti con disturbo depressivo¢ 1 paziente con disturbo psicotico (schizoaffettivo)
5 drop out
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20071 gruppo: 10 partecipanti¢ 8 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 2 pazienti con disturbo depressivo
4 drop out
1 paziente con problematica di gioco compulsivo
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2008
1 gruppo: 10 partecipanti¢ 8 pazienti con disturbo di personalità borderline¢ 1 paziente con disturbo di personalità antisociale¢ 1 paziente con disturbo di personalità narcisistico3 drop out
2 pazienti con problematica di gioco compulsivo
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20091 gruppo: 7 partecipanti¢ 5 pazienti con disturbo borderline ¢ 1 paziente con disturbo narcisistico¢ 1 paziente con disturbo di personalità NAS1 drop outGruppo condotto da operatori diversi.
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2009Studio sull’efficacia del gruppo di DBT skills training
¢ Studio sull’impulsività (BIS-11)¢ Studio sull’alessitimia (TAS-20)
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BIS-11¢ 4 pz su 6 al pre-gruppo hanno
ottenuto un punteggio elevato di impulsività totale.
¢ Di questi, 3 pazienti hanno presentato una riduzione significativa al follow-up.
BIS-11 punteggio totale
0102030405060708090
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BIS-11Per 2 pazienti la riduzione più elevata riguarda l’impulsività motoria(tendenza ad agire senza pensare)
Impulsività motoria
0
5
10
15
20
25
30
35
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BIS-11¢ per un paziente la
riduzione più significativa riguarda l’impulsivitàcognitiva (tendenza a prendere decisioni rapidamente)
Impulsività cognitiva/attentiva
0
5
10
15
20
25
30
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BIS-11Rispetto all’impulsivitànon pianificativa non si sono registrati cambiamenti significativi. Impulsività non pianificativa
0
5
10
15
20
25
30
35
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TASUn solo paziente risultava alessitimico al test pre-
terapia.Al re-test lo stesso paziente è risultato non essere
più alessitimico.In particolare, il cambiamento ha riguardato la
difficoltà ad identificare i sentimenti.
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Valutazione psicodiagnostica dei pazienti¢ SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM):
per la diagnosi categoriale di disturbo di personalità secondo i criteri del DSM
¢ SCL-90: questionario per la sintomatologia psichiatrica¢ TAS-20: questionario autosomministrato per l’alessitimia¢ BIS-11 (Barratt Impulsiveness Scale vers. 11): scala
autosomministrata per la misurazione dell’impulsivitࢠWHO QOL : questionario sulla qualità della vita¢ EUROPASI: intervista sulla tossicodipendenza.
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Criticità
¢ Appropriatezza diagnostica e selezione pazienti¢ Valutazione psicodiagnostica standardizzata¢ Supervisione clinica¢ Elaborazione di un modello personalizzato specifico per la doppia
diagnosi¢ Drop out¢ Strutturazione del gruppo¢ Necessità di formulare uno studio per valutare l’efficacia nel
tempo del gruppo DBT (follow-up)