DefinicinAlteracin de la tolerancia a la glucosa de severidad y evolucin variables Reconocida durante el EMBARAZOEntre el 1-14%(*) DBT previa sin diagnostico DBT que persiste al concluir el embarazoTulian 2

(*)

ALADDIAGNOS ICO DE DBT GESTACIONALy 2 valores de Gluce ia en ayunas

> o = 105 mg/dly PTOG con gluce ia a los 20

in

> o = 140 mg/dl

Tulian

3

Clasificacin de FREINKELSegn la SEVERIDAD del trastorno etablico

A1 A2 B1Tulian

Gluce ia en ayunas nor al < 05 g/dl con PTOG anor al Gluce ia en ayunas entre 05 - 29 g/dl Gluce ia en ayunas >o= 30 g/dl

Factores de Riesgoy Antecedentes de DBT gestacional en

e bara o anterior y Antecedentes de DBT en fa iliares de y 2 grado y Edad > o = 30 aos y IMC > o = 27 al co ien o del EZO y Antecedentes de acroso a fetal y Antecedentes de ortalidad erinatalTulian RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DBT . Conclusiones del consenso reunido or convocatoria del Co it de Diabetes y E bara o de la SAD. Vol 38, N 2 ; 200 5

Algorit o diagnsticoy Solicitar en el control de

e bara o una gluce ia en ayunas

Tulian

6

105

g/dl

1 Consulta Glucemias en ayunas 130/85 sin rta. Al tto. y Retino ata roliferativa y Gastroentero atia severa: nauseas, vo itos, diarrea

61

Finali aciny Se aconseja una ve

ue logre buen control MTB, constatado or HbA1 en 2 deter inaciones consecutivas y Evaluacin clnica y estudios ti os

Tulian

62

Consideracionesy Neuro ata Auton ica: (cardiovascular) y Que resenten seg ento QT prolongado en el ECG CESAREA y Que resenten labilidad gluce ica or gastroentero atia DBT, reali ar lan ali e insulinotera iaTulian 63

Controles y segui ientoy Si ilares ue ara las DBT gestacional

con Insulino tera ia

Tulian

64

Trata ientoy Pcte DBT ti o II en tto. con agentes orales

co en ar con INSULINA en la rogra acin del e bara o y Pcte en tto con Insulina revia al e bara o, evaluar dosis ara cu objetivos tera uticosTulian

lir

65

Puer erioy CESAREA: y Dextrosa 5

a 40 gotas/ in durante 24hs y Control de gluce ia cada 4 hs. Adecuando goteo de dextrosa y Con gluce ia < 70, infusion de dextrosa 10 a 30 gotas/ in y Con gluce ia > 140, a licar insulina CTE SC y Li uidos or boca a las 12 hs y Cuando resente RHA + co en ar con dieta blanaTulian 66

Puer erioy Co en ada la ali entacin con dieta

blanda y se retire la hidratacin arenteral se uede co en ar con Insulina de accin INTERMEDIAy Dosis de insulina de acuerdo a

re ueri iento de cada cte.y Se reco ienda LACTANCIATulian 67

Retino ata DBTy Ideal tratarla antes de rogra ar el e b. y Si no tiene RD es suficiente una

evaluacin or cada tri estre y Si resenta RD no roliferativa, nueva evaluacin a las 6 se y si no hubo deterioro se re ite cada 3 eses. Si hubo deterioro es anejo exclusivo del oftal logo.Tulian 68

Retino ata DBTy Si resenta RD roliferativa, debe reali ar roliferativa,

tto lo antes osible y Evitar descensos bruscos de gluce ia

La RD roliferativa ACTIVA CONTRAINDICA EL TPTulian 69

Nefro atia DBTReduccin del clearance de Creatinina y/o proteinuria persistente > 300 g/dia g/dia antes de la 20 se de gestacin en ausencia de infeccin urinaria

Tulian

70

Nefro atia DBTFactores de MAL pronostico: pronostico: Proteinuria masiva > 3g/24 hs en el 1T Creatininemia > 1,5mg/dl en cualquier momento del embarazo HTA Anemia severa en el 3 TTulian 71

Nefro atia DBTTrata iento : Buen control MTB Nor ali ar TA Reduccin de Na a 400 g/dia g/dia Protenas 0,8g/kg/ eso/dia eso/dia En conjunto con nefrologa Internacin en centro con alta co lejidad neonatologicaTulian 72

FISIOPATOGENIA DE DBT GESTACIONAL

Fisio atogeniaCa bios fisiolgicos en el e bara o: Estado de Insulinorresistencia: Insulinorresistencia: 1 se anas: con el au ento de Eo y P se

esti ula la secrecin de Insulina

(+) GLUGENOGENESIS (-) GLUCOGENOLISIS (-) GLUCONEOGENESISTulian

Bajos niveles de GLUCEMIA74

Fisio atogenia 7 se ana: au enta hor ona Lactgeno

lacentaria + au ento del cortisol aterno Au ento de la Insuline ia Reduccin de la sensibilidad insulnica de s del 50 durante el 3 tri estre co arado con el 1 Estado de Insulinorresistencia xi o en el 3 Tri estreTulian 75

Fisio atogenia

s ro a le q e la re i n en el trans orte e gl osa me ia o or la ins lina en el m s lo esq el ti o sea el res lta o e n inefi iente a o lamiento entre la a ti a i n el re e tor e ins lina la traslo a i n e los T 4 a la s erfi ie el lar.

76

Fisio atogenia Ta bin contribuye al K de la resistencia insulnica, la elevacin de los cidos grasos libres rovenientes de la li lisis. Hi ergluce ia Li lisis Cetone ia

Tulian

77

Fisio atogeniaCortisol HLP Efecto xi o 26 semana Progesterona Efecto xi o 32 semana

Gran trascendencia desde el unto de vista etablico Nor ati a en ese o ento el estudio del etabolis o hidrocarbonado durante el e bara o.Tulian 78

Adi onectinaHor ona sinteti ada exclusiva ente or el tejido adi oso, roducida durante la diferenciacin del adi ocito ue artici a en el etabolis o de la glucosa y los cidos grasos. Au enta la sensibilidad a la insulina en diversos tejidos co o hgado, sculo es ueltico y tejido adi osoTulian 80

Adi onectina Niveles circulantes de adi onectina son inversa ente ro orcionales al IMC y el orcentaje de grasa cor oral. Bajos niveles de adi onectina en ctes. obesos, hi ertensos, diabeticos y con cardio atia coronaria Tendria efecto directo en la secrecin de insulina Efecto antiagregante y antiinfla atorio a nivel del endotelio vascularTulian 81

Resistinay Antagonis o con Insulina y Incre enta la Gluclisis y Au enta la Neoglucogenesis y Dis inucin de la ca tacin de glucosa

or tejido uscular y adi oso y Inhibe adi ognesis y Pro ueve a biente infla atorioTulian 82

Pacientes con DBT Gestacional

ResistinaTulian

Adi onectina83

y

y y

y y y y y

y y y y

Sal berg S, Glatstein M, et al. Recomendaciones para gestantes con diabetes. Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comit de Diabetes y Embarazo de la SAD. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 2004; 38, 2: 59-74. htt ://www.nichd.nih.gov/health/to ics/Gestational_Diabetes.cf Diabetes Care 25:S94-S96, 2002 2002 by the A erican Diabetes Association, Inc. A erican College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin: Clinical anage ent guidelines for obstetricians-gynecologists. Nu ber 30, Se te ber 2001. Obstetrics and Gynecology 98(3):525-38, 2001. Alvarias J, Sal berg S. Diabetes y embarazo en Ruiz M: Diabetes Mellitus. Librera Akadia Editorial (Buenos Aires) 2004. 3 edicin. Pgs: 548-557. Braunstein G. Cambios endocrinos en el embarazo en Williams: Tratado de Endocrinologa. Editorial Elsevier (Es aa) 2004. 10 edicin. Pgs: 865-881. htt ://www.labnutricion.cl/adi onectina.ht Nuevos Co onentes del Sndro e de Resistencia Insulnica Dr. Arturo Rolla, Merci Medical Center, Boston, New England; Profesor Asociado, Escuela de Medicina, U. de Harvard; Mie bro Sociedad Mdica de Massachusetts, Asociacin A ericana ara el Avance de la Ciencia, Asociacin A ericana de Diabetes y Federacin Internacional de Diabetes. Medwave. Ao 3, No. 9, Edicin Octubre 2003. Diabetes_CEDIP_2006. df : htt ://www.nl .nih.gov/ edline lus/s anish/ency/article/000896 htt ://www.cica.es/aliens/sa fyc/e bara o.ht Alvarias J, Me abotta L, Gon le C, Sal berg S. Revista de la asociacin latinoa ericana de diabetes. N ero es ecial dedicado a la e oria del rofesor Dr Nstor Serantes. Diabetes Gestacional. Pri era arte. I ortancia de los factores de riesgo en el diagnstico de diabetes gestacional.2001;9:76-10484

Tulian

Malformaciones congnitas en hijos de madres con diabetes gestacionalRev Md Chile 2005; 133: 547-554

y La revalencia de defectos congnitos al

naci iento, en adres diabticas, se esti a entre 8 y 10 , ientras ue en la oblacin general esta cifra es alrededor de 3 1. y El ECLAMC (Estudio Colaborativo Latino A ericano de Malfor aciones Congnitas), en una revisin de s de 4 illones de naci ientos entre 1967 y 1997, encontr ue el antecedente de diabetes aterna, de cual uier ti o, en el ri er tri estre del e bara o de ujeres ue haban tenido un hijo alfor ado, estaba en 6 or 100 de ellos.

y Los hijos de

adres con DG o regestacional, asociado a una hi erglice ia en ayunas ( ayor de 105 g/dl), tienen un riesgo tres a cuatro veces ayor de alfor aciones. y En la DG con buen control etablico la tasa de MC no difiere de la de la oblacin no diabtica. y Las ano alas congnitas asociadas a DM aterna son, es ecial ente las ayores de los siste as cardiovascular, nervioso central (SNC), genitourinario y es ueltico.

Conclusiny La mujer embarazada con diabetes

preexistente o gestacional tiene mayor riesgo de malformaciones fetales.

INSULINORRESISTENCIA Y EMBARAZO Cristina Faingold Hos y y y y y y y y y y y y y y y ital Francs, Buenos Aires, Argentina

.

Fin

La DG y la diabetes ti o 2 se caracteri an or co artir los is os factores de riesgo y las is as anor alidades etablicas. La ex licacin s convincente de esto es ue a bas son anifestaciones fisio atolgicas de un is o fen eno de base. El e bara o se caracteri a or el desarrollo de una significativa insulinorresistencia ue cuando se conjuga con un defecto reexistente en la accin de la insulina se transfor a en una carga difcil de anejar ara una ujer con una reserva secretoria dis inuida, en este contexto la s e uea alteracin en la secrecin uede llevar al desarrollo de una hi ergluce ia franca. De acuerdo a sto el e bara o re resenta una causa co n de stress fisiolgico ue uede desen ascarar disturbios etablicos subyacentes.

Tulian

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