la cirugÍa endovascular -...

ISBN: 978-84-617-1129-1

Técnicas de Recurso enLA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

CARLOS VAQUERO (Editor)

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A-PRIMERAS.qxp_primeras.ENDOV 18/10/14 21:57 Página 1

CARLOS VAQUERO (Editor)


VALLADOLID 2014


Editor: CARLOS VAQUERO

Edita: CAPÍTULO DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR

PROMOCIÓN DE LA CIRUGÍA VASCULAR S.L.N.E. (PROCIVAS)

© De los textos: SUS AUTORES

© De las fotografías: SUS AUTORES

La responsabilidad del contenido de los capítulos y de sus imágenes,

tablas y figuras, corresponde exclusivamente a los autores de cada

capítulo del libro.

Imprime: Gráficas Gutiérrez Martín

Cobalto, 7. Valladolid

ISBN: 978-84-617-2441-3

DL VA 796-2014


Presentación .............................................................................................................................................. 11

TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO .......................... 13

TÉCNICAS DE RECURSO EN CANALIZACIÓN DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS ......... 23

TÉCNICAS DE RECURSO EN STENTING CAROTÍDEO EN ARCOS AÓRTICOSHOSTILES: THROUGH AND THROUGH DESDE ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL .... 33

TÉCNICAS DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESVASCULARES TRAS LA IMPLANTACIÓN DE VÁLVULAS AÓRTICASTRANS CATÉTER (TAVI) ................................................................................................................. 39

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AORTA TORÁCICA ASCENDENTE ........................ 49

UTILIZACIÓN DE ENDOPRÓTESIS NO RECUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DECOMPLICACIONES DE LA TERAPÉUTICA ENDOVASCULAR DE LA AORTATORÁCICA .......................................................................................................................................... 53

LUZ FALSA PERMEABLE TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULARDE LA DISECCIÓN DE AORTA ..................................................................................................... 59

RECURSOS DE URGENCIA ANTE UN TEVAR COMPLICADO .............................................. 65

CONVERSIÓN PRECOZ EN EVAR Y TEVAR ................................................................................. 75

TRUCOS Y CONSEJOS PARA SUPERAR CATETERIZACIONES DIFÍCILES EN LOS IMPLANTES DE ENDOPRÓTESIS AÓRTICAS FENESTRADAS Y RAMIFICADAS . 85

TÉCNICAS DE CHIMENEA COMO RECURSO EN EL TRATAMIENTOENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA AÓRTICA .................................................................. 91

CÓMO OPTIMIZAR LAS COMBINACIONES DE STENTS EN LAS TÉCNICASDE CHIMENEAS EN EVAR .............................................................................................................. 97

Índice

B-INDICE RECURSO.qxp_indice.ENDOV 18/10/14 21:50 Página 7

RECONVERSIÓN DEL EVAR BIFURCADO EN MONOILÍACO ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE CATETERIZAR LA RAMA CONTRALATERAL ........................... 105

TÉCNICA DE CONVERSIÓN EN PRÓTESIS AORTO-UNI-ILÍACA MEDIANTEDOS PRÓTESIS BIFURCADAS POR IMPOSIBILIDAD DE CANULACIÓNDE RAMA CONTRALATERAL ....................................................................................................... 109

CÓMO OPTIMIZAR EL SELLO Y LA FIJACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN CUELLOSHOSTILES PARA EVAR ..................................................................................................................... 113

TÉCNICAS COADYUVANTES PARA EL SELLADO PROXIMAL DE ANEURISMAS DEAORTA ABDOMINAL CON CUELLOS HOSTILES .................................................................. 119

TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO DE ENDOFUGAS TIPO I ................. 127

EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL CON ONYX DE ENDOFUGAS TIPO II ..................... 137

PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA DEL SACO ANEURISMÁTICO EN LAS FUGAS TIPO II TRAS EVAR .................................................................................................... 143

TÉCNICAS DE RECURSO EN EL MANEJO DE ANEURISMAS VISCERALES ........................ 153

CÓMO PREVENIR OCLUSIONES DE ILÍACA EN ANATOMÍAS COMPLEJAS (EVAR) ..... 163

TÉCNICAS DE RECURSO DURANTE EL EMPLEO DE DISPOSITIVOS TIPO BRANCHPARA EL TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS ILÍACOS ................................................... 169

TÉCNICAS DE RECURSO EN LA EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA.LA EMBOLIZACIÓN NO SELECTIVA ......................................................................................... 175

TÉCNICAS ENDOVASCULARES DE PRESERVACIÓN DE HIPOGÁSTRICAS EN ANEURISMAS ILÍACOS ............................................................................................................ 187

TÉCNICA PARA LA REPARACIÓN DE ANEURISMA ILÍACO AISLADO CON RAMADE ENDOPRÓTESIS «DEL REVÉS» .............................................................................................. 193

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LAS LESIONES ESTENO-OCLUSIVAS DE LA ARTERIAILÍACA Y SUS COMPLICACIONES ............................................................................................... 199

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA FÍSTULA ARTERIO-URETERAL:EJEMPLO PRÁCTICO ........................................................................................................................ 209

8 ■ TÉCNICAS DE RECURSO EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR


LA ARTERIA HUMERAL COMO ALTERNATIVA DE ABORDAJE ENDOVASCULAR ENEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES ........................ 215

ACCESOS VASCULARES ALTERNATIVOS PARA PROCEDIMIENTOSENDOVASCULARES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR .......................................................... 223

TÉCNICAS DE RECURSO EN LAS RECANALIZACIONES COMPLEJAS DEL SECTORINFRAPOPLÍTEO ................................................................................................................................ 231

SISTEMAS DE RE-ENTRADA ............................................................................................................... 239

ACCESO COMBINADO ANTERÓGRADO-RETRÓGRADO PARA LA ANGIOPLASTIASUBINTIMAL (TÉCNICA SAFARI). DESCRIPCIÓN Y TÉCNICAS DERIVADAS ............... 247

TÉCNICAS DE RECURSO PARA REVASCULARIZACIÓN EN CASOS DE OCLUSIÓNCRÓNICA DE STENT EN ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL ............................................ 255

TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DELAS ESTENOSIS DE LOS BYPASS INFRAINGUINALES .......................................................... 263

LA ATERECTOMÍA COMO TÉCNICA DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS INFRAINGUINALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES .... 269

TÉCNICAS DE RECURSO EN ANGIOPLASTIA DISTAL ............................................................ 275

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIORCAUSADO POR ENFERMEDAD MALIGNA ............................................................................. 287

ARTERIOGRAFÍA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE CO2 (DIÓXIDO DE CARBONO)COMO TÉCNICA DE RECURSO EN LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOSENDOVASCULARES .......................................................................................................................... 299

ÍNDICE n 9


PresentaciónProf. CARLOS VAQUERO PUERTAEditor

Cuando uno considera lo que se entiende por técnicas de recurso en los procedi-mientos endovasculares, parece que es obvio que nos estamos refiriendo a las téc-

nicas que uno utiliza como alternativa a las convencionales cuando estas no son capacesde proporcionar la respuesta técnica en el procedimiento que se desarrolla. Para otros aña-den a las mismas, las de uso infrecuente o de alta complejidad. Sin embargo hay que teneren cuenta que en muchas ocasiones, las técnicas consideradas de recurso inicialmente,más adelante pueden que se instauren como uso cotidiano, perdiendo el perfil que inicial-mente ostentaban. Por otro lado con el incremento de la complejidad de los tratamientosendovasculares, se han puesto en marcha lo que se podrían denominar «trucos» para solu-cionar determinados pasos del procedimiento. No cabe la menor duda que las técnicas derecurso se desarrollan por personas de amplia experiencia que en un momento determi-nado y ante una situación conflictiva, buscan alternativas que resuelvan el problema aun-que en algunas ocasiones son producto del ingenio de un facultativo con poca experien-cia.

En el libro se muestra de un excepcional interés, por proporcionar aquellas maniobras quenos puedan resolver situaciones conflictivas, y han participado un número elevado de auto-res, considerados entre los de más experiencia en la realización de técnicas endovascula-res, lo que incrementa el valor de la obra.

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Técnicas de recurso utilizadasen el Stenting carotídeoIGNACIO HERNÁNDEZ-LAHOZ*, JUAN CARLOS MOY*, ROSA VILLARDEFRANCOS*,

MARINA VARELA-DURÁN** Y RAÚL GARCÍA-CASAS**Servicio de Angiología y Cirugía Vascular **Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España

intervención o 75 mg/día durante los cinco días previos. Asimismo, es importante realizarun examen neurológico previo, para detectarposibles cambios perioperatorios. El pacientese trata con AAS indefinidamente y con clopi-dogrel 75 mg durante 4-6 semanas (3).

El eco Doppler aporta información delgrado de estenosis y del tipo de placa. Las pla-cas con mayor riesgo embolígeno son las anecoicas, heterogéneas e irregulares. La an-gioRM añade el estudio del arco aórtico, paraconocer la dificultad de la cateterización y pla-nificar los catéteres a utilizar (2).

ANTICOAGULACIÓN INTRAOPERATORIA

Se usa heparina intraoperatoriamente adosis de 100 u/kg, para obtener tiempos deACT >250 segundos. Algunos autores prefie-ren utilizar en lugar de la heparina, Bivalirudi-na (Angiomax) intravenosa porque tiene unavida media de 25 minutos y se monitorizatambién con ACT. Se administra un bolo de1 mg/kg y después una perfusión de 0,2mg/kg/hora. La dosis se debe de ajustar en pa-cientes con insuficiencia renal.

Los inhibidores de IIb/IIIa (abciximab, Reopro) se pueden utilizar intravenosamenteen aquellos pacientes que no se han tratadocon clopidogrel y cuando hay placas ulcera-das, con un mayor riesgo de embolización. Seadministra bolo de 0,25 mg/kg y posterior-mente perfusión de 0,125 mcg/kg/min. Se de-

INTRODUCCIÓN

El stenting de la arteria carótida (CAS) esuna buena alternativa a la endarterectomía ca-rotídea (CEA) en pacientes de alto riesgo ocon anatomía desfavorable. El CAS presentauna discreta mayor morbilidad neurológicaque la CEA (5,6% vs 3,6%) y una menor mor-bilidad cardíaca (1% vs 1,4%) (1). Por otra parte, las cifras de morbilidad neurológica seigualan cuando el CAS lo realizan grupos demucha experiencia (2).

Las técnicas de recurso son alternativas alas técnicas convencionales, cuando éstas noson efectivas. Trataremos en este capítulo latécnica habitual y las posibles técnicas de re-curso en los diferentes pasos del CAS.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Para obtener mejores resultados con elCAS, es importante conocer cuáles son lospacientes con mayor riesgo embolígeno y evi-tar tratarlos de esta manera en la medida delo posible. A este grupo corresponden los quetienen en la arteria carótida interna una ima-gen con «signo de la cuerda» trombo fresco,calcificación importante, lesiones muy largas ycuando hay una excesiva tortuosidad de la ca-rótida primitiva y/o de la interna (2).

El paciente se interviene doblemente an-tiagregado, con AAS (100-300 mg) y clopido-grel. Habitualmente se utiliza una dosis de car-ga de 300 mg de clopidogrel el día antes de la

1-RECURSOS.qxp_I.1.ENDOV 18/10/14 22:06 Página 13

be de disminuir en estos casos la dosis de he-parina (3).

CATETERIZACIÓN DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS

Este apartado se expone con mayor extensión en el capítulo de «Técnicas de re-curso en la cateterización de los troncos su-praórticos».

Brevemente, se utilizan dos tipos de caté-teres:

1. Vertebrales o angulados para arcos tipo1 y tipo 2.

2. Vitek y Simmons para arcos tipo 3 y ar-cos bovinos.

Las técnicas de cateterización más utilizadasson: anclaje de guía en la arteria carótida exter-na, técnica de telescopaje con catéter e intro-ductor y por último, técnica con catéter guía (4).

ESTABILIZACIÓN DEL INTRODUCTOREN LA ARTERIA CARÓTIDA PRIMITIVA

La estabilización del introductor en la ar-teria carótida primitiva en ocasiones es com-plicada por la tortuosidad de la arteria. Lo másfrecuente es el anclaje de una guía stiff o Am-platz superstiff de 0,035 pulgadas en una ramadistal de la arteria carótida externa, habitual-mente la maxilar interna o la occipital. Se debeevitar la rama lingual porque si se rompe, elpaciente puede tener problemas ventilatorios,por el importante edema lingual que produce.Hay que evitar sobrepasar la carótida internacon la punta del introductor, por el alto riesgoembolígeno (5).

En los casos de mayor tortuosidad, se pue-den utilizar dos guías (técnica Buddy wire). Unaguía tipo stiff o Amplatz superstiff de 0,035 pul-gadas en la arteria carótida externa y otra guíade 0,014 pulgadas para cateterizar la estenosisde la carótida interna. Se necesita un introduc-tor de 7 French para el paso de ambas guías(Ver Figura 1).

Se deben realizar dos proyecciones angio-gráficas en el cuello e intracraneal. La angio-grafía intracraneal antes del procedimiento esmuy importante porque nos permitirá com-parar con la angiografía final, para detectar po-sibles embolizaciones. Para evitar cualquier inyección con burbujas se pueden utilizar sis-temas de lavado con heparina (5) o alternati-vamente, y es la preferencia de los autores,dejar refluir los catéteres y purgarlos con fre-cuencia con heparina.

CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA CARÓTIDA INTERNA

La cateterización de la arteria carótida in-terna no es siempre sencilla. La mayoría de lasveces se cateteriza con la guía del filtro. En al-


Figura 1. Técnica de Buddy wire. Guía rígida de0,035 pulgadas en carótida externa y guía de 0,014en carótida interna.


gunas ocasiones, cuando la lesión es preoclu-siva o si la arteria carótida interna es muy tor-tuosa, no es posible atravesar la lesión, niavanzar la guía del filtro (6). En estos casos,existen diferentes alternativas:

1. Cateterización con catéter curvo y guía de0,014 pulgadas. Existen nuevos filtros quese montan posteriormente sobre la guía de0,014 pulgadas (5, 7). (Emboshield NAV6de Abbott y SpiderFx de ev3) (Ver másadelante en apartado 6).

2. Aproximar el catéter guía a la bifurcacióncarotídea y negociar la lesión con la guía de0.014 pulgadas (7).

3. Cambiar la posición del cuello del pacientepara hacer la lesión menos angulada (5).

4. Atravesar la lesión con sistemas más flexi-bles y de menor calibre, como son los sis-temas de oclusión distal (PercusurgeGuardwire de Medtronic) (2). (Ver másadelante en apartado 6).

5. Sistemas de oclusión proximal como ElMo.Ma (Medtronic) o el sistema Parodi(Gore) permiten cateterizar la lesión sinriesgo de embolización (2). (Ver más ade-lante en apartado 6).

6. Angioplastia con balón (2-3 mm) de la le-sión preoclusiva sin sistema de proteccióncerebral. Tiene un alto riesgo de emboliza-ción, por lo que es desaconsejable (7).

7. En raras ocasiones está ocluida la arteriacarótida externa y no se puede hacer an-claje sobre ella. En estos casos, se puedesubir el catéter guía con la técnica de Buddywire; una guía de 0,014 pulgadas se deja enla carótida interna distal a la lesión y otrastiff o Amplatz superstiff de 0,035 pulgadasse deja en la carótida primitiva distal (8)(Figura 2).

SISTEMAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL: ELECCIÓN Y DESPLIEGUE

Los sistemas de protección cerebral dis-minuyen el riesgo de embolización y debenusarse sistemáticamente en la CAS. No quieredecir esto que usar un sistema de protecciónevite por completo la embolización, aunque síla minimiza (9).

La embolización ocurre con más frecuen-cia en la liberación del stent y en menor medi-da en la predilatación, postdilatación, cateteri-zar la lesión y la carótida primitiva (10).

Los distintos sistemas de protección soncomplementarios y en ocasiones se usan va-rios en el mismo procedimiento. Los dispositi-vos de protección cerebral utilizados son: ba-lones de oclusión distal, filtro de protección ysistemas de oclusión proximal. El más utiliza-do de ellos es el filtro de protección. Se expo-nen a continuación las ventajas y desventajasde cada uno de ellos.

TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO ■ 15

Figura 2. Oclusión de la arteria carótida externa.Estabilización del catéter guía con la técnica deBuddy wire. Guía rígida de 0,035 pulgadas en seg-mento distal de la carótida primitiva y guía de0,014 pulgadas en carótida interna.


1. Balones de oclusión distal: Consiste en el clampaje de la carótida in-

terna distal con un balón (sistema PercusurgeGuardwire de Medtronic). La ventaja de estedispositivo es que tienen un perfil muy bajo(2,2 French) y son muy flexibles, lo que permi-ta navegar incluso en anatomías tortuosas.Captura émbolos de todos los tamaños pordetener el flujo distal y posteriormente se as-piran con un catéter (Export de Medtronic)(11, 12). Presentan la desventaja de no poderrealizar angiografías con el balón hinchado, te-ner intolerancias al clampaje en el 10% de lospacientes, atravesar la lesión inicialmente sinprotección, poder producir vasoespasmo, di-secciones y en ocasiones, embolizaciones a lacarótida externa (13, 14).

2. Filtros distales:Están montados en una guía de 0.014 pul-

gadas y tienen un esqueleto de nitinol y unamembrana de filtro de poliuretano. Retienenpartículas mayores de 100 µm de diámetro.Tienen la ventaja de preservar el flujo anteró-grado y poder hacer arteriografías durantetodo el procedimiento.

Las desventajas incluyen la ausencia deprotección al cruzar la estenosis y posibilidadde embolización de pequeñas partículas(< 100 µm). Tienen un perfil más grande que eldel balón de oclusión distal, lo que dificultaatravesar lesiones muy estenóticas. En el casode arterias tortuosas en donde el filtro no seafronta bien sobre la pared arterial puede ha-ber embolizaciones de partículas grandes.También puede haber riesgo de trauma localen la carótida interna distal y producir espas-mo y disección (15,16).

Cuando la arteria carótida interna es muytortuosa y el filtro no tiene estabilidad, sepuede utilizar la técnica de Buddy wire. Se co-loca una guía rígida de 0,014 pulgadas en la ca-rótida interna para dar estabilidad y rectificarla tortuosidad y con la guía del filtro se liberael filtro. Para liberar el stent debemos dejar laguía de soporte en el introductor (Figura 3).

Hay dos tipos de filtro. Los que tienen elfiltro incorporado en la guía (Angioguard XPde Cordis, FilterWire EZ de Boston Scientific,

Accunet de Abbott) y los que se montan pos-teriormente sobre una guía independiente(Emboshield NAV6 de Abbott y SpiderFx deev3). Hay filtros concéntricos (Accunet, An-gioguard, Emboshield NAV6) que se usan enzonas rectas y excéntricos (Filterwire y Spi-der) para zonas elongadas (17).

3. Sistemas de protección proximal:Mediante balones de oclusión en la caróti-

da primitiva y externa, se invierte el flujo de lacarótida interna y se aspira el debris medianteuna fístula arteriovenosa. Los más utilizadosson el Mo.Ma (Medtronic) y el Parodi NeuroProtection System (Gore) (18, 19). Una alter-nativa a estos es la técnica de Criado me -diante minincisión en el cuello y fístula caróti-da-subclavia, que se realiza sobre todo en


Figura 3. Técnica de Buddy wire. Guía con filtro de0,014 pulgadas en carótida interna y guía rígida desoporte de 0,014 pulgadas en carótida interna,proximal al filtro.


pacientes octogenarios y en arcos aórticoscomplejos (20-22).

Como desventajas está la intolerancia a laoclusión carotídea que ocurre en un 10% delos pacientes, el uso de introductores de ma-yor calibre 8-9 French y poder dañar la arteriacon los balones.

En los casos de intolerancia al clampaje,existen varias alternativas. En primer lugar, fi-nalizar el procedimiento lo antes posible. Ensegundo lugar, hacer clampajes intermitentes,y por último, Parodi et al introdujeron la téc-nica de «seat belt and air bag» que consiste, enutilizar un sistema de protección proximal(Parodi Anti-embolism System, Gore) y des-pués se progresa un filtro en la carótida inter-na y se deshinchan los balones, permitiendo elflujo anterógrado de la carótida interna (23,24) (Figura 4).

Los balones de oclusión proximal se usanen placas de alto riesgo (ulceradas), largas yen eventos muy recientes. Cuando el origende la carótida interna es muy angulado o nohay zonas distales aptas para posicionar unfiltro o balón distal, se recomiendan tambiénlos sistemas de oclusión proximal. Se deberí-an evitar en casos de enfermedad de arcoaórtico porque utilizan dispositivos de mayorcalibre (2).

ANGIOPLASTIA SIMPLE CON PROTECCIÓN CEREBRAL Y HEMODINÁMICA INTRAOPERATORIA

La mayoría de los autores realizan una an-gioplastia de la lesión con balón de 3 x 40 mm,una vez el sistema de protección cerebral seha desplegado. Esto facilita el paso y posteriorliberación del stent y disminuye el riesgo deembolización distal (25). Algunos grupos utili-zan cutting balloons con resultados mejoresque con balones convencionales en las este-nosis con placas calcificadas (26).

La angioplastia estimula los barorecepto-res por el nervio glosofaríngeo aferente, quese transmite al nervio vago eferente, descen-diendo la cronotropia e inotropía cardíaca. Sedisminuye el tono simpático y hay una estimu-lación parasimpática temporal y como conse-cuencia de esto, se produce bradicardia e hi-potensión. Este fenómeno ocurre hasta en untercio de los pacientes (27).

Es recomendable tratar al paciente un mi-nuto antes de la angioplastia, con 0,5-1 mg deatropina intravenosa. No es necesaria la atro-pina en los casos de reestenosis postendarte-rectomía. La angioplastia se realiza a presionesbajas (6-8 atmósferas), excepto en los casos

con calcificación importante enlos que se realiza a mayor pre-sión (10-12 atmósferas). Al des-hinchar el balón, se aspira sangrecon una jeringa por el catéterguía para recoger debris y mate-rial trombótico y así minimizarembolizaciones (28).

ELECCIÓN DEL STENT

Los stents utilizados son losautoexpandibles. Casi todosson de nitinol, excepto el Walls-tent (Boston Scientific) que esde aleación de cobalto y celdacerrada. Existe un gran númerode stents y cada uno tiene unaindicación específica.


Figura 4. Técnica de «seat belt and air bag». Despliegue de sistemade Parodi (Gore) de oclusión proximal con inversión de flujo (figu-ra 4a). Sistema combinado de oclusión proximal con inversión deflujo y filtro (figura 4b). Flujo anterógrado con filtro (Figura 4c).


Pueden ser cilíndricos o tapered. Los tape-red se usan cuando hay mucha discrepancia(> 4 mm) de calibre entre la carótida primitivay la interna. Dentro de los tapered, pueden sercónicos (Acculink y X-Act, ambos de Abbott)o en forma de hombro (Protégé de ev3), ésteúltimo cuando hay gran diferencia de calibreentre ambos vasos (2).

También pueden ser por su estructura, decelda abierta o celda cerrada. Los de celdaabierta se adaptan mejor a las anatomías tor-tuosas. Los de celda cerrada tienen mayorfuerza radial, la placa protruye menos en elstent y posiblemente tengan menos embolis-mos distales (2, 29, 30).

Existen distintas alternativas de stents. Susindicaciones son las siguientes (2):

1. El Wallstent (Boston Scientific) se usa pa-ra lesiones largas, rectificar tortuosida-des, anatomías complejas del arco aórticoy evitar que la placa protruya.

2. Los stents de nitinol tienen más fuerzaque el Wallstent (Boston Scientific) y seexpanden tras su liberación con el calor.Se usan para tratar lesiones cortas(<15mm) y/o calcificadas, mantener laanatomía y para una liberación más preci-sa del stent.

3. Los stents de nitinol de celda abierta(Acculink de Abbott, Precise de Cordis,Exponent de Medtronic, Protégé de ev3 y Vivexx de Bard) son los indicados en ana-tomías tortuosas.

4. Los stents de nitinol de celda cerrada(X-Act de Abbott y Adapt de Boston) pa-ra evitar que la placa protruya.

5. Los stents híbridos, con celda abierta enextremos y cerrada en el centro (Crista-llo Ideale de Medtronic) para evitar queprotruya la placa y se adaptan a tortuosi-dades.

Si existe una estenosis > 20% tras la colo-cación del stent, se recomienda dilatar con ba-lón de 5 x 20 mm una única vez, para evitarriesgo de ruptura de la placa. A veces es nece-sario poner otra dosis de atropina. Cuando las

estenosis son menores < 20%, no precisa an-gioplastia. Los stents de celda cerrada puedenproducir kinking si no se despliegan en zonafavorable. Si esto ocurre, se debe poner unnuevo stent o conversión a cirugía si hay ries-go de oclusión (2, 5, 8).

RECUPERACIÓN DE SISTEMAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL

Los sistemas de protección cerebral enocasiones tienen problemas para su recupera-ción. Los problemas más frecuentes ocurrencuando no se puede introducir el catéter re-cuperador por atraparse en el stent o cuandola guía del filtro se queda atrapada en el stent.Esto ocurre más frecuentemente con losstents de celda abierta.

En los casos en los que el catéter recupe-rador se engancha en el stent se debe de in-tentar rotar el dispositivo, subir el introductoro girar y comprimir el cuello para permitirdesplazar el dispositivo. Alternativamente,también se puede redilatar el stent, usar caté-teres especiales, o usar la técnica de Buddy wi-re. No se debe empujar con fuerza porque esto puede producir que el filtro se baje yquede atrapado en el stent (15-17).

Si la guía del filtro se atrapa en el stent, sedebe intentar liberarla avanzando el catéterguía o con un balón de angioplastia. Al hincharel balón, la guía se centra y se libera del stent.Si el filtro queda atrapado, se puede liberar unnuevo stent para aplastar el filtro. Si el filtromigra se intenta retirar con un lazo, o con ci-rugía abierta (31).

SITUACIONES DE BAJO FLUJO

Antes de retirar el dispositivo de protec-ción cerebral, se debe hacer siempre un con-trol angiográfico en dos proyecciones en elcuello e intracraneal para asegurarse que elprocedimiento no presenta ninguna complica-ción. Podemos encontrarnos situaciones detrombosis o bajo flujo de las siguientes for-mas:



1. Espasmo de la carótida interna. Es lo másfrecuente. Suele producirse por las guías ylos sistemas de protección cerebral, espe-cialmente si la arteria está elongada. Suelemejorar al retirar el filtro. Si no mejora, setrata con nitroglicerina 100 µg directamen-te en la carótida interna. Se puede repetir ladosis a los pocos minutos, pero se debe vi-gilar la posible hipotensión. Alternativamen-te, se puede administra 200-400 µg de ni-cardipina. Se desaconseja dilatar las zonasde espasmo, porque se puede extender yhacer más difícil su tratamiento (17).

2. Filtro lleno de debris o trombo. Es la se-gunda causa más frecuente. En este caso,no se debe retirar el filtro inicialmente.Hay que introducir un catéter multipro-pósito o Expert (Medtronic) para aspirarla columna de trombo. Tras la aspiración yla correcta comprobación angiográfica, sepuede retirar el filtro. Si lo que se aspiróes sangre y no debris, nos indica que la an-ticoagulación era incorrecta. Si persiste eltrombo, administrar intraarterialmenteinhibidores de IIb/IIIa o TPA (2, 16).

3. Disecciones. Aunque son poco frecuentes,pueden aparecer en los casos de anatomíastortuosas y están provocadas por las guíasy los sistemas de protección. Si la disecciónno limita el flujo, se puede tener actitudconservadora. Cuando la disección sí limitael flujo, se debería estentar (2).

4. Membrana del filtro coagulada. Es muy po-co frecuente y ocurre cuando la antiagrega-ción y anticoagulación no han sido correc-tas. La aspiración sola no suele ser suficien-te porque el trombo cubre ambas caras dela membrana. La técnica de recurso consis-te en puncionar la otra ingle e insertar unsistema de oclusión proximal (Mo.Ma deMedtronic o Parodi de Gore). Cuando estédesplegado el sistema de oclusión proximaly el flujo sea retrógrado, se procede a reti-rar el filtro (32).

RESCATE NEUROVASCULAR

Cuando el paciente presenta focalidadneurológica intraoperatoria en forma de con-

fusión, agitación, déficit motor o crisis comi-cial, se debe realizar angiografía cervical e in-tracraneal y compararlas con las previas.

El rescate neurovascular es un tema con-trovertido porque la mayoría de los eventosneurológicos son transitorios. Por otra parte,en muchas ocasiones se trata de embolismosde colesterol de la placa carotídea, siendo po-co efectivo el rescate en estos casos. Se debede descartar una hemorragia cerebral antesde proceder al rescate.

En la actualidad, se reserva para los casoscon déficit neurológico severo, dentro de lasprimeras tres horas del procedimiento ycuando en la angiografía se aprecia émbolo enel territorio proximal de la arteria cerebralmedia (M1 ó M2). Las opciones más utilizadasson la trombolisis intraarterial, embolectomíamecánica con un lazo y catéter, y fragmentarel trombo con balón de angioplastia corona-ria. La mortalidad en los casos más severospuede llegar al 50% (33).

MONITORIZACIÓN POSTOPERATORIA

Los pacientes permanecen 24-48 horas enla Unidad de Reanimación postquirúrgica.

En primer lugar, se deben vigilar los cam-bios hemodinámicos. La frecuencia cardíacatiene que estar controlada y la tensión arterialsistólica en cifras entre 120-160 mmHg. Sipresenta hipotensión, se trata con volumen.En ocasiones puede requerir vasopresorescomo la dopamina y excepcionalmente fenile-frina. Cuando el paciente tiene hipotensión,pero no bradicardia, debemos sospecharotras causas como un sangrado retroperito-neal (2).

Por otra parte, el paciente puede presen-tar embolizaciones desde la placa de ateroma.Ocurre con mayor probabilidad en las prime-ras 24-48 horas y cuando las pautas de antia-gregación y anticoagulación no han sido lascorrectas (29, 30).

Por último, aunque de mayor gravedad, esel síndrome de hiperperfusión cerebral. Tie-nen mayor riesgo de presentarlo los pacientes



de edad avanzada, con hipertensión descon-trolada, estenosis de alto grado ipsi y contra-lateral e ictus reciente. Presentan hiperten-sión, cefalea y posteriormente convulsiones.Se trata con antihipertensivos y el edema ce-rebral con diuréticos y antiinflamatorios. Enlos casos de hemorragia cerebral, se realizadescompresión neuroquirúrgica, aunque tieneun pronóstico infausto (34).

CONCLUSIÓN

El CAS es una buena alternativa a la CEA,sobre todo en pacientes de alto riesgo y/oanatomía desfavorable. Es un procedimientocomplejo que requiere un buen entrenamien-to, conocer sus indicaciones, así como las téc-nicas convencionales y las de recurso.

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Técnicas de recurso en canalizaciónde troncos supraórticosDELFÍN COUTO MALLÓN, JUAN CARLOS MOY PETERSEN, KARLA MONCAYO LEÓN,

IGNACIO HERNÁNDEZ-LAHOZ ORTIZ Y RAÚL GARCÍA CASAS

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra. España

mas y la transmisión de fuerza coaxial, in-fluyendo decisivamente en el tipo de ca-téter que elegiremos para su acceso. Latortuosidad vascular excesiva es causa defracaso en el tratamiento endovascular deeste sector en hasta el 6% de los pacien-tes (3).

c. La variabilidad anatómica del arco aórticoes importante, como por ejemplo arco bo-vino que es una de las variantes más impor-tantes estando presente entre el 11% y el29% de los casos. Se define como el origencomún del TBC y carótida común izquierda(CCI) o de ésta como rama del TBC. Estavariante dificulta sobre todo el acceso a lacarótida común izquierda.

Es por ello que en este territorio es suma-mente importante la planificación de la técni-ca y quirúrgica mediante pruebas de imagenprevias como la angio-TC y angio-RMN.

Es fundamental que el operador que reali-ce el procedimiento conozca de manera ade-cuada el material y posibilidades de las quedispone. Cuando los métodos estándar des-critos para el abordaje y tratamiento fracasandeben evaluarse cuáles han sido las causas po-tenciales.

Estas características, unidas a las complica-ciones posibles que puedan presentarse en elacceso, pueden dificultar la correcta cateteri-zación de los vasos diana o de la lesión a tra-tar. Es en este punto donde el conocimientode posibles técnicas de recurso puede marcarel éxito o el fracaso de la intervención.

Desde los primeros casos de la angioplas-tia del Tronco Braquiocefálico (TBC), carótidacomún (CC) y la arteria subclavia en los ini-cios de la década de los 80 (1, 2) el número deprocedimientos endovasculares en el territo-rio supraórtico ha aumentado de manera significativa, siendo de elección en lesionesproximales de los troncos supraórticos(TSA). Este aumento se ha visto respaldadopor el avance de la industria, ofreciendo mate-riales más versátiles y nuevos dispositivos. Asíhoy en día el stenting carotídeo (CAS) presenta resultados similares a la endarterec-tomía (EA) en cuanto al éxito técnico y pre-vención de ictus gracias en parte a la mejorasignificativa en los dispositivos de proteccióncerebral (3, 4, 5, 6, 7).

Varias son las características de este terri-torio que deben considerarse a la hora deplantear un tratamiento endovascular:

a. En muchas ocasiones se trata de patologíamultisegmentaria que afecta a distintas áreas del mismo territorio; aumenta en sí elriesgo ateroembólico en su manipulación,dificulta la manejabilidad de catéteres y delpaso de la lesión.

b. La edad avanzada, la hipertensión arterial(HTA) y la aterosclerosis son los princi-pales responsables en la elongación deTSA, configurando un desplazamientomás distal y posterior del vértice del ca-yado aórtico. Esta característica dificultano sólo el abordaje y la cateterización delos TSA sino también el manejo de siste-


EL CAYADO AÓRTICO

Es el segmento aórtico situado inmediata-mente después de la aorta ascendente, pre-senta una dirección posteroizquierda y de élse origina el TBC o tronco innominado, la ar-teria carótida común izquierda (CCI) y la ar-teria subclavia izquierda. EL TBC sube oblicua-mente un trayecto de tres centímetros hastaalcanzar el borde superior de la articulaciónesterno-clavicular derecha en donde se divideen dos ramas la arteria subclavia derecha y ca-rótida común derecha (CCD). Como indica-mos anteriormente la edad, la aterosclerosis yla HTA condicionan un alongamiento de éste,pudiendo presentarse tres tipos de disposi-ciones angiográficas (Fig. 1) según el ánguloentre TBC, CCI y subclavia izquierda.

• Tipo 1: Los TSA se originan en o por enci-ma de la línea horizontal que atraviesa elorigen de la arteria subclavia izquierda o ist-mo aórtico.

• Tipo 2: Los TSA se originan debajo de la lí-nea del arco aórtico o dentro de 2 diáme-tros de la carótida común (ACC) desde elarco aórtico.

• Tipo 3: Los TSA se originan mucho por de-bajo de los 2 diámetros de ACC a la líneadel arco aórtico, asociándose a menudo contortuosidad del tramo proximal.

Esta disposición es de suma importanciaya que condicionará la facilidad de acceso asícomo la dislocación de los catéteres y el ries-go de embolización distal. En los arcos tipo 3la canalización será difícil, la dislocación del ca-téter muy frecuente y el riesgo de emboliza-ción por manipulación son elevados.

Para el tipo 1 y tipo 2 casi siempre pensa-remos en catéteres tipo JR4 o VERT como pri-mera elección mientras que para las tipo 3 ge-neralmente se requerirá un catéter con grancurvatura y ángulo reverso como el Vitek(VTK, Cook Inc. Bloomington, IN, EstadosUnidos) o un catéter Simmons (Cook Inc.Bloomington, IN, Estados Unidos).

El tipo de catéter utilizado variará según eltronco al que deseemos acceder. Catéterescon curvas menos pronunciadas y más cortastipo vertebral, MPA y H1 serán utilizados paracanalizar ACC derecha y la arteria subclaviaderecha, catéteres con curvas más pronuncia-das como el SIM1 o JB1 para CCI y SIM 1 ó 2ó JB2 para subclavia izquierda. La pericia deloperador es fundamental para la cateteriza-ción adecuada pero en muchos casos la anato-mía del arco es determinante para el éxito ofracaso del procedimiento (8).

TIPOS DE ACCESO

a. Acceso Femoral:

La mayoría de los procedimientos sobrelos TSA se realizan mediante el abordaje fe-moral retrógrado situándose el operador a laderecha del paciente para así poder trabajaren una posición cómoda. El arco radiológicoen C entrará de manera perpendicular por ellado izquierdo del paciente. Es importanteoblicuar el arco en el eje anteroposterior y la-teral izquierdo para desplegar correctamenteel cayado aórtico y el origen de los troncos.

El eje de acceso ha de ser siempre en el quemenos enfermedad aterosclerótica presente. Enocasiones el paciente puede presentar enfer-medad a nivel del trípode femoral con impor-tante calcificación o simplemente un gran faldónabdominal por obesidad. En estos casos resultaútil la punción ecoguiada con un set de punciónpara minimizar la iatrogenia sobre el trípode fe-moral. Iniciaremos el procedimiento con guíahidrofílica convencional con punta J. En ocasio-nes se acceden por ejes extremadamente tor-tuosos que dificultan la transmisión de energíacoaxial y la rotación de manera sumamente im-


Figura 1. Tipos arteriográficos del cayado aórtico.


portante desde el acceso. Podemos ayudarnosante esta situación con el uso técnicas de dobleguía rectificando la curvatura con guías de altosoporte tipo amplatz superstiff que nos permi-tan subir el catéter guía hasta el origen de losTSA. El uso de introductores largos hasta aortaabdominal permite enderezar los ejes ilíacos, yel paso de manera telescopada de diferentesdispositivos y catéteres guía.

Debe evitarse este acceso en el caso de le-siones ostiales en TSA en el caso de arcos aór-ticos sucios con abundante trombo mural o enestenosis con elevado riesgo ateroembólico.

b. Acceso Transradial y transhumeral

Es sumamente útil en el caso de lesionesostiales de TBC y subclavias tanto derecha co-mo izquierda. También se puede utilizar paraacceder de forma exitosa a la CCD para eltratamiento de estenosis carotídeas, comoexplicaremos posteriormente, y de manera al-go más dificultosa para acceder a la CCI.

La punción puede ser directa, ecoguiada omediante mini incisión y control con anestesialocal. Preferimos la punción ecoguiada y la mi-ni incisión de la arteria humeral sobre la radiala fin de minimizar la iatrogenia y permitir in-troducir perfiles mayores de dispositivo (9).

c. Acceso Transcervical

Cada vez más utilizado. Hablaremos de élposteriormente porque también nos permiteestablecer sistemas de neuroprotección espe-cíficos (9, 10).

QUÉ HACER CUANDO TODO FALLA.TÉCNICAS DE RECURSO

La canalización del vaso diana determinade manera importante el éxito técnico y re-sultado del procedimiento. Éste es muchas veces complejo e imposible de realizar de ma-nera convencional. Varias son las técnicas derecurso de las que podemos echar mano.

1. Técnica telescópica sobre ACE

Es la técnica más utilizada. Podemos encon-trarnos que canalizamos el origen del vaso dia-na pero su disposición angulada no nos permiteel avance de los dispositivos para obtener so-porte adecuado en el tratamiento de ACI.

Para esto se puede avanzar un catéter lar-go (4 ó 5 Fr) de al menos 120 cm sobre unaguía hidrofílica convencional 0,035” a travésde un introductor 6F de 90 cm hasta canalizarcarótida común. El arco radiológico se rotará30º hacia el lado de la lesión. Avanzaremos en-tonces la guía sobre la ACE intentando evitar,a ser posible, la rama lingual pues lesiones enesta rama pueden provocar hematomas quecomprometan la vía aérea. Se podrá avanzarahora el catéter largo hasta el tercio distal deACC en posición prebulbar. En arcos tipo 3será necesario en ocasiones avanzar el catéterhasta introducirlo completamente en ACE.(Figura 2).

TÉCNICAS DE RECURSO EN CANALIZACIÓN DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS ■ 25

Figura 2. Técnica telescópica sobre ACE.


Figura 3. Técnica CLARET.

en la arteria subclavia con soporte medio parafacilitar el avance de dispositivo y evitar la lu-xación de los catéteres.

5. Técnica CLARET

Descrita por Fang et al en el año 2010 (13)como técnica de recurso en el tratamientoendovascular de estenosis carotídeas para ac-cesos convencionales complejos (Ej: vía trans-femoral). El acrónimo corresponde a «Cathe-ter Looping And Retrograde EngagementTechnique». Consiste en conseguir el accesode los troncos supra-aórticos a través de laarteria radial o braquial, introduciendo en lasubclavia o en el tronco braquiocefálico un ca-téter guía de 6 Fr sobre una guía hidrofílica de0.035” y 260cm de longitud (Argon MedicalDevices, Athens, TX) hasta llegar a la válvulaaórtica con el fin de realizar un bucle sobreella. Una vez aquí se insinuará hacia la izquier-da si se pretende canalizar la arteria carótidacomún izquierda o en sentido contrario si sepretende canalizar la derecha. Posteriormentese pueden progresar los dispositivos mediantela técnica telescópica convencional hasta el in-terior de la carótida común (Figura 3).


2. Técnica de intercambio

Si la técnica telescópica no nos da suficien-te soporte para avanzar el catéter guía. Pode-mos realizar el intercambio de la guía hidrofí-lica convencional por una de alto soporte tipoAmplatz superstiff con 3 cm de floppy en laACE. Es necesario ser muy cuidadosos y noavanzar la parte no floppy de la guía sin acom-pañarse del catéter para no producir diseccio-nes o perforaciones arteriales. El pacientepuede sentir incomodidad y cierta presión enla región mandibular o temporal.

Una vez situada la guía de alto soporte po-dremos cambiar el catéter diagnóstico por elcatéter guía (11).

3. Aproximación directa o aproximación coronaria

Se puede emplear en casos de especial an-gulación o arcos bovinos que puede produciruna plicatura de los catéteres diagnósticos ocatéteres guías. La base de la técnica es similara la utilizada en hemodinámica coronaria.

Se puede utilizar una guía como la AL1 8F.La curvatura puede reforzarse con cualquierfuente de calor. Podemos reforzar el soportecon una guía de 0,014” como la Asahi GrandSlam (Abbott Vascular). Esta guía puede per-manecer posicionada hasta que el stent caro-tídeo esté posicionado y debe retirarse justoantes de su despliegue (11).

4. Técnica multiguía

Cardaioli et al. publicaron en 2009 (12)una técnica de cateterización carotídea en ca-sos de gran angulación. Consiste en posicio-nar de 2 a 3 guías hidrofílicas o de 0,014” en laACE a fin de aumentar el soporte para avan-zar el catéter guía hasta el bulbo carotídeo. Semantendrán igualmente hasta el momentoprevio del despliegue de stent retirándolascon cuidado durante el inicio del despliegue.

Una modificación de la técnica puede serel posicionamiento en el mismo acto de guías


6. Técnica de anclaje

Conocida como «Anchoring technique» ydescrita por Barutcu et al en el año 2009 (14)para la canalización carotidea en el caso de tor-tuosidad severa y origen común de los troncossupra-aórticos. Se realiza por vía transfemoral através de un introductor de 9 Fr y una guía hi-drofílica (Raptor/Insitu) de 0.035”. Se coloca uncatéter HH1 (Head Hunter, Impress Hydrophi-lic/ Merit Medica/ SLC) de 5 Fr en la arteria ca-rótida externa e intercambio posterior por unaguía superstiff progresándola hasta anclarla en al-guna rama mediante varios bucles de la guía y asíprogresar un catéter guía neurovascular (She-tless PV Guiding Sheath Set, Asahi Intecc-Japan)hasta la arteria carótida común. Se introduceuna segunda guía rígida en este caso de 0.014pulgadas (Asahi Intecc-Japan) para canalizaciónde la arteria carótida interna y una vez consegui-do el acceso, se retira cautelosamente la guía su-perstiff para posteriormente continuar con elstenting carotideo convencional (Figura 4).

7. Canalización retrógrada humeral

Como ya se indicó antes mediante pun-ción Eco guiada o mini incisión con el brazodel paciente en 90º. Nos permite un acceso

muy bueno si lo que se pretende tratar son le-siones de subclavia o TBC sobre todo a nivelproximal o si el cayado de la aorta presentalesiones ulceradas o material trombótico (15).

En el caso del stenting carotídeo el accesoserá a través de la humeral derecha avanzandoun catéter con doble curva tipo Simons 3 ocurva reversa como el Sim 2 sobre una guía hi-drofílica que luego podemos retirar. Se prefor-ma en el cayado aórtico y se retira con movi-mientos de giro manteniendo la curva hacia superior hasta que se enclave y la ACC sea ca-nalizada; se progresa hacia la CC distal o, prefe-rentemente, ACE. Se intercambia posterior-mente sobre una guía de alto soporte para retirar el catéter y poder avanzar el catéter guíao el introductor largo justo bajo la bifurcación.

En el caso de arcos bovinos la canalizaciónde ACCI puede realizarse en ocasiones concatéteres convencionales como el MP y VERT.

8. Vía Transcervical

Es un acceso útil para tratar lesiones pro-ximales de CC aislada, en lesiones de ACI conimportante elongación proximal, de la ACCcon riesgo de plicatura o estenosis asociadasde la ACC y ACI. Minimiza la suelta de atero-embolismos (16, 17) con el paso de dispositi-


Figura 4. Técnica de anclaje.


vos. Se suele utilizar de manera rutinaria entécnicas que utilizan la reversión de flujo parael stenting carotídeo.

Se realiza mediante anestesia local y miniincisión sobre CC por encima de la clavículaPreferimos la mini incisión a la punción directao ecoguiada para obviar el riesgo de hemato-mas cervicales en esta localización.

Cabe señalar que en este acceso raramen-te son necesarias el uso de guías extrastiff y espreferible el uso de introductores cortos conpunta radiopaca.

No está indicado en el tratamiento de otrosvasos supraórticos distintos a los carotídeos.

9. Balón y catéteres de anclaje Para ayudarnos a canalizar el vaso diana

podemos utilizar esta técnica similar a la téc-nica de anclaje pero esta vez utilizando comofijación un balón de angioplastia. Es convenien-te utilizar esta técnica cuando el vaso sobre elque se expandirá el balón presente poca afec-tación aterosclerótica para así evitar compli-caciones como disecciones.

Fundamentalmente se utiliza en el stentcarotídeo. Una vez canalizada con guía hidrofí-lica la ACE apoyado sobre catéter diagnóstico,se retira éste y se avanza el Catéter guía hastael origen de TSA. Sobre la guía se asciende unbalón de angioplastia hasta una zona segura,fundamentalmente en ACE. Con el balón hin-chado aumenta el soporte sobre el catéterguía y por tracción podemos ascenderlo hastael bulbo carotídeo.

Catéteres tipo Python embolectomy cathe-ter (Applied Medical). Presentan en su extremoun balón de hinchado y permiten el paso de guías de 0,035” o de menor perfil. Podemos uti-lizarlo para enclavarlo en la región proximal deltronco a tratar si éste es muy elongado y pasaruna guía de alto soporte que nos permita elposterior manejo de dispositivos.

10. Punción de la arteria temporal

Descrita en 2009 Mitsuhashi Y, es perfec-cionada en 2011 por Syed MI et al. (18, 19). Es

de utilidad en arcos muy hostiles. Se obtienemediante el acceso percutáneo ecoguiado dela arteria temporal en la región preauricularcon una aguja de micropunción 21 G con pre-caución a la hora de identificar el nervio facial.Se avanza una guía 0,014” tipo Grand Slam co-ronaria (Abbott Vascular, Abbott Park, IL,EE.UU.) a través de ésta (flecha), hacia la ACEy la CC. Se coloca un introductor 3F de set deTransitionless micropunción Introductor Set(Cook). Mediante un lazo, como el EN Snare(Mérito Médico, South Jordan, UT, EE.UU.), laguía se recoge en el arco aórtico que se habíaavanzado previamente desde la punción femo-ral. Traccionando de éste la se exterioriza laguía a través del acceso.

Teniendo sujeta la guía en el acceso tem-poral se puede avanzar fácilmente el intro-ductor de 90 cm 7-F o el catéter guía hasta laposición deseada. Posteriormente podemostrabajar de forma rutinaria desde el accesofemoral manteniendo ésta guía de soportesujeta en ambos extremos. Se puede mante-ner ésta guía hasta el despliegue del stent.(Figura 5 y 6).


Figura 5. Punción de la arteria temporal.


Esta técnica describe complicaciones rela-cionadas sobre todo con el lugar de punción yposible trombosis subsecuente de la arteriatemporal. Los hematomas que puedan apare-cer por regla general son de sencillo control yla trombosis de arteria temporal raras vecestiene significación clínica de relevancia.

11. Acceso robotizado

La aplicación de la robótica a la cirugíaabre nuevos horizontes en la cirugía vascularal igual que en su día supuso el robot DaVinci.

El «Magellan robotic system» (Hansen Me-dical) consiste en un robot dirigido por unoperador junto con un catéter robotizado lla-mado «NorthStar robotic catheter» (Hansen

Medical) que permite el tratamiento endovas-cular con gran estabilidad y el despliegue dedispositivos convencionales Ha demostradoser al menos tan seguro como técnicas de ca-téter manuales para la canalización de arte-rias, y pueden resultar menos traumático (20,21).La estabilidad de la plataforma puede ayu-dar en la facilidad de canalización y desplieguede dispositivos en segmentos vasculares deacceso difícil.

Utilizado inicialmente para el acceso a sec-tor ilio femoral, embolizaciones (22) o arte-rias periféricas sobre todo abdominales en elcontexto de revascularización visceral oEVAR fenestrado (23). En el año 2014 se pre-sentó un estudio inicial a cerca de la utilidaddel sistema en la canalización de TSA disminu-yendo el tiempo de exposición radiológica,tiempo requerido hasta la canalización y lamanipulación sobre la pared arterial respectoa la técnica convencional. Sin embargo seránnecesarios más estudios para establecer laverdadera utilidad de éste dispositivo a nivelde TSA.

12. Dispositivos orientables.

Ha surgido dispositivos de acceso a TSAque nos permite modificar la orientación delcatéter para la canalización como es el casodel Morph (Biocardia)y el Python. El morph(Biocardia) consiste en un catéter orientableque se puede modificar su curvatura y orien-tarla desde la parte proximal del catéter conelementos de nitinol ranurados permitiendoun buen control.

EL PROBLEMA DEL ARCO BOVINO EN EL STENT CAROTÍDEO

Los arcos aórticos con configuración Bo-vina incrementan los riesgos de eventos neu-rológicos y dificultan el éxito técnico en elCAS. En el año 2012 Ventoruzzo MD, Biondi-Zoccai, Md et al (24) proponen un algoritmode canalización de TSA en el stent carotídeoen el caso de arcos bovinos.


Figura 6. Punción de la arteria temporal.


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Clasifican los arcos bovinos en tipo Acuando el origen de ACCI y TBC es común. Ladisposición tipo B cuando la ACCI se originacomo rama separada del TBC. El B1 si la ACCIse origina a < de 1 cm del cayado aórtico y B2si se origina a > de 1 cm. También según el án-gulo entre TBC y ACCI. El tipo de arco y latortuosidad de los vasos.

Formas de canalización:

a. En arcos Bovinos con configuración A y án-gulos menores de 50º se propone la técni-ca telescópica transfemoral.

b. Si el arco es tipo A complejo o con ángulos> 50º o si es tipo B1 con ángulos < 80º pro-ponen utilizar la técnica Transfemoral apo-yada sobre catéter de punta blanda tipoHockey stick.

c. Si la configuración es B1 con ángulo > 80ºo configuración B2, arcos simples con ángu-los > 80º o arcos aórticos muy enfermosproponen el acceso transhumeral derechomediante técnica telescópica.

d. Si la ACI izquierda presenta bucles o plica-turas o si existe placas con alto riesgo ate-roembólico aconsejan la técnica transfe-moral secuencial con dispositivo de protección MOMA. Que le añade soporteadicional.

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Técnicas de recurso en stenting carotídeoen arcos aórticos hostiles: Through andThrough desde arteria temporal superficialALEJANDRO RODRÍGUEZ-MORATA, GABRIEL INARAJA-PÉREZ, JUAN P. REYES-ORTEGA,

BLANCA VERA-ARROYO Y RAFAEL GÓMEZ-MEDIALDEA

Unidad de Gestión Clínica Intercentros (UGCI) del Servicio de Angiologíay Cirugía Vascular de los Hospitales Regional y Virgen de la Victoria, Málaga. España

ANATOMÍAS DESFAVORABLES PARA EL CAS

La vía habitual del CAS es el abordaje en-dovascular retrógrado por vía femoral. En lamayoría de los casos la anatomía suele serfavorable –79,5% (5)– y el procedimiento deCAS no resulta especialmente complejo. Noobstante, en su realización aplicamos siem-pre una especial dosis de sutileza superior ala de otros territorios anatómicos, dadas lasconsecuencias potencialmente graves decualquier complicación aterotrombótica enel parénquima cerebral. Sin embargo, enaproximadamente el 20,5% –en función delas series– de los pacientes candidatos aCAS, la anatomía es claramente desfavorablepara llevar a cabo un CAS por vía femoral(5). En la Tabla 1 puede apreciarse una clasi-ficación del arco aórtico basada en la salidaanatómica de los troncos supraaórticos,donde el tipo I se corresponde con una ana-tomía completamente favorable al CAS, alcontrario que el tipo III.

Las dificultades anatómicas vienen mar-cadas por la existencia de excesivas tortuo-sidades o angulaciones en el origen de lostroncos supraaórticos (3,7%) más frecuenteen edades superiores a los 80 años, arcos demorfología bovina (8%), arcos aórticos tipoIII (9,4%) u otras morfologías y anomalíasanatómicas de mucha menor frecuencia(6-8).

INTRODUCCIÓN

La angioplastia y stent carotídeo (CAS) esactualmente la técnica alternativa a la endar-terectomía carotídea (EC) que sigue siendoaún el gold estándar en la revascularización ca-rotídea por su menor morbimortalidad frentea la técnica endovascular (1). En nuestro Ser-vicio, la proporción en la indicación deEC/CAS es de 5/1 aproximadamente, encon-trando cada vez más casos complejos paratratamiento endovascular, que suponen indu-dablemente un reto terapéutico. En este capí-tulo expondremos una estrategia terapéuticapoco frecuente, que aplicamos ante casos deCAS en algunos arcos aórticos hostiles, me-diante una técnica descrita previamente, de th-rough and through desde la arteria temporalsuperficial (STA) hasta la arteria femoral (2).

Además de que la EC es la referencia enrevascularización carotídea, actualmente seacepta sin lugar a controversia que el CAS de-be hacerse siempre bajo protección neuroló-gica, sea esta bien mediante sistemas de filtrosantiembólicos o bien mediante técnicas de flu-jo reverso (3). Las indicaciones del CAS másaceptadas son: reestenosis postquirúrgica, ra-dioterapia laterocervical, cardiopatía o neu-mopatía severas no corregidas completamen-te, cuellos anatómicamente cortos o con rigi-deces articulares que impidan una deflexión,pacientes con obesidad mórbida y lesiones ca-rotídeas a nivel de C2 (4).


Tabla 1. Clasificación del arco aórtico basada en lasalida anatómica de los troncos supraaórticos,donde el tipo I se corresponde con una anatomíacompletamente favorable al CAS, al contrarioque el tipo III.

Tipo I Si la distancia vertical desde el origen deltronco braquiocefálico hasta el puntomás alto del arco aórtico, es menor que 1vez el diámetro de la arteria carótida co-mún izquierda.

Tipo II Si la distancia vertical desde el origen deltronco braquiocefálico hasta el puntomás alto del arco aórtico está entre 1 y 2veces el diámetro de la arteria carótidacomún izquierda.

Tipo III Si la distancia vertical desde el origen deltronco braquiocefálico hasta el puntomás alto del arco aórtico es superior a 2veces el diámetro de la arteria carótidacomún izquierda.

En este tipo de situaciones de complejidadanatómica, el especialista en Angiología y Ci-rugía Vascular juega con gran ventaja al poderaplicar técnicas quirúrgicas combinadas paralograr el éxito en el procedimiento final delCAS. Las posibilidades –cuando se ve dificulta-do el acceso desde la vía retrógrada por unaanatomía hostil– pueden ser:

1) Abordaje endovascular desde las ex-tremidades superiores.

2) Abordaje mediante punción directa dela carótida común en la base del cuello.

3) Abordaje quirúrgico mínimo en la basedel cuello y técnica de flujo reverso.

4) Abordaje o punción de la STA para es-tablecer un through and through desdeel cual progresar los dispositivos desdela vía femoral.

Todas estas técnicas son interesantes yde su conocimiento y manejo depende queun caso de anatomía hostil pueda concluircon el abandono terapéutico o por el con-trario, en un éxito a pesar de las condicio-nes. En este capítulo sólo nos referiremos ala última técnica mencionada, el through andthrough.

El procedimiento de CAS se divide en 5 fa-ses (Tabla 2), desde el inicio de la intervenciónhasta el primer mes postoperatorio. Las fasesdonde pueden mayormente producirse em-bolismos graves son la 1 y la 3, con la diferen-cia de que en la fase 3 ya se realiza una protec-ción antiembolígena con el filtro (9,10).

Tabla 2. División del CAS desde el punto de vistaestratégico de análisis de su morbilidad.

Fase 1 Cateterización a través del arco aórtico yposicionamiento del catéter guía/intro-ductor largo.

Fase 2 Cruce de la estenosis y posicionamientodel filtro antiembólico.

Fase 3 Pre/postdilatación (si son necesarias), li-beración del stent y captura del filtro.

Fase 4 Postoperatorio inmediato (24 h.).

Fase 5 Postoperatorio precoz (días 1-30).


Figura 1. Angulación excesiva e irreductible entronco braquiocefálico, que no permite un accesofemoral para el CAS.

Figura 2. Diferentes tipos de arcos aórticos, en fun-ción de la salida de los troncos supraaórticos.


Es crucial distinguir a priori qué morfolo-gía puede suponer una dificultad seria para lacanalización de los troncos supraaórticos. Enocasiones, la aortografía inicial muestra algu-na tortuosidad que puede en principio mane-jarse mediante una técnica meticulosa yabordaje femoral. En esos casos de elonga-ciones «reductibles» una vez completada lafase 1 del procedimiento, se trasladan lasmismas al segmento superior, distal al intro-ductor –que rectifica forzadamente la anato-mía a su paso– y aun a pesar de ello se com-pleta el procedimiento con mayor o menorlaboriosidad.

Sin embargo otras elongaciones son irre-ductibles o excesivas. En nuestra experiencia, sitras dos veces seguidas donde una vez cateteri-zada la carótida externa, al progresar el catéterdiagnóstico –que nos permitirá el intercambiocon la guía rígida– esta se nos despide caudal-mente por la angulación, desestimamos el abor-daje puramente retrógrado desde femoral. Esbien conocido que forzar repetidamente la ca-nalización puede provocar embolismos de gra-ves consecuencias. Por tanto, ante esta situa-ción, reconvertimos hacia la técnica del throughand through desde la STA, ya descrita pero muypoco practicada por otros grupos.

TÉCNICAS DE RECURSO EN STENTING CAROTÍDEO EN ARCOS AÓRTICOS HOSTILES… ■ 35

Figura 3. Tronco braquiocefálico y carótida común derecha muy elongadas, pero reductibles con el posicio-namiento del introductor largo, permitiendo completar el CAS en caso de arco ártico hostil. No todos losarcos aórticos tipo II-III están contraindicados para un CAS.

Figura 4. Carótida común izquierda con elongación desfavorable para la progresión del introductor largo,candidata a la técnica del through and through desde la STA.


DETALLES TÉCNICOS DEL THROUGH AND THROUGHDESDE LA STA

La STA en el área preauricular no superalos 2 mm de diámetro en el mejor de los ca-sos y su curso suele ser ligeramente tortuoso.La exposición quirúrgica es sencilla y puederealizarse mediante un abordaje de unos 2cm. máximo, con anestesia local y así permitiruna punción bajo visión directa, con una bajatasa de complicaciones. La situación ideal esque el campo quirúrgico esté preparado pre-viamente de forma aséptica y no tener que re-trasar la intervención, de ahí valorar cuidado-samente las elongaciones o dificultades del ar-co y origen de los troncos antes de la inter-vención. En los casos en que preveamos undesarrollo complicado desde un abordaje fe-moral, una buena medida, pues, es prepararcon antelación este campo preauricular.

El abordaje mediante punción percutáneaecoguíada de esta arteria se ha descrito satis-factoriamente, pero su principal inconvenientees el riesgo de punción del nervio facial, ademásde que la tortuosidad de la misma puede difi-cultar la punción. Incluso puede quedar lesiona-da e impracticable por posibles hematomas ensu pared tras varios intentos de punción no sa-tisfactoria. Además, la rapidez de su disección ycontrol, junto a la tracción que rectifica las tor-tuosidades en parte, hacen de la disecciónnuestra primero opción. Al mismo tiempo queun cirujano vascular está en este nuevo campoquirúrgico, el otro cirujano se encarga de situaren el arco de la aorta un lazo de gran calibre(6F Amplatz Goose Neck Snare kit™).

Una vez controlada y puncionada (set demicropunción, Cook Medical ®) la STA, se ca-naliza con una guía de 260 ó 300 cm de 0,014o 0,018 pulgadas (las de mayor soporte). De-be manejarse muy lentamente la misma en suprogresión retrógrada, bajo visión con lupa defluoroscopia de máxima calidad. Es posible te-ner que acompañar este gesto quirúrgico conun microcatéter recto para darle más soportey posibilitar el avance retrógrado. Una vez sellega hasta el arco de la aorta se captura laguía retrógrada con el lazo que viene desde el

abordaje femoral y se va firmemente retiran-do retrógradamente hasta extraer la guía cap-turada por el introductor corto de 7F situadoen la arteria femoral.

Establecido ya el through and through, se fijacon un mosquito la guía en los paños quirúrgi-


Figura 5. Momento de la captura de la guía retró-grada procedente de la STA por el lazo situado enarco aórtico, proveniente de la femoral, para com-pletar el through and through.

Figura 6. Establecido ya el through and through ysituado el filtro guía en la porción distal de la caró-tia interna extracraneal. Obsérvese la estenosiscarotídea interna postbulbar.


cos del campo superior para darle firmeza y seintroduce -ya con seguridad de que no se va adesplazar peligrosamente hacia el arco aórtico-el catéter guía o introductor largo hasta la ca-rótida común, permitiendo el desarrollo delresto de la intervención de CAS sin mayor pro-blema como hacemos de forma protocolaria,con una segunda guía (filtro-guía, AngioguardCordis ®) desde el sector femoral.

VENTAJAS, INCONVENIENTESE INDICACIONES DE LA TÉCNICA

Como cualquier otra técnica quirúrgica,pero entendiendo que tiene un carácter ex-cepcional, con la experiencia se va mejorandosu aplicación. Aunque influyen en su prácticafactores operador y paciente dependientes,son reconocibles en términos generales unaserie de ventajas e inconvenientes.

Las ventajas de esta técnica descrita sonclaras: es rápida pues la disección es sencilla, lacicatriz quirúrgica es mínima y situada en una

zona que quedará en muchos casos cubiertapor el pelo, y principalmente evita los intentosrepetidos de canalización de troncos supraa-órticos con los problemas de comorbilidadasociados, permitiendo el resto del procedi-miento con una seguridad manifiesta, ya queeste eje creado asegura con firmeza el intro-ductor largo.

Las desventajas son la propia incisión cu-tánea como parte de un procedimiento ya nosensu estricto percutáneo (aunque recordemosque esta técnica suple a la mini incisión cervi-cal con flujo retrógrado), y que en algunasocasiones –como hemos comprobado en al-gún caso– la tortuosidad de la STA impideavanzar una guía de 0,014 pulgadas inclusocon microcatéter de soporte (figura 8). Si latécnica se realiza por disección, además, noexiste la posibilidad de punción del nervio fa-

TÉCNICAS DE RECURSO EN STENTING CAROTÍDEO EN ARCOS AÓRTICOS HOSTILES… ■ 37

Figura 7. Arteriografía final tras el implante delstent autoexpandible carotídeo.

Figura 8. Obsérvese la tortuosidad de la arteriatemporal superficial derecha, que impidió en estecaso la técnica retrógrada a su través, al no pro-gresar guías de 0,014 ó 0,018 pulgadas, ni con ayu-da de un microcatéter.


cial, que sería una complicación más que unadesventaja propiamente dicha, en casos percu-táneos directos (2).

Las indicaciones de esta técnica en nues-tro servicio son los arcos aórticos tipo II, losarcos de morfología bovina y las carótidas conelongaciones severas de los troncos supraaór-ticos. Nuestra opinión en los arcos de tipo IIIpor lo general salvo que sean reductibles, escontraria a un abordaje de este tipo o femo-ral, ya que si bien podría capturarse la guía,por muy flexibles que sean los catéteres guíao introductores largos, no pueden adaptarse acurvas tan cerradas y el daño de sus paredesvasculares podría ser de graves consecuen-cias. En estos casos siempre llevamos a caboun abordaje cervical con mini incisión y flujoretrógrado como técnica más segura.

CONCLUSIÓN

Este tipo de técnicas de recurso sobre unprocedimiento ya de por sí delicado como es elCAS, requieren –aparte de la tecnología y re-cursos apropiados–, de un equipo quirúrgicobien entrenado y con una amplia experienciaendovascular en el complejo sector carotídeo.El cirujano vascular debe conocer y tener pre-sentes las distintas técnicas de recurso antes deun CAS para evitar una reconversión poco de-seable de CAS a EC, existiendo diversas opcio-nes endovasculares puras o combinadas, pues elCAS puede llegar a convertirse en un procedi-miento muy complicado en anatomías del arcoaórtico desfavorables. De las diversas técnicasde recurso que pueden resolver estas situacio-nes, nosotros aportamos una técnica de throughand through desde la STA que ofrece seguridad yestabilidad al proceso, al tiempo que permitellevarlo a cabo desde una vía femoral.

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Técnicas de recurso en el tratamiento delas complicaciones vasculares tras implantaciónde válvulas aórticas trans catéter (TAVI)ROSA MARÍA MORENO CARRILES* Y ROSANA HERNÁNDEZ ANTOLIN*** Servicio Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario La Princesa Madrid. España ** Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España

los obtenidos tras la colocación del dispositi-vo valvular, que ha mostrado, beneficio sinto-mático y mejora de la supervivencia en el gru-po de válvula percutánea. Actualmente se en-cuentra en curso el PARTNER 2, sin que seanpor el momento accesibles sus resultados.

A pesar de haberse desarrollado comouna técnica de menor agresividad que la ciru-gía abierta, posee una serie de complicaciones(14-16) que pueden, poner en riesgo la vidadel paciente, tanto intra como post operato-riamente.

Estas incluyen, lesiones arteriales en las ví-as de acceso, accidente vascular cerebral, per-foración cardíaca, lesión valvular anular y de laraíz aórtica, lesión del sistema de conduccióncardíaco, fuga paravalvular, malposición valvu-lar, oclusión coronaria, derrame y tapona-miento pericárdicos. Teniendo en ocasioneslos pacientes, que ser sometidos a cirugíaabierta, mediante bypass cardiopulmonar co-mo única alternativa para su recuperación ysupervivencia.

La frecuencia de las complicaciones en lavía de acceso hace que esta entidad sea moti-vo de interés para los cirujanos vasculares.

PECULIARIDADES TÉCNICAS

Selección de Pacientes

La selección de pacientes ha de ser cuida-dosa. Normalmente éstos, son evaluados en la

INTRODUCCIÓN

La denominada TAVI (Transcatheter AorticValve Implantation) es una técnica emergente,muy prometedora. Ha sido creada para tratarestenosis aórtica severa en grupos de pacien-tes seleccionados. Aquellos previamente con-siderados inoperables o de muy alto riesgo.

Fue realizada por vez primera con una vál-vula balón expandible (1) en 2002. Posterior-mente se diseñó una auto expandible (2) cuyoprimer implante se efectuó en 2005. Desdeentonces la descripción de la técnica de im-plante, ha sido rápidamente divulgada a travésde la literatura.

Los resultados de los estudios iniciales defactibilidad y seguridad (4-8), condujeron en2008 a la aprobación en Europa de las válvu-las, Edwards-SAPIENTM (ES) (Edwards Lifes-ciences LLC, Irvine, California, Estados Uni-dos) y Medtronic CoreValveTM System(MCV)(Medtronic CoreValve LLC, Minneapolis, Min-nesota, Estados Unidos).

Tras su comercialización, se ha proporcio-nado gran cantidad de información, no solopor múltiples estudios de series aisladas sinopor varios estudios y registros multicéntricosrealizados en Canadá y Europa (9-11), uno deellos el registro de la Sociedad Española deCardiología (12).

También se ha realizado el estudio aleato-rizado PARTNER (13) (Placement of AorticTranscateter Valves) comparando los resulta-dos del tratamiento médico convencional con


sesiones que los grupos de Cardiólogos y Ci-rujanos Cardíacos denominan Heart Team. Endichas reuniones se valoran los criterios deinclusión, que deben comprender la presenciade estenosis valvular aórtica sintomática seve-ra, con área valvular igual o menor de 1.0 cm2

y un bajo Euro score (Logistic European Sys-tem for Cardiac Operative Risk Evaluation),en torno al 20% para la mayoría de equipos.También se valoran condiciones adversas lo-cales para la cirugía, como aorta muy calcifica-da («de porcelana») y las condiciones de laposible vía de acceso.

Vía de Acceso

Existen varias posibles modalidades (14)para su realización, según la vía de acceso em-pleada. Pudiendo ser retrógrada, mediante eluso de la arteria femoral (trans femoral), de laarteria subclavia (trans subclavia) o de aortaascendente (trans aórtica), o bien anterógra-da, a través del apex cardíaco (trans apical).Generalmente, ésta es la vía menos común ysolo se emplea cuando el procedimiento nopueden realizarse con la suficiente garantíapor vía intravascular (17).

En pacientes con cirugía cardíaca previa,compromiso respiratorio y malos candidatosa otras vías, se han realizado abordajes a tra-vés de carótida izquierda, pero la experienciaes aún limitada (18).

El tipo de bioprótesis y la vía de implanta-ción se seleccionan en virtud del anillo valvu-lar nativo y del diámetro y estado de las arte-rias periféricas a utilizar. Esta valoración vienedada por los datos obtenidos mediante el es-tudio ecográfico, generalmente trans-esofági-co y la realización de una Tomografía AxialComputarizada. Además, el estado de las co-ronarias y su relación anatómica con el áreavalvular, se suele valorar a través de la realiza-ción de una coronariografía.

Debe enfatizarse la importancia que tienerealizar una adecuada valoración de la arteriautilizada como vía de acceso con el TAC multi-corte y ocasionalmente con Angio resonancia oUltrasonido Intravascular (IVUS) , para analizar

las condiciones vasculares del paciente y así pla-nificar la elección de la vía más favorable y a serposible, exenta de posibles complicaciones.

Dispositivos valvulares

Existen dos tipos: el Edwards valve, balónexpandible, con dos modalidades de biopróte-sis Edwards Sapiens de 23 y 26 mm de diáme-tro y Sapiens XT de 23, 26 y 29 mm de diáme-tro (Edwards Lifesciences, Irvine, California), yel CoreValve ReValving system (Medtronic) autoexpandible, de 26 y 29 mm de diámetro, (Co-reValve, Irvine, California).

Antes de la implantación de estos disposi-tivos, se debe realizar una pre dilatación conbalón de valvuloplastia.

Dispositivos de liberación

Son múltiples en la actualidad, destacandoalgunos por su condición de modificar su perfil.

• Retroflex 3, introductor diseñado para laEdwards Sapiens disponible en calibre28 F (9,2 mm) y calibre 25 F (8,4 mm) dediámetro externo. El Novaflex diseñadopara la Edward Sapiens XT con 21,7 F(7,16 mm) o 22,5 F (7,5 mm) y el Ed-wards Expandible disponible de 14 a 20 F(5,9-7,8mm).

• El Check-Flo (Cook Medical) con diáme-tros de 16-F, 18-F, 20-F y 22-F suelenusarse con la Medtronic CoreValve.

• El St. Jude Medical Ultimum (St.Jude Medi-cal, Inc., St. Paul, Minnesota) de Diámetros internos de12-F, 14-F, 18-F, y20-F.

• El SoloPath Balloon Expandable Transfemo-ral Access System. (Terumo InterventionalSystems, Inc., Somerset, New Jersey)con diámetros de 18-F, 19-F, y 21-F.

• El GORE DrySeal Sheath. (Gore Medical,Flagstaff, Arizona) de 12-F a 26-F.

• El Medtronic CoreValve Accutrak DeliveryCatheter System, diseñado para la CoreValve de 21.8 F (7.19 mm).



Para el abordaje trans apical se emplea elintroductor Ascendra y el Ascendra 2 decalibre 24 y 26 F (Edwards Lifesciences).

Guías

Para este procedimiento se suelen utilizarguías con alguna clase de recubrimiento, gene-ralmente tetra fluoro etileno que reduce lafricción considerablemente y algunas poseenun recubrimiento con heparina.

Las comúnmente empleadas son: AmplatzExtra Stiff, Amplatz Super Stiff y LunderquistExtra Stiff. (Cook Medical Inc), la BackupMeier (Boston Scientific) y la Hi-Torque SupraCore 35 (Abbott Vascular Inc., Redwood City,California).

Equipo de profesionales médicos y lugar de realización

Está constituido por cardiólogos, aneste-sistas y cirujanos (Heart Valve Team).

Se requieren generalmente dos cardiólo-gos intervencionistas y un ecocardiografista.Aunque la fluoroscopia es imprescindible, elpapel de la información aportada por el Ecotransesofágico intra-procedimiento es de granutilidad para localizar las calcificaciones delanillo valvular, valorar la apertura y regurgita-ción tras el implante, asegurar el posiciona-miento y detectar las posibles fugas o la exis-tencia de complicaciones como la disección oel taponamiento.

El mantenimiento anestésico es de granimportancia realizándose anestesia local mássedación o bien anestesia general. Debe con-seguirse un adecuado control de la tensión ar-terial evitando la hipotensión que impide unabuena apertura valvular o bien la hipertensiónque puede favorecer la embolización. Así mis-mo debe controlar la frecuencia cardíaca y ge-nerar una pausa, en especial en el caso de lasválvulas balón expandibles para evitar que to-do el dispositivo sea expulsado, antes de fina-lizar su implantación, tras la contracción car -díaca.

En algunos Centros se cuenta solo con laparticipación del cirujano cardíaco (16) Shan-non J., pero en otros el cirujano vascular (19),Hernández es un elemento más del equipo.No solo para atender las complicaciones vas-culares, sino para prevenirlas, realizando unadisección quirúrgica del vaso a emplear y unposterior cierre de la vía de abordaje a fin yefecto de evitar en lo posible las complicacio-nes derivadas de la vía de acceso. Especial-mente cuando se emplean los dispositivos demayor perfil.

Los procedimientos, cuando se utiliza lavía vascular, se realizan en una sala de hemodi-námica. Aplicándose las medidas de asepsia yantisepsia apropiadas para el procedimiento.Al realizarse la vía trans apical se realizan enquirófano.

Cierre arterial

Con respecto al abordaje arterial, en lasprimeras épocas de realización de estas técni-cas existían dos modalidades. La punción per-cutánea y canalización mediante técnica deSeldinguer y posterior cierre con abordajequirúrgico o bien la disección quirúrgica abier-ta de los vasos, previa a la introducción de losdispositivos, (generalmente a nivel femoral) yel subsiguiente cierre mediante sutura arterialdirecta. La técnica abierta, aunque empleadamenos comúnmente, sigue realizándose antela existencia de arteria femoral con lesionesateromatosas evidentes y en presencia deobesidad.

Dispositivos de Cierre

En los casos de abordaje completamentepercutáneo. Tras la retirada de los dispositivosde liberación, ha de procederse al cierre de laarteria utilizada, con dispositivos de cierre ti-po ProStar XLTM (Abbott Vascular Laborato-ries Inc.) o Perclose Proglide (Abbott VascularLaboratories Inc.).

Se recomienda realizar la colocación pre-via de los dispositivos de cierre procurando

TÉCNICAS DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES… ■ 41


Tabla IDefinición de las Complicaciones Vasculares

tras TAVI. Valve Academic Research Consortium (VARC 2) (20)

Complicaciones Vasculares Mayores

• Cualquier disección o ruptura aórtica, rupturadel anillo valvular, perforación del ventrículo iz-quierdo, aneurisma o pseudoaneurisma apica.

• Lesión vascular relativa a la vía de acceso vascu-lar (disección, estenosis, perforación, ruptura,fistula arterio-venosa, pseudoaneurisma, hema-toma, lesión nerviosa irreversible síndromecompartimental, fallo del dispositivo de cierrepercutáneo) que conduzca a la muerte, amena-ce la vida o conduzca a una hemorragia mayor*,isquemia visceral o alteración neurológica.

• Embolización distal (no cerebral) procedentede una fuente vascular que requiere cirugía oresulte en daño irreversible orgánico o de laextremidad y que requiera amputación.

• Cualquier Isquemia de nueva aparición en la ex-tremidad inferior documentada por sintomatolo-gía, examen físico y/o disminución o ausencia deflujo en la angiografía de la extremidad inferior.

• Cirugía del lugar del acceso condicionada porlesión nerviosa.

• Daño neurológico permanente relativo al lugarde acceso.

Hemorragia mayor: hemorragia asociada a una caída del ni-vel de hemoglobina de al menos 3.0 g/dl o que requiere trans-fusión de 2 ó 3 unidades de sangre total. O bien que conducea hospitalización, daño permanente o requiere cirugía y que noreune criterios de hemorragia fatal o con amenaza vital. Blee-ding Academic Research Consortium (BARC) (22).


realizar la punción en el centro de la luz del va-so. Para conseguirlo se puede tomar como refe-rencia la cabeza femoral mediante fluoroscopia.Otro método es posicionar un catéter desde ellado contralateral, inyectar pequeños bolos decontraste y así realizar la punción de formaguiada. También se puede realizar una Arterio-grafía Digital con Sustracción y obtener un roadmapping. En algunos centros se realiza la pun-ción ecoguiada y otros prefieren empezar conun set de Micropunción. Aunque esta última al-ternativa, a causa de portar una guía anguladaque tiende a introducirse en ramas a nivel iliacopudiera condicionar ciertos traumatismos conrotura posterior de las ramas canalizadas y con-siguiente extravasación sanguínea en retroperit-neo al finalizar el procedimiento.

COMPLICACIONES VASCULARES DE LA TAVI

Dentro de las posibles complicaciones quepueden producirse en la TAVI las de tipo vas-cular son las mas frecuentes, Estimándose di-cha frecuencia en la literatura (20) entre un9.5% y un 50%.

Estas complicaciones se asocian directa-mente a aspectos técnicos y a la complejidaddel procedimiento.

De otra parte, la situación de los candida-tos a esta técnica, de edad avanzada y pluripa-tológicos, condiciona un escenario propiciopara aumentar la gravedad de las mismas, yaque se correlacionan con sangrado activo im-portante, requieren un volumen, a veces im-portante, de transfusiones y tratamiento qui-rúrgico o endovascular urgente. Por lo queconstituyen la causa mas frecuente de morta-lidad precoz intrahospitalaria.

Por su interés, han sido tipificadas, defini-das y consensuadas (21) por las sociedadescientíficas implicadas (Tabla I) dentro de undocumento de consenso (VARC). Y posterior-mente revisadas en el seno de un metanálisis(20) (VARC 2) (Tabla II), delimitando tambiénde manera muy concisa el tipo y magnitud desangrado (30) Mehran que debe considerarseen las complicaciones vasculares.

Figura 1. Tipos de válvulas aórticas para trata-miento trans cateter. A. Válvula bobina con es-tructura de acero inoxidable, balón expandible. B.Válvula de pericardio porcino con estructura denitinol, auto expandible.


Tabla II

Complicaciones Vasculares Menores

• Relativas a lesión vascular en la propia vía deacceso (disección, estenosis, perforación, ruptu-ra, fístula arterio-venosa o pseudoaneurisma,hematoma, fallo del dispositivo de cierre percu-táneo) que no conduce a la muerte, no amena-za la vida, ni produce una hemorragia mayor, is-quemia visceral o alteración neurológica.

• Embolización distal tratada con embolectomía /trombectomía y que no genera la necesidad deamputación o daño orgánico irreversible.

• Cualquier actuación endovascular o quirúrgicano planeada que no reúne criterios de compli-cación vascular mayor.

• Fallo del dispositivo de cierre percutáneo.• Fallo del dispositivo para conseguir hemostasia

en el vaso utilizado para acceso que conduzca aun tratamiento alternativo ( no solo la compre-sión manual o mediante catéter intraluminal).

HISTORIA RECIENTE

El primer caso descrito, fue realizado en elHospital Charles Nicolle de Rouen. Francia ,en el que se utilizó una válvula confeccionadacon tres laminas pericárdicas bovinas inserta-das en un stent tubular, balón expandible deacero inoxidable (1) de 14 mm de longitud,para desarrollar un diámetro entre 21 y 23mm. El paciente de 57 años, había sido previa-mente sometido a intervención por enferme-dad arterial periférica (bypass aorto bifemo-

ral), que en el momento del implante valvularpresentaba oclusión de la rama derecha y es-tenosis de la izquierda, lo que condicionó queel implante se realizara por vía trans aórtica.

Tras la realización del procedimiento, espe-cialmente cuando las bioprótesis poseían un ca-libre importante (28-29 Fr), existían numerosasdificultades para la retirada del dispositivo de li-beración. Este tamaño importante, sumado aque frecuentemente el calibre de los vasos utili-zados (comúnmente en mujeres) es pequeño(7-8 mm de diámetro femoral). A la fragilidad delos mismos, que combinaban tejidos sumamen-te friables con gran cantidad de calcificaciones,por ser por lo general pacientes de edad muyavanzada, propicia enormemente la génesis delas complicaciones vasculares.

Al paso del tiempo, se han producido unaserie de circunstancias que han impactado enla disminución de las complicaciones vascula-res de este procedimiento. Una de las mas im-portantes ha sido la disminución del perfil delos dispositivos, que sumado a la finalizaciónde una curva de aprendizaje en muchos de losCentros, ha condicionado un descenso nota-ble en la tasa de complicaciones vasculares,aunque aún persisten y siguen condicionandouna gran parte de las causas de mortalidad in-tra hospitalaria. Su impacto ha sido tambiéndemostrado a largo plazo en el estudio PART-NER que confirma como las complicacionesvasculares precoces empeoran la superviven-cia a largo plazo.


Figura 2. Vías de abordaje para la implantación de válvula trans cateter. A. Transfemoral. B. Trans apical. C.Trans aórtica.


Por tanto, estas complicaciones, constituyenuno de los talones de Aquiles de esta técnica yson motivo de actuación de los Cirujanos Vas-culares, que deben tener presente las posibilida-des en cuanto a maniobras quirúrgicas o endo-vasculares como técnicas de recurso.

TÉCNICAS DE RECURSO

Las complicaciones vasculares que siem-pre deben mantenerse presentes como even-tualidad a resolver, son las establecidas comomayores y menores en el consenso VARC 2(20) (Tabla II).

Ante dichas complicaciones las maniobrasde recurso deben realizarse en muchas oca-siones con carácter urgente ya que en su ma-yoría se producen inmediatamente despuésde la liberación del dispositivo (generalmentelas de tipo hemorrágico) y antes de realizar latécnica de cierre de la vía de acceso.

En ocasiones pueden detectarse pasadashoras de la finalización del procedimiento.Siendo en este caso mas comunes las de tipotrombótico y las relativas al fallo de la técnicade cierre especialmente cuando se trata decierres mediante dispositivo como hemorra-gia local o formación de pseudoaneurisma.

Durante la experiencia adquirida en la últi-ma década se han desarrollado algunas técni-cas empleadas como recurso para solventarlas complicaciones generadas a nivel vascular.

MANIOBRAS PARA REALIZAR EL CIERRE ARTERIAL QUIRÚRGICO

El paciente debe ser valorado antes de re-alizarse el procedimiento. Clínicamente, y siprocede, mediante examen arterial no invasi-vo de los MMII y estudio de imagen con espe-cial atención al tamaño y características de losvasos en el sector ilio femoral.

La evaluación pre procedimiento facilita latoma de decisiones ante la eventualidad decomplicación vascular ya que cierto porcentajede los pacientes candidatos presentan manifes-taciones de enfermedad arterial periférica, lo

que se ha considerado como predictor de com-plicación en inclusive de mortalidad (12).

En el caso de abordaje quirúrgico abierto,la disección del vaso, debe permitir el accesoa través de la arteria femoral común, evitandoel uso de la superficial por su menor calibre ymayor frecuencia de lesiones ateromatosas.Esta modalidad se ha empleado, según el Re-gistro de la Sociedad Española de Cardiología(12) en el 25% de los casos en nuestro país.

Finalizado el procedimiento se deberá pro-curar contar con un segmento de arteria femo-ral convenientemente disecada, ya que el im-portante perfil del dispositivo, nos dificulta laretirada con control adecuado, que evite la he-morragia. Es de gran utilidad, especialmente enpacientes obesos, la disección, sin necesidad desección, del ligamento inguinal en su porciónmas lateral que nos permite elevarlo con un se-parador y así conseguir el control proximal alorificio practicado en la arteria femoral, lo quenos permitirá a su vez, realizar un clampaje se-guro y una sutura adecuada del vaso, con buenavisualización de los bordes de la pared.

En ocasiones, el dispositivo se ajusta tanto alvaso, que no es posible retirarlo sin producir laavulsión del mismo (14). Para evitar este graveincidente y como técnica de recurso en esta cir-cunstancia, es de utilidad el realizar una aborda-je retroperitoneal ipsi lateral que nos permiterealizar una contra tracción desde el eje iliacopara así extraer el material atrapado en le iliacaexterna, con lo que se puede conseguir su reti-rada. En todo caso si ello no es posible, el con-trol y clampaje del eje iliaco evita la hemorragiaproducida por la avulsión y sus, a veces, devasta-doras consecuencias. Estando atrapado el dis-positivo en la arteria iliaca no es posible realizarningún procedimiento endovascular de recurso.

Sin embargo la prevención de esta even-tualidad en ocasiones es evitable, realizandoangioplastia iliaca previa.

UTILIZACIÓN INTRODUCTORES DE PERFIL CAMBIANTE

En los últimos años, algunas complicacio-nes vasculares, pueden también ser solventa-



das utilizando dispositivos que poseen un me-canismo por el cual su perfil a la entrada esmenor, se expanden posteriormente al activarun mecanismo de despliegue y a la retirada,pueden volver a plegarse para así no provocardaño vascular.

Como ejemplo de este introductor existeel Solo Path™ (Onset Medical Corporation,CA, USA), que es un introductor largo (35cm) que confiere 18.5 Fr de diámetro internoy 21,5 Fr de diámetro externo, pero que ofre-ce al introducirlo hasta 12,3 Fr lo que facilitala entrada. Puede posteriormente colapsarsemediante un mecanismo de balón externo, ad-quiriendo de nuevo menos perfil y evitando eltraumatismo del vaso a la retirada del mismo.

Otra alternativa disponible es el uso delintroductor e-sheath™ (Edwards LifesciencesInc., CA, USA) diseñado con un mecanismo deexpansión que combinado con su menor per-fil (16 Fr para la 23-mm SAPIEN XT™ de 23mm y 18 Fr para la SAPIEN XT de 26 mm)confiere un menor riesgo de producir trauma-tismo vascular.

ABORDAJE PERCUTÁNEO DEL EJE ILÍACO A DISTANCIA

Independientemente de la técnica, la disec-ción o perforación de el eje ilio femoral puedeocurrir tras la inserción del introductor y solose manifiesta tras la retirada del mismo, quemientras se encuentra en posición ocluye elpunto de extravasación y que puede conducir auna hemorragia retroperitoneal importante, conrápido deterioro hemodinámico del paciente.

Se han descrito varias estrategias percutá-neas, para facilitar el manejo de complicacio-nes vasculares y no solo las hemorrágicas.

Entre ellas el abordaje femoral ipsilateralretrogrado (23), realizando una doble punciónfemoral al inicio del procedimiento que per-mite la utilización de la guía previamente colo-cada para la introducción de un catéter de an-gioplastia y eventualmente de un stent.

El abordaje de la arteria radial (24)(«modify crossover thecnic») consiste encanular la arteria radial (de preferencia la iz-

quierda) con un introductor 6F a través de lacual se pasa una guía y un catéter multipro-pósito de diagnóstico, de 120 cm de longi-tud. Posteriormente se progresa una guía0.018 hasta la arteria femoral. Se realiza unainyección de contraste, para visualizar ante-rógradamente, el lugar de acceso para el tra-tamiento. Posteriormente se inserta el dis-positivo de cierre, tipo Prostar que se avan-za en la femoral común.

Contando con este abordaje radial pre-vio, se realiza el convencional para la libera-ción de la válvula aórtica finalizada la libera-ción, se retira el introductor y progresivamen-te hasta la bifurcación iliaca. A continuación sepasa un catéter balón de angioplastia sobre laguía 0.018 hasta la iliaca común, proximal al in-troductor femoral y se realizan las inyeccionesde contraste precisas para excluir o localizaralguna zona de ruptura. Si esta se excluye serealiza el inflado a baja presión del catéter deangioplastia y se procede a la retirada comple-ta del introductor femoral.

Y se completa el cierre con el dispositivoProstar. Posteriormente se realiza nueva in-yección de contraste a través del catéter(contiene guía de 0.018 pero es compatiblecon guía 0.35). Si se aprecia extravasación, seprogresa el catéter balón y se hincha durante5 minutos, si persiste otros 5 minutos y si aúnpersiste puede colocarse un stent cubiertopara sellar la zona.

El abordaje a distancia mediante acceso fe-moral contralateral («crossover thecnique»)Fue puesto en práctica, cuando la tasa de re-paración quirúrgica de la complicación vascu-lar se encontraba en el 70% de los casos (25),con la intención de estabilizar a los pacientesque sufrían complicaciones vasculares hemo-rrágicas, hasta poder ser intervenidos de ma-nera definitiva.

En la actualidad es una de las mas reco-mendadas (26) permite igualmente, la inser-ción de un balón de angioplastia aplicado, paraque a baja presión proporcione oclusión a ni-vel aórtico o iliaco. Dicho acceso proporcionatambién la vía para inyección de contraste yvisualización angiográfica precisa del punto desangrado a nivel de iliaca común o externa. Al



igual que por la vía radial, es posible generar lahemostasia manteniendo el balón sobre la zo-na de ruptura o bien cubrirlo con un stent re-cubierto, si tras un periodo de tiempo adecua-do, ésta no se produce.

La utilización de esta vía al inicio del pro-cedimiento (27) constituye un método rápidoy sencillo que no genera morbilidad adicional.No disminuye la incidencia ni el tipo de com-plicaciones, pero puede reducir su gravedad alpermitir un tratamiento percutáneo inmedia-to, lo que repercute muy positivamente en losresultados clínicos.

El abordaje contralateral inicial, tambiénpermite la realización de angiografía previa a lapunción femoral donde se va a colocar el dis-positivo de cierre, lo que facilita también sucorrecta inserción.

Si estas maniobras percutáneas no son su-ficientemente eficaces, la única opción es elabordaje quirúrgico y cierre mediante suturadirecta y eventual técnica de revascularizaciónasociada.

SUMARIO

La Implantación válvula aórtica transcate-ter (TAVI) es ya una realidad consolidada parapacientes con riesgo prohibitivo o alto riesgoante la cirugía valvular aórtica convencional.Pudiendo quizás en el futuro, ser ampliadassus indicaciones a pacientes de riesgo mode-rado.

Entre los riesgos asociados que entrañaesta técnica, los relativos a las complicacionesvasculares tienen un importante peso en suejecución y resultados, encontrándose en re-lación directa a la mortalidad generada por elprocedimiento.

La mejora técnica de los dispositivos, quehan disminuido su perfil, el aprendizaje realiza-do por los profesionales y las técnicas de re-curso desarrolladas están condicionando unaimportante disminución de la morbi mortali-dad.

No obstante y ante la persistencia, aunquemenor, de las complicaciones vasculares, re-sulta de utilidad el conocimiento de algunos

recursos que pueden solventar situaciones aveces de mucha gravedad.

La prevención, detección y tratamientoprecoz de las posibles complicaciones requie-ren el trabajo conjunto de cardiólogos, ciruja-nos cardíacos y cirujanos vasculares. Siendouna vez mas la formula de los equipos multi-disciplinares la solución para resolver de ma-nera optima, todas las posibles eventualidadesplanteadas y ofrecer la calidad y seguridad queel paciente requiere.

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Tratamiento endovascularde aorta torácica ascendenteMIGUEL MARTÍN PEDROSA, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO, RUTH FUENTE,

CINTIA FLOTA, ENRIQUE SAN NORBERTO Y CARLOS VAQUERO

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario d e Valladolid. Valladolid. España

pass carótido-carotídeo (Dacron de 8 mm Vas-cutek, Inchinnin, UK) ya que suele ser necesarioocluir el ostium del troncobraquicefálico.

En el mismo acto quirúrgico se realiza unabordaje de la arteria humeral proximal iz-quierda, por donde se realiza aortografía paralocalizar el origen de ambas coronarias y detroncos supraaórticos además de medir ladistancia entre tronco braquicefálico y origende carótida común izquierda siendo.

Vía humeral alta o axilar y mediante deuna guía extra-rígida tipo Back-up-Meier oLunderquist, se introduce el dispositivo endo-vascular (Valiant Thoracic, Cook…) Antes deiniciar la cirugía se coloca un marcapasos in-tracavitario derecho (St. Jude Medical, St. Paul,MN) vía femoral izquierda. Ya que siemprepretendemos realizar parada cardíaca previa ala apertura de la endoprótesis.

Una vez posicionada la endoprótesis seprovoca una parada cardíaca mediante la in-

INTRODUCCIÓN

Uno de los grandes retos para el cirujanovascular es el tratamiento endovascular de laaorta torácica ascendente. Hasta hace pocotiempo, este territorio era exclusivo de ciruja-nos cardíacos, pero debido a que ellos nosiempre pueden tratarlos con una morbi-mor-talidad aceptable, y ya que los cirujanos vascu-lares cada vez tenemos mejores dispositivosendovasculares y excelentes resultados en eltratamiento de la aorta, tanto abdominal co-mo torácica, cada vez hay más casos descritosen la literatura de tratamientos endovascula-res de la aorta torácica ascendente.

No hay duda, que con la rápida evoluciónde los dispositivos endovasculares, cada vezvamos a poder ser más agresivos en el trata-miento de la aorta ascendente y de su cayado.

Qué casos hemos tratado de forma endo-vascular en la aorta torácica ascendente:

• Pseudoaneurisma anastomótico tras ci-rugía cardíaca tipo Bentall.

• Aneurisma torácico sacular.• Disección de aorta torácica tipo A o ti-

po B retrograda.• Úlcera aorta torácica.• Hematoma intramural.

PROCEDIMIENTO

El procedimiento se debe llevar a cabo enquirófano bajo anestesia general.

En primer lugar habitualmente se realiza unbypass extra-anatómico, generalmente un by- Fig. 1. Angio-TAC preoperatorio.


yección intravenosa de 60 mg de Adenosinaen bolo, provocando una asistolia de aproxi-madamente 1 minuto que revierte de formaespontánea y si no es así usaremos el marca-pasos intracavitario colocado previamente.

Es de gran utilidad el uso de la ecografíatransesofágica para saber en todo momentodonde están las arterias coronarias y noocluirlas.

Durante la asistolia se libera el dispositivoendovascular dejándolo situado distal al ori-gen de ambas coronarias y enrasado en origende carótida común izquierda.

En ocasiones es necesario utilizar el mar-capasos de forma puntual tras la parada car -díaca para remontar presión arterial.

Finalmente se realiza control arteriográfi-co intraoperatorio (Fig. 2) y con la ecografíatransesofágica.

En postoperatorio realizamos angio-TAC,a la semana de la intervención (Fig. 3), valoran-do la permeabilidad de troncos supraórticos yel sellado del pseudoaneurisma, aneurisma ,disección, úlcera…

DISCUSIÓN

Las técnicas endovasculares están revo-lucionando el tratamiento de la aorta toráci-ca, independientemente de cual sea la causa,se están obteniendo resultados altamentesatisfactorios con baja morbi-mortalidad

asociada, en el tratamiento de aneurismas deaorta torácica, también se consiguen exce-lentes resultados a la hora de tratar el sín-drome aórtico agudo; úlcera, hematoma ydisección (1).

Hasta el momento no se han desarrolladode forma comercial endoprótesis fenestradaspara los troncos supraaórticos, por lo tanto anivel del arco aórtico se deben asociar proce-dimientos quirúrgicos híbridos extranatómi-cos si se pretende excluir alguno de los tron-cos principales (2).

Otra dificultad añadida a la hora de reali-zar exclusión endovascular a nivel del arcoaórtico es el escaso margen de maniobrabi-lidad, dado que el espacio entre el origen delos troncos supraórticos es muy pequeño yen numerosas ocasiones se precisa una libe-ración del dispositivo de forma muy exactapara evitar la oclusión de un tronco princi-pal. Habitualmente se realiza la liberación dela endoprótesis con tensiones arteriales ba-jas, pero a pesar de una baja presión arterialel dispositivo tiende a ser desplazado distal-


Fig. 2. Arteriografía intraoperatoria.

Fig. 3. Angio-TAC postoperatorio.


Creemos que el abordaje más adecuadohasta ahora es la vía axilar izquierda ya que eltrayecto a recorrer con el dispositivo es cor-to y relativamente recto, aunque la vía femoralen determinados casos puede ser factible.

La otra vía de abordaje que se puede reali-zar es la transapical, hoy en día ampliamente ex-tendida para la colocación de válvulas car díacas.

Por último podemos decir que nuestra ex-periencia y la del resto del mundo se limita acasos puntuales y por tanto no es posible sa-car conclusiones, pero este reto cada vez estásiendo realizado con mas éxito.

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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AORTA TORÁCICA ASCENDENTE ■ 51

mente por dicha tensión, durante su libera-ción.

Para la liberación de la endoprótesis acon-sejamos una asistolia con adenosina, ante elriesgo y la posibilidad de no revertirse de for-ma espontánea, colocamos de forma sistemá-tica un marcapasos temporal, previo a la inter-vención, que también ayuda a recuperar el rit-mo cardíaco en caso de que sea necesario.Además también se puede preparar al pacien-te para una posible fibrilación ventricular, bienprovocada farmacológicamente para conse-guir la parada cardíaca o bien espontánea, porlo que se colocan dos placas precordiales pararealizar desfibrilación.

Esta técnica endovascular asociada a para-da cardíaca nos abre el camino para tratar pa-tología de la aorta ascendente, como la disec-ción aórtica aguda y quizá se puedan obtenertasas de menor morbi-mortalidad que con lacirugía convencional (3).

CONCLUSIONES

Como conclusión, creemos que la paradacardíaca con adenosina puede ser una técnicasegura para realizar tratamiento endovascularen zonas del arco aórtico donde se precisauna precisión importante a la hora de liberarlos dispositivos endovasculares (4-6).

La industria cada vez desarrolla dispositi-vos de menor calibre, con mejor navegación, ycada vez vamos a poder ser más agresivos enlas técnicas endovasculares en el territoriodel arco aórtico.


Utilización de endoprótesis no recubiertas en eltratamiento de complicaciones de la terapéuticaendovascular de la aorta torácicaSANTIAGO RODRÍGUEZ-CAMARERO

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital San Pedro. Logroño (La Rioja). España

te (8). Los aneurismas de más de 6 cm de diá-metro suponen un riesgo anual de rotura del7% (9), y es a partir de este tamaño cuando seconsidera indicada la intervención quirúrgica.Y en casos de menor tamaño, puede indicarsela reparación endovascular si existe sintoma-tología de complicaciones por el aneurisma,como dolor torácico, compresión de estruc-turas vecinas (disnea, disfagia, hemoptisis, etc.)o si existe crecimiento del aneurisma mayorde 1 cm anual (7).

La estrategia terapéutica óptima para lospacientes con disección de aorta limitada a laaorta descendente distal a la arteria subclavia(disección tipo B de Stanford), continúa sien-do objeto de debate (8). La cirugía convencio-nal conlleva una mortalidad entre el 25 y el30%, en cirugía electiva, y más del 50% en ca-sos de urgencia (10). Hay consenso en cuantoa que los pacientes con disección tipo B deStanford deben recibir tratamiento médico deinicio, con control estricto de la presión arte-rial y seguimiento inicial en Cuidados Intensi-vos, reservando el tratamiento quirúrgico en-dovascular para los casos en que se pro -duzcan complicaciones: dolor torácico recu-rrente, expansión progresiva de la falsa luz,problemas de perfusión visceral, isquemia demiembros inferiores, hipertensión arterial in-controlable, signos de rotura inminente o diá-metro > 55 mm (8, 11, 16). La evolución natu-ral de la disección aórtica se caracteriza poruna expansión continuada de la falsa luz, quecomporta un alto riesgo de rotura tardía (12).El método más eficaz para la exclusión de la

INTRODUCCIÓN

La patología de la aorta torácica descen-dente, especialmente los aneurismas y el síndrome aórtico agudo, que comprende la disección aórtica aguda, el hematoma intra-mural y la úlcera penetrante, supone una pa-tología con un alto riesgo de mortalidad, ge-nerando en muchos casos muerte súbita. Laresección quirúrgica e implante de prótesisvasculares mediante cirugía abierta, se ha con-siderado durante mucho tiempo el patrón terapéutico de referencia, a pesar del alto por-centaje de complicaciones postquirúrgicas (1).

En 1994 MD Dake y cols (2) publican su ex-periencia inicial en el tratamiento de los aneu-rismas de aorta torácica descendente median-te el implante de endoprótesis vasculares (2).Aunque los estudios iniciales sobre la terapéu-tica endovascular de la patología de aorta torá-cica fueron alentadores (3-6), los datos de estu-dios comparativos aleatorios son aún escasos yfaltan datos de seguimiento a largo plazo. Noobstante, en la actualidad se considera la tera-péutica endovascular como el tratamiento deprimera elección en los aneurismas de aortatorácica descendente y en ciertos casos de sín-drome aórtico agudo (7).

Los aneurismas de aorta torácica puedenafectar a uno o varios segmentos de la aortatorácica, siendo más frecuentes los que afec-tan a la aorta ascendente. En torno al 40% delos casos están limitados exclusivamente a laaorta descendente, y es en este segmentodonde los aneurismas crecen más rápidamen-


falsa luz en las disecciones tipo B de Stanfordconsiste en sellar los desgarros intimales de en-trada en la pared de la aorta torácica, a nivelproximal, mediante la implantación de una en-doprótesis aórtica (8). La despresurización y lareducción del tamaño de la falsa luz es el efectobeneficioso más importante que se trata de obtener con el implante de la endoprótesisaórtica, idealmente seguida por una trombosiscompleta de la falsa luz y un remodelado de laaorta afectada por la disección (13,14). En ca-sos concretos, el implante de un stent aórticono recubierto o sin recubrimiento distal (con-cepto petticoat) potencia el proceso de remo-delado al permitir la expansión de la luz verda-dera y restablecer o mejorar el flujo sanguíneodistal (15). Los resultados del seguimiento acorto plazo son excelentes, con una tasa de su-pervivencia a 1 año >90% (8, 11).

Aunque en la actualidad el tratamiento en-dovascular es claramente de primera elecciónfrente a la cirugía convencional abierta en loscasos de disección aguda tipo B de Stanford,cuando el tratamiento médico no logra con-trolar la situación, una de las complicacionesmás graves que pueden surgir durante la repa-ración endovascular, además de la rotura aór-tica, es la disección aórtica retrógrada hacia elarco aórtico, con riesgo de ictus, hipertensiónarterial severa incontrolable y muerte súbita.

Se asocia con la utilización de las guías rígidasnecesarias para implantar la endoprótesis to-rácica, y se da más en casos en que existen an-gulaciones aórticas importantes (7). El manejode esta complicación aguda ha sido siempremuy compleja, teniendo que recurrir casisiempre a la cirugía abierta urgente con unamuy elevada mortalidad intraoperatoria.

Una posibilidad terapéutica, apenas descri-ta, pero que nos ayuda a resolver este tipo decomplicación de forma rápida y con bajo ries-go, es el implante endovascular de una endo-prótesis no recubierta o stent aórtico, del quesí se ha publicado algún caso para la correc-ción de endofugas tipo I tras el implante deendoprótesis para el tratamiento de los aneu-rismas de aorta torácica (17, 18).

Como ejemplo significativo paso a descri-bir un caso de disección aguda tipo B, asociadaa hematoma intramural y úlcera penetrantede aorta torácica, que ingresó de urgencia enla UCI de nuestro Hospital San Pedro de Lo-groño en Octubre del 2012: se trataba de unamujer de 67 años de edad, hipertensa e hiper-lipémica, que ingresó en la UCI por una crisishipertensiva y dolor torácico agudo. Se realizóuna angioRNM urgente, donde se visualizabauna úlcera penetrante de aorta torácica des-cendente de gran tamaño (Fig. 1 y 2). Para to-mar medidas exactas de la aorta, de cara a una


Fig. 1 y 2. Úlcera penetrante de aorta torácica descendente vista por angioRNM.


posible reparación endovascular, se efectuóun angioTAC de urgencia, visualizando la úlce-ra penetrante de aorta, con hematoma intra-mural extenso (Fig. 3 y 4) desde arteria sub-clavia izquierda hasta tercio distal de la aortatorácica y disección segmentaria tipo B deaorta torácica descendente (Fig. 5 y 6). A pe-sar del tratamiento médico realizado durantelas primeras 24 horas, la paciente siguió conhipertensión mal controlada y dolor torácicoen aumento, por lo que se optó por la repara-ción endovascular de urgencia en nuestro qui-

rófano de Cirugía Vascular. Se cateterizó laaorta torácica desde la arteria femoral dere-cha, y se introdujo un catéter pick-tail para elcontrol angiográfico desde la arteria radial de-recha. Se inició el implante de una endopróte-sis recubierta E-Vita de Jotec de 40-36x130,pero al subir la guía rígida por la luz verdaderade la aorta torácica hasta el arco aórtico, lapaciente presentó una crisis hipertensiva in-traoperatoria de 250/130, con inicio de fallocardíaco, comprobando mediante angiografíaintraoperatoria que se había extendido la di-

UTILIZACIÓN DE ENDOPRÓTESIS NO RECUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA TERAPÉUTICA… ■ 55

Fig. 3 y 4. AngioTAC: Hematoma intramural de aorta torácica.

Fig. 5 y 6. AngioTAC: Disección tipo B de aorta torácica.


sección aórtica proximalmente hacia el arcoaórtico (Fig. 7 y 8). Se implantó rápidamente laendoprótesis E-Vita justo distal al nacimientode la arteria subclavia y seguidamente se optópor implantar de forma urgente una endopró-tesis no recubierta o stent E-XL de Jotec de40-36-40x130 desde la aorta ascendente has-ta el tercio proximal de la aorta descendente,recubriendo todo el arco aórtico. La disecciónse corrigió en el momento y la paciente nor-malizó rápidamente su tensión arterial y fun-ción cardíaca, junto con el control anestésico(Fig. 9). A continuación se completó el recu-brimiento de la úlcera penetrante de la aortatorácica implantando otra endoprótesis recu-bierta E-Vita de Jotec de 40-36x130 desde eltercio distal de la endoprótesis proximal hastael tercio distal de la aorta torácica.

La paciente evolucionó favorablemente,siendo dada de alta hospitalaria a los 5 días dela intervención, sin secuelas. Posteriormentese realizó un angioTAC de control (Fig.10),donde se comprobó la corrección de la úlcera


Fig. 7 y 8. Extensión de la disección aórtica proximalmente hacia el arco aórtico. Se implanta endoprótesisrecubierta justo distal a la arteria subclavia, persistiendo la disección.

Fig. 9. Implante del stent E-XL, que corrige ladisección proximal a nivel del arco aórtico.


penetrante, el hematoma intramural y la di-sección de aorta torácica descendente y delarco aórtico.

Así, pues, la utilización de endoprótesis norecubiertas o stent E-XL supone una alterna-tiva terapéutica rápida, poco agresiva y eficazpara el tratamiento urgente de las complica-ciones asociadas a la disección aórtica aguda.También es una buena alternativa para la co-rrección de endofugas tipo Ia y Ib tras el im-plante de endoprótesis para el tratamiento delos aneurismas de aorta torácica, así como enlas endofugas tipo Ia tras el implante de endo-prótesis en la aorta abdominal, pudiendo fijartoda la aorta visceral respetando la permeabi-lidad de las ramas viscerales (19).

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UTILIZACIÓN DE ENDOPRÓTESIS NO RECUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA TERAPÉUTICA… 57

Fig. 10. AngioTAC de control a los 15 días de la intervención.


Luz falsa permeable tras el tratamientoendovascular de la disección de aortaENRIQUE SAN NORBERTO*, IRENE GARCÍA-SAIZ**, ÁLVARO REVILLA*, RUTH FUENTE*

Y CARLOS VAQUERO** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega.Valladolid. España

síndrome de Marfan y edad joven. Park et al(3), en un seguimiento de 122 pacientes condisección aórtica residual distal tras la repara-ción quirúrgica proximal por disección tipo I,encontraron que en estudios mediante an-gioTC la luz falsa a nivel torácico permanecíapermeable en el 69.7% y a nivel abdominal enel 91.0%. Tras 3 años de seguimiento, la luz fal-sa a nivel torácico continuaba permeable encasi el 80% de los pacientes y en casi la mitadde todos los pacientes (47.5%), la aorta torá-cica descendente se había dilatado más de 1cm. La disminución de la luz falsa a nivel torá-cico ocurrió en el 30% de los pacientes, de loscuales, el 96% había experimentado la trom-bosis completa de la luz falsa.

Para los pacientes con disecciones aórti-cas tipo B, la reparación quirúrgica no se sueleindicar salvo que el paciente posea riesgo deruptura de la aorta o isquemia visceral. La per-sistencia de reentradas a nivel de la aorta des-cendente es la principal causa del crecimientode la luz falsa y la formación de aneurismas.Esta complicación tardía requiere cirugía aór-tica en el 20-28% de los pacientes (4). Al con-siderar la elevada morbilidad y mortalidadasociadas a la cirugía abierta, el tratamientoendovascular constituye una terapia alter -nativa para pacientes seleccionados con di -secciones tipo B complicadas. En el estudio INSTEAD (Investigation of STEnt-grafts in AorticDissection), más del 90% de los pacientes delgrupo tratado mediante endoprótesis experi-mentaron la trombosis de la luz fasta tras 1año de seguimiento (5, 6). El empleo de TE-

INTRODUCCIÓN

Un importante componente de la terapiaendovascular de la disección de aorta son loscambios a largo plazo que ocurren en el seg-mento tratado y en la aorta distal al mismo.Uno de los objetivos primarios del tratamien-to endovascular de las disecciones de aortatorácica es la trombosis de la luz falsa y la re-modelación aórtica (1). El flujo persistente dela luz falsa en la aorta torácica descendente yla aorta abdominal se origina gracias a reen-tradas o fenestraciones intimales y habitual-mente cuenta con una orientación retrógrada.Evitar el flujo anterógrado es la función prima-ria de la colocación de una endoprótesis.

Las rupturas intimales que se extiendenmás allá de la aorta ascendente hacia el arcoaórtico o la aorta descendente constituyen unimportante reto quirúrgico y están presentesen por lo menos el 30% de las diseccionesagudas tipo A (2). En pacientes con diseccio-nes tipo I de DeBakey, la aorta residual diseca-da en el arco y su porción descendente poseela tendencia a dilatarse a lo largo del tiempo.Los factores de riesgo publicados para la dila-tación aórtica tardía son la permeabilidad dela luz falsa y el tamaño relativo de la luz falsarespecto a la verdadera. Tanto en los pacientescon disecciones tipo B, como en el postopera-torio de los pacientes con disecciones tipo A,el riesgo de eventos aórticos tardíos es mayoren los pacientes con permeabilidad de la luzfalsa, diámetro aórtico inicial mayor, luz falsade gran tamaño en relación a la luz verdadera,


VAR en el tratamiento de las disecciones deaorta constituye una prometedora técnica pa-ra reducir la degeneración aneurismática yconseguir la trombosis de la luz falsa medianteel cubrimiento de la puerta de entrada (7).

TROMBOSIS DE LA LUZ FALSA Y REMODELACIÓN DE LA PARED AÓRTICA

Dicho objetivo es el paradigma del empleode endoprótesis. El reposicionamiento del de-nominado flap intimal, consigue en muchos delos casos la desaparición de la disección. Típi-camente, este hecho ocurre a lo largo de laendoprótesis, con reaparición de la diseccióntras el final de la misma, persistiendo la disec-ción distalmente. Esta observación se relacio-na con dos características del tratamiento en-dovascular: el empleo de endoprótesis puedeiniciar la trombosis de la luz falsa y la trombo-sis de la luz falsa puede conseguir la curaciónde la pared aórtica. En pacientes con disecciónde aorta tipo B, la permeabilidad de la luz falsaincrementa la necesidad de tratamiento qui-rúrgico (endovascular o abierto) a largo plazo(8).

De tal forma la remodelación aórtica contrombosis de la luz falsa ocurre tras dos añosen el 91.3% de los pacientes tratados median-

te TEVAR frente al 19.4% de los sujetos trata-dos médicamente (9). La revisión sistemáticapublicada por Patterson et al. (10) durante es-te mismo año, demostró la mejoría del índiceluz falsa/luz verdadera, lo que supone una re-ducción significativa del diámetro de la luz fal-sa tras la colación de la endoprótesis, con lacorrespondiente expansión de la luz verdade-ra. Los cambios mayores acontecen a nivel dela endoprótesis. La trombosis completa de laluz falsa se observa entre el 80.6% y el 90% delos pacientes a este nivel, con un seguimientovariable entre 36 y 48 meses. Por debajo deldiafragma, la trombosis total de la luz falsa esmenos frecuente, entre el 22% y el 76.5%.

La persistencia de la perfusión de la luz fal-sa es un factor de riesgo independiente decrecimiento aórtico y aparición de complica-ciones. El TEVAR puede inducir la remodela-ción aórtica mediante el sellado de la puertade entrada. La trombosis completa de la luzfalsa tras TEVAR en pacientes con diseccionescrónicas tipo B, ocurre entre el 40% y el 80%a nivel del dispositivo y entre el 0% y el 40%más distalmente (11).

La remodelación aórtica favorable que seobserva en los pacientes con disección agudatipo B tratados mediante TEVAR, permite laregresión de la luz falsa asociándose una me-nor incidencia de endofuga o reperfusión dis-tal, resultantes de reintervención. Para los pa-


Figura 1. TC con contraste i.v. en el que se observa disección de aorta torácica descendente con endopróte-sis colocada en la luz verdadera y per meabilidad de la luz falsa en arco aórtico y aorta descendente (flechas).


cientes con disección crónica, los cambios seobservan entre un 38% y un 91.3% con trom-bosis completa de la luz falsa. Este hecho sedebe probablemente a la existencia de unamembrana entre las dos luces más gruesa y rí-gida, así como a la existencia de múltiples fe-nestraciones a nivel de la aorta (10, 12).

Analizando todos los aspectos comenta-dos, destaca la gran variabilidad de las publica-ciones descritas, en cuanto al momento enque se trataron a los pacientes con disecciónaórtica tipo B. Se podría dividir ese momentoen disecciones aguda (menos de 2 semanas),subagudas (2-6 semanas) y crónicas. No obs-tante, en la mayoría de las publicaciones semezclan las antigüedades de las diseccionestratadas, así como si son disecciones compli-cadas o no complicadas (13, 14).

TÉCNICAS DESCRITAS: STABLE Y AFTER

Diferentes técnicas o estrategias de trata-miento endovascular de la disección de aortahan sido descritas para evitar permeabilidadde la luz falsa tras las mismas. Dos de ellas sedenominan STABLE (Staged Total Aortic andBranch vesseL Endovascular reconstruction) y AFTER (Aortic False lumen Thrombosis inductionby EmbolotheRapy).

La técnica STABLE incluye la oclusión me-diante endoprótesis de la ruptura intimal pri-maria (disecciones tipo B) y la colocación distalmente de un stent simple en la luz verda-dera, o la cirugía abierta combinada con la co-locación de una endoprótesis proximal retró-grada combinada con un stent libre más alláde la aorta resecada (disecciones tipo A). Laextensión del stent libre es determinada porla extensión distal de la disección y el com-promiso de la luz verdadera o de las ramasviscerales. El fundamento teórico es que el an-damiaje de la aorta tóraco-abdominal distalrestaura el flujo de las ramas malperfundidas einduce una remodelación aórtica positiva, dis-minuyendo una posible dilatación tardía (15).La expansión de la luz verdadera permite lareaproximación y el realineamiento del orifi-

cio intimal de los vasos obstruidos y el diseñoabierto del stent permite un acceso relativa-mente sencillo para la canulación de las ramasviscerales a través de sus intersticios. Si no seconsigue la trombosis total de la luz falsa enun primer tiempo, existe la opción de colocaren la fase crónica stents recubiertos entre laluz verdades y las ramas viscerales. Lombardiet al, (16) publicaron en 2012 una serie de 40pacientes con disección tipo B complicadatratados mediante este método, logrando un10% de intervenciones secundarias durante elprimer año, con una trombosis completa de laluz falsa a nivel torácico en el 31% de los pa-cientes. Los resultados obtenidos, tras tratar a86 pacientes, el diámetro de la aorta torácicase mantuvo estable o disminuyó en el 80.3%de los pacientes tras 1 año y en el 73.9% tras2 años, y a nivel abdominal en el 79.1% y el66.7% tras 1 y 2 años de seguimiento, respec-tivamente (17).

LUZ FALSA PERMEABLE TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA ■ 61

Figura 2. Embolización con coils (flechas) de la luzfalsa tras la colocación de endoprótesis.


La técnica AFTER (18), representa una tera-pia global de los segmentos aórticos afectadospor la disección. Durante el primer paso em-plea la estrategia STABLE consiguiendo la esta-bilización total del flap intimal, y en el segundopaso la embolización de la luz falsa. La perfusiónpersistente de la luz falsa es un marcador deriesgo elevado en los pacientes afectados. Pues-to que la aparición de reentradas en la aortadistal es la mayor causa de continuidad de lapermeabilidad de la luz falsa, se ha generalizadola creencia de que una estabilización aórticamás extensa podría disminuir la prevalencia dela permeabilidad persistente de la luz falsa ycon ello de un teórico crecimiento aórtico.Mediante esta técnica se han publicado unatrombosis completa de la luz falsa a nivel torá-cico o tóraco-abdominal del 60% (19).

TÉCNICAS DE OCLUSIÓNDE LA LUZ FALSA

La inducción de la trombosis de la luz falsahasta la unión tóraco-abdominal constituye unimportante factor de protección frente a pos-

teriores eventos aórticos como degeneraciónaneurismática o ruptura aórtica. Diferentestécnicas endovasculares han sido descritas pa-ra el tratamiento de disecciones aórticas condilatación durante el seguimiento por per -meabilidad de la luz falsa.

Jeganathan et al, (20) describieron la em-bolización exclusiva de una dilatación aneuris-mática de la aorta torácica descendente pro-ximal tras la reparación quirúrgica abierta deun paciente con disección aórtica tipo A, con-siguiendo la trombosis de la luz falsa y la re-ducción del diámetro del aneurisma tras 20meses de seguimiento. Hager et al, (21) publi-caron un caso donde el cese de flujo hacia laluz falsa se logró mediante la conjunción delempleo de una endoprótesis y embolizacióncon coils. La inyección de material embolizan-te (trombina u Onyx) en combinación con laliberación de coils ha sido también empleadapara la inducción de la trombosis de la luz fal-sa (22, 23).

Durante este mismo año Zink et al, (24)han publicado el caso de una degeneraciónaneurismática de arco aórtico y aorta torácicadescendente tras la reparación quirúrgicaabierta de la aorta ascendente en un pacientecon una disección tipo A. El flujo de entradaprincipal hacia la luz falsa se localizaba a nivelde la línea de sutura aórtica distal. Mediante laembolización combinada mediante Amplatzer(St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) y coils dela luz falsa a nivel de la puerta de entrada, losautores consiguieron la trombosis de la luzfalsa a nivel del arco aórtico y aorta torácicadescendente.

CONCLUSIONES

El objetivo del tratamiento endovascularde las disecciones de aorta es excluir la puer-ta de entrada primaria, la oclusión de la luz falsa, prevenir la ruptura aórtica y evitar lamalperfusión de la mitad inferior del cuerpo.El concepto de la colocación de una endopró-tesis se fundamenta en el deseo de inducir laremodelación aórtica mediante la exclusión yla trombosis de la luz falsa, y al mismo tiempo,


Figura 3. AngioTC 3D. Endoprótesis aórtica y em-bolización mediante coils que ocasionan la trom-bosis de la luz falsa a nivel de arco aórtico y aortatorácica descendente.


evitar los riesgos asociados a la cirugía abier-ta. El éxito del tratamiento endovascular delas disecciones de aorta se puede medir por lapermeabilidad de la luz falsa.

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LUZ FALSA PERMEABLE TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA ■ 63

Figura 4. AngioTC cortes sagitales. Evolución deun paciente con disección que afecta a arco aórti-co y aórtica torácica descendente, con degenera-ción aneurismática de la misma. Tras la colocaciónde endoprótesis, la luz falsa continua permeable,consiguiéndose la trombosis de la misma y la dis-minución del diámetro aneurismático tras la em-bolización con coils.


19. Hofferberth SC, Foley PT, Newcomb AE, Yap KK, Yii MY,Nixon IK, et al. Combined proximal endografting with distalbare-metal stenting for management of aortic dissection.Ann Thorac Surg. 2012;93:95-102.

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Recursos de urgencia anteun TEVAR complicadoJOSÉ L. PÉREZ-BURKHARDT, JOSÉ A. DEL CASTRO, JOSÉ M.ª ROSSELLÓ Y ROBERTO UCELAY

Servicio de Angiología Y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España

llo del TEVAR, así como conocer el materialendovascular disponible para llevarlas a cabo.

En este capítulo trataremos las posiblescomplicaciones de presentación periprocedi-miento (Tabla I) y las maniobras técnicas ocomplementarias para evitar las mismas o so-lucionar problemas no convencionales, sin en-trar en profundidad en temas ya tratados enotras publicaciones de esta misma editorial(1).

Tabla I

Problemas técnicos en el TEVAR

• Problemas de acceso.

• Problemas originados en el cuello proximal.

• Problemas originados en el cuello distal.

• Isquemia medular.

• Cobertura accidental de los troncos supraaór-

ticos.

• Disección retrógrada de la aorta.

• Colapso de la endoprótesis.

• Endofugas.

• Migraciones del dispositivo.

• Problemas en pacientes con enfermedad del te-

jido conectivo.

• Fístulas aortoesofágicas.

• Infecciones.

INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO

Ya comentada la importancia de cualquierpaso en el TEVAR, siendo quizá el más impor-

El tratamiento del aneurisma de aorta to-rácica (AAT) ha pasado de ser, en poco mas de15 años, de un tratamiento mediante cirugíaabierta con una tasa de complicaciones muyelevada y realizada en pocos centros conequipos experimentados, a una posibilidad te-rapéutica asequible a la gran mayoría de ciru-janos vasculares mediante la implantación endovascular de una prótesis recubierta (TE-VAR), lo que ha permitido disminuir notable-mente la morbimortalidad perioperatoria deesta patología, a la vez que se ha generalizadosu uso.

Como cualquier técnica, la implantaciónde la misma precisa de un conocimiento y en-trenamiento adecuados y suelen conllevar laaparición de una serie de complicaciones es-pecíficas como la aparición de endofugas, mi-gración del dispositivo, colapso o malposiciónde la endoprótesis.

Evidentemente la aparición de complica-ciones es algo inherente a la realización de unprocedimiento, y lo ideal es que las mismas nose presenten mediante una adecuada preven-ción, lo que obliga al equipo quirúrgico a rea-lizar una selección rigurosa de los pacientescandidatos para intentar disminuir su frecuen-cia, lo que incluye la realización de una técnicade imagen específica para garantizar el accesoendovascular, determinar exactamente lamorfología a tratar y determinar con exacti-tud las medidas de la endoprótesis precisa. To-do esto obliga a una conocimiento exhaustivodel planteamiento y desarrollo de la técnica,así como el manejo de las posibles complica-ciones que puedan surgir durante el desarro-


tante el realizar una correcta indicación, queprevendrá problemas posteriores (2).

Sin entrar a comentar exhaustivamente lasetiologías variadas del AAT, la indicación de sutratamiento vendrá determinada por la clínica(derivada de compresión de estructuras veci-nas, embolización o dolor por síndrome aórti-co agudo), o por el riesgo de ruptura secunda-rio a su tamaño (riesgo de ruptura a 5 años esdel 0%, 16% y 31% para diámetros inferiores a4 cm, entre 4 y 5,9 cm y superiores a 6 cm,respectivamente (2), o crecimiento rápido(más de 5 mm en 6 meses) (3). La fisuración,rotura o disección aguda desde el AAT son in-dicaciones urgentes.

Para permitirnos una exclusión endovas-cular eficaz debemos disponer de un accesovascular adecuado, que permita la introduc-ción de endoprótesis montada sobre intro-ductor de 18 a 24 F, además de una anatomíaque, si bien cada vez es menos restrictiva, de-be guardar unas características en el cuelloproximal como son el carecer de trombo pa-rietal, sin calcificaciones importantes, angula-ción menor de 60º, longitud de 15-20 mm ydiámetro inferior a 42 mm.

A tener en cuenta que, si alguna de estaspremisas no se cumple o intentamos colocardispositivos en cuellos más cortos, podemossufrir alguna de las complicaciones menciona-das con mayor facilidad.

Pasaremos a describir los posibles proble-mas enumerados en la Tabla 1 y las posibilida-des técnicas que pueden ayudarnos a solucio-narlos.

Problemas de acceso

Por supuesto, además de los problemas es-pecíficos del procedimiento TEVAR, puedenexistir complicaciones derivadas del uso de ma-terial destinado a posicionar los catéteres de arteriografía, guías, sobre todo en relación convariaciones anatómicas por tortuosidad, este-nosis, bajo calibre iliaco o calcificaciones seve-ras, existiendo riesgo de ruptura aórtica o ilíaca,además de una posible fallo en la navegación deldispositivo donde va montada la endoprótesis.

Para ello existen una serie de técnicas quenos pueden ayudar de forma notable.

A. En caso de estenosis ilíaca podremos rea-lizar una dilatación simple con/sin stent,contemplándose la posibilidad de colocarun stent recubierto en caso de arteriasilía cas de bajo calibre (4).

B. Técnica del telescopaje femorobraquial(2). En caso de angulación marcada de lasarterias ilíacas y/o aorta, que ocasione an-gulación de la guía extra rígida, con dificul-tad de progresión de la endoprótesis so-bre la misma, la introducción de un lazovía braquial permitirá capturar la guía ytraccionar de la misma, rectificando su po-sición y permitiendo una mejor navegabi-lidad de la endoprótesis mediante estasimple maniobra.

C. Abordaje retroperitoneal. Ésta vía nospermitirá abordar las arterias iliaca primi-tiva y/o aorta abdominal distal, pudiendosuturar una prótesis de forma latero-ter-minal, a través de la que se introduce fácil-mente el sistema portador de la endopró-tesis, pudiendo tras la liberación del mis-mo ligarlo o utilizarlo como bypass haciael sector ilíaco-femoral si el paciente loprecisase. También se han descrito acce-sos a partir de la aorta torácica ascenden-te o descendente.

D. En caso de rotura ilíaca iatrogénica, la in-troducción de un balón para realizar unclampaje aórtico o ilíaco permitirá la co-locación inmediata de una endoprótesiscubierta o realizar una reparación quirúr-gica de la lesión vascular.

Cuello proximal

Los cuellos aórticos cortos o angulados seasocian a un porcentaje elevado de defectosde colocación de los tratamientos endovascu-lares, así como a complicaciones que puedenponer en riesgo la vida del paciente, como elcolapso de la prótesis (5). En caso de tener uncuello que pueda tener posibilidades de com-plicarse, podremos plantear un tratamiento



hibrido asociando la transposición de uno ovarios troncos supraaórticos junto con la ex-clusión endovascular de la lesión (6, 7). Latransposición se realizará para obtener unazona de anclaje proximal adecuada para la fija-ción de la endoprótesis a la vez que se preser-vará la perfusión adecuada de territorio cere-bral y miembros superiores.

Esta transposición se podrá plantear de-pendiendo de la zona aórtica para fijar la pró-tesis, basándonos en un mapa aórtico pro-puesto por Ishimaru (8) (Fig. 1).

En caso de afectar a la Zona 0 debemosrealizar una transposición total de los troncossupraaórticos mediante una esternotomíamedia y clampaje lateral de la aorta ascenden-te y bypass bifurcado o recto del que se po-drán obtener ramas de forma secuencial paralos TSA. El clampaje aórtico debe realizarsesobre el cuadrante antero lateral de la aortaascendente con un clamp de larga curvatura,tipo Willy, para evitar disección sobre elclamp. Una vez realizada la anastomosis, po-dremos dejar también algún clip metálico quenos permitirá posicionar mejor la zona proxi-mal de la endoprótesis.

El factor limitante es la calidad de la aortaascendente, que debe carecer de calcificacio-nes, ateroma o aneurisma.

Como situación excepcional, podremosrealizar una revascularización fémoro- o ilía-co-subclavio-bicarotidea para evitar la necesi-dad de una esternotomía en pacientes con al-to riesgo o en situaciones de emergencia.

Cuando se afecta la Zona 1 puede ser pre-ciso revascularizar la arteria carótida izquier-da y la subclavia izquierda. Para el primero delos casos un bypass carótido-carotídeo es lamejor opción, con fácil acceso (Fig. 2).

Otra solución posible para intentar no uti-lizar prótesis es realizar una transposición dela carótida común izquierda al tronco bra-quiocefálico.

Si la Zona 2 se ve afectada, será preciso re-vascularizar, o no, la arteria subclavia izquier-da. Peterson et al (9) demostraron que la mor-bilidad neurológica tras la revascularización deesta arteria es inferior que si no se realiza(83% vs 23%), al permitir la perfusión anteró-

RECURSOS DE URGENCIA ANTE UN TEVAR COMPILICADO ■ 67

Figura 1. Divisiones del arco aórtico según Ishima-ru y cols 8.

Figura 2. Angio TC. Bypass carótido carotideo de-recho-izquierdo tras cobertura de origen de caró-tida izquierda.


grada a través de la arteria vertebral, disminu-yendo el riesgo de isquemia medular al pre-servar las colaterales de la arteria vertebral,sobre todo si se cubren numerosas arteriasintercostales por la endoprótesis. La presen-cia de una arteria vertebral izquierda domi-nante o la lesión simultánea de algún vaso condestino cerebral justifica la revascularizaciónprecoz (10).

En 2009, Matsumura y cols (11), en nom-bre de la Society for Vascular Surgery, escri-bieron unas guías con recomendaciones nivelC para el manejo de la arteria subclavia iz-quierda durante el TEVAR que, si bien entranen discrepancia con otros autores, recogemosen la Tabla II.

Tabla II

Recomendaciones de la SVS para el manejode la arteria subclavia izquierda. Tomado de Matsumura et al (11)

• Recomendación 1: En pacientes que preci-

sen un TEVAR electivo que implique una cober-

tura del ASI, se sugiere la revascularización pre-

operatoria de rutina, a pesar del bajo nivel de

evidencia (2C).

• Recomendación 2: En pacientes selecciona-

dos que tengan una anatomía que pueda com-

prometer la perfusión de órganos vitales, se re-

comienda insistentemente la revascularización

de ASI, a pesar del bajo nivel de evidencia (1C).

• Recomendación 3: En pacientes que requie-

ran un TEVAR de urgencia por síndrome aórti-

co agudo con compromiso vital que precise co-

bertura de la ASI, la revascularización debe ser

individualizada dependiendo de la anatomía, ca-

rácter de emergencia y experiencia quirúrgica

(nivel evidencia 2C).

Lógicamente, si el problema de despliegueen el cuello con compromiso de TSA se prevé,será mucho más fácil el planteamiento antesde la intervención que si ésta se realiza de ur-gencia o surge un problema durante el des-pliegue de la prótesis, con migración proximalinmediata o por un defecto técnico. En estoscasos donde no podremos contar con una en-

doprótesis con ramas podremos realizar téc-nicas como la de Chimenea, descrita por Criado et al (12) donde se coloca de formapercutánea retrógrada un stent en origen decarótida primitiva izquierda y permitiendo lacolocación de la endoprótesis en vecindad delorigen del tronco braquiocefálico, o bien rea-lizando un bypass carótido-carotídeo derecho-izquierdo para prevención de isquemia cere-bral como ya hemos indicado previamente o,en casos más límite, un bypass fémoro-axilarjunto con un bypass subclavio-carotídeo (2).

Despliegue de la endoprótesis

La implantación de una endoprótesis en elcayado aórtico va a presentar una serie de di-ficultades, determinadas por:

– La presencia de los TSA.– La curvatura del cayado.– La presión arterial elevada.– El movimiento durante la sístole del cayado.

El riesgo de basculamiento durante la libe-ración es máximo en el cayado aórtico, lo quese podrá manejar con una hipotensión con-trolada inducida, bien utilizando un marcapa-sos para producir una taquicardia, inyecciónde adenosina para provocar una asistolia tran-sitoria o hipotensión inducida mediante algu-na droga específica.

Es importante también contar con un dis-positivo con sistema de captura de la zonaproximal de la endoprótesis.

Cuello distal

Si el cuello distal para implantar el disposi-tivo es demasiado corto, podremos liberarloocluyendo el origen del tronco celíaco, siem-pre que el origen de la AMS permanezca libre.Así, Vaddinenni (13) ha descrito siete casoscon cobertura intencional de TC con tan soloun leak tipo I, si bien este autor recomienda larealización de una arteriografía intraoperato-ria para demostrar la comunicación por arca-



da de RioBranco entre AMS y circulación de-pendiente del TC antes de la liberación de laendoprótesis.

Si existe la sospecha clínica postquirúrgicade compromiso arterial del territorio del TC,será obligatoria la realización de revasculari-zación quirúrgica de urgencia del mismo.

Isquemia medular

Es bien conocida la tasa de paraplejias en-tre un 2% y un 6,5% tras el tratamiento endo-vascular de la aorta torácica descendente(14). Al no existir estudios randomizados en-tre el TEVAR y la cirugía en éste tema, es difícilafirmar qué técnica es la que produce mayorincidencia de isquemia medular.

Las razones que se esgrimen para defen-der que, posiblemente, el TEVAR produce me-nor tasa de paraplejias son varias, a saber:

• No existe clampaje aórtico.• La utilización de una anestesia general me-

nos profunda, que permite realizar un exa-men neurológico más precozmente.

• No existencia prácticamente de periodosde hipotensión intraoperatoria o sangradosmasivos.

• La trombosis periprotésica no es inmediata,sino más diferida.

• Una mayor tolerancia a mantener presionesarteriales elevadas postquirúrgicas al noprecisar suturas arteriales o toracotomías.

En caso de realizar una intervención concirugía abierta, podríamos realizar una arte-riografía selectiva de las arterias intercostalesy medulares para valorar su posible reimplan-te pero, como por definición la endoprótesisva a cubrir dichas arterias, podríamos realizaralguna maniobra como el clampaje de la zonaa ocluir durante 15 minutos o el despliegue deuna endoprótesis recapturable durante 20 mi-nutos, técnicas no exentas por si de riesgo co-mo la embolización de material trombótico ola rotura de la arteria.

Ya que sabemos que debemos ocluir variasarterias intercostales, con el posible compro-

miso isquémico medular podremos, basándo-nos en la complejidad del mecanismo de pro-ducción de dicha isquemia, intentar una seriede maniobras y alarmas para intentar dismi-nuir la aparición de la misma, así:

1. Intentaremos colocar la endoprótesis lomás corta posible, ya que una coberturasuperior a 20 cm de longitud incrementa-rán el riesgo de paraplejia (15), y reco-mendándose la utilización de endopróte-sis con stent libre distal siempre que seaposible, intentando disminuir el numerode intercostales sacrificadas, especialmen-te en el sector T8-T12.

2. En caso de tratar a un paciente que ya hasido intervenido por patología aneuris-mática de la aorta abdominal, debemosrevascularizar la subclavia izquierda por larelación que tienen las ramas de la mismaen la vascularización medular (16).

3. Debemos mantener una presión arterialmedia postquirúrgica de unos 70 mmHgcon el fin de incrementar la presión deperfusión medular.

4. Colocar un catéter epidural para contro-lar y, en su caso, drenar el LCR peri- ypostoperatoriamente, intentando mante-ner una presión del mismo inferior a 10cm de H2O, sobre todo en los pacientescon endoprótesis colocadas por debajode T8 o con coberturas más extensas de20 cm de longitud.

En la experiencia de nuestro grupo, la vigi-lancia con potenciales evocados motores du-rante el procedimiento de despliegue de laendoprótesis permite la monitorización inme-diata de un posible problema isquémico me-dular, con el consiguiente manejo inmediatode la presión del LCR y presión arterial media,con excelentes resultados iniciales.

Cobertura accidental de los TSA

A pesar de una correcta planificación pre-quirúrgica, o de la revascularización de algunode los TSA de forma pre procedimiento, pue-



de existir la circunstancia de la cobertura ac-cidental de un eje carotídeo al desplegar la en-doprótesis, siendo esta complicación extre-madamente grave y debiendo corregirse sindemora.

Es fundamental descartar otras causas deoclusión como disecciones o suelta de mate-rial embólico, siendo la arteriografía perope-ratoria la técnica diagnóstica de elección.

En nuestra experiencia, dado que realiza-mos el TEVAR bajo monitorización neurofi-siológica continua (EEG y potenciales evoca-dos motores y sensitivos), hemos encontradoen la misma un método seguro y fiable en ladetección de posibles oclusiones arteriales,valorando al mismo tiempo la repercusiónneurológica central de una oclusión parcial ototal de un eje carotídeo y la toma de decisióninmediata.

La estrategia terapéutica debe realizarsede la siguiente manera:

• En un primer momento, realizaremos con laayuda de un balón aórtico una maniobra detracción (pulling back) prudente de la endo-prótesis, colocando el mismo a mitad de lamisma, intentando no completar la fijaciónproximal y con sumo cuidado. Esta maniobran o está exenta de posibles complicacionescomo el desgarro proximal o la disección portracción en caso de existencia de ganchos defijación.

• En caso de no conseguir lo anterior, intenta-remos introducir una guía entre la endopró-tesis y la pared aórtica para cateterizar el ejecarotídeo cubierto con el fin de colocar unstent en el ostium que permita la revasculari-zación. Estos stent se recomienda sean balónexpandible para una colocación precisa. Estoserá bastante fácil si el tronco ocluido es elbraquiocefálico ya que si hemos realizado laarteriografía por vía humeral derecha, dispon-dremos de una guía o catéter proximal a laendoprótesis. No será tan fácil cateterizar viaanterógrada la carótida izquierda, que deberápuncionarse retrógradamente . También po-dremos intentar realizar la técnica de la chi-menea mediante la colocación de un stent au-to expandible con gran fuerza radial (2).


• En caso de no poder realizar ninguna de lasmaniobras indicadas, estando el origen de lacarótida izquierda ocluida, debemos plan -tear la realización de un bypass hacia la misma desde la carótida común derecha, lasubclavia derecha, o bien desde aorta ascen-dente o eje ilíaco femoral.

• El fracaso del TEVAR con presencia de unafuga periprotésica asociada a la oclusión ac-cidental de un eje carotídeo justifica la con-versión a cirugía convencional con explanta-ción de la endoprótesis.

Disección retrógrada de la aorta

Su incidencia varía entre el 1% y el 2%(17), y puede suceder desde el momento de lacolocación hasta un periodo de hasta 3 añosdel procedimiento (18).

La tasa de mortalidad asociada a la mismaes de un 42%, debiendo realizar un plantea-miento quirúrgico urgente con reemplazo dela aorta ascendente o el cayado aórtico bajocirculación extracorpórea (Fig. 3 y 4).

Esta complicación puede ser debida a unaserie de factores:

• La manipulación poco cuidadosa intratóra-cica de las guías.

Figura 3. Disección retrógrada tras colocación deTEVAR.


• La dificultad para adecuarse adecuadamenteal cayado de la mayoría de dispositivos ac-tuales, dada su curvatura y angulación, po-drían producir pequeñas lesiones parietales.

• En exceso de sobredimensión, sobre todoen disecciones tipo B.

• El stress de la pared tras la compresión dela endoprótesis por el balón de baja pre-sión.

• La presencia de stent libre o recubiertoproximal, aunque parece que éste factor noinfluye, según Fattori et al (18).

Colapso de la endoprótesis

Ésta no suele ser una complicación periprocedimiento, sino que puede producirse en-tre el primer mes y el primer año tras el TE-VAR.

Tras el primer caso descrito por Melissanoet al (19), algunos más se han descrito, con unatasa de mortalidad de un 6,8%, y parecen masen relación con modelos de endoprótesis de-

terminados, y determinados por una serie defactores, como son una falta de aposición de laporción proximal de la endoprótesis, una an-gulación marcada del cayado, una aorta de ba-jo calibre o una sobredimensión excesiva de laendoprótesis respecto del diámetro aórtico.

Como siempre será mejor prevenir quetratar la complicación, en caso de indicar unTEVAR a un paciente con uno o varios de es-tos factores anatómicos descritos, puede quedebamos optar por una posibilidad e trata-miento quirúrgico abierto pero, si optamospor el tratamiento endovascular, debemospensar el utilizar una endoprótesis con unagran fuerza radial en caso de un cuello muyangulado, o bien extensiones proximales deendoprótesis aórticas por su menor diáme-tro.

Supongamos que tras el procedimientoinicial ha quedado un defecto de aposiciónproximal, que podremos evaluar de formaprecoz con un Angio TC. Procederíamos a lacolocación de un stent tipo Palmaz de tamañoXXL (20), a colocar otro segmento de endo-prótesis más adecuado o con mayor fuerza radial, o bien a realizar una conversión quirúr-gica para explantar la endoprótesis y repararel problema. Esta última opción será reco-mendable si existe un riesgo elevado de co-bertura accidental de alguno de los TSA poruna alta angulación del cayado.

Endofugas

Definidas como la persistencia de flujosanguíneo entre la endoprótesis y el aneuris-ma, que mantiene una presión dentro del sacoque puede evolucionar en algunos casos haciala rotura del mismo. Las hay de varios tipos y,dependiendo de las mismas, el tratamiento se-rá distinto.

TIPO I: Pueden ser proximales o distales,son las más peligrosas porque la presión delsaco es igual a la presión sistémica.

Si se resuelven de forma espontánea, de-ben ser seguidas de forma estrecha. con co-locación de un segmento más proximal cono sin transposición de uno o varios troncos


Figura 4. Angio TC con disección retrógrada deaorta ascendente.


supraaórticos en caso de endofuga proxi-mal, o bien de extensión protésica distalacompañada o no de revascularización celía-ca previa a la misma en caso de endofugadistal.

Otra posible opción, en caso de no ser po-sibles las anteriores, sería realizar un bandingpara intentar fijar convenientemente el stentrecubierto (21).

Si no pudiese tratarse de forma endovas-cular debemos plantear la conversión a cirugíaabierta.

TIPO II: Las que provienen desde las ra-mas colaterales del cayado o de la aorta to-rácica descendente . Son mucho menos frecuentes que las producidas en el trata-miento del aneurisma de aorta abdominal ysuelen ser temporales, no precisando trata-miento prácticamente nunca, excepto lasque provienen de la arteria subclavia izquier-da, que precisarán de una corrección obliga-toria, bien mediante la embolización de lamisma si no produce una isquemia subsi-guiente de la extremidad, bien mediante larealización de una transposición subclavio-carotídea izquierda.

TIPO III: Producidas por la desconexión dedos segmentos de endoprótesis, que podre-mos reparar mediante la colocación de unaendoprótesis complementaria sin mayor pro-blema.

TIPOS IV Y V: Muy raras en la actualidad,fácilmente tratables mediante la colocación deun nuevo segmento de endoprótesis en la zo-na afectada.

Migraciones

Las migraciones son menos frecuentesque en el EVAR y pueden ser precoces o tar-días. Las primeras son debidas a una aposicióninsuficiente de la endoprótesis a la pared aór-tica o bien a un infra dimensionamiento de lamisma. Las segundas tienen relación al com-portamiento evolutivo de la aorta tras el tra-tamiento endovascular.

Ambas pueden producir en su evoluciónuna endofuga tipo I.

TEVAR en pacientes con enfermedaddel Tejido Conjuntivo

Estos pacientes deben ser evaluados deforma especial ya que se han descrito multitudde complicaciones como la dilatación aórticatras un TEVAR correcto (22), disecciones re-trógradas o ruptura de la aorta durante eldespliegue del dispositivo endovascular (23).

Así, debemos plantear un tratamiento qui-rúrgico siempre que sea posible en este tipode enfermos salvo altísimo riesgo en caso decirugía convencional.

Fístulas aorto esofágicas

Si bien son complicaciones raras, son bienconocidas, y pueden tener relación con los si-guientes mecanismos de producción:

• Endofuga persistente en contacto con elesófago.

• La penetración de la endoprótesis en elesófago.

• La necrosis isquémica de la pared esofágicasecundaria a la cobertura de varias arteriasesofágicas.

Es una complicación fatal si no se intervie-ne sobre ella, bien por hemorragia masiva opor mediastinitos, y conlleva la reparaciónesofágica o resección de la zona afectada conbypass cólico junto con la reparación vascularbasada en explantación de la endoprótesis ysustitución por aloinjerto arterial o bypassextra anatómico, con una mortalidad muy ele-vada.

Infección

La infección de la endoprótesis tras unTEVAR es una complicación rara, pero muygrave y puede tener origen, como todas la in-fecciones protésicas vasculares, bien por unproceso infeccioso perioperatorio, bien poruna patología infecciosa a distancia o porcontigüidad (24).



La sospecha diagnóstica podrá ser confir-mada mediante la existencia de gas periproté-sico en TC o mediante la realización de unagammagrafía con leucocitos marcados o unPET scan.

El tratamiento será siempre quirúrgicomediante la explantación de la endoprótesis yla revascularización mediante bypass extraa-natómico o interposición de aloinjerto arte-rial in situ.

SEGUIMIENTO

Muchas de estas complicaciones podre-mos verlas a lo largo del seguimiento que, a di-ferencia de los pacientes con endoprótesisaórticas abdominales, no podremos realizarcon ecografía doppler, sino con pruebas tipoAngio TC ó Angio RM.

Será recomendable, siempre que el TEVARhaya tenido éxito inicial, realizar un estudio enel primer mes, seguido de exámenes a los 6 y12 meses, salvo que se detecte una endofugaen alguno de ellos, adaptando el seguimiento ala evolución del paciente y el aneurisma a lolargo del tiempo y pensando siempre en queel sujeto reciba la menor cantidad de radia-ción posible, por lo que la angioRM podrá enel futuro ser la exploración de elección parael seguimiento

Como conclusión, si bien el TEVAR permi-te el manejo adecuado de la mayor parte delos pacientes con aneurisma de la aorta torá-cica descendente, y que se va abriendo el cam-po para tratamientos más cercanos a la raízaórtica para equipos quirúrgicos que de otramanera no podrían realizarlos, con una tasabaja de morbilidad y exitus perioperatoriorespecto de tratamientos quirúrgicos conven-cionales, no es menos cierto que la mayor im-plantación de estas técnicas conlleva un porcentaje de complicaciones como las quehemos descrito y que pueden precisar de al-guna de las maniobras comentadas con ante-rioridad.

Es por ello que debemos realizar una se-lección rigurosa de los pacientes ya que granparte del éxito del tratamiento endovascular

de los aneurismas de la aorta torácica descen-dente estriba en la correcta estrategia prequi-rúrgica de los casos, y el conocimiento de lastécnicas adyuvantes ante posibles complica-ciones.

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Conversión precoz en EVAR y TEVARRAFAEL FERNÁNDEZ-SAMOS, NURIA SANZ-PASTOR, JUAN CARLOS FLETES, JOSÉ MANUEL

ORTEGA-MARTÍN Y ANDRÉS ZORITA

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo asistencial Universitario. León. España

El aneurisma torácico (AAT) es un asesinomás eficiente que el AAA porque la rupturatiende a causar una hemorragia rápida conpoca oportunidad anatómica para una con-tención temporal como puede suceder en elAAA roto: las tasas de mortalidad global paraaneurisma torácico roto se acerca al 97%. Losprogresos del TEVAR han transformado tam-bién el panorama de la cirugía de aorta toráci-ca estimándose en la actualidad unas 2.000 in-tervenciones TEVAR al año en USA solo paratratamiento del AAT, siendo difícil de estimarlos casos de TEVAR en el tratamiento deotros tipos de síndrome aórtico agudo o ro-tura de aorta torácica.

CONVERSIÓN PRECOZ DESPUÉS DE EVAR

Las complicaciones post-EVAR pueden di-vidirse en dos grandes grupos: aquellas quedependen de la endoprótesis (problemas técnicos, endofuga, migración, dislocación,fractura, estenosis, trombosis, infección, fístulaaortoentérica) y las dependientes del proce-dimiento quirúrgico (incisiones, accesos, is-quemia intestinal, hemorragia, disfunción re-nal, disfunción sexual, etc.) (4).

Las causas más frecuentes de reingresoprecoz post-EVAR están motivadas por com-plicaciones de las heridas quirúrgicas en un15,5% y en segundo lugar por complicacionesderivadas del propio AAA o endoprótesis enun porcentaje del 10% (5).

Drury et al. en una revisión sistemática so-bre más de 29.000 pacientes intervenidos por

INTRODUCCIÓN

En USA se intervienen unos 45.000 pa-cientes portadores de aneurisma de aorta ab-dominal (AAA) cada año, cifra que se mantie-ne estable desde hace años. De estas cifras, enel año 2000 se intervenían unos 43.000 pa-cientes mediante cirugía abierta y tan sólo2.000 mediante EVAR. Por el contrario en el2011, los pacientes intervenidos medianteEVAR fueron 35.000, y unos 10.000 mediantecirugía abierta. Para el año 2015, la previsiónes que el número de pacientes intervenidosmediante cirugía convencional se reduzca aúnmás (1). Este descenso en cirugía abierta haprovocado una alerta en los centros docen-tes, ya que está limitando las posibilidades deentrenamiento a los nuevos cirujanos vascula-res.

Pero, evidentemente, a medida que se haincrementado el tratamiento mediante EVAR,la experiencia, la superación de la curva deaprendizaje, las modificaciones sucesivas delos modelos de endoprótesis y el ceñirse cadavez más a las indicaciones técnicas (IFU), tam-bién se ha conseguido reducir drásticamentelas complicaciones, pasando de unas cifras glo-bales próximas al 43% en 1992, a dejarlas enun 10% aproximadamente en la actualidad (2).

Al haber disminuido la tasa de complica-ciones, también se ha reducido la necesidadde intervenciones secundarias, que hoy en díapueden ser en gran parte llevadas a cabo me-diante técnicas endovasculares y habitualmen-te en los primeros 30 días postEVAR. Actual-mente, la mortalidad hospitalaria para EVARes de 1,4% y para cirugía abierta de 4,2% (3).


AAA, tanto mediante EVAR (19.804 casos deltotal) como por cirugía abierta, la trombosisprecoz de endoprótesis mostraba porcentajesde un 6,4%, la rotura del AAA en los primeros30 días era de un 0,3% y la necesidad de con-versión primaria precoz era de un 1,7%, cifraesta muy bajas para el gran número de pacien-tes analizados (6).

Chang et al. sobre 1.736 pacientes interve-nidos consecutivamente mediante EVAR, re-portaron porcentajes extraordinariamentebajos de complicaciones peroperatorias, y denecesidad de conversión a cirugía abierta pre-coz, con tan sólo 5 pacientes que presentaronrotura del AAA precozmente (7).

El término CONVERSIÓN a cirugía abiertadespués de EVAR se define por la necesidadde tratamiento quirúrgico convencional delAAA con retirada parcial o total del endoin-jerto. Cualquier conversión que se haga en losprimeros 30 días después de EVAR se consi-dera CONVERSIÓN PRECOZ o TEMPRANA. Lasconversiones que se hagan después de esosprimeros 30 días post-EVAR de consideranconversiones tardías.

Cuando la conversión es preciso realizarlaperioperatoriamente, durante el mismo pro-cedimiento EVAR, se denomina CONVERSIÓNPRECOZ INMEDIATA O PRIMARIA. La conver-sión realizada en otra intervención posteriorde considera CONVERSIÓN SECUNDARIA.La indicación de conversión a cirugía abiertapuede ser a su vez, finalmente, urgente o elec-tiva (8).

La conversión precoz post-EVAR debeconsiderarse un fracaso del tratamiento en-dovascular del AAA, pues todas las premisasiniciales de su indicación electiva se desmoro-nan. La conversión a cirugía abierta está fun-damentalmente relacionada con complicacio-nes específicas causadas por severos errorestácticos o técnicos de inicio, porque la indica-ción de EVAR se hizo sin tener en cuenta lamorfología del AAA, por incorrecta evalua-ción de los datos anatómicos, de las medidas,de la configuración o de la planificación de laendoprótesis elegida.

La siguiente causa más importante de con-versión inmediata o primaria a cirugía abierta

post-EVAR son problemas de acceso a nivelfemoroilíaco, condicionados por la presenciade calcio, angulaciones, estenosis y tortuosida-des que pueden provocar rotura arterial o delpropio AAA durante la intervención con ame-naza de la vida del paciente antes de que pue-dan resolverse mediante otras técnicas endo-vasculares de recurso.

Los problemas técnicos y mecánicos en elmomento de la introducción, progresión, na-vegación y despliegue final del endoinjertoson otra de las causas que provocan conver-sión inmediata a cirugía abierta. Aquí debemosconsiderar cualquier causa que impida la cana-lización de la rama contralateral que no puedaresolverse mediante conversión a aortomo-noilíaco, la trombosis o el colapso del endoin-jerto o alguna de sus ramas, la desconexión deramas, la migración aguda provocada por falloen la fijación proximal del endoinjerto y la en-dofuga tipo I proximal o distal primaria degran débito. Alguna de estas complicacionespueden resolverse con habilidades endovas-culares antes de pasar a cirugía abierta.

Hoy en día, con las actuales modificacionesy mejoras de diseño de las endoprótesis, enmanos de cirujanos experimentados, las cifrasreportadas de conversión primaria o precozson muy baja. De hecho, en las publicacionesconsultadas al respecto, la mayoría de las con-versiones precoces o primarias se citan conendoprótesis que ya no están en el mercado ycuando los grupos de trabajo iniciaban su ex-periencia con EVAR (9).

Moulakakis et al. en una revisión de publi-caciones que incluía 12.236 pacientes encon-traron un porcentaje de conversión precoz acirugía abierta de un 1,5% con una mortalidadasociada por esta complicación de un 12,5%.Los mismos autores, sobre 9.259 pacientes,encontraron un porcentaje de rotura del AAAdurante EVAR con necesidad de cirugía ur-gente de tan sólo un 0,5%, pero con una mor-talidad asociada del 25,6% (10).

La presencia de endofugas tipo I de apari-ción precoz, con crecimiento brusco del AAA,migraciones agudas e incluso roturas del AAAque precisan conversión precoz, está provoca-da en gran medida por intervenciones fuera



de IFU. Schanzer et al. en un estudio multicén-trico sobre 10.228 pacientes, encontraronque sólo un 42% de indicaciones cumplían IFUestrictas y que un 31% de casos no cumplíanlas indicaciones más liberales de IFU. Por estemotivo, hasta en un 41% de pacientes se de-mostró crecimiento del AAA postEVAR (11).

La existencia de una endofuga tipo I en laangiografía de control durante la implantaciónde una endoprótesis es siempre motivo depreocupación, ya que su solución puede en-trañar graves dificultades. Aunque la premisaen EVAR es que el paciente no debería salir dequirófano con una endofuga tipo I, pues se ori-ginaría una mayor presión dentro del sacoaneurismático, dando lugar a una situación to-davía mucho más peligrosa que cuando elaneurisma estaba sin tratar, hoy en día se con-sidera que, salvo que estemos ante un caso ur-gente por aneurisma sintomático o roto, elpaciente puede salir de quirófano con la en-dofuga tipo I aunque no resulte la situaciónideal, para así proporcionar un margen paravalorar otras alternativas: es posible que al realizar un control, después de 1 ó 2 semanas,la endofuga haya desaparecido cuando el pa-ciente ya no esté anticoagulado.

Aburhama et al. estudiaron la correlaciónde la longitud del cuello con la aparición decomplicaciones y la necesidad de conversiónprecoz en 238 pacientes intervenidos conse-cutivamente. A medida que la longitud delcuello disminuía desde 15 mm, a 10 mm o me-nos de 10 mm, la necesidad de intervenciónprecoz aumentaba de un 15%, 38% y 47% res-pectivamente, en gran medida asociada a lapresencia de endofuga tipo I proximal (12).

Los mismos autores, en una publicaciónposterior en la que analizaban los resultados en258 pacientes tratados con EVAR, de los que el63% presentaban cuello hostil, entendido comotal aquel de longitud < 10mm, ángulo >60°, diá-metro >28 mm, trombo circunferencial ≥50%,calcificación ≥50% o configuración de embudoinvertido, es decir fuera de IFU, el porcentajede complicaciones precoces para este grupoera notablemente mayor, con aparición de en-dofugas hasta un 36% (tipo I, 23%) y necesidadde conversión precoz de un 28% (13).

La endofuga tipo II se asocia muy raramen-te a necesidad de conversión precoz, comoreportaron Sidloff et al. en una revisión sobre21.477 pacientes tratados con EVAR, de losque un 7% presentaban endofuga tipo II (14).

Por tanto, a tenor de lo expuesto hastaahora, queda claro que si se siguen las indica-ciones estrictas de EVAR, la necesidad de con-versión precoz o aguda a cirugía abierta esuna complicación que se presenta muy rara-mente. Sin embargo, cuando es necesaria, con-lleva elevada morbimortalidad operatoria, sobre todo porque se convierten en procedi-mientos quirúrgicos de larga duración y quese asocian frecuentemente a lesiones vascula-res, por la presencia de calcio y anatomíascomplejas, con requerimientos de transfusio-nes sanguíneas masivas. La mejor prevenciónde una conversión precoz es evitar indicar laintervención fuera de IFU, o cuando hay arte-rias ilíacas severamente calcificadas y angula-das (15).

Newton et al. citan un porcentaje de con-versión aguda post-EVAR de un 1,1%. La con-versión aguda durante el EVAR puede a vecesprecipitarse por problemas de acceso o rotu-ras arteriales, disfunción durante el desplieguede la endoprótesis y endofugas tipo I que nose pueden resolver durante el EVAR. Esa pre-cipitación en indicar reconversión a cirugíaabierta podría reconsiderarse con habilidades,dispositivos y experiencia en cirugía endovas-cular (16).

No podemos dejar de citar otra causaimportante de conversión aguda: la oclusiónde una o ambas arterias renales durante eldespliegue de la endoprótesis. Esta gravísimacomplicación se presenta raramente, perohabitualmente se asocia a cuellos con angu-laciones extremas o cuellos muy cortos(17). Hay opciones endovasculares que sedeben intentar antes de convertir a cirugíaabierta, que solo debería hacerse en casomuy necesario. Se deben extremar las pre-cauciones en aquellos pacientes con cuelloscortos, angulados o en aquellos en los que latortuosidad de las ilíacas puedan provocarmigraciones del dispositivo en sentido as-cendente.

CONVERSIÓN PRECOZ EN EVAR Y TEVAR ■ 77


La tracción con una guía «thru and thru»es una técnica segura y rápida que en la mayorparte de los casos resuelve el problema. Encualquier caso, los ganchos de fijación de algu-nas endoprótesis pueden provocar desgarrosaórticos al realizar la tracción de la prótesis.La colocación de stents para rescate de la per-meabilidad de las arterias renales obstruidaspor el endoinjerto a través de la malla de unaendoprótesis o retrógradamente desde lamisma arteria renal por acceso retroperito-neal es otra opción, pero estas técnicas de fe-nestración no son tan sencillas de realizar co-mo pretenden aquellos que las describen. Lacirugía siempre es una opción en el caso deque el paciente tenga un estado general acep-table porque se debe intentar siempre resca-tar un riñón. En estos casos, en lugar de ex-plantar la endoprótesis se puede intentar unbypass iliorenal o aortorenal desde aorta su-prarrenal o supracelíaca (18).

Le infección de la endoprótesis o la pre-sencia de fístula aortoentérica postEVAR noson causas habituales de conversión tardía.

La técnica quirúrgica que se realiza en laconversión precoz, donde se supone ausenciade infección protésica, se resuelve mediantelaparotomía media, o abordaje retroperito -neal. Es necesario siempre tener planificado elclampaje aórtico, que será infrarrenal, transre-nal, suprarrenal o supracelíaco en función delas características de cada caso o de la endo-prótesis implantada. Si se requiere revasculari-zación simultánea de ambas arterias renaleses necesario tener previsto clampaje supra-rrenal.

El tener a mano un balón de oclusión aór-tica es mandatorio: puede introducirse por víafemoral, axilar o carotídea si es preciso. Tam-bién puede introducirse dentro de la aortapuncionando directamente el AAA y atrave-sando la endoprótesis, para fijarlo manual-mente por encima o a nivel de las arterias renales (19), abrir el AAA y extraer parcial-mente el endoinjerto y poder recolocar el ba-lón para seguir la intervención y clampar laaorta (Figura 1).

La explantación del endoinjerto puede serparcial o completa. La técnica de explantación

varía según los tipos y diseños de las endopró-tesis. Se han descrito diferentes maniobrastécnicas (Figura 2) para facilitar la extracciónde la endoprótesis (20).

Es posible que algunos injertos con fijacióntransrenal o suprarrenal no puedan ser ex-plantados completamente. En las conversio-nes inmediatas casi siempre es posible explan-tar el injerto completamente por compresiónmanual de la aorta y apertura temporal delclamp colocado a nivel infra o suprarrenal. Lasramas ilíacas se extraen a través del AAA sinproblemas. Cuando no es posible extraer laendoprótesis proximalmente, a veces se pre-cisan cizallas o tijeras potentes para cortar laendoprótesis y dejar parte de la misma en laaorta proximal al AAA. Al cortar la prótesis,los ganchos y stents proximales en ocasionesse desprenden y pueden ser extraídos indivi-dualmente (21).


Figura 1. Maniobra de clampaje con balón porpunción del aneurisma y la endoprótesis.


CONVERSIÓN PRECOZ DESPUÉS DE TEVAR

La incidencia de complicaciones despuésdel tratamiento endovascular de la aorta torá-cica (TEVAR) que requiere corrección o con-versión a cirugía abierta varía entre el 2% y el7%. La creciente experiencia en este tipo decirugía ayuda a los cirujanos a identificar aque-llas situaciones anatómicas o clínicas asocia-das a un alto riesgo de complicaciones o fallode TEVAR para así evitarlo (25-26).

El TEVAR es una opción hoy en día amplia-mente aceptada para tratar a los pacientescon patología de aorta torácica, sobre todo sitienen un alto riesgo para cirugía abierta (27).

Pero a medida que el TEVAR se ha ido im-plantando, su aplicación se ha extendido cadavez a anatomías más complejas, incluyendodespliegues muy proximales en arco aórtico,tolerancia a zonas de anclaje proximal o distalextremadamente cortas, procesos aórticosdegenerativos muy extensos, presencia de ar-teria subclavia aberrante y malformaciones dearco aórtico o de origen de troncos supraaór-ticos (28-29).

Se estima que hoy en día, cerca de dos ter-cios de endoprótesis torácicas se desplieganen situaciones NO-IFU, es decir, fuera de lasestrictas indicaciones para su uso por partede las casas comerciales. Esto requiere una re-flexión sobre la selección subóptima de pa-cientes o indicaciones muy cuestionables paraTEVAR. Esta ligereza o liberalización de las in-dicaciones de TEVAR es la que puede llevartambién a graves complicaciones que se pre-sentan con más frecuencia y consecuente ne-cesidad de conversión precoz a cirugía abier-ta, por eso, el conocimiento de las técnicas dereconversión es mandatorio (30).

Entendemos por conversión precoz aaquella condición que requiera cirugía abiertaen los primeros 30 días después del TEVAR(31). El tratamiento quirúrgico abierto de unTEVAR fallido es un procedimiento muy com-plejo porque a menudo requiere circulaciónextracorpórea y procedimientos asociadospara preservar la perfusión a órganos vitales


Figura 2. Diferentes tipos de maniobras, para ex-traer la endoprótesis con fijación suprarrenal.

La reconstrucción de la continuidad arte-rial se hace con injerto aortoilíaco, aortobilía-co, aortobifemoral, o aortounifemoral con fe-morofemoral cruzado, según las condicionesanatómicas de cada paciente o las posiblescomplicaciones que surjan durante el explan-te. También puede ser necesaria una ligadura osutura aórtica infrarrenal con sucesivo injertoextraanatómico axilobifemoral (22).

Estos procedimientos son a menudo com-plejos y más dificultosos que intervenir de en-trada con cirugía convencional, con posibilida-des de lesiones vasculares o viscerales quecomplican aún más la intervención, máxime sise tiene en cuenta que la indicación de EVARya ha estado motivada en pacientes añosos,con patologías asociadas y de alto riesgo qui-rúrgico. La mortalidad operatoria en conver-sión precoz se eleva hasta el 10-13% (23).

Para concluir, la primera premisa a la horade plantearse el tratamiento endovascular deun AAA debe ser evitar la aparición de com-plicaciones previsibles, para ello resulta tras-cendental valorar de forma meticulosa cadacaso, planificando la estrategia a seguir y eli-giendo el tipo de endoprótesis más apropiadode acuerdo con nuestra experiencia, los me-dios de que disponemos y las característicasdel aneurisma a tratar (24).


viscerales, hígado, riñones, intestino y médulaespinal (32).

Entre las causas implicadas para reconver-sión precoz después de TEVAR están descritas:disección retrógrada tipo A, endofuga proximalasociada a daño intimal provocado por losstents proximales de la endoprótesis, fístulaaortoesofágica y aortobronquial, colapso deendoprótesis, aumento de la falsa luz de una di-sección tipo B con reentrada permeable, infec-ción de la endoprótesis, angulación extrema enlas zonas de solapamiento de las endoprótesis,problemas de sellado en las zonas de anclajeproximal y distal y rotura de aorta torácica. Elporcentaje de presentación de todas ellas varíamucho según las series publicadas o los centrosde referencia de cada publicación (33).

Alguna de estas complicaciones puedenser solventadas mediante tratamiento endo-vascular y RE-TEVAR, y en otros casos, aunque se requiera cirugía abierta, la endo-prótesis torácica puede conservarse sin ex-plantar asociando procedimientos híbridos(34). Aunque estas complicaciones son raras,su tratamiento y reconversión precoz sonamenazantes para la vida del paciente pues lle-van asociada alta morbimortalidad.

La disección tipo A retrógrada se presentaentre el 1-2% de todos los pacientes tratadoscon TEVAR (35). En su mecanismo de produc-ción está implicada la rotura intimal provoca-da por las guías, los introductores y los stentsdescubiertos de los que están provistas lasendoprótesis. La remodelación con el balón anivel del arco aórtico y el sobredimensionarpor encima del 20% del diámetro aórtico pue-de contribuir a su aparición (36). Estos pacien-tes se benefician más de conversión precozque de un nuevo intento de TEVAR.

El manejo quirúrgico de las fístulas aorto-esofágicas (FAOE) se asocia a elevada mortali-dad. Se supone que el mecanismo de forma-ción de FAOEs precoces posTEVAR es pornecrosis isquémica de la pared esofágica porla oclusión de arterias nutricias del segmentomedio del esófago, por compresión directa dela endoprótesis sobre el esófago (37).

La posibilidad de desarrollo de FAOEpost-TEVAR puede llegar a un 2%. Su diagnós-

tico es sencillo: en todo paciente que tras TE-VAR desarrolla fiebre, hematemesis, estudiosde imagen sugestivos de FAOE y endoscopiaalta positiva (38). En la cirugía se requiere des-bridamiento completo del tejido infectado, re-sección esofágica y explante del endoinjerto,con las graves consecuencias que ello com-porta.

El colapso precoz de la endoprótesis des-pués de TEVAR puede ser tratado en la mayo-ría de los casos asociando técnicas endovas-culares, usando dispositivos con gran fuerzaradial, que deben ser considerados en el trata-miento inicial de esta complicación, con gran-des posibilidades de éxito para evitar recon-versión a cirugía abierta. El fracaso en elrescate de un colapso de endoprótesis conlle-va indicar cirugía abierta, pero que puede serasumida sin una significante mayor morbimor-talidad (39).

La infección de una endopróteis despuésde TEVAR es un evento dramático que ha sidocalificado como la «mayor pesadilla de los ci-rujanos endovasculares» . A pesar de que elTEVAR ha sido ampliamente indicado por subaja tasa de complicaciones, las infecciones delas endoprótesis están aumentando en fre-cuencia, con un porcentaje que oscila entre el1,5% y el 5%, y se asocian con una mortalidadque excede ampliamente el 70% (40-41).

El tratamiento de la infección postTEVARque contemple la preservación de la endopró-tesis no es una opción duradera y solo debetenerse en cuenta como proceder paliativo enpacientes que rechacen la cirugía, muy ancia-nos o con riesgo quirúrgico inaceptable. Eltratamiento antibiótico unido a drenaje me-diastínico y RE-TEVAR puede controlar y re-solver momentáneamente la situación séptica,proporcionando una mejoría momentánea delproceso. El tratamiento de la infección endo-protésica pasa por la explantación de la endo-prótesis, desbridamiento del tejido infectadoperiaórtico y la reconstrucción arterial, en unterritorio con implicación del tejido pulmonary mediastínico y estructuras vitales adyacen-tes. La tasa de mortalidad llega a ser prohibiti-va y puede llegar a desestimar el tratamientoquirúrgico.



La mayor parte de las veces la infecciónendoprotésica está provocada por una FAOEo aortobronquial. La infección primaria puedesuceder a procesos bacteriémicos con siem-bra hematógena de la prótesis. En pacientescon procesos indolentes y bajo nivel de infec-ción, puede intentarse el tratamiento médicoconservador (42-43).

Una técnica complementaria al explantede la endoprótesis supone implantar previa-mente endoprótesis torácicas proximales ydistales a la infectada para estabilizar y prote-ger al paciente de una hemorragia cataclísmicay facilitar el control de la aorta durante la ci-rugía (44).

Otra causa muy frecuente de fracaso delTEVAR es por endofugas tipo I. La conversiónquirúrgica precoz en pacientes con endofugasen TEVAR es una cuestión muy controvertida.A priori es mejor intentar el tratamiento me-diante RE-TEVAR (45). La morfología fusifor-me comparada con la sacular, en que la pato-logía aórtica está más localizada, es indicativade un mayor deterioro de la pared aórtica quepuede provocar endofugas tipo I (46).

Finalmente, debemos considerar los erro-res técnicos durante el TEVAR como posibleorigen de conversiones inmediatas: roturasdel sector iliaco, aorta abdominal o aorta to-rácica, desplazamiento de la endoprótesis du-rante el despliegue con endofuga proximalmasiva no solucionable con otra endopróte-sis, migración caudal de la endoprótesis sonsellado de arterias viscerales (tronco celíaco,mesentérica superior o renales), sellado delorigen de troncos supraaórticos, etc. En oca-siones, no siempre se precisa explante del in-jerto pero si asociar técnicas de debranchingproximal o distal para preservar el flujo a ar-terias vitales (47).

Las técnicas quirúrgicas para la conversiónabierta postTEVAR dependen de la localiza-ción o el tipo de proceso que provoque lacomplicación, si esta afectado el arco aórticoen toda su extensión o parcialmente, la aortadescendente, la unión toracoabdominal o to-da la aorta en su extensión (48).

Entre todas las técnicas que podemos ci-tar, entendido que se supone la explantación

total o parcial de la endoprótesis, se encuen-tran la sustitución completa del arco aórtico,sustitución de aorta descendente o aorta to-racoabdominal con reimplantación distal dearterias viscerales, debranching de TSA o dearterias viscerales, sutura de aorta con deriva-ciones extraanatómicas, técnica de «trompade elefante» reversa, técnicas híbridas quepermiten conservan en endoinjerto, técnicasadyudantes como bomba extracorpórea, pro-tección cerebral y de vísceras con cateteriza-ción selectiva de sus arterias, hipotermia pro-funda, etc. (49).

En conclusión, hay diversos procesos se-cundarios que conducen a la conversión a lacirugía abierta y que precisan decisiones enocasiones para solucionar esas complicacio-nes que derivan casi siempre en procedi-mientos quirúrgicos muy complejos. Pero, apesar de todo, se pueden conseguir buenosresultados en estas intervenciones desafian-tes para el cirujano, en pacientes con muchapatología asociada y con alto riesgo quirúr-gico. Esto demuestra que muchos pacientesse pueden beneficiar primariamente del tra-tamiento quirúrgico convencional en la patología de aorta torácica mejor que delTEVAR.

El TEVAR debería indicarse en pacientesseleccionados, cumpliendo estrictamente lasindicaciones anatómicas y las IFU para evitarcomplicaciones de difícil solución.

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Trucos y consejos para superar cateterizacionesdifíciles en los implantes de endoprótesis aórticas fenestradas y ramificadasVICENTE RIAMBAU*, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA**, GASPAR MESTRES*

Y NILO MOSQUERA**** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona,

Universidad de Barcelona, España** Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España*** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España

ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS

Los aneurismas yusta y pararrenales sonlos más beneficiados para este diseño de en-doprótesis (1, 3). Sin embargo, también puedeser indicado el uso de una endoprótesis fe-nestrada, con o sin combinación con ramas,para le tratamiento de aneurismas tóraco-ab-dominales (Fig. 1) (4, 5). La elección de una en-

INTRODUCCIÓN

La incorporación de endoprótesis fenes-tradas o con ramas ha ampliado sustancial-mente la capacidad de tratamiento de aneuris-mas de aorta complejos como son los deaorta abdominal sin cuello infrarrenal o lostóraco-abdominales, y más recientemente, losque comprometen el arco aórtico. Si bien susresultados a corto y medio plazo son muyaceptables (1-3), sin embargo, el implante dedichas endoprótesis entraña algunas dificulta-des técnicas, incluso para centros con dilatadaexperiencia. Más allá de su limitaciones rela-cionadas con la planificación compleja, manu-factura prolongada, disponibilidad limitada yelevado coste, en ocasiones debe hacersefrente a retos técnicos debidos a dificultadesprevistas o imprevistas. En este capítulo des-cribiremos algunas de dificultades relaciona-das con la cateterización de las ramas aórticasviscerales a través de las fenestraciones o delas ramas endoprotésicas. Más excepcional-mente, las dificultades se convierten en impo-sibilidades. Es por ello que también glosare-mos aquí las posibles soluciones para lascateterizaciones fallidas. Finalmente, debemosadvertir que los detalles técnicos aquí referi-dos se limitan a la plataforma de endoprótesisZenith de Cook Medical (Bloomington, IN,USA).

Fig. 1. Ejemplo de anurisma tóraco abdominal secun-dario a una disección crónica tipo B (A) tratado conuna endoprótesis con cuatro fenestraciones (4) (B).


doprótesis fenestrada está condicionada porel reducido o inexistente espacio anatómicocomprendido entre la prótesis y el ostio de larama/s a cateterizar y conectar con un stentcubierto. De ahí la necesidad de ser más pre-cisos en la orientación de las fenestracionesen relación a los ostios correspondientes tan-to en la planificación y diseño como en el mo-mento del despliegue. Afortunadamente, estasendoprótesis incorporan una o dos suturas ocorsés que permiten reducir su diámetro parapoder manipular la endoprótesis hacia arribao hacia abajo y rotarla en ambos sentidos ho-rarios. No obstante, no siempre es eficaz estaparticular ventaja, especialmente debido a an-gulaciones o a la reducción acusada del diáme-tro aórtico a nivel de las fenestraciones.

Adicionalmente, la orientación caudal delas arterias renales, o más frecuentemente dela arteria mesentérica superior, puede dificul-tar gravemente la cateterización de estas arterias al ser abordadas retrógradamentedesde las femorales. Finalmente, las tortuosi-dades, estenosis u oclusiones de las ramasaórticas infravaloradas durante la planificacióndel caso ofrecen, por definición, una dificultadsobreañadida.

SOLUCIONES, TRUCOS Y CONSEJOSPARA CATETERIZACIONES DIFÍCILES EN ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS

Supuesto FA: No se puede movilizar la en-doprótesis una vez ya desplegada parcialmente yprecisamos reposicionarla.

– Solución FA1: Si un pico de un z-stentestá enclavado en un ostio o calcifica-ción, tratar de rotar el sistema a la vezque se moviliza verticalmente (Fig. 2 A).

– Solución FA2: A través del catéter an-giográfico tipo «pig tail» , de introduceuna guía rígida. Sobre esta se hace avan-zar un catéter-balón de 5-6 mm de diá-metro y 2-4 cm de longitud. Se colocaráa nivel de la zona de máxima fricción. Seinfla a 2-4 atm, y simultáneamente de

manipula la endoprótesis (Fig. 2 B). Siello no es eficaz, intentar la SoluciónFA2.

– Solución FA3: Desde el brazo inten-tar colocar otro balón de angioplastiaen el lado contralateral, entre la pared yla endoprótesis y con los dos infladosmovilizar la endoprótesis. (Fig. 2C)

Supuesto FB: La arteria a cateterizar tieneuna orientación muy caudal. La fuerza de empujede la guía y catéter se dirige cranealmente ha-ciendo que no progrese en la orientación de la ar-teria y acumulándose la fuerza de empuje en laparte alta de la endoprótesis. Como consecuenciala guía dibuja un lazo pronunciado hacia abajodentro de la prótesis retirándose la guía de la ar-teria de destino. (Fig. 3 A)

– Solución FB1: A través del acceso con-tralateral, colocar un balón complaciente(Coda™ (Cook Medical, BloomingtonIN, USA) o de Fogarty™ (Edwards, Irvi-ne, CA, USA). De este modo se limita elespacio muerto superior, haciendo que lafuerza de empuje desde la femoral, se di-rija hacia la fenestración y la arteria dedestino (Fig. 3B).

– Solución FB2: Si la solución B1 falla, al-go más complejo es cruzar con guía y ca-téter la zona libre proximal de la endo-prótesis, subiendo un par de milímetrosla cápsula que contiene el stent libre de la


Fig. 2. La endoprótesis no se puede movilizar. A: Laprimera opción es rotar y movilizar hacia arriba oabajo. B: La segunda opción es colocar un balón deATP. C: La tercera alternativa es colocar dos valo-nes, uno desde femoral y el otro desde el brazo.


endoprótesis, para realizar una maniobrade «through and through» recuperando laguía desde la axila. Desde este punto dehace avanzar un catéter introductor de 6-7F hasta el interior de la endoprótesis yen su interior un catéter para ayudar acateterizar la arteria de destino (Fig. 3C).

– Solución FB3: el uso de los reciente-mente disponibles catéteres direcciona-bles con angulación regulable («deflectablecatheter» ), pueden facilitar la cateteriza-ción de la arteria de destino, manteniendoestable la angulación, mejorando la fuerzade empuje de la guía y catéter (Fig. 3D).

Supuesto FC: La presencia de una estenosiso disección ostial puede dificultar notoriamente lacateterización de la arteria de destino. Más rara-mente, podríamos encontrarnos con una oclusióncompleta o casi completa de la arteria de destino.

– Solución FC1: Este es el momento parautilizar micro-catéter con guía 0.018’’. In-tercambiar con una guía rígida de 0.018’’sobre la que vamos a avanzar un balón deangioplastia de bajo perfil OTW 0.018’’de 4-5 mm de diámetro o un balón coro-nario de 3-4 mm. Se realiza la angioplastia.Mantener guía, intercambiar por catéter0.035’’. Se intercambia la guía por otra de0.035’’ tipo Rosen (Cook Medical,Bloom ington, IN, USA), para la posteriorinserción del catéter introductor de 6-7Fcompatible con el stent cubierto expan-dible con balón ya previsto (Fig. 4).

– Solución FC2: en el supuesto de ser«imposible» la cateterización por sub-oclusión u oclusión completa, puededejarse la fenestración abierta siem-pre y cuando no exista fuga directa. Sihay fuga directa caben diferentes op-ciones. Si hay espacio suficiente, sepuede cubrir internamente con unaextensión o «cuff» aórtico. Si no lo hu-biera, que es lo más frecuente, se pue-de utilizar material embolizante líqui-do o bien «coils» o «plugs». Tambiénes posible ocluir la fenestra con unoclusor de comunicación interauricu-lar (Fig. 5).

TRUCOS Y CONSEJOS PARA SUPERAR CATETERIZACIONES DIFÍCILES… ■ 87

Fig. 3. No se puede cateterizar la arteria de destino por suorientación caudal (A). B:Se coloca un balón en el espaciovacio por encima de la fenestra. C: Se puede acceder desdeel brazo. D: Se puede utilizar un catéter «deflectable».

Fig. 4. Por presencia de estenosis se puede negociarcon un micro-catéter.

Fig. 5. Presencia de oclusión de la renal izquierdapor «plug» y «coils» no reportada por el centroque trataron al paciente por hemorragia post tu-merectomía renal. Se aplicó un cierre de septoatrial (flecha), para corregir fuga tipo III.


proceder. Si no estamos seguros es mejor optar por la solución RA2. Si for-zamos la rotación, podemos dejar lascuatro ramas mal orientadas. Si mante-nemos la mal-posición antero-poste-rior, al menos las renales están situadasa derecha e izquierda.

– Solución RA2: Intentemos subir la en-doprótesis lo máximo posible. Al menosdebemos salvar la mesentérica superiory la renal mejor. Óptimamente, se pue-den cateterizar las cuatro ramas. Lostrayectos hacia el tronco celíaco y me-sentérica superior serán notablementemás largos lo que hará la cateterizaciónmás compleja pero no imposible. Unavez lograda la conexión con las arteriasde destino, deberemos ser generososcon los solapamientos y en el refuerzode los puentes con stents no cubiertos(Fig. 6).

Supuesto RB: No se puede cateterizar larama de destino porque su salida es demasiadocraneal. La fuerza de empuje de la guía y catéterse dirige caudalmente haciendo que no progrese


ENDOPRÓTESIS RAMIFICADAS

Los aneurismas tóraco-abdominales sonlos máximos beneficiados de la aplicación deendoprótesis con ramas (2, 3). Su planificacióndebe ser también minuciosa. Sin embargo, aldisponer de mayor espacio entre la prótesis yla pared aórtica y entre las rama y el ostio dela supuesta arteria a cateterizar, la precisiónen términos de orientación y posicionamientode la endoprótesis con ramas no es tan com-prometida. Lo más importante es desplegar laendoprótesis bien orientada antero-poste-riormente para dejar las ramas del tronco ce-líaco y de la arteria mesentérica superior enposición anterior. Al contrario que en las en-doprótesis fenestradas, las ramas se abordangeneralmente desde el brazo.

Como sucede con las fenestradas, laorientación de la salida de las ramas a catete-rizar puede condicionar ciertas dificultades.Así, las ramas con dirección caudal, como sue-le ser el caso de la arteria mesentérica supe-rior, suele ser de fácil cateterización viniendodesde el brazo. En cambio, la salida en direc-ción craneal supone un reto. Este puede ser elcaso para el tronco celíaco o para alguna delas arterias renales que tengan su trayecto desalida más craneal haciendo más conflictiva sucateterización. Igualmente como sucede conlas endoprótesis fenestradas, podemos en-contrarnos con disecciones, estenosis u oclu-siones de las propias ramas a cateterizar quepasaron inadvertidas durante la planificacióndel caso.

SOLUCIONES, TRUCOS Y CONSEJOSPARA CATETERIZACIONESDIFÍCILES EN ENDOPRÓTESIS RAMIFICADAS

Supuesto RA: Hemos desplegado la endo-prótesis con sus ramas celíaca y mesentérica enla cara posterior.

– Solución RA1: Si creemos que sere-mos capaces de rotarla 180º, podemos

Fig. 6. Aspecto de rama de la mesentérica supe-rior proveniente de la cara posterior de la endo-prótesis (A en corte axial y B en 3D). MS: troncoprotésico de Mesentira superior; MS’: stent migra-do en MS; R: ambos troncos renales; TC: troncoprotésico correspondiente al tronco celíaco oclui-do con dos plugs; TC’: Embolización del TC conmicrocoils.


en la orientación de la arteria y acumulándose lafuerza de empuje en el espacio vacío distal al os-tio de destino y se dibuja un lazo pronunciado ha-cia abajo dentro de ese espacio, y en consecuen-cia, retirándose la guía de la arteria de destino.

– Solución RA1: Similarmente a lo des-crito en las Soluciones FB1 y FB2, pode-mos utilizar un balón complaciente, introducido a través del mismo introduc-tor o bien usando un abordaje axilarcontralateral, para ocupar el vacío distalal ostio para dirigir la fuerza de empujehacia la arteria de destino, (Fig. 7).

– Solución RA2: También, como se des-cribió en la Solución FB3, es posible uti-

lizar un catéter direccionable con angu-lación regulable («deflectable catheter» ).

– Solución RA3: Si durante la planifica-ción del caso prevemos que la orienta-ción craneal de la rama aórtica de des-tino puede ser un inconveniente claro,se puede solicitar el diseño de una ramacon orientación craneal que sería abor-dable desde el acceso femoral y más fa-vorable para la cateterización.

Supuesto RC: No se puede cateterizar laarteria de destino por la presencia de una obs-trucción en el ostio por otra causa.

– Solución RC1: Procederemos del mis-mo modo que se describe FC1. Si final-mente debiéramos de sacrificar una delas ramas, es aconsejable utilizar una ex-tensión para prolongar la rama endo-protésica unos 2 cm para acomodar ensu interior dos oclusores o «plugs» obien un oclusor y coils a continuación(Fig. 8 A y B). Si consideramos que de larama aórtica no conectada se puedederivar una fuga tipo II, también esaconsejable proceder previamente a laembolización de la misma con «micro-coils» (Fig. 6).

TRUCOS Y CONSEJOS PARA SUPERAR CATETERIZACIONES DIFÍCILES… ■ 89

Fig. 7. Aplicación de balón bien sea desde el mis-mo acceso o desde el contralateral.

Fig. 8. Si tenemos que ocluir una rama es preferi-ble prolongarla con un stent cubierto (A) para darcabida a uno o dos «plugs» ± «coils» (B).


– Solución RC2: Si finalmente, la ramasno conectadas son de vital importancia,se hace necesario la revascularizaciónmediante derivación extra-anatómica ola conversión total del caso, mantenien-do la rama endoprotésica abierta tem-poralmente. Esta opción no es la másaconsejable. Podemos optar antes porla Solución, RC3.

– Solución RC3: se puede dejar abierta larama endoprotésica que perfundirá indi-rectamente la arteria de destino a travésde una fuga tipo III, en este caso, con finespreventivo-terapéuticos, en espera deuna solución posterior más definitiva.

RESUMEN

Las endoprótesis fenestradas y ramificadashan permitido ampliar las indicaciones de lareparación endovascular de los aneurismas deaorta que comprometen las ramas viscerales.Técnicamente son más demandantes que lasendoprótesis convencionales. Como en cual-quier caso de reparación endovascular de laaorta debemos dedicar un tiempo a la planifi-

cación de los casos, intentando prever las difi-cultades y las posibles soluciones o recursos aaplicar. No es sencillo establecer reglas o con-sejos generales pues no existen dos casosiguales. Sin embargo, en estas páginas hemosintentado dar algunas ideas alternativas que,aunque no infalibles, pueden ser de ayuda antesituaciones complejas.

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Técnicas de chimenea como recursoen el tratamiento endovascularde la patología aórticaBORJA MERINO DÍAZ

Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Grupo IMED Hospitales (Hospital IMED Elche-Hospital IMEDLevante). Alicante, España

importante curva de aprendizaje. Por otro la-do, precisan un tiempo para su fabricación «amedida» al caso en cuestión por lo que no es-tarían disponibles ante una situación de ur-gencia quirúrgica.

Ante estos casos complejos y, dada la pro-blemática de la escasa disponibilidad de las en-doprótesis fenestradas, es preciso emplear de-terminadas técnicas de recurso como son lasdenominadas «técnicas de chimenea». En estesentido, Los «stents en chimenea o Chimney GraftTechnique» han sido aplicados a las ramas vis-cerales o supraaórticas con el fin de poderemplear endoprótesis convencionales paratratar lesiones con zonas de difícil anclaje a ni-vel proximal o distal. Asimismo, pueden em-plearse como procedimientos de rescate paramantener la permeabilidad de arterias vitalesdurante la reparación endovascular de las le-siones mediante endoprótesis (1, 2), constitu-yendo una alternativa a la cirugía abierta cuan-do estamos ante pacientes de elevado riesgoquirúrgico.

Greenberg y cols. (3, 4) fueron los pione-ros en publicar en el año 2003 un caso de ex-tensión de la zona de anclaje proximal de laendoprótesis cubriendo las arterias renalescon preservación del flujo sanguíneo arterialrenal. En este sentido, ellos crearon un cuellomás largo mediante la implantación de unstent autoexandible dentro de la arteria renaldejando un largo segmento situado, de formaparalela a la pared aórtica, entre ésta y la en-doprótesis (Fig. 1).

INTRODUCCIÓN: PLANTEAMIENTODEL PROBLEMA E HISTORIA

El desarrollo en los últimos años del trata-miento endovascular ha permitido tratar cadavez patologías más complejas en pacientesque, por su elevada comorbilidad y riesgo qui-rúrgico, eran desestimados para cirugía abier-ta. Ello conlleva que cada vez nos enfrentemosa lesiones más complejas y con mayores difi-cultades técnicas que suponen un verdaderoreto para el cirujano vascular. Afortunadamen-te, el desarrollo de nuevos dispositivos y elgran avance tecnológico por parte de la indus-tria, con la aparición de endoprótesis de fija-ción suprarrenal y con calibres de introduc-ción más pequeños e hidrófilos (menorperfil); hace que cada vez puedan asumirse ca-sos con anatomías más complejas (arterias ilíacas tortuosas, cuellos cortos y angulados)que hace años hubieran sido inoperables porsu inasumible riesgo quirúrgico.

Para aquellos pacientes en los que la lesióna tratar englobe las arterias viscerales (arte-rias digestivas, renales o supraórticas) o en loscasos en los que no exista una adecuada zonade fijación proximal o distal, han aparecido enlos últimos años nuevas técnicas como son lasendoprótesis fenestradas y las endoprótesiscon ramas. El problema en su uso rutinario ra-dica en que este tipo de endoprótesis no es-tán disponibles en todos los hospitales, dadosu elevado coste económico y la necesidad deque el cirujano vascular haya adquirido una


Posteriormente, Larzon y cols. (5) descri-bieron «the top fenestrating technique» en unaserie de 24 pacientes en los que las arteriasrenales, carótida común o subclavia izquierdasque habían sido cubiertas por las endopróte-sis, preservaban el aporte sanguíneo gracias astents recubiertos prefijados. Otros autorescomo Criado, Hiramoto y cols. (2, 6) tambiénpublicaron similares técnicas de «stents en pa-ralelo» con el fin de preservar el flujo sanguí-neo a los troncos supraaórticos. Finalmente,Malina y cols. (1) fueron los que propusieronel término «Chimney Graft Technique».

ASPECTOS TÉCNICOS: ¿CÓMO REALIZAR EL PROCEDIMIENTO?

La técnica de chimenea se ha utilizado enarteria mesentérica superior, arterias renalese hipogástricas, subclavia izquierda, carótidacomún y tronco innominado (7). Para llevarlaa cabo técnicamente, el concepto es el mismopara todos los casos, adaptando el procedi-miento a la arteria a tratar.

En primer lugar, se cateteriza el vaso conuna guía hidrofílica (0,035”), habitualmente deforma retrógrada en el arco aórtico y anteró-grada en la zona visceral. Después se inter-

cambia por una guía más rígida (tipo Amplatz,Super Stiff o bien Rosen Wire, dependiendodel soporte necesario). Para estabilizar la ca-teterización de las ramas es necesario emple-ar introductores largos (8F, 90 cm, Shuttle Fle-xor Sheath, COOK®). Se posiciona en primerlugar el stent de la rama y después se coloca ydespliega la endoprótesis principal por vía fe-moral. Posteriormente, se despliegan los stentsde las ramas y por último se balonean a la vezlas «chimeneas» y la endoprótesis principal co-mo en la técnica de kissing-balloon (Fig. 2) (7,1).

Con el fin de minimizar la incidencia deendoleaks y conseguir una mayor estabilidadde la endoprótesis, los stents de las chimeneasdeben ser introducidos en el vaso al menos 20mm y su límite superior debe quedar al menosentre 5 y 10 mm por encima del borde cubier-to de la endoprótesis principal. En cuanto a lasobredimensión mínima de ésta última debeser de un 10-15%, aconsejándose aumentardicha sobredimensión hasta el 30 o 40% si seaumenta el número de chimeneas (3, 7-9).

Referente al tipo de stent a emplear (auto-expandible o expandible con balón) en la arte-ria a tratar (renal, digestiva o troncos supra -aórticos), no existe una uniformidad decriterio, variando según la preferencia del ci-rujano y las características del caso concreto.Algunos grupos defienden la utilización destent balón expandible, que presentan mayorfuerza radial, mayor precisión en su coloca-ción y menor posibilidad de producir un en-


Figura 1. Esquema de Técnica de Chimenea a nivelde arterias renales.

Figura 2. A. Posicionamiento del stent renal y de laendoprótesis principal. B. Kissing Balloon. C. Re-sultado final. (Cenizo y cols.) (7).


doleak tipo I en el seguimiento. Sin embargo, síque existe consenso en el empleo de stentsrecubiertos. Así, pese a que la técnica origina-riamente fue descrita con stents no recubier-tos y algunos grupos los siguen utilizandoprincipalmente en las chimeneas de troncossupraaórticos (2, 3), la mayoría de los autores(4-7) están de acuerdo en utilizar stents recu-biertos como «chimenea» para disminuir losendoleaks proximales. No obstante, a día dehoy, la industria no ha comercializado ningúnstent con las propiedades mecánicas específi-cas e indicadas para ser empleado como «chi-menea».

A nivel del tratamiento de los endoleakstipo IA o tipo IB son también muy útiles estosprocedimientos de recurso «en chimenea»cuando existe contraindicación para una ciru-gía abierta o no se dispone inminentementedel material específico endovascular. Ejemplode ello, publicado junto al grupo del HospitalClínico Universitario de Valladolid (HCUV),fue un caso de endoleak tipo IA en pacientede elevado riesgo quirúrgico portador de unaendoprótesis torácica previa en el que se lerealizó una «Chimney Graft Technique» (8): seprocedió a la colocación de una endoprótesisGore TAG® a nivel de aorta ascendente y ca-

yado aórtico; asociándose una endoprótesisEndurant® desde aorta ascendente a troncobraquicefálico. A ello se le sumó la revasculari-zación de troncos supraaórticos mediante larealización de un bypass carótido-carotídeoderecho-izquierdo (Fig. 3). El resultado fue sa-tisfactorio.

Variaciones Técnicas: «Endoprótesis en sándwich»

Con el paso del tiempo, fueron aparecien-do variaciones sobre esta técnica en chime-nea. Así, Lobato, en el año 2010, introduce elconcepto de «endoprótesis en sándwich» con-sistente en desplegar una o más endoprótesisdentro de una primera previamente colocada(9). Por ejemplo, para tratar aneurismas tóra-co-abdominales, se utiliza la técnica de sánd-wich con endoprótesis paralelas, que consisteen crear un «neocuello proximal» en la aortatorácica descendente mediante una endopró-tesis que sirve para anclar los stent recubier-tos viscerales (tronco celiaco, mesentérica superior y ambas renales), que han sido cate-terizados desde arriba. Distalmente se colocauna endoprótesis bifurcada sobre la aorta in-

TÉCNICAS DE CHIMENEA COMO RECURSO EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA AÓRTICA ■ 93

Figura 3. A. Esquema con el procedimiento realizado «Chimney Graft Technique» a nivel de troncos supraa-órticos. B. AngioTAC preoperatorio. C. AngioTAC Control (Merino y cols.) (8).


frarrenal (Fig. 4A) y, por último, se despliegauna endoprótesis tubular que sirve de puenteen la parte media del aneurisma, paralela a laschimeneas viscerales (Fig. 4B).

A nivel de los endoleaks tipo IA o tipo IBtambién son útiles estas técnicas de recursode endoprótesis en sándwich. Ejemplo de ellofue un caso, también publicado junto al grupodel HCUV en el que se empleó esta técnicapara tratar un endoleak tipo IB a nivel de laencrucijada torazo-abdominal tras TEVARprevio (10): empleando el acceso braquial iz-quierdo, se cateterizó la arteria mesentérica su-perior empleando un introductor 8F ShuttleFlexor Sheath® (Cook, Bloomington, IN,EE.UU.) de 90 cm mediante una guía de 0,035’’.Un stent recubierto Viabahn® 7 x 80 mm(W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz) fuedesplegado en la arteria mesentérica superior.Asimismo, mediante acceso percutáneo femo-ral derecho, una endoprótesis Valiant® (Med-tronic, Santa Rosa, Calif) 38 x 136 mm fue des-plegada sellando la endofuga a nivel de laencrucijada toracoabdominal. El resultado fuesatisfactorio, no registrándose complicacionespostoperatorias (Fig. 5).

En cuanto a la embolización del tronco ce-líaco ante casos como el descrito previamenteen el que se realiza esta técnica, cabe decirque existen trabajos como el de Mehta (11)en los que no se evidenciaba mayor tasa deendofugas en los casos en los que no emboli-zaban el tronco celíaco. A ello debemos de su-mar que, como se ha citado previamente, sue-le tratarse de pacientes de alto riesgo en elque no es conveniente demorar el tiempoquirúrgico con procedimientos asociados in-necesarios.

Variaciones Técnicas: «Técnica en Periscopio»

En los casos en los que los aneurismas ca-rezcan de una buena zona de anclaje y fijacióndistal, Rancic y cols. han descrito otra varia-ción técnica «en periscopio» (4). En ella, el ac-ceso a los troncos viscerales y/o renales se realiza de forma retrógrada desde un aborda-je femoral. Una vez cateterizadas las arteriasviscerales y, a través de un introductor largode 8F se introducen los stent recubiertos y secolocan en posición (Fig. 6A). Por otro lado,desde la otra femoral se introduce el cuerpoprincipal de la endoprótesis y se despliega(Fig. 6B), procediendo posteriormente a libe-rar los stents recubiertos y balonear todos


Figura 5. (A) AngioTAC preoperatorio que eviden-cia incremento del endoleak tipo IB sobre TEVARprevio. (B) AngioTAC de control tras tratamientoendovascular mediante técnica de sándwich (Me-rino y cols.) (10).

Figura 4. «Endoprótesis en Sándwich» (Lobato)(9).


los dispositivos a la vez (Fig. 6C) (4, 7). Losstents recubiertos terminarían en una posi-ción más caudal al extremo distal de la endo-prótesis.

INDICACIONES

De forma general, estaría indicada la reali-zación de estas técnicas ante todo pacientecon contraindicación para cirugía abierta porelevado riesgo quirúrgico, con lesiones queengloben arterias vitales (renales, digestivas ytroncos supraaórticos) y que requiera de untratamiento endovascular preferente/urgenteen el que sea necesario preservar dichas ra-mas viscerales y no sea posible esperar paraobtener una endoprótesis

fenestrada o con ramas, o dicha endopró-tesis sea inviable técnicamente. En aquelloscentros en los que el equipo quirúrgico nopresente una adecuada curva de aprendizajepara la implantación de una endoprótesis fe-nestrada también sería más apropiada la reali-zación de los procedimientos «en chimenea»(12,13). Algunos de los ejemplos que se men-cionarán a continuación serían candidatos aestos procedimientos:

– Aneurismas Toraco-Abdominales sinto-máticos o rotos con implicación de ar-terias renales y/o digestivas.

– Aneurismas Yuxtarrenales sintomáticoso rotos.

– Aneurismas Suprarrenales sintomáticoso rotos.

– Endoleak tipo Ib a nivel de la encrucija-da torazo-abdominal tras TEVAR.

– Endoleak tipo Ia a nivel de cayado aórti-co tras TEVAR previo.

– Complicaciones de disecciones tipo B.

Bruen y cols. (14), además de establecerlas indicaciones de esta técnica a aquellos pa-cientes de alto riesgo para la cirugía conven-cional, comparan los resultados de los pacien-tes tratados endovascularmente mediantetécnica «en chimenea» con la cirugía abierta,obteniendo resultados similares en cuanto a lamortalidad pero una tasa más baja de morbili-dad perioperatoria.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES

El número de pacientes tratados medianteestos procedimientos es limitado y el segui-miento es corto, hecho que hace que no po-damos disponer de resultados fiables y esta-dísticamente significativos. No obstante, losresultados preliminares de esta técnica sonesperanzadores, con alto éxito técnico 94-100% (3,15-16), y bajas tasas de oclusión delas «chimeneas» (3,15-16).

En cuanto a las complicaciones, puedenser de dos tipos principalmente:

– Aparición de endoleak tipo I: No esinfrecuente su aparición durante el se-guimiento de estos pacientes, siendo laposibilidad de desarrollar el endoleakmayor cuanto mayor sea el tamaño y/oel número de chimeneas utilizadas (1-2,7). Ello se debe a la aparición de «fu-gas» en los resquicios que existen entrelos diferentes dispositivos (6). Muchosde estos leaks parecen sellarse poste-riormente cuando se superan las condi-ciones desfavorables postoperatoriascomo el grado de anticoagulación. Porello, parece prudente como medida ini-cial esperar y revisar estos endoleaks enel futuro. Si dicho endoleak no se re-suelve espontáneamente existe la posi-bilidad de tratarlo mediante emboliza-ción con coils (1).

TÉCNICAS DE CHIMENEA COMO RECURSO EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA AÓRTICA ■ 95

Figura 6. Técnica «en periscopio» (Rancic y cols.) (4).


– Invaginación de la endoprótesisprincipal (producida por las chimene-as) y la compresión de las ramas(por parte de la endoprótesis principal):la solución puede requerir desde el ba-loneo adicional o reestenting de las ra-mas o de la endoprótesis principal a larealización de bypass axilo-bifemoral oreconversión a cirugía abierta. En esteúltimo caso, la morbimortalidad asocia-da al procedimiento es elevada, por loque hay que considerar detenidamenteel riesgo-beneficio.

No obstante, las series publicadas hasta lafecha son escasas en cuanto a número de pa-cientes tratados, siendo los tiempos de segui-miento de los mismos limitados como paraestablecer conclusiones más severas en cuan-to a permeabilidad y/o aparición de complica-ciones a medio-largo plazo (2).

CONCLUSIONES

En conclusión, podemos decir que los«stents en chimenea» (Chimney Graft Techni-que) y sus variantes técnicas, pueden ser unaalternativa de recurso válida a las endopróte-sis fenestradas en aquellas situaciones deemergencia, pacientes con alta comorbilidad ydificultades anatómicas de la arteria a tratar, osi no se dispone de tiempo para la fabricaciónde un dispositivo fenestrado. Así, la aplicaciónde las técnicas de «chimenea» actualmentenos permite aumentar las indicaciones del tra-tamiento endovascular en anatomías aórticasno viables previamente, mediante dispositivosal alcance de la mayoría de hospitales y utiliza-bles de forma inmediata

No obstante, el número de pacientes tra-tados mediante estos procedimientos es limi-tado y el seguimiento es corto, precisando es-tudios que incluyan series mayores de casoscon tiempos de seguimiento más prolongadospara sacar conclusiones más sólidas en cuantoa permeabilidad, estabilidad del complejo yefectividad a largo plazo. Una mayor expan-sión de la técnica responderá a todas estasdudas que aún siguen en el aire.

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Cómo optimizar las combinaciones de stentsen las técnicas de chimeneas en EVARGASPAR MESTRES*, NILO MOSQUERA**, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA***

Y VICENTE RIAMBAU** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tòrax, Hospital Clínic de Barcelona,

Universidad de Barcelona, España** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España*** Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España

ciales, son considerablemente más caras, difi-cultosas y requieren demoras de tiempo parala preparación del material adecuado a la ana-tomía de cada caso, por lo que no se puedenrealizar de urgencias ni en complicaciones in-traoperatorias. Además, también exigen es-trictas IFU que excluyen algunos de los casosno tratables con técnicas convencionales.

En 2003, Greenberg (7) publicó la primeraserie de aneurismas de aorta abdominal trata-dos con EVAR en la que utilizó stents adicio-nales en las ramas viscerales (principalmenteen arterias renales) previo a la cobertura in-tencionada de sus ostiums con la endopróte-sis aórtica, alargando el cuello proximal ymanteniendo las ramas viscerales permeables.Esta nueva técnica utilizando stents paralelostambién se ha descrito como técnica de chi-meneas (cuando el stent paralelo se coloca enel extremo proximal a la endoprótesis, el casomás frecuente), periscopio o snorkel (cuandoel stent paralelo se coloca en el extremo dis-tal de la endoprótesis) o sándwich (el stent escolocado entre dos endoprótesis), ganandoprogresivamente popularidad e incrementan-do desde entonces su utilización entre mu-chos grupos (5, 7-13). Y no solo como técnicade elección, sino también como técnica deemergencias en aneurismas rotos o sintomáti-cos, oclusiones inadvertidas de troncos visce-rales durante un EVAR convencional o en ca-sos no candidatos a EVAR fenestrado (Fig. 1).

INTRODUCCIÓN

El tratamiento endovascular de los aneu-rismas de aorta abdominal (EVAR) ha demos-trado ser un tratamiento eficaz, seguro y duradero para evitar la rotura aórtica y pro-longar la vida de los pacientes, con ventajas acorto plazo respecto a la cirugía abierta (1).Sin embargo, la principal limitación en el usode endoprótesis es el cumplimiento de las ins-trucciones de uso (IFU) de casa dispositivo.Éstas incluyen requerimientos diversos (diá-metro y longitud del cuello aórtico y de la fi-jación ilíaca distal, angulaciones, calcificación ytrombo mural…), siendo la principal y másfrecuente restricción el requerimiento de uncuello proximal infrarenal mayor de 15 mm delongitud (2, 3). El uso de dispositivos fuera deestas IFU (habitualmente con cuellos proxi-males más cortos), a pesar de ser habitual enmuchos grupos, se ha relacionado con mayo-res complicaciones en el seguimiento (2, 3),por lo que debería evitarse.

Por todo esto, para aquellos casos conaneurismas de aorta abdominal yuxtarenaleso incluso toracoabdominales, se han desarro-llado técnicas endovasculares alternativas queincluyen principalmente las endoprótesis fe-nestratedas o con ramas (mientras que el de-branching abierto ha perdido adeptos dadoslos malos resultados publicados) (4-6). Estastécnicas, a pesar de los buenos resultados ini-


TÉCNICA

La técnica de colocación de chimeneas esparecida en la mayoría de grupos: proximal-mente (vía humeral, axilar o subclavia) se cate-terizan el vaso o vasos diana con guías y mate-rial habitual, y tras intercambio de guía demayor rigidez (tipo Rosen-Cook Medical, Blo-omington, IN, USA) se progresa hasta su inte-rior un catéter introductor largo de 6-7F y sepre-monta el stent a utilizar como chimenea(opcionalmente se puede obviar el introduc-tor). Posteriormente se introduce la endopró-

tesis vía femoral y se libera en la posición deseada, cubriendo intencionadamente los os-tiums de los troncos viscerales deseados. Des-pués se liberan los stents viscerales y se dilatatodo el sistema al mismo tiempo (kissing balloondel extremo proximal de la endoprótesis y detodas las chimeneas). Además del correcto se-llado dentro del vaso diana, se debe considerardejar un segmento de chimenea libre proximalunos milímetros por encima de la zona cubier-ta de la endoprótesis; en casos de endoprótesiscon stent libre proximal, el extremo de la chi-menea se puede coincidir con éste (Fig. 2). Fi-nalmente, se completa el procedimiento EVARsegún la técnica habitual.

El principal temor al utilizar técnicas destents paralelos es el riesgo de fugas tipo Iapor el espacio de luz aórtica no cubierta entre


Fig. 1. Reconstrucción mediante AngioTC de un aneurisma de aorta abdominal yuxtarenal (A), tratado me-diante EVAR y una chimenea en la arteria renal izquierda y baloneado final (kissing balloon) de todo el sis-tema (B). En la reconstrucción del AngioTC de control postoperatorio se constata la correcta permeabili-dad de la chimenea (C) y en los cortes axiales se observa la típica imagen de los dos cuerpos (EVAR ychimenea) en la luz aórtica (D).

Fig. 2. Modelo experimental de endoprótesis sin(A) y con stent libre proximal (B), y una chimeneasimple.

Fig. 3. Modelo experimental de endoprótesis aór-tica desplegada un cuello aórtico sin chimenea(A) y con chimenea (B); se aprecian los gutters oespacios de luz aórtica no cubiertos por endopró-tesis ni la chimenea (*).


la pared aórtica, la endoprótesis y el stent vis-ceral o chimenea (conocido como gutter), de-bido a la previsible falta de complianza de losdispositivos utilizados (Fig. 3). También se de-ben considerar otros riesgos, como la com-presión de la luz del stent visceral y riesgo detrombosis del mismo, o el defecto de fijaciónproximal y migración distal del sistema.

RESULTADOS DE LAS CHIMENEAS EN EL EVAR

Desde 2003 (7), se han publicado múltiplesseries de aneurismas de aorta abdominal yux-tarenales o tóracoabdominales tratados me-diante EVAR y chimeneas viscerales. En cen-tros de alto volumen, y a pesar de lasreticencias iniciales a utilizar estas técnicas, sehan reportado tasas de éxito técnico muy ele-vados (99%), permeabilidad de los stents para-lelos del 98% a 2 años de seguimiento y tasasde estabilidad o disminución del tamaño delaneurisma del 95%. A pesar de reportar tasaselevadas de fugas tipo I o III intra o postope-ratorias inmediatas (26%), solo un 4% persis-tieron durante el seguimiento (14). Y en unareciente revisión sistemática incluyendo un26% de casos emergentes y 234 pacientes in-cluidos, se han confirmado estos buenos re-sultados (5% mortalidad a 30 días, 11% de fu-gas tipo Ia y 3% de oclusión de las chimeneasa 1 año de seguimiento) (15).

Comparando el uso de EVAR con chime-neas viscerales (c-EVAR) y los EVAR fenestra-do (f-EVAR) en aneurismas pararenales o yux-tarrenales, se han reportado tasas parecidas(sin diferencias significativas) de mortalidad a30 días (7.9% vs 6.3%), supervivencia estimadaa 2 años (72.0% vs 71.4%), permeabilidad pri-maria de los stents viscerales (87.6% vs97.1%) y disminución del diámetro del aneu-risma (30.6% vs 43.4%) (16).

Sin embargo, a pesar del aumento del usode las técnicas de stents paralelos en la comu-nidad científica, existe muy poca evidencia decuál es la mejor forma de aplicar esta técnica,y cuál es la combinación óptima de endopró-tesis, stents y sobredimensión de ambos. De

hecho, se han publicado multitud de detallestécnicos, materiales y procedimientos, habi-tualmente basados en sugerencias empíricas,pero con métodos poco estandarizados (y dehecho, sin detallar muchos de estos detallesen la mayoría de trabajos publicados) (5, 7-9,12, 13, 17).

En este capítulo se tratará exclusivamentela técnica de stents paralelos proximales (chi-meneas) durante el EVAR, aunque las conclu-siones sean aplicables a otros territorios.

¿CUÁLES SON LAS MEJORES CONDICIONES PARA UTILIZAR CHIMENEAS?

Materiales y combinación de endoprótesis y chimeneas

En la mayoría de publicaciones de c-EVARse han utilizado endoprótesis Endurant (9)(Medtronic Endurant Abdominal Stent Graft,Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA), Zenith(13) (Cook Inc., Bloomington, IN, USA) y Ex-cluder (9, 17) (Gore Excluder abdominal aor-tic aneurysm (AAA) Endoprosthesis, W.L. Go-re & Associates, Flagstaff, AZ, USA). Las dosprimeras son endoprótesis de poliéster, dife-rentes esqueletos (stents de nitinol y aceroinoxidable, respectivamente), pero ambas confijación suprarrenal mediante stent libre pro-ximal, y elevada fuerza radial (18). Por otro la-do, la endoprótesis Excluder es un dispositivode ePTFE con fijación infrarenal, esqueleto denitinol y baja fuerza de expansión radial (18).También se han utilizado endoprótesis demorfología muy distinta (como los dispositi-vos Nellix [1] o Ovation[20]), con resultadosprometedores.

En cuanto a los stents utilizados en las chi-meneas, la mayoría de grupos utiliza los dispo-sitivos Viabahn (Gore Viabahn Endoprosthesis,W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA),stents autoexpandibles de nitinol y cubiertosde ePTFE, o Advanta-V12 (iCAST en USA;Atrium Medical Corporation, Hudson, NH,USA), stents balón expandibles de acero ino-xidable y cubiertos de ePTFE (5, 8, 9, 13). Se ha

CÓMO OPTIMIZAR LAS COMBINACIONES DE STENTS EN LAS TÉCNICAS DE CHIMENEAS EN EVAR ■ 99


descrito mayor flexibilidad en los stents auto-expandibles y mayor fuerza radial en los balónexpandibles (21), características a tener encuenta al combinarlos con distintas endopró-tesis (Fig. 4).

También se han utilizado stents no cubier-tos balón expandibles (12), combinación destents cubiertos balón expandibles reforzadospor stents descubiertos autoexpandibles ensu interior (8), o la técnica del ojo de tigre(22). Ésta consiste en utilizar inicialmente co-mo chimenea un stent cubierto balón expan-dible dimensionado al diámetro del vaso dia-na, pero sobredilatando el extremo del stentque permanece en la luz aórtica en contactocon la endoprótesis (para disminuir los guttersy riesgo de fugas); posteriormente se refuerzala luz de la chimenea con un nuevo stent des-cubierto balón expandible, ahora dimensiona-do todo él sólo al diámetro del vaso diana. Susupuesto beneficio respecto el uso de chime-neas simples, sin embargo, no ha sido demos-trada.

Varios estudios han demostrado que eluso de chimeneas de mayor fuerza radial (ba-lón expandibles) presentan menor compre-sión de la chimenea (9% de compresión de laluz de la chimenea, y por lo tanto, menor ries-go teórico de trombosis del stent), pero tam-bién mayores gutters (8.9 mm2, pues su rigidez

evita que se adapten y cubran estos espaciosde luz aórtica vacíos entre dispositivos). A lainversa, chimeneas de menor fuerza radial (au-toexpandibles) se asocian a mayor compre-sión de la misma pero menores gutters (com-presión del 23% de la luz de la chimenea, peroal comprimirse por la endoprótesis, cubrenuna mayor superficie transversal aórtica y disminuyen el espacio no cubierto hasta4.7 mm2) (21, 23).

Estas mismas consideraciones se han ob-servado en el uso de endoprótesis: dispositi-vos de mayor fuerza radial (como Endurant)provocan mayor compresión de la chimeneapero menores gutters que endoprótesis demenor fuerza radial (como Excluder) (21).

En cuanto a las combinaciones de endo-prótesis y chimeneas viscerales, se ha obser-vado que las chimeneas con stents balón ex-pandibles se comprimen de forma parecidapor la endoprótesis independientemente desu fuerza radial (probablemente por la mayorfuerza radial de la chimenea comparado conla endoprótesis), por lo que a priori se podrí-an utilizar indistintamente con cualquier dis-positivo. Sin embargo, las chimeneas autoex-pandibles sí se comprimen más según lafuerza radial de la endoprótesis; así, la combi-nación de endoprótesis de alta fuerza radial(Endurant) y chimeneas de baja fuerza radial


Fig. 4. Materiales más utilizados en la técnica de chimeneas (de izquierda a derecha): endoprótesis Enduranty Excluder, chimeneas balón expandibles Advanta-V12 y autoexpandibles Viabahn.


(autoexpandibles, tipo Viabahn) provocaríaelevada compresión de la chimenea (35% desu luz), aunque con menores gutters (3.9mm2). Si bien es cierto que ningún trabajopublicado relaciona mejores o peores resul-tados según el material utilizado, y que noexiste un nivel de compresión «peligroso»,probablemente se debería evitar esta combi-nación por el riesgo de trombosis de la chi-menea (Fig. 5) (21).

Se ha visto, también, que una mayor longi-tud de la zona de sellado proximal no dismi-nuye el diámetro de estos gutters (ni el su-puesto riesgo de fuga proximal), y que el usode chimeneas de gran diámetro (> = 12 mm)provoca elevadas compresiones de la endo-prótesis (como cabría esperar) (23).

Número de vasos viscerales a tratar

El objetivo de usar chimeneas es prolon-gar el cuello proximal. Por lo tanto, se deberánutilizar tantas chimeneas como sean necesa-rias para obtener un cuello proximal apto su-perior a 15 mm de longitud (por cada vasovisceral tratado, se prolonga el cuello hasta elsiguiente vaso proximal, considerando cuelloapto la zona aórtica no dilatada, independien-temente de si coincide con chimeneas). Dadoque habitualmente se utiliza el c-EVAR paratratar aneurismas yuxtarenales, la mayoría decasos publicados utiliza una sola chimenea (laarteria renal más baja), aunque se han publica-do casos con dos, tres y cuatro chimeneas(ambas arterias renales, mesentérica superiory tronco celíaco).

Sin embargo, elevar el número de chime-neas aumenta el riesgo teórico de fuga proxi-mal al dificultar el correcto sellado del cuello.Y aunque no existen publicaciones que rela-cionen peores resultados con el uso de máschimeneas, es deseable utilizar el menor nú-mero posible, siempre que aseguremos un co-rrecto cuello proximal.

Recientemente se ha reportado el uso dechimeneas para mantener permeable la arte-ria mesentérica inferior en pacientes someti-dos a EVAR y oclusión de ambas arterias hipo-gástricas (24) con el objetivo de evitar laisquemia intestinal, pero todavía existe pocaevidencia al respecto.

Acceso

Habitualmente se utiliza un abordaje distal(femoral) para el acceso de la endoprótesisaórtica y un acceso proximal (percutáneo porarteria humeral izquierda, de 6-7F) para el ac-ceso de la chimenea. En caso de requerir doschimeneas, es aconsejable utilizar un accesohumeral bilateral (también percutáneo), perosi se requieren tres o cuatro chimeneas, losabordajes humerales no serán suficientes. Enestos casos, es preferible realizar un accesosubclavio izquierdo (habitualmente abierto) ycolocar un introductor de mayor diámetro


Fig. 5. A) Modelo experimental de endoprótesisaórtica y chimenea de elevada fuerza radial (stentbalón-expandible tipo Advanta-V12), y B) el mis-mo modelo con chimenea de baja fuerza radial(stent autoexpandible tipo Viabahn). Se puedeconstatar la mayor compresión, pero menoresgutters, utilizando chimeneas de menor fuerza ra-dial (21).


(12, 14 ó 16F) hasta la aorta torácica descen-dente (para el que puede ser necesario unatécnica de «through and through» recuperan-do la guía por el acceso femoral y poder des-cender dicho introductor). A través de este in-troductor, sí será posible pasar las tres ocuatro chimeneas y completar exitosamenteel procedimiento.

Sobredimensión

La presencia de una chimenea en el cue-llo aórtico proximal aumento el perímetroque debería cubrir la endoprótesis para evi-tar fugas proximales. Por lo tanto, estimareste perímetro solo con el diámetro aórtico(que supone un círculo perfecto ignorandola chimenea) resulta en una clara infraesti-mación. De hecho, un stent proximal de6mm de diámetro aumenta el perímetroaórtico proximal en 19 mm, lo que suponeuna sobredimensión extra del 22-33% paraaortas de 25-32 mm de diámetro. Es decir,supone pasar del 15% recomendado a un37-48% de sobredimensión proximal con laendoprótesis a partir del diámetro aórtico,si trabajáramos en condiciones ideales y laendoprótesis pudiera cubrir todos los ángu-los y recovecos proximales posibles.

Ciertamente, en modelos experimenta-les con una chimenea, aumentar la sobredi-mensión de la endoprótesis consigue dismi-nuir el área de los gutters (11.5, 6.2 y 4.3mm2 para sobredimensiones del 15%, 30% y40%) sin provocar mayor compresión de lachimenea (Fig. 6). Sin embargo, el exceso desobredimensión se ha relacionado con unmayor riesgo de defectos de aposición de laendoprótesis a la pared aórtica (arrugamien-to de la tela y stents proximales), sobretodoen endoprótesis de baja fuerza radial (Exclu-der). Éste es un proceso muy parecido a loscolapsos de endoprótesis descritos al utili-zar endoprótesis torácicas de baja fuerza ra-dial (TAG) excesivamente sobredimensiona-das en aortas pequeñas (25), probablementeporque ambos se deban a la misma causa(excesiva sobredimensión de endoprótesis

de baja fuerza radial). Por lo tanto, según losmodelos in-vitro con una chimenea proxi-mal, sería aconsejable utilizar una sobredi-mensión del 30%: se conseguiría disminuirlos gutters proximales, no aumentando lacompresión de la chimenea y evitando el co-lapso o defectos de aposición de los disposi-tivos (21).

En estudios clínicos se ha reportado el usode sobredimensiones proximales del 25-35%(13) por algunos grupos; sin embargo, la mayo-ría de series no describe qué sobredimensiónutiliza (8, 9) o utilizan la sobredimensión habi-tual (10-15%) (5). Desgraciadamente tampocoexiste una clara evidencia clínica que la distin-tas sobredimensiones proximales se relacio-nen con mejores o peores resultados.


Fig. 6. Al aumentar la sobredimensión de la endo-protésis en un modelo experimental (A: 15%, B:30%, C: 40%), se observa una disminución de losgutters (área discontinua) debido a una mejor co-bertura por la endoprótesis (línea roja continua)de todos los espacios vacíos de la luz aórtica (21).


RESUMEN

El uso de chimeneas durante el EVAR na-ció como una técnica de último recurso, peroha demostrado resultados mucho mejores delos esperables a priori, tanto a corto como amedio plazo. Resulta una técnica sencilla, másrápida de utilizar que otras técnicas (como lasendoprótesis fenestradas), y útil incluso en ca-sos urgentes o complicaciones intraoperato-rias. Por lo tanto le espera un futuro en nues-tro arsenal terapéutico, sin lugar a dudas.

Es aconsejable utilizar esta técnica con elmenor número posible de chimeneas, habitual-mente para tratar aneurismas yuxtarrenales, yutilizar una excesiva sobredimensión de la en-doprótesis (30%) para disminuir el riesgo de fu-gas tipo Ia. En cuanto a la combinación de mate-riales, es preferible evitar el uso de chimeneasde baja fuerza radial (autoexpandibles, tipo Via-bahn) con endoprótesis de elevada fuerza radial(tipo Endurant o Zenith) por el riesgo de com-presión y trombosis de la chimenea.

El desarrollo de endoprótesis con cuellosproximales más adaptables a un entorno conchimeneas (probablemente más flexibles, constents de malla más corta o con material ex-terno para tapar los gutters residuales) podríacontinuar mejorando los resultados de estatécnica, aunque ésta no parece la tendencia, almenos actual, de las casas comerciales.

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Reconversión del Evar bifurcado en monoilíaco ante la imposibilidad de cateterizar la rama contralateralCARLOS VAQUERO, JAMES TAYLOR, ENRIQUE SAN NORBERTO, VICENTE GUTIÉRREZ,

RUTH FUENTE Y DIANA GUTIÉRREZ

Servicio de Angiología y Cirugía vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

doprótesis y la misma. Posicionamientos an-teriores, posteriores o laterales impiden in-troducir la guía por la parte distal de la rama.

– Plicaturas, angulaciones o curvaturas de larama contralateral, que impide avanzar laguía a través de este segmento protésico.

– Colocación inadecuada de la rama contrala-teral en el segmento iliaco ipsilateral.

INTRODUCCIÓN

Una de las situaciones no deseables en eltratamiento endovascular del aneurisma de aor-ta abdominal es la imposibilidad de cateteriza-ción de la rama contralateral que es preciso realizar en la mayoría de los dispositivos exis-tentes en el mercado y de uso más frecuente. Setrata de colocar por esta rama una guía que per-mita posteriormente la implantación de una ex-tensión para tratar este lado del aneurisma.Conseguir la cateterización de esta rama, puedeconllevar el empleo de escasos segundos hastahoras de intentos sin haberlo logrado. Los fac-tores que intervienen en esta situación son muyvariados y no hay que excluir la experiencia delfacultativo que realiza el procedimiento.

Situaciones en los que se incrementa laprobabilidad de no obtener la cateterizaciónde la rama podrían ser:– Sacos aneurismático, amplios, sin trombo

que crea un amplio espacio donde la guíautilizada para obtener la cateterización semueve en un gran espacio donde es dificul-toso introducirla por la parte distal de la ra-ma del cuerpo de la endoprótesis.

– Anatomía y morfologías complejas delaneurisma que condicionan angulaciones yzona de acceso limitado a la parte distal dela rama.

– Posiciones inadecuadas de la rama contrala-teral, una vez desplegado el cuerpo de la en- Tipo de aneurisma con gran saco sin trombo.


– Falta de desplegamiento de la rama contra-lateral lo que evita la existencia de luz en lamisma.

Cuando con la técnica convencional no esposible cateterizar la rama, se han propuestodiferentes estrategias o maniobras como re-curso para intentar cateterizar la rama:

– Introducción de una guía desde el cuerpo pro-tésico ipsilateral, dirigiéndola posteriormentecon un catéter curvado tipo Omni y poste-riormente cuando pasa a través de la rama ser«cazada» por un lazo o asa extrayéndola porel lado contralateral. «Posteriormente conayuda de un catéter, generalmente recto seconseguirá colocar en ambos lados guías quepermitan concluir el procedimiento».

– Introducción de una guía por vía arterial demiembro superior que permitiría pasar porla rama contralateral de forma generalmen-te más fácil para ser «cazada» y extraída laguía por el lado contralateral.

– Maniobrando con balones que permita modi-ficar los espacios en el saco aneurismático yreposicionar la rama para obtener una mejorubicación que permita ser cateterizada.

– Terminar el procedimiento de forma incon-clusa para que en una segunda intervenciónvolver a intentarlo. Evita largos periodos deexposición radiológica y permite al cirujanouna recuperación psicológica. Sorprenden-temente esta estrategia, y sin una lógicacientífica, logra en el segundo procedimien-to en pocos minutos cateterizar la rama

Sin embargo en otras ocasiones hace faltaconcluir el procedimiento, y la solución es re-convertir el dispositivo aortobilíaco o bifemo-ral en aortouni.

TÉCNICA

Se trata de introducir en el interior de laendoprótesis bifurcada una monoilíaca que se


Situación de las guías desplazadas en el saco aneu-rismático.

Caso de reconversión de endoprótesis bifurcada amonoilíaca.


despliega en su interior ocluyendo el origenen el cuerpo de la prótesis de la rama contra-lateral. El procedimiento es necesario comple-tarlo con la implantación de un oclusor en ellado contralateral y la realización por técnicasconvencionales de un pontaje o bypass fémo-ro-femoral.

DISCUSIÓN

La reconversión de la implantación de unaendoprótesis bifurcada en aortomono, no ca-be duda que conlleva para el cirujano ciertogrado de frustración al tener que modificar la

estrategia previamente planificada . Sin embar-go, la situación que hay que considerar es quees una de las opciones, y posiblemente la mássencilla que soluciona y resuelve el problemadel tratamiento del enfermo. También hay queconsiderar, que la opción, duplica el coste delprocedimiento, hecho relevante en mediosasistenciales con recursos económicos limita-dos.

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RECONVERSIÓN DEL EVAR BIFURCADO EN MONOILÍACO ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE CATETERIZAR… ■ 107

Resultado de la reconversión.


Técnica de conversión en prótesis aorto-uni-ilíaca mediante dos prótesisbifurcadas por imposibilidad de canulación de rama contralateralJORGE J. MARTÍN CAÑUELO, ROSARIO CONEJERO GÓMEZ, ANTONELLA CRAVEN-BARTLE

COLL, EMILIO GARCÍA TURRILLO Y MANUEL RODRÍGUEZ PIÑERO

Unidad de Gestión Clínica de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz. España

dispositivo, así como a medio/largo plazo, paraactuar de forma eficaz y conseguir su resolu-ción (1).

En este capítulo vamos a exponer unatécnica de recurso para solventar una com-plicación durante el procedimiento de im-plantación de una endoprótesis bifurcada, enun aneurisma de aorta abdominal infrarrenalde siete centímetros de diámetro máximo.(Figura 1).

PROBLEMA PRESENTADO

Se trata de un paciente de 81 años que, en-tre sus antecedentes personales, destacan loscardiológicos, en forma de bloqueo A-V deprimer grado y prolapso de válvula mitral coninsuficiencia severa, enfisema pulmonar septaly centrolobulillar y hemorragia digestiva alta,en cuyo estudio se produce el hallazgo de ungran aneurisma de aorta abdominal infrarrenalde 7 cm de diámetro máximo.

Anatómicamente el aneurisma presentacuello infrarrenal de diámetros adecuados pa-ra el tratamiento endovascular, aunque con li-gera angulación. Con estas característicasmorfológicas se decide la implantación de unaendoprótesis sin fijación suprarrenal activa. Ennuestro caso optamos por una endoprótesis

INTRODUCCIÓN

El desarrollo del tratamiento endovascularde los Aneurismas Aórticos ha permitido uncambio sustancial en el manejo de esta pato-logía que siempre constituye un reto.

Sin embargo, este abordaje no está exentode posibles complicaciones. Es importante te-ner en cuenta una variedad de problemas quepueden acaecer durante la implantación del

Figura 1. Aneurisma de Aorta Abdominal de 7 cmde diámetro con angulación y calcificación ilíacas.

13B-RECURSOS.qxp_I.1.ENDOV 19/10/14 06:17 Página 109

Gore Excluder® (W.L. Gore & Associates).Los accesos femorales y los vasos ilíacos tie-nen un calibre adecuado, sin embargo presen-tan acusada angulación y ligera calcificación,sobre todo las arterias ilíacas común y exter-na izquierdas. Por este motivo se decide el ac-ceso del cuerpo de la prótesis por la vía femo-ral derecha, algo menos tortuosa.

La liberación del cuerpo bifurcado de laendoprótesis se realiza de forma reglada, rea-lizando un control arteriográfico para locali-zación del nacimiento de las arterias renales yla colocación de la endoprótesis de forma co-rrecta y con la rama contralateral orientadahacia el lado izquierdo.

Tras la liberación del cuerpo, se objetivaen la visión radioscópica que la rama contrala-teral se encuentra parcialmente abierta ycomprimida contra la pared posterior delcuello del aneurisma. (Figura 2).

En este momento se inician las manio-bras de canulación de dicha rama contralate-ral de forma reglada, mediante guía hidrofíli-ca y catéter tipo vertebral y probándose condiferentes tipos de catéteres y guías. Ante laimposibilidad de dicha canulación desde elacceso femoral izquierdo, se intenta realizarla maniobra desde el lado derecho para in-tentar una canulación anterógrada de la mis-ma, siendo infructuosos los intentos de pa-sar la guía en su totalidad, sin llegar enningún momento a la luz aórtica. En diferen-tes proyecciones radioscópicas se visualizael referido parcial colapso de dicha ramacorta contra la pared aórtica. Finalmente se

procede a realizar un nuevo acceso median-te punción humeral izquierda para el accesodirecto y anterógrado a la prótesis que nue-vamente resulta fallido.

En la mayoría de los casos, cuando se pro-duce un fallo en la implantación o liberaciónde la endoprótesis, la solución suele ser laconversión a cirugía abierta para realizar elexplante de la prótesis y la reparación delaneurisma de forma tradicional (1). En el casodel paciente que nos ocupa, esta opción sepresentaba como de muy alto riesgo para lavida del mismo.

RESOLUCIÓN TÉCNICA DEL PROBLEMA

En este momento del procedimiento, conel cuerpo de la endoprótesis en muy buenaposición respecto al cuello proximal y con larama ipsilateral abierta, nos planteamos laconversión a una disposición aortouniilíaca,asociada a bypass femoro-femoral, sin embar-go no teníamos disponibilidad de dispositivosde conformación aortouniilíaca con las medi-das adecuadas para este caso.

Como técnica de recurso, se realizó laimplantación de una segunda endoprótesisBifurcada Excluder® con una orientación180º opuesta a la que estaba implantada. Deesta manera, la rama corta de la nueva endo-prótesis quedaba colapsada contra la paredderecha del dispositivo implantado previa-mente.

Se completó la extensión hacia la ilíaca co-mún derecha con una rama ilíaca de la mismaendoprótesis Excluder®.

Finalmente se realizó el modelado con uncatéter balón Reliant® para conformar la en-doprótesis a la pared aórtica y las zonas desolapamiento. Asimismo, se dilató con especialinterés la zona del cuerpo de la segunda pró-tesis para obtener un colapso de la rama cor-ta de la misma.

En el control angiográfico final se visualiza-ron correctamente las dos arterias renales yno se objetivaron fugas de contraste por nin-guna de las dos ramas cortas de las dos endo-


Figura 2. TAC de control. La felcha azul indica larama contralateral de endoprótesis colapsada.


prótesis colocadas. Tampoco se evidenciaronendofugas de ningún tipo.

Posteriormente se finalizó el procedimien-to mediante el implante de un dispositivooclusor (Occluder® Medtronic) en la ilíacacomún izquierda y se asoció un bypass femo-ro-femoral con prótesis de PTFE de 8 mm ani-llado desde femoral común derecha a izquier-da con tunelización subcutánea.

RESULTADO

El resultado inicial de esta técnica de re-curso fue excelente. No se apreciaron endo-fugas en el control final del procedimiento y laexclusión del aneurisma fue exitosa.

Dado que la técnica utilizada para la exclu-sión endovascular del Aneurisma de Aorta Ab-dominal de este paciente no fue ortodoxa, serealizó un AngioTAC de control antes del altahospitalaria a los tres días, el cual no evidenciócomplicaciones y en el que se apreció la co-rrecta exclusión del Aneurisma y la permeabi-lidad de ambas ilíacas externas e hipogástri-cas. (Figura 3).

SEGUIMIENTO

El paciente lleva un seguimiento de tresaños con AngioTAC a los seis meses del pro-cedimiento y posteriormente de forma anual.

En la actualidad el tamaño del aneurismaha decrecido hasta los 5 cm de diámetro má-ximo y en ninguno de los controles se han ob-jetivado endofugas ni otro tipo de complica-ciones. Ante dicha evolución favorable y desdeel último control, se ha decidido continuar elseguimiento con ecografía doppler abdominaldebido al desarrollo de una insuficiencia renalleve.

DISCUSIÓN

Las complicaciones relativas a la liberacióno implantación de los dispositivos endovascu-lares para la exclusión endovascular de AAAno son muy frecuentes, pero cuando ocurrenconllevan en la mayoría de los casos la conver-sión a cirugía abierta (1).

Anteriormente a la aprobación de los dis-positivos aortouniilíacos, se han utilizado téc-

nicas y dispositivos fuera de su indicaciónde uso para resolver situaciones de altacomplejidad (2) o para planificar casoscon anatomías poco favorables (3).

En nuestro caso, la imposibilidad decanalizar la rama contralateral de la endo-prótesis bifurcada, resultó en una situa-ción que nos impedía completar el proce-dimiento endovascular de forma reglada.Por lo tanto, utilizamos la técnica descritacomo recurso para evitar la conversión acirugía abierta que hubiera puesto en gra-ve peligro la vida del paciente.

En nuestra experiencia, no nos hemosencontrado de nuevo con este plantea-miento tan extremo. En cualquier caso,con la evolución del dispositivo Exclu-der® (W.L. Gore & Associates) a su gamaC3 con sistema de reposicionamiento, seha mejorado de forma considerable laversatilidad del mismo. Por lo tanto, esmuy posible que, ante este inconveniente,nos hubiera permitido la reorientación

TÉCNICA DE CONVERSIÓN EN PRÓTESIS AORTO-UNI-ILÍACA MEDIANTE DOS PRÓTESIS BIFURCADAS… ■ 111

Figura 3. Reconstrucción de AngioTAC de control conbuen resultado final. Visión posterior.


de todo el sistema para lograr una disposiciónmás favorable y conseguir la canulación de larama contralateral.

Por otro lado, disponemos hoy día de va-rias conformaciones de dispositivos con unamplio abanico de medidas en almacén paraurgencias que, con bastante probabilidad, nospermitirían resolver esta complicación de unaforma menos original.

Sin embargo, consideramos que la difusiónde esta técnica de recurso que resultó efecti-va, es interesante y nos parece adecuada parasu posible utilización en determinadas situa-ciones donde no se dispongan de los materia-

les necesarios para salvar este obstáculo deforma más sencilla.

BIBLIOGRAFÍA

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Cómo optimizar el sello y la fijación de endoprótesis en cuellos hostiles para EVARJORGE FERNÁNDEZ-NOYA*, GASPAR MESTRES**, NILO MOSQUERA***

Y VICENTE RIAMBAU*** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad deBarcelona, España*** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España

Para poder realizar un tratamiento endo-vascular de manera más segura en este grupode pacientes tenemos diferentes alternativas:elección de la endoprótesis adecuada para ca-da anatomía, prótesis fenestradas, técnicas deperiscopio/chimenea, uso de endosuturas o elimplante de stents proximales.

ELECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS ADECUADA: SEGUIR LAS IFU

El conocimiento de los diferentes dispositi-vos que se encuentran en el mercado, resultacrucial para la obtención de mejores resultados.En la actualidad disponemos de endoprótesisque pueden ser utilizadas en cuellos hostiles,cortos, conificados o con grandes angulacionessiguiendo las IFU, como por ejemplo la endo-

INTRODUCCIÓN

La reparación endovascular de los aneuris-mas de la aorta abdominal (EVAR) es en la ac-tualidad una técnica ampliamente utilizada enla práctica diaria. Sin embargo, persisten algu-nas limitaciones relacionadas con anatomíascomplejas, dudas sobre la durabilidad , y la ne-cesidad de resultados a largo plazo.

Desde la base de evaluaciones de ingenie-ría preclínica y resultados de los estudios clí-nicos, se recomiendan ciertas característicasanatómicas específicas: diámetro, longitud, an-gulación del cuello aórtico, así como la morfo-logía de las arterias ilíacas para la selección depacientes candidatos a EVAR, que varían enfunción de los diferentes dispositivos y así seencuentran descritas en las respectivas ins-trucciones de uso (IFU).

Aproximadamente el 40% de los pacien-tes con aneurisma de aorta abdominal(AAA) no son candidatos a EVAR en funciónde la adherencia estricta a las IFU. Cerca del20% de los pacientes con AAA presentanuna morfología del cuello aórtico inadecua-da para el implante de una endoprótesisconvencional según las IFU de los dispositi-vos. Éstos son los denominados cuellos aór-ticos hostiles (cortos, conificados, extrema-damente angulados, con calcif icación opresencia de trombo extenso), donde tantola fijación como el sellado se ven compro-metidos (1-4).

Fig. 1. A) Cuello Aórtico con angulación extrema.B) Implante de Endoprótesis AorfixTM.


prótesis AorfixTM (Lombard Medical, Oxfordshi-re, UK) (5) que puede ser implantada en cuellosaórticos angulados de hasta 90º o la endopróte-sis OvationTM (Trivascular, Santa Rosa, CA, USA)que permite su uso en cuellos menores de 10mm siempre que la angulación sea menor de45º (6) (Fig. 1 y 2).

ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS/RAMIFICADAS

Las endoprótesis fenestradas a medida hansido diseñadas para eludir limitaciones anató-micas. En estos procedimientos debemos cate-terizar las diferentes arterias viscerales (arte-rias renales, mesentérica superior y troncocelíaco) tras la liberación parcial de la prótesisa través de las fenestraciones o ramas que pre-sente la endoprótesis diseñada y posterior-mente conectar dichos vasos con la endopró-tesis mediante el uso de stents recubiertos.

Estos procedimientos son técnicamenteexigentes, requieren habilidades endovascula-res específicas, precisan de una gran planifica-ción previa para conseguir el diseño de la en-doprótesis a medida que mejor se adapte aestas anatomías complejas, habitualmente elperiodo de manufacturación es prolongado ysu precio es elevado.

El uso de esta tecnología precisa de unaamplia curva de aprendizaje, así como de ungran conocimiento del material a emplear endichos procedimientos, sin olvidar la necesi-dad de utilizar sistemas de imagen de altasprestaciones.

Los diferentes estudios demuestran unapermeabilidad superior al 90% en lo vasos vis-cerales que han sido necesarios realizar fenes-traciones, así como buenos resultados en rela-ción al sellado del aneurisma a corto y medioplazo (7-9) (Fig. 3).

TÉCNICASDE CHIMENEA/PERISCOPIO

El tratamiento endovascular mediante en-doprótesis fenestradas o ramificadas es untratamiento caro, complejo, con un periodolargo de manufacturación por lo que en mu-chos casos no se puede realizar. Por esta ra-zón han surgido las técnicas con stents parale-los también llamadas de chimenea, periscopioo «snorkel» como alternativa. Fueron descri-tas inicialmente por Greenberg en 2003 (7).


Fig. 2. Cuello aórtico con trombo. Implante de En-doprótesis OvationTM.

Fig. 3. A) Planificación de Endoprótesis Fenestrada. B) TC de control de Endoprótesis fenestrada ZenithTM.


La chimenea es un stent recubierto im-plantado en paralelo a la endoprótesis aórticapara preservar el flujo a las arterias visceralesque ha sido necesario cubrir con la endopró-tesis para conseguir un adecuado sellado. Estatécnica puede ser utilizada tanto como estra-tegia inicial de tratamiento para aneurismascon cuello hostil o como técnica de rescatede arterias viscerales que han sido cubiertasinvoluntariamente durante el implante de unaendoprótesis.

Los resultados de esta técnica son mejo-res de lo esperado inicialmente, ya que aun-que presentan tasas elevadas de endofugas enel postoperatorio inmediato (26%), en el se-guimiento posteriormente este número dis-minuye de una manera importante (4%) (10-12) (Fig. 4).

SELLADO ENDOVASCULAR DEL AAA MEDIANTE ENDOBOLSA (EVAS)

El sellado endovascular del saco aneuris-mático mediante un polímero contenido enuna endobolsa (EVAS) aporta una nueva op-ción para el tratamiento de los AAA, aunqueuna de las grandes ventajas mostradas por es-ta tecnología es evitar las endofugas tipo II,también es una opción para el tratamiento decuellos aórticos cortos o conificados.

En la actualidad sólo disponemos de unaendoprótesis de estas características (Ne-llixTM, Endologix, Irvine, CA, USA) que consis-te en un sistema doble de stents recubiertosbalón-expansibles unidos a la endobolsa quecontendrá el polímero. Las endobolsas llenanel saco aneurismático y bloquean el flujo re-trógrado a las arterias lumbares. Así ademásde eliminar el espacio para la potencial pre-sencia de flujo de sangre en el aneurisma (en-dofuga), también proporciona estabilidad aldispositivo (13, 14).

Además este tipo de endoprótesis, tam-bién permite realizar técnicas de chimenea,que en la experiencia inicial presenta buenosresultados (13) (Fig. 5).

ENDOSUTURAS

Estos sistemas han sido diseñados para me-jorar la fijación y el sellado de las endoprótesisen el cuello aórtico proximal. La fijación de laendoprótesis a la pared aórtica con endosutu-ras imita a las suturas realizadas en las anasto-mosis que se realizan en la cirugía abierta.

Las endosuturas tienen el potencial de dis-minuir el riesgo de complicaciones del cuelloaórtico proximal si son utilizadas profiláctica-mente en el momento del implante de la en-doprótesis y también pueden ser utilizadaspara el tratamiento de endofugas tipo Ia o lamigración de las endoprótesis cuando estascomplicaciones son descubiertas en el segui-miento (15).

Así esta tecnología puede aumentar la ele-gibilidad de pacientes para EVAR que no se -

CÓMO OPTIMIZAR EL SELLO Y LA FIJACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN CUELLOS HOSTILES PARA EVAR ■ 115

Fig. 4. Técnica de chimenea en arteria renal iz-quierda.

Fig. 5. TC de control de endoprótesis Nellix. A) Sa-co ocupado por las endobolsas. B) Detalle del cue-llo aórtico.


rían candidatos a dicho tratamiento por pre-sentar un cuello aórtico hostil, además de au-mentar la durabilidad de la reparación endo-vascular a través de una unión más sólidaentre la endoprótesis y la aorta, y facilitar unasolución endovascular cuando se detectan fu-gas tipo Ia y/o migración protésica (15-18).

Los resultados que disponemos de estatecnología son alentadores, con un éxito téc-nico superior al 95%, y con tasas de repara-ción de las endofugas tipo Ia superior al 90%aunque el número de pacientes como el segui-miento todavía es escaso (15) (Fig. 6).

IMPLANTE DE STENTS NO CUBIERTOS PROXIMALES

El implante de stents no cubiertos en elcuello aórtico se utiliza del mismo modo quelas endosuturas bien de modo profiláctico obien para el tratamiento de complicaciones. Elstent Palmaz es el más ampliamente utilizadopor su elevada fuerza radial y precisión al tra-tarse de un stent balón-expandible. Desde elpunto de vista técnico, el implante resulta sen-cillo, con un alto éxito técnico reportado deaproximadamente el 95% (19, 20).

La utilización de stents tipo Palmaz cortosañade fuerza radial y así existe mejor contacto

del injerto a la aorta dentro de la zona de se-llado. Un stent Palmaz corto se puede colocaren el eje de la zona de sellado de la aorta in-frarrenal y, con la expansión del balón puedecorregir o mejorar la orientación de la caraproximal de la endoprótesis, ya que especial-mente en casos de cuellos angulados, una ex-


Fig. 6. A) Cuello cónico, corto y angulado. B) Imagen fluoroscópica del implante de una endoprótesis Endu-rantTM (Medtronic, Santa Rosa, CA,USA) con Endoanchors TM (APTUS Endosystems, Sunnyvale, CA,USA). C) Detalle de los EndoanchorsTM en una prótesis EndurantTM con los endoanchors.

Fig. 7. Stent Palmaz por Endoleak tio Ia.


tensión proximal larga con este tipo de stentpuede orientar el dispositivo proximal en eleje de la aorta suprarrenal y no en el eje de lazona de sellado infrarrenal.

La extensión proximal también se puederealizar con stents auto-expansibles, con me-nor fuerza radial y mayor flexibilidad, en estecaso la prolongación puede realizarse másproximalmente que con el stent tipo Palmazpor ser más adaptables a la anatomía aórtica(19-21) (Fig. 7).

RESUMEN

La presencia de cuellos aórticos hostilessigue siendo una limitación para la realizaciónde EVAR, ya que la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha confirman que estegrupo de pacientes presentan peores resulta-dos en el seguimiento así como un mayor nú-mero de reintervenciones (1-4).

En el momento actual disponemos de dife-rentes alternativas para el tratamiento de di-chos pacientes, con los que podemos mejorarlos resultados, siendo el seguimiento de lasIFU de las endoprótesis la mejor opción paradisminuir el número de reintervenciones yconseguir un mejor resultado a largo plazo.

El conocimiento de estas alternativas asícomo la elaboración de un plan preciso previoresultan fundamentales en el tratamiento deeste tipo de pacientes.

La aparición de nuevas endoprótesis, conindicaciones en anatomías complejas, en el fu-turo permitirá aumentar el número de pacien-tes elegibles para el tratamiento endovasculardel aneurisma de aorta abdominal.

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Técnicas coadyuvantes para el sellado proximal de aneurismas de aorta abdominalcon cuellos hostilesANTONIO GIMÉNEZ-GAIBAR, ELENA GONZÁLEZ-CAÑAS, CAROLINA HERRANZ,

TERESA SOLANICH E IVÁN CONSTENLA

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Taulí. Sabadell (Barcelona). España

Existen distintos dispositivos aprobadospara la REVA, cada uno de ellos tiene distintostipos de diseño y atributos, haciendo que suselección pueda ser crítica en función de lascaracterísticas anatómicas del aneurisma. Es-tas consideraciones específicas de la seleccióndel dispositivo puede influenciar de forma im-portante el resultado del tratamiento endo-vascular.

La eficacia a largo plazo de la reparaciónendovascular de los aneurismas de aorta sedescribe en términos de libre de ruptura delaneurisma o libre de muerte relacionada con elaneurisma. La mayor parte de rupturas tras eltratamiento endovascular se producen en losprimeros 2-3 años. Sin embargo, estas compli-caciones son de aparición tardía y de extremagravedad, dado que se producen cuando elaneurisma se rompe. De ahí que el aumentode tamaño del saco y la presencia de endofu-gas se consideran medidas de eficacia, puestoque su detección indica la presencia de presu-rización del saco y un alto riesgo de ruptura.Descartando los fallos primarios de exclusióndel aneurisma, la aparición de fallos tardíos serefiere a fenómenos secundarios, derivadosde cambios de estructura o posición del injer-to que causan una pérdida de la exclusión delaneurisma (endofuga) o a la pérdida de la per-meabilidad del injerto (trombosis). En el segui-miento de los distintos injertos se han identi-ficado diversos tipos de complicaciones, como

INTRODUCCIÓN

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) esuna enfermedad común que puede ser defini-do como un diámetro anormal de la aorta de3 cm o más en cualquiera de sus planos (ante-ro-posterior o transverso) (Nivel 2C Gradode evidencia B) (1). Su manejo dependerá deltamaño o diámetro del aneurisma y el balanceentre el riesgo de ruptura y la mortalidadoperatoria que implica su reparación.

La reparación endovascular del aneurismade aorta (REVA) consiste en la implantaciónde una endoprótesis recubierta en el aneuris-ma aórtico, que se ancla en el cuello proximalde la aorta y distal de las ilíacas, que deben te-ner un diámetro conservado (no aneurismáti-co). Así, mediante la exclusión del saco aneu-rismático de la presión sanguínea sistémica, elinjerto previene del crecimiento y ruptura delaneurisma.

En la actualidad se ha convertido en untratamiento aceptado para pacientes seleccio-nados, puesto que los resultados de los princi-pales estudios randomizados (2, 3) han de-mostrado que la cirugía endovascular tienebeneficios a corto plazo sobre la cirugía abier-ta convencional en lo que respecta a menorestasas de morbi-mortalidad, menor pérdidasanguínea, acortamiento de la estancia en uni-dades de cuidados intensivos y hospitalarias, yuna recuperación más rápida a la vida activa.


son la migración, torsiones, erosiones del in-jerto, fracturas de stent, separación de com-ponentes, dilatación del cuello proximal o delas ilíacas…

Si bien, las potenciales ventajas de la REVAestán ligadas a la naturaleza menos invasiva delprocedimiento, su utilización dependerá de lamorfología aórtica, donde las instrucciones deuso de las empresas fabricantes aconsejan im-plantarlas en cuellos aórticos superiores a15 mm de longitud, menos de 28 mm de diá-metro y con una angulación menor de 60º. Teóricamente, la no adherencia a estas reco-mendaciones, se considera como cuello aórti-co hostil o no favorables, y ha estado asociadocon peores resultados, particularmente conendofugas proximales (4) (tipo I), migraciónde injerto e intervenciones secundarias (5).Algunas series reportan que la mayor tasa dereintervenciones tiene lugar dentro de los 30días tras la implantación del injerto. Asimismo,aneurismas de diámetro superior a 6,5 cm hanestado asociados con un incremento de lamorbi-mortalidad relacionada con el procedi-miento.

Aproximadamente un 20% de los pacien-tes con AAA tendrán una morfología de cue-llo aórtico inadecuada para los injertos actua-les (6), pero algunas series han demostradoque la anatomía poco favorable del cuello aór-tico proximal puede ser la responsable de queel 60% de los pacientes sean excluidos paraREVA (7). Para poder expandir las indicacio-nes se han inventado algunos procedimientosendovasculares complejos para salvar estas li-mitaciones anatómicas, como injertos fenes-trados y técnicas de chimenea, sin embargoéstas también tienen sus complicaciones y li-mitaciones. Pacientes con insuficiente longitudo amplios diámetros de cuello proximal po-drían ser tratados con estos injertos específi-cos o técnicas singulares. Los injertos fenes-trados o con ramas son una modificacióntécnica de la REVA para preservar las ramasviscerales, sin embargo a pesar de los buenosresultados obtenidos, son injertos hechos amedida, que consumen mucho tiempo y caros.

Greenberg y cols (8) fueron los primerosen describir la utilización de stents renales en

pacientes con cuello proximal corto para pre-servar su permeabilidad. Con la introducciónde esta «técnica de chimenea» se consiguióofrecer una alternativa de tratamiento a pa-cientes con aneurismas aórticos con cuellohostil, que precisaban su realización sin posibi-lidad de diferirlo. Este procedimiento puedeser utilizado como técnica de rescate por co-bertura no intencionada de ramas visceralesvitales, si bien en su mayoría, será planeada co-mo alternativa de extensión del cuello aórticoen pacientes considerados no candidatos a in-jertos fenestrados o con ramas. Se ha descritola utilización de stents recubiertos o no, y ba-lón expandibles o autoexpandibles. Los stentsno recubiertos generan un canal de flujo entrela endoprótesis y la pared aórtica para mante-ner la vascularización, mientras que los stentsrecubiertos dirigen el flujo directamente al va-so tratado. Nosotros utilizamos stents recu-biertos porque consideramos que reducen lapresurización de los canales periprotésicos,disminuyendo la posibilidad de aparición deendofugas proximales; pero por el contrario,el desplazamiento de estos stents recubiertospuede comprometer el ostium de la arteriacolateral, siendo importante su correcta fija-ción en el interior del vaso.

Dado que en su mayor parte ambos tiposde procedimientos, son planeados de formapreoperatoria, no los hemos considerado co-mo procedimientos coadyuvantes de selladoen cuellos hostiles, por lo que no son tratadosen este capítulo.

Hay multitud de referencias bibliográficassobre las dificultades para realizar una REVAen pacientes con AAA con cuello aórtico hos-til, pero por otro lado un creciente númerode autores han publicado un tratamiento exi-toso con los injertos actuales utilizados encondiciones anatómicas que se encuentranfuera de las instrucciones de uso específicas,considerando que es efectiva su aplicabilidaden morfologías adversas. Con los datos publi-cados actualmente, hay una falta de evidenciade los resultados de la REVA comparandocuellos aórticos favorables con cuellos hosti-les. Asimismo, disponemos de endoprótesisaórticas con distintas características, que po-



drían comportarse de forma más o menosapropiada para morfologías específicas. La co-rrecta selección de las mismas podría ser crí-tica para la REVA con cuellos hostiles.

CUELLOS HOSTILES. PASOS A SEGUIR

Diversos procedimientos coadyuvantesson a menudo requeridos para tratar endofu-gas de tipo I proximales, siendo las más comu-nes una variable combinación de implantaciónde manguitos o extensiones proximales, an-gioplastias con balones de alta presión, ostents metálicos balón expandibles como elstent de Palmaz (Cordis, Miami Lakes, Fla). Es-tas técnicas han sido descritas con altas tasasde éxito inicial (9, 10). Sin embargo, a pesar delincremento de su utilización, la durabilidad dela REVA en los pacientes con cuellos hostilesque requieren una reparación primaria duran-te la implantación del dispositivo es incierta,no estando definida la existencia o no de unamayor tasa de complicaciones relacionadascon el aneurisma a largo plazo, ni los factoresque pueden influir en su aparición.

Todos estos procedimientos coadyuvantesde sellado proximal, reflejan la complejidad dela anatomía de algunos aneurismas aórticos yrequieren de una amplia experiencia del ciru-jano.

Así, se considera que en los cuellos angu-lados, la longitud real del cuello puede no ser lamisma que la longitud funcional del cuello. Elcuello funcional se define como la longitud dela zona del cuello que puede ser utilizada ade-cuadamente para la fijación y sellado de la en-doprótesis. Sin embargo, la presencia de unaangulación dificulta la necesidad de utilizaciónde todo el cuello disponible. Siendo importan-te detectar la posibilidad de un posiciona-miento asimétrico del injerto en los cuellosangulados, debido a la posición asimétrica dela guía en el mismo, causada por un lado porlas curvas del cuello, y por otro, por la rigidezde la guía y el sistema de liberación.

Habitualmente, el sobredimensionamientopreoperatorio de las endoprótesis aórticas es

de un 10 a 20% del diámetro del cuello aórti-co; sin embargo en cuellos cortos o angula-dos, probablemente deberíamos consideraruna postura más agresiva con un sobredimen-sionamiento de un 20 a un 25%.

Dentro de las modificaciones técnicas uti-lizadas, deberíamos valorar el lugar de intro-ducción del sistema de liberación. Si la angula-ción del cuello es hacia un lado del planocoronal, deberíamos introducir el sistema deliberación por el lado opuesto al ángulo, facili-tando la transición del sistema por la máximacurva.

Otro aspecto importante será el posicio-namiento del arco en C más óptimo, que per-mita visualizar de forma perfectamente per-pendicular el origen de la arteria renal másbaja. Un posicionamiento subóptimo del arcocausará una superposición de las estructurasvasculares, reduciendo las posibilidades deconseguir la máxima área de fijación y sellado.

Las guías extra duras, como la guía Lunder-quist (Cook Medical), ayudan a avanzar los dis-positivos por los segmentos tortuosos, sinembargo puede enderezar los cuellos angula-dos y alterar significativamente la geometríadel vaso. Por ello, en determinados casos decuellos angulados, algunos autores prefierenutilizar otros tipos de guías que permitan ali-near la anatomía del aneurisma durante la li-beración e implantación del injerto.

Si a pesar de todo ello, una vez realizada laimplantación de la endoprótesis, tenemos lasospecha de una endofuga tipo I proximal, lapauta habitual será la remodelación del cuellocon un balón de oclusión semi-elástico, queson de un material blando y una presión dehinchado baja. Posteriormente podrán utili-zarse balones de angioplastia no elásticos conalta presión de hinchado, evitando el sobredi-mensionamiento del diámetro del cuello, quepueda comportar la aparición de una disec-ción aórtica. Finalmente recurriremos a técni-cas auxiliares como la utilización de extensio-nes aórticas o stents no cubiertos. Sin lugar adudas, el rutinario hinchado del balón a niveldel cuello yuxtarrenal y la implantación destents ayudan a la correcta aposición del injer-to a la pared del nativo cuello aórtico.

TÉCNICAS COADYUVANTES PARA EL SELLADO PROXIMAL DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL… ■ 121


IMPLANTACIÓN DE EXTENSIONES AÓRTICAS

Las extensiones aórticas proximales seutilizan principalmente para sellar endofugastipo Ia que son detectadas en la angiografíaperoperatoria o durante el seguimiento; prin-cipalmente cuando el injerto es de menor diá-metro del requerido o queda mal posiciona-do, siempre que haya suficiente longitud decuello proximal (> 5 mm) para implantar di-cho manguito proximal, cuidando en preser-var las arterias renales.

En los cuellos hostiles existe un potencialriesgo de manga de viento que puede despla-zar distalmente el injerto en su implantación, apesar de su rápida y controlada liberación. Es-te efecto no se produciría en las extensionesaórticas, puesto que la longitud de estos dis-positivos minimizaría este riesgo. Algunos dis-positivos actuales (Anaconda, Vascutek; C3,Gore;…) permiten el reposicionamiento deltronco del injerto a nivel proximal, minimizan-do la necesidad de utilización de estos man-guitos o extensiones.

Las extensiones aórticas también han si-do utilizadas en la técnica de kilt («falda es-cocesa»), descrita por Minion y cols (11) (Figura 1). Esta técnica consiste en la implan-tación inicial de una extensión aórtica en lazona distal de sellado del cuello aórtico, pre-vio a la liberación del cuerpo principal de laendoprótesis. El propósito de la misma esextender la longitud de la zona de fijacióndel cuerpo principal del injerto, siendo suprincipal indicación los cuellos en forma depesas, donde las áreas de sellado proximal ydistal están presentes. El manguito aórticoes liberado 1 cm por debajo de la zona pro-ximal de fijación, localizada a nivel de la arte-ria renal más baja; posteriormente el cuerpodel injerto pasa a través del mismo para serliberado en la zona proximal infrarrenal. Lautilización de esta técnica adyuvante, sola-pando dos injertos también provee un incre-mento de la fuerza radial y un soporte al enderezamiento en los cuellos anguladosque son tradicionalmente poco tratablesmediante REVA. El diámetro de la extensión

debería coincidir con el del cuerpo aórtico ysu porción proximal no debería estar másdistal de 1,5 cm de la zona de implantacióndel cuerpo para evitar posibles endofugasentre componentes (tipo III).

TÉCNICA DE ENDOWEDGE (ENDOCUÑA)

Esta técnica se utiliza para calzar el esca-lón o valle proximal de las prótesis que lopresentan, a nivel de un balón de angioplastialocalizado en la arteria renal más distal, pu-diendo ganar unos milímetros de cuello aór-tico (11).

En esta técnica, un balón de angioplastia esintroducido en la arteria renal más distal desde un acceso braquial, posicionando la en-doprótesis a nivel distal del balón. Una vezhinchado el balón a presión nominal, la endo-prótesis es liberada lentamente en sus 2 ó 3primeros centímetros. El injerto es avanzadoproximalmente hacia el balón y rotado paracalzar el escalón de la prótesis en el balón.Una discreta presión hacia arriba es manteni-da hasta terminar de liberar la rama contrala-teral de la endoprótesis, asegurando y estabi-lizando su posición. Finalmente se practicaráuna angioplastia aórtica con balón para asen-tar firmemente el injerto (Figura 2).

Las ventajas de esta técnica será la utiliza-ción de una prótesis estándar, en la que en suimplantación, la arteria renal más baja estaráprotegida durante la liberación por el balón


Figura 1. Técnica de kilt, descrita por Minion ycols.


de angioplastia, permitiendo un correcto ali-neamiento y aprovechamiento del cuello.

En casos excepcionales, para prevenir queun posible ascenso posterior de parte de laendoprótesis pueda ocluir el ostium de la ar-teria renal, puede colocarse un stent balón ex-pandible o autoexpandible que actúe en formade tope o «techo» del injerto (figura 3).

IMPLANTACIÓN DE STENTS NO CUBIERTOS PROXIMALES

Para reducir el riesgo de endofugas tras laREVA en pacientes con cuello anatómico des-favorable, la implantación de un stent aórtico

tipo Palmaz (Cordis Endovascular, Great La-kes,NJ) o Max (Covidien, Mansfield, MA) ha si-do sugerida para enderezar la anatomía delcuello y asegurar la aposición del injerto a lapared aórtica.

El stent de Palmaz se monta habitualmenteen un balón de angioplastia de diámetro apro-ximado al diámetro del cuello aórtico, no de-biendo sobredimensionarlo para su inicial im-plantación. Un balón de 4 cm de longitud seríael más apropiado para evitar que el balón seextienda dentro de una de las ramas del injer-to. Los balones de 6 cm pueden ser utilizadosen injertos con cuerpos más largos o prótesistorácicas, siendo menos frecuente el desplaza-miento del stent con balones más largos. El


Figura 2. Técnica de Endowedge (endocuña o endocalzado). Liberación lenta de la endoprótesis apoyada enun balón de angioplastia localizado en la arteria renal más distal.

Figura 3. Implantación de un stent balón expandible a nivel de arteria renal derecha en forma de «techo» delvalle de una endoprótesis tipo Anaconda (Vascutek).


proceso de montaje del stent en el balón su-pone hinchado y deshinchado inicial del mis-mo para mejorar la adherencia del stent. Esimportante comprobar que el stent es monta-do en el centro del balón para evitar su movi-miento. Una vez emplazado el stent, se precisaun introductor de 18F para avanzarlo hasta ni-vel del cuello aórtico debajo de las arterias re-nales. El dispositivo navega a través de una guíadentro del introductor hasta el punto de libe-ración para protegerlo, y bajo control fluoros-cópico que detectaría cualquier desplaza-miento del stent. El stent de Palmaz esimplantado típicamente, extendiéndolo porencima de la endoprótesis, para optimizar elsellado proximal. Una vez el stent está posi-cionado en la localización deseada, será ex-puesto mediante la retracción del introductor,que es retirado unos pocos centímetros pordebajo de las marcas del balón.

Una gran variedad de técnicas han sidodescritas para evitar la bajada del stent (12)(figura 4); sin embargo, para evitarlo será im-portante un rápido hinchado del balón.

En pacientes con anatomía desfavorable, laimplantación de un stent de Palmaz tiene unaalta tasa de éxito técnico para la resolución deendofugas tipo Ia. En series publicadas se hanreportado unas tasas de éxito de un 95-100%de los pacientes (13). La rígida estructura delPalmaz puede corregir el plegado y la inclina-ción del cuello, enderezando la angulación yforzando que el dispositivo pueda conformarla pared aórtica, alcanzando un correcto sella-

do. Entender el balance de fuerzas entre elstent de Palmaz, la endoprótesis y la aorta esfundamental para comprender el mecanismopor el que la implantación del stent resuelve laendofuga.

Chisci y cols. (2013) (14) publicaron la im-plantación transrenal de un stent autoexpan-dible de nitinol (E-XL stent aórtico; JotecGmbH Heckingen, Alemania) para remodelarun cuello aórtico proximal y tratar una endo-fuga de tipo Ia en el caso de severa angulacióndel cuello (figura 5). Los autores consideranque un excesivo ángulo o determinadas geo-metrías del cuello pueden complicar determi-nadas técnicas como fenestraciones o chime-neas; prefiriendo la utilización del stent E-XLal Palmaz por la necesidad de remodelar unalarga sección de la aorta abdominal, por sumejor flexibilidad y por su configuración híbri-da de nitinol; dado que tiene una estructuracon células abiertas en el medio, cerradas enlos extremos y una fuerza radial constante alo largo del dispositivo. Por el contrario, elstent de Palmaz no tiene fuerza radial y debeser posicionado a lo largo del eje aórtico paracorregir y mejorar la zona de sellado, perdien-do sus propiedades de aposición y sellado enel seguimiento con el crecimiento del cuello.El punto crítico sería la posible oclusión/di-sección de las arterias renales y viscerales porel cruce del stent en los ostium de dichas ar-terias (15), si bien algunas de estas lesionespodrían ser tratadas con técnicas endovascu-lares mediante la cateterización y stent de di-chos vasos.


Figura 4. Técnica de Kim y col (12) de liberación delstent de Palmaz para evitar su bajada en la implan-tación.

Figura 5. Imagen de Angio-TAC pre y postoperatoriacon endoprótesis aórtica y stent E-XL (Jotec) sinendofugas y permeabilidad de arterias viscerales.


SISTEMA DE ANCLAJE HELI-FX

El sistema de anclaje Heli-FX (Aptus En-dosystems Sunnyvale, Calif.) fue diseñado paramejorar la fijación y el sellado de las endopró-tesis en el cuello aórtico proximal, a semejan-za de una sutura quirúrgica en una anastomo-sis. Tiene la posibilidad de disminuir el riesgode complicaciones en cuellos consideradoshostiles, debido a un pegado más robusto en-tre la prótesis y la aorta, facilitando asimismouna solución endovascular cuando se detectauna endofuga tipo Ia o una migración del injer-to en el seguimiento (figuras 6 y 7).

En la actualidad hay un estudio multicén-trico publicado por Jordan y cols. (2014) (16),con un total de 319 pacientes tratados enEEUU y Europa. El sistema de anclaje fue im-plantado en 242 pacientes de forma primaria(75,9%), mientras que en 77 pacientes se rea-lizó tras la evidencia de complicaciones en elcuello proximal en el seguimiento. Los crite-rios para su implantación primaria fueron lapresencia de una anatomía proximal de riesgosegún el investigador, la aparición de complica-ciones en el seguimiento, o tras la evidenciadurante el procedimiento de la existencia deuna endofuga tipo I proximal. El número deanclajes implantados osciló entre 4 y 7, conuna media 5,8±2,1. El éxito técnico (correctaimplantación de los anclajes deseados) en laimplantación primaria fue de un 96%, mientras

que el éxito del procedimiento (ausencia deendofuga tipo I proximal) alcanzó un 89,7%.Algo inferiores fueron los resultados cuandofueron tratados de forma secundaria, tras laaparición de complicaciones en el cuello, co-rrespondiendo a un 90,9% y 80,5%, respecti-vamente. Asimismo, en algunos casos se aso-ció en ambas ramas del estudio, comotécnicas auxiliares, la implantación de man-guitos proximales o stents aórticos balón ex-pandible, principalmente tipo Palmaz. Contodo ello, los autores concluyen que la utili-zación de este dispositivo de anclaje es efec-tivo en el tratamiento de las endofugas tipo Iproximal y migraciones, pero que su utiliza-ción profiláctica en cuellos hostiles, todo ysiendo prometedora, precisa de mayores da-tos de seguimiento.

CONCLUSIONES

Problemas específicos pueden aparecer enla exclusión de los aneurismas de aorta abdo-minal mediante tratamiento endovascular enpacientes con cuellos hostiles. Una correctavaloración y planteamiento preoperatorios, yuna cuidadosa atención peroperatoria puedenayudar a identificar, reconocer y tratar la apa-rición de problemas en aras a conseguir mejo-rar los resultados de la REVA.

Determinados dispositivos innovadoresque presentan tecnologías revolucionarias, co-mo las prótesis que contienen polímeros esta-bles de polietileno glicol, parecen estar dirigi-das a aquellos casos no indicados para las


Figura 6. Sistema de anclaje Aptus Heli-FX. A: Sis-tema de liberación. B: Endoanclaje. (Jordan y cols.J. Vasc. Surg. 2014).

Figura 7. A. Liberación e implantación de un ancla-je en la pared aórtica. B. Aspecto del endoanclajeen el cuerpo protésico.


prótesis actuales, como cuellos hostiles, mi-graciones y endofugas. Sin embargo, conside-ramos que requieren de un meticuloso segui-miento para verificar las teóricas mejoras enlos resultados.

Sin lugar a duda, mejoras técnicas en el di-seño y los mecanismos de liberación de losdispositivos permitirá una mejor alineación, fijación y sellado de cuellos anatómicos infra-rrenales complejos; mientras tanto, las técni-cas descritas pueden ser valiosas para conse-guir un excelente resultado inmediato.

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Técnicas de recurso para el tratamiento de endofugas tipo IAMER ZANABILI, MANUEL ALONSO, LINO ANTONIO CAMBLOR, MARIO GONZÁLEZ-GAY

Y PEDRO FERNÁNDEZ-VILLABELLA

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Oviedo. España

sor en el eje ilíaco, en aquellos procedimientosmonoilíacos con bypass femorofemoral.

Las endofugas tipo I se asocian con un ele-vado riesgo de crecimiento del saco debido ala elevada presurización que conllevan, consti-tuyendo la principal causa de la rotura de unaneurisma tras el EVAR. En una serie de 27rupturas post-EVAR publicada por Mehta etal., se pudo constatar como el 74% de las mis-mas fueron debidas a una endofuga tipo I (5).

En este capítulo nos centraremos funda-mentalmente, en las endofugas tipo Ia, al serlas que plantean mayores dificultades para suresolución, y por tanto, las más temidas. Su in-cidencia aumenta desde el 2% hasta el 22% enfunción de la dificultad anatómica que presen-te el cuello aórtico (6-8). Conceptualmente seentiende como «cuellos hostiles», aquelloscuellos aórticos infrarrenales cortos (meno-res de 10 ó 15 mm de longitud, dependiendodel tipo de endoprótesis), de gran diámetro(>32 mm), angulados (>60º) o cónicos; y tam-bién, cuando exista calcificación o trombo enla zona de sellado, a pesar de que algunos au-tores (9, 10) no han encontrado una asocia-ción clara entre endofuga tipo Ia y trombo enel cuello aórtico. Por otro lado; las endopróte-sis cuya fijación sólo obedece a la fuerza ra-dial, han sido asociadas con mayor tasa de mi-gración y endofuga tipo Ia que aquellosdispositivos dotados con sistemas de fijaciónactiva (11, 12).

Generalmente, y como medida preventiva,una sobredimensión del cuerpo de la endo-

INTRODUCCIÓN

La reparación endovascular en el trata-miento de los aneurismas de aorta abdominal(EVAR) ha obtenido una amplia aceptacióndesde que Parodi la describiera por primeravez en 1991 (1). La menor agresividad del pro-cedimiento y la disminución de la tasa de mor-talidad inmediata han permitido, entre otrascosas, extender las indicaciones de tratamien-to de los aneurismas de aorta abdominal. Elobjetivo fundamental del tratamiento endo-vascular es prevenir la rotura mediante la im-plantación de una endoprótesis, eliminandoasí la presión ejercida dentro del saco hacia lapared del aneurisma (2). A pesar de la expe-riencia adquirida y de los avances tecnológi-cos experimentados en estas dos últimas dé-cadas, las endofugas continúan siendo «eltalón de Aquiles» de este tratamiento. Fuerondefinidas y clasificadas por White et al. en1997 (3), y se entienden como la persistenciade flujo sanguíneo dentro del saco por fuerade la endoprótesis. Su localización y origendeterminarán el tipo de endofuga (3, 4).

Las endofugas tipo I son atribuibles a unafalta de sellado en la zona donde comienza y/otermina el recubrimiento de la endoprótesis.Así; estas endofugas se pueden clasificar, a suvez, en tipo Ia y Ib, dependiendo de si la locali-zación de la misma es proximal o distal con res-pecto al dispositivo implantado. Se habla; ade-más, de una endofuga tipo Ic cuando ésta esmotivada por un inadecuado sellado del oclu-


prótesis entre el 15-20% y un implante lo máspróximo posible al origen de las arterias rena-les, contribuyen a lograr un excelente sellado.No hay duda de que la mejor manera de ma-nejar estas endofugas tipo Ia es evitar su apa-rición con una adecuada selección, tanto delpaciente como del dispositivo. En ese sentido,es necesario llevar a cabo una detallada valo-ración y estudio preoperatorio de las caracte-rísticas del aneurisma, una apropiada eleccióndel tamaño de la endoprótesis y realizar unadecuado implante de la misma, mediante uncorrecto posicionamiento y alineamiento delarco radiológico durante el procedimiento,para corregir el error de paralaje.

Zonas de sellado en el cuello aórtico me-nores de 10 mm de longitud, sobre todo si seacompañan de angulaciones y/o calcificaciónimportantes, siguen siendo motivo de preocu-pación. Las endofugas tipo I deben ser consi-deradas como una complicación grave y, generalmente, se aconseja su corrección tanpronto como sea posible tras su detección,tanto si el diagnóstico se lleva a cabo ya du-rante el procedimiento, como si es durante elseguimiento. Algunos autores, abogan por elseguimiento exhaustivo ante una endofuga ti-po Ia intra-operatoria en ciertos pacientes se-leccionados, en los que la endoprótesis se en-cuentre en una posición correcta (13-15). Eneste sentido, Kim et al. recomiendan vigilanciacon angiotomografía computarizada ante unaendofuga tipo Ia que haya disminuido de tama-ño tras ser dilatada con balón y siempre queno se haya producido la migración de la endo-prótesis durante el implante. Su experienciaofrece una tasa de resolución espontánea du-rante el seguimiento del 70% (13). En nuestromedio abogamos por intentar tratar la endo-fuga tipo Ia intraoperatoria inmediata con téc-nicas endovasculares convencionales (nuevaremodelación con balón, extensores aórticos,stent de Palmaz), considerando que otras al-ternativas más complejas (embolizaciones,chimeneas, etc.) pueden ser practicadas conposterioridad, tras realizar una angiotomogra-fía computarizada de control y valorar minu-ciosamente las distintas alternativas; y recu-rriendo sólo a la reconversión en cirugía

abierta para casos urgentes por aneurismasintomático o roto.

Con respecto a las endofugas tipo I tar días,éstas pueden llegar a aparecer como conse-cuencia de la migración de la endoprótesis, de ladegeneración del cuello aórtico o de las arte-rias ilíacas; y en algún raro caso, obedecer al de-senganche de la endoprótesis de la pared aórti-ca cuando existen cuellos aórticos muyangulados al producirse la reducción, o cambioen la conformación, del saco aneurismático.

Las medidas a tomar para corregir una en-dofuga tipo I dependen del motivo que hayadado lugar a la misma. A continuación se deta-llan las distintas opciones disponibles para co-rregir una endofuga tipo I, haciendo una brevemención inicial a aquellas técnicas más senci-llas y utilizadas de entrada en la mayoría de lasocasiones; para describir posteriormente lasmás complejas y novedosas, que en ocasionespodrían resultar útiles como recurso cuandootras han fracasado.

REMODELACIÓN CON BALÓN

La remodelación con balón es el primerpaso a tener en cuenta para tratar de solven-tar una endofuga tipo I después del EVAR, seatanto proximal como distal. El objetivo seríaintentar modelar e impactar la endoprótesisen la pared arterial y minimizar el plegamientoo la invaginación («infolding») que pudieraocurrir en el caso de endoprótesis sobredi-mensionadas. Suelen utilizarse balones conconformabilidad media sobre guía rígida, peroincluso se puede plantear la utilización de unbalón de angioplastia o realizar un «kissing ba-lloon»; siempre, tomando la precaución deevitar sobredimensionar o salirse de la zonarecubierta para minimiza el riesgo de ocasio-nar una rotura aórtica de consecuencias ca-tastróficas.

EXTENSOR AÓRTICO

Puede ser necesaria la colocación de unextensor aórtico; bien, por un despliegue ba-



jo del cuerpo de la endoprótesis con res-pecto a la salida de las arterias renales du-rante el procedimiento EVAR (Figura 1), opor la aparición tardía de una endofuga ti-po Ia.

La técnica para la colocación de un ex-tensor aórtico es muy similar a la llevada acabo para la implantación del cuerpo de laendoprótesis. Resulta importante obteneruna angulación y un posicionamiento ade-cuados del arco radiológico, con el objetode conseguir una visión perpendicular de laaorta a nivel de las arterias renales y evitarasí el error de paralaje. Esto nos permitiráser precisos y agresivos en la implantacióndel extensor sin el riesgo de cubrir las arte-rias renales; aunque, en alguna ocasión, parasituaciones forzadas en las que se debeaprovechar al máximo toda la extensión delcuello, puede resultar conveniente protegery marcar el origen de la arteria renal más ba-ja con un balón o un catéter. Si el catéter es-tá introducido a través de un acceso hume-ral, fácilmente se podrá colocar un stent encaso de que el origen de la arteria renal re-sulte cubierto accidentalmente; ya que, a pe-sar de todo, se debe tener en cuenta antesde la implantación del extensor aórtico, queel dispositivo de liberación y las guías rígidaspueden cambiar la anatomía de la aorta, es-pecialmente cuando existen angulacionesimportantes.

STENT DE PALMAZ

Si la endoprótesis se encuentra en una po-sición óptima con respecto al origen de la ar-teria renal más baja y la fuga tipo Ia persiste apesar de la remodelación con balón, debemosconsiderar la colocación de un stent de Pal-maz (16, 17). La estructura rígida del stent dePalmaz, de acero inoxidable y con una fuerzaradial importante, puede corregir la invagina-ción o los pliegues que pudieran existir en latela y conseguir una adecuada adherencia dela endoprótesis a la pared aórtica. Además, sepuede conseguir enderezar la angulación delcuello, obteniendo una anatomía más favora-ble y forzando a que el cuerpo de la endopró-tesis se adapte mejor a la pared aórtica paralograr un sellado adecuado.

Byrne et al. publicaron un minucioso estu-dio realizado en pacientes en los cuales habíasido preciso colocar un stent de Palmaz poruna endofuga tipo Ia durante el implante deendoprótesis en aorta abdominal (18). Su se-rie constaba de 1.470 pacientes tratados, tan-to de manera electiva como urgente. Los au-tores describen una mayor necesidad deemplear este stent en los casos urgentes, un17,4% frente al 10,6% en los casos realizadosde manera electiva (p = 0.06). En el estudiomultivariante no encontraron que la utiliza-ción de este stent fuera un factor indepen-diente de mortalidad peri-operatoria. Tampo-co existieron diferencias en la supervivencia alargo plazo entre los pacientes que precisaronel stent de Palmaz y los que no. Sin embargo,los casos con stent de Palmaz se asociaroncon la aparición de más endofugas y una ma-yor necesidad de reintervención.

El grupo de la Cleveland Clinic analizó losefectos a largo plazo de la colocación del stentde Palmaz en 36 pacientes. El éxito técnico fuedel 100%, y durante un seguimiento medio de53 meses no observaron dilatación significativadel cuello aórtico, migración de la endoprótesiso aparición de una nueva endofuga. En ningúncaso se precisó reintervención (17).

Los potenciales inconvenientes que pue-den producirse durante la colocación de un

TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO DE ENDOFUGAS TIPO I ■ 129

igura 1. (A) Endoprótesis aortounilíaca urgentecon endofuga Ia, (B), resuelta mediante extensoraórtico proximal, coils y trombina intrasaco.


stent de Palmaz tienen que ver con su erró-nea implantación, la rotura de la tela de la en-doprótesis e incluso del cuello aórtico. Mon-tar firmemente el stent en un balón adecuadopara el diámetro de la aorta, normalmente en-tre 24 y 32 mm, y pasándolo protegido por unintroductor largo hasta la proximidad de lazona deseada, minimiza las posibilidades de te-ner problemas con el implante.

EMBOLIZACIÓN

La embolización peri-protésica con distin-tos materiales puede ser utilizada para el tra-tamiento de endofugas tipo I en determinadoscasos. Coils y distintos agentes líquidos, comoel copolímero alcohol vinil-etileno (Onyx®),trombina y adhesivos de cianoacrilato; entreotros, han sido descritos en la literatura parael tratamiento de estas endofugas (19, 20). Sepuede realizar este tipo de tratamiento, tantopor vía femoral como humeral. Una opcióntécnica podría consistir en dejar un catéterguía en el borde de la endoprótesis, haciendoavanzar una guía y un catéter a través del canalde la endofuga. También es posible, tratar dereentrar desde la zona de sellado distal, porfuera de la endoprótesis, empleando un caté-ter multipropósito y una guía hidrofílica, hastaalcanzar la zona de la endofuga (técnica «roadside»). Estos procedimientos pueden re-sultar laboriosos y no están exentos de com-plicaciones. Antes de realizar la embolizaciónresulta imprescindible llevar a cabo una arte-riografía adecuada para descartar que la endo-fuga tipo I se acompañe de una endofuga tipoII, circunstancia que no es infrecuente. Estatécnica se realiza, sobre todo, para el trata-miento de pequeñas endofugas tipo Ia, aunquetambién puede ser utilizada para el sellado deendofugas tipo Ib (Figuras 1 y 2).

Gran parte de los estudios publicados so-bre embolización peri-protésica para el trata-miento de estas endofugas, describen una tasaelevada de éxito técnico; si bien, son seriesque incluyen un número pequeño de casos ycon corto seguimiento. La mayor de ellas fuepublicada por Lu et al. y consta de 42 pacien-

tes con un seguimiento medio de 39,9 meses.En la misma, se corrigen las endofugas tipo Iacon fibrin-glue obteniendo éxito técnico en el97,6%, sin reaparición de ninguna endofuga enel tiempo (21).

Existen distintos inconvenientes en la utili-zación de estos materiales. Entre ellos desta-can la embolización accidental al colon o a lamedula espinal a través de la arteria mesenté-rica inferior o de las arterias lumbares respec-tivamente, y también el excesivo coste de al-guno de estos agentes embolizantes como elOnyx®. Además el Onyx® y los coils dificultanel seguimiento con angiotomografía computa-rizada por el artefacto que producen.

ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS-RAMIFICADAS Y CHIMENEAS

Si la causa de la endofuga tipo Ia es un cue-llo aórtico excesivamente corto, una posibili-dad a considerar sería extender el selladoproximalmente a nivel de la aorta visceral. Es-ta opción, en un primer momento indicada enpacientes que presentaban alto riesgo quirúr-gico para la reconversión a la cirugía abierta,hoy se ha convertido en uno de los principalesrecursos disponibles para solventar dichas en-dofugas cuando otras opciones más simplesfracasan o no son viables. Dependiendo de laanatomía que presente el segmento visceralde la aorta, el sellado puede realizarse me-diante la implantación de dispositivos fenes-trados o ramificados.


Figura 2. Resolución de endofuga tipo Ib medianteembolización con coils y trombina.


Los primeros en describir este tipo detratamiento para endofugas tipo Ia fueronAdam et al. en 2006 presentando 3 casos(22), dos de ellos debidos a una degenera-ción del cuello aórtico y el tercero, atribuibleal fallo de la endoprótesis previamente im-plantada. Una publicación reciente de Martinet al., analiza los resultados de las endopróte-sis fenestradas y ramificadas para el trata-miento de fallos del sellado y/o fijación pro-ximal tras EVAR en 52 pacientes (23). Un71,6% de los pacientes presentaba una endo-fuga tipo Ia y un 34,6% migración de la endo-prótesis previa. El tiempo medio transcurri-do entre los 2 tratamientos fue de 61 mesesy el éxito técnico del 84,6%, utilizando distin-tos tipos de configuraciones. A pesar de quela mortalidad perioperatoria fue del 3,8%, latasa de reintervenciones durante el segui-miento fue del 28,8%. El tiempo quirúrgico yla cantidad de contraste utilizado resultaronser mayores que en los pacientes con repara-ción primaria mediante endoprótesis fenes-tradas, reflejando las dificultades que plan -tean algunos de estos casos.

El diseño de la endoprótesis de rescatedebe ser estudiado cuidadosamente; ya quecada paciente y cada dispositivo presentanunas características únicas. La durabilidad alargo plazo, la potencial migración, así como laposibilidad de conseguir el sellado distal, sonaspectos fundamentales a tener en cuenta. Es-te tipo de tratamiento supone un importantereto técnico debido a distintos inconvenien-tes, entre los que cabe mencionar la gran can-tidad de material radiopaco existente, que in-terfiere en la visibilidad; y la dificultad de rotarel dispositivo fenestrado dentro de la endo-prótesis previa. Además, hay que prestar espe-cial atención a la longitud del cuerpo de la en-doprótesis antigua; y si ésta ha migrado, paracalcular un correcto sellado distal.

Se ha publicado la utilidad de este recursopara casos de endofuga tipo Ia en los cuales elstent de Palmaz no había resultado efectivo(24). En estas situaciones, se dilata la malla delstent a nivel del origen de las arterias renalesy posteriormente se implanta el dispositivofenestrado.

Otra alternativa descrita en la literaturapara el tratamiento de endofugas tipo Ia es latécnica de «las chimeneas». Kim et al. descri-bieron el caso de una endofuga tipo Ia resuel-ta mediante la implantación de un stent recu-bierto autoexpandible en una arteria renal yextendiendo proximalmente el cuerpo de laendoprótesis con un cuff aórtico (25). Las di-ficultades técnicas para estos procedimientosserían algo menores que las comentadas paralas endoprótesis fenestradas. Existe un núme-ro considerable de series a lo largo de estosaños que respaldan el buen funcionamiento, acorto y medio plazo, de dichos procedimien-tos en diferentes indicaciones, aunque esca -sean los datos con respecto a los resultados alargo plazo. Son técnicas de recurso, que posi-blemente resulten más baratas que las endo-prótesis fenestradas y pueden ser realizadasde urgencia; pero en todo caso, siempre seríapreferible llevarlas a cabo de forma programa-da, disponiendo del material adecuado parasolucionar estas situaciones con mayor pro-babilidad de éxito.

ENDOGRAPAS

Una novedosa alternativa para el trata-miento de endofugas tipo Ia son las endogra-pas Heli-FX EndoAnchor System® (Aptus En-dosystems, Sunnyvale, CA) (Fig. 3), que miden3 mm de ancho y 4,5 mm de largo con un di-seño helicoidal que permiten fijar y sellar elinjerto a la pared aórtica. El número de endo-grapas utilizadas depende del diámetro de laendoprótesis implantada, la integridad de tela


Figura 3. Dispositivo de endograpas Heli-FX Endo-Anchor® (reproducido con permiso).


y la angulación que presente del cuello aórti-co, recomendándose colocar al menos 4-6grapas. Pueden ser utilizadas de manera pre-ventiva durante el implante de la endoprótesispara disminuir el riesgo de complicaciones encuellos aórticos hostiles; o bien, para tratarendofugas tipo Ia o migraciones diagnostica-das durante el seguimiento.

Los 2 primeros casos resueltos con estosdispositivos que demostraron la factibilidad yefectividad del procedimiento, fueron descri-tos por deVries et al., quienes trataron sendasendofugas tipo Ia debidas a migración de laendoprótesis, implantando un cuff aórtico yutilizando estas endograpas, tanto para fijar ysellar dicho cuff al cuello aórtico como paraevitar una endofuga tipo III entre el cuff aórti-co y el cuerpo de la endoprótesis implantadapreviamente (26). También ha sido descrita es-ta alternativa para el tratamiento de endofu-gas tipo Ib tardías con migración proximal dela extensión ilíaca (27).

Recientemente se publicaron los resulta-dos a corto plazo con estas endograpas en unregistro multicéntrico con 2 grupos a estudio.En un primer grupo con 242 pacientes se ana-lizaron los resultados para la prevención deendofugas tipo Ia y migraciones durante el im-plante de las endoprótesis en casos de cuellosaórticos hostiles; y en el segundo grupo, queincluía 77 pacientes, se analizaron los resulta-dos de esta técnica para el tratamiento de en-dofugas tipo Ia o migraciones de endoprótesisimplantadas previamente (28). En el 64,9% delos pacientes de este segundo grupo, se preci-só extender con un cuff aórtico antes de co-locar las endograpas. No se evidenciaron en-dofugas tipo Ia en la arteriografía de controlen el 92,1% de los pacientes pertenecientes alprimer grupo, ni en el 87% de ellos en el se-gundo. Tampoco se observaron endofugas tipoIa o migraciones durante el seguimiento enlos casos tratados correctamente; aunque, un2,9% de los pacientes del primer grupo y un14,3% del segundo, precisaron algún tipo dereintervención durante el seguimiento.

Entre los mayores inconvenientes para eluso de estas endograpas figuran principalmen-te, cuellos aórticos calcificados o con abun-

dante trombo mural, que dificultan o impidenla penetración de la endograpa en la paredaórtica o aquellos cuellos que presenten cual-quier tipo de irregularidad en su luz que impi-da un correcto posicionamiento de la endo-prótesis. También se pueden producir fallosdurante la colocación de estas grapas, debidosa la implantación de un número inadecuado oa su distribución de manera irregular en la cir-cunferencia de la pared aórtica.

ENDOPRÓTESIS NELLIX®

La endoprótesis Nellix® (Endologix, Irvi-ne, CA) es un nuevo dispositivo endoluminalque está diseñado para el tratamiento deaneurismas aortoilíacos sellando el saco delaneurisma, eliminando así el espacio para lasendofugas, mientras se mantiene el flujo nor-mal a las extremidades inferiores. Este dispo-sitivo consiste en 2 stents recubiertos balónexpandibles rodeados por sendas endobolsasque se rellenan con un polímero hasta cubrirel volumen total del saco aneurismático, sin lanecesidad de fijación proximal ni distal. Por lotanto, conceptualmente esta endoprótesis sebasaría en la idea de sellado del aneurisma, loque se ha denominado EVAS (EndovascularAortic Sealing), y puede ser empleada tantoen casos de anatomía aórtica favorable comodesfavorable.

Recientemente, Böckler et. al publicaron lautilización de está endoprótesis, fuera de lasinstrucciones de uso, para la corrección deuna endofuga tipo Ia (29). Como toda nuevatécnica, todavía son precisos más estudios,con un seguimiento más amplio, para demos-trar su efectividad y seguridad a largo plazo.

RECONVERSIÓN A CIRUGÍA ABIERTA

La opción menos deseada para el trata-miento de una endofuga tipo Ia, aunque enocasiones sea necesaria porque no existe otraalternativa endovascular, es la reconversión acirugía abierta con el explante de la endopró-



tesis. Ello implica generalmente un riesgo ele-vado, básicamente por dos razones: la prime-ra, porque este tipo de intervención suponeuna mayor dificultad técnica que la cirugíaabierta primaria de aneurisma de aorta abdo-minal; la segunda, porque con frecuencia setrata de pacientes en los cuales se había indi-cado un EVAR por alto riesgo quirúrgico paracirugía convencional en base a una mayoredad y/o comorbilidad asociada.

Es muy infrecuente que debamos realizaruna reconversión a cirugía abierta durante elimplante de una endoprótesis, por una endo-fuga tipo Ia intraoperatoria; pero, puede sernecesario en el caso de aneurismas sintomáti-cos o rotos.

Un extensa revisión llevada a cabo porMoulakakis et al. estima la incidencia global dereconversión a cirugía abierta tardía (más deun mes tras el implante de la endoprótesis) enel 1.9%, con un rango entre el 0,4% y el 22%según las distintas series (30).

Mientras, que la causa más frecuente dereconversión a cirugía abierta temprana es elfallo técnico debido a estenosis, calcificacioneso tortuosidad en el sector ilíaco que impidenel avance del dispositivo (31); en el caso de lareconversión a cirugía abierta tardía, la causamás frecuente es la endofuga (32), siendo lomás habitual que se trate de una endofuga ti-po Ia (33).

La mortalidad peri-operatoria es variableentre el 9,9%, en las reconversiones realizadasde manera electiva, un 37% para el caso de ci-rugías urgentes y un 56% en el caso de recon-versiones secundarias a rotura del saco aneu-rismático (32).

Un estudio reciente publicado por Scali etal., compara los resultados de las reconversio-nes a cirugía abierta tardías debidas a endofu-ga tipo Ia con los de la cirugía abierta primariadel aneurisma de aorta yuxtarrenal. A pesarde no encontrar diferencias en morbimortali-dad entre ambos grupos, sí precisaron mayortiempo quirúrgico y más transfusiones sanguí-neas los pacientes en el grupo de reconver-sión a cirugía abierta; reflejando probablemen-te, una mayor complejidad técnica delprocedimiento (33).

Se deben tener siempre en cuenta variasconsideraciones antes de realizar una recon-versión a cirugía abierta por una endofuga ti-po Ia: el diseño de la endoprótesis implantada(presencia de stent suprarrenal, sistemas de fi-jación…), la presencia de cuff o coils proce-dentes de intervenciones previas; así como, lamorfología del cuello aórtico y del aneurisma,entre otras.

El abordaje para la reconversión abiertapuede ser transperitoneal (34) o retroperito-neal (35), según el criterio del cirujano. Entrelas dificultades que entraña el abordaje retro-peritoneal se encuentran las limitaciones parala exposición del eje ilíaco derecho y la inco-modidad del campo quirúrgico, si se cuentacon escasa experiencia en esta vía. El abordajetransperitoneal es el que se lleva a cabo máshabitualmente en caso de reconversión poruna complicación inmediata tras el implantede una endoprótesis.

Aunque, el control distal a nivel de las ar-terias ilíacas no suele entrañar grandes dificul-tades; obtener el control aórtico proximalplantea un importante desafío para el ciruja-no, especialmente cuando la endoprótesis es-tá fijada por encima del nivel de las arterias re-nales, pudiendo ser necesario un clampajesuprarrenal e incluso supracelíaco. La fase máscritica de la intervención es la retirada proxi-mal de la endoprótesis, siendo el método másutilizado para llevarla a cabo la técnica de«clampar y traccionar» (36).

Una alternativa al explante completo deuna endoprótesis con fijación suprarrenal esla separación del cuerpo de la endoprótesisde su zona de fijación metálica proximal, inclu-yendo luego ésta en la línea de sutura del nue-vo injerto sin la necesidad de realizar un clam-paje suprarrenal (37). Otra opción descritapor Koning et al., es intentar conseguir el co-lapso de la endoprótesis en la zona de selladoproximal, introduciéndola en un cilindro deplástico elaborado con una jeringa de 20 ml, ala que se le corta el extremo cónico distal(38). Tras extraer «las patas» de la endopróte-sis del saco aneurismático, se introducen porel extremo proximal del jeringa y se sacan porel distal, haciendo avanzar en este momento el



cilindro proximalmente, envainando el cuerpoy finalmente el stent proximal; para, de estamanera, poder cerrarlo parcialmente y ex -traerlo con mayor facilidad.

CERCLAJE

Una alternativa quirúrgica al explante,completo o parcial, para el tratamiento de en-dofugas tipo Ia sería el cerclaje del cuello aór-tico, lo que permitiría preservar la integridadde la endoprótesis (39). Mediante una peque-ña laparotomía y tras la disección del cuelloaórtico, se coloca cuidadosamente el parche obanda protésica a su alrededor, justo por de-bajo de las arterias renales. Se debe realizaruna aorto-arteriografía de control intraopera-toria para descartar la persistencia de la en-dofuga tipo Ia. Las ventajas de esta técnica serían que evita el clampaje aórtico y las pér-didas sanguíneas asociadas con el explante dela endoprótesis. Entre los inconvenientes, ca-be mencionar la existencia de arterias lumba-res a nivel del cuello, que pueden dificultar ladisección y movilización del mismo.

Hasta donde nosotros sabemos, en la lite-ratura sólo existe una pequeña serie de 5 ca-sos de endofuga tipo Ia tratados mediantecerclaje del cuello aórtico en pacientes de al-to riesgo quirúrgico. Ningún paciente fallecióen el post-operatorio y tampoco se observórecidiva de la endofuga durante el seguimiento(40).

TRATAMIENTO DE ENDOFUGAS TIPO IB

Las endofugas tipo Ib inmediatas se produ-cen por una mala selección de la extensióndistal de la endoprótesis; sobre todo, en casoscon arterias ilíacas comunes dilatadas o cor-tas. En la actualidad disponemos de distintosposibilidades para prevenirlas. La primera es lautilización de extensiones ilíacas acampanadas(«Pata de elefante») de hasta 28 mm de diá-metro distal para tratar ilíacas comunes dehasta 25 mm de diámetro. Para casos excep-

cionales; una alternativa, que en nuestra expe-riencia ha resultado útil (41), fue la utilizaciónde cuff aórticos de hasta 36 mm, permitiendoconservar la arteria hipogástrica incluso conarterias ilíacas comunes aneurismáticas dehasta 33 mm de diámetro. Otras posibilidades,para prevenir una endofuga tipo Ib sin la nece-sidad de embolizar la arteria hipogástrica son;por un lado, la utilización de un «branch ilía-co», que exige ciertas condiciones anatómicaspara su implantación; y por otro, la técnica del«sandwich», en la que es necesario disponerde un acceso humeral o axilar para su realiza-ción (Fig.4).

A diferencia de lo que puede suceder conlas endofugas tipo Ia inmediatas, se considerapoco justificado que un paciente abandone elquirófano con una endofuga tipo Ib; ya que,habitualmente, realizando técnicas endovascu-lares sencillas, como una nueva dilatación en lazona de sellado distal, una prolongación hastala arteria ilíaca externa con embolización de laarteria hipogástrica homolateral, o incluso,una embolización periprotésica con coilscuando no se desea ocluir la arteria hipogás-trica homolateral, pueden solventar esta com-plicación.

Las endofugas tipo Ib tardías se producenpor la degeneración aneurismática de la arte-ria ilíaca común en la zona de sellado distal dela endoprótesis. Falkensamer et al. estudiaron,con un seguimiento medio de 44 meses laevolución de 102 arterias ilíacas comunes en60 pacientes intervenidos de EVAR; observan-do, que en más del 26% de los pacientes sepresentaba un crecimiento mayor de 2 mm,siendo éste más pronunciado cuando se trata-


Figura 4. Técnica «sandwich» para prevención deendofuga Ib preservando la arteria hipogástricaizquierda.


ba de arterias ilíacas ectásicas (>16 mm) (42).En otro trabajo, McDonnell et al. identificaronun 7% de endofugas tipo Ib en arterias ilíacasmayores de 16 mm durante un seguimientomedio de 30 meses (43).

En la literatura existen pocos estudios so-bre el tratamiento de endofugas tipo Ib tar -días mediante técnicas endovasculares senci-llas, como las anteriormente descritas. Unareciente publicación de Bisdas et al., analizalos resultados de los «branch ilíacos» para lacorrección de endofugas Ib tardías o degene-raciones aneurismáticas mayores de 30 mmen la arteria ilíaca común distal a la endopró-tesis. El éxito técnico fue del 100%, sin eviden-ciar endofugas tipo Ib o III durante un segui-miento medio de 15 meses (44).

TRATAMIENTO DE ENDOFUGAS TIPO IC

Resultado de las mejoras tecnológicas ex-perimentadas en los dispositivos de liberación(mejor navegabilidad y menor perfil) y de laevolución en la técnica endovascular durantelos últimos años, la utilización de endoprótesisaorto-monoilíacas ha disminuido, quedandoprácticamente relegado su uso a casos muyseleccionados como pueden ser, la oclusiónde un eje ilíaco o anatomías muy desfavora-bles en aneurismas sintomáticos o rotos. Portanto; el hallazgo de este tipo de endofuga esmuy infrecuente, pudiendo deberse a unaelección inadecuada del tamaño del oclusorcon respecto al diámetro del vaso, una inco-rrecta colocación del mismo; o bien, a una di-latación en la zona de sellado del oclusor conel paso del tiempo.

No han sido identificados en la literaturaestudios acerca del tratamiento de este tipode endofugas. Entre las opciones terapéuticasse encuentran, la embolización con coils y/otrombina alrededor del oclusor (Fig. 5), la em-bolización conjunta de la arteria ilíaca internay externa, e incluso, la ligadura de la arteria fe-moral común proximal al by-passs fémoro-fe-moral cuando la arteria hipogástrica estuvieseocluida.

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Figura 5. Resolución endofuga tipo Ic con libera-ción de coils proximales al oclusor y trombina.


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Embolización transarterial con Onyxde Endofugas Tipo IIBEATRIZ GARCÍA FRESNILLO, MERCEDES GUERRA, MARÍA ESTRELLA BLANCO,

MIGUEL MUELA Y PILAR CARIDAD MORATA

Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario de Guadalajara.Guadalajara. España

Tabla 1

Clasificación de las endofugas

Tipo I Flujo sanguíneo periprotésico causado

por el inadecuado sellado del stent

proximal (Ia) o distal (Ib).

Tipo II Flujo retrógrado procedente de colate-

rales (arteria mesentérica inferior, arte-

rias lumbares...).

Tipo III Flujo debido a la desconexión entre los

componentes de la endoprótesis (IIIa)

o por desgarro de la tela (IIIb).

Tipo IV Flujo ocasionado por porosidad de la

tela.

Tipo V Aumento del saco aneurismático sin

evidencia de endofuga.

Las endofugas tipo I y III constituyen unimportante factor de riesgo para la rotura delaneurisma y por tanto requiere una pronta in-tervención. Sin embargo, la historia natural delas endofugas tipo II es más benigna y el trata-miento óptimo sigue siendo controvertido,estando descritas diversas técnicas de trata-miento (6).

En este capítulo se describirá detallada-mente una de estas técnicas endovascularesde recurso, la embolización transarterial conOnyx.

DIAGNÓSTICO

La detección de las endofugas tipo II du-rante el seguimiento se realiza mediante prue-

INTRODUCCIÓN

El tratamiento endovascular de los aneu-rismas de aorta abdominal (EVAR) se ha esta-blecido como una alternativa a la cirugía con-vencional, con una significativa reducción de latasa de mortalidad postoperatoria (1). Sin em-bargo, diversos estudios randomizados handemostrado que el EVAR conlleva una signifi-cativa tasa de complicaciones que incluyen lareintervención, la conversión a cirugía abierta,o incluso la rotura (1, 2). Los resultados a cor-to y medio plazo son satisfactorios, sin embar-go, estos estudios no han conseguido probarla superioridad del EVAR a largo plazo (3). Es-to se debe fundamentalmente a la apariciónde endofugas.

La endofuga se define como la persistenciade flujo arterial en el interior del saco aneuris-mático. Existen distintos tipos de endofugas se-gún la causa que las origine (Tabla 1) y su inci-dencia varía entre el 10-50%, siendo el tipo II esel más frecuente (4). Las endofugas tipo II estánpresentes en el 14% de los pacientes sometidosa EVAR en el primer mes, reduciéndose al 10%al año. Las endofugas tipo II son debidas al flujoretrógrado a través de colaterales, en su mayo-ría procedente de arterias lumbares (64%), y dearteria mesentérica inferior (AMI) (33%), aun-que también pueden depender de arterias hipo-gástricas, arteria sacra media o incluso arteriasrenales accesorias (5). Este flujo persistente im-pide la completa trombosis del saco aneurismá-tico, resultando en un potencial riesgo de ex-pansión aneurismática y de posible rotura.


bas de imagen, fundamentalmente el angioTCque permite valorar la presencia de la endofu-ga, las ramas de las que depende y la medicióndel saco aneurismático (el diámetro o de for-ma más precisa el volumen del saco) con unaespecificidad y una sensibilidad cercanas al100%. Los protocolos utilizados para la detec-ción de las endofugas varía según el centro.Los estudios pueden realizarse con una solafase, con dos o con tres fases (sin contraste,fase arterial con contraste y fase retardada).Las imágenes sin contraste son útiles para diferenciar endofugas de calcificaciones, mien-tras que la fase retardada ayuda a la identifi -cación de pequeñas endofugas que pasan desapercibidas en la fase arterial. Los mayoresinconvenientes del angioTC son la radiación,la nefrotoxicidad debida al contraste yodado ysu elevado coste.

El eco-doppler ofrece una especificidad al-ta pero una sensibilidad menor que el an-gioTC (aun con la utilización de ecocontras-tes), por lo que es cuestionado como únicométodo de seguimiento. Otras limitacionesdel eco-doppler son: que se trata de una prue-ba que depende del explorador y de las carac-terísticas físicas del paciente. Sin embargo, conel eco-doppler se puede conocer la direccióndel flujo de las endofugas, dato que es de utili-dad para el tratamiento. Parent et al han rela-cionado el patrón de la onda con la evoluciónde la endofuga: un patrón de «to and fro» serelaciona con endofugas transitorias, mientrasque un patrón de ondas monofásicas y bifási-cas con endofugas permanentes (4, 5).

Otra alternativa menos utilizada en eldiagnóstico de endofugas es la angiorresonan-cia magnética.

MANEJO DE LAS ENDOFUGASTIPO II

No existe un consenso en cuanto al mane-jo de las endofugas tipo II. La mayoría de losautores sugieren simplemente la monitoriza-ción en ausencia de crecimiento del sacoaneurismático ya que un 35% de ellas se re-suelven espontáneamente (6). Algunos auto-

res recomiendan el tratamiento de todas lasendofugas tipo II que persisten tras 6 mesesde seguimiento (endofugas persistentes).Otros en cambio, recomiendan el tratamientode todas las endofugas tempranas tipo II inde-pendientemente de la evolución del saco ar-gumentando que la fuga puede transmitir lapresión arterial sistémica dentro del aneuris-ma y por tanto provocar su rotura. Pero lamayoría de los autores abogan por un trata-miento selectivo de aquellas endofugas tipo IIpersistentes asociadas a un incremento deldiámetro del saco aneurismático mayor de5 mm (7).

Tampoco hay certeza sobre cuál es la me-jor técnica para el tratamiento de las endofu-gas tipo II. Dentro de las técnicas existenteslas endovasculares son de elección (8).

Técnicas quirúrgicas abiertas

Escasamente utilizadas por el riesgo qui-rúrgico asociado:

– Explantación de endoprótesis y conver-sión a cirugía abierta.

– Ligadura de colaterales mediante lapa-roscopia.

Técnicas endovasculares

El objetivo es la embolización del sacoaneurismático a través de distintos accesos:

– Translumbar: el acceso percutáneo delaneurisma se realiza bajo fluoroscopia oTC a través de una punción latero-dor-sal. La tasa de complicaciones es bajapero no despreciable con riesgo de pro-ducir lesiones de estructuras vecinasperiaórticas o de la propia endoprótesisprovocando una endofuga tipo III (9).

– Transcava: mediante abordaje femoral oyugular. Requiere que la vena cava se en-cuentre adyacente al saco aneurismáti-co. Entre sus inconvenientes la posibili-dad de embolización de la vena cava, delesión de estructuras vecinas, la punciónde la endoprótesis o de provocar unafístula aorto-cava (10).



– Transperitoneal: acceso percutáneo alsaco aneurismático bajo control eco-gráfico.

– Embolización mediante la técnica PASE(perigraft arterial sac embolization): em-bolización del saco accediendo entre elstent ilíaco y la pared arterial ilíaca. Conesta técnica se corre el riesgo de provo-car una endofuga tipo Ib (11,12).

– Transarterial: que se describirá con de-talle a continuación.

Los distintos agentes embolizantes utiliza-dos son coils, «tapón» vascular, pegamentos,Onyx y trombina.

Los resultados varían dependiendo de latécnica y el equipo quirúrgico, lo que dificultael establecimiento de un consenso. En este ca-pítulo nos vamos a ocupar específicamente dedescribir la técnica de embolización transar-terial con Onyx.

EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIALCON ONYX

La cateterización transarterial selectivadel saco aneurismático se realiza fundamen-talmente a través de acceso arterial femoral(aunque también puede realizarse transbra-quial) usando un sistema coaxial de catéteres(Figura 1). Colocamos un introductor largo oun catéter guía en el origen de la AMS o de laarteria hipogástrica, a través de éstos accede-mos con catéter diagnóstico hidrofílico, multi-propósito o vertebral, de 4F ó 5F y por dentrointroduciremos el microcatéter 2.8 ó 2.3.Cuando la endofuga depende de la AMI, acce-deremos a ella mediante la cateterización através de la arcada de Riolano, la arteria cólicamedia o la marginal desde la arteria mesenté-rica superior (AMS). Para la cateterización delas arterias lumbares o de la arteria sacra me-dia se accede desde colaterales de la arteriahipogástrica, frecuentemente la arteria ilio-lumbar. A continuación se realiza una angio-grafía del saco aneurismático para evaluar eltamaño y la complejidad del nidus, los vasosaferentes y eferentes, y la subjetiva dinámica

de la endofuga (Figura 2) (13, 14, 15). El obje-tivo es dejar la punta del microcatéter lo máscerca posible del saco aneurismático y embo-lizar los vasos aferentes y eferentes, y si es po-sible, la cavidad de la endofuga, el nidus. Si noes posible ocluir el nidus, se intentará emboli-zar el máximo número de vasos nutrientes.

EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL CON ONYX DE ENDOFUGAS TIPO II ■ 139

Figura 1. Sistema coaxial de catéteres. En la ima-gen se observa un introductor largo de 6F en ori-gen de arteria hipogástrica izquierda, por dentrode éste un catéter multipropósito de 5F y final-mente un microcatéter Progreat 2.8.

Figura 2. Angiografía de endofuga tipo II depen-diente de ilio-lumbar sacra media, contrastandoel nidus.


OnyxTM LES es un agente embólico líquidono adhesivo compuesto de un copolímeroEVOH (alcohol etilen vinílico) disuelto enDMSO (sulfóxido de dimetilo), y polvo de tan-talio micronizado suspendido para proporcio-nar contraste y así poder visualizarse bajofluoroscopia (Figura 3). Previa a su utilización,el vial de Onyx debe ser agitado en un mezcla-dor durante al menos 20 minutos para conse-guir una suspensión adecuada del tantalio ydebe utilizarse inmediatamente después. Seadministra por medio de un microcatétercompatible con DMSO (como Rebar, Echelonde ev3 o Progreat de Terumo), que no ocasio-ne precipitación ni se degrade con el contac-to. Es importante también conocer el espaciomuerto del microcatéter para monitorizarexactamente la cantidad de Onyx administra-do y evitar embolizaciones no deseadas. ElDMSO en contacto con la sangre se disipa,precipitando in situ el EVOH y el tantalio sus-pendido, con lo que se produce un émbolocoherente que se solidifica desde el exteriorhacia el interior, quedando una columna inter-na semilíquida que continúa difundiendo dis-talmente. Esto permite la embolización de zo-nas distales a la punta del catéter (Figura 4). Lainfusión debe ser lenta, uniforme y controlada(se recomienda una velocidad de 0,16 ml/minno excediendo de 0,3 ml/min). Una inyecciónrápida ocasiona reflujo del Onyx y puede pro-vocar vasoespasmo y dolor. En ocasiones estereflujo es útil pero no superando 1 cm sobrela punta del catéter. Un reflujo significativo

puede provocar embolizaciones no deseadasy dificultad para la retirada del catéter poratrapamiento del catéter dentro del coágulosi no se retira pronto. Esta situación particularpuede ser solventada con los microcatéteresDMSO compatibles con punta desmontable(como el Apolo de ev3). La punta de este mi-crocatéter puede desmontarse y abandonarsedentro del molde de Onyx.

Actualmente existen en el mercado dosformulaciones diferentes de Onyx: Onyx 18(6% EVOH) y Onyx 34 (8% EVOH) depen-diendo del porcentaje de EVOH que conten-ga. A mayor concentración, mayor viscosidad ymenor difusión. Así, Onyx 18 se recomiendapara realizar inyecciones del pedículo de ali-mentación cerca del nidus, ya que debido a subaja viscosidad viaja más distalmente y poseeun mayor poder de penetración dentro del ni-dus. En cambio, Onyx 34 estaría indicado paraembolizar endofugas de gran tamaño y altoflujo. La solidificación final en ambas formula-ciones es a los cinco minutos.

En contraste con los coils, Onyx puede serutilizado en casos de vasos pequeños y tortuo-sos, ya que puede ser inyectado a zonas distan-tes del catéter a través de la red de vasos cola-terales, y empujado dentro del nidus (16).


Figura 3. Viales de Onyx y DMSO.

Figura 4. Imagen que muestra la embolización conOnyx de arteria sacra media y lumbar izquierda ydel nidus de la endofuga.


La adición de tantalio permite la visualiza-ción del Onyx bajo escopia, lo que reduce elriesgo de embolización de vasos no deseados.Esta alta radiopacidad constituye también unadesventaja durante el seguimiento con TC ob-servándose artefactos que impiden la detec-ción de pequeñas endofugas persistentes. Enestos casos es útil una fase previa sin contras-te y por supuesto la evaluación exacta del vo-lumen aneurismático. Otro inconveniente, sualto coste.

RESULTADOS

Se define éxito técnico como la disminu-ción o desaparición de la endofuga y éxito clí-nico como la estabilidad o disminución del sa-co aneurismático. Para una comparaciónexacta del tamaño del saco aneurismático sedebería medir su volumen, que se define co-mo el volumen dentro de la pared aórticacomprendida entre la arteria renal más caudaly la bifurcación aórtica. Un cambio del 5% enel volumen es considerado significativo (16).

Según una reciente revisión la emboliza-ción transarterial (independientemente delmaterial de embolización empleado) presentaun 47,5% de éxito clínico, con una tasa de fra-casos del 37% (17). Se han sugerido múltiplesrazones para explicar estos resultados, inclu-yendo el desarrollo de nuevas endofugas, lapersistencia de flujo a través del material deembolización y al desarrollo de nuevas colate-rales que nutren la endofuga.

COMENTARIOS

Aunque la mayoría de endofugas tipo II pa-recen benignas, están íntimamente relaciona-das con la expansión del saco aneurismático,lo que conduce en ocasiones a la rotura delaneurisma. Pacientes con endofuga tipo II per-sistente durante más de 6 meses y aumentodel saco aneurismático deben ser considera-dos para tratamiento (15, 16). En la última dé-cada se han barajado diferentes opciones parael tratamiento de las endofugas tipo II. Sin em-

bargo, el tratamiento óptimo de estos pacien-tes continúa siendo un tema controvertido,recomendándose la embolización (16). La en-dofugas tipo II son complejas estructuras,comparadas muchas veces con malformacio-nes arteriales, compuestas por un nidus conuno o múltiples vasos eferentes y aferentes(13). Se ha demostrado que la embolizaciónde un único vaso eferente o de drenaje es ine-fectivo en la mayoría de los casos, debido a unflujo adicional procedente de otros vasos ad-yacentes (15, 16). Por tanto, la mejor forma deconseguir un cese permanente del flujo esocluir completamente el nidus y así conseguirinterrumpir la comunicación de todas las ra-mas aórticas (16). Las tasas de éxito no sonmuy altas, un 72% tiene endofugas tipo II recu-rrentes o persistentes y hasta un 17-56% delos pacientes requieren varias intervenciones.

Recientes publicaciones asocian a la em-bolización con Onyx una alta tasa de éxito(14, 18). Otros agentes embolizantes utiliza-dos son coils, pegamentos y trombina. Onyxpresenta un perfil de seguridad mayor frente aotros agentes embolizantes como el n-butilcianocrilato (NBCA) ya que su aplicación esmás controlada debido a su alta viscosidad y elprolongado tiempo de polimerización. El NB-CA tiene dos desventajas, su baja viscosidad yel reducido tiempo de polimerización, lo queincrementa el riesgo de embolización inde -seada y necrosis (16).

Los resultados publicados deben examinar-se con cautela, pues se trata de series retros-pectivas, que incluyen escaso número de pa-cientes, no comparativos y con un seguimientoa corto-medio plazo. Estudios que incluyan se-guimientos a más largo plazo son necesarios pa-ra evaluar la eficacia a largo plazo de la emboli-zación y si es necesaria una reintervención, porello debe tenerse en cuenta como una de lastécnicas de recurso existentes.

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Punción translumbar con trombina del sacoaneurismático en las fugas Tipo II tras EVARÁNGEL GALINDO, RODRIGO RIAL, SERGIO REVUELTA, ISAAC MARTÍNEZ-LÓPEZ

Y FRANCISCO JAVIER SERRANO

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España

cuente es la tipo II, representando hasta el40% del total de las endofugas (4), con una in-cidencia global entre el 8-10%, fundamental-mente en los primeros 6 meses (15%), siendomenor del 10% pasados dos años del EVAR.(6). Se originan debido a flujo retrógrado al in-terior del saco aneurismático desde una ramade la aorta, o arterias ilíacas, mediante cone-xiones anastomóticas, generalmente por arte-rias lumbares (figuras 1 y 2) y/o mesentérica

INTRODUCCIÓN: MANEJODE LAS ENDOFUGAS TIPO II

Desde la introducción del tratamiento en-dovascular de los aneurismas de aorta abdomi-nal (EVAR) por Parodi (1), en la última décadaéste se ha convertido en una alternativa al tra-tamiento quirúrgico abierto, menos invasiva,con menor estancia hospitalaria (2), y con mejo-res resultados precoces en términos de morbi-mortalidad (3). Sin embargo, requiere un estric-to seguimiento debido a la posibilidad deaparición de complicaciones, entre las cualesdestacan las endofugas, que pueden presentarseentre un 20-25% de los pacientes tratados (4).

Las endofugas se clasifican en base a lafuente u origen de la misma . Pueden producirun aumento de presión en el saco aneurismá-tico que conlleve a la expansión del mismo, y,en algunos casos, a la rotura (5). La más fre-

Figura 1. Endofuga tipo 2 por permeabilidad de ar-terias lumbares (angioCT).

Figura 2. Endofuga tipo 2 por permeabilidad delumbares (angiografía).


inferior (figura 3), aunque también pueden ori-ginarse a expensas de hipogástrica (en caso deextensión a ilíaca externa) o polares renales(figura 4). Entre los factores de riesgo paraaparición de fugas tipo 2 previos al EVAR des-tacan la presencia de arterias lumbares o me-sentérica inferior permeable y la cantidad detrombo en el saco aneurismático (7, 8).

La importancia clínica de las fugas tipo II hasido largamente debatida y todavía son con-trovertidos tanto su seguimiento como las in-dicaciones para su tratamiento (9). El mejorindicador para su relevancia hemodinámica esla alteración del saco aneurismático; si el sacoaumenta de tamaño, esto implica mayor pre-sión en el interior del mismo y mayor riesgode ruptura. Si el tamaño del saco disminuye opermanece estable, la posibilidad de rotura esmenor. Por tanto, la mayoría de los autores

asumen un manejo conservador con un segui-miento estrecho del paciente cuando no exis-te aumento del diámetro del saco, dado quehasta el 40% de las fugas tipo II se resuelvenespontáneamente (10). Algunos autores reco-miendan una actitud más agresiva en pacientescon fugas tipo II persistentes (que no han de-saparecido en 6 meses tras su diagnóstico) in-cluso sin crecimiento del saco, asumiendo quelos vasos permeables pueden transmitir supresión a la aorta e incrementar el riesgo derotura. Según estos autores, el crecimiento delsaco ocurre hasta en el 17% de pacientes confuga tipo II precoz, y en el 55% de las tipo 2persistentes, con una tasa de rotura en tornoal 6 % independientemente del aumento detamaño (11, 12). Sin embargo, otros estudiosno han demostrado relación significativa entrelas fugas tipo 2 y la rotura del aneurisma (6,10).

El tratamiento de las endofugas tipo II,cuando aparecen en el seguimiento, suele rea-lizarse mediante embolización transarterial otranslumbar, aunque se han empleado menoscomúnmente otras técnicas.

La embolización transarterial es el proce-dimiento realizado con mayor frecuencia, concateterización selectiva del vaso y oclusióndel mismo con coils, trombina, cianacrilatos,Onix® o dispositivos de oclusión tipo Amplat-zer (para las hipogástricas). Actualmente seasocia la embolización selectiva de lumbares omesentérica junto con la oclusión del sacoaneurismático. Recientemente se han descritotécnicas para embolización del saco accedien-do al mismo entre el anclaje distal de la endo-prótesis y la pared de la arteria ilíaca (transea-l ing), con buenos resultados en casosseleccionados, aunque con riesgo de provocarendofugas tipo Ib (14). Durante el seguimien-to, es frecuente la recurrencia de la endofugahasta en el 80% de los casos debido a la rea-pertura por las múltiples comunicaciones in-terarteriales, o por flujo persistente a travésde los coils (15, 16).

La embolización translumbar del saco, ob-jeto de este capítulo, fue descrita por Van derBerg en 2001 (17), y puede ser empleada co-mo tratamiento primario o en caso de fracaso


Figura 3. Endofuga tipo 2 por permeabilidad de ar-teria mesentérica inferior (angioCT).

Figura 4. Endofuga tipo 2 por permeabilidad de ar-teria polar renal inferior (angioCT).


o imposibilidad de realización de la emboliza-ción transarterial (por oclusión de hipogástri-cas o mesentérica inferior), y puede realizarsecon trombina, colas biológicas o coils. Tanto latécnica como los resultados de la misma seránexpuestos posteriormente.

Se han descrito otras posibilidades comola embolización transcava (mediante puncióntranslumbar derecha o a través de las venasyugular o femoral), puncionando el saco aneu-rismático a través de la cava bajo control fluo-roscópico e inyectando trombina en el mismo.Un reciente estudio ha presentado resultadosprometedores con un éxito del 83% al año deseguimiento (18).

Otra opción para el tratamiento de las en-dofugas tipo II consiste en el acceso retrope-ritoneal mediante laparoscopia y ligadura conclips de las arterias lumbares o de la mesenté-rica inferior (19). Puede resultar una buenaopción en caso de fugas por múltiples arteriaslumbares, y puede monitorizarse la presión in-trasaco mediante punción del mismo duranteel procedimiento. Sin embargo, requiere expe-riencia avanzada en laparoscopia y es más in-vasiva que las técnicas de embolización.

PUNCIÓN TRANSLUMBARCON TROMBINADEL SACO ANEURISMÁTICO

Desde 1986 existen antecedentes en eltratamiento de aneurismas y pseudoaneuris-mas intraabdominales mediante la inyecciónde trombina en el interior de los mismos . Es,sin embargo, desde 1997 cuando se comenzóa utilizar la trombina de modo rutinario parael tratamiento de los pseudoaneurismas fe-morales postpunción (20). La literatura médi-ca es extensa sobre este tema, y unánime enconsiderar que es un tratamiento altamenteefectivo, con pocas complicaciones y aplicablea pseudoaneurismas de diferentes tamaños ycon «cuellos» de diferentes diámetros (22).

Asimismo existe una amplia experienciaen la punción translumbar de la aorta abdomi-nal, acumulada durante años en las arteriogra-fías por punción directa. Adicionalmente exis-

te experiencia en las punciones y tratamientode aneurismas y pseudoaneurismas intrabdo-minales (23), y la administración de colas bio-lógicas, coils e incluso trombina (24). Es exten-sa también la experiencia de la Radiología enla punción translumbar guiada por CT de di-versos procesos no vasculares con fines diag-nósticos, de evacuación o terapéuticos.

En 2004 nuestro grupo presentó los resul-tados de 3 casos tratados mediante puncióntranslumbar con trombina de pacientes quepresentaron fugas tipo II en el seguimiento deEVAR, todas ellas con crecimiento del saco, enbase a la experiencia previa en la inyección detrombina en pseudoaneurismas femorales y lapunción translumbar del saco aneurismático,describiendo la técnica empleada y los resul-tados obtenidos (25). Posteriormente hemosseguido realizando esta técnica en casos se-leccionados, fundamentalmente por fracaso oimposibilidad de embolización transarterial.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La técnica fue descrita por Van der Berg en2000 (17), y salvo algunas leves modificacio-nes, es la que hemos utilizado en nuestro cen-tro:

Con el paciente en decúbito prono se pro-cede a la realización de un CT con contraste,en el que se identifica la fuga y se determina ellugar de mayor concentración de contraste.Se efectúan las correspondientes medicionesde profundidad y angulación, con el fin de con-seguir la punción óptima y precisa

Se realiza posteriormente una puncióntranslumbar guiada por CT con una aguja de22G con fiador (espinal), con la angulación y

PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA DEL SACO ANEURISMÁSTICO EN LAS FUGAS TIPO II TRAS EVAR ■ 145

Figura 5. Punción del saco aneurismático. Coloca-ción de la aguja en la zona adecuada e inyecciónde trombina.


profundidad determinada previamente. Secomprueba el lavado del contraste en el inte-rior del saco. Se confirma la adecuada coloca-ción de la aguja (figura 5). Se verifica salida es-pontánea de sangre por la aguja al retirar elfiador. Se conecta la aguja a un sistema de pre-sión arterial determinándose la presión intra-saco y la tensión arterial. Después del lavadode la aguja (0.1 ml, suero salino), se inyectanlentamente 1000 U de trombina humana (Tis-sucol Duo Immuno®), en un volumen de 2 ml.Nuevo lavado de la aguja (0.1 ml, suero sali-no). Se realiza nueva toma de presiones (arte-rial e intrasaco) pasados 5 minutos; y poste-riormente se repite el CT con contraste(figura 6).

La mayor parte de los casos se puede llevar a cabo sin complicaciones. Las complica-ciones teóricas de la técnica deben ser cuida-dosamente consideradas antes de su aplica-ción. Se valorarán especialmente el hematomaretroperitoneal, la punción de la prótesis, lacolitis isquémica y la paraparesia por isquemiamedular.

La posibilidad de hematoma retroperito-neal, ya infrecuente en la época de aortogra -fías translumbares, se reduce considerable-mente con la utilización de agujas de finocalibre (22G), y el control fluoroscópico de lapunción. La posibilidad de aparición de fenó-menos isquémicos por trombosis de vasos ad-yacentes, se reduce por la inyección en un vo-lumen pequeño de las unidades de trombina(500 U/ml), administradas además lentamente.La determinación de la dosis de trombina ge-neralmente es empírica, se basa en la expe-riencia con los pseudoaneurismas postraumá-ticos. La posibilidad de reacciones alérgicas,desde la utilización de trombina humana, es

anecdótica. La punción accidental de la próte-sis probablemente sea lo más preocupante, sillega a ocurrir. Las mediciones precisas son elprincipal método de prevención. No obstantese considera que el defecto en el material,producido por una aguja del 22G, debe de serlo suficientemente pequeño para que se pro-duzca la hemostasia espontánea.

La punción translumbar generalmente re-sulta técnicamente sencilla. Tan solo en algu-nos casos se precisa una angulación de la agujano solamente en el plano transversal, sino cra-neo-caudal para salvar la cresta ilíaca. Unaventaja de esta técnica es la comodidad parael paciente, realizándose usualmente con unaligera sedación.

Queremos hacer referencia a un apuntetécnico, que nos diferencia de otros artículos,en los que se describe la inyección de contras-te a través de la aguja con el fin de identificarel vaso donante o para identificar otros tiposde endofuga (tipos I o III) (17, 25). Es cono -cido, y en el trabajo de Van der Berg así se re-conoce, que el contraste yodado inhibe o disminuye (según la concentración) la polime-rización de la fibrina. En nuestra opinión, la in-yección de contraste por la aguja, es innecesa-ria. No creemos que suponga una ventajaadicional conocer la localización de las arte-rias responsables. Sin embargo, la desventajamás importante que encontramos es la posi-bilidad de producir una disección del trombocon el contraste. Esto produciría dos seriosinconvenientes. Primero podría restar eficaciaal proceso de trombosis, y además existiríauna dificultad para identificar de forma inme-diata el sellado de la fuga por la ausencia de la-vado del contraste.

La posibilidad de interferencia en la coagu-lación entre el contraste y la trombina, fueevaluada cuando se diseñó la técnica. De he-cho, creemos que es además fundamental, quese haya producido completamente el lavadode contraste después del CT de localizaciónantes de proceder a la inyección de trombina.La trombina produce la trombosis de lospseudoaneurismas normalmente en los pri-meros 30 segundos, pero a pesar de la rapidezde acción esperamos 5 minutos para la estabi-


Figura 6. Nuevo CT de comprobación con selladode la fuga.


lización del coágulo y comprobamos la ausen-cia de salida de sangre por la aguja y la dismi-nución de la presión del saco con respecto ala arterial. Posteriormente realizamos un nue-vo CT con contraste para comprobar el sella-do de la fuga. Este primer CT después de la in-yección de trombina podría obviarse con unamayor experiencia con el tratamiento paradisminuir la dosis total de contraste. No obs-tante para la validación y la determinación dela utilidad de la técnica a medio y largo plazo,deben realizarse controles periódicos con CTcon contraste.

Otros autores emplean no solamentetrombina mediante punción translumbar otransabdominal del saco, como coils o colasbiológicas, o la combinación de las mismas),para lo cual se requiere la introducción de unaguía de nitinol, generalmente de 0,018 pulga-das, e intercambiar la aguja por un introduc-tor, y en ocasiones un microcatéter para unamejor precisión a la hora de liberar el agenteembolígeno en el saco o incluso en el origende las arterias responsables de la endofuga(25).

Adicionalmente se puede realizar una me-dición directa de la presión del saco paracomprobar que se corresponde con la arterialsistólica. También se puede comprobar la dis-minución de la presión del saco con respectoa la arterial después del procedimiento. Estadisminución de presión oscila generalmenteentre 30 y 40 mm Hg. El significado de la pre-sión residual todavía es desconocido. Algunostrabajos que han estudiado el problema de laendotensión, desde el punto de vista clínico oexperimental, parecen sugerir que probable-mente el saco de los aneurismas adecuada-mente excluidos esté presurizado en unos va-lores inferiores a la presión arterial (26).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La embolización mediante punción trans-lumbar puede ser realizada tras imposibilidadde embolización transarterial directa, aunquetambién de manera primaria, espacialmenteen aquellas fugas tipo II debidas a múltiples

arterias lumbares permeables, ramas hipogás-tricas o la suma de ambas, con múltiples inter-conexiones que dificultan la embolizacióntransarterial (27).

Desde que describió la técnica, ésta ha si-do fundamentalmente realizada mediantecontrol por CT, aunque en los últimos años seha perfeccionado con la combinación del an-gioCT solo o combinado con fluoroscopia(28). Algunos autores consideran que esta téc-nica puede realizarse también bajo controlecográfico (29).

En 2002, Baum publicó los resultados delabordaje translumbar comparándolos con losde la embolización transarterial (15); se trata-ron 33 fugas tipo 2 (20 de ellas mediante embolización transarterial de la arteria me-sentérica inferior y 13 mediante puncióntranslumbar y embolización con coils y trom-bina del saco aneurismático). De los pacientestratados mediante embolización transarterial,el 80% de ellos presentaron de nuevo recidivade la fuga durante el seguimiento, pese a queen la mayoría de ellos se obtuvo éxito inme-diato y tras el control con CT al mes. Por elcontrario, todos los casos tratados mediantepunción translumbar presentaron éxito inme-diato al procedimiento, y sólo un paciente(8%), presentó una recidiva de la fuga, que re-quirió nueva punción. El seguimiento mediode este grupo fue de 254 días. En ninguno delos dos grupos hubo complicaciones duranteel procedimiento. Los autores destacan el pa-pel relevante de la complejidad del origen delas fugas tipo 2 debido a las numerosas comu-nicaciones y alteraciones en el flujo de las mis-mas, sobre todo tras la realización de emboli-zaciones selectivas de la arteria mesentéricainferior, optando por la técnica de puncióntranslumbar como primera opción en el trata-miento de las fugas tipo II que presenten au-mento del saco durante el seguimiento.

Ante estos resultados, nuestro grupo pu-blicó en 2004 una serie corta, de 3 casos, depunción lumbar con trombina como trata-miento de endofugas tipo 2 persistente conaumento del diámetro del saco aneurismático(25). En todos los casos se consiguió el objeti-vo de sellado de la fuga, sin complicaciones y



con alta hospitalaria al día siguiente del proce-dimiento. No se observó recurrencia de la fu-ga ni nuevo crecimiento del saco durante elseguimiento (24 meses).

Otros autores han presentado resultadossimilares empleando otros agentes: Gorlitzer,en 2008, publica una serie de 4 pacientes tra-tados por fugas tipo 2 mediante puncióntranslumbar tras fallo o intolerancia de em -bolización transarterial (30). El material em-pleado fue Onix® solo o combinado contrombina o cianacrilatos (Glubran®). El proce-dimiento resultó exitoso en los 4 casos y sincomplicaciones, aunque sin especificar perío-do de seguimiento. Los propios autores se re-fieren a las limitaciones que presenta el Onix®

en cuanto a la dificultad en la valoración deaparición de recurrencia de la fuga dada la po-sibilidad de artefacto en las imágenes radioló-gicas que produce este agente.

Otra serie algo más larga, de 9 pacientes,fue publicada por Stavropoulos empleandocomo agente embolizante el n-butil-cianoacri-lato (NBCA), solo o asociado a coils para lapunción translumbar (31). En el 66% de los ca-sos se consiguió la oclusión de la fuga tanto deforma inmediata como en el seguimiento (me-dia de 83 días). De los 3 casos que presenta-ron persistencia de la fuga, dos de ellos volvie-ron a ser tratados con éxito mediante nuevapunción (el otro se trató de manera conser-vadora tras presentar reducción del diámetrodel saco). No hubo tampoco complicacionesdurante el procedimiento y solo se observócrecimiento del saco en un paciente (tratadocon coils y NBCA), sin observarse fuga duran-te el seguimiento, y precisó conversión a ciru-gía abierta. Los autores comentan la utilidadde embolizar no solamente el saco sino tam-bién el origen de las arterias lumbares y me-sentérica inferior, remarcando la necesidad deevitar la progresión del agente más allá de los1-2 primeros centímetros de las mismas, dadoel potencial peligro de isquemia por emboliza-ción distal. También enfatizan en el cuidado enevitar embolizaciones en caso de precisar lapunción a través de la vena cava inferior.

Recientemente, en 2012, se publicó porUthoff una serie de 21 pacientes tratados me-

diante punción del saco e inyección de trom-bina (en la mayoría de los casos), coils, colasbiológicas o una combinación de las mismas,12 de ellas tras fracaso de embolización tran-sarterial. En algunos casos la punción no se realizó vía translumbar sino transabdominalpara acceder mejor a la endofuga. El éxito in-mediato fue elevado (89%) aunque presenta-ron 2 complicaciones durante el procedimien-to: una extravasación a la vena cava (con unembolismo pulmonar sin relevancia clínica) yuna probable punción de la endoprótesis quedesarrolló posteriormente una endofuga ti-poIII. Además, la tasa de recidiva de la endofu-ga fue elevada, cercana al 50%, que los autoresrelacionan fundamentalmente con la doble an-tiagregación. Fue necesaria una reintervenciónmediante nueva punción del saco en el 33% deestos pacientes (25).

Aziz presenta también en 2012 una seriede 42 pacientes tratados por endofugas tipoII, 7 de los cuales precisaron nuevo tratamien-to (44 procedimientos mediante puncióntranslumbar y el resto embolización transar-terial). Tras un seguimiento de dos años, nohubo diferencias en cuanto al tamaño del sacoaneurismático con respecto al previo al trata-miento de embolización, y al finalizar dicho se-guimiento el 72% de los pacientes presenta-ban aún una endofuga tipo II, aunque nocomparan los resultados en función del tipode técnica. Remarcan los autores el elevadodiagnóstico de fugas tipo I y III diagnosticadasdurante el tratamiento de embolización (16).

Como se ha comentado previamente, algu-nos autores demuestran la posibilidad de reali-zar dicha técnica, aunque de manera puntual, re-alizando la punción mediante control ecográfico(29, 32). En ambos trabajos se realiza dicha pun-ción empleando la trombina como agente em-bolizante, dada la experiencia previa del manejode la misma en los pseudoaneurismas femora-les. La facilidad y seguridad para visualizar latrombosis de la fuga en tiempo real es uno delos argumentos que esgrimen sus autores en fa-vor del Eco.Doppler, recalcando la necesidad devisualización de la punta de la aguja en todo mo-mento hasta llegar al saco para evitar puncionesde otros órganos (en pacientes obesos implica



mayor dificultad). Sin embargo, como ya se hacomentado previamente, en la actualidad, la po-sibilidad de combinación de angioCT con fluo-roscopia, que utiliza el detector flat-panel del ar-co angiográfico para adquirir imágenes similaresa los del CT rotando alrededor del paciente,constituye probablemente la mejor opción parala realización de la técnica de punción (28).

Al inicio de la década del 2000, cuando co-menzaron a aparecer las complicaciones delEVAR, especialmente las endofugas, no existíaun claro consenso en cuanto a la indicación detratamiento de las fugas tipo II, y por tanto al-gunos de los grupos se inclinaban por una ac-titud más agresiva, y las series expuestas pre-viamente corresponden a estos años. Algunosautores aún mantienen dicha postura (11),aunque en la mayoría de los centros se man-tiene actualmente una actitud conservadoradebido al gran porcentaje de resolución es-pontánea de las fugas y al bajo riesgo de rotu-ra (12) y por ello la literatura con respecto ala embolización en estos pacientes es relativa-mente escasa en los últimos años .

Un reciente estudio retrospectivo publica-do por Stavropoulos en 2009 realiza de nuevouna comparación entre ambas técnicas deembolización con una de las series más gran-de publicada hasta ahora (33). En él se inclu-yen 84 pacientes, de los cuales a 62 se les rea-lizó una embolización transarterial selectivade arterias mesentérica inferior y/o lumbaresy del saco con coils, y al resto embolizacióntranslumbar del saco con coils y NBCA. El re-sultado fue exitoso (ausencia de endofuga y/ocrecimiento del aneurisma) en el 72% del pri-mer grupo y en el 78% del segundo sin existirdiferencias estadísticamente significativas, pe-ro con una tasa de complicaciones del 3,2% enlos pacientes con embolización translumbar.Los autores concluyen que no existen, portanto, diferencias entre ambas técnicas, peroenfatizan en que los resultados obtenidos enla técnica transarterial se deben a la emboliza-ción no solamente de las ramas permeablessino también del saco.

Sin embargo, la serie publicada por Neva-la en 2010, donde expone los resultados de14 pacientes tratados por fuga tipo II (10 de

ellos con técnica transarterial y 4 translum-bar), ofrece resultados realmente pobres encuanto a la primera (34). En el primer grupo,solamente 2 casos presentaron éxito inicial(22%), y tras procedimientos secundarios enlos que fracasaron primariamente se consi-guió una tasa de éxito del 66%. Sin embargo,3 de los casos tratados mediante técnicatranslumbar (75%), lograron sellar la fuga enun único procedimiento y se mantuvieron sincrecimiento en el seguimiento. A pesar delescaso número de pacientes que no permitiócomparar de manera estadística ambos gru-pos, los resultados son claramente favorablesa la técnica translumbar. Los autores consi-deran que la tasa de fracaso tan elevada en elgrupo transarterial se debe a la imposibilidaden varios de los casos de ocluir no solo lasramas permeables sino todo el saco (coinci-diendo con el estudio previo en la relevanciade dicha circunstancia), ya que el elevado nú-mero de comunicaciones arteriales puedenrepermeabilizar de nuevo parcialmente elaneurisma.

En el trabajo publicado recientemente porSidloff (10), una revisión sistemática para valo-rar el riesgo de rotura de las endofugas tipo IIy el beneficio del tratamiento mediante em-bolización de las mismas, se analizan 13 estu-dios (todos ellos retrospectivos, con pocospacientes y seguimientos dispares) que repor-tan resultados del tratamiento de ambas téc-nicas, con un éxito clínico en el 68% de 177 intervenciones. La punción translumbar pre-senta mejores resultados (81% de éxito frenteal 62,5% del la embolización transarterial), ycon menor tasa de reintervención y menornúmero de complicaciones. La probable expli-cación para estos peores resultados de la téc-nica transarterial radica de nuevo, según losautores, en la imposibilidad en muchos casosde interrumpir el circuito que transcurre porel saco aneurismático entre las arterias afe-rentes y eferentes. Sin embargo, el hecho deque en la mayoría de los casos la técnicatranslumbar se haya realizado tras el fracasode la transarterial, hace que según otros auto-res estos resultados comparativos no sean realmente válidos, como en el trabajo de Av-



gerinos (6). En lo que sí coinciden es en la ne-cesidad, para obtener un resultado óptimo ydisminuir el riesgo de recurrencia de la endo-fuga, de ocluir el saco aneurismático.

No existe ningún estudio que compare losresultados en función de los diferentes agen-tes empleados. En la serie de Uthoff, no exis-tió en el análisis univariante asociación entrela recurrencia de la endofuga y el tipo deagente embolígeno (25). Teóricamente, elOnix® y otros agentes permanentes deberíantener mejores resultados, aunque la experien-cia clínica es aún limitada y no está exentos decomplicaciones, son más caros y pueden arte-factar la imagen para el seguimiento. El grupode Nevala presenta resultados similares conelevada tasa de recidiva independientementedel material empleado (34). La serie retros-pectiva de Sarac (que incluye 10 casos de pun-ción translumbar de un total de 140 procedi-mientos de embolización)), en la cual el 61%de las embolizaciones se realiza con colas bio-lógicas, presenta una elevada tasa de creci-miento del saco (38%) y de reintervenciones(20%). Sin embargo, existe una asociación en-tre recidiva de la endofuga y la utilización decoils no asociados a otros agentes, probable-mente porque el tratamiento más eficaz de laendofuga consistiría en ocluir el vaso aferente,el eferente y el saco aneurismático (15).

CONCLUSIONES

El mayor conocimiento del comporta-miento de las endofugas tipo II durante el seguimiento, con un elevado porcentaje de re-solución espontánea y la ausencia de compli-caciones en la mayoría de los casos tratadosde manera conservadora, ha reducido de ma-nera considerable las indicaciones de trata-miento de las mismas. Sin embargo, en aque-llos casos en los que la fuga se mantienedurante el seguimiento, y se verifica un creci-miento progresivo del saco aneurismático, de-be plantearse un tratamiento que prevengadel riesgo de rotura aórtica.

Las técnicas más comúnmente empleadasson la embolización transarterial de las ramas

permeables (mesentérica inferior y/o lumba-res), fundamentalmente con coils, así como lapunción directa del saco mediante abordajetranslumbar. En esta última se pueden utilizardiversos agentes embolizantes, como trombi-na, Onix® o cianacrilatos, sin evidencia de mejores resultados en función del agente em-pleado. La posibilidad de abordaje transabdo-minal o transcava es posible, pero todavía loscasos son anecdóticos. Aunque se puede rea-lizar con control ecográfico, la mejor opciónen la actualidad es realizarla combinando an-gioCT y fluoroscopia. Si se realiza angiografíadel saco, es posible detectar endofugas tipo Io III que hasta ese momento no se apreciaban.A pesar de que en muchos centros la opciónde embolización transarterial suele ser la ini-cialmente recomendada, los escasos estudioscomparativos parecen indicar que el abordajetranslumbar presenta mejores resultados encuanto a desaparición de la fuga, recurrenciasde la misma y estabilización o disminución deltamaño del saco. La elevada tasa de fracasosde la técnica transarterial se debe probable-mente al elevado número de comunicacionespor colateralidad arterial, y solamente alcanzaresultados similares a la técnica translumbar sise consigue ocluir no solamente las arteriaspermeables sino también cerrar el circuitomediante la embolización del saco.

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Técnicas de recurso en el manejo de aneurismas visceralesOCTAVIO COSÍN, MARTÍN LANDALUCE, MARTA ZAPLANA, CAROLINA FDEZ.-CATALÁN

Y ROSARIO JIMÉNEZ-PALMER

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. España

neficio del tratamiento, lo que sigue siendoobjeto de debate es cuando tratar.

En cuanto al punto de corte en el tamaño,para indicar su tratamiento, hay autores quecon buen criterio, proponen que prevalezca lanaturaleza de la lesión (aneurismas vs pseudo-aneurisma), más que puramente el tamaño.Por lo que a la pregunta de cuando tratar ocuando observar, estos autores lo expresanclaramente: en caso de aneurismas verdade-ros, tratar si mayor de 15-20 mm y en el casode pseudoaneurismas, tratar al diagnóstico in-dependientemente del tamaño, debido a lascondiciones de su pared (6).

En el presente capítulo nos referiremos in-distintamente a ambos tipos de lesiones bajola denominación de aneurismas, salvo cuandodeseemos reseñar una diferencia entre am-bos.

Debido al desarrollo de las técnicas endo-vasculares, en concreto en lo referente a em-bolización y stents cubiertos, ha hecho que di-cho manejo se haya establecido como unaalternativa real a la cirugía abierta en esta en-tidad patológica. (5-7).

El objetivo de este capítulo es desarrollarla sistemática de planteamiento en el tra -tamiento endovascular de aneurismas y pseudoaneurismas viscerales, en base a lasparticularidades anatómicas de las lesiones yposibilidades técnicas del material.

Así mismo busca, desarrollar las alternativasque constituyan una «técnica de recurso» obien cuando la opción principal no es posible oincluso porque la propia alternativa constituyaper se una opción igualmente eficaz.

INTRODUCCIÓN

La actitud frente a los aneurismas y pseu-doaneurismas viscerales, ha sido objeto decontroversia, ya que se han considerado clási-camente como una entidad poco frecuente ycon una historia natural variable, en funciónde localización, etiología y otros factores.

La incidencia descrita en autopsias rutina-rias es de entorno al 0,01-0,2% (1), aunque ac-tualmente se considera que dicha cifra infra-estima la incidencia real, ya que con cada vezmás frecuencia se diagnostican de modo inci-dental en estudios radiológicos por otras cau-sas (2).

Clásicamente, la distribución anatómicapor frecuencias ha sido: arteria esplénica 60-80%, arteria hepática 20%, arteria mesentéricasuperior 5,5%, tronco celíaco 4%, gastroduo-denal y ramas pancreáticas 6%, ramas yeyuna-les e ileocólicas en 3% y arteria mesentéricainferior en menos del 1% (3).

Hay series que sugieren un cambio de ten-dencia en la localización más frecuente, siendoel árbol hepático, asiento de creciente canti-dad de aneurismas y sobretodo pseudaneuris-mas, debido al auge de los procedimientos bi-liares percutáneos, trasplante hepático y elmanejo conservador de los traumatismos ab-dominales (4).

Lo que es aceptado de modo general, es latrascendencia clínica que puede llegar a teneresta entidad, ya que en un 30-40% de los pa-cientes la presentación clínica es hemorragiapor ruptura, con una mortalidad que oscilaentre el 25-70% (5). Parece claro pues, el be-


Muchas de las técnicas que denominamosde recurso, están basadas en el conocimientoy aplicación de materiales novedosos o desti-nados a otras patologías. Por lo que lo prime-ro a tener en cuenta y desarrollar, son las he-rramientas de las que disponemos.

EMBOLIZACIÓN / EXCLUSIÓN: MATERIALES

Resulta complicado resumir en un aparta-do de un capítulo, el arsenal terapéutico hoydía disponible para afrontar un procedimientode embolización o exclusión de lesionesaneursimaticas, por lo que nos limitaremos adescribir someramente los materiales másusados hasta la fecha y los que representan elpresente-futuro.

A) COILS

Probablemente el material de emboliza-ción de uso mas extendido en el manejo delos aneurismas viscerales.

Se emplean bien como mecanismo oclu-sor del vaso portador de la lesión, con el finde excluir ese segmento de la circulación (Fig.1.A), o como mecanismo exclusor únicamen-te del saco aneurismático (Fig. 1.B). En este ca-so, se busca preservar la perfusión distal, relle-nando al máximo el saco aneurismático, lo quese denomina «packing» o empaquetamiento,

para lo cual, una de las medidas más importan-tes es la búsqueda de una buena proyecciónde trabajo en la que se vea ortogonal el cuelloaneurismático y las ramas a preservar, en lamedida de lo posible (Fig. 2 A y B, se evidenciacomo al cambiar la proyección existe un me-jor control del cuello y la bifurcación).

Clásicamente y en lesiones de gran tama-ño, se ha recurrido a los coils empujables sincontrol en la liberación, tipo Gianturco (ej.,Nester. Cook Medical, Bloomington IN), con osin adición de fibras protrombóticas.

Las ventajas de este tipo coils son la dispo-nibilidad, la compatibilidad con la mayoría demateriales de uso más común (0,035”) y porsupuesto el precio.

Como inconveniente el menor control enla liberación y lo tosco que puede suponer elmanejo en determinadas lesiones, por la fragi-lidad de las paredes.

La evolución de estos últimos, la represen-tarían los coils de liberación controlada me-diante diversos mecanismos (mecánicos tiporosca o tipo gancho, electrolisis…).

Existen variantes de ambos como porejemplo los Hydrocoils (Terumo Interventio-nal Systems, Somerset. NJ) de aparición masreciente y que están provistos de un revesti-miento que en contacto con la sangre aumen-ta su volumen paulatinamente, con lo que noes necesario alcanzar niveles tan densos depacking inicialmente, para que finalmente seocluya el saco.

En los procedimientos de embolizacióndel saco, como hemos dicho, en los que debe-mos preservar la perfusión distal, tendremosque ser cuidadosos y sistemáticos en la elec-ción del tamaño de los coils.

El tamaño de la espiral que forma el coil alliberarse, lo elegiremos en función del diáme-tro mayor y la longitud, dependiendo del volu-men del mismo. Así aneurismas pequeños re-querirán diámetros pequeños con longitudescortas y aneurismas grandes diámetros gran-des y longitudes mayores, que posteriormentehabrá que ir disminuyendo a medida que serellena el saco.

Una consideración a tener en cuenta en laelección del tamaño es la dificultad que entra-


Figura 1.


ña el primer y el último coil. Con el primerobuscamos que cree una estructura estable so-bre la que pueden entrelazarse el resto decoils, con el riesgo de ruptura del aneurismaque supone la sobredimensión o la elecciónde un coil excesivamente largo, que nos obli-gue forzar su entrada. Paulatinamente a medi-da que se rellena el aneurisma, deberíamos irreduciendo el diámetro, como si de capas deuna cebolla se tratara, procurando mantenerlongitudes largas, por razones de estabilidad yeconomía.

Por ultimo el sellado del cuello nos exigirábuscar el equilibrio de diámetros pequeños ylongitudes cortas, pero con estabilidad sufi-ciente para que no protruyan y caigan oclu-yendo la arteria nativa.

B) AGENTES EMBOLIZANTES LÍQUIDOS

No constituyen la herramienta fundamen-tal en el manejo de este tipo de lesiones sacu-lares, pero si ofrecen un complemento muyútil por ejemplo para rellenar defectos en elempaquetamiento o manejo de lesiones muydístales en las que la navegación mediante guíay catéter no es posible.

– GLUE o PEGAMENTO: El N-butyl cyanoacrylato (N-BCA) se utiliza en casos

muy seleccionados, en los que no es posiblealcanzar el segmento arterial deseado me-diante el microcatéter y es necesario em-bolizar desde cierta distancia o cuando de-seamos completar un parking incompleto.El N-BCA polimeriza y solidifica inmediata-mente al contacto con cualquier liquido ió-nico, por lo que es necesario estar familiari-zado con su uso y tomar las medidaspertinentes (cambio de guantes, purgadocon suero G5, mezclar con Lipiodol, llaveantirreflujo..).La relación de la dilución (2:1, 3:1) Lipio-dol:N-BCA determinara la rapidez de poli-merización y por lo tanto la distancia de lapunta del catéter a la que solidificara, hechode especial importancia dado el importanteefecto adhesivo que posee.

– ONYX: El Onyx (Covidien-eV3, Irvine,CA, USA) es un copolímero compatible deetilen-vinil-alcohol (EVOH) disuelto en di-metil-sulfóxido (DMSO). Esta mezcla al en-trar en contacto con la sangre precipitapaulatinamente de fuera a dentro, forman-do un molde de consistencia gomosa. Eluso de Onyx en el manejo de aneurismas,ha de asociar invariablemente el inflado deun balón sellando el cuello, para evitar en loposible la fuga de material.Existen diferentes densidades del Onyx quele confieren mayor o menor viscosidad, loque condiciona su rapidez de «solidifica-ción». Ha sido utilizado como agente únicoen la embolización de aneurismas intracra-neales, pero no supone actualmente unaherramienta de primera fila, debido a sucomplejidad de uso y tendencia a la com-pactación (8).

C) STENTS CUBIERTOS

Permiten la exclusión del saco aneurismá-tico de modo inmediato y conservando el flu-jo a través de ese segmento arterial y por tan-to la perfusión distal.

En el plano teórico, supondrían el trata-miento perfecto, pero como cualquier técnicamuestra limitaciones. Las más relevantes, se-

TÉCNICAS DE RECURSO EN EL MANEJO DE ANEURISMAS VISCERALES ■ 155

Fig. 2. Mujer de 75 años, HTA. Aneurisma inciden-tal renal de 20 mm. Embolizado mediante Hydro-coils.


rian: es necesario disponer de suficiente seg-mento de arteria sana y sin presencia de ramas proximal y distal a la lesión. Que el seg-mento arterial, en el que se aloja la lesión seaaccesible mediante los sistemas portadores(clásicamente muy rígidos).

Los hay de dos tipos, autoexpandibles(Viabahn, Gore&Associates, Flagstaff. AZ;Fluency, Bard Peripheral Vascular, Inc, Tempe,AZ; Wallgraft, Boston Scientific Corporation,Natick, MA) o montados sobre balón (AtriumV12, Maquet Vascular Systems, Hudson, NH).

Recientemente se ha llevado a cabo un es-fuerzo por mejorar las condiciones de navega-bilidad de los sistemas portadores al reducirlos perfiles, aumentar la flexibilidad gracias aconfiguraciones en las que la cobertura seconsigue con una única capa de PTFE, comoes el caso del Be graft (Bentley InnomedGMBH, Hechingen Germany) que esta dispo-nible para arterias con diámetros desde 2,5mm (en su versión coronaria) hasta 10 mmrequiriendo únicamente introductores de 5,6y 7F.

Esta cobertura de PTFE, va montado y re-forzado sobre un stent de cromo-cobalto, locual le confiere gran fuerza radial tras la dila-tación, ideal para tratar igualmente enferme-dad arterial oclusiva (Fig. 3).

D) FLOW DIVERTERS O STENTSDERIVADORES DEL FLUJO

Directamente importados del armamenta-rio neurovascular, este tipo de endoprótesisbusca aunar las virtudes de las prótesis cubier-tas y los stents convencionales.

Estos dispositivos, están basados en el co-nocimiento de que las endoprótesis inducenuna serie de cambios hemodinámicas, que fa-vorecen la ectasia y trombosis del saco, todoello secundario a la geometría y grado de po-rosidad del dispositivo (9-10).

Los diseños pioneros fueron el stent Pipe-line (eV3-MTI, Irvine CA, USA) y Silk (Balt,Mont morency, France), diseñados para el tratamiento de aneurismas intracraneales, ex-cluyéndolos de la circulación gracias a su po-rosidad, muy inferior a la de los stents conven-cionales (65% frente al 90%). Su diseñofavorece la trombosis paulatina del saco (oclu-sión completa tras su implante 10-15%, oclu-sión completa a los 6 meses 50-95%), promo-viendo igualmente el remodelado de la paredarterial y con la particularidad de preservarlas ramas arteriales, que pudieran ser cubier-


Figura 3. Figura 4.


tas por el stent, debido al su flujo laminar fren-te al turbulento del interior del saco (11).

Este concepto, esta suponiendo un cambiode paradigma y una revolución en el trata-miento endovascular de aneurismas intracra-neales (especialmente los complejos o de grantamaño), por las ventajas que ofrece.

Hay que tener en cuenta que la exclusión noes temprana ni inmediata, y que se hace necesa-rio instaurar un tratamiento mediante doble an-tiagregación por el riesgo de trombosis intras-tent que presentan, al menos durante 6 meses.

Ya existe la alternativa, especialmente dise-ñada para su uso en circulación periférica,aneurismas de aorta y aneurismas viscerales.Se trata del MFM® (Multilayer Flow Modula-tor) de Cardiatis (Isnes, Belgium) (FIG.4). Ob-tuvo el sello CE para su uso en aneurismasviscerales en Octubre del 2010 y promulgauna despresurización del saco, reversión delproceso de degeneración aneurismática, rege-neración endotelial y todo ello preservandolas ramas con flujo laminar. Existe poca expe-riencia hasta la fecha pero los resultados sonesperanzadores (11).

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS EN EL MANEJO ENDOVASCULAR DE LOS ANEURISMAS VISCERALES

La indicación de tratamiento de los aneu-rismas y pseudoneurismas viscerales, debe es-tar basada en varios parámetros: tamaño, sin-tomatología, localización, edad y sexo delpaciente.

La elección de la técnica endovascular, másbasada en cuestiones prácticas como:

– ¿Existe posibilidad de circulación colateralo es un vaso terminal?

– Trascendencia clínica de la afectación isqué-mica del parénquima distal.

– ¿Es una localización accesible con el mate-rial que me planteo o es demasiado dis -tal/tortuoso?.

– Con qué material me siento más seguro.– Existen estrategias alternativas.– Relación entre cuello y saco.

A) ANEURISMAS A. ESPLÉNICA

Representan más de la mitad de los aneu-rismas viscerales y clásicamente han ocupadoel tercer lugar después de los aórticos y losilíacos. Son cuatro veces más comunes en mu-jeres que en hombres y seis veces más fre-cuentes en mujeres multíparas. La rotura delaneurisma tiene una alta tasa de mortalidad20% y hasta del 75-95% en embarazadas(12).

Indicaciones de tratamiento:

– Aneurismas sintomáticos.– >2cm de diámetro.– Cualquier tamaño en mujeres con inten-

ción gestacional.– Candidatos a trasplante hepático.

Opciones de tratamiento:

Típicamente asientan en el tercio medio-distal de la arteria esplénica, lo cual tiene im-plicaciones en el tratamiento, porque permitela embolización de ese segmento arterial, yaque el bazo dispone de circulación colateral através de ramas gástricas y gastroepiploicas(13).– Aislamiento del segmento aneurismático

(Fig. 5A).– Exclusión mediante stent cubierto (dificul-

tado por tortuosidad de la a.esplénica) (Fig.5B).

– Packing del saco aneurismático.


Figura 5.


Lo ideal, a pesar de la potencial circulacióncolateral que posee el bazo, sería elegir unatécnica que respetara por completo el flujoarterial, ya que se ha descrito una incidenciade infartos segmentarios esplénicos de hastael 44% (14) con la técnica de aislamiento delsegmento aneurismático, con el consecuenteriesgo de abcesificación de dichas áreas infar-tadas. Se recomienda el uso sistemático de an-tibióticos asociado a dicha técnica, aunque lapretensión inicial sea respetar el parénquimaesplénico (15).

En el caso de lesiones intraparenquimato-sas, se pueden manejar con diferentes mate-riales (líquidos o sólidos), con el objetivo deocluir el vaso portador, de modo relativamen-te proximal para minimizar el riesgo de necro-sis (Fig. 5C).

B) ANEURISMAS A. HEPÁTICA

Es la segunda localización más frecuentede aneurismas viscerales, con una predilecciónhacia el sexo masculino (2:1).

Se han situado con mayor frecuencia, clási-camente en los segmentos extra-hepáticos(16), siendo esta localización secundaria a en-fermedad displásica o degenerativa. Sin em-bargo, recientemente se ha evidenciado un au-mento en la incidencia de aneurismas yespecialmente pseudoaneurismas en ramasintrahepáticas, en relación a traumatismos,procedimientos percutáneos hepáticos comobiopsias o procedimientos en vía biliar, infec-ciones o vasculitis (2).

La clara ventaja que ofrece el árbol arterialhepático, es el doble aporte sanguíneo, con un90% del mismo proveniente de la vena porta.Lo cual permite ampliar el rango de trata-miento, especialmente en aquellas lesionesmás distales, donde prácticamente la única op-ción es la embolización del aneurisma y el va-so portador. Aunque el hígado posee una ricared de colaterales y un doble aporte sanguí-neo, conviene asegurarse de que la vena portaes permeable y con flujo hepatópeto. Así mis-mo, esta característica, hace que los aneuris-mas hepáticos muestren más tendencia a

repermeabilizarse (se desarrollan ramas ini-cialmente inadvertidas que dan flujo al sacoaneurismático) (17).


La tasa de ruptura alcanza el 20-30%, conuna alta tasa de mortalidad, es por lo que di-cha historia natural del aneurisma hepáticoaconseja tratarlo desde el diagnóstico. Salvolos aneurismas intraparenquimatosos, inferio-res a 15 mm, en los que cabría la observacióncomo actitud (17).


– En función de localización: aneurismas opseudoaneurismas localizados en ramas in-trahepáticas se suelen tratar con coils, par-tículas, glue o Onix (Fig. 6C).Aneurismas localizados en arteria hepáticacomún se pueden excluir mediante emboli-zación proximal y distal, ya que la gastro-duodenal aportará flujo suficiente a la arte-ria hepática propia (Fig. 6A). En el caso deaneurismas de la arteria hepática propia obifurcación, se debería aspirar a conservarel flujo con stents cubiertos (Fig. 6B) (18).

C) ANEURISMAS A. RENAL

Se trata de una localización probablemen-te más frecuente de lo que clásicamente sepensaba (tercera causa de aneurismas viscera-


Figura 6.


les 15-22%) (2), con una predilección por elsexo femenino (1:1,175).

Las causas principales de aneurismas ver-daderos de las arterias renales, son displasia fi-bromuscular (34%) y aterosclerosis (25%) ylas de los pseudoaneurismas intraparenquima-tosos, son los traumatismos y los procedi-mientos percutáneos (caterizaciones, biop-sias, nefrostomías...).

Los aneurismas de arteria renal, puedenmostrar una sintomatología variada como hi-pertensión, hematuria o infarto renal (19).


En general aneurismas 32 cm.Factores a tener en cuenta: localización,

edad, sexo, severidad de la HTA e intencióngestacional, ya que el embarazo aumenta laprobabilidad de rotura y en este escenario lamortalidad reportada es de hasta el 80% (20).

En aneurismas de < 2 cm se acepta el se-guimiento mediante TC o RM (21 ,22).


La estrategia endovascular elegida, depen-derá en la localización del aneurisma princi-palmente.

Los aneurismas del tronco principal, sonuna indicación clara para exclusión mediantestent cubierto o incluso stent no cubiertoasociado a coils (Fig. 7A). Los aneurismas delhilio renal, que suponen un desafío y tradicio-nalmente, han sido objeto de corrección qui-

rúrgica, actualmente se pueden excluir me-diante soluciones endovasculares como pac-king simple del aneurisma o asistido por balóno stent/stents no cubiertos (Fig. 7B). Los pseu-doaneurismas parenquimatosos, son accesi-bles mediante embolizaciones distales conmaterial variado (coils, partículas de calibregrueso, embolizantes líquidos) según prefe-rencias y accesibilidad (FIG.7C).

D) ANEURISMAS ARTERIAMESENTÉRICA SUPERIOR

Generalmente son poco frecuentes y denaturaleza aterosclerótica, habiendo disminui-do la incidencia de aneurismas micóticos.

Son más frecuentes en hombres y se diag-nostican generalmente en la quinta década dela vida.

El diagnóstico puede ser incidental o encontexto de clínica de dolor abdominal tipocólico en hemiabdomen superior en ocasio-nes acompañado de náuseas y vómitos. La sintomatología suele ser secundaria a micro-embolización distal o estenosis del calibre ar-terial.

Presentan un alto riesgo de rotura y unascondiciones anatómicas desafiantes: próximosal ostium (generalmente asientan en los pri-meros 5 cm de la arteria) y poco espacio «sa-no» por presencia de colaterales.


El riesgo de rotura se aproxima al 50% conun alto grado de mortalidad, por lo que se re-comienda su tratamiento sistemáticamentesiempre que las condiciones del paciente lopermitan (2).


Limitadas por las condiciones anatómicascomentadas y el riesgo de isquemia intestinal,desde el punto de vista endovascular, las op-ciones en líneas generales serían:

– Colocación de stent cubierto.– Embolización del saco aneurismático.


Figura 7.


para delimitar el cuello del aneurisma, cuandodebido a la proyección de trabajo no vemoscon claridad ese límite (Fig. 9A).

También aporta una solución, para las le-siones en las bifurcaciones, como se puedenver en ocasiones en ramas de la arteria renal(Fig. 9B).

Como inconveniente principal (aparte delgrado de complejidad que supone y de queaumenta el riesgo de complicaciones trombó-ticas), es que aumentamos la posibilidad derotura del propio aneurisma por la presiónque ejercen nuestros coils sobre la pared,contenidos por el balón inflado. Es verdad, quesi dicha rotura aconteciera, ese mismo balónseria de gran utilidad para controlar la hemo-rragia.

– Técnica de embolización asistida conStent

En las mismas situaciones en las que nopodemos arriesgarnos a ocluir el vaso porta-dor del aneurisma, podremos recurrir a estatécnica (siempre y cuando las condicionesanatómicas nos lo permitan) (24).

Se utiliza un stent no cubierto convencio-nal (Ej. stent renal para aneurisma en terciomedio de arteria renal), como método decontención de los coils que posteriormentese depositaran en el interior del saco ya sella-do.

Existen dos maneras de avanzar el micro-catéter en el interior del saco:


Ambas muy condicionadas por la dificultadque conlleva cualquier gesto en el tercio pro-ximal de la AMS, dada la inestabilidad del ma-terial, especialmente desde un abordaje femo-ral.

TÉCNICAS DE RECURSOEN SITUACIONES ESPECIALES

Son situaciones específicas, en las que va-liéndonos de los materiales desarrollados pre-viamente en este capítulo y otros de uso mashabitual, como los balones de angioplastia olos stents convencionales, se puede aumentarel rango de lesiones a tratar.

A) ANEURISMA DE CUELLO ANCHO

– Técnica de Remodeling o emboliza-ción asistida con balón

Descrita por Jaques Moret en 1997 (23),busca estabilizar los microcoils durante sudespliegue evitando que protruyan sobre laarteria nativa, con la ayuda de un balón de an-gioplastia o especifico para dicha función (ba-lones más compliantes y con escasa fuerza ra-dial).

Se consigue así estabilizar el microcatéteren el interior del aneurisma y sirve de ayuda

Fig. 8. Varón 68 años. Dolor abdominal. Aneurismay estenosis de AMS proximal. Colocación stent cu-bierto (BeGraft 5 x 22 mm).

Figura 9.


1. Jailing o «apresamiento»: Se libera elstent aprisionando el microcatéter y poste-riormente se retira. Inconveniente: pobremovilidad del extremo del catéter, lo cualpuede provocar embolizaciones parciales(solo de algunos segmentos del saco) y po-tencial dificultad en la retirada (Fig. 10A).

2. Cateterización a traves de las celdas:Permite una mayor movilidad del catéter yun packing más homogéneo. Como incon-veniente, poca estabilidad y la dificultad pa-ra entrar, llegando incluso a no ser posible(Fig. 10B).

B) PACIENTES JOVENES O LOCALIZACIONES CON ACCESO ENDOVASCULARMUY DIFICULTOSO

En aquellos pacientes jóvenes en los quese busca evitar dejar material protésico, o enlos casos en los que la cateterización se haceinviable, la vía percutánea es un excelente mo-do de acceder a este tipo de lesiones, ideal-mente cuando son intraparenquimatosas.

Para la punción percutánea de la lesión sepuede utilizar guía ecográfica (la preferida, yaque da información a tiempo real) o guiadomediante Cone Beam CT en aquellos equiposdotados con flat panel y posibilidad de realiza-ción adquisiciones 3D.

Si la cauterización es posible, nos pode-mos servir de un balón, que inflado a través

del cuello, protegerá la fuga del embolizantehacia el torrente sanguíneo (Fig. 11A).

A través del acceso se inyecta fibrina quetrombosa el saco y posteriormente retiramosel balón. Hay autores que refieren la inyecciónde embolizantes líquidos incluso coils, comoen el manejo de fugas tipo II complejas.

C) ANEURISMAS ENGLOBANDO BIFURCACIONES/TRIFURCACIONES

Se trata de situaciones difíciles, ya que ge-neralmente implican tener que sacrificar unarama (en caso de que sea posible), además dela dificultad mayor que puede llegar a suponerel cateterizar el vaso aferente.


Figura 10.

Fig.ura 11.

Figura 12.


CONCLUSIÓN

Sin entrar en el debate de que modalidadde tratamiento (cirugía abierta vs endovascu-lar) es la más adecuada para cada aneurismavisceral, parece claro que las técnicas endo-vasculares han revolucionado el manejo de es-ta patología.

El ingenio y el buen hacer desarrollado enel campo de procedimientos neurovascularesdurante años y el continuo desarrollo de losmateriales, ha inspirado nuevas soluciones pa-ra la patología aneurismática en ramas visce-rales. Con todo ello, probablemente con eltiempo estas técnicas dejarán de ser «de re-curso» para pasar a ser de uso más habitual.

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Cómo prevenir oclusiones de ilíaca en anatomías complejas (EVAR)NILO J. MOSQUERA*, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA**, GASPAR MESTRES***

Y VICENTE RIAMBAU**** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España*** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona,

Universidad de Barcelona, España

Estas situaciones de forma aislada o com-binada influyen directamente en el porcentajede oclusión ilíaca. La trombosis de rama esuna complicación preocupante, recogida enmúltiples publicaciones tanto de series clíni-cas aisladas, como registros y estudios multi-céntricos (7-9) y que continúa produciéndosea pesar de la mejoría que suponen los últimosdispositivos endoprotésicos. Series clínicasdisponibles en el momento actual han publica-do porcentajes que pueden llegar a ser tanelevados como el 4% para dispositivos consi-derados de última generación (9).

RECURSOS TÉCNICOS PARA MINIMIZAR EL RIESGO DE OCLUSIÓN DE RAMA

Disponemos de una serie de recursos téc-nicos para intentar prevenir esta complicacióny por lo tanto reducir tanto los riesgos para elpaciente como la tasa de reintervención enlos casos de anatomía compleja.

Coexistencia de arteriopatía periféricay patología aneurismática

A. Accesos

La existencia de arterias ilíacas externas(AIE) estenóticas y/o calcificadas representa

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES

La anatomía del sector aorto-ilíaco ha sidoconsiderada, desde el inicio del tratamiento en-dovascular (EVAR) de los aneurismas de aortaabdominal (AAA) un factor limitante a la horade establecer la indicación de la terapia y uncondicionante tanto del éxito técnico inmedia-to del procedimiento como de los resultados amedio y largo plazo (1-3). Tanto la tortuosidadilíaca como el diámetro de ilíaca común son dosfactores de riesgo independiente durante el se-guimiento tras EVAR para la aparición de com-plicaciones que comprometen la efectividad dela terapia y aumentan el número de procedi-mientos secundarios (4).

A la hora de evaluar los compromisos ana-tómicos que pueden afectar a la permeabili-dad a corto y medio plazo de las ramas endo-protésicas, hay que tener en cuenta tressituaciones fundamentales:

1. Coexistencia de arteriopatía obliterantebien a nivel de accesos (arterias ilíacas ex-ternas) o bien a nivel de zonas de selladoen ilíaca común. En este concepto se inclu-ye también la bifurcación aórtica estrecha.

2. Tortuosidad ilíaca: situación anatómica ca-racterizada y definida en los «ReportingStandards for Endovascular AorticAneurysm Repair» mediante el índice detortuosidad ilíaca (ITI) (5, 6).

3. Sellado distal en arteria ilíaca externa.


una complicación tanto para la progresión deldispositivo y, por lo tanto, para la viabilidad delprocedimiento, como para la permeabilidadtras la exclusión del aneurisma.

Uno de los elementos de desarrollo tec-nológico de las últimas generaciones de endo-prótesis ha sido la reducción de perfil de losdispositivos portadores y la mejoría de los re-cubrimientos hidrofílicas y las estructuras deestos sistemas (mallado, transición...). Las pró-tesis de ultra-bajo perfil (12 y 14F de calibreexterno), unidas a esta hidrofilicidad mejoradade los catéteres portadores, posibilita, en elmomento actual, la navegación y progresiónde los sistemas a través de arterias con cali-bres efectivos que pueden ser tan pequeñoscomo 3-4 milímetros.

Esto, por si mismo, constituye un riesgo yuna «trampa»; ya que estamos tratando unaneurisma de aorta abdominal con una salidadistal de flujo («run-off»), a nivel de AIE, com-prometido desde el principio. Esta situacióndebe corregirse, bien por medios endovascu-lares, bien mediante procedimientos híbridos,para asegurar un «run-off» adecuado, que ga-rantice la permeabilidad a medio y largo plazode la reconstrucción endovascular.

Recomendación #1: asegurar un «run-off» ade-cuado en caso de patología estenótica de las ar-terias ilíacas externas.

B. Zonas distales de sellado en arteriasilíacas comunes con coexistenciade patología estenótica:

De la misma forma, la coexistencia de pa-tología estenótica a nivel de las zonas de sella-do distal, puede comprometer la adecuada ex-pansión de la rama endoprotésica o generarangulaciones fijas, que conduzcan a una trom-bosis de rama. Si se detectan potenciales com-promisos pre o intraoperatoriamente, es ne-cesario tratarlos de forma activa y no confiarsu corrección a la capacidad de expansión dela prótesis, sobre todo teniendo en cuentaque los dispositivos endoprotésicos con ma-yor conformabilidad y mejor rendimiento en

la anatomía ilíaca compleja, tienen habitual-mente una menor fuerza radial.

La secuencia más recomendable de trata-miento, siempre que el calibre de la arteriapermita la progresión del dispositivo, es reali-zar la dilatación con balón de angioplastia deun calibre similar al de la arteria nativa a tra-tar, una vez desplegada la endoprótesis, procu-rando que el balón no sobrepase la zona cu-bierta por la rama («paving and cracking»). Deesta forma aseguramos una correcta expan-sión de la rama y disminuimos el riesgo de ro-tura del vaso, al dilatar en una zona que ya estáprotegida por la endoprótesis.

En todos los casos de estas característicases recomendable comprobar la correcta ex-pansión mediante angiografía en al menos dosproyecciones diferentes, u otros medios téc-nicos de los que se pueda disponer intraope-ratoriamente (DynaCT o IVUS).

Recomendación #2: asegurar una correcta expan-sión de las ramas al calibre de la arteria y trataragresivamente mediante angioplastia con balonesde un calibre aproximado al nominal de la arterianativa si es necesario («paving and cracking»).

Recomendación #3: comprobar minuciosamentela corrección de las lesiones antes de aceptar elresultado final como correcto.

C. Bifurcación aórtica estrecha

Constituye una situación particular, rela-cionada con la arteriopatía de los ejes ilíacos,que puede desencadenar una trombosis derama por competencia de espacio entre lasdos ramas del sistema endoprotésico.

Si se revisan las instrucciones para el usode los distintos sistemas endoprotésicos, exis-ten recomendaciones en la IFU de las distintasprótesis de cual debe ser el diámetro mínimoen la zona donde van a convivir dos ramas en-doprotésicas. Este calibre está condicionado,lógicamente, por el calibre de cada una de lasramas y es crítico en caso de coexistir calcifi-cación a este nivel. De forma general, pode-



mos considerar como estrecha una bifurca-ción aórtica con calibre interno menor de 18mm. En esta situación existen recursos técni-cos que permiten disminuir este riesgo: «Kissing balloon» y fractura controlada de labifurcación, uso de técnicas de refuerzo constents para impedir competencia entre las dosramas pero son técnicas de recurso que noaseguran un resultado a medio y largo plazo(Fig. 1).

Existe un único sistema endoprotésico bi-furcado que cuenta dentro de sus IFU con la

indicación de bifurcación aórtica estrecha (En-dologix AFXTM). Encontrándonos en esta si-tuación, podremos optar por un tratamientobifurcado con este dispositivo (Fig. 2) o bienpor el implante aorto-uniilíco; esta técnicaobligaría a la realización de un procedimientohíbrido, asociando un by-pass extra-anatómi-co cruzado fémoro-femoral. La opción híbridava a aumentar no sólo el nivel de invasividadquirúrgica sino también la morbilidad poten-cial de la intervención y la permeabilidad glo-bal a medio y largo plazo.

Recomendación #4: tras valorar detenidamente elcalibre interno aórtico a nivel de la bifurcación, sieste es menor de 18 mm, indicaremos como pri-mera opción exclusión con sistemas endoprotési-cos especialmente diseñados y aprobados paraesta situación anatómica.

D. Muñón de canulación contralateraldesplegado en el cuello proximal

Esta es una situación característica de loscuellos aórticos infrarrenales largos (típica-mente mas largos de 30 mm) que puede pro-ducir un compromiso de espacio sobre la ra-ma contralateral idéntico a la bifurcaciónaórtica estrecha. Este compromiso de espaciopuede impedir el despliegue correcto de la ra-ma contralateral dificultando o incluso hacien-do imposible el implante bifurcado o generaruna trombosis de rama posterior por compe-tencia entre las dos ramas.

Esta situación puede llegar a ser más críti-ca en los cuellos largos que asocian una angu-lación infrarrenal importante. Existen disposi-tivos endoprotésicos con longitudes decuerpo variable que permiten elegir un cuer-po bifurcado con mayor longitud de la partetubular no bifurcada, de forma que la ramacontralateral se despliegue enteramente en lazona de saco y no en el cuello del aneurisma.

Recomendación #5: en aneurismas con longitudde cuello infrarrenal mayor de 30 mm elegir dis-positivos endoprotésicos con longitud de cuerpovariable que permitan la apertura de la ramacontralateral en el saco aneurismático.

CÓMO PREVENIR OCLUSIONES DE ILÍACA EN ANATOMÍAS COMPLEJAS (EVAR) ■ 165

Fig. 1. Acomodación de dos ramas endoprotési-cas; técnicas de «Kissing Balloon» (1a), «cracking»(1b) y refuerzo con stent expandible por balón(1c).

Fig. 2. Bifurcación aórtica estrecha (14 x 8 mm) yaccesos comprometidos.Exclusión endovascular con endoprótesis Endolo-gix AFXTM (respetando IFU).


El uso de técnicas auxiliares como refuer-zo de extensiones con stents expandibles porbalón o autoexpandibles con el fin de vencerla angulación y evitar un kink potencial no ga-rantiza los resultados cuando se inicia el remo-delado post implante y por lo tanto, no es re-comendable (Fig. 5).

Recomendación #6: en casos de tortuosidad ilíacasevera se debe evitar el uso de endoprótesis condiseño basado en Z-stents en favor de sistemasmás flexibles y adaptables con diseño basado enuna estructura espiral o helicoidal.

3. Sellado distal en arteria ilíaca externa

Esta situación es una variante de la situa-ción anterior, la arteria ilíaca externa presentados características propias que favorecen laaparición de complicaciones oclusivas:

• Habitualmente la AIE es una arteria de me-nor calibre y por lo tanto con menortolerancia al sobredimensionamiento.Un sobredimensionamiento de la prótesis,que en la arteria ilíaca común no producecomplicaciones, cuando nos encontramosen AIE puede comprometer la expansión dela rama y por lo tanto generar un compro-miso al flujo. De forma general, es recomen-


2. Tortuosidad ilíaca

La tortuosidad ilíaca severa, definida comoun valor de índice de tortuosidad ilíaca mayorde 1.6 o bien por la existencia de una angula-ción en algún punto de la ilíaca común mayor de90 grados de forma aislada, representa un factorde riesgo independiente para el desarrollo decomplicaciones postoperatorias y en el segui-miento tras la reparación endovascular (4-7).

A la hora de afrontar esta situación anató-mica, el diseño de las extensiones ilíacas de losdistintos dispositivos comercialmente dispo-nibles para el tratamiento endovascular de losAAA, es el elemento fundamental para evitaruna potencial plicatura («kink») de la prótesisy una trombosis de rama y, al mismo tiempo,conseguir una adaptación y sellado distal ade-cuado. Los diseños basados en stents-Z tienenuna menor flexibilidad y se adaptan mucho peor en situaciones extremas de angulaciónilíaca pudiendo producir facilmente un «kink»y oclusión de rama (Fig. 3). Existen en el mo-mento actual diseños alternativos espirales ohelicoidales que consiguen una mayor adapta-bilidad a este tipo de situaciones. (Fig. 4).

Fig. 3. Z-stents, angulación, «Kink» y trombosis derama.

Fig. 4. Extensiones ilíacas con estructura espiral(Cook Medical Spiral ZTM, Lombard Medical Aor-fixTM).

Fig. 5. Trombectomía y extensión con stent cu-bierto tras trombosis a las 48 h del implante (ima-gen preoperatoria, evidencia angulación en arte-ria ilíaca común).


dable que la sobredimensión en AIE se ajus-te al mínimo posible recomendado por lasIFU del fabricante y, en caso de dudas, finali-zar el procedimiento realizando una dilata-ción con balón de angioplastia de calibrenominal igual al de la AIE nativa a nivel de lazona de sellado.

Recomendación #7: seleccionar el rango de sobredi-mensionamiento mínimo posible a la hora de elegirla AIE como zona de sellado distal de la prótesis.

• Flexibilidad del dispositivo en relacióncon la arteria: cuando el sellado distal esla AIE es incluso más crítico seleccionar unaendoprótesis de alta flexibilidad que seadapte a la tortuosidad y angulación queexiste en la AIE.Por las características anatómicas de esta

arteria, mucho más móvil y flexible que la ar-teria ilíaca común, si se utiliza un dispositivorígido en toda su extensión o bien en el bordedistal de la zona de sellado, existe la posibili-dad de desencadenar un kink de la arteria so-bre la prótesis, que es equivalente a un kink dela propia prótesis, y una trombosis secundaria(Fig. 6). Para evitar esta situación lo ideal es se-leccionar sistemas endoprotésicos con ramasaltamente flexibles (Fig. 7) o bien, como técni-ca de recurso, finalizar y prolongar la rama endoprotésica con un stent de nitinol autoex-

pandible altamente flexible, de calibre adapta-do a la rama, que mejore la transición entre laprótesis y la propia arteria (Fig. 8).

Recomendación #8: en casos de sellado distal enarteria ilíaca externa se debe evitar el uso de en-doprótesis rígidas con diseño basado en Z-stentsen favor de ramas endoprotésica más flexibles yadaptables con diseño basado en una estructuraespiral o helicoidal.

CÓMO PREVENIR OCLUSIONES DE ILÍACA EN ANATOMÍAS COMPLEJAS (EVAR) ■ 167

Fig. 6. Kink de arteria ilíaca externa sobre borderígido de stent Z.

Fig. 7. Conformabilidad de ramas espirales ytransición en arteria ilíaca externa.

Fig. 8. Uso de stent nitinol distal a rama endopro-tésica para incrementar la conformabilidad de lamisma y mejorar la transición en arteria ilíaca ex-terna. (imagen preoperatoria 3a, seguimiento a unmes 3b y detalle de stent 3c).


RESUMEN:

Como en otros aspectos del tratamientoendovascular aórtico, la planificación previa eidentificación de los principales problemasque pueden condicionar un compromiso depermeabilidad o sellado a nivel ilíaco es tanimportante como la selección del materialmás adecuado para cada paciente.

Disponemos en el momento actual de en-doprótesis con indicaciones específicas propor-cionadas por sus características y recogidasdentro de las IFU publicadas por el fabricanteque pueden reducir de forma efectiva la tasa decomplicaciones relacionadas con la anatomía ilí-aca compleja. Existen numerosas técnicas auxi-liares que pueden ser útiles en estas situacionespero, dentro de lo posible, debemos planificarnuestro procedimiento de forma que la necesi-dad de estas técnicas de recurso sea mínima yaque vamos a aumentar, tanto el riesgo de com-plicaciones del tratamiento, como el coste eco-nómico del mismo.

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Técnicas de recurso durante el empleode dispositivos Tipo Branchpara el tratamiento de los aneurismas ilíacosENRIQUE M. SAN NORBERTO*, RUTH FUENTE*, IRENE GARCÍA-SAIZ**, ÁLVARO REVILLA*

Y CARLOS VAQUERO** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega.

Valladolid. España

ración bell-bottom, la sutura quirúrgica del lu-gar distal de implantación y el empleo de dis-positivos branch ilíaco para la AII. En este capí-tulo presentamos ciertas técnicas de recursoutilizadas durante el empleo de estos últimosdispositivos, con el objetivo de expandir susindicaciones y obtener un resultado óptimo amedio y largo plazo.

DISPOSITIVOS BRANCH ILÍACO

Los dispositivos branch ilíaco disponiblesen la actualidad son tres: el Cook Zenith Bifur-cated Iliac Side Device (ZBIS, Cook®), el E-liac(Jotec®) y el Gore Excluder iliac Branch Endo-prosthesis (Excluder-IB, Gore®).

El dispositivo ZBIS es el primer dispositivoendovascular específicamente diseñado parapreservar el flujo hacia la AII, el cual ayuda areducir las potenciales secuelas isquémicasderivadas de la oclusión de la misma. La libera-ción del mismo mediante el catéter introduc-tor Flexor®, aporta una fricción reducida du-rante su implantación y una resistenciaañadida a las posibles flexiones derivadas delas tortuosidades ilíacas (Fig. 1).

Durante este mismo año se ha efectuadoel lanzamiento del dispositivo E-liac, el cualgracias al mecanismo de liberación Squeeze-to-Release®, aporta una liberación precisa y segu-ra. La disposición de los stents de la rama ilíaca añade a este dispositivo una seguridad

INTRODUCCIÓN

La presencia de una arteria ilíaca común(AIC) corta o aneurismática en pacientes conaneurisma de aorta abdominal (AAA) puededificultar la aplicabilidad de la reparación en-dovascular (EVAR). Este hecho ha sido tradi-cionalmente solucionado mediante la exten-sión de la endoprótesis hasta la arteria ilíacaexterna (AIE) y la embolización de la arteriailíaca interna (AII). Sin embargo, el sacrificio dela AII, especialmente si es bilateral, puede cau-sar claudicación glútea, disfunción eréctil y,menos frecuentemente, necrosis glútea, isque-mia colónica o isquemia espinal (1-3).

Preservando el flujo en al menos una de laAII se incrementa la perfusión pélvica bilateralgracias a la extensa red de circulación colate-ral existente en la pelvis. Este hecho, reduce lafrecuencia de aparición de complicaciones. Laseveridad de los síntomas tras el sacrificio deuna o dos de las AII depende de la demandasanguínea de los órganos diana, así como delaporte colateral de sangre.

Se han descrito multitud de técnicas parasolucionar este problema, incluyendo la trans-posición o el bypass de la AII, el empleo de en-doprótesis de ilíaca externa a interna, EVARcon endoprótesis bifurcada donde la ramacontralateral se extiende dentro de la AII contralateral mientras que un bypass fémoro-femoral mantiene la perfusión de las extremi-dades inferiores, las endoprótesis con configu-


extra en la fijación del stent «puente», permi-tiendo un movimiento y posicionamiento ade-cuados de la misma hacia la AII (Fig. 2).

El último dispositivo en aparecer en elmercado europeo ha sido el Excluder-IB, conun menor perfil que los anteriores. En la Tabla1 se resumen las características de los dispo-sitivos mencionados y los requisitos anatómi-cos necesarios para el empleo de cada uno deellos.


Figura 1. AngioTC: tratamiento endovascular deaneurisma aorto-biilíaco (Zenith, Cook®) y deambas arterias ilíacas internas mediante coloca-ción de extensión ilíaca derecha hasta ilíaca exter-na con embolización mediante coils de ilíaca in-terna derecha, y colocación de dispositivo branchilíaco (ZBIS, Cook®) en lado izquierdo.

Figura 2. AngioTC con reconstrucción 3D. Severatortuosidad de arterias ilíacas.

Tabla 1Comparación de los diferentes dispositivos branch ilíaco disponibles

ZBIS E-liac Excluder- IB (Cook®) (Jotec®) (Gore®)

Recubrimiento hidrofílico Si Si No

Guía contralateral Premontada Dos orificios para las guías Premontada en el extremo

Introductor contralateral 12 Fr 10 Fr 10 Fr

Diámetro 20 Fr 18 Fr 16 Fr*

Diámetro proximal 12 mm 14/16/18 mm 23 mm

Diámetro distal 10/12 mm 10/12/14 mm 10/12/14.5 mm

Diámetro de AIC >24 mm >12 mm >17 mm

Longitud de AIC >50 mm >50 mm >55 mm

Diámetro a nivel de bifurcación ilíaca >18 mm >18 mm >18 mm

Diámetro AII «aceptable» «aceptable» 6.5-13.5 mm

Diámetro AIE 8-11 mm 8-13 mm 6.5-13.5 mm

* Precisa la liberación con introductor.


RESULTADOS DE ESTOS DISPOSITIVOS

Donas et al., publicaron en 2011 un análisiscomparativo del empleo de los dispositivosbranch ilíaco (64 pacientes) y la reparaciónquirúrgica abierta (54 pacientes) de aneuris-mas que afectaban a la bifurcación ilíaca (1). Lamortalidad temprana fue del 0% para la repa-ración endovascular y del 5.5% en el grupo dela reparación abierta. Por su parte, la morbili-dad mayor derivada de los procedimientos as-cendió al 4.6% versus el 9.3% de los pacientes,respectivamente. La permeabilidad primariafue del 98.4% para el tratamiento endovascu-lar y del 100% para la cirugía abierta. La apari-ción de endofugas primarias y secundarias enel grupo endovascular fue del 12.5% y del6.3%.

Hace 5 años fue publicado un estudiocomparativo entre 32 pacientes con aneuris-mas ilíacos que recibieron un dispositivobranch ilíaco y 42 pacientes que fueron trata-dos mediante la exclusión de la AII (2). Los au-tores recomendaron el empleo de los disposi-tivos branch ilíaco para el tratamiento deaneurismas ilíacos como primera elección enpacientes jóvenes y activos, con una anatomíaadecuada. Sin embargo, la selección cuidadosade los pacientes y la exclusión de aquellos conuna tortuosidad ilíaca excesiva y/o una granafectación aneurismática de la AII, son clavespara el éxito técnico.


La planificación preoperatoria es una he-rramienta esencial para el éxito futuro delprocedimiento (3, 4). El empleo de las recons-trucciones en 3D disminuye la necesidad de larealización de angiografía calibradas con sus-tracción digital y ayuda en la identificación delángulo óptimo de visualización del origen dela AII. Otro dato importante durante la planifi-cación del empleo de un dispositivo branchilía co es la longitud de la AIC. El dispositivobranch ilíaco debe llegar, pero no sobrepasar,el origen de la AIC, para evitar dificultades du-

rante la colocación del introductor contrala-teral necesario durante la implantación delstent recubierto «puente». La colocación deldispositivo branch ilíaco exclusivamente en laAIC posee la ventaja de disminuir el riesgo dedesestabilizar la endoprótesis aórtica (5).

El empleo de stens recubiertos autoex-pandibles o expandibles con balón en la AIIconstituye todavía un asunto no resuelto (6).Cuando la existencia de una AII severamenteangulada o tortuosa supone una dificultad, elempleo de stents recubiertos autoexpandi-bles suele considerarse de elección. Stentsadicionales balón-expandibles se deben usarselectivamente para incrementar la fuerza ra-dial cuando el stent recubierto autoexpandi-ble parezca que sea incapaz de mantener la luzdel vaso sin estenosis (Fig. 3). Los stents recu-biertos balón-expandibles están indicadoscuando se requiere una gran fuerza radial, co-mo en los casos de estenosis proximales de laAII. La dilatación de la AII debe ser realizadacon un sobredimensionamiento mínimo dadala predisposición de esta arteria a la disección.

Las contraindicaciones para esta técnicaincluyen las grandes degeneraciones aneuris-máticas de la AII, las lesiones estenóticas calci-

TÉCNICAS DE RECURSO DURANTE EL EMPLEO DE DISPOSITIVOS TIPO BRANCH… ■ 171

Figura 3. AngioTC con reconstrucción 3D: Endo -leak tipo III por desconexión de stent recubierto«puente» tras el empleo de dispositivo endovas-cular branch ilíaco.


ficadas de la AII o la luz pequeña de la AIC. Lapresencia de una AII aneurismática evita unadecuado sellado (7, 8). La existencia de unaluz residual pequeña de la AIC puede impedirla apertura completa del dispositivo branchilía co dificultando la cateterización de la AII.Finalmente, es dudoso si se debe intentar pre-servar una AII severamente aterosclerótica.

La afectación aneurismática de la AII puedeser considerada un límite actual para la aplica-ción de la técnica de branch ilíaco (9). Ennuestra opinión, las AII mayores de 10-12 mmno deberían ser tratadas mediante esta técni-ca, al menos que se esté preparado para avan-zar el stent «puente» hasta una tributariaprincipal de la AII tras la embolización concoils de las ramas que nazcan de la porciónaneurismática. De hecho, aunque fuera técni-camente factible, las dos opciones de llevar elfinal del stent hasta una rama principal o dejar-lo en el tronco principal en este tipo de AIIhan demostrado asociarse a un incrementodel riesgo de aparición de complicaciones y denecesidad procedimientos secundarios (10).

Durante el pasado año ha sido descritauna técnica para ampliar la aplicabilidad de losdispositivos branch ilíaco en los casos deaneurismas coexistentes de AII (11). Dichatécnica combina el empleo el uso de un stentrecubierto balón-expandible con un stent re-cubierto autoexpandible y un stent autoex-pandible, para conseguir flujo hacia el troncoposterior de la AII. Además, en el caso de lacoexistencia de ramas relevantes (> 6 mm),como aquellas que se originan del tronco an-terior que pueden originar una endofuga tipoII, se recomienda la embolización de las mis-mas con coils o Amplatzer.

En casos con una severa tortuosidad de lailíaca contralateral que dificulte el posiciona-miento del introductor necesario para la im-plantación del stent a través de la bifurcaciónaórtica, un acceso braquial constituye una op-ción de abordaje «recta» que permite la ade-cuada disposición del mismo (Fig. 4) (13). Seemplea una incisión braquial elevada para per-mitir que la longitud del introductor sea sufi-ciente para manipular el stent dentro de la AII.Una segunda razón para el empleo de un ac-

ceso braquial es en casos de implantación bi-lateral de dispositivos branch ilíaco.

Como en un EVAR convencional, el segui-miento clínico y de imagen es fundamentaltras la implantación, puesto que la apariciónde endofugas constituye el principal proble-ma. Se han publicado porcentajes de apariciónentre el 0% y el 8.5% para endofugas tipo II(13, 14). Las endofugas tipo III (por ejemplo,por desconexión de las prótesis) relacionadascon los dispositivos branch ilíaco son raras(Fig. 5) (15).

Los factores de riesgo reconocidos para elfallo de la implantación incluyen (16):

– La luz de la AIC estrecha y la presencia deabundante trombo.

– La tortuosidad severa de la AIE.– Un ostium de la AII estrecho.– Un origen angulado (>50º) de la AII.

La decisión de preservar una AII debe tam-bién incluir la valoración de la aparición deposibles complicaciones relacionadas con latécnica (17-19):

– Primero, dado al diseño modular, existe unindudable incremento del riesgo de desco-


Figura 4. Imagen intraoperatoria de colocación dedispositivo branch ilíaco (E-liac, Jotec®), desplie-gue de stent recubierto hacia ilíaca interna.


nexión, especialmente al nivel del stent«puente». Para prevenir este problema, sedebe intentar conseguir un máximo solapa-miento para añadir estabilidad a la cone-xión de los dispositivos.

– Segundo, la técnica añade una cantidad detiempo y de recursos significativa a la tota-lidad del procedimiento, comparada con unEVAR estándar.

– Tercero, existe un elevado riesgo de oclu-sión de la rama del branch ilíaco que sella laAIE en AIE pequeñas o tortuosas.

Creemos que cualquier angulación de laendoprótesis, especialmente a nivel del origende la AIE, puede ser suficiente para provocaruna oclusión tardía, y ante cualquier caso desospecha de doblamiento del dispositivo trasla retirada de las guias al final del procedimien-to, proponemos la medida de gradientes depresión y en qué caso de confirmarse una cur-vatura severa que provoque estenosis, la colo-cación liberal de stents adicionales.

CONCLUSIONES

La presencia de aneurismas ilíacos es undesafío para EVAR. Los conceptos fundamen-

tales son la liberación de la endoprótesis, laaparición de endofugas y la preservación de laperfusión pélvica. Los dispositivos branch ilía-co amplían el dispositivo EVAR convencionalhasta la AIE mientras que preservan el flujosanguíneo hacia la AII ipsilateral, empleando unbrazo lateral. El empleo de branch ilíaco ex-pande las posibilidades del tratamiento endo-vascular en pacientes con AAA y de AIC. Losresultados de dicha técnica se relacionan es-trechamente con la disposición anatómica yuna correcta selección de los pacientes.

La necesidad de una cuidadosa seleccióndel paciente con una anatomía favorable (sinilíacas extremadamente tortuosas, luz ilíacasuficientemente libre de trombo, un ostium dela AII amplio y sin grandes aneurismas de laAII), una meticulosa planificación, y unas habi-lidades expertas en cateterización son absolu-tamente necesarias para la aplicación de estosdispositivos. Modificaciones futuras de los dis-positivos a nivel de las uniones del cuerpoprincipal con la rama ilíaca que les confieranuna mayor adaptabilidad a las angulacionesilía cas, así como la disponibilidad de unos stentsrecubiertos de menor perfil y mayor flexibili-dad, pueden incrementar el éxito técnico y losresultados a largo plazo de esta técnica.

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Figura 5. AngioTC con reconstrucción 3D. Exclu-sión endovascular de aneurisma aorto-ilíaco me-diante la colocación de dispositivo E-vita y E-liac(Jotec®) derecho.


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Técnicas de recurso en la embolizaciónde la arteria hipogástrica.La embolización no selectivaJOSÉ PATRICIO LINARES-PALOMINO, SILVIA LOZANO ALONSO, CRISTINA LÓPEZ ESPADA,

JOSÉ DAMIÁN HERRERA MINGORANCE Y EDUARDO ROS DÍE

Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Angiología y Cirugía Vascular. Hospitales Universitariosde Granada. Departamento de Cirugía de la Universidad de Granada. Granada. España

La afectación aneurismática de la arteriailíaca común (AIC) supone una complicaciónpara el tratamiento endoluminal dado queprecisa de la extensión de la endoprótesishasta la arteria ilíaca externa (AIE). En estoscasos está indicado la exclusión de la arteriahipogástrica (AH) para prevenir reflujo peri-protésico, y así disminuir el riesgo de apari-ción de una endofuga tipo II. La oclusión deAH mediante tecnología basada en catéter yafue descrita por Parodi (5) en los albores de lacirugía endovascular del AAA. La exclusión dela AH se puede realizar de forma aislada pormétodos endovasculares o mediante ligaduraquirúrgica seguida o no de revascularización.Estos procedimientos auxiliares han aumenta-do el número de pacientes candidatos a EVARhasta en un 16% (6).

El objetivo del capítulo es analizar la técni-ca de embolización no selectiva de arteria hi-pogástrica, de gran utilidad en AAA con anato-mía compleja que impide canalizar dichaarteria de forma selectiva…

TIPOS ANATÓMICOS DE ANEURISMAS

El registro EUROSTAR propuso una clasifi-cación de los AAA en función del grado de afec-tación de los ejes ilíacos (7). Son los aneurismastipo D y E los que plantean problemas. La op-

INTRODUCCIÓN

Tras sesenta años de continuos avances enlas técnicas quirúrgicas convencionales de lacirugía vascular, una nueva herramienta, basa-da en el catéter complementa los recursos te-rapéuticos disponibles. La cirugía endovascu-lar se inició en las salas de radiología en losaños 80. Pero, quizá el salto definitivo lo dio en1991 Juan Parodi (1) cuando completó enBuenos Aires, la primera reparación endovas-cular de un aneurisma de aorta abdominal(AAA). La mayoría de los autores coincidenen que este hecho supuso el inicio de la era dela terapéutica endovascular (2), caracterizadapor ser menos invasiva.

La reparación de un AAA mediante unaendoprótesis (EVAR) tiene una serie de con-dicionamientos anatómicos, siendo estos to-davía su principal limitación. Se precisa de uncuello proximal de una determinada longitudy angulación. Las modernas endoprótesis, sinembargo, han permitido anclajes sobre cuellosde menos de 10mm y angulaciones de hasta60º (3). Incluso los dispositivos fenestradoshan permitido que técnicamente no se necesi-te cuello infrarrenal (4).

A nivel distal la presencia de cuello en laaorta es extraordinario, y aunque todavía haycasos excepcionales, la práctica común haevolucionado a anclajes en las arterias ilíacascomunes (AIC).


ción de la cobertura simple de la hipogástrica esposible y efectiva cuando se dan dos condicio-nes anatómicas simultaneas: la existencia decuello distal en la arteria ilíaca común donde an-clar el final de la endoprótesis (8) y que el os-tium de la AH se sitúe en una zona no dilatadade la ilíaca común de modo que la endoprótesiscubra realmente su inicio. Estas condiciones sesuelen dar en los AAA tipo D (9).

Sin embargo en los portadores de AAA ti-po E, de esta misma clasificación, o en los por-tadores de aneurismas aislados de ilíaca co-mún o combinados de arterias i l íacacomún-ilíaca externa, los cuellos para anclajeestán muy alejados del ostium de la AH, preci-sando otras técnicas de exclusión de la AH. Elporcentaje de AAA tipo D y E supera el 15%del total de pacientes tratados medianteEVAR en el registro EUROSTAR (9).

La frecuencia con la que es necesario laexclusión de la AH varia entre los estudios en-tre el 5 y el 42%, siendo la tasa de entre el 10al 15% la más referida (10-12).

ENDOFUGA TIPO II

Existe consenso en la necesidad de trata-miento de las endofugas tipo I y tipo III, peroen las endofugas tipo II siguen existiendo con-troversias. Aunque diversos grupos proponenuna actitud más intervencionista (13,14), lacorriente mayoritaria opta por una actitudconservadora. Proponen intervenir sólo loscasos en los que existe un crecimiento del sa-co (15). Entre el 50 y el 80% de las endofugastipo II se resuelven espontáneamente durante

los seis primeros meses tras EVAR (16,17,18). El problema es que un porcentaje desco-

nocido de los pacientes con endofuga tipo IIpersistente (más de 12 meses [19]), puedenpresentar crecimiento del saco aneurismático,que se puede asociar con un mayor riesgo derotura del aneurisma aórtico (16, 20, 21). En laserie de Gallagher, el 8% de los pacientes de-sarrollaron endofuga tipo II persistente y deéstas en más de la mitad creció el saco (22).

La embolización de arterias lumbares o dela AMI previamente a la exclusión del AAA noestá indicada, debido a la baja incidencia deendofugas a partir de estas arterias. Ademásse le suma: el elevado coste del procedimien-to, la duración del mismo, la posibilidad decomplicaciones, (23, 24) y que son técnicasmuy complejas (25), lo cual hace que se embo-licen en raras ocasiones.

En el caso de embolización de hipogástri-cas de forma preventiva tampoco hay una pos-tura consensuada. En caso de aneurismas tipoE el acuerdo es mayor (26).

EXCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA

Los procedimientos de exclusión de la AHse pueden clasificar en dos tipos. El primeroson aquellas que conservan flujo, siendo la li-gadura quirúrgica seguida de revasculariza-ción, la más frecuente. Sin embargo, está sien-do desplazada por las endoprótesistrifurcadas o branch ilíaco (27). Y la segunda,son las que se basan en la oclusión sin revas-cularización. (Tabla 1)


Tabla 1TÉCNICAS DE EXCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA

EXCLUSIÓNARTERIAHIPOGÁSTRICA

– Conservación de flujo.

– Sin conservación de flujo.

Ligadura + resvascularización.Endoprótesis ilíaca externa-hipogástrica.Endoprótesis trifurcadas.

Cobertura simple.Embolización selectiva.Embolización no selectiva de AH (ENSAH).Tunnel graft.

Bell-bottom.


La técnica de embolización selectiva endo-vascular en sí consistiría en:

1. Abordaje generalmente contralate-ral de la ilíaca común, en casos en losque no existan demasiadas tortuosidadeso grandes aneurismas ilíacos.

En los casos en los que es necesario embo-lizar la AH y las condiciones anatómicas di-ficultan enormemente su cateterización, al-gunos autores recomiendan el abordajefemoral ipsilateral y disponer de una am-plia gama de catéteres con distintas curvas(28). El abordaje braquial es necesario enalgunas ocasiones, pero supone el navegarpor las diversas tortuosidades de la aortatorácica y del aneurisma abdominal.

2. Cateterización de la AH, avance delcatéter en el tronco de la AH.

3. Liberación de coils del tamaño necesa-rio como para que no se desplacen a lasramas de la ilíaca interna o sean expulsa-dos a la ilíaca común o externa.

La liberación de coils en la AH inducirá latrombosis de la misma. Esta es una técnica an-tigua que se realizaba en casos de tumoracio-nes pelvianas, para reducir el tamaño previo aexéresis, o en hemorragias incoercibles pel-vianas (obstétricas, traumáticas o quirúrgicas).

Una vez posicionado el catéter, al menos 1cm, en la AH y estando estable se procede a laliberación de coils. Es importante utilizar undiámetro lo suficientemente grande como pa-ra que los coils no se desplacen a las ramas dela hipogástrica. Los diámetros más frecuentesvan de 5 a 10 mm. El número de coils a liberares variable, y es un dato frecuentemente noreferido en literatura. Normalmente entre 3 y6 coils son necesarios para ocupar el troncode una AH (28,29), aunque otros autores pro-ponen 8 ó 10 (30).

Además de coils se han utilizado diversosartefactos para ocluir la AH. Algunos de estosson el dispositivo de oclusión de Amplaz tipoSpider, o balones desprendibles (31). Mas re-cientemente se ha introducido el dispositivo

Amplazer Vascular Plug (32). Sus ventajas radi-can en la precisión de la liberación y su coste,al ser hasta 10 veces menor, comparado conel uso de coils de platino o de acero, que sonmás caros. La desventaja es la navegabilidaddel dispositivo que siempre es inferior a la deun simple catéter(33).

Respecto de la embolización con coils espreciso hacer una serie de matizaciones:

Tasa de fallos en la cateterización

En la literatura consultada, la tasa de falloen la cateterización selectiva del ostium de laAH apenas se refiere, dando por hecho quesiempre es exitosa En una serie publicada porCriado F. et al (34), se indica un 7,5% de impo-sibilidad de cateterización de la AH. El porcen-taje de ligadura quirúrgica de AH se eleva al7,6% en otra serie española (35). Pero si seconsideran el procedimiento combinado liga-dura-revascularización en esta misma serie seeleva hasta el 27%. Algunos grupos que efectú-an revascularización, sitúan esta tasa en el11,3% de las ocasiones (36). La cateterizaciónselectiva de la AH no es una técnica simpleconsiderando las condiciones anatómicas demuchos de estos ejes ilíacos.

Liberación en lugares erróneos

La pérdida de un coil durante su liberacióntampoco es un hecho excepcional. En caso deliberación accidental, el sitio en el que más fre-cuentemente se asientan es en femoral pro-funda (37). Su rescate, también por técnica en-dovascular, es posible pero incrementa eltiempo quirúrgico, de radiación y aumenta losriesgos.

Lugar de liberación

El objetivo capital de la embolización deAH es evitar la potencial complicación de apa-rición de una endofuga tipo II, no abolir com-pletamente el flujo en la AH y sus ramas. La li-

TÉCNICAS DE RECURSO EN LA EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA… ■ 177


en la exclusión de AH en aneurismas tipo De incluso más en los E. Básicamente consisteen el relleno del saco de la ilíaca común concoils una vez implantada la endoprótesis aor-to ilíaca y se puede hacer de forma simultá-nea y con consumo de escasos recursos ytiempo.

La técnica en sí se ha ido modificado conel tiempo de modo que hasta la aparición delos introductores de alto calibre con válvulasegura, era preciso realizar una doble punciónen la arteria femoral (figura 1)

Hoy en día utilizamos un solo introductorde suficiente calibre para soportar la endopró-tesis, el catéter de liberación de coils, e inclusootra guía de seguridad (figura 2). También hemosutilizado con frecuencia modernos coils de re-cubrimiento hidrofílico que han permitido re-ducir el número de espirales a liberar.

Los pasos para realizar un procedimientode embolización no selectiva de arteria hipo-gástrica son los siguientes:

1. Exposición de arteria femoral común delmismo lado de la AH a ocluir.


beración de los coils, por tanto, ha de hacerseen el tronco de la AH. Se debe evitar la embo-lización selectiva de ramas ya que se ha de-mostrado que incrementa el número de com-plicaciones isquémicas de forma considerable(38,39). La trombosis del tronco de la AHpuede preservar el flujo en sus ramas secun-darias a partir de su bifurcación y permitir eldesarrollo de vías colaterales.

EMBOLIZACIÓN NO SELECTIVA DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA

Las extremas dificultades anatómicas de al-gunos de nuestros pacientes nos llevaron a ide-ar este procedimiento no selectivo (ENSAH)que se ha mostrado muy simple y sencillo encuanto a su ejecución y que ha permitido res-catar a los pacientes fallidos de la embolizaciónselectiva.

Se empezó a aplicar en el año 2003 y fuepublicada por primera vez en un medio na-cional en 2005 (40) e internacional en 2006(41). Esta técnica está especialmente indicada


2. Punción y emplazamiento de introductorde bajo calibre (figura 1).

3. Se sitúa un catéter acodado (Hook, Vans-chie o Multipropósito) lo más cerca posibledel ostium de la hipogástrica o directamen-te en el saco del aneurisma ilíaco (figura 1).

4. Nueva punción de la arteria femoral a lamisma altura de la posición del introduc-tor previo, y colocación de introductor demediano calibre que será utilizado comopuerto de maniobra para la implantaciónde la endoprótesis (figura 2). Si se disponede introductores de alto calibre (18 a 22Fr) con válvula hemostática regulable, sepuede utilizar como único puerto y evitarla doble punción (figura 2).

5. Una vez situada una guía 0,35 rígida (Backup Meier, Lunderquist) arteriotomía des-de un introductor hasta el otro, y utilizan-do esa apertura, introducción de endo-prótesis. O por el puerto de alto calibreintroducción de la endoprótesis, teniendoespecial cuidado en no arrastrar retró-gradamente el catéter de liberación decoils (figura2).

6. Despliegue de la endoprótesis bifurcada ybaloneamiento en cuello proximal.

7. Si es preciso, implante de extensión enese mismo eje hasta AIE. Y baloneamien-to de la zona de unión de las endopróte-sis.

8. Tanto en casos de endoprótesis aorto-bi-líaca o aorto-monoilíaca se procede en-tonces a liberar los coils; en caso de bilía-cas, antes de ensamblar la extensióncontralateral y en caso de monoilíacas,antes del baloneamiento distal (figura 3).

9. Liberación de coils. Si conseguimos queestos coils naveguen hasta el ostium de lahipogástrica se utilizaran del mismo cali-bre aproximado al diámetro del troncoprincipal de AH; en caso de hipogástricasanatómicamente muy «hostiles», proce-demos a liberar múltiples coils de diver-sos diámetros en el espacio periprotésicomoviendo el catéter para situarlos en to-do el saco.

10. Inyección en ese saco, o espacio entre laluz de la ilíaca común y la pared externade la endoprótesis de 100 a 200 cc. de



suero salino para arrastrar los coils haciael ostium de la hipogástrica y fijarlos deforma estable. Arteriografía a través deese catéter (figura 3).

11. Retirada del catéter que se ha utilizadopara la embolización.

12. Baloneamiento del extremo distal de laendoprótesis y/o ensamblaje de la exten-sión contralateral (figura 4).



Recientemente se ha publicado una varia-ción de esta técnica consistente el rellenar elsaco con trombina en vez de coils (35). En es-ta serie no se refieren complicaciones pordesplazamiento de la trombina a ramas secun-darias, pero están descritos casos catastrófi-cos al internar sellar una endofuga II mediantela inyección de trombina en el saco ilíaco (36).

Esta técnica ha sido utilizada con éxitotambién en el tratamiento de aneurismas ilía-cos interno aislados. Combinado la emboliza-ción del saco y la cobertura simple del cuellodel aneurisma (figura 5). Con este proceder seevita la tediosa y peligrosa necesidad de em-bolizar las ramas del aneurisma de AH.

La embolización no selectiva ha sido usadatambién ocasionalmente en el tratamiento degrandes aneurismas poplíteos, induciendo unatrombosis inmediata del saco (figura 6).

COMPLICACIONES DE LA ENSAH

La exclusión de una o ambas AH no tiene lascatastróficas consecuencias de la ligadura qui-rúrgica, probablemente porque la interrupción

del flujo se produce por trombosis gradual deltronco de la hipogástrica dando tiempo al esta-blecimiento de circulación colateral (8, 28).



Las complicaciones que pueden aparecer sepueden clasificar en inherentes como son: ne-fropatía toxica, fallo de la técnica, desplazamien-to de coils o del artefacto utilizado para exclu-sión, hematoma femoral, lesión en arteriasilíacas o femorales o trombosis distal. El segun-do grupo de complicaciones, derivadas de latécnica, son las más peligrosas. Son todas de ti-po isquémico como: claudicación glútea, colitisisquémica, disfunción eréctil, paraplejia e isque-mia pélvica y pueden aparecer de forma inme-diata o meses después del procedimiento.

En la ENSAH se pueden presentar todasestas complicaciones al igual que en la embo-lización selectiva. Pero por la naturaleza en sídel procedimiento es muy difícil que se pro-duzcan migraciones no deseadas de los coils.Liberando los espirales después de extenderla rama a ilíaca externa no hay espacio mate-rial para que accidentalmente migren distal-mente. La embolización a ramas secundariasde la AH se evita fácilmente utilizando coils dediámetro superior a 8 mm.

Las complicaciones isquémicas son lasmás frecuentes, y en su patogenia está el he-

cho de la interrupción del flujo en una o am-bas hipogástricas y el inadecuado desarrollode red colateral. En un trabajo ya clásico(28), se identificaron 18 series publicadas enliteratura indexada. En total 605 pacientescon exclusión de una o ambas hipogástricas.La complicación mas frecuente fue la claudi-cación glútea que apareció en el 29% de lospacientes con exclusión unilateral y en le32% de los bilaterales. Se siguió en frecuen-cia de disfunción eréctil, que resulto en el14% de las exclusiones unilaterales y en el18% de las bilaterales. El resto de las compli-caciones se presentaron en proporciones in-feriores al 5%.

Está demostrado que la causa etiopatogé-nica de la isquemia glútea es la ausencia de flu-jo directo por oclusión de la vía principal deaporte sanguíneo, que es la AH. Varias situacio-nes se han identificado como potenciales cau-sas de mala colateralidad: La estenosis en laAH contralateral de mas del 70% en su origen(2). La ausencia de relleno en 3 o mas ramasde la AH de forma preoperatoria (2). Oclusióndurante la embolización de la glútea superior



(42). Presencia de patología estenótica a nivelde la femoral ipsilateral (43). Ausencia de ra-mas ascendentes desde femoral profunda ipsi-lateral (42). Un estudio antiguo y de cirugía,determinó que las ramas circunflejas de cone-xión entre la pelvis y femoral son las determi-nantes en la colateralidad y por ende en laaparición de isquemia pélvica (44) rompiendocon el mito de la colateralidad cruzada desdela otra ilíaca. De hecho, algún autor ha reco-mendado la realización de una profundoplas-tia profiláctica en caso de exclusión de AH(43).

En la ENSAH el objetivo es solo trombo-sar el saco y hemos observado como secun-dariamente en la mayoría de los casos se oclu-ye el tronco principal de la AH, preservándoseel flujo en las ramas (figura 7). Sin embargonuestros pacientes han tenido claudicaronglútea hasta en el 35% de los casos. No hemostenido ningún caso de colitis isquémica.

RESULTADOS DE LA ENSAH

Desde el año 2001 que se comenzó la ci-rugía de EVAR en el Hospital UniversitarioSan Cecilio de Granada se ha efectuado untotal de 458 procedimientos. En 87 se consi-dera oportuno efectuar una embolizaciónde AH. La ENSAH se ha efectuado en 39ocasiones.

El éxito técnico se ha conseguido en el100% de los casos. En el 50% de los casos yano se apreciaba ningún flujo en la arteriografíade control periprocedimental. Observándoseun 100% de ausencia de flujo en los controlesde TC al mes o tres meses.

No ha habido ninguna endofuga tipo II enestos pacientes por permeabilidad de la AH, nihemos observado desplazamiento de los coilsen el seguimiento.

La tasa de colitis isquémica o paraplejíaha sido del 0% aun cuando 8 casos fueron re-alizados en AAA rotos, en procedimientos deemergencia. Sin embargo el 38% de nuestrospacientes presentaron claudicación glútea ip-silateral al menos el primer año de segui-miento.

COMENTARIOS RESPECTO DE LA ENSAH

Hay una gran cantidad de medidas a seguiren orden a minimizar las complicaciones. Lanefropatía isquémica puede prevenirse utili-zando la menor cantidad de contrate posible,hidratando de forma preoperatoria a los pa-cientes y evitando fármacos potencialmentenefrotóxicos (AINEs e IECAs). La administra-ción de n-acetil cisteina también ha mostradoeficacia en la prevención de la nefropatía is-quémica (45).

En cuanto a la técnica de exclusión a utili-zar parece demostrado que cuando la anato-mía de la bifurcación ilíaca lo permite, la co-bertura del ostium de la AH se sigue demenor porcentaje de complicaciones que laembolización más la cobertura (56.)

Una técnica quirúrgica depurada evitará lalesión innecesaria de ramas colaterales femo-rales, y la manipulación endovascular adecua-da evitará disecciones de los ejes ilíacos, embolizaciones y trombosis. Las nuevas endo-prótesis, cada vez de menor calibre y más fle-xibles, sin duda minimizaran el daño endotelialy la posibilidad de microembolizaciones.

Un adecuado estudio angiográfico podráidentificar a los pacientes en riesgo de sufrircomplicaciones isquémicas, en base a pobrecolateralidad ipsilateral, estenosis contralate-ral o placas inestables o calcificadas (31). Encaso de patología de la bifurcación femoral,como ya se ha referido, se ha propuesto laprofundoplastia.

La relativa inocuidad de la exclusión de lailíaca interna probablemente radique en que latrombosis de la AH se produce de forma gra-dual y en el transcurso de una cirugía pocoagresiva como es la endovascular (42).

La cirugía del EVAR es la única opción paramuchos pacientes ancianos con graves comor-bilidades en los que la cirugía abierta conlleva-ría unas tasas de morbimortalidad muy altas. Yes en este subgrupo en el que las posiblescomplicaciones se justificarían al ser el únicorecurso terapéutico posible. Pero en pacien-tes de bajo riesgo en los que se opte porEVAR en vez de cirugía abierta y que precise



de la «modificación» de la anatomía del AAApara adaptarlo a tratamiento endovascular, sepuede producir una pérdida de ventaja encuento a calidad de vida postoperatoria siaparecen complicaciones isquémicas.

En el campo de la cirugía endovascular seestán definiendo dos posturas diferentes, res-pecto de la exclusión de las AH. En base alcomportamiento relativamente benigno de lasendofugas tipo II, muchos endocirujanos op-tan por no excluirlas a priori, y en todo casocubrirlas (47,48). Confían en la no apariciónde fuga tipo II, y si finalmente aparece, en queno haga progresar el AAA. Pero no se puedeolvidar que estamos refiriéndonos a procedi-mientos profilácticos, que tendrán sentidocuando realmente eviten el problema para elque se aplica. La situación contraria, más agre-siva, consistente en excluir todos los posiblespuntos de reentrada, eleva el número de com-plicaciones isquémicas pelvianas, haciéndoleperder la ventaja de la menor morbimortali-dad (49).

El análisis exhaustivo de la colateralidadpelviana determinará la mejor opción tera-péutica para cada paciente en caso de tenerque excluir una o ambas AH en el contexto deuna cirugía EVAR.

La ENSAH tiene las siguientes ventajasfrente a otros procedimientos:

1. Permite hacer la embolización de formasimultánea al procedimiento incluso deforma bilateral. Evitando por tanto la pun-ción previa para embolización.

2. Evita la cateterización selectiva de la AH. Ypor ende reduce el número de complica-ciones de la navegación (disección, rotu-ra).

3. Reduce el volumen de contraste adminis-trado en compararon con la embolizaciónselectiva.

4. Acorta el tiempo de Rx y del procedi-miento quirúrgico.

5. Es muy segura en cuanto a las nulas posi-bilidades de movilización accidental de loscoils.

6. Técnicamente es muy fácil de realizar. Laaparición de introductores de alto calibre

y válvula de seguridad estanca, simplificaaún más el procedimiento.

Sin embargo hay que hacer algunas consi-deraciones respeto de esta técnica.

1. Precisa de una femoral de al menos 8 mmpor donde puedan navegar un introduc-tor y una endoprótesis o un introductorde 24 Fr.

2. Tenemos una amplia experiencia en el usode coils de acero de primera generación.Los modernos coils de recubrimiento hi-drofílico parecen inducir una rápida res-puesta trombótica. Esta teórica ventaja,dado que reduce el número de dispositi-vos a utilizar, en estos casos puede ser uninconveniente dado que no permiten lanavegación de los coils hacia el ostium dela AH, al inyectar suero para arrastrarlosen dirección del flujo a la AH.

3. Esta técnica ha sido utilizada con una granvariedad de endoprótesis. Con endo oexoesqueleto de nitinol o acero y contextil de dacron y de PTFE. En todos loscasos se ha mostrado eficaz y no hemosencontrado problemas de «decúbitos» delos coils en las endoprótesis.

CONCLUSIÓN

La Embolización No Selectiva de la ArteriaHipogástrica se ha mostrado eficaz en la pre-vención de endofuga tipo II. Es muy segura ytécnicamente muy sencilla.

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Técnicas Endovasculares de Preservaciónde hipogástricas en aneurismas ilíacosNILO MOSQUERA*, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA**, GASPAR MESTRES***

Y VICENTE RIAMBAU**** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España** Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España*** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona,

Universidad de Barcelona, España

paciente y representar un índice de complica-ciones de hasta un 12% (5) fundamentalmenterelacionadas con claudicación glútea. El pro-blema puede ser realmente más grave y gene-rar complicaciones que pueden aumentar lamortalidad del procedimiento (isquemia me-sentérica) o comprometer de forma grave lacalidad de vida del paciente (isquemia medu-lar) cuando la embolización de la hipogástricaes bilateral (5-7). Cuando la afectación de lasarterias ilíacas comunes es bilateral, por lotanto, el uso de dispositivos o técnicas quepermitan la exclusión efectiva del saco aneu-rismático y, al mismo tiempo, la preservaciónde al menos una de las dos arterias hipogástri-cas, debería ser un objetivo fundamental delEvar (Tratamiento(Tratamiento Endovascularde los Aneurismas de aorta).

Disponemos de una serie de endoprótesisen el momento actual que nos permiten reali-zar un procedimiento de exclusión del aneu-risma aórtico y la ectasia ilíaca (hasta 30 mmde diámetro máximo) dentro de las instruc-ciones para el uso y varios sistemas endopro-tésicos con un diseño específico para la pre-servación de la arteria hipogástrica enaneurismas aortoilíacos de tres casas comer-ciales en el momento actual. Estos dispositi-vos, sin embargo, tienen en común distintas li-mitaciones anatómicas para su uso, de formaque, en aneurismas aortoilíacos con tortuosi-dad elevada, esta contraindicado el uso de

INTRODUCCIÓN

El tratamiento endovascular de la patolo-gía aneurismática aórtica ha evolucionado tan-to a nivel de los materiales disponibles en elmomento actual como de las distintas opcio-nes técnicas de recurso. El concepto global in-cluye intentar reducir la agresividad y las com-plicaciones derivadas de esta terapéutica y,asimismo, disminuir las cifras de reinterven-ción y asegurar un éxito clínico duradero delprocedimiento con una exclusión del aneuris-ma efectiva.

Se ha calculado una elevada coexistenciade la patología aneurismática de la ilíaca co-mún con patología aórtica, según los distintosautores que consultemos, que puede variardesde el 20 al 40% (1-3). Se ha relacionado laectasia ilíaca (ilíacas de diámetro superior a20 mm) como un factor de riesgo indepen-diente para el desarrollo de complicaciones amedio y largo plazo tras la exclusión endovas-cular del aneurisma de aorta abdominal (4),definidas fundamentalmente como un creci-miento de saco tras la exclusión y, por lo tan-to, un factor crítico en el éxito de la terapia.

Estos motivos generaron la indicación ini-cial de embolización de la arteria hipogástricay extensión hacia la arteria ilíaca externa. Estatécnica no está exenta de complicaciones que,cuando se trata de una embolización unilate-ral pueden condicionar la calidad de vida del


estos sistemas endoprotésicos. Para la preser-vación de las arterias hipogástricas en situa-ciones en las que no está indicado el uso dedispositivos ramificados, o bien no se encuen-tran comercialmente disponibles, se han desa-rrollado una serie de técnicas de recurso cuyoobjetivo final es mantener la permeabilidad dela arteria ilíaca interna y excluir exitosamenteel saco aneurismático

En este capítulo analizaremos, de formaglobal, estas opciones de preservación de ar-teria hipogástrica así como las técnicas de re-curso de las que disponemos para excluir me-diante tratamiento endovascular aneurismasde arteria ilíaca común preservando la arteriahipogástrica cuando no es posible el uso deestos dispositivos ramificados disponibles co-mercialmente.

TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN DE ARTERIA HIPOGÁSTRICA EN EVAR

Sellado endovascular de aneurisma de aorta abdominal

El sellado endovascular del saco aneurismá-tico mediante un polímero contenido en unaendobolsa (EVAS) es una terapia realmente pro-metedora que aporta una solución novedosa ala hora de manejar las endofugas, sobre todo alevitar las endofugas tipo II. Este abordaje pre-senta ventajas teóricas adicionales al disminuirlas posibilidades de migración en el remodeladoaórtico tras el tratamiento endovascular.

El único sistema endoprotésico de estascaracterísticas, disponible en el momento ac-tual (Endologix NellixTM) ha sido probado conresultados favorables en casos de ectasia dearteria ilíaca, hasta 30 mm de diámetro máxi-mo, permitiendo la exclusión del saco aneuris-mático sin necesidad de ocluir la arteria hipo-gástrica en determinadas situacionesanatómicas favorables recogidas en las ins-trucciones para el uso (IFU) de la prótesis.

La reciente introducción de este sistemaendoprotésico y el cambio, tanto de concepto

de sellado, como de la aplicabilidad del mismo,representa un prometedor paso adelante quedebe ser contrastado por la evidencia a cortoy medio plazo.

«Bell Bottom» o extensión acampanada

El uso de extensiones ilíacas de gran cali-bre para el sellado distal en arterias ilíacas ec-tásicas (hasta 24-26 mm dependiendo de lasIFU de los diferentes sistemas endoprotési-cos), inicialmente utilizadas como alternativa ala embolización, se ha relacionado con un ele-vado índice de complicaciones a medio y largoplazo e identificado como un factor de riesgoaislado que puede condicionar el éxito técni-co de un procedimiento endovascular (4). Eluso de este tipo de recurso debería quedarreservado para situaciones de urgencia, o bienpara aquellos casos en los que coexista pato-logía compleja aórtica, que va a complicar lareparación endovascular con sistemas fenes-trados o tóraco-abdominales. En esta últimasituación, la preservación de las arterias hipo-gástricas es si cabe más crítica, ya que se harelacionado con el aumento de la tasa de is-quemia medular (8, 9).

La recomendación de la mayoría de los au-tores, en el momento actual, incluye un segui-miento postoperatorio más frecuente del pa-ciente si se realiza una técnica de «BellBottom» y la corrección precoz de las compli-caciones que se puedan detectar a nivel delsellado distal (10).

Dispositivos ramificados para la preservación de arteria hipogástrica

Los primeros dispositivos ramificados di-señados para la exclusión de aneurisma ilíacocon preservación de arteria hipogástrica fue-ron desarrollados por Cook Medical en el año2001. Este dispositivo (ZBIS-Iliac BranchedDevice) obtuvo la aprobación CE para su usoregular en el año 2006 y desde entonces milesde pacientes han sido tratados con un sistema



que podríamos considerar el gold standard enestas situaciones (Fig. 1). Existen un buen nú-mero de series clínicas publicadas en el mo-mento actual, que apoyan su uso y aportanbuenos resultados tanto a corto como medioplazo a nivel de éxito clínico de esta terapia,medido como la permeabilidad de la recons-trucción y la exclusión sin endofugas del sacoaneurismático (11-15).

A pesar de estos buenos resultados, exis-ten una serie de limitaciones anatómicas parasu indicación que, fundamentalmente, estánrelacionadas con las estructura de la endo-prótesis y su comportamiento en anatomíasilíacas tortuosas, estas limitaciones están re-cogidas e identificadas claramente en las IFUde esta prótesis.

Con el mismo concepto, en el último añootros dos fabricantes han desarrollado siste-mas ramificados para la preservación de arte-rias hipogástricas. Estos sistemas, desarrolla-dos por WL Gore y Jotec, igualmente, tienenuna serie de limitaciones para su uso en rela-ción con condicionantes anatómicos del pa-ciente.

Dentro de las características comunes delos sistemas ramificados para la preservaciónde arterias hipogástricas, se encuentra una es-tudiada secuencia de implante, recogida en lasIFU, que pretende facilitar y hacer más seguro

y reproductible el procedimiento, con el obje-tivo de estandarizar esta terapia para su usoen el mayor número posible de situaciones.Para ello estos sistemas cuentan con recursoscomo la precanulación de la rama hipogástricaque facilitará el implante.

«Sandwich graft» para preservación de arteria hipogástrica

Esta técnica, descrita y desarrollada inicial-mente por Armando Lobato, está destinada ala preservación de la arteria hipogástrica, ensituaciones anatómicas complejas que con-traindican el uso de sistemas ramificados.Existe un número significativo de modificacio-nes a la técnica inicialmente descrita y publica-da en 2011 (16-19).

Globalmente, las técnicas de «sandwichgraft» o endoprótesis en sándwich, se puedenresumir en la convivencia de dos stents cu-biertos solapados dentro de una rama endo-protésica situada a nivel de la ilíaca aneurismá-tica; uno de los stents tendrá como zona desellado distal la arteria ilíaca externa y el otrofinalizará en la arteria hipogástrica (Fig. 2 y 3).

Las ventajas de esta técnica se centran enla posibilidad de su uso con sistemas endo-protésicos de mayor flexibilidad, o bien elimi-

TÉCNICAS ENDOVASCULARES DE PRESERVACIÓN DE HIPOGÁSTRICAS EN ANEURISMAS ILÍACOS ■ 189

Fig. 1. Endoprótesis ramificadas ilíacas (tratamiento uni y bilateral).


nar otras limitaciones como el calibre mínimode la luz de la ilíaca común (mayor o igual a 16mm) o ilíacas comunes excesivamente cortas;estas situaciones anatómicas también se citancomo limitaciones en las IFU de los distintossistemas ramificados. Dentro de las limitacio-nes de la técnica de «sandwich graft» se pue-de citar que, si bien en los últimos 2 años sehan publicado varias series clínicas con bue-nos resultados, la gran variabilidad de los ma-teriales y técnicas concretas utilizadas, no pa-rece permitir recomendar esta técnica comotécnica regular contrastable con el «branch»ilíaco; aunque sí considerarla como técnica derecurso alternativa al mismo.

De forma general, las técnicas de «sand-wich-graft» requieren de un acceso en miem-bros superiores (humeral, axilar o subclavio)para la cateterización y preservación de la ar-teria hipogástrica. Esto constituye una limita-ción técnica y un potencial incremento de lamorbi-mortalidad asociada al procedimientoque no se presenta en las técnicas de ramasilíacas que solamente precisan de acceso fe-moral.

Para intentar minimizar este condiciona-miento, DeRubertis y cols propusieron y pu-blicaron los resultados de una técnica de«sandwich graft» realizada en algunos casosmediante accesos femorales, sin necesidad deemplear un acceso a nivel de miembros supe-

riores. Esta técnica implica el uso de un siste-ma endoprotésico concreto que se funda-menta en el concepto de fijación anatómica,asentándose sobre la bifurcación aórtica, estopermite implantar el stent cubierto desde unacceso femoral contralateral mediante técnicade «cross-over», de forma similar al abordajeque se utiliza con las endoprótesis ramificadasilíacas (19).

Técnica de Banana

Existen numerosas denominaciones paraesta técnica; podemos encontrar decripcionesque incluyen los términos «endoby-pass» ex-terna-interna, «U graft» para preservación dehipogástrica, o revascularización retrógradade hipogástrica o bien «banana-technique».Esta técnica fue desarrollada para ser emplea-da, en el eje ilíaco contralateral, de formacomplementaria a un implante aorto-unilíacocomo alternativa al oclusor ilíaco, bien cuandono se puede emplear (aneurisma arteria ilíacacomún) o bien cuando pretendemos asegurarla arteria hipogástrica contralateral al implan-te aorto-unilíaco (20-25). Consiste en emple-ar un stent cubierto altamente flexible conec-tando la arteria ilíaca externa con la arteriahipogástrica de forma que esta se rellene re-trógradamente a través del by-pass fémoro-femoral que acompaña al implante aorto-uni-líaco (Fig. 4 y 5).


Fig. 2. Distintas combinaciones de Sandwich graftpara la exclusión de aneurismas ilíacos con preser-vación de arteria hipogástrica.

Fig. 3. Sandwich technique para la preservación dearteria hipogástrica (uni y bilateral).


Dentro de las limitaciones de esta técnicase encuentra la necesidad de combinar la re-paración endovascular con un by-pass extra-natómico pero puede resultar de gran utilidaden situaciones de urgencia.

Procedimientos híbridos

La morbimortalidad de la cirugía arterialreconstructiva en los aneurismas de aorta ab-dominal con aneurisma de arteria ilíaca aso-ciada se ha relacionado, principalmente, concomplicaciones propias derivadas de la repa-ración del aneurisma ilíaco y la circulación pél-

vica profunda (26). Por este motivo no parecerazonable combinar una técnica endovascularde baja morbimortalidad con una técnica decirugía arterial reconstructiva que podría in-crementar significativamente el nivel de com-plicaciones. No existe, sin embargo, evidenciaclínica que permita descartar esta opción y sise han publicado casos clínicos y series aisla-das con buenos resultados en esta técnica(27).

La opción híbrida contraria que podríaconsiderarse, es evitar el abordaje quirúrgicode la arteria hipogástrica. Es decir, realizar unareconstrucción abierta aorto-bifemoral y ex-cluir el aneurisma ilíaco mediante una técnicaen U o Banana. Esta opción evitaría la manipu-lación de las arterias ilíacas, evitando las com-plicaciones derivadas del control de la circula-ción pélvica profunda (Fig. 6).

RESUMEN

En el momento actual existe una ampliavariedad de técnicas y procedimientos endo-vasculares que permiten mantener la permea-bilidad de la arteria hipogástrica cuando existepatología aneurismática de la arteria ilíaca co-mún.

Como en otras ocasiones, en la reparaciónendovascular aórtica, no parece existir unaúnica opción técnica o un único sistema endo-protésico que responda a todas las situacio-nes anatómicas que pueden presentarse. Elconocimiento profundo de las distintas opcio-nes y las posibles técnicas de recurso puedepermitir reducir al menor número de casos lanecesidad de embolización de la arteria hipo-

TÉCNICAS ENDOVASCULARES DE PRESERVACIÓN DE HIPOGÁSTRICAS EN ANEURISMAS ILÍACOS ■ 191

Fig. 4. Balón compliante para conseguir canula-ción estable de la hipogástrica.

Fig. 5. Control intraoperatorio de técnica de banana.

Fig. 6. Técnica híbrida; by-pass aorto-bifemoralasociado a exclusión ilíaca bilateral con técnica deBanana.


gástrica y las complicaciones que pueden deri-varse de ello.

Los distintos sistemas endoprotésicos ra-mificados representan en el momento actualla opción más consistente y con mayor nivelde evidencia clínica si bien, las limitacionesanatómicas recogidas en las IFU de los distin-tos dispositivos, hacen que las técnicas alter-nativas como la técnica de «sandwich graft»sean una opción real a considerar.

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Técnica para la reparación de aneurisma ilíaco aislado con rama de endoprótesis «del revés»ELENA IBORRA ORTEGA Y RAMON VILA COLL

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet. Barcelona. España

TÉCNICA

La inserción de una rama de endoprótesis«del revés» es una técnica de recurso para ca-sos de aneurisma ilíaco aislado con diámetrode ilíaca primitiva proximal entre 16 y 20 mmy con una ilíaca externa entre 13 y 16 mm dediámetro (fig. 1).

INTRODUCCIÓN

La mayoría de pacientes con aneurisma ilíaco presentan de hecho aneurismas aorto-ilíacos y por lo tanto, su reparación endovas-cular debe incluir la colocación de una endo-prótesis aórtica bifurcada, asociada a lareparación del aneurisma ilíaco, bien sea conendoprótesis con rama ilíaca o con extensiónhasta ilíaca externa. Existen sin embargo, algu-nos casos en que el paciente presenta una di-latación localizada en ilíaca primitiva con unsegmento proximal de calibre normal apto pa-ra actuar como cuello para la colocación deuna endoprótesis. Sin embargo, en estos casossuele existir gran discrepancia entre el calibrede este «cuello» proximal y el de la zona deanclaje distal, habitualmente la ilíaca externa.Dado que no existen en el mercado endopró-tesis con una conificación que permita solven-tar esta discrepancia, diversos autores (1-4)han propuesto la colocación de ramas proté-sicas del revés. Los casos clínicos publicadossobre la colocación de ramas «del revés» des-criben complejas estrategias como el des-montar prácticamente una rama de Excludery envainarla del revés en un introductor, libe-rándola parcialmente en su interior mientrasse retrae este, o la liberación en la mesa deuna rama Zenith y su reenvainado del revésobviando todos los alambres de sujeción. No-sotros decidimos simplemente intentar des-plegar una rama Endurant introducida por víacontralateral y esta es la técnica de recursoque vamos a describir en este capítulo.

Fig. 1. Reconstrucción por angioTC de un ca-so tratado mediante la técnica descrita.


Para insertar una rama protésica Endurantpor vía contralateral necesitaremos un abordajeabierto o percutáneo de ambas femorales. Trascolocar los introductores, cateterizamos la ar-teria hipogástrica del lado del aneurisma, ya seavía ipsi o contralateral, y procedemos a la em-bolización de la misma con coils o con un tapónAmplatzer que liberaremos lo más proximalposible intentando evitar la oclusión de la arte-ria glútea superior (fig. 2).

Para conseguir el paso de una guia through& through, podemos proceder directamente acazar la guía hidrofílica con un lazo en aortaterminal o bien hacerla progresar hasta ilíacaexterna distal desde vía contralateral utilizan-do un catéter tipo Omniflush o Rim y extraerlaa través del introductor, directamente o con laayuda de un catéter multipropósito. Tras con-seguir la guía en through & through, realizamosintercambio por guía rígida tipo Lunderquist oBack-up.

En este momento pasaremos una guía hi-drofílica hasta la aorta desde la femoral con-tralateral para asegurar la luz en ese lado y co-locar un catéter Pigtail que nos permitirá irrealizando los controles. No es necesario su-birlo demasiado ya que lo que nos interesaver es la bifurcación aórtica y ambas ilíacas.

Manteniendo la tensión en la guía rígidaharemos progresar la rama ilíaca desde el ladocontralateral al aneurisma. Es importantemantener la tensión en la guía ya que nos per-mitirá «abrir» la bifurcación aórtica, facilitan-do la progresión de la prótesis (fig. 3).

Es importante conocer las característicasde la prótesis que implantamos, tanto el diá-metro proximal como el distal, la longitud to-tal y la longitud de los segmentos de diferentediámetro. Nos interesa que en ilíaca externasólo se introduzca el segmento de menor diá-metro. El extremo distal de la prótesis lo lle-varemos hasta ilíaca externa ajustando en lon-gitud. Podemos realizar una arteriografía através de un Pigtail en la aorta vía contralateralpara determinar el nivel de la bifurcación aór-tica e ilíaca y poder liberar la rama en el niveldeseado (fig. 4).

Las endoprótesis empleadas son extensio-nes ilíacas o ramas contralaterales cónicas in-versas de 16-20 ó 16-24, su longitud se ajustaen función de la distancia a cubrir y de si seplanea emplear una o dos piezas.

En el caso que hayamos previsto cubrir elaneurisma con una sola pieza ajustaremos elostium de la ilíaca primitiva y confirmaremosque las longitudes estudiadas previamente son


Fig. 2. Detalle de arteriografía donde se observaguía en through & through y arteria hipogástricaembolizada con coils.

Fig. 3. Rama ilíaca sin desplegar sobre la guía enthrough & through con pigtail a nivel aórtico.


correctas. Si en la planificación hemos pensa-do colocar dos piezas, ajustaremos esencial-mente en ilíaca externa, dejando espacio entreel extremo proximal y la bifurcación aórticapara poder colocar la segunda pieza, cuya lon-gitud mínima es de 82 mm. Para ello, la próte-sis quedará probablemente en mitad del sacoaneurismático. Liberaremos la prótesis y reti-raremos la guía rígida que estaba en posiciónthrough & through. Haremos progresar una

guía hidrofílica y un catéter multipropósitopor el lado del aneurisma hasta la aorta ycambiaremos a guía rígida. Realizaremos unanueva arteriografía (fig. 5) para determinarcon exactitud dónde está la bifurcación aórti-ca que se habrá modificado tras retirar la guíarígida contralateral y, por último, haremos

TÉCNICAS PARA LA REPARACIÓN DE ANEURISMA ILÍACO AISLADO CON RAMA DE ENDOPRÓTESIS… ■ 195

Fig. 4. Arteriografía con el dispositivo in situ, an-tes de su liberación.

Fig. 5. Se muestra prótesis ilíaca liberada conguía ipsilateral, la arteriografía nos permitirá ajus-tar a la bifurcación aórtica.

Fig. 6. Eje ilíaco cubierto por dos ramas correcta-mente solapadas cubriendo la totalidad del mis-mo.

Fig. 7. Arteriografía final que muestra correctapermeabilidad del eje ilíaco y la exclusión delaneurisma.


progresar la extensión a nivel de ilíaca primiti-va por via ipsilateral ajustando bien en su ós-tium (fig. 6).

Para concluir, procederemos al baloneadoy arteriografía final (fig. 7).

CASOS CLÍNICOS

Hemos tenido la ocasión de emplear estatécnica en cuatro casos, el primero de los cua-les se realizó en 2010.

En dos de los pacientes se implantó unasola endoprótesis ajustada a la bifurcaciónaórtica quedando el aneurisma correctamen-te excluido. En los otros dos se realizó el pro-cedimiento implantando dos endoprótesis, laprimera vía contralateral invertida y la segun-da ipsilateral.

El primer caso en el que nos planteamos latécnica (2010) fue un paciente con un aneuris-


ma de arteria hipogástrica izquierda y una ilía-ca primitiva de 20 mm y externa de 12 mm dediámetro, en una longitud de 80 mm. La longi-tud no era suficiente para poder utilizar dosprótesis por lo que decidimos intentar la téc-nica de prótesis desde el lado contralateral.Realizamos una oclusión mediante dispositivoAmplatzer del ostium de la hipogástrica y cu-brimos el eje ilíaco con la rama ilíaca inversaque se liberó en el nivel deseado.

El segundo caso, un año después, se trata-ba de un aneurisma ilíaco izquierdo aisladocon cuello ilíaco proximal de 17 mm e ilíacaexterna de 13 mm. Valoramos la posibilidad decolocar las prótesis vía ipsilateral pero lo des-cartamos por riesgo de oclusión de rama aldejar una rama de 20 mm dentro de una de16mm en una ilíaca tortuosa. Nuevamente,con un solo dispositivo, esta vez de 120mm delongitud conseguimos aislar el aneurisma ymantener la arteria permeable.

En el siguiente caso (2013) la longitud acubrir era de unos 140 mm y nos planteamosla posibilidad de utilizar dos piezas, una prime-ra de forma invertida ajustando en externa, yuna segunda vía ipsilateral ajustando en bifur-cación aórtica. El resultado por angioTC nosmuestra una correcta permeabilidad y exclu-sión del aneurisma ilíaco (fig. 8).

El último caso en el que hemos aplicadoesta técnica (2014) era un aneurisma ilíacoaislado en que nuevamente teníamos una ilía-ca primitiva que requería de una prótesis degran tamaño (21 mm de ilíaca para la que ne-cesitaríamos la utilización de una prótesis de24 mm) a la que había de asociar un sellado enuna ilíaca de 14 mm. Nuevamente descarta-mos la posibilidad de dejar una prótesis de24mm dentro de una de 16mm y nos plantea-mos la rama invertida.

En todos los casos en que nos hemos plan-teado la utilización de la rama invertida ha si-do posible realizar el implante sin complica-ciones. Hemos de tener en cuenta quepreviamente valoramos las características delaneurisma ilíaco, que ha de tener un cuelloproximal y las características de la bifurcaciónaórtica que debería ser abierta y sin calcifica-ciones.

Fig. 8. Reconstrucción por angioTC de un caso deaneurisma ilíaco derecho tratado con rama Endu-rant «del reves».


DISCUSIÓN

Resolver el debate sobre cual es la mejortécnica para el tratamiento endovascular deun aneurisma ilíaco esta fuera del ámbito deeste capítulo. Sin duda, la aparición de nuevosdispositivos con rama, diseñados para estepropósito no hará sino aumentar la polémicasobre si es preciso o no salvar la hipogástrica.La técnica de recurso descrita nos permitesolventar aquellos casos poco frecuentes deaneurisma ilíaco aislado que presentan un seg-mento ilíaco proximal no aneurismático de 10o más milímetros de longitud. En estos casos,la discrepancia entre el diámetro proximal y eldistal son el mayor problema.

Las soluciones para este problema puedenser varias, podríamos tratar el aneurisma ilía-co con una prótesis bifurcada aórtica, cubrien-do aorta infrarenal no aneurismática y proce-der como si de un aneurisma tipo E se tratara.Para ello el calibre de la aorta debe ser sufi-ciente para alojar la prótesis bifurcada y esta-remos cubriendo un gran número de ramasaórticas, entre ellas la mesentérica inferior,que pueden tener su importancia.

Otra opción seria «crear» la conificacióndesplegando en primer lugar un segmento dis-tal de pequeño calibre y dentro de éste la ex-tensión proximal de mayor calibre. Para ellonecesitamos, en primer lugar, suficiente longi-tud total y, si la discrepancia de calibres es im-portante, crearíamos un cono muy acusadoen que la propia prótesis quedaría arrugadadentro del segmento distal ocupando buenaparte de la luz, lo cual comportaría un elevadoriesgo de trombosis.

Las técnicas de colocación «del revés» ha-lladas en la literatura, si bien son ingeniosas,resultan demasiado complejas. El grupo deGroninguen () describió una técnica consis-tente en cortar la oliva proximal y el cable dedesenvainado de una rama de Excluder, extra-erla del catéter portador e introducirla del re-vés en un introductor, empujándola desdeabajo hasta posicionarla en la zona deseada,para desplegarla tirando del otro extremo delcable de liberación. Describen una experien-cia de 2 casos, de los cuales sólo el primero es

realmente un aneurisma ilíaco, en el que con-siguieron una correcta exclusión del mismo,realizando una embolización previa de hipo-gástrica. El segundo, es un aneurisma sacularaórtico en el que el calibre distal de la aortano permitía colocar una endoprótesis con-vencional y que resolvieron con esta técnica.Otros casos descritos (2-4) se centran en co-locar una rama de endoprótesis Zenith que sedespliega en la mesa y se reenvaina del revés.En nuestra opinión, este reenvainado no estálibre de problemas ya que al no disponer delcono metálico y elementos de tracción em-pleados en fábrica, es muy posible que la pró-tesis quede mal plegada y que los espacios en-tre stents (gaps) queden arrugados con elresultado de una prótesis más corta o de lon-gitud incierta. Sin embargo, los casos publica-dos refieren buenos resultados, en generalasociados a embolización de hipogástrica.

La idea de intentar colocar una rama ilíacade Endurant desde la femoral contralateralsurgió a partir del conocimiento de la adap -tabilidad de esta prótesis y su buena nave -gabilidad por ilíacas muy tortuosas. Los casosescogidos tenían bifurcaciones aórticas relati-vamente amplias que se ampliaron aun máscon la guía rígida en through & through. En losdos primeros casos la longitud de cuello ilíacoy la forma de la bifurcación aórtica permitiótratar el aneurisma con un único segmentoprotésico. En los otros dos, a pesar de que elmecanismo de despliegue del dispositivo fun-cionó correctamente, se consideró que dadala disposición y longitud del cuello no podía-mos tener la precisión suficiente para asegu-rar una cobertura completa del mismo y porello se planeó utilizar dos piezas, colocandoprimero la distal «del revés» por vía contrala-teral y después una extensión corta por vía ip-silateral ajustada con mejor precisión a ras debifurcación aórtica. Desestimamos hacer pri-mero el segmento proximal y después el distalpor el riesgo de movilizar el primero al pasarpor su interior la rama desde el lado contrala-teral. En todos los casos se embolizó previa-mente la hipogástrica cateterizándola por víacontralateral o ipsilateral según posibilidadesy anatomía del caso.

TÉCNICAS PARA LA REPARACIÓN DE ANEURISMA ILÍACO AISLADO CON RAMA DE ENDOPRÓTESIS… ■ 197


Los resultados de esta técnica en los cua-tro casos descritos han sido satisfactorios conbuena permeabilidad y exclusión del aneuris-ma con seguimientos entre 1 y 4 años. Ningúncaso ha presentado isquemia pélvica y, aunquedos pacientes presentaron claudicación glú-tea, ésta mejoró rápidamente hasta desapare-cer al cabo de 6 meses. Por ello consideramosque se trata de una buena técnica de recursopor su sencillez y eficacia, que emplea pocomaterial protésico y que no impide realizar «aposteriori» el tratamiento endovascular de laaorta en caso que se produjera el crecimientode un aneurisma infrarenal.

Por último hay que destacar que la técnicade recurso propuesta supone emplear el dis-positivo fuera de las «instrucciones de uso». Eldirimir si, como profesionales estamos legiti-mados para hacer algo así es otro de los gran-des debates que puede llenar ríos de tinta yque difícilmente resolveremos. Sin embargo,en este libro estamos hablando de técnicas derecurso, que en un buen número de caos im-

plican llevar mas allá de la indicación formal alos dispositivos que empleamos. En estos ca-sos es imprescindible informar conveniente-mente al paciente de ello y de que el empleodel dispositivo se hará bajo el concepto de«uso compasivo», obteniendo un consenti-miento específico.

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Estrategias terapéuticas de las lesionesesteno-oclusivas de la arteria ilíaca y sus complicacionesJOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, LOURDES DEL RÍO,

NOELIA CENIZO, JAMES TAYLOR Y CARLOS VAQUERO

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

HACER UN ACCESO TAN SIMPLE COMO POSIBLE

Cualquier procedimiento endovascular,diagnóstico o terapéutico, precisa de un sis-tema de entrada, que básicamente se com-pone de tres elementos: un introductor, unaguía y un catéter. La elección de un accesovascular adecuado para el tratamiento de laslesiones es el primer paso para el éxito. Portanto, confirmemos que el sitio inicial depunción es el mejor para la terapia. En su ca-so, preveamos otras alternativas (femoralcontralateral, arteria axilar) en caso de quela navegación endovascular no sea apropia-da.

Antes de puncionar chequeemos la dis-ponibilidad de guías y catéteres. Si estima-mos necesaria la realización de una angio-plastia o colocación de stent, seleccionemosel introductor que permita su futura entra-da. Es importante evitar en lo posible los in-tercambios innecesarios de catéteres e in-troductores durante un procedimiento,dado que estos intercambios son propicios aperder guías, provocar sangrados u ocasio-nar lesiones asociadas(disecciones, emboli-zaciones, etc.).

Si el procedimiento endovascular precisade medidas adyuvantes de cirugía abierta, evi-temos la punción percutánea y hagamos unpequeño abordaje quirúrgico de la arteria fe-moral que nos permitirá combinar ambas te-rapias. En este caso, seleccionemos el lugar de

INTRODUCCIÓN

Las lesiones esteno-oclusivas de la arteriailíaca es una de las formas más comunes deobliteración aterosclerótica de la circulaciónvascular periférica. Raramente son lesionesúnicas y en gran medida se acompañan de unaafectación de la arteria femoral o del eje aor-toilíaco contralateral. Habrá, por tanto, pa-cientes que se beneficien del tratamiento ex-clusivo de esta arteria, pero habrá otros queprecisen de medidas adyuvantes para el salva-mento de la extremidad. Esto es particular-mente cierto en aquellos pacientes con arte-riopatía crónica del sector femoropoplíteoque pueden precisar de procedimientos aso-ciados (cirugía endovascular y cirugía abierta),tales como tromboendarterectomía de la ar-teria femoral común (con o sin profundoplas-tia) o la extensión de un bypass infrainguinal.

De aquí se deduce que el primer paso im-portante en el manejo endovascular de la ar-teria ilíaca es una apropiada selección del tipode lesión que vamos a tratar y un esquemaperfecto de lo que vamos a realizar. El éxito seasegura cuando se planifican de manera metó-dica el procedimiento de manera similar acuando realizamos una intervención quirúrgi-ca abierta.

En este capítulo revisaremos de una mane-ra sencilla las distintas estrategias para abor-dar el tratamiento endovascular de este sec-tor teniendo siempre en cuenta que la mejorforma de evitar problemas es evitarlos.

25-RECURSOS .qxp_I.1.ENDOV 19/10/14 07:07 Página 199

entrada palpando la pared arterial y puncio-nando en la zona menos lesionada. Evitemoslas áreas calcificadas o con obstrucción seve-ra, que son proclives a roturas de la pared o ala creación de planos de clivaje que impediránel acceso a la luz verdadera. Aseguremos,cuando realizamos la punción, de obtener unsangrado arterial pulsátil e introduzcamos unaguía hidrófila de entrada si prevemos la dificul-tad de cruzar la lesión femoral. Antes de colo-car el introductor, chequeemos con fluoros-copia que la guía está bien posicionada.

SELECCIONAR UN INTRODUCTOR APROPIADO

El acceso para la terapia endovascular seconsigue a través de lo que se conoce como«introductor». Un introductor estándar suelemedir entre 12-15 cm de longitud, tiene unaválvula hemostática y un conector lateral parala administración de suero heparinizado ocontraste. Todo introductor debe colocarsecon su «dilatador». El dilatador le da soportea la vaina y permite una transición suave demenor a mayor calibre cuando el sistema seintroduce en la arteria. Los introductores de-ben fijarse una vez que están en la arteria o al-guien del equipo debe tener especial cuidadoen mantenerlo para prevenir su salida en loscambios de dispositivos (guías y catéteres). Engeneral, debemos usar el introductor de ta-maño más pequeño que nos permita la reali-zación del procedimiento previsto. El uso so-bredimensionado del sistema conlleva unriesgo potencial mayor de daño en la arteria.Un introductor de 6-Fr suele ser apropiadopara el tratamiento de la arteria ilíaca. Si seprevé la necesidad de un abordaje contralate-ral o axilar es necesario tener preparado unintroductor-guía más largo. Estos introducto-res suelen tener unas marcas radiopacas en lapunta, deben colocarse siempre con su dilata-dor y habitualmente requieren de un soportemás rígido para su colocación. Se hace reco-mendable en estos casos realizar un intercam-bio de guías hidrófilas a guías más rígidas a tra-vés de un catéter que garantice el acceso

vascular. Una vez que se obtiene un accesovascular lo debemos mantener a lo largo detodo el procedimiento. Esto que parece unaobviedad es una de las complicaciones máshabituales cuando se inicia el entrenamientoendovascular. Por ello, es esencial conservarsiempre en la luz del vaso una guía o catéter yextremar en los intercambios las maniobrasbruscas sin un correcto control de guías. Laanticoagulación del sistema es primordial, tan-to con el uso de soluciones heparinizadas, através del conector lateral, como sistémica sise prevé la terapia endovascular.

TIPOS DE LESIONES

Las lesiones esteno-oclusivas debemos vi-sualizarlas con una arteriografía antes de in-tentar pasarlas. En general, podemos decir quedesde un punto de vista endovascular existentres tipos de lesiones arteriales: 1. Lesiones que la guía cruza fácilmente, a pe-

sar de su extensión o grado oclusivo.2. Lesiones tortuosas que requieren la ma-

niobrabilidad de la guía o el soporte en uncatéter.

3. Lesiones que son imposibles de traspasar, apesar del empleo de todos los recursosdisponibles. A medida que la curva de aprendizaje pro-

gresa, el porcentaje de lesiones no tratablesdisminuye. Además, la aparición de nuevosavances técnicos ha permitido que lesionesque hace años eran no tratables, ahora pue-dan ser abordadas endovascularmente concierto grado de adiestramiento y habilidad.

Al margen de la clasificación TASC, los mo-delos de oclusión aortoilíaca posible son bási-camente tres: 1. Aquellos que afectan a la arteria ilíaca co-

mún.2. Aquellos que afectan a la arteria ilíaca ex-

terna.3. Aquellos que afectan tanto a la arteria ilía-

ca común como la arteria ilíaca externa(Fig. 1).Obviamente, las lesiones extensas de todo

el eje ilíaco son las más complejas. En general,



si la lesión es bilateral la aproximación prefe-rida es la anterógrada mediante un accesobraquial. Si la oclusión de ilíaca común es uni-lateral con un segmento de arteria ilíaca ex-terna y femoral permeable el acceso puedeser ipsilateral retrógrado. En aquellos casos delesiones de ilíaca externa con un segmentoproximal de ilíaca común permeable el accesohabitual es contralateral o braquial.

CÓMO RECANALIZAR UNA ARTERIA ILÍACA

Los procedimientos de recanalización deejes ilíacos suelen ser a veces tediosos y complejos, por ello es esencial una buena pla-nificación del procedimiento y en su caso lapreparación de unos campos quirúrgicosapropiados. En la mayoría de las ocasiones, laoclusión de uno de los ejes suele acompañar-se de lesiones menos avanzadas en el eje con-tralateral, lo que puede facilitar en su caso larealización de un bypass femoro-femoral co-

mo alternativa de revascularización. Si estascircunstancias se prevén, lo más adecuado esrealizar una anestesia raquídea con sedación,preparar ambas regiones inguinales e inclusola zona axilar izquierda por si fuese necesarioun abordaje braquial. Esto es especialmenteútil en oclusiones ilíacas bilaterales. Para laejecución de cualquiera de estas maniobras deabordaje arterial se hace imprescindible laadecuada anticoagulación sistémica del pa-ciente (5.000 ui de heparina sódica) y la conti-nua purga de introductores y guías con unasolución salina heparinizada para evitar episo-dios tromboembólicos.

A. Recanalización de una oclusiónde ilíaca común

Si la oclusión de la ilíaca común es unilate-ral y con un buen segmento de arteria ilíacaexterna permeable, el acceso preferido es ip-silateral retrógrado desde arteria femoral. Enestos casos la maniobrabilidad de una guía hi-drófila con punta-J puede en ocasiones traspa-sar la lesión. Otras veces, es necesario sopor-tar la guía en algún catéter, bien con punta rígida que permita cruzar la lesión o curvadotipo multipropósito que pueda encontrar unplano de clivaje que traspase la oclusión (Fig.2). De cualquier manera, es fundamental con-firmar la reentrada en la luz aórtica antes decualquier otra maniobra terapéutica. Para ellose aconseja la introducción de un catéter rec-to multiperforado y la realización de una angiografía con una pequeña cantidad de con-traste. Si el contraste dibuja la bifurcación aor-toilíaca y el eje contralateral estaremos en laluz verdadera. Si el contraste queda retenidoen la pared arterial, se tratará de una disec-ción y, por tanto, procederemos a reiniciar lasmaniobras de recanalización.

En oclusiones ilíacas bilaterales o cuandoel segmento de ilíaca común ocluido se ex-tiende hacia ilíacas externas el acceso másapropiado es el braquial con el empleo de unintroductor largo de 6 Fr (Flexor Check-Flo,90 cm, Cook) . En estos casos, la presencia deun pequeño muñón permeable o una muescade entrada se utilizará como soporte de guías

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LAS LESIONES ESTENO-OCLUSIVAS DE LA ARTERIA ILÍACA… ■ 201

Figura 1. Modelos de lesiones aortoilíacas. Deacuerdo con la localización anatómica de la lesióndebe seleccionarse el mejor acceso vascular parasu tratamiento. Generalmente, las lesiones exten-sas (E-F) o con muñón libre de ilíaca común (C) sesuelen beneficiar de una aproximación anterógra-da (braquial o contralateral) para su recanaliza-ción. En el resto de lesiones (A, B, D) un acceso re-trógrado desde la arteria femoral ipsilateral sueleser satisfactorio.


para conseguir la recanalización del vaso.Cuanto más próxima comience la oclusión deilíaca común en relación con la bifurcaciónaórtica, más rígidos y curvados deberán serlos catéteres que dirijan la guía (tipo Benson,Hook, Headhunter o cualquier variedad decatéter visceral). Una vez que la punta del ca-téter se enganche en la fisura trombótica , unaguía hidrófila (Glidewire-Terumo) se avanzarásobre la oclusión. Algunas veces, la distancia estan corta que la resistencia de la obliteraciónal paso de la guía empujará el catéter fuera dela bifurcación reiteradamente. Otras, la guíaformará un loop en el plano subintimal y cami-nará disecando la arteria. En estas circunstan-cias, una opción es bajar el introductor bra-quial y apoyar la punta dentro de la oclusiónpara dar más soporte al empuje de la guía.Una vez fijada las marcas del introductor, sedebe intentar avanzar el loop de la guía, ya quefrecuentemente encuentra un plano de reen-

trada en la luz verdadera distal al segmentoocluido. Otra opción, es puncionar la arteriafemoral ipsilateral e intentar el paso retrógra-do de guía y catéter. Si esto no es posible, ade-más de utilizar una guía de bajo perfil (0.018 ó0.014), se puede emplear directamente un mi-crocatéter con punta rígida tipo Quick-Crosso CXI-Cook que ayudará con su soporte acruzar la lesión. El microcatéter y la guía de-ben ir paso-a-paso en pequeños movimientos,es decir, primero uno y luego el otro hastaque se llegue a cruzar la lesión.

A veces, todas estas maniobras resultan in-fructuosas, especialmente cuando persiste unalesión corta calcificada. Las dos guías, braquial einguinal, pueden estar muy próximas, pero inca-paces de pasar en uno u otro sentido. En esteescenario no es recomendable forzar el pasocon una guía rígida por el riesgo elevado de ro-tura de la pared arterial. Una opción, no exentade cierto riesgo, es recurrir a un balón de angio-plastia de bajo perfil que introduciéndolo por laguía femoral ayude con su dilatación controladaa la fragmentación de la placa. El balón debe sercorto, de pequeño diámetro y no debe introdu-cirse completamente en la lesión. Una vez rotala placa, alguna de las guías pueden encontrar lazona de reentrada en la luz arterial. Otra alter-nativa con riesgo es el empleo específico de ca-téteres de reentrada. Habitualmente, se intro-duce retrógradamente desde la zona femoral yuna vez posicionado a nivel aórtico se perforaorientándolo hacia la luz arterial.

En nuestra opinión, todas estas maniobrasde reentrada deben hacerse con mucha pruden-cia. Habrá casos difíciles que serán «imposibles»de cruzar. En estas circunstancias es mejor nopersistir en el empeño y evitar la posible apari-ción de complicaciones muchas veces trágicaspara los pacientes. Recordemos que la obten-ción de un eje permeable, aunque sea el contra-lateral, nos permitirá la revascularización de laextremidad con una cirugía abierta combinada.

B. Recanalización de una oclusión deilíaca externa

Cuando la lesión de la arteria ilíaca se ex-tiende distalmente hacia la arteria ilíaca exter-


Figura 2. Recanalización de una oclusión crónicade arteria ilíaca. Desde un acceso vascular femo-ral, ipsilateral a la lesión, se intentará retrógrada-mente el paso de una guía hidrófila con punta en J(Glidewire-Terumo). Si la guía tiene dificultadesen cruzar la zona ocluida, será necesario realizarligeros movimientos que permitan su maniobrabi-lidad o el uso de un catéter que reoriente su tra-yectoria y le de soporte en su avance. De cual-quier manera, antes de cualquier procedimientoterapéutico, deberemos confirmar con el empleode una pequeña cantidad de contraste de que nosencontramos en la luz verdadera y no en un planode disección entre la placa de ateroma y la paredarterial.


na el margen de distancia entre la punta del in-troductor inguinal y la zona ocluida es mínimapor lo que la maniobrabilidad de la guía desdela zona femoral queda reducida. En estos ca-sos, los esfuerzos para cruzar la lesión hacenque la guía se enrolle y muchas veces termineexpulsando el introductor del interior de laluz arterial con el consiguiente sangrado.Otras veces, la guía suele hacer un plano dedisección que se extiende por la cara poste-rior de la bifurcación aortoilíaca. Ante estaeventualidad se recomienda el abordaje con-tralateral o braquial de la lesión.

Desde un acceso femoral contralateral ycon el empleo de un catéter curvo tipo Om-ni-Flush (Angiodynamic-5Fr) se reorientarála guía hacia el eje ilíaco obstruido. La per-meabilidad de la arteria ilíaca interna puedeayudar a fijar la guía en la luz arterial, pasarel catéter al eje ocluido e intercambiar laguía hidrófila por una guía más rígida tipoAmplatz. Esta guía rígida permitirá la retira-da del introductor corto inguinal y la coloca-ción de un introductor curvo largo de 6-Frque pasará al segmento ilía co trombosado(tipo Flexor Check-Flo, 40 cm, Cook). Estenuevo introductor con marcas radiopacasayudará a soportar el paso de guías y catéte-res hasta que se logre la reentrada en la luzverdadera arterial.

La colocación de estos introductores lar-gos, bien braquiales o contralaterales, tienen laventaja de evitar el daño arterial o la emboli-zación de placas arteriales durante la manio-brabilidad e intercambio de guías y catéteres.Además, dan soporte para cruzar estas lesio-nes y permiten la visión angiográfica y controldel procedimiento con el empleo de pequeñascantidades de contraste.

RECONSTRUCCIÓN DE UNA ARTERIA ILÍACA OBSTRUIDA

Una vez recanalizada la arteria ilíaca debe-mos plantearnos cómo reconstruir la lesión.La evidencia muestra que la angioplastia sim-ple es inadecuada y que los segmentos oclui-dos precisan de la colocación de stent libres o

incluso cubiertos que ayuden a conformar elnuevo eje arterial.

Desde un punto de vista técnico, estas le-siones oclusivas precisan de una predilatacióncon un balón de angioplastia de pequeño diá-metro que ayudará a abrir una nueva luz arte-rial. Esta maniobra debe hacerse lentamente ycon una monitorización de la presión de infla-do. El balón debe ser de longitud suficiente pa-ra cubrir la zona lesionada y en su caso es im-portante verificar que las marcas están fueradel introductor.

Si la lesión afecta a la bifurcación aortoilía-ca, se recomienda la realización de un Kissing-balloon, mediante el acceso de ambos ejes ilíacos, con objeto de evitar la posible emboli-zación u oclusión contralateral por placas quefrecuentemente en esta zona son compactas ysólidas. Posteriormente, se aconseja la libera-ción bilateral de un stent libre montado sobrebalón (Kissing-stent) que ayude a mantener lanueva bifurcación aórtica (Fig. 3). En el paso destents montados sobre balón se debe teneruna especial atención en que no existan resal-tes o placas calcificadas estenóticas que pue-dan dificultar su navegación. Una complicaciónpotencial en estos casos es que el stent pueda


Figura 3. Kissing-stent. En lesiones aortoilíacas bi-laterales que afectan a la zona proximal convienerealizar la dilatación, y en su caso el empleo destent, de manera simultánea y controlada paraevitar posibles complicaciones derivadas de lafragmentación o desplazamiento de placas de ate-roma.


engancharse en una de esas zonas críticas y enel avance del catéter se desmonte parcial ocompletamente del balón. Si esto ocurriera, laliberación posterior será defectuosa al quedarparcialmente abierto, lo que conllevará unagrave complicación abocada a la obstrucciónde ese eje arterial. Por tanto, es necesario cer-ciorarse que el paso de stent montados sobrebalón se realice sin relativa dificultad y de ma-nera correcta en su posicionamiento.

Para las lesiones oclusivas de ilíaca comúne ilíaca externa se recomienda la liberación destent-autoexpandibles. La liberación de estosstents es menos precisa que la de los stentcon balón, pero tienen la gran ventaja en estesector que se conforman mejor a la transiciónde una a otra arteria (de diámetros anatómi-cos diferentes) y que tienen mayor flexibilidadde adaptación a posibles curvaturas. Aunquesea obvio, nuestro primer consejo es distin-guir bien donde se encuentra la punta del in-troductor y evitar que parte del stent quededentro del sistema. Esto suele ocurrir con re-lativa frecuencia con introductores femorales.Por tanto, conviene localizar la punta con unamagnificación de la pantalla, con el uso de unapequeña cantidad de contraste y/o con la ayu-da de un asistente que mantenga el introduc-tor levemente introducido en la arteria. Parala colocación de estos stents es importante fi-jar las marcas radiopacas e iniciar lentamentela liberación del sistema, ya que tienden a des-plazarse hacia delante. Dado que los stentsautoexpandibles suelen ser de nitinol, la ex-pansión controlada lenta ayudará a fijar mejorsu extremo proximal (Fig. 4). Posteriormente,

procederemos a la retirada completa de lavaina manteniendo una cierta tracción queayude a expandir mejor el stent. Estos stent-autoexpandibles cuando están parcialmenteabiertos pueden ser recolocados hacia atráscon una maniobra de pull-back, pero debemosrecordar que no pueden movilizarse hacia de-lante sin conferir riesgos en la pared arterial ala que se han fijado (Fig. 5). Cuando se colocanestos stents en ejes ilíacos severamente enfer-mos es habitual que tras su liberación no que-den completamente abiertos. Por ello, se hacenecesario la realización de una dilatación pos-terior con un balón de longitud y tamañoapropiado que ayude a su mejor acomodacióna la arteria.

CÓMO EVITAR COMPLICACIONES COMUNES DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Evitar los problemas es la manera más fácilde no tenerlos. Debemos ser extraordinaria-mente meticulosos y metódicos en el desem-peño de cualquier procedimiento endovascu-lar por nimio que pueda parecer para evitarque aparezcan complicaciones no deseadas.Planificar adecuadamente el material que pre-cisemos, adecuar el tamaño de introductoresa los catéteres, balones y posibles stent que


Figura 4. Liberación controlada de un stent auto-expandible.

Figura 5. Liberación inadecuada de un stent auto-expandible sobre la región inguinal. Un recursopara facilitar parcialmente su reubicación es la so-bredilatación con un balón de angioplastia. Estamaniobra ayudará a acortar la longitud de los ex-tremos.


podamos usar, y preparar unos campos qui-rúrgicos apropiados son pasos esenciales an-tes de iniciar cualquier tratamiento.

A. Rotura de balón

Si un balón de angioplastia se rompe du-rante su inflado, generalmente, se debe a lapresencia de una placa estenótica, anfractuosay calcificada, cuya impronta contribuye a quese rompa. Esta complicación es rara con losnuevos balones, pero si se presenta convieneaspirar mientras se retira y estar seguros confluoroscopia de que se encuentra vacío. La re-tirada del balón sin su completo plegamientopuede ocasionar problemas de disección oembolización distal (Fig. 6).

B. Embolizaciones distales

Las embolizaciones distales son raras, pe-ro complejas de resolver. Para prevenir estacomplicación es fundamental realizar una ade-cuada heparinización del paciente. Además, esimportante mantener limpios con una solu-ción heparinizada todos los sistemas que seempleen (introductores, catéteres y guías). Enla manipulación arterial debemos obviar la


punción en zonas aneurismáticas y considerarel riesgo de embolización de trombo muralcuando desde un acceso braquial se intentatratar una lesión ilíaca en un paciente con unaaorta aneurismática. En estos caso se debepriorizar el acceso inguinal femoral.

C. Rotura de la pared arterial

La rotura de la pared arterial es una com-plicación poco frecuente, pero muy gravecuando se trata del sector aortoilíaco. Suelesuceder en la dilatación de placas calcificadasrígidas o en el uso de balones de angioplastiasobredimensionados con respecto al tamañodel vaso. La repentina inestabilidad hemodiná-mica del paciente es un signo inequívoco delsangrado, con independencia de que la imagenangiográfica de control muestre la extravasa-ción de contraste. Cuando esto ocurra lo pri-mero que debemos hacer es volver a inflar elbalón en la zona dañada. Esta maniobra de recurso nos permitirá hacer hemostasia y dar-nos tiempo para preparar el material endo-vascular necesario para su reparación. En estos casos será necesario colocar un stent-cubierto adecuado al tamaño del vaso, tenien-do en cuenta que estos dispositivos precisande un introductor mayor que permita su colo-

Figura 6. Extracción segura de un balón de angio-plastia. A veces, el empleo de soluciones muy den-sas para dilatar un balón de angioplastia dificultasu vaciado posterior. En estos casos convienecomprobar con fluoroscopia de que el balón se en-cuentra vacío antes de traccionar. Para facilitar sudescompresión nos ayudaremos del aspirado através de una jeringa manual.

Figura 7. Liberación parcial de un stent autoexpan-dible dentro del introductor. Antes de la liberaciónde un stent autoexpandible (cubierto o libre) esesencial localizar la punta del introductor, biencon fluoroscopia o el uso de una pequeña cantidadde contraste. Cuando un stent no se libera com-pletamente conviene suavemente traccionar delintroductor mientras se mantiene la vaina en suposición. La tracción inadecuada del catéter de li-beración, en estos casos, suele conllevar proble-mas de desplazamiento del stent a zonas no de -seadas.


cación. Conviene recordar, aunque sea obvio,que la liberación de estos stents-cubiertos au-toexpandible debe realizarse fuera del intro-ductor y que es importante verificar que susmarcas quedan fuera del sistema para evitardespliegues parciales o desplazamientos nodeseados (Fig. 7).

D. Disecciones y Oclusiones agudas

Cuando se realiza la angioplastia de una ar-teria el paciente suele referir dolor en la zonatratada como consecuencia de la distensión dela adventicia. Este dolor se advierte en pacientestratados con anestesia loco-regional en la zonade punción y suele ceder con el desinflado delbalón. Cuando el dolor persiste es un signo ine-quívoco de complicación y habitualmente co-rresponde a una disección de la pared arterial.Otras veces, esta disección puede pasar inad-vertida y ser causa de una oclusión aguda pos-toperatoria. Cuando esto ocurra procede a res-taurar la permeabilidad del eje mediante larecanalización endovascular del eje, una trom-bectomía cuidadosa, la realización de una angio-grafía de control y habitualmente la colocaciónde un stent que fije la zona de pared lesionada ocon estenosis residual (Fig. 8).

E. Recanalizar un stent

La recanalización de un stent o una zonaya previamente tratada no es compleja, perodebe ser evitada. Esta complicación suele ocurrir en la retirada inadvertida de guías ycatéteres. Es muy importante que todas lasmaniobras de tracción se hagan con controlfluoroscópico y que las guías y catéteres esténlimpios para permitir una extracción segura.Cuando la guía se haya perdido del interiordel vaso es imprescindible recolocarla confluoroscopia. Idealmente, si la guía forma un loop en su entrada navegará por el interior delstent liberado sin que quede atrapada entre lamalla y la pared de la arteria. De cualquier ma-nera, antes de proseguir, se confirmará el po-sicionamiento correcto en la luz verdaderamediante la introducción de un catéter y la realización de una angiografía con contraste.

F. Estenosis residuales o recurrentes

La obtención de un buen resultado clínicono se corresponde siempre con una imagenangiográfica perfecta. A veces, la calcificaciónde la pared arterial, la disposición anatómicade los vasos, la tortuosidad, la complejidad dela lesión tratada, hace que el control angiográ-fico pueda mostrar un eje aortoilíaco recana-lizado, pero con alguna estenosis residual, apesar de los intentos reiterados de dilatación


Figura 8. Disección de pared arterial. La causa máscomún de oclusión aguda perioperatoria duranteun procedimiento endovascular es la disección dela pared arterial. En estos casos se hace necesariopasar de nuevo la guía y asegurar con el empleode una pequeña cantidad de contraste a través deun catéter de que nos encontramos en la luz ver-dadera. Finalmente, la colocación de un stent ayu-dará a fijar el flap intimal y a recanalizar la zonaobstruida.


con balón o el uso de stent. Si la presión arte-rial de reflujo es óptima no debe preocupar-nos. Si insistimos en «obtener lo mejor» podemos encontrarnos muchas veces con«perder lo bueno».

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Tratamiento endovascular de la fístula arterio-ureteral: Ejemplo prácticoJOSÉ ANTONIO BRIZUELA SANZ, ÁLVARO REVILLA, MIGUEL MARTÍN PEDROSA,

ENRIQUE SAN NORBERTO, CINTIA FLOTA Y CARLOS VAQUERO


cos vasculares, tanto convencionales (8) comoendoluminales (9, 10), también son una causafrecuente. Por último, el tratamiento de neo-plasias pélvicas, tanto con cirugía (11, 12) co-mo con radioterapia (13), son la otra causamás frecuente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La principal manifestación clínica de la fís-tula arterio-ureteral es la hematuria. Esta sue-le ser de características macroscópicas y deaparición brusca. Suele tener un curso inter-mitente, ya que muchas veces la comunicaciónes pequeña, y se forma un coágulo que se in-terpone entre ambos conductos cesando lahemorragia; cuando el coágulo se desplaza escuando aparece la hematuria y así continua-mente. A veces la hematuria es masiva y nocede espontáneamente, llevando al paciente aun estado de shock hipovolémico. Muchas ve-ces los coágulos que se forman en la vejigaproducen una retención aguda de orina. Fre-cuentemente los pacientes refieren dolor enel flanco del lado afectado, que suele ser decaracterísticas cólicas por distensión de la víaurinaria, al recibir sangre arterial a alta pre-sión. La fiebre también puede estar presente,en relación con infección de la vía urinaria (1).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de esta entidad se basa enuna alta sospecha clínica apoyada en pruebas

INTRODUCCIÓN

La fístula arterio-ureteral es una entidadmuy infrecuente, habiéndose descrito relativa-mente pocos casos, por lo que apenas existeevidencia en cuanto a su mejor manejo diagnós-tico y terapéutico (1). Habitualmente la comuni-cación se establece en la zona en la que las ar-terias ilíacas (común, interna o externa) y eluréter se cruzan, debido a la estrecha relaciónanatómica existente en esta región. El diagnósti-co es muchas veces difícil de establecer, y su tra-tamiento constituye un desafío técnico. La ciru-gía abierta conlleva una morbimortalidad queno es desdeñable, por lo que el tratamiento en-dovascular supone una técnica de recurso a uti-lizar para la resolución expeditiva de una pato-logía potencialmente grave (2).

ETIOLOGÍA

Las fístulas arterio-ureterales se puedenclasificar en primarias o secundarias en fun-ción de su agente etiológico.

Las fístulas primarias, o idiopáticas, sonaquellas en las que la comunicación entre lavía urinaria y el sistema circulatorio se esta-blece en ausencia de un desencadenante. Sonextremadamente raras (3).

Las fístulas secundarias, en las que existeun agente causante de la comunicación cono-cido, son más frecuentes. Entre sus causasprincipales están la presencia de dispositivosureterales endoluminales (catéteres doble-J,stents…) (4-7). Los procedimientos quirúrgi-


de imagen. La sospecha clínica se debe sentaren todo paciente con episodios bruscos dehematuria macroscópica no atribuibles a lasetiologías habituales, y que tengan anteceden-tes de neoplasias abdomino-pélvicas, procedi-mientos endoluminales a nivel ureteral o ante-cedentes de cirugía vascular (convencional oendovascular) en el sector ilíaco.

La cistoscopia y la arteriografía son laspruebas más recomendadas para evidenciar laexistencia de una comunicación arterio-ure-teral (1, 2, 14); sin embargo, aunque objetivarpaso de contraste entre arteria y uréter enestas pruebas constituye una evidencia diag-nóstica irrefutable, rara vez se consigue. Porello se ha propuesto la angiografía de provo-cación, consistente en manipular dispositivosureterales mientras se realiza la arteriografíapara forzar un sangrado activo que de otraforma permanece la mayor parte del tiempolatente; no obstante esta prueba se acompañade un riesgo de sangrado súbito que no esdesdeñable (6, 15). El angioTC, menos invasi-vo, sólo es útil en el 42 % de los casos, muchasveces sólo mediante signos indirectos (1). Enmuchas ocasiones, el diagnóstico se ha esta-blecido durante la intervención quirúrgica(16).

TRATAMIENTO

El tratamiento clásico de las fístulas arte-rio-ureterales ha sido la cirugía abierta, me-diante disección, aislamiento y reconstrucciónde los conductos arterial y urinario (16). Estetratamiento, aunque efectivo, presenta tresgraves inconvenientes. El primero, es su agre-sividad quirúrgica, lo que hace que no sea ade-cuado en ciertos pacientes que presentan estapatología (neoplásicos, pacientes en shock hi-povolémico). El segundo, es su dificultad técni-ca, ya que implica la disección de planos pro-fundos con gran fibrosis asociada y riesgo delesiones iatrogénicas, sobre todo en casos concirugía abdomino-pélvica (vascular o urológi-ca) previa y en pacientes radiados. El terceroes la elevada duración de la intervención, yaque muchas veces el tiempo requerido para el

abordaje es excesivo para pacientes en una si-tuación clínica muy delicada. Además no esuna cirugía que se pueda realizar fácilmente enun contexto urgente (2, 16).

El tratamiento endovascular supone unatécnica de recurso, muchas veces más sencillade realizar, y menos agresiva para el paciente,que se puede usar para el tratamiento de estapatología en un contexto urgente. El trata-miento endovascular puede ser temporal (te-rapia puente para evitar la hemorragia hastapoder hacer una cirugía abierta programadaen mejores condiciones) o se puede usar co-mo tratamiento definitivo (2).

El objetivo fundamental es cortar la hemo-rragia, cerrando la fístula. Esto se puede con-seguir mediante endoprótesis que cubran lasolución de continuidad (por ejemplo en la ar-teria ilíaca común y/o externa) o bien median-te dispositivos de oclusión (coils, cianocrilatoetc.) cuando se trata de la arteria hipogástricao sus ramas. Las vías de acceso más útiles sonla femoral ipsilateral retrógrada en el caso delas endoprótesis o bien la femoral retrógradacontralateral (también la braquial) en caso deembolización de la arteria hipogástrica (10,14).

La terapia endovascular presenta funda-mentalmente dos inconvenientes. El primeroes el riesgo de infección; la orina puede estarcontaminada, y la presencia de material proté-sico endovascular en íntimo contacto puedeconducir a una infección crónica potencial-mente grave; se ha sugerido el uso de antibio-terapia sistémica a largo plazo para evitarlo (2,16). El segundo inconveniente es la permeabi-lidad de los dispositivos. Como en todo pro-cedimiento endovascular, se supone que lapermeabilidad es menor que con una cirugíaabierta, sin embargo en un contexto urgente yen pacientes con mal estado general este esun inconveniente menor (1, 14).

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 67 años que acudió aurgencias refiriendo en las últimas horas va-rios episodios de hematuria macroscópica



franca con dolor asociado en flanco izquierdodel abdomen.

Entre sus antecedentes clínicos figurabauna estenosis del uréter izquierdo tratadamediante catéter doble-J con recambios pe-riódicos, el último dos meses antes, sin inci-dencias. Además estaba diagnosticado de enfermedad arterial periférica de las extremi-dades inferiores; había sido intervenido cincoaños antes, realizándose un bypass ilio-femo-ral izquierdo de Dacron® (por claudicaciónintermitente invalidante); tres años antes seintervino también de aneurisma poplíteo de-recho mediante ligadura proximal y distal delmismo y bypass femoropoplíteo con vena sa-fena interna homolateral. Tomaba tratamientoantiagregante (clopidogrel 75 mg, una vez aldía).

En Urgencias se realizó analítica de sangre,que mostró anemia severa (7,1 mg/dL de he-moglobina) sin otras alteraciones reseñables.También se realizó una ecografía abdominal,que mostró dilatación del sector pielo-urete-ral izquierdo. Allí mismo, se colocó sonda uri-naria y sistema de lavados vesicales, siendo in-gresado en la planta de Urología para estudioy tratamiento de la hematuria.

En los dos días posteriores, sucedieronnuevos episodios de hematuria macroscópicacon anemización importante que requirierontransfusión de cuatro concentrados de hema-tíes. Al realizar una tomografía computarizadapara descartar una hipotética neoplasia de vías urinarias altas, se descubrió un pseudoa-neurisma anastomótico ilíaco de 30 mm dediámetro máximo, en íntimo contacto con eluréter izquierdo; el tracto urinario estaba di-latado y su luz estaba llena de coágulos desdela pelvis renal hasta la vejiga, con la pared deluréter en contacto con el pseudoaneurismaseveramente engrosada (Figura 1). Sin otracausa aparente de hematuria, y dada la estre-cha relación entre el pseudoaneurisma ilíaco yuna pared ureteral engrosada e inflamada, sesospechó una fístula arterio-ureteral secunda-ria como la causa más probable del sangrado.

El paciente fue trasladado a quirófano,donde tras acceso femoral izquierdo retró-grado, se realizó una arteriografía que mostró

la permeabilidad de la arteria ilíaca común ehipogástrica, así como del injerto iliofemoral,con oclusión de la arteria ilíaca externa iz-quierda, y dilatación aneurismática de la anas-tomosis proximal; no se objetivó paso directode contraste a las vías urinarias (Figura 2A). Através de un acceso braquial izquierdo, se al-canzó la arteria hipogástrica izquierda, embo-lizando con un coil su tronco principal y colo-cando otro en la cavidad del pseudoaneurisma

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA FÍSTULA ARTERIO-URETERAL: EJEMPLO PRÁCTICO ■ 211

Figura 1. Tomografía computarizada con contras-te. Las flechas señalan la pelvis renal izquierda,(A), el uréter izquierdo (B), pseudoaneurismaanastomótico ilíaco en íntimo contacto con eluréter (C) y la vejiga urinaria (D). El tracto urina-rio izquierdo muestra una evidente dilatación yestá ocupado por coágulos.

Figura 2. A: Arteriografía preoperatoria; bypassiliofemoral permeable, con pseudoaneurismaanastomótico proximal sobre la bifurcación ilíaca,con oclusión de la ilíaca externa y un catéter do-ble J cruzando el pseudoaneurisma.B: Arteriografía postoperatoria; oclusión con coildel tronco principal de la arteria hipogástrica, coilen el saco del pseudoaneurisma y endoprótesisdesde ilíaca común hasta el injerto de Dacron.


(Tornado®35-8/5 y MReye®35-10-10, CookMedical Inc, Bloomington, USA); posterior-mente, a través del acceso femoral se implan-taron dos endoprótesis (Wallgraft Endo -prosthesis®, 12/50 y 12/70 mm, BostonScientific Inc, Watertown, USA), solapadasdesde la arteria ilíaca común hasta el injerto


de Dacron, excluyendo completamente elpseudoaneurisma, como se aprecia en la an-giografía de control (Figura 2B). En una placasimple de abdomen postoperatoria se apreciala configuración de los dispositivos y su rela-ción con el catéter doble-J (Figura 3).

Tras el procedimiento, el paciente perma-neció hemodinámicamente estable con desa-parición de la hematuria macroscópica; noaparecieron fiebre ni signos de infección y elpaciente fue dado de alta a su domicilio sietedías más tarde, tras reintroducción del trata-miento antiagregante y con una pauta de anti-bioterapia oral que se mantuvo dos meses (ciprofloxacino 500, dos veces al día). Un an-gioTC postoperatorio mostró la exclusióncompleta del pseudoaneurisma y la oclusióndel tronco principal de la hipogástrica izquier-da. A los seis meses del seguimiento el pacien-te no había mostrado nuevos episodios de hematuria, ni signos de isquemia, fiebre o for-mación de abscesos (Figura 4).

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Figura 3. Radiografía simple de abdomen postope-ratoria en la que se aprecian el catéter doble J, loscoils y las dos endoprótesis solapadas.

Figura 4. Tomografía computarizada postoperato-ria reconstruida que muestra la completa exclu-sión del pseudoaneurisma anastomótico.


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TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA FÍSTULA ARTERIO-URETERAL: EJEMPLO PRÁCTICO ■ 213


La arteria humeral como alternativade abordaje endovascular en el tratamiento de las lesiones de los miembros inferioresEDUARD MATEOS*, CARME LLORT*, LAURA CALSINA** Y ALBERT CLARÁ** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Parc de Salut Mar. Barcelona. España.** Departamento de Cirugía Vascular. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España

INDICACIONES

Respecto al tratamiento de las lesiones ar-teriales de las extremidades inferiores, la víahumeral puede ser utilizada en las situacionessiguientes:

• Región inguinal hostil: Existen múltiplescircunstancias que pueden dificultar e inclu-so contraindicar la punción de la arteria fe-moral: la presencia de tejido cicatricial, laexistencia de técnicas de revascularizaciónprevias (especialmente las derivaciones einjertos con material protésico), la obesidadmórbida que dificulte la hemostasia porcompresión o los procesos infecciosos acti-vos. En estas situaciones, el riesgo de teneruna complicación en la punción femoral seve claramente incrementado y la VH puedesuponer una opción más favorable; en oca-siones, la única posible.

• Enfermedad ateroesclerótica femoralsevera: La presencia de placas importantesde ateroma, una estenosis severa o la oclu-sión a nivel de la femoral común pueden di-ficultar la correcta punción, aumentar elriesgo de disección ilio-femoral y presentaruna mayor probabilidad de trombosis femo-ral post-procedimiento. Además, en estecontexto los mecanismos de cierre percu-táneo tienen una menor efectividad y suuso puede estar no recomendado.

INTRODUCCIÓN

La utilización de la vía humeral (VH) paraintervenciones percutáneas cardiovascula-res fue inicialmente descrita por Sones yShirley en 1962 (1). Durante mucho tiempo,este abordaje fue considerado como un ac-ceso vascular muy secundario debido al re-ducido tamaño de la arteria humeral y al ca-libre y poca flexibilidad de los dispositivosintraluminales disponibles por entonces. Co-mo consecuencia de ello, varios estudiosdescribieron mayores tasas de complicaciónen el acceso (7-11%) respecto al abordajefemoral, si bien ya se reconocía que éstas te-nían menos posibilidades de ser potencial-mente graves (2, 3, 4).

En la actualidad, la experiencia acumuladaen los accesos desde la extremidad superior,especialmente desde la Cardiología Interven-cionista, sumada a la mejora y reducción deltamaño de los dispositivos, han permitido dis-minuir el riesgo de complicaciones al 0.5-6%(5, 6, 7). Estas tasas más favorables sumadas alaumento de longitud de los dispositivos endo-vasculares y la posibilidad de poder plantear elprocedimiento de forma ambulatoria, hacenque la VH tenga unas expectativas alentado-ras, no sólo como vía de abordaje de recurso,sino también de forma electiva en procedi-mientos endovasculares periféricos seleccio-nados.

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• Lesiones estenóticas u oclusivas de ilí-aca externa: En las lesiones de ilíaca ex-terna distal, el abordaje retrógrado puededejar poco margen para manipular cómoda-mente los dispositivos endovasculares deforma ipsilateral. Si no es posible realizar unabordaje femoral contralateral, por los mo-tivos citados anteriormente o porque la bifurcación aórtica sea muy angulada, sepuede realizar con comodidad la técnica en-dovascular desde la VH ya que la longituddel catéter de los stents actuales permitetratar todo el eje ilíaco en la mayoría de pa-cientes.

• Lesiones oclusivas de ilíaca primitiva:En oclusiones de arteria ilíaca primitiva pue-de haber dificultades para el abordaje porvía contralateral si no existe un muñón per-meable en el origen. En caso de intentar re-canalizar la lesión de forma retrógrada des-de la arteria femoral, puede ser dificultosa lareentrada a nivel aórtico si nos encontra-mos en un plano subintimal. La VH nos ofre-ce la posibilidad de recanalización anteró-grada de estas lesiones, de forma cómoda ycon mayores opciones de reentrada. Inclusode no ser así, en nuestra experiencia, elabordaje simultáneo femoral y humeralpuede permitir el cateterismo de la lesiónmediante la acción combinada de un dispo-sitivo endovascular de reentrada (Out-back®, Cordis) y un balón de dilatación.

• Lesiones de femoral superficial: El sec-tor inicial de la femoral superficial es abor-dable con material estándar desde la VH si elpaciente no es de gran estatura. Pero los re-cientes balones con gran longitud de catéterpueden permitir realizar una angioplastia entoda la arteria. Como técnica de recurso, ensituaciones en que existan lesiones ostialesque no permitan una punción femoral ipsila-teral y no sea posible una punción contrala-teral, se pueden tratar los primeros centí-metros desde la VH y posteriormenterealizar una punción ipsilateral anterógradapara tratar el resto de la arteria.

Existen también indicaciones de uso de laVH en otros territorios arteriales:

• Acceso retrógrado para tratar la ex-tremidad superior: en lesiones atero -esclerosas de los vasos subclavios y bra-quiocefálico, la VH es la vía de acceso másdirecta. Existe también experiencia en la im-plantación de stents cubiertos para el trata-miento de aneurismas y en lesiones traumá-ticas, para controlar de forma urgente unahemorragia a este nivel (8).

• Abordaje de ramas aórticas: el accesodesde la VH es ideal para abordar la arteriamesentérica superior y otras ramas aórti-cas que tengan una orientación caudal de suorigen, lo que dificulta su cateterización y laprogresión de materiales por vía femoral.Esta vía se ha utilizado también en el trata-miento de las estenosis de arteria renal (9).

• Vía de abordaje complementaria: enalgunos casos de reparación endovascularde los aneurismas de aorta abdominal (10).Esta indicación está en expansión debido ala cada vez más frecuente implantación deendoprótesis fenestradas, en la que se re-quiere la cateterización y colocación destents cubiertos en las arterias renales omesentéricas a través de la VH.

TÉCNICA

Antiguamente se había utilizado la vía axi-lar por el mayor calibre de esta arteria, si bienla incomodidad para el paciente, que debe te-ner el brazo flexionado por detrás de la cabe-za, y el riesgo de complicaciones neurológicascuando se producían hematomas post-proce-dimiento, han relegado esta técnica. La pun-ción de la arteria radial, muy empleada en car-diología intervencionista, es menos útil para elabordaje periférico, ya que requiere una ma-yor longitud y menor calibre de materiales,presentando, además, una disminución de lacapacidad de torque y empuje. Por tanto, lapunción de la arteria humeral a nivel de la fle-xura del codo constituye en la actualidad elabordaje endovascular desde la extremidadsuperior más habitual en patología vascularperiférica. A continuación describimos los pa-sos a seguir para su correcta realización.



• Material de punción: Habitualmente seemplea un equipo de micropunción (Figura2), que consta de una aguja de calibre 21 y 7cm. de longitud, una guía de acero de 0,018pulgadas y un catéter coaxial de 4 ó 5 Fr,que al retirar su dilatador permite la poste-rior entrada de una guía de 0,035. El ángulode inclinación de la aguja ha de ser de 15-30º, menor del empleado a nivel femoral, yel jet arterial que obtendremos, una vez en-tremos en la luz de la arteria, será muchomenos intenso debido al calibre de la aguja.Una vez cateterizada la arteria y recambiadala guía, se puede colocar un introductor co-mún del calibre y longitud escogidos, depen-diendo de la técnica a realizar. Si el calibredel introductor alcanza los 6F ó 7F (límitesrazonables para un acceso humeral), es alta-mente recomendable iniciar desde ese mo-mento la descoagulación sistémica del pa-ciente con heparina sódica.

• Navegación por el arco aórtico y aor-ta descendente. Una vez situado un intro-ductor en la arteria humeral, se navega re-trógradamente con guía y catéter hasta elarco aórtico. Para negociar éstos hacia laaorta torácica descendente puede utilizarseun catéter tipo Pig-Tail, Omni Flush, Verte-bral o, simplemente, un Multipropósito. Laclave de la negociación, más que en el tipode catéter, estriba en un adecuada oblicui-dad de tubo a la izquierda, que debe esta-blecerse para cada paciente observandocon escopia simple cómo se despliega el arco aórtico, habitualmente entre 30 y 50grados. Insinuada la punta del catéter ha-cia la aorta torácica descendente, se hace progresar una guía en sentido distal (reco-mendamos una guía hidrofílica rígida, ya que

LA ARTERIA HUMERAL COMO ALTERNATIVA DE ABORDAJE ENDOVASCULAR… ■ 217

• Evaluación previa: se utiliza preferente-mente el brazo izquierdo, al requerir unadiscreta menor longitud de material, ofre-cer una cateterización de la aorta descen-dente más directa y, especialmente, para evi-tar navegar con el material por el origen delos troncos supra-aórticos, disminuyendoasí el riesgo de complicaciones neuroló -gicas. Previamente al procedimiento, se realiza una exploración de pulsos y, even-tualmente, una prueba de Allen. Es reco-mendable disponer de una ecografía detroncos supra-aórticos para comprobarque la arteria subclavia presenta una curvatrifásica y evitar así el desagradable hallazgode una oclusión/estenosis severa a nivel dela subclavia proximal que limiten o impidanel procedimiento periférico.

• Colocación: El brazo izquierdo de mantie-ne en extensión completa, incluso forzada,en supinación y con una abducción deunos 60º. El punto de entrada en la arteriahumeral debe ser 1-2 cm proximal al plie-gue ante-cubital, ya que es el lugar dondese hace más superficial y la presencia pos-terior del húmero hace que se puedacomprimir más fácilmente para hacer he-mostasia (Figura 1). Por lo tanto, el puntode entrada en piel corresponderá 1-2 cmpor debajo del pliegue del codo. Se reali-zará una infiltración con anestésico localdel tejido celular subcutáneo evitandopuncionar la arteria de forma inadvertidao infiltrar el nervio.

Figura 1. Lugar de punción. A:. Trayecto arteria humeral. B. Entrada en piel.C. Entrada en arteria.

Figura 2. Equipo de micropunción Cook®: aguja21G, catéter-dilatador 4Fr y guía 0.018 pulgadas.


presenta excelente navegabilidad y buen so-porte). La progresión debe ser cuidadosapues, según la proyección del tubo, puedeconfundirse la progresión por la aorta des-cendente con la aorta ascendente, y acabarintroduciendo la guía en el ventrículo o enuna arteria coronaria. Situada la guía en aor-ta abdominal, se cambia de nuevo la angula-ción del tubo a antero-posterior y se pro-gresa el catéter hasta este punto, realizandoun intercambio por una guía de soporte quepermita la colocación de un introductor lar-go (de 90 ó 100 cm) del calibre adecuadopara el tipo de tratamiento que se pretenderealizar.

• Hemostasia: La arteria humeral soportadiámetros de hasta 6 Fr y, en ocasiones, 7 Frcon un riesgo bajo de complicaciones. Por en-cima de este calibre aumenta de forma im-portante la posibilidad de lesionar la arteria y,de requerirse este abordaje, obliga a conside-rar seriamente la posibilidad de realizarlo deforma quirúrgica. Al finalizar la técnica, se pue-de revertir la descoagulación con sulfato deprotamina (si es necesario), retirar el intro-ductor y realizar compresión manual contrael húmero durante 15 ó 20 minutos. Hasta la fecha, no se ha autorizado el uso dedispositivos de cierre arterial percutáneopor parte de las firmas comerciales a nivelhumeral, aunque existen publicadas algunasseries de cierre con los dispositivos Star-Close® y Angioseal® (11, 12) de puncioneshasta 7 Fr. Creemos que todavía no existesuficiente experiencia a este nivel y que eluso de estos dispositivos a nivel humeraldebe ser todavía excepcional, pero adecua-do a la experiencia de cada grupo.

MATERIALES

Para poder realizar técnicas endovascula-res en las extremidades inferiores desde laVH, se requiere unas condiciones de calibre ylongitud mínimas del material a emplear. Losprincipales fabricantes disponen hoy en día decatéteres, balones y stents que permiten esteuso (13).

• Material de punción: Se recomienda eluso de un equipo de micropunción, queconsta de una aguja de calibre 21 y 7 cm. delongitud, una guía de acero de 0,018 pulga-das y un catéter coaxial de 4 ó 5 Fr. En elapartado de Técnica se describe la utiliza-ción del mismo.

• Introductor: En las técnicas diagnósticasse puede emplear un introductor corto. Enlas técnicas intervencionistas, para lograr unadecuado soporte y evitar la fricción delmaterial en todo el trayecto aórtico, es re-comendable utilizar introductores largoshasta la zona de trabajo. Con 90 cm es sufi-ciente para alcanzar el sector ilíaco en lamayoría de pacientes, aunque están disponi-bles dispositivos de hasta 110 cm. Además,si tienen recubrimiento hidrofílico mejoraconsiderablemente su navegabilidad y si sonreforzados o mayados (reinforced sheaths) seevita que se produzcan plicaturas.

• Catéteres y guías: El tipo de catéter quemás frecuentemente emplearemos en estesector será del tipo Multipropósito (MP),que está disponible en longitudes de 125 eincluso 150 cm. Las guías serán de 3 metrospara poder realizar los intercambios de ma-terial.

• Stents: Los principales fabricantes dispo-nen de stents auto-expandibles de hasta14mm. de diámetro que requieren un cali-bre de introductor de 5-6 Fr, aptos por tan-to para poderse emplear por VH. Los stentsexpandibles por balón necesitan de un ma-yor calibre, aunque a través de introducto-res 6 Fr podemos emplear stents de hasta8mm. Los sistemas de liberación de longitudentre 120 y 135 cm, permiten abarcar todoel sector ilíaco en la gran mayoría de casos.

• Balones: Existe un importante esfuerzopor reducir los calibres de introducción delos mismos y podemos encontrar en elmercado balones de dilatación de hasta 10mm. que entran por 6 Fr. Mención especialmerecen los balones con catéteres porta-dores de 150 e incluso 180 cm, que puedeneventualmente utilizarse para angioplastiascualquier punto de la arteria femoral super-ficial desde la VH.



COMPLICACIONES

Las principales complicaciones relaciona-das con la vía humeral son:

• Trombosis arteria humeral: tiene unaincidencia que oscila entre el 0.06 y el 1.5%(14). Es fácilmente identificable medianteexploración física por la ausencia de pulsosy presencia de signos clásicos de isquemiaaguda a nivel de la mano. Mediante eco-doppler se puede evaluar la localización yextensión de la misma. Puede ser conse-cuencia de la lesión en el punto de entrada,una anticoagulación insuficiente o por en-fermedad ateroesclerosa ya existente.

Si no se reconoce o se trata a tiempo, puedeimplicar importantes secuelas como la clau-dicación, la necrosis parcial o total de la ma-no y la neuropatía permanente, por lo que esnecesaria la intervención quirúrgica inmedia-ta. Las técnicas de reparación de la arteriahumeral incluyen la trombectomía con Fo-garty y reconstrucción intimal con parche ola cirugía derivativa mediante bypass de vena.

Las medidas de prevención que pueden ayu-dar a minimizar este evento son el uso deequipos de micropunción para cateterizar laarteria, la heparinización sistemática y el usode material de calibre relativamente peque-ño, ya que diámetros superiores a los 7 Frhan mostrado aumentar el riesgo de trom-bosis (15).

• Hematoma y pseudoaneurisma: Laaparición de equimosis de mayor o menorgrado son relativamente frecuentes. Sin em-bargo, la formación de un hematoma impor-tante, que limite la movilidad y posterior re-cuperación del paciente, se produce sólo enun 3-5% de las punciones humerales. Ade-más, puede estar asociada una fuga arterialque provoque un pseudoaneurisma en suinterior en un 1-2%.

Clínicamente, el pseudoaneurisma se pre-senta como un hematoma en la zona depunción pulsátil a la palpación. El diagnósticose alcanza mediante eco-doppler, al visuali-zar un cuello de fuga en la pared de la arte-ria y una cavidad con flujo en remolino en su

interior (signo del ying-yang), provocadopor la entrada de sangre durante la sístole yretorno a la arteria durante la diástole (16).Actualmente el tratamiento se realiza me-diante compresión guiada por ecografía o lainyección de trombina, lográndose así latrombosis completa en la mayoría de los ca-sos y haciendo excepcional la necesidad decirugía para su corrección. La compresióntiene como inconvenientes el ser un proce-dimiento que requiere un importante tiem-po asistencial (puede necesitar varias tandasde compresión de 20 minutos de duración)y que puede provocar importantes moles-tias al paciente e incluso lesiones en la pielcuando hay tensión cutánea por el hemato-ma. La principal complicación de la inyec-ción de trombina, por otro lado, es la posi-bilidad de embolización distal (17).Para prevenir la aparición de estas compli-caciones es importante realizar la punciónen el lugar adecuado para poder comprimircontra el húmero. Los procedimientos en-dovasculares con más riesgo de desencade-nar este tipo de complicación local son losterapéuticos, que a menudo han requeridoanticoagulación. Es por ello que resulta es-pecialmente importante comprimir el pun-to de punción el tiempo necesario paraconseguir una adecuada hemostasia, ya quela aparición de un pseudoaneurisma post-procedimiento puede a menudo atribuirse auna compresión del punto de punción insu-ficiente al finalizar el procedimiento.

• Neuropatía periférica: se puede produ-cir una disfunción transitoria del nervio me-diano hasta en un 2% de las VH. Ésta puedeser secundaria a la infiltración con anestési-co local o, más raramente, a neuropraxiaatribuible a la compresión manual. La lesiónneurológica permanente es excepcional ypuede ser ocasionada por traumatismo di-recto del mismo, compresión prolongadapor un hematoma o neuropatía isquémicasecundaria a trombosis de la arteria.Se puede prevenir esta aparición utilizandouna técnica de punción adecuada y contro-lando la fuerza de compresión al retirar elintroductor.



• Isquemia cerebral: Se ha registrado hastaun 3.8% de incidencia de episodios neuroló-gicos centrales tras una VH, de los cuales el0.7% fueron permanentes (18). Los antece-dentes de accidentes isquémicos transito-rios previos, estenosis carotídea crítica,edad mayor de 80 años y cardiopatía isqué-mica, se asociaron con un mayor riesgo depadecer episodios neurológicos. También seha descrito un mayor riesgo de emboliza-ción cerebro-vascular para las VH realizadasdesde la extremidad superior derecha (19),probablemente debido a la navegación através del cayado y del ostium de los tron-cos supra-aórticos.La anticoagulación sistémica tras la cateteri-zación, el correcto purgado de los catéterese introductores y la cuidadosa cateteriza-ción del cayado aórtico (especialmente paralas VH derechas), pueden ayudar a preveniresta complicación.

EXPERIENCIA CLÍNICA Y RESULTADOS

En nuestro servicio se han realizado 237accesos humerales entre los años 2003 y2010 (19), siendo el 30% con objetivo tera-péutico. Todos se realizaron con micropun-ción, los diámetros del introductor fueron entre 4 y 7 Fr y la hemostasia se realizó me-diante compresión digital. Se logró la cateteri-zación de la VH con éxito en todos los proce-dimientos excepto en un caso (99.6%).

La tasa global de complicaciones fue del5,5%. Se diagnosticaron 5 pseudoaneurismas(2,1%) confirmados por eco-doppler, requi-riendo dos de ellos reparación quirúrgica parasu resolución. 4 pacientes (1,7%) presentaronun accidente isquémico transitorio (AIT), quefueron manejados médicamente y evoluciona-ron con recuperación ad integrum. En 3 pa-cientes se produjo trombosis en el punto depunción (1,3%) y fueron tratados mediantereparación abierta dos casos y de maneraconservadora un caso, con buen resultado clí-nico. Hubo un taponamiento cardíaco (0,4%)que requirió drenaje percutáneo para su recu-

peración. No existió ningún éxitus inmediatorelacionado con estas técnicas y todas lascomplicaciones se resolvieron sin secuelas alargo plazo.

Las complicaciones relacionadas con la na-vegación a través de la extremidad superior y elarco aórtico (AIT) fueron más frecuentes entrelos procedimientos diagnósticos, realizados des-de la arteria humeral derecha y en el inicio denuestra serie, lo que refleja un efecto de apren-dizaje. Las complicaciones en el punto de acce-so (trombosis, pseudoaneurismas) fueron másfrecuentes en los procedimientos intervencio-nistas y al final de la serie, probablemente rela-cionados con el mayor perfil del introductor ola administración de heparina sistémica.

CONCLUSIONES

La arteria humeral es un acceso arterial al-ternativo cuando la vía femoral no es posibleo recomendable, cuando la anatomía o lesiónarterial a tratar la favorecen y como accesocomplementario para procedimientos endo-vasculares complejos. Con la utilización deuna técnica meticulosa y dispositivos de bajoperfil se ha disminuido de forma sensible la in-cidencia de complicaciones, pero no hasta elpunto de que pueda indicarse indistintamenterespecto al abordaje femoral. De forma adi-cional, existen todavía limitaciones en cuantoal material disponible y a la capacidad de tor-que y empuje, especialmente cuando el proce-dimiento se localiza a nivel infrainguinal.

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Accesos vasculares alternativospara procedimientos endovascularesde la extremidad inferiorMANUEL MIRALLES E IGNACIO SÁNCHEZ-NEVÁREZ

Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario I Politécnica La Fe. Valencia. España.

do, desde la ingle contralateral, son vías habi-tuales para el acceso vascular dirigido a lapráctica de procedimientos endovascularesde la extremidad inferior (1).

Acceso femoral común ipsilateral anterógrado

Teóricamente, el abordaje anterógradopresenta la ventaja de permitir el uso de dis-positivos, introductores, guías y catéteres, demenor longitud y, por tanto, dotados de ma-yor soporte. Su principal inconveniente es querequiere una mayor destreza técnica a la horade realizar la punción anterógrada, especial-mente en pacientes obesos. Esta dificultadpuede ser obviada, al menos en parte, median-te el guiado por imagen ecográfica.

Cruzado desde a. femoral común contralateral

Esta técnica es la preferida por numerososcirujanos, al permitir el uso de dispositivosmás largos y un espacio de trabajo más amplioy confortable. Por otra parte, disminuye elriesgo de hematoma y la necesidad de com-presión de la ingle ipsilateral. No obstante, eluso de introductores y catéteres de mayorlongitud puede dificultar la navegación a travésde arterias ilíacas tortuosas.

INTRODUCCIÓN

La proliferación de procedimientos endo-vasculares experimentada durante los últimosaños, con procedimientos cada vez más com-plejos que requieren, a veces, de introducto-res de gran calibre y en pacientes de edad cada vez más avanzada, han convertido la elec-ción del acceso vascular más adecuado ennuevo reto para el cirujano vascular.

Una planificación adecuada, basada en unaexploración vascular minuciosa y el examende las pruebas hemodinámicas, son elementosclave a la hora de decidir el mejor acceso vas-cular.

En este capítulo se revisan las principalesvías de acceso, convencional y alternativas, pa-ra la práctica de procedimientos endovascula-res de la extremidad inferior. Se analizan susindicaciones, aspectos técnicos, ventajas e in-convenientes. Se excluye de esta revisión elacceso por vía axilar, humeral o radial por serobjeto de análisis específico en otra secciónde la obra.

ABORDAJES CONVENCIONALES PARA EL ACCESOENDOVASCULAR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Tanto el abordaje anterógrado desde la ar-teria femoral común ipsilateral como el cruza-


ABORDAJES ALTERNATIVOS PARA EL ACCESO ENDOVASCULAR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Acceso femoral común ipsilateral retrogrado inverso

Aunque considerada una técnica de re-curso, el cateterismo retrógrado inverso esaplicable en la mayor parte de los casos y re-sulta de especial utilidad en pacientes obe-sos en los que el ángulo de incidencia de laaguja de punción puede dificultar el acceso,incluso bajo guiado ecográfico. Básicamente,consiste en un acceso retrógrado conven-cional a la a. ilíaca ipsilateral y su conversiónen una vía anterógrada hacia la a. femoral su-perficial (AFS).

Sacks D y Summers TA, en 1991, describie-ron una técnica similar a la descrita aquí parala cateterización anterógrada de la AFS, utili-zando un catéter 4 ó 5F y una guía de seguri-dad. Este método presenta la ventaja de per-mitir el uso de dispositivos de menor longitudy mayor soporte, minimizando el inconvenien-te de la proximidad del origen de la arteria fe-moral profunda (AFP) (2).

La técnica de abordaje retrógrado inversoaparece descrita en la Figura 1. Brevemente, labifurcación de la arteria femoral común (AFC)es identificada mediante imagen ecográfica y suproyección marcada sobre la piel. Se realiza unapunción retrógrada de la AFC unos 2 cm porencima de dicho punto, con un ángulo de inci-dencia no menor de 45º para facilitar posterior-mente las maniobras de inversión. (Figura 1A).


Figura 1. Técnica para el acceso retrógrado inverso de la a. femoral superficial ipsilateral. Ver descripción enel texto.


A continuación, se avanza de forma coaxialun catéter tipo SOS sobre una guía hidrofílicade 0,35» con su extremo previamente situadoen la aorta abdominal, sin introductor. Este pa-so es uno de los puntos clave para evitar elsangrado pericatéter durante las restantesmaniobras. En su lugar, el introductor (del mis-mo calibre que el catéter de entrada), y depreferencia mallado, se deja premontado en elextremo proximal del catéter. La punta en for-ma de cayado o S del catéter SOS, previamen-te desplegada en la aorta abdominal, es des-cendida a lo largo del eje ilíaco, bajo controlde fluoroscopia y «road mapping» para evitarsu entrada en colaterales no deseadas. Unavez situada al nivel de AFC, la punta del caté-ter puede ser girada 360º con facilidad paraalinear el origen de la AFS, avanzando la guíahidrofílica en su interior (Figura 1B). A conti-nuación se retira el catéter SOS con sumocuidado hasta que la curva secundaria de la S(generalmente marcada con distinto color)aparece a través del sitio de punción. Una vezalcanzada esta posición, se invierte la posicióndel catéter hacia la cabeza del paciente y seavanza, siguiendo la guía, hacia la AFS, con pre-caución de no sobrepasar la lesión a tratar (Fi-gura 1C). Finalmente, se procede a avanzar elintroductor premontado de forma coaxial,utilizando el cuerpo del catéter a modo de fia-dor, hasta su completa colocación en la por-ción proximal de la AFS (Figura 1D).

En un estudio preliminar en nuestro cen-tro, sobre 16 pacientes consecutivos someti-dos a tratamiento endovascular de la SFA (5angioplastias simples, y 11 stents), se consiguióel acceso retrógrado inverso en 15 (93,7%).En un caso fue necesaria la conversión me-diante acceso contralateral cruzado por calci-ficaciones y lesiones severas en la arteria ilíacaipsilateral. No se registraron complicaciones,salvo un sangrado y hematoma moderado enun caso, en relación con la utilización de undispositivo de cierre percutáneo.

Se han descrito otros métodos alternati-vos para el abordaje anterógrado de la AFScon la ayuda de balones que reflejan la puntade la guía, o para evitar el origen de la AFP (3,4) así como el uso de agujas precurvadas (5, 6)

o guías y sistemas más sofisticados (7, 8). Sinembargo, requieren, por lo general, de técni-cas asociadas de doble punción, introductoresde gran calibre o maniobras más complejas.

De forma similar a la técnica aquí descrita,algunos autores han utilizado catéteres condiferentes formas, Sidewinder (9), SOS (10),Cobra (11), Angled (12), o triangular (13) parainvertir la trayectoria de la vía de acceso. Losprincipales inconvenientes durante el procedi-miento incluyen la dificultad para avanzar elcatéter en la AFS, el daño potencial a la AFCpor la curvatura excesiva del mismo durantelas maniobras de retirada e inversión a niveldel sitio de punción, o el sangrado retrógradoque puede dificultar el procedimiento cuandoson necesarias maniobras de intercambio.

Estos inconvenientes se evitan con la colo-cación de un introductor previamente pre-montado en el extremo proximal del catétersiguiendo el método anteriormente descrito.

Así pues, la cateterización retrógrada in-versa puede constituir un método alternativopara el acceso a la AFS ipsilateral. Posibles li-mitaciones de este método incluyen la pre-sencia de calcificaciones severas de la a. iliacao AFC. Es necesario tomar precaucionescuando es previsible el tratamiento de lesio-nes en la porción proximal de la AFS, especial-mente si es necesario el uso de «stents». Fi-nalmente, es aconsejable la utilización deguantes plomados para prevenir la irradiaciónde las manos durante el procedimiento.

Acceso femoral superficial para abordaje anterógrado y retrógrado

Este acceso resulta de especial utilidad encaso de requerir tratamiento por vía retró-grada de lesiones muy cercanas al origen de laAFS o de la unión ilio-femoral, en pacientescon acceso femoral contralateral inadecuado,o que requieren un mayor soporte para atra-vesar una lesión por vía retrógrada. Si bien esuna técnica de recurso aceptada sólo existenen la literatura casos clínicos aislados de reca-nalización subintimal por vía retrógrada (14).

También se puede utilizar para abordajeanterógrado de lesiones poplíteas y distales

ACCESOS VASCULARES ALTERNATIVOS PARA PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ■ 225


en casos en los que el acceso a través de laAFC ipsilateral, o contralateral, resultan inade-cuados o se requiera un mayor soporte paraatravesar la lesión por vía anterógrada.

Esta técnica se realiza con el paciente enposición de decúbito supino y ligera flexión dela rodilla. Es recomendable tener una guía porimagen, ya sea mediante eco-Doppler o porarteriografía vía femoral contralateral (Figura2). En caso de abordaje abierto el control dela AFS es sencillo en los 2/3 superiores de laextremidad, movilizando el músculo sartoriohacia medial por debajo de la aponeurosissubsartorial antes de su salida del conductode Hunter.

Esta vía es poco utilizada, debido principal-mente a que la enfermedad suele afectar a laarteria femoral superficial de forma difusa y alhecho de que, en caso de compresión inade-cuada, las secuelas por hematoma pueden re-querir abordaje quirúrgico.

Acceso poplíteo retrógrado

Al igual que en el abordaje anterior, con-viene valorar el uso de esta vía en caso de tra-tar por vía retrógrada lesiones muy cercanasal origen de la AFS o de la unión ilio-femoralen pacientes con acceso femoral ipsi o con-tralateral inadecuados. El abordaje anterógra-do de la AFS, combinado con el retrógrado dearteria poplítea (AP), permite un mayor por-centaje de éxito en las recanalizaciones deoclusiones crónicas de este sector (15,16).

El paciente se coloca preferentemente enposición de decúbito prono, aunque tambiénse puede realizar en decúbito supino con ro-tación externa de la pierna de 60º y ligera fle-xión de la articulación de la rodilla (17). Es re-comendable también el guiado por imagencon ecografía o arteriográfico (Figura 3). Lavena se puede diferenciar de forma sencillamediante eco-Doppler y maniobras de com-presión, tras lo cual se selecciona el punto depunción con menos ateromatosis. Ésta se rea-liza con una aguja 18G con colocación de lasonda en posición transversal o longitudinal,según las preferencias del cirujano. Es impor-tante tener en cuenta que, si la posición deltransductor es perpendicular a la piel, la venaaparecerá en la imagen sobre la arteria, peroal llevar la sonda hacia una posición más me-dial se podrán separar los dos vasos. Esta ma-niobra resulta de utilidad para evitar atravesarla vena y el subsiguiente riesgo de fístula arte-rio-venosa (FAV). Tras pasar una guía de0,035» se avanza de forma coaxial un intro-ductor de 4 a 7 F en la longitud deseada. Des-de este abordaje se pueden tratar lesiones dela AP, AFS y eje iliofemoral. Una vez realizadoel procedimiento se realiza compresión local,vendaje compresivo durante 24 horas y con-trol con eco-Doppler antes del alta (18). Tam-bién se puede realizar el cierre percutáneo silas condiciones de la arteria son las adecuadas(15). Dado su escaso diámetro y localizaciónjunto al paquete vásculo-nervioso, este accesotiene un riesgo aumentado de complicación o


Figura 2. Posición del paciente para punción deAFS en medio muslo.

Figura 3. Posición del paciente para punción de APen decúbito prono.


secuelas post-punción. La afectación nerviosapor compresión de hematoma requiere undiagnóstico rápido y descompresión quirúrgi-ca precoz para evitar secuelas. Esta vía es po-co utilizada debido a que suele ser sustituidapor la vía femoral contralateral o la AFS ipsila-teral retrógrada en medio muslo.

En caso de abordaje abierto se puede rea-lizar punción en la tercera porción poplíteamediante abordaje medial con el paciente endecúbito supino. La punción debe realizarse através de la piel para evitar angulaciones ma-yores de 45º que dificulten el tratamiento (Fi-gura 4). Este abordaje es de especial utilidadcuando se planifican tratamientos híbridos,por ejemplo el tratamiento endovascular de laAFS, combinado con injerto venoso desde laarteria poplítea a vasos distales. Nuestra reco-mendación es realizar el tratamiento de la AFSsin clampaje de la arteria poplítea para evitarla isquemia asociada y, una vez concluido eltratamiento de la AFS, realizar el clamplaje yapertura de la arteria puncionada.

Acceso retrógrado por tibial anterior-pedia y tibial posterior

Esta técnica, descrita por Spinosa en2005 (19) con el acrónimo SAFARI (Subinti-mal Arterial Flossing with Antegrade RetrogradeIntervention), consiste en puncionar median-te una aguja 20G la arteria pedia, guiando elprocedimiento con un mapeo arteriográfico


previamente obtenido mediante inyecciónde contraste desde la arteria femoral. El au-tor utiliza una guía 0.014» con punta ploma-da de 8-16g que permita atravesar una lesiónen pedia o poplítea por vía retrógrada. Dichaguía es capturada mediante un lazo y pasadaa través de un introductor femoral (throughand through) . Posteriormente, y desde aquí,se introduce en sentido retrógrado un caté-ter de bajo perfil hasta la lesión diana. Unavez realizada la recanalización, se realiza he-mostasia en el punto de punción mediantecompresión digital.

La posibilidad de recanalizar lesiones oclu-sivas desde el lecho distal puede ser sorpren-dentemente viable. Desde su introducción, sehan propuesto modificaciones de esta técnicaen varios centros (20, 21, 22, 23) . Así, Fusaro ycols.. describió la posibilidad de recanalizar untronco tibio-peroneo por vía retrógrada utili-zando como acceso una colateral de la a. tibialanterior. La técnica TAMI (tibio-pedal arterialminimally invasive retrograde revascularization)descrita por Mustapha y cols. (24), y ensayadaen una serie de 23 pacientes (25), refiere un95% de éxito en la recanalización retrógradapara el tratamiento de lesiones infrainguinales,un 75% de las cuales era de localización infra-poplítea. El acceso se realizó mediante guiadocon eco-Doppler y una sonda tipo «Hockeystick». El autor pone especial énfasis en la im-portancia de la identificación adecuada del va-so de acceso para evitar hematomas, fístulasAV, espasmo arterial o punción venosa. Debeutilizarse un set de micropunción (21 G) y unavez puncionada la arteria confirmar la posi-ción endoluminal mediante arteriografía. Paraevitar el vasoespasmo se inyectan unos 300-400 mcg de nitroglicerina dentro del vaso. Traspasar una guía 0.014» de 300 cm para inter-cambio y confirmar su posición endoluminalse coloca el introductor 4F. Posteriormente seintroduce un catéter de bajo perfil para inten-tar recanalizar la lesión y realizar el tratamien-to desde esa posición. En caso de requerir unperfil mayor a 4F puede capturarse la guía me-diante un lazo para conversión en vía anteró-grada tal y como se ha descrito en la técnicaSAFARI.

Figura 4. Posición del paciente para punción deAP en su tercera porción mediante abordajeabierto.


Tanto el acceso transtibial como el poplí-teo retrógrado han demostrado similar efica-cia para el tratamiento de lesiones en AFS(26).

Acceso retrógrado por arteria peronea.

El acceso peroneo debe estar guiado porimagen con eco-Doppler o mapeo angiográfi-co anterógrado desde la arteria femoral. Laposición de la pierna es en rotación lateral,siendo conveniente la separación de la tibia yperoné lo cual facilita la canulación (Figura 5).Dado que la compresión externa de la arteriaperonea es materialmente imposible, su prin-cipal complicación es la aparición de sangradoy pseudoaneurismas que pueden resolversemediante la inyección de trombina eco guiadao con la colocación de stents cubiertos (18);se ha recomendado también la colocación deun balón de angioplastia por vía anterógradapara realizar la hemostasia (27).

INDICACIONES, VENTAJAS E INCONVENIENTES

Las principales indicaciones, ventajas e in-convenientes de las distintas vía de acceso pa-ra procedimientos endovasculares de la ex-tremidad inferior aparecen detallados en laTabla 1.

El acceso cruzado desde la AFC contrala-teral y el anterógrado ipsilateral siguen siendolos abordajes de elección para la mayor parte

de procedimientos a nivel de la AFS y AP. Sinembargo, el acceso retrógrado inverso puedeconstituir una buena alternativa para sortearel origen de la AFP, especialmente en pacientesobesos. Al igual que en el ipsilateral anterógra-do, es conveniente extremar las medidas deprotección (pantallas protectoras y guantesplomados) dada la proximidad al haz de Rx yla necesidad de manipulación en el punto deentrada.

Los accesos retrógrados a través de la AFSy AP pueden resultar de utilidad especial parael tratamiento de lesiones proximales, si bienla frecuente presencia de calcificaciones, asícomo el riesgo de generar FAV por punciónsimultánea de la vena adyacente, imponen unaseria limitación a su indicación generalizada.

La punción y acceso retrógrado a travésde las arterias distales puede resultar técnica-mente más compleja y requiere una curva deaprendizaje gradual. No obstante, el adiestra-miento en estas técnicas alternativas ampliaconsiderablemente las posibilidades de reca-nalización y angioplastia de lesiones infrageni-culares .

En última instancia, el éxito del acceso, na-vegación y tratamiento dependerán del entre-namiento previo y del uso juicioso del mate-rial más adecuado en cada situación. Sinembargo, es importante recordar que solo laplanificación previa al procedimiento, así co-mo una adecuada compresión o, en su caso, eluso de dispositivos de cierre permite evitarcomplicaciones innecesarias relacionadas conla vía de acceso elegida.


Figura 5. Localización anatómica de arteria peronea para punción eco guiada.



* AFC: Arteria femoral común ** AFS: Arteria femoral superficial; *** AFP: Arteria femoral profunda.

TABLA 1

Vías de acceso para la práctica de procedimiento endovasculares de la extremidad inferior,ventajas e inconvenientes


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Técnicas de recurso en las recanalizacionescomplejas del sector infrapoplíteoPEDRO ALTÉS*, JORGE VILLALBA** Y SECUNDINO LLAGOSTERA** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular** Servicio de Angioradiología. Hospital Universitario «Germans Trias i Pujol». Badalona. España

gery (ESVS) el tratamiento endovascular delas arterias infrapoplíteas tiene el potencialpara conseguir las mismas cifras de salvamien-to de extremidad con menor morbi-mortali-dad que la cirugía de bypass. Así el tratamientoendovascular puede ser la estrategia de pri-mera línea para estos pacientes, siempre queel procedimiento no condicione una hipotéti-ca cirugía (2).

En estos años los nuevos materiales y re-cursos técnicos permiten afrontar casos de al-ta complejidad inicial con un índice de éxitoelevado. También son muchas las alternativasque tenemos cuando las estrategias más sen-cillas fracasan o en procedimientos secunda-rios necesarios por la restenosis por hiperpla-sia intimal o en la progresión de laenfermedad. El reto de las técnicas endovas-culares será no solo conseguir el éxito técni-co inmediato sino que sea lo suficientementeduradero en el tiempo para evitar la recidivade la clínica. En este capítulo hablaremos delas diferentes técnicas que consideramos ayu-dan a realizar casos complejos, casos en losque ha fracasado una primera estrategia senci-lla o en los que la restenosis o progresión dela enfermedad ha llevado de nuevo al pacientea la isquemia crítica de la enfermedad.

TÉCNICAS DE RESCATE PARA CASOS COMPLEJOS

El acceso más habitual inicial a las lesionesdel sector infrapoplíteo es por punción ante-rógrada de la arteria femoral común, combi-

INTRODUCCIÓN

La enfermedad aterosclerosa a nivel infra-poplíteo supone un problema creciente de sa-lud debido al aumento de la población añosa ycon diabetes. Este grupo de población acumu-la diferentes diagnósticos convirtiéndose enpacientes altamente frágiles. A pesar de lamagnitud y dificultad del problema existe pocaevidencia de gran calidad científica que reafir-me estrategias de tratamiento en pacientescon isquemia crítica de la extremidad por pa-tología del sector infrapolíteo.

El tratamiento endovascular a este nivel, esuna opción altamente aceptada en la isquemiacrítica de las extremidades inferiores y comúnen los servicios de Cirugía Vascular. La angio-plastia simple ha sido la técnica de elección eneste territorio. Su objetivo es restaurar al me-nos un vaso que lleve flujo directamente al pieisquémico y que se mantenga permeable eltiempo necesario para curar la herida, elimi-nar el dolor y evitar la recurrencia de la isque-mia crítica.

Hoy en día la tasa de éxito técnico inme-diato ha aumentado pero es una realidad quela durabilidad de estas técnicas no es óptima.Las tasas de restenosis son más elevadas queen la cirugía de bypass, aunque en este seg-mento anatómico el fracaso de la técnica nosiempre se acompaña de la recidiva de la clíni-ca. Las tasas de salvamiento de extremidad alaño (86% PTA 88.5% bypass) y a los 3 años(82.4% PTA 82.3% PTA) son similares paraambas técnicas (1). Según las recomendacio-nes de las European Society of Vascular Sur-


nando técnicas de revascularización intralumi-nal con técnicas subintimales. El primer inten-to, tanto en las lesiones estenóticas como enlas más complejas oclusiones crónicas totales,debe ser el acceso intraluminal. Cuando éstatécnica falla quedan los recursos de acceso re-trógrado intraluminal o los diferentes accesossubintimales (3).

Diferentes situaciones pueden hacer fra-casar la revascularización vía anterógrada, yasea vía intraluminal o subintimal: 1) fallo en lareentrada distal; 2) perforación o pérdida delacceso al vaso vía anterógrada; 3) ausencia de«muñón» proximal o imposibilidad de identifi-cación del origen del vaso ocluido; 4) posibili-dad de empeorar la situación clínica o impedirun tratamiento quirúrgico. En estos casosexisten una serie de técnicas de revasculariza-ción avanzada que combinan diferentes acce-sos simultáneos (anterógrados y retrógrados,via subintimal y intraluminal), técnicas de re-entrada, accesos a través de colaterales, etc,que pueden ser de gran ayuda.

Antes de valorar los diferentes enfoquesalternativos al acceso anterógrado debe estu-diarse cuidadosamente la red de vasos distalesa la oclusión, y cual de éstos vasos distales esel responsable de la vascularización de la le-sión. La finalidad no es otra que la de llevar elflujo arterial a las áreas específicas del pie quepresentan la lesión, ya sea revascularizando laarteria que da el flujo directo, o, por ejemplo,mediante la angioplastia de vasos o incluso delas propias colaterales estenóticas que alcan-zan la lesión de forma indirecta. El punto finales la demostración de «rubor angiográfico»(wound blush) en la zona lesional tras la angio-plastia (4, 5).

Es esencial enfatizar que una vez logradoun flujo directo a través de alguna de éstastécnicas hacia la lesión, en un paciente con unabuena distribución distal de los vasos del pie,éste puede ser un resultado concluyente en lamayoría de los pacientes. El insistir en un pro-cedimiento de revascularización con el objeti-vo de lograr un mejoría «extra» de flujo debeser cuidadosamente considerada: el beneficiode «abrir» uno de estos vasos distales debebalancearse con el riesgo de dañarlos durante

la revascularización. Una situación diferente esen aquellos pacientes con afectación difusa se-vera («pie desértico») típico del paciente dia-bético y con insuficiencia renal crónica. En és-tos pacientes la revascularización del árbolvascular distal, si es posible, es esencial y éstastécnicas de rescate pasan a ser técnicas indis-pensables en el salvamiento de la extremidad(6).

Existen diferentes técnicas de accesoavanzado entre las que destacan el accesotranscolateral, acceso percutáneo retrógradoo técnicas de conexión pedio-plantar («Pedal-plantar loop»).

Técnicas de revascularización de rescate

A. Acceso percutáneo retrógrado de vasos distales a la oclusión

Es el acceso alternativo más común. Consiste en la punción directa percutánea re-trógrada de un vaso distal permeable paraconseguir el acceso intraluminal o subintimalproximal, donde el acceso anterógrado fraca-só. Se realiza siempre con el acceso anteró-grado simultáneo, con la intención de conec-tar ambos y continuar la revascularización víaanterógrada.

Se puede realizar la punción en cualquiervaso o incluso colateral, teniendo en cuentaque: 1) los vasos distales son más proclives a ladisección, espasmo y oclusión aguda. Para evi-tar esto se suelen administrar vasodilatadores(nitroglicerina, verapamilo) vía intraarterial,tan cerca como sea posible del sitio de la pun-ción o subcutáneamente alrededor del sitiode entrada de la aguja; 2) según el vaso o susegmento escogido para la punción, la com-presión puede ser imposible y el sangradopuede llegar a provocar un síndrome compar-timental. En estos casos se puede realizar unacompresión asistida con el propio balón deangioplastia; 3) hay que evitar comprometer elvaso distal que pueda ser objeto de la anasto-mosis en un posible bypass.

En las intervenciones arteriales infrapoplí-teas es de elección la revascularización intra-



luminal con la idea de preservar la mayor can-tidad de colaterales y facilitar la reentrada dis-tal (Figura 1). Además del acceso anterógrado-retrógrado/ in tra lumina l - in tra lumina lrespectivamente, podemos también revascula-rizar el vaso con acceso anterógrado-retró-grado intraluminal-subintimal (o subintimal-in-traluminal) y anterógrado/retrógradosubintimal/subintimal (o también llamada téc-nica «SAFARI»: subintimal arterial flossing withanterograde-retrograde intervention) (7, 8). Enaquellos casos en los que algún acceso sea su-bintimal, la reentrada intraluminal o la cone-xión con el extremo subintimal opuesto pudeser difícil. En estos casos existen técnicas dereentrada como la angioplastia simple o la an-gioplastia con doble balón («kissing ballon»)cuya finalidad es romper la íntima y establecerconexión en el mismo «canal».

A.1. Acceso retrógrado por punción percutánea arterial transmetatarsiana/transplantar

Recientemente descrito, este acceso ex-tremo de rescate está indicado para tratar pa-

cientes no candidatos a cirugía de bypass dis-tal o después del fracaso de un acceso anteró-grado en pacientes en los que no es posibleun acceso retrógrado tibial o pedal. La prime-ra arteria metatarsiana dorsal es la de elec-ción en la punción (que suele realizarse guiadapor escopia), pero si ésta esta ocluida o no esvisible angiográficamente es posible tambiénla punción directa del arco plantar (9).

B. Revascularización transcolateral

Las técnicas de revascularización transcola-teral pueden tener una papel específico enaquellos casos en los que el acceso anterógradoy retrógrado no son posibles (disección o per-foración del vaso, enfermedad distal que impidela punción retrógrada, etc.). Las dos principalestécnicas son la pedal-plantar loop y el accesotranscolateral. En términos generales, la técnicapedal-plantar une ambas arterias tibiales de ma-nera que se logra restaurar el flujo arterial delpie desde ambas arterias tibiales con un únicoacceso. El acceso transcolateral utiliza colatera-les, habitualmente peroneas, para acceder a las

TÉCNICAS DE RECURSO EN LAS RECANALIZACIONES COMPLEJAS DEL SECTOR INFRAPOPLÍTEO ■ 233

Figura 1. Escala de tratamiento progresivo en la revascularización en la región infrapoplítea.


arterias tibiales o del pie y dar flujo al área a tra-tar de forma directa/indirecta o bien como ac-ceso transcolateral a un vaso y revasculariza-ción retrógrada del mismo.

B.1. Técnica «Pedal-plantar loop»

Es una técnica que combina la revasculari-zación transcolateral y retrógrada al mismotiempo.

Consiste en crear un trayecto vascular queuna la circulación dorsal con la plantar (desde laarteria tibial anterior a la posterior o a la inver-sa) a través del arco pedal. Aunque pueden utili-zarse diferentes vasos, el trayecto más comúnes desde la arteria pedia, arteria plantar profun-da, arco arterial plantar profundo, arteria plan-tar lateral y finalmente arteria tibial posterior. Lafinalidad de ésta técnica es la de restaurar unflujo directo desde ambas arterias tibiales, porlo que es una técnica reservada a aquellos casosen los que la lesión depende de ambos territo-rios y no es posible el acceso anterógrado des-de uno de ellos (10).

B.2. Acceso transcolateral

También como técnica de rescate, cuandono es posible realizar un procedimiento regu-

lar anterógrado o revascularizar de forma re-trógrada los vasos tibiales o del pie, una posi-ble solución es usar anastomosis naturales pa-ra recanalizar dichos vasos. Se puede emplearcualquier colateral a partir de la cual logremosdar flujo directo a la lesión. Las colateralesmás empleadas son las ramas distales de la ar-teria peronea para acceder a las arterias tibia-les o del pie y a través del «arco profundo»(conexión entre la arteria plantar medial conla rama tarsal lateral) para acceder a la circu-lación dorsal o plantar (11).

Esta técnica puede emplearse también pa-ra acceder al extremo distal permeable de unvaso «vecino» ocluido proximalmente, me-diante el microcateterismo de una colateralque una ambos vasos, y la revascularizaciónretrógrada del mismo. En aquellos casos enlos que se dispone de una colateral que cum-ple criterios morfológicos y anatómicos parasu acceso, es una técnica menos invasiva ypuede llegar a consumir menos tiempo que unacceso retrógrado convencional (12).

Técnicas de recurso en procedimientos iterativos

A. Aterotomos

Uno de los aspectos más significativos enlas reestenosis de las arterias es el cambio decomplianza de las mismas pasando a tener unapeor respuesta al tratamiento con balones deangioplastia simples por un aumento en laelasticidad de las paredes que presentan resis-tencia a la dilatación o «recoil». Una de las al-ternativas a los balones de angioplastia simpleson los aterotomos. Son diferentes catétersque incorporan un sistema cortante con o sinaspiración para la eliminación intraluminal dela placa. Estos dispositivos avanzan con el so-porte de una guía que previamente debe ha-ber atravesado la lesión usando las técnicashabituales. Una vez finalizado el tratamientocon el aterotomo se puede completar el pro-cedimiento con angioplastia simple, stent uotra técnica adyuvante.

Hay de diferentes tipos:


Figura 2. «Loop» plantar desde la arteria pediahacia la arteria tibial posterior.


A.1. El ateroromo direccional está com-puesto de un sistema monorail con guíade 0.014 y siete diferentes diámetrosdel dispositivo, que van de 1.9 hasta 2.7mm. Está formado por un catéter conun sistema cortante en el lateral de laparte más distal. Con la rotación de laparte afilada , el catéter avanza lenta-mente a través de la lesión resecando laplaca cuyos restos acumula en un con-tenedor situado en el mismo sistema. Elejemplo comercial sería el Silver Hawkde Covidien®. El estudio TALON(13)(Treating Peripheral with Silver HawkOutcome Collection) se trata de un re-gistro no aleatorizados de paciente tra-tados a nivel de arteria femoral superfi-cial y de troncos distales, con 728pacientes y 1517 lesiones tratadas. Des-criben un éxito técnico del 97.6%.21.7% de las lesiones fueron angioplas-tiadas y en un 6.3% se uso stent adyu-vante. Los pacientes mantienen un 80%sin necesidad de nuevo tratamiento dela lesión a los 12 meses.

A.2. Aterotomos de aspiración rotacio-nal: combinan rotación y ablación del te-jido. Consisten en un catéter con una oli-va metálica, engarzada en su extremodistal, con incrustaciones de polvo dediamante que la tornan abrasiva. La abla-ción se produce con la rotación de la oli-va y el avance del catéter, pulverizando laplaca en pequeñas partículas menores a12. El primer diseño comercializado fueel Rotablator de Boston Scientific® idea-do para coronarias, con olivas de 1.5 i 2.5mm, y sin sistema de aspiración por loque las partículas resultantes son verti-das al torrente sanguíneo. Los primerosestudios con este dispositivo no fueronmuy optimistas debido a las complicacio-nes tromboembólicas iniciales y la pobrepermeabilidad a largo plazo (14). El Jets-tream G2 de Pathway Medical Technolo-gies® es otro aterotomo más reciente,diseñado específicamente para el trata-miento arterial periférico y con olivasque van desde 1.6 mm (troncos distales)

hasta 3.4 mm (arteria femoral superfi-cial). El TRUE study (15) (Tissue Removalby ultrasound evaluation: the JetstreamG2 system post-market peripheral vas-cular IVUS study) es un registro de mul-ticéntrico de 172 pacientes y 210 lesio-nes tratados con este dispositivo. En un59% de los procedimientos registradosse ha añadido una angioplastia simple yen 7%, la colocación de un stent. La nece-sidad de un nuevo procedimiento en lalesión objetivo fue de un 13% a los 6 me-ses i del 26% a los 12 meses.

A.3. Aterotomos orbitales: consisten enun catéter que dispone de una coronaabrasiva recubierta por polvo de dia-mante. Con la rotación de la corona aleje longitudinal se crea un radio deabrasión que es proporcional a la velo-cidad de la rotación. Hay un riegoconstante de suero salino con lo quese liberan pequeñas partículas residua-les a la circulación. Hay dos estudiosque registran los resultados del Dia-mondback de Cardiovascular Systems(CSI) ®. El COMPLIANCE 360 (16) anivel suprapoplíteo, y el otro a nivel in-frapoplíteo CALCIUM 360 (17). En elprimer estudio se incluyeron 50 pa-cientes completando un total de 60 le-siones. Ambos estudios aleatorizan alos pacientes en dos grupos, uno deangioplastia simple y otros de aterec-tomía más angioplastia. En el estudiode arteria femoral superficial la necesi-dad de nuevo procedimiento a los 12meses es del 19% en el grupo de ate-rotomo con angioplastia y del 21.7%en el grupo de angioplastia simple, sinser las diferencias estadísticamente sig-nificativas. En el estudio a nivel detroncos distales, CALCIUM 360, se in-troducen 50 pacientes, con 64 lesionesa tratar. A los 12 meses se tuvieron queretratar el 20% de los pacientes conangioplastia simple y solamente el 7%de los pacientes con aterectomía y an-gioplastia, siendo estas diferencias es-tadísticamente significativas.



B. Balón fármacoactivo

La restenosis de las arterias previamenteangioplastiadas es debida a la proliferación detejido fibroso en las zonas traumatizadas porel balón formando la hiperplasia intimal. El tra-tamiento más específico contra esta cicatrizes la inhibición de la reproducción celular me-diante citostáticos. El más utilizado a nivel delas arterias periféricas es el Paclitaxel, ya seamediante impregnación de stents o por mediode balones de angioplastia.

Estos balones tienen un recubrimiento defármaco que puede variar según las diferentespresentaciones comerciales. Los balones deprimera generación tenían un recubrimientocristalino parecido al de los stents. Los de se-gunda generación presentan un cubrimientoamorfo, más soluble lo que da mejor aposicióna la pared arterial a la vez que provoca mayorpérdida en el torrente arterial. Los balones detercera generación presentan tanto recubri-miento por nanopartículas como de micro-cristales. La principal característica que debentener los balones para un correcto funciona-miento es una buena aposición con la arteria.La mayoría de autores y casas comerciales re-comiendan la predilatación con un balón de 1mm menor al diámetro del vaso para final-mente usar el balón fármacoactivo con el diá-metro nominal adecuado. La mayoría de lascasas recomiendan un inflado mínimo de 1 mi-nuto que evita disecciones y proporciona me-jor aposición del fármaco.

Clásicamente el territorio infrapoplíteono ha sido considerado un buen sustrato parala colocación de stents. Por ello el balón fár-macoactivo puede ser una buena opción. Se-gún recientes estudios parece una técnicaefectiva en territorio femoro-poplíteo parareducir la restenosis intra-stent. En el LEVANTI (18), un ensayo clínico randomizado quecompara la angioplastia simple con el balónfármacoactivo, a los 6 meses, el las lesionestratadas con balón fármacoactivo tuvieron un58% menos de pérdida de luz respecto a loscontroles tratados con angioplastia simple. Anivel de troncos distales el estudio DEBATE-BTK demuestra una reducción de la re-este-

nosis a 1 año, la necesidad de nueva revascula-rización de la lesión tratada y la oclusión delvaso objetivo (19). En este estudio se aleatori-zaron 132 pacientes diabéticos a angioplastiasimple o angioplastia con balón fármacoactivo.Los resultados a un año objetivaron una este-nosis de más del 50 % en el 27% de los pacien-tes con balón fármacoactivo y en el 74% en elcaso de PTA simple. El 43% de los pacientescon PTA simple necesitaron otro procedi-miento frente al 18% del balón fármacoactivo.

D. «Cutting-Balloon»

Otra técnica de recurso en estas arteriascon restenosis y mala respuesta a la angioplas-tia simple es el cutting-balloon: se trata deuna técnica basada en el balón de angioplastiaal que se le añaden filos longitudinales con elfin de facilitar la rotura de placa. Parece espe-cíficamente creado para vencer el efecto del«recoil» de las arterias procurando un traumacontrolado. Este efecto se vería traducido enuna mejor remodelación posterior de la arte-ria con menor inflamación vascular y menorhiperplasia neointimal a largo plazo. Por estascaracterísticas parece un balón de angioplastiaespecialmente indicado en los procedimientositerativos donde ya se acumula gran cantidadde material elástico. A nivel fémoro-poplíteoha sido probado en diferentes escenarios, unode ellos similar al que nos enfrentamos, comoes la restenosis intra-stent (20), con resulta-dos diversos pero sin llegar a probar un nivelde evidencia suficiente para convertirse enuna herramienta de elección. Así creemos quese trata de una herramienta de recurso en elsector infrapoplíteo para lograr el éxito técni-co ante lesiones muy elásticas.

E. Stents en poplítea y troncos dístales

A pesar de que el tratamiento con stentses común en otras localizaciones periféricas, anivel infrapoplíteo permanece la controversia.El miedo a la trombosis temprana y a la reste-nosis por hiperplasia pueden explicar la reti-



cencia a la implantación de stents a este nivel,que se ha ido reservado para aquellos casosde angioplastia simple con resultados subópti-mos (>50% de estenosis residual o disecciónlimitante de flujo). Debido a la similitud en losdiámetros, los primeros stents implantadosfueron dispositivos ideados para arterias co-

ronarias. Una vez probada la viabilidad de latécnica se ha empezado a producir materialespecífico para el stenting infrapoplíteo. Exis-ten diferentes tipos de diseño con diferentesresultados en cuanto a permeabilidad y salva-miento de extremidad (tabla 1).


Entre estudios más recientes, el metanáli-sis de Wu et al. (21) de 2014 analiza el resulta-do de un tratamiento con stenting primariofrente a angioplastia simple sin encontrar be-neficios del stent en términos de éxito técnicoo permeabilidad primaria y secundaria. Encambio, otro metanálisis de Fusaro et al.(22) ,también de 2014, compara los resultados delstent inpregnado con fármaco con stent metá-lico y/o angioplastia simple. Según este estu-dio, los stents fármoactivos reducen el riesgode reintervención y de amputación en las le-siones focales de troncos distales.

La angioplastia simple sigue siendo el estándar de tratamiento con aceptables resul-tados clínicos a un bajo coste del procedi-miento. En caso de resultado subóptimo la im-plantación de un stent puede mejorar el éxitotécnico y disminuir la necesidad de nuevos

Tabla 1Resumen de los diferentes stents para la región infrapoplítea

Tipos de stent Casa Material Fármaco Permeabilidad Salvamiento comercial 12 meses extremidad 12 meses

Stent balón Chromis Deep Aleación No >90% expandible (Invatec®) cromo-cobalto sin recubrimiento

Stent balón Silicon-Carbide Recubrimiento No >90% >90% expandible con Lekton silicona/carbono recubrimiento pasivo (Biotronik®)

Stent balón Cypher Aleación Sirolimus >80% >90% expandible con (Cordis®) cromo-cobalto Paclitaxel >70% >80% recubrimiento activo Taxus (Boston®)

Stent Xpert (Abott®) Nitinol No >70% >90% autoexpandible Astron Pulsar Nitinol No (Biotronik®)

Stent bioabsorbible AMS Aleación de No >70% >90% (Biotronik®) magnesio

procedimientos. En lesiones cortas y focalesinfrageniculares el stenting primario podría seruna opción y tendremos que ver los resulta-dos de los próximos estudios.

CONCLUSIONES

El territorio infrapoplíteo sigue siendo unreto para la terapia endovascular. Cada vezson menos los casos en los que no podemoslograr recanalizar las lesiones y obtener unflujo directo hasta el pie. Son muchas las op-ciones que tenemos en cuanto a material ytécnicas. Creemos que con el acceso combi-nado anterógrado-retrógrado podemos ex-tender el uso de las técnicas endovasculares ala mayoría de pacientes.

En muchas ocasiones, el tratamiento en-dovascular es suficiente para mejorar la evolu-


ción de la extremidad pero la durabilidad dellos procedimientos realizados no siempre essuficiente para la curación de las lesiones y escomún enfrentarse a procedimientos repetiti-vos en los que las técnicas explicadas puedenser una opción. De entre todas ellas destaca-mos a los balones fármacoactivos como técni-ca más esperanzadora para poder aumentar lapermeabilidad de los procedimientos y mejo-rar la evolución de nuestros pacientes.

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Sistemas de Re-entradaENRIQUE M. SAN NORBERTO*, RUTH FUENTE*, CINTIA FLOTA, IRENE GARCÍA-SAIZ**

Y CARLOSVAQUERO** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega.

Valladolid. España

cionada de oclusiones de la arteria femoralsuperficial, esta técnica se ha convertido en unrecurso más en el armamentario endovascu-lar. Esta técnica permite atravesar segmentosarteriales ocluidos crónicamente a través deun plano extraluminal, no obstante, precisa unpunto de re-entrada hacia la luz verdadera anivel distal a la lesión. A pesar que el porcen-taje de éxito técnico de este procedimientoes incluso del 80%, el motivo más habitual defallo del mismo es la incapacidad de re-entraren la luz verdadera distalmente a la lesión (4).

La técnica de recanalización subintimal in-cluye el uso de una guía hidrofílica y el sopor-te de la misma con un catéter hidrofílico. Laguía al llegar a la oclusión es conformada in-tencionadamente en loop y avanzada hacia elespacio subintimal. Este loop avanza mediantelos movimientos periódicos del catéter de so-porte, hasta lograr sobrepasar la lesión. En es-te momento, se requiere regresar con la guíaa la luz verdadera, confirmándose mediante elavance del catéter y la introducción de peque-ñas cantidades de contraste a través de su in-terior. El plano subintimal debe ser tratadomediante angioplastia y habitualmente se co-loca un stent desde el punto de entrada a ni-vel subintimal, hasta el lugar de re-entrada enla luz del vaso a nivel distal de la lesión (5).

La consecución de un punto de re-entradahacia la luz verdadera tras atravesar de mane-ra subintimal una oclusión total puede ser unatécnica de elevada complejidad al precisartiempo, incrementar la exposición a la radia-ción, propagar la disección, causar la pérdidade colaterales y de opciones quirúrgicas abier-tas posteriores, originar la perforación del va-so, o incluso de fracasar en el 20% de los ca-

INTRODUCCIÓN.

Mientras que el tratamiento de lesionesoclusivas totales cortas a nivel ilíaco y fémoro-poplíteo con técnicas endovasculares se ha con-vertido en el tratamiento habitual, las lesioneslargas y complejas pueden requerir un granconsumo de tiempo y habilidades. Las oclusio-nes ilíacas y fémoro-poplíteas poseen un eleva-do porcentaje de fracaso de recanalización, cifrado entre el 5-35% (1) y 15-25% (2), respec-tivamente. Afortunadamente, en los últimosaños se han desarrollado multitud de dispositi-vos que resultan tremendamente útiles para eltratamiento de este tipo de lesiones.

Las oclusiones totales consisten en variosgrados de placa fibro-ateromatosa y trombo,dependiendo del mecanismo de la oclusión ysu duración. Una capa fibrosa dura esta pre-sente habitualmente en los márgenes proxi-males y distales de la oclusión total, con unmaterial más blando en el centro. Cuando laoclusión fibrosa es larga, densamente organi-zada y homogénea, el paso de la guía de mane-ra intraluminal es muy complicado, por lo queel abordaje subintimal de este tipo de lesionessuele resultar más exitoso.

Los sistemas de re-entrada han sido dise-ñados para facilitar el control del lugar de re-greso a la luz verdadera tras la realización deuna recanalización subintimal de una oclusióntotal arterial en las extremidades inferiores.

ANGIOPLASTIA SUBITIMAL

Desde 1989, con la descripción por Boliaet al. (3) de la recanalización subintimal inten-


sos. Por todo ello, los sistemas de re-entradahan sido diseñados para facilitar la re-entradadistal en la luz verdadera (Fig. 1).

SISTEMAS DE REENTRADA

Outback LTD Re-entry Catheter

El catéter Outback (Cordis Endovascular,Miami Lakes, Florida, USA), es compatible conun introductor de 6F y posee una aguja curvade nitinol de 22G, la cual punciona para entrara la luz verdadera desde el espacio subintimal.Precisa de un sistema de guía radioscópica endos dimensiones (6).

El Outback es un dispositivo de una únicaluz, de 5.9F de calibre y 120 cm de longitud,compatible con una guía de 0.014´´. Una vezque la guía es colocada en el espacio subinti-mal distal a la oclusión, el Outback es avanza-do sobre la guía. Un marcador único de posi-ción facilita la orientación de la aguja mediantela rotación del arco de rayos X en dos proyec-ciones ortogonales. De tal forma, el marcadorradiopaco alterna entre la configuración en“L” y “T” (Fig. 2B y C), apuntando la aguja hacia

la luz verdadera, empleando máxima magnifi-cación y ayudándonos de la imagen de calciodel vaso y la inyección de pequeñas cantidadesde contraste. La guía es retirada unos centí-metros para permitir el avance de la aguja ha-cia la luz verdadera, se avanza de nuevo la guíapor el interior de la aguja, consiguiendo su en-trada en la luz verdadera (Fig. 2D).

Posteriormente, se procede a la angioplas-tia del espacio subintimal, del lugar de la re-entrada (Fig. 2D) y habitualmente a la coloca-ción de un stent desde luz verdadera a luzverdadera (Fig. 2E), puesto que se ha señaladocomo el lugar paso entre el plano subitimal yla luz verdadera se caracteriza por una ten-dencia elevada a la restenosis elástica y la es-tenosis residual (7).

El sistema Outback funciona correctamen-te a nivel del sector ilíaco y fémoro-poplíteogracias a su pequeño tamaño, la facilidad deimagen radioscópica a nivel de la pierna y lanaturaleza casi inocua de realizar varias pun-ciones a ese nivel, que en ocasiones puedenser necesarias (Tabla 1).

También se ha publicado un caso en el quese ha empleado el dispositivo Outback en elterritorio venoso para conseguir la recanaliza-


Figura 1. Sistemas de reentrada disponibles en la actualidad. A: Outback LTD; B: Pioneer Plus; C: OffRoad; D:Enteer.


SISTEMAS DE RE-ENTRADA ■ 241

Figura 2. Oclusión fémoro-poplítea. Recanalización subintimal con obtención de reentrada mediante catéterOutback.

n

Clínica

Localización

Longitud

lesión (cm)

Éxito

Complicaciones

relacionadas 2009 Husmann8 19 Claudicación/IC F - 95% 0 2009 Setacci9 24 IC F - 79% 4.2% 2009 Beschorner10 61 Claudicación/IC F 20 88% 1.5% 2010 Etezadi11 34 Claudicación/IC I, F - 91% 0 2011 Abisi12 48 Claudicación/IC I 10.4 96% 0 2011 Bausback7 115 Claudicación/IC F 19.2 91.5% 5.9% 2011 Smith13 15 Claudicación/IC F 18.5 87% 0 2011 Shin14 52 Claudicación/IC F, P 18.3 64.5% 7.4% 2013 Aslam15 51 Claudicación/IC I, F, P, D 23 96.1% 0 2013 Gandini16 26 Claudicación/IC F 25 100% 0

Tabla 1Series publicadas durante los últimos 5 años sobre el empleo del catéter Outback. I: ilíaca;

F: femoral; P: poplítea; D: distal


ción subintimal de una trombosis venosa cró-nica iliofemoral (17). Además, se ha descritosu utilización durante la recanalización de uneje ilíaco ocluido para conseguir la exclusiónendovascular de un AAA mediante una endo-prótesis bifurcada (18).

Pioneer Plus

El catéter Pioneer (Medtronic Inc, Minnea-polis, Minnesota, USA), emplea el sistema deimagen IVUS (IntraVascular UltraSound) paraorientar la aguja hacia la luz verdadera. Escompatible con un introductor de 6F y poseeun transductor de IVUS radiopaco en la puntapara conseguir la orientación de una agujacurvada con longitud ajustable de 3 mm, 5 mmy 7 mm (Fig. 3). El procedimiento es semejanteal previamente descrito con el catéter Out-back, solamente que la orientación se consi-gue mediante la colocación de la imagen de laluz verdadera (con la función ChromaFlo delIVUS), a las 12 horas en un orientación hora-ria para proceder al avance de la aguja.

El empleo del catéter Pioneer aporta elempleo del sistema de imagen IVUS, con loque la punción con la aguja hacia la luz verda-dera es totalmente precisa, haciendo que estedispositivo sea ideal a nivel ilíaco o inclusoaórtico. Sus principales factores limitantes sonel coste y la necesidad de disponer del siste-ma de IVUS (18).

Jacobs et al (20), publicaron una serie de87 oclusiones totales fémoro-poplíteas en lasque el 26% de los casos no consiguieron unare-entrada óptima mediante técnicas habitua-les. Tras el empleo de Outback (3 casos) y dePioneer (21 casos), se consiguió una re-entra-da en todos los pacientes. Estos autores sugie-ren que la localización del punto de re-entra-da sea 2 cm más allá de la repermeabilizacióndel vaso y en un lugar sin compromiso de co-laterales. A través ambos dispositivos puedeinyectarse una pequeña cantidad de contrastepor del orificio de la aguja, para asegurar elposicionamiento antes de avanzar la guía. Sinembargo, la inyección de este contraste puedeoscurecer la visualización de la re-entrada eincluso expandir el tamaño del tracto subinti-mal, comprimiendo la luz verdadera y dificul-tando la consecución de la re-entrada (13).

Durante los últimos 5 años se han publica-do tres series de casos con un total de 39 pa-cientes incluidos, intervenidos por claudica-ción intermitente o isquemia crítica (13, 21,22). Los sectores tratados fueron el ilíaco o elfemoral superficial, alcanzando un éxito delprocedimiento entre el 95% y el 100% sin apa-rición de complicaciones relacionadas con eldispositivo.

Este sistema ha sido empleado durante eltratamiento endovascular de una aneurismade aorta abdominal originado por una disec-ción aórtica crónica para conseguir la coloca-ción de una endoprótesis bifurcada en la luzverdadera (23).

OffRoad Re-entry Catheter System

El catéter OffRoad (Boston Scientific, Na-tick, Massachusetts, USA), es un sistema com-patible con un introductor de 6F y está forma-do por componentes: un catéter de dilatacióncon un balón en el extremo de 5,4 mm. y unmicrocatéter lanceta con un orificio para unaguía de 0.014´´. Está disponible en dos longitu-des, 70 cm y 100 cm.

La re-entrada es intuitiva, debido a que elbalón de posicionamiento articulado dirige elsistema y crea una ruta para que el microcaté-


Figura 3. Sistema de reentrada Pioneer Plus. Agujade nitinol (flecha blanca).


ter lanceta re-entre en el vaso, no siendo po-sible su orientación intencionada (Fig. 4).

Durante este mismo año se ha publicadolos resultados de seguridad primaria y efecti-vidad del estudio Re-Route (24). En dicho es-tudio multicéntrico se incluyeron 92 pacien-tes con oclusiones crónicas del sectorfémoro-poplíteo con una longitud media de17.5 cm. Los eventos adversos mayores a 30días fueron el 3.3% (tres casos de emboliza-ción periférica), y el éxito técnico del 84.8%.

Enteer Re-entry System

El sistema Re-entry (Covidien, Plymouth,Minnesota, USA), está compuesto por el caté-ter de re-entrada Enteer y la guía Enteer. Exis-ten dos versiones del catéter, una para el sec-tor fémoro-poplíteo (dimensiones del balón3.75 x 1.5 x 20 mm, y 135 cm de longitud delcatéter) y otra para el sector infragenicular(balón de 2.75 x 1.0 x 20 mm, y catéter de 150cm). La guía Enteer es una guía hidrofílica de0.014´´, con 300 cm de longitud y una angula-ción en la punta de 28º, compatible con ambossistemas de catéter (Tabla 2).

El catéter de re-entrada Enteer consta deun balón distal plano el cual al hincharse seorienta en el espacio subintimal, haciendo queuno de los dos orificios existentes en él(opuestos entre sí 180º) permita el avance dela guía hacia la luz verdadera. La guía Enteer alser angulada permite encontrar el orificio másfácilmente y gracias a su conformación, pene-trar en la luz verdadera.

RESULTADOS

En 2006 Jacobs et al (25), presentaron losresultados del empleo de estos sistemas en 20oclusiones totales ilíacas y 4 femorales. Tras elempleo de 21 catéteres Pioneer y 3 Outback,se alcanzó un éxito técnico del 100%, con untiempo total menor a 10 minutos. La longitudmedia de las oclusiones ilíacas tratadas fue de8.1 cm, y de las femorales de 13.5 cm. No


Tabla 2Características de los sistemas de re-entrada. IVUS: IntraVascular UltraSound

Introductor Guia soporte

Guia aguja

Longitud catéter

IVUS Orientable Proyecciones radiológicas

Outback 6F 0.014´´ 0.014´´ 120 cm - + 2

Pioner Plus 6F 0.014´´ 0.014´´ 120 cm + + 1

OffRoad 6F 0.035´´ 0.014´´ 70/100 cm - - 1

Enteer

5F 0.018´´ 0.014´´ 135/150 cm - - 1

Guía Guía

Figura 4. Oclusión fémoro-poplítea. Recanaliza-ción subintimal con obtención de reentrada me-diante catéter OffRoad.


existieron complicaciones embolicas y acon-tecieron 4 sangrados a nivel del sitio de reca-nalización y angioplastia, solucionados en doscasos mediante la utilización de stents recu-biertos y en otros dos gracias a la implanta-ción de stents convencionales.

Abisi et al (12), en 2011, presentaron unaserie de 48 oclusiones ilíacas en las que seempleo el sistema Outback. El éxito técnicocon el logro de la re-entrada en la luz verda-dera ascendió al 96%, con dos fracasos técni-cos por la existencia de lesiones extremada-mente calcificadas. En 8 casos se requirió elempleo de stents recubiertos por reentradademasiado alta a nivel de la aorta o por perfo-ración ocurrida durante la dilatación del tra-yecto subintimal. La mayor serie de pacientespublicada con el empleo del catéter Outbackes la del Park Hospital de Leipzig (7). 118 le-siones a nivel fémoro-poplíteo fueron trata-das, con una longitud media de 195+91 mm.,alcanzando un éxito técnico del 91.5%. Pre-sentaron 7 casos de complicaciones relacio-nadas con la técnica, 5 casos de sangrado en elmomento de la punción en el lugar de re-en-trada (4 completados satisfactoriamente y 1interrumpido en ese momento y tratado elsangrado mediante compresión manual) y 2casos en los que la aguja no pudo ser recogidadentro del catéter (en ambos el sistema fueretirado sin daño arterial). Aslam et al (15). en2013 publicaron los resultados de su serie de51 casos, el 68.9% a nivel de la femoral super-ficial. La recanalización satisfactoria fue del96.1% (definida como estenosis residual <30%y no evidencia de disección limitante de flujo),sin existir complicaciones.

COMPLICACIONES

Las complicaciones primarias específicasdel tratamiento de las oclusiones totales cró-nicas es la ruptura del vaso mediante la mani-pulación de los catéteres o en el momento dela angioplastia o la liberación del stent. Estehecho es particularmente importante en re-canalizaciones de lesiones ilíacas, que suelenser largas y severamente calcificadas. El em-

pleo de dispositivos de re-entrada no pareceque incrementen el riesgo de ruptura median-te la utilización de la aguja o lanceta, pero alrelacionarse su utilización con lesiones alta-mente complejas la probabilidad de rupturaaumenta, principalmente durante la angioplas-tia.

Hasta la actualidad, en las grandes seriespublicadas, se ha empleado mayoritariamenteel sistema Outback (7, 10, 14, 15). No obstan-te, las complicaciones relacionadas con lastécnicas descritas son la perforación del vaso(4,8%), la aparición de fístula arteriovenosa, laextensión del plano de disección y el fallo dela técnica, describiéndose en relación con estaúltima los siguientes factores de riesgo:

Calcificación severa: constituyendo un fac-tor independiente de fallo (OR 6.3, IC95%1.5-25.4) (14).

La presencia de un espacio subintimal de-masiado amplio para la punción de la aguja.

Fallo de avance en accesos contralaterales:principalmente con el empleo de Outback yPioneer, puesto que poseen los extremos delcatéter más rígidos en comparación con losbalones del OffRoad y el Enteer.

DISCUSIÓN

La habilidad de tratar lesiones oclusivasesta primariamente limitada por la incapaci-dad de cruzar la lesión, ocasionando el fallo dela angioplastia. Con el desarrollo de la técnicasubintimal de recanalización, un mayor núme-ro de lesiones han sido tratadas, apareciendootra limitación dependiente de esta técnica,que es la falta de re-entrada en la luz verdade-ra, una vez sobrepasada la oclusión. Para con-seguir vencer esta limitación han aparecido enlos últimos años una serie de dispositivos dere-entrada.

La consecución de lograr una re-entradaen la luz verdadera en el punto exacto dese-ado posee una ventaja fundamental, el evitarprolongar la disección y con ello la oclusiónde ramas y colaterales. Este hecho es espe-cialmente importante a nivel ilíaco y de aor-ta distal, puesto que durante el tratamiento



de oclusiones de la arteria ilíaca común, siexiste una disección retrógrada de la aortadistal, se puede poner en riesgo la permeabi-lidad de la mesentérica inferior, si se entraen la luz verdadera por encima de ésta. A ni-vel de la extremidad inferior, el hecho deconseguir una reentrada por encima de larodilla permite reservar la tercera porciónde la poplítea para el caso de precisar unabypass fémoro-poplíteo si durante el segui-miento se ocluye la revascularización endo-vascular realizada.

Existen diferencias entre los distintos sis-temas. Por ejemplo, el catéter Outback es másrígido que ninguno, lo que permite su paso através del espacio subintimal sin predilataciónen el 92.4% (7), en comparación con el 68%durante el empleo del Pioneer (26). Los siste-mas basados en balón, OffRoad y Enteer, pre-cisan en un mayor número de ocasiones lapredilatación para el avance de los mismos,aunque dichos datos no han sido publicados,se considera que es una práctica habitual du-rante el empleo de los mismos.

Durante el año pasado se publicó el pri-mer estudio randomizado que compara elcatéter Outback con la técnica de re-entradamanual (16). Incluyeron 52 pacientes, 26 deellos en cada grupo, con lesiones TASC II D yobstrucciones de femoral superficial mayo-res de 20 cm. El éxito técnico fue logrado entodos los casos, consiguiendo la re-entradaen el lugar deseado en el 100% de los casosde utilización del Ouback y en un 42.3% delos casos en el grupo control, además requi-riendo un tiempo para el procedimiento sig-nificativamente mayor. De tal forma el em-pleo de este sistema de re-entrada permiteel éxito técnico elevado con una reducciónsignificativa del tiempo de procedimiento yde fluoroscopia.

CONCLUSIONES

El empleo de los sistemas de re-entradaesta unido a la indicación de tratamientosendovasculares en pacientes TASC II C y D.Al incrementarse la complejidad de las lesio-

nes, la necesidad de técnicas de recurso tam-bién aumenta. La precisión y la facilidad deuso de estos dispositivos, hace que sean muyvaliosos en el grupo de herramientas necesa-rias para el tratamiento endovascular de lesiones oclusivas de las extremidades infe-riores. Los catéteres de re-entrada son efec-tivos para conseguir el paso de la guía desdeel espacio subintimal hacia la luz verdadera,facilitando un manejo endovascular satisfac-torio de lesiones oclusivas crónicas, que deotra forma requerirían tratamiento quirúrgi-co abierto.

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Acceso combinado anterógrado-retrógradopara la angioplastia subintimal (TécnicaSafari). Descripción y técnicas derivadasNOELIA CENIZO, VICENTE GUTIÉRREZ, LOURDES DEL RÍO, ISABEL ESTÉVEZ, CINTIA FLOTA

Y CARLOS VAQUERO


se opte por deslizarse por la escasa luz res-tante o por perforar el material que obstruyeel vaso)(1), cruzar la luz no siempre se consi-gue. Cuando el acceso endoluminal falla, la re-canalización subintimal es la alternativa (5). Setrata de una técnica ampliamente desarrolladaen los últimos años, y que cuenta a su vez conmaterial específico y trucos para conseguircompletar sus pasos: entrada al espacio subin-timal, disección del espacio subintimal a lo lar-go de la lesión y reentrada en la luz verdaderadistal (1). Sin embargo, en algunas lesiones es-pecialmente complejas técnicamente no esposible completar el procedimiento, y el habi-tual acceso subintimal anterógrado de oclu-siones de vasos distales no es posible. Este he-cho ha limitado el éxito técnico de la técnica(3, 6). Es en estos casos donde el acceso re-trógrado de la arteria cobra protagonismo.

El acceso retrógrado subintimal se descri-be como una técnica de recurso para la reca-nalización de la arteria femoral superficial tra-vés de la entrada por una arteria poplíteapermeable, por supuesto el acceso retrógra-do único puede presentar también el proble-ma de no lograr la reentrada en la luz proxi-mal del vaso y producir una disección de laarteria femoral común que se puede extenderincluso a la arteria iliaca, y además aunque selogre recanalizar, completar el procedimientode manera retrógrada requiere la utilizaciónde introductores mayor calibre aumentandola probabilidad de complicaciones en la arteriapoplítea puncionada (7).

La isquemia crítica es el resultado final dela arteriopatía periférica y la preservación dela extremidad es el objetivo principal en estospacientes, por lo que cualquier tipo de revas-cularización que pueda prevenir la amputacióndebería ser aplicada como alternativa tera-péutica. En los últimos años además, nos esta-mos enfrentando a un aumento exponencialde los casos de diabetes en el mundo. La arte-riopatía diabética se caracteriza por tratarsede una enfermedad difusa multivaso, que afec-ta especialmente a las arterias por debajo dela rodilla y con la presencia frecuente de calci-ficaciones y de oclusiones totales del vaso so-bre las estenosis (1). Se trata de pacientes fre-cuentemente catalogados como de alto riesgoquirúrgico, y que por esta razón o por las ca-racterísticas de sus lesiones no son suscepti-bles de tratamiento mediante bypass. Estenuevo reto ha acelerado la búsqueda de nue-vas alternativas de tratamiento y técnicas no-vedosas que nos permitan tratar a estos pa-cientes (2).

El tratamiento endovascular se ha conver-tido en una opción emergente en los últimosaños, mediante la realización de angioplastiatransluminal percutánea (PTA) fémoro-poplí-tea y también de troncos distales, tanto en ar-terias nativas como en el salvamento de by-pass (3, 4). El acceso endoluminal es el primerobjetivo que se persigue en el tratamiento en-dovascular periférico frente a cualquier tipode lesión, pero pese a los nuevos recursos ma-teriales y novedosas técnicas aplicables (bien


Para dar respuesta a estas limitacionessurge la técnica combinada del acceso simul-táneo anterógrado y retrógrado para la reca-nalización subintimal de oclusiones en arteriasperiféricas (8).

ACCESO COMBINADO ANTERÓGRADO-RETRÓGRADO:TÉCNICA SAFARI

En un primer tiempo, se realiza una pun-ción anterógrada mediante la técnica de Sel-dinger y la colocación de un introductor de 6Fa nivel de la parte proximal del vaso a tratar.Desde allí, se realiza una arteriografía directade la arteria para conocer la anatomía com-pleta y el área patológica. Al tratarse de unatécnica de recurso, el acceso retrógrado sereserva para cuando ha fracasado el intentode entrada y reentrada anterógrada, en princi-pio utilizando una guía hidrofílica como la Te-rumo (Boston Scientific) y un catéter de 5Fpara obtener sostén (en su origen la técnicase describió utilizando el catéter de 5F VanHandel de Cook), optando por una guía másrígida en el caso de obstrucciones largas o va-sos calcificados, ya que ésto puede facilitar laconsecución de la recanalización. Hasta estepunto se trata de la técnica descrita por Boliaet al9 para el tratamiento de obstrucciones fé-moro-poplíteas, también llamada PIER (percu-taneous intentional extraluminal recanalization),su tasa de fracaso técnico para la reentrada enluz verdadera distal se estima en un 20%. Enotras ocasiones el riesgo de producir una di-sección extensa hacia los troncos distales em-peorando la lesión inicial desaconseja forzarlos intentos de recanalización distal (8).

Una vez desechada la vía anterógrada, seprocede a acceder por la luz sana distal del va-so (existen diferentes opciones técnicas comoveremos posteriormente), «controlando» deeste modo a su vez la localización de la entra-da intraluminal distal.

El acceso combinado descrito por Spinosaet al (8) y denominado técnica SAFARI (subin-timal arterial flossing with antegrade-retrogradeintervention), consiste en seleccionar el vaso

más idóneo para el acceso distal medianteeco-doppler y realizar una micropunción guia-da con aguja de 21 (Cook). Posteriormente seintroduce una guía adecuada al tamaño del va-so (0.035” en poplítea, 0.018 o 0.014” en va-sos más distales) hasta el nivel de la oclusión,con el soporte de una catéter de 5F (SlipCath, a nivel poplíteo) se entra a este nivel enel espacio subintimal de forma retrógrada ycuando la guía alcanza el nivel de espacio su-bintimal creado desde la zona proximal el ac-ceso a dicho espacio suele ser sencillo. Spino-za et al. logran directamente conectar la guíacon el introductor proximal, consiguiendo unaguía de tracción a través de la cual se avanza elcatéter distal por el espacio subintimal y se sa-ca por el introductor proximal en la femoralcomún pudiendo introducir a través de él unaguía que cruce la lesión y con la cual se com-pleta el procedimiento de forma anterógrada(8).

Sin embargo, cazar la guía directamente deesta manera es en ocasiones dificultoso, sobretodo si el acceso distal se realiza a través devasos infrageniculares. Gandini et al (2) com-pletan la técnica mediante una PTA (angioplas-tia percutánea) en el espacio subintimal a nivelde la obstrucción para crear espacio suficien-te con el objeto de añadir un procedimientode caza de la guía mediante un lazo: Despuésde la micropunción del vaso distal, dejan un in-troductor de 4F corto (Terumo) y utilizandoun catéter de punta opaca 100 cm de Cooksobre una guía de 260 cm hidrofílica 0.035”para acceder al espacio subintimal dilatadopreviamente, se utiliza una lazo proximal víaanterógrada de 25 mm de diámetro (SnareLoop), para cazar la guía distal y sacarla por elintroductor femoral, desde allí se introduce elcatéter de punta opaca a través de la partefloppy de la guía de forma anterógrada, sobreél se intercambia la guía por una introducidade forma anterógrada para completar el pro-cedimiento.

Se recomienda asociar dos tipos de medi-cación a la realización de esta técnica: comomínimo, antiagregación previa con AAS100 mg/día (algunos autores incluso aboganpor doble antiagregación de al menos 3 días



con clopidogrel 75mg/día y AAS 100 mg/día[2]), y doble antiagregación con clopidogrel75 mg/día y AAS 100 mg/día al menos 1 mesen el postoperatorio (6); y 5000 UI de hepari-na en bolo intraarterial intraoperatorio pre-vio al procedimiento (2, 6, 8).

TIPOS DE ACCESO RETRÓGRADO

Existen diferentes opciones a las que sepuede recurrir para la realización de un acce-so distal retrógrado de la lesión, dependiendode las características anatómicas del lechovascular al que nos enfrentamos (1), algunasde ellas muy recientes y novedosas:

Punción/Disección del vaso distal

Consiste en el acceso a través de un vasodistal sano, bien de forma percutánea (preferi-ble) o mediante disección. El objetivo es con-seguir la entrada subintimal a través de la por-ción distal sana del vaso para posteriormentelograr la reentrada en la porción proximal. Lacontinuación del procedimiento se realizapreferiblemente a de forma anterógrada (da-do que el escaso tamaño del vaso distal difi-culta la utilización de dispositivos de mayorcalibre y expone a complicaciones), por eso lohabitual es la combinación de un abordaje

proximal y distal, en lo que se ha denominadotécnica SAFARI (10).

Para conseguir el acceso retrógrado sepuede puncionar cualquier segmento arterial,desde la arteria femoral superficial distal hastalos vasos del pie (TABLA I) (1). La arteria dis-tal más comúnmente utilizada como acceso esla arteria poplítea, pero tiene el inconvenientede que el paciente debe ser colocado en de-cúbito lateral o prono para conseguir la co-rrecta punción, obstaculizando esta posiciónel resto del procedimiento. Además la punciónde la arteria poplítea no es técnicamente fácil,la posterior compresión en el hueco poplíteopuede no ser efectiva y tiene tendencia a pro-ducir complicaciones (pseudoaneurisma,trombosis arterial…), estas complicaciones sepueden disminuir al máximo cuando se tratade un cirujano experto en este campo (11).

Cuando el acceso poplíteo no puede serutilizado por la localización de la lesión, la ana-tomía del hueco poplíteo o la incapacidad delpaciente para ser colocado en decúbito late-ral/prono, las vías de acceso retrógrado pue-den ser la arteria tibial anterior (TA), la arteriatibial posterior distal (TPD) o la arteria dorsaldel pie (AD). Algunos estudios indican que laarteria tibial posterior distal y la arteria dorsaldel pie son las candidatas ideales para servircomo acceso retrógrado, disminuyendo inclu-so el tiempo empleado para la punción conrespecto al acceso poplíteo. Cuando el acceso

ACCESO COMBINADO ANTERÓGRADO-RETRÓGRADO PARA LA ANGIOPLASTIA SUBINTIMAL… ■ 249

ARTERIA

PROYECCIÓN SEGMENTO DE PUNCIÓN

LUGAR DE PUNCIÓN LONGITUD DE LA AGUJA

AFS Contralat 30-45º Distal. Cara medial del muslo a nivel del

borde superior de la rótula.

9-15 cm

POPLÍTEA AP Medio-distal. Hueco poplíteo. 7-9 cm

TIBIAL

ANTERIOR

Omolateral 20-40º Cualquiera. Cara antero-lateral de pierna

4-7 cm

TIBIAL

POSTERIOR

Lateral Distal, retromaleolar,

arteria plantar proximal.

Cara medial del tobillo.

4-7 cm

PERONEA Omolateral 20-40º Cualquiera. Cara antero-lateral de la pierna

cruzando membrana interósea.

7 cm

DORSAL DEL

PIE

AP Cualquiera. Dorso del pie. 4 cm

ARTERIAS

DEL PIE

AP Primera arterial

metatarsal,

arterias tarsales

colaterales.

Dorso del pie (la gruesa piel

plantar dificulta la punción).

4 cm

Tabla 1Segmentos de punción arterial en la arteria distal. Tabla toma de Ferraresi et al (1)


percutáneo se complica, ya que es técnica-mente complejo en ocasiones, antes de insis-tir produciendo daño arterial o espasmo, serecurre a la disección quirúrgica de la arteriabajo anestesia local, también con buenos re-sultados (12). El acceso vía arteria peroneanormalmente no se contempla por tratarsede una arteria de localización profunda y portanto, presentar dificultad para realizar he-mostasia postpunción con el riesgo de produ-cir un síndrome compartimental por sangra-do. Cuando es el último recurso Zhuang et al.(13) han descrito una técnica de hemostasiaasistida con balón para prevenir estas compli-caciones. Utilizan un balón Savvy 3 x 100 mm(Cordis Endovascular), que se infla hasta suvalor nominal durante 1.5 minutos. Palena etal. (14) publicaron los resultados de la utiliza-ción del acceso retrógrado transmetatarsal otrans-arco-plantar para rescate de isquemiacrítica del pie en pacientes seleccionados, conun éxito técnico del 86% y sin complicaciones.

Para prevenir el vaso espasmo en el acce-so a vasos distales se suele utilizar medicaciónvasodilatadora (nitroglicerina o verapamil). Sepuede administrar vía intraarterial y lo máscerca posible del sitio de punción, y posterior-mente alrededor de la aguja (1). Su utilizaciónes obligatoria en el caso de las arterias máspequeñas (14).

La técnica de punción se realiza medianteuna aguja adecuada al tamaño arterial, sueleser de 21 Gauge (TABLA I), bajo guía fluoros-cópica o en algunos sectores ultrasónica. El in-troductor varía desde 4F en el territorio de lafemoral superficial y poplítea a la utilizaciónde dispositivos para micropunción como el deCook en las arterias más distales (14). Se uti-lizan habitualmente guías de 0.014 o 0.018” ycatéteres de bajo perfil como soporte (1).

Técnica del Loop Pedio-plantar profundo

Consiste en un acceso creando un loopentre las arterias dorsales o plantares del piecon la asistencia de guía y balón a través delarco plantar. Se suele utilizar cuando se nece-sita una revascularización completa de los

troncos distales o bien es imprescindibleconseguir el suministro directo de flujo a de-terminada zona del pie con el objetivo de cu-rar lesiones tróficas (Teoría del angiosoma).Es decir, se puede realizar una recanalizaciónanterógrada de la arteria tibial anterior y pe-dia, incluido el arco pedio, y a través de él larecanalización retrógrada de la arteria tibialposterior o viceversa. Se trata de un procedi-miento complejo, y por tanto, debe evaluarsede forma previa el riesgo/beneficio de la téc-nica, ya que la revascularización ambiciosa detodo el lecho distal puede producir la lesiónde arterias que se encontraban funcionantesy empeorar el resultado global del procedi-miento (1).

Acceso transcolateral

Consiste en utilizar las ramas arterialesque se han desarrollado como «bypass natu-rales» para ganar el acceso a la arteria distal através del arco plantar, se trata de un accesocombinado anterógrado y retrógrado a travésde un único sitio de punción en el vaso proxi-mal (15).

Acceso retrógrado a través de la arteria femoral profunda

Se trata de un acceso transcolateral a tra-vés de las ramas de la arteria femoral profun-da para logar acceder a la luz distal de la arte-ria femoral superficial postobstrucción y apartir de allí retrógradamente conseguir la re-vascularización subintimal del área ocluida.Los autores, Nakamura et al., utilizan una guíajaponesa Cruise combinada con un cateterSniper2 para navegar a través de las ramas dela arteria femoral profunda, y una guía proxi-mal Astato con un balón Jackal RX 2.0 x 20mm con el que van dilatando el espacio subin-timal proximal ganado para conseguir conec-tar las dos guías en el mismo espacio subinti-mal y mediante un lazo continuar y completarel procedimiento vía proximal de manera si-milar a la técnica SAFARI (16).



REVASCULARIZACIONES EXTREMAS

El tratamiento endovascular de las arteriasperiféricas se ha convertido en una alternativaa la cirugía convencional no solo en el trata-miento de arterias nativas sino también paraaumentar la durabilidad de los procedimien-tos, tanto endovasculares como de la cirugíaabierta (3, 17). Basándonos en la técnica SA-FARI, podemos aumentar la permeabilidad delas lesiones tratadas mediante stent o bypasstradicional como se expone a continuación:

Estenosis Intrastent

En algunos casos, el tratamiento endovas-cular requiere la colocación de stents, debidoa la permanencia de una estenosis residual,complicación de la angioplastia previa, o comoterapia primaria en casos de lesiones comple-jas. Sin embargo, su uso entraña el riesgo dedesarrollo de hiperplasia intimal posterior. Enel manejo de la estenosis intrastent se con-templa la posibilidad de un nuevo tratamientoendovascular, pero en los casos de oclusióncompleta la técnica se complica. Dos estrate-gias novedosas son posibles en este caso:

• Punción intrastent: consiste en una pun-ción directa del stent y posteriormente unarecanalización retrógrada intraluminal, se-guida de una angioplastia anterógrada trascazar la guía con un lazo (1).

• Técnica substent: Basada en la recanali-zación retrógrada subintimal, mediante uncatéter hidrofílico angulado de 4F y una guíahidrofílica de 0.035 de punta angulada o unaguía semirígida de 0.035 con punta en J. Elobjetivo es lograr la entrada mediante di-sección de la capa subintimal/substent delterritorio tratado previamente mediantestent, para posteriormente lograr la reen-trada a la luz verdadera proximal mediantela técnica de loop o los modernos dispositi-vos creados para tal fin. Se utiliza un balónde angioplastia de alta presión (> 24 atm)para crear una nueva luz presionando el

stent previamente ocluido (puede ser nece-saria la predilatación con un balón de me-nor perfil para logar el paso de dicho balónde alta presión) y en la mayoría de los casosse coloca un nuevo stent autoexpandiblesobredimensionado (17).

Estenosis de bypass

En el caso del tratamiento de estenosisposteriores a la realización de un bypass, la ta-sa de éxito técnico para el salvamento me-diante técnica endovascular puede ser relati-vamente bajo 78.9% para Mofidi et al. (3),porque no siempre es fácil negociar con laguía la recanalización de una estenosis de en-trada o salida de bypass vía intraluminal. Nues-tro grupo ha publicado un caso de salvamentode bypass femoropoplíteo infragenicular, me-diante un acceso retromaleolar de la arteriatibial posterior siguiendo la misma filosofía dela técnica SAFARI (18).

Se trata de un paciente revascularizadopreviamente mediante un bypass fémoro-ti-


Figura 1. A. Arteriografía inicial. B. Imposibilidadde realizar acceso anterógrado.


(Invatec), pero el resultado es subóptimo (es-tenosis residual mayor que el 30%) por lo quese decide la colocación de un stent ChromisDeep 3,5 x 38 mm (Invatec) (Figura 3).

Durante el postoperatorio inmediato re-cupera pulso distal. Se pauta tratamiento an-tiagregante mediante ácido acetil-salicílico100 mgr indefinida y clopidogrel 75 mgr du-rante los 3 primeros meses. En el seguimientoa 3 meses presenta mejoría de las lesionestróficas, y el estudio eco-doppler de controlevidencia flujo doppler trifásico en salida deby-pass y en tibial posterior, sin evidenciar es-tenosis hemodinámicamente significativas.

PRECAUCIONES Y COMPLICACIONES

Las técnicas endovasculares para la revas-cularización de la isquemia crítica, ya sea deforma intraluminal o subintimal son conside-radas por la mayoría de los cirujanos vascula-res una alternativa válida a la cirugía de bypass,sobre todo en pacientes de alto riesgo de pér-dida de extremidad y sin posibilidades quirúr-gicas (por su patología de base, intervencionesprevias, ausencia de vena viable para bypass...).Estas técnicas han demostrado una eficacia al-ta, con éxito técnico elevado, buena evoluciónclínica y baja tasa de complicaciones (2). La


bial posterior con vena safena «in situ» en ex-tremidad derecha. Mediante Ecodoppler seevidencia el bypass permeable pero con flujolento en su interior, sospechando un proble-ma de salida del bypass.

Se realiza procedimiento endovascular, ba-jo anestesia raquídea, mediante acceso con-tralateral a la lesión, con punción de la arteriafemoral común izquierda, colocando intro-ductor contralateral de 6 F (Blakin; Cook) yheparinización sistémica con 5.000 U.I. de he-parina sódica. En la arteriografía se evidenciauna trombosis corta en salida de by-pass fé-moro-tibial posterior de extremidad derecha,de 1 cm de largo, que recanaliza en la mismaarteria. Tras el intento fallido de acceso ante-rógrado de la lesión, con imposibilidad de re-entrada en luz verdadera tras canalización delespacio subintimal, se decide realizar accesoretrógrado de la lesión (Figura 1). Tras disec-ción quirúrgica de la arteria tibial posterior ensector retromaleolar (Figura 2), y de formaretrógrada se recanaliza la obstrucción me-diante guía de 0,014 (Spartacore, Abbott) y sinempleo de introductor a nivel distal, se recogela guía con un lazo (Goosse Neck), desde elintroductor contralateral. Una vez canalizadala lesión, todo el procedimiento se realiza deforma anterógrada. En primer lugar se realizaangioplastia mediante balón Amphirion 3 x 60 mm

Figura 2. Acceso quirúrgico retromolar de arteriatibial posterior e introducción de guía 0.014.

Figura 3. A. Recanalización de la lesión con la guíaretrógrada. B. Se caza la guía retrógrada median-te un lazo proximal. C. Se completa el procedi-miento vía anterógrada, resultado final.


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técnica subintimal de Bolia et al. presenta unéxito técnico relativamente alto (76%) conbaja tasa de complicaciones (5.6%) y una me-joría clínica elevada (84%), por eso algunos au-tores la proponen como técnica inicial de re-vascularización en pacientes con isquemiacrítica (8). Las limitaciones técnicas debidas ala incapacidad de reentrada en el vaso distal(20%), pueden ser suplidas con la posibilidaddel abordaje retrógrado en sus diferentes mo-dalidades. En muchas ocasiones la punción po-plítea y el acceso retrógrado puede ser másseguro que la utilización de dispositivos paraforzar la reentrada (11).

Sin embargo, dicho recurso no carece depotenciales complicaciones, como la posibili-dad de producir disecciones en la arteria sanadistal debidas a la propia punción o al avancedel introductor, que pueden suponer una limi-tación del flujo o incluso la trombosis de unaarteria anteriormente funcionante. Otras ve-ces, el propio procedimiento puede dilatarseen el tiempo produciendo problemas en aque-llos pacientes críticos con co-morbilidad im-portante. Otro tipo de complicaciones localescomo el vasoespasmo o las derivadas de lapunción arterial (pseudoaneurisma, sangrado,síndrome compartimental...) pueden ser pre-venidas mediante medicación o gracias al altogrado de especialización del cirujano.

Por todas estas razones, muchos autoresdefienden la utilidad del acceso subintimal re-trógrado para el tratamiento endovascular delas arterias periféricas, pero lo consideran unatécnica únicamente de recurso (19). El tiempoy la realización de estudios de alto soportecientífico nos sacarán de dudas.

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Técnicas de recurso para revascularizaciónen casos de oclusión crónica de Stent en arteria femoral superficialLUCAS MENGÍBAR, CLARA PIQUERES, MARGARITA BAQUER Y RICARDO ARIAS

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena. Murcia. España

tasa de reestenosis asociada a los procedi-mientos realizados en dicho sector. La AFS esuna de las arterias más largas del cuerpo, tam-bién es una de las más activas dinámicamentehablando, está sometida a fuerzas de compre-sión (longitudinal y lateral), torsión, flexión yextensión debido a la movilidad de las articu-laciones de la cadera y rodilla. Presenta ade-más propensión a la aparición de placas deateroma debido a las peculiaridades del flujosanguíneo y el estrés de baja intensidad quesufre la pared arterial (2). Anatómicamente secaracteriza por la elevada presencia en su pa-red de células musculares lisas, esta caracte-rística hace que su respuesta a la lesión con-sista en la formación de tejido cicatricialextenso lo que facilita la aparición de esteno-sis en el vaso. A esto hay que añadir la presen-cia, típica en arterias de gran longitud, de pla-cas de ateroma fuertemente calcificadas. Estasdos circunstancias unidas explican el mal re-sultado en cuanto a permeabilidad de los pro-cedimientos endovasculares en territorio fé-moro-poplíteo (3).

En los últimos años hemos vivido un desa-rrollo continuo de la terapia endovascular quela ha convertido en una alternativa válida y fia-ble para el tratamiento de pacientes que su-fren enfermedad arterial periférica, ya sea ensituación de isquemia crítica o de claudicaciónintermitente invalidante. Las ventajas de estetipo de revascularización son conocidas; unabaja tasa de complicaciones, tanto médicas co-mo técnicas, un alto porcentaje de éxito téc-

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica (EAP) esun problema de salud de importancia crecien-te en los últimos años debido al envejecimien-to de la población y, secundariamente, al au-mento de la incidencia de diabetes y desíndrome metabólico. Es causada por placasde ateroesclerosis que, a diferencia del terri-torio coronario, se caracterizan por ser fibro-sas y por un grado de calcificación de modera-do a severo. El tratamiento de la EAPcomprende el tratamiento farmacológico, ac-tuación sobre el estilo de vida, el ejercicio físi-co y el tratamiento invasivo, sea mediante téc-nicas endovasculares o mediante cirugíaabierta convencional. La cirugía abierta me-diante bypass, ya sea con vena autógena o conconducto protésico, sigue siendo el gold es-tándar para la revascularización en pacientecon una oclusión de la arteria femoral super-ficial (AFS) con clínica de claudicación invali-dante o isquemia crítica. Según las guías demanejo terapéutico actuales el tratamientoendovascular estará indicado en caso de dolorde reposo, aparición de lesiones tróficas o enpacientes con una claudicación intermitenteinvalidante en los que se han agotado las me-didas conservadoras (tratamiento farmacoló-gico, ejercicio físico, dieta adecuada, abandonohábito tabáquico, etc.) (1).

El segmento fémoro-poplíteo es el territo-rio vascular que supone el desafío más impor-tante para la terapia endovascular por la alta


nico y excelentes resultados a corto plazo.Aunque según las recomendaciones de laTASC II (4) solo habría indicación para este ti-po de procedimientos en las lesiones tipo A yB lo cierto es que en los últimos años estamosasistiendo a la extensión de la práctica, porparte de los cirujanos vasculares, de estosprocedimientos como primera opción a lesio-nes mas extensas en AFS y arteria poplítea, re-servando la cirugía abierta para aquellos pa-ciente en los que fracasa esta opción. En laúltima actualización de las guías de tratamien-to de la AHA y ACCF se recogen tasas de su-pervivencia sin amputación y supervivenciamedia sin diferencias significativas, tras un se-guimiento de dos años, entre el bypass y la an-gioplastia con balón como técnica primaria, yse propone esta última como primera opciónde tratamiento en pacientes con una expecta-tiva de vida de dos años o menor y en aque-llos en los que no se disponga de vena para re-alizar un bypass autólogo (5).

A pesar de que las intervenciones endo-vasculares han pasado a ser la primera líneade tratamiento en EAP en el sector fémoro-poplíteo continúan lastradas por una tasa re-lativamente alta de reestenosis y la falta de re-sultados clínicos mantenidos a largo plazo. Laangioplastia con balón en poplítea y AFS estácondicionada por tasas de reestenosis eleva-das en el seguimiento a un año (hasta el 70%)así como por la aparición de resultados su-bóptimos y complicaciones tras el procedi-miento como la estenosis residual, el recoilelástico o la aparición de signos de disecciónarterial.

El uso de stents a este nivel resuelve lascomplicaciones tempranas con lo que posibili-ta el tratamiento de la AFS aún en caso de le-siones largas, complejas y muy calcificadas. Ini-cialmente se trataban lesiones cortas constents balón expandibles que a corto plazomostraron resultados esperanzadores, encambio el seguimiento a largo plazo demostróque no aportaban un beneficio significativo encomparación con la angioplastia primaria. Susprincipales limitaciones eran la escasa longitudde los dispositivos, su poca flexibilidad y unaelevada tasa de rotura. Así durante más de una

década el implante de stents quedó limitado auna técnica de recurso tras una angioplastiacon balón fallida. La aparición de los stents au-toexpandibles de nitinol supuso un nuevocambio en el tratamiento de la enfermedad enel sector fémoro-poplíteo. Estos nuevos dis-positivos muestran mejores resultados encuanto a permeabilidad basados en una mayorfuerza radial, mayor flexibilidad y mayor me-moria que les permite recuperar la forma trasla deformación y una consecuente menor tasade rotura.

Así actualmente el implante de stents, cono sin recubrimiento de fármacos, es un recur-so habitual en el tratamiento de la AFS, ya seapor tratarse de lesiones complejas o por laelevada frecuencia con que la angioplastia conbalón ofrece resultados no satisfactorios oproduce alguna complicación. Aunque ha de-mostrado mejorar los resultados en cuanto apermeabilidad en estas circunstancias su usose asocia con una hiperplasia intimal reactivaque conlleva tasas relativamente altas de rees-tenosis y oclusión que producen recidiva de lasintomatología isquémica. Se define reesteno-sis intra-stent como una respuesta exageradade proliferación neointimal que resulta en laocupación del 75% del área de la luz arterialtratada mediante stent. A pesar de los avancesen el diseño de los stents la reestenosis intra-stent sigue siendo un problema común conuna incidencia estimada de un 19-37% en ca-sos con lesiones de longitud moderada (hasta150 mm) y hasta un 60% en lesiones más lar-gas en seguimientos a tres años (6).

Aunque los stents liberadores de fármacohan reducido dramáticamente la incidencia dereestenosis intra-stent en el territorio coro-nario este éxito aún no es extrapolable al te-rritorio fémoro-poplíteo. Varios ensayos clíni-cos (SIROCCO, STRIDES) constataron laineficacia de los stent como plataforma libera-dora de medicación a la hora de mejorar losresultados en cuanto a permeabilidad en com-paración con el stent metálico sin medicación.En cambio los resultados presentados porstents liberadores de paclitaxel (Zilver-PTX,Cook Medical, Bloomington, USA) en el trata-miento de lesiones a nivel fémoro-poplíteo



son esperanzadores con cifras de permeabili-dad significativamente superiores a stentsconvencionales a los dos años de seguimiento(83,4% Vs 73%, P=0,01) (7). Estos stents libe-radores de paclitaxel diseñados para tratar le-siones fémoro-poplíteas de novo han sido tam-bién empleados para el tratamiento de lareestenosis intra-stent. Recientemente ha si-do publicado un registro de 108 pacientes conestenosis intra-stent con una media de longi-tud de 133mm (el 31% de las lesiones eranoclusiones) tratados con Zilver PTX. En losprimeros 12 meses de seguimiento la perme-abilidad primaria fue del 78,8%, quedando li-bres de revascularización de la lesión tratada,indicada por la clínica, un 81% de los pacientesal año y un 60,8% a los dos años. También seha descrito que la presencia de oclusión delstent en el momento del tratamiento no es unfactor predictor significativo de estenosis re-currente. Estos datos iniciales esperanzadorescon Zilver PTX sugieren que los stent libera-dores de medicación pueden ser una herra-mienta de tratamiento para la reestenosis in-tra-stent en el sector fémoro-poplíteo (8).Serán necesarios estudios que comparen es-tas plataformas con balones liberadores demedicación y otros dispositivos.

A pesar de estos avances la reestenosis in-tra-stent en el sector fémoro-poplíteo conti-núa siendo, a día de hoy, un problema clínicoimportante y una barrera para el éxito a largoplazo de los stent autoexpandibles de nitinol.Aunque se han publicado muchas técnicas pa-ra tratarla no existe un consenso claro sobrecual es la estrategia más adecuada. El gold es-tándar continúa siendo la revascularizaciónmediante bypass pero existen casos en quepor alto riesgo quirúrgico o por carecer de unconducto adecuado para realizar la cirugía hayque recurrir al tratamiento endovascular.

En este capítulo proponemos dos técnicasde recurso para el tratamiento de la oclusiónintra-stent: la primera es una variante técnicapara conseguir recanalización intraluminal co-mo paso previo al tratamiento de la lesión ensí, la segunda describe una alternativa paracuando la recanalización intraluminal sea in-viable.

TÉCNICA DE PUNCIÓN DIRECTA DEL STENT

Como hemos comentado anteriormente,el tratamiento endovascular es la opción me-nos invasiva para tratar la enfermedad oclusi-va del sector fémoro-poplíteo. Pero en algu-nos casos, sobre todo cuando ya se haimplantado previamente un stent, y éste se haocluido, recanalizar dicho stent es difícil e in-cluso en ocasiones puede resultar imposible(9). La mayor dificultad técnica cuando se pre-senta una oclusión larga de la femoral superfi-cial y un stent ocluido es cómo ganar el acce-so al tercio proximal o distal de la luz del stentmediante un abordaje intraluminal. Esto se de-be a que, en numerosas ocasiones, la guía pro-gresará por el plano subintimal a nivel del ex-tremo del stent, e incluso progresará por lasfracturas del stent si están presentes, dificul-tando el paso intraluminal.

En estos casos existe una técnica de recur-so, la técnica de punción directa del stent, des-crita en 2012 por Palena et al. como alternati-va al abordaje anterógrado, que resulta fallidoen numerosas ocasiones, y a los abordajes re-trógrados transpoplíteos o infrapoplíteos, quea menudo suelen provocar un acceso subinti-mal con imposibilidad de cruzar vía intralumi-nal el stent ocluido (9). Se trata, por tanto, deuna solución alternativa para lograr la recana-lización endoluminal del stent. Este abordajeconsiste en una punción directa percutáneadel stent, recanalización retrógrada endolumi-nal del mismo, y posteriormente una angio-plastia por vía anterógrada para repermeabili-zar el stent y realizar hemostasia (10).

Palena et al. proponen utilizar una pauta dedoble antiagregación preoperatoria (Ticlopi-dina 250 mg/día y AAS 100 mg/día) durantelos tres días previos a la intervención quirúr-gica. Durante la cirugía, se realiza anticoagula-ción del paciente con 5000 UI de Heparina; ytras el procedimiento, se continúa la doble an-tiagregación durante 12 semanas, para poste-riormente continuar con antiagregación sim-ple de por vida (11).

El paciente se posiciona en decúbito supi-no, y se realiza un abordaje femoral, anteró-

TÉCNICAS DE RECURSO PARA REVASCULARIZACIÓN EN CASOS DE OCLUSIÓN CRÓNICA DE STENT… ■ 257


grado o contralateral mediante crossover se-gún el caso. Se coloca un introductor (5 ó 6 Fr) y se posiciona una guía hidrofílica de 0.018”ó 0.035” y un catéter diagnóstico en el muñónde la arteria femoral superficial.

A continuación se realiza bajo controlecográfico (sonda lineal de 7.5 MHz) y/o fluo-roscópico, la punción percutánea retrógradade la AFS, a nivel del stent ocluido, medianteuna aguja de 19-21 G. Es conveniente realizarvarias proyecciones oblicuas con el arco defluoroscopia para asegurar la correcta posi-ción de la aguja dentro de la luz ocluida delstent. En cuanto al segmento del stent que de-bemos, la primera opción debe ser el terciodistal del mismo, aunque se puede optar por

puncionar el extremo proximal del stent si seprecisa aumentar el empuje (12).

Seguidamente, se introduce por la agujauna guía angulada no hidrofílica de 0.035” o0.018” creando un loop para evitar acceder alespacio extraluminal a través de las fracturaso las celdillas del stent

. Se retira la aguja y se

coloca un introductor de 4 Fr de 10-12 cm delongitud o un set de micropunción. Se inter-cambia la guía por una hidrofílica angulada de0.035, formando de nuevo el loop, y se avanzala guía con el loop apoyada por un catéterdiagnóstico de 4 Fr para recanalizar retrógra-damente el stent ocluido.

Una vez conseguida la recanalización delstent ocluido se debe canalizar con la guía el


Fig. 1. Punción retrógrada de stent ocluido. A) Angiografía previa: oclusión larga de stent en AFS; B) directstent puncture y avance retrógrado intraluminal de la guía; C) Angioplastia con balón vía anterógrada; D)Angiografía final muestra permeabilidad de AFS y poplítea.Reprinted by permission of Edizioni Minerva Medica from: J Cardiovasc Surg 2013;54:685-711.


catéter que teníamos en posición anterógra-da. Para ello se rectifica la guía para deshacerel loop, se introduce por el catéter y se exte-rioriza por el acceso femoral. El encuentro en-tre la guía retrógrada y el catéter anterógradopuede realizarse tanto a nivel intraluminal co-mo a nivel subintimal. Manteniendo la guía entensión se progresa el catéter anterógradopara cruzar el stent ocluido hasta la altura delintroductor distal. Posteriormente, se retira laguía del acceso retrógrado, y se introduce unaguía hidrofílica de 0.018” por el catéter ante-rógrado para recanalizar el resto del stentocluido hasta acceder a arteria distal permea-ble.

Finalmente, se intercambia el catéter ante-rógrado por un balón de angioplastia, se retirael introductor distal y se realiza una angioplas-tia intra-stent durante 5 minutos, con dos ob-jetivos: repermeabilizar el stent y realizar he-mostasia en la zona de punción (Fig. 1).

Tras la angioplastia simple, podemos plan-tearnos el implantar un nuevo stent intra-

stent si se objetiva una disección limitante deflujo, un recoil importante, o fracturas que de-formen el stent.

TÉCNICA DE IMPLANTE DE STENT SUBINTIMAL (SIDE BY SIDE STENTING OR DOUBLE-BARREL RESTENTING TECHNIQUE)

Esta técnica fue descrita por primera vez,casi simultáneamente, en 2007 por Ferraresiet al. y Duterloo et al. en 2007 (13, 14). Comopreparación previa algunos autores proponenuna pauta de doble antiagregación con aspiri-na y clopidogrel tres días antes de la interven-ción (15)

, en caso de no poder realizarse pro-

ponen una dosis de carga (300 mg) declopidogrel el mismo día de la intervención. Elacceso femoral, mediante punción y coloca-ción de un introductor de 6F, se puede realizartanto anterógrado como retrógrado (tras realizar un crossover y emplear un introduc-


Fig. 2. A) Recanalización subintimal navegando con una vía hidrofílica con loop a través del espacio substent.B La nueva luz subintimal substent es predilatada y se implanta un stent autoexpandible de 7 mm de diáme-tro, postdilatación con un catéter balón de 6 mm de diámetro. Se puede apreciar el colapso parcial del stentocluido. C) Angiografía de control.Reprinted by permission of Springer from: Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36:943-949.


tor largo de 6F cuyo extremo que debe que-dar ubicado en la femoral común del miem-bro a tratar), dependiendo de las caracterís-ticas del paciente y la localización de laoclusión a tratar. Se procede a realizar la na-vegación vía subintimal usando una guía hi-drofílica de 0,035 « con punta angulada en Jcon el apoyo de un catéter de diagnóstico ti-po Berenstein de 4F. Se progresa pues por elespacio subintimal hasta superar el stentocluido tratando de volver a la luz verdaderaen un segmento arterial sano, lo más cercanoposible a la oclusión (inmediatamente distal ala misma si es posible) y respetando la cola-teralidad dentro de lo posible. Para ello sepuede emplear la técnica básica de avancecon la guía en forma de lazo o si es necesariose puede pueden emplear dispositivos de re-entrada. Nakamura et al describen la utiliza-ción en este paso de un catéter de ultrasoni-dos intravascular (IVUS) (Vision PV, VolcanoCorp. San Diego USA) para comprobar laubicación de la guía en espacio subintimal ex-terno al stent previo y el retorno a la luz ar-terial verdadera a nivel distal.

Una vez conseguido este paso se procedea realizar una primera dilatación con un balónde angioplastia con la intención de crear unanueva luz arterial. Durante está dilatación sepuede producir una severa deformación o in-cluso rotura del stent previo si se trata de undispositivo balón expandible, los stents de ni-tinol suelen responder a esta presión extrín-seca con una deformación transitoria.

Para completar esta técnica es necesarioimplantar un stent autoexpandible que cubratodo el espacio subintimal para evitar un re-coil temprano y maximizar el área de la nuevaluz creada. Los dispositivos autoexpandiblesde nitinol dan una adecuada fuerza radial y fle-xibilidad para el territorio de la AFS y son portanto los más indicados. Una variante que po-dría resultar interesante para esta técnica se-ría el uso de stents autoexpandibles recubier-tos (15). Para terminar se procede a realizaruna post-dilatación con un balón de angioplas-tia del mismo diámetro que el stent implanta-do y una angiografía de control para compro-bar la permeabilidad (Fig. 2).

DISCUSIÓN

En la última década se ha producido uncambio significativo en el tratamiento de laenfermedad arterial periférica en el sector fé-moro-poplíteo, el manejo endovascular se haconvertido en la primera opción de trata-miento invasivo en muchos centros. Especial-mente en casos de isquemia crítica y en pa-cientes con comorbilidad importante dondeha mostrado resultados de permeabilidadcomparables con la cirugía convencional a me-dio plazo y una menor tasa de morbilidad acorto plazo (15). De hecho se ha publicadorecientemente un meta-análisis en el que sedemuestra una tasa mayor de reintervenciónen pacientes portadores de bypass fémoro-poplíteo que en pacientes tratados medianteangioplastia y stent (17). Probablemente esteestudio viene a confirmar este cambio en latendencia de manejo de estos pacientes ymuestra como la cohorte de pacientes trata-dos mediante bypass sufre lesiones muchomás extensas y complejas. El tratamiento en-dovascular del segmento fémoro-poplíteocontinúa siendo un reto en lo que respecta aresultados a medio y largo plazo. El uso destents autoexpandibles de nitinol ha mejoradolas tasas de permeabilidad en lesiones largas,aún así la reestenosis intra-stent continúasiendo el principal problema para este tipo deabordaje terapéutico. Tanto la angioplastia co-mo el implante de stents producen lesión enla capa media y en la íntima, la primera produ-ce una proliferación incontrolada de célulasde músculo liso en una matriz rica en proteo-glicanos, la segunda provoca la formación detrombo plaquetario que produce la liberaciónde quimosinas que atraen células inflamato-rias. Este doble respuesta a la agresión condu-ce finalmente en la aparición de la reestenosis.

La revascularización endovascular ya seaintraluminal o subintimal es una alternativa detratamiento para oclusiones intra-stent enAFS y puede ser una opción en pacientes conisquemia crítica. En este capítulo hemos des-crito dos técnicas de recurso para el trata-miento de la oclusión intra-stent a nivel de laAFS.



La Técnica de Punción Directa del Stent,como hemos visto supone una herramientaque puede resultar útil para conseguir la re-canalización intraluminal del stent ocluido,cuando han fracasado las técnicas conven-cionales, y por tanto posibilita el uso de múl-tiples técnicas de tratamiento endovascular(angioplastia con balón, cutting balloon,stent con o sin medicación, balón con medi-cación, aterectomía, aterectomía con láser,etc.). En 2013 ha sido publicado un estudioprospectivo con el objetivo de valorar la efi-cacia y seguridad de la técnica de punción di-recta del stent. Se trata de una cohorte con-secutiva de pacientes diabéticos, seincluyeron a los pacientes que presentabandolor de reposo o lesiones, que fueran por-tadores de un stent fémoro-poplíteo oclui-do (TASC C-D), y que no fuesen candidatosa un tratamiento quirúrgico. A todos los pa-cientes (n=54) se les realizó la técnica depunción directa del stent tras haber falladopreviamente el abordaje anterógrado. Losresultados reportan un éxito técnico del98.2%, y un éxito clínico del 94.4%. La tasa li-bre de complicaciones fue del 92.5%, pre-sentando como complicaciones la emboliza-ción distal (3.7%), la trombosis aguda (1.9%),y el hematoma en la zona de punción delstent (1.9%). De los 54 pacientes, 7 precisa-ron nuevas reintervenciones (2 a los 6 me-ses, y 5 al año) por deterioro clínico o porno cicatrización de las lesiones (11).

En casos en los que no es posible conse-guir una recanalización intraluminal y sobretodo en pacientes con un alto riesgo quirúrgi-co, que contraindique la realización de cirugíaabierta, la Técnica del Implante del Stent Su-bintimal o Double-Barrel Restenting, puedeser una alternativa para recanalización de losstents ocluidos. En cualquier caso no hay queolvidar que el implante de un stent en espaciosubintimal, en paralelo al stent ocluido, conti-núa siendo un procedimiento muy controver-tido puesto que han mostrado tasas de per-meabilidad primaria a largo plazo muy bajas,aunque en las series de casos publicadas pare-cen no haber tenido reflejo en la evolución clí-nica de los pacientes (15).

CONCLUSIONES

La Técnica de Punción Directa del Stent esun procedimiento factible y seguro para reali-zar una recanalización endoluminal de unstent ocluido cuando otras opciones habitua-les han fallado o han sido descartadas.

La indicación para el tratamiento endo-vascular subintimal de la oclusión intra-stentdebe realizarse en pacientes en los que nosea viable el tratamiento endovascular me-diante recanalización intraluminal ni la ciru-gía abierta, ya sea por cuestiones médicas otécnicas (ausencia de un conducto adecuadopara la realización del bypass). El uso de estatécnica bajo estas premisas puede contribuiral salvamento de extremidades en casos deisquemia crítica, incluso en casos donde has-ta hace poco la amputación se considerabainevitable.

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Técnicas de recurso para el tratamiento endovascular de las estenosis de los bypass infrainguinalesENRIQUE M. SAN NORBERTO*, IRENE GARCÍA-SAIZ**, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA*,

RUTH FUENTE* Y CARLOS VAQUERO** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega.

Valladolid. España

tradicional con balón ha demostrado una efi-cacia reducida a corto (recoil, resultados su-bóptimos, ruptura del vaso, disecciones limi-tantes de flujo) y medio plazo (restenosisrápida). No existen consensos o estudiosrandomizados controlados sobre el mejorprocedimiento para el tratamiento de estaslesiones (Fig.1).

INTRODUCCIÓN

Las causas de fallo de un bypass infraingui-nal se pueden agrupar en tres categorías (1).En el periodo postoperatorio inmediato, laoclusión de un bypass ocurre originada pormotivos técnicos. Desde los 2 meses a los 3años, la estenosis del conducto del bypass ode los lugares de las anastomosis, ocurren porla aparición de hiperplasia intimal, constitu-yendo la causa más común de oclusión del in-jerto. La tercera categoría de fracaso de unbypass, la cual suele ocurrir transcurridos 2años, es el avance de la arteriosclerosis dentrodel bypass o en las arterias proximales o dis-tales. Aproximadamente, la mitad de las lesio-nes que causan fallo hemodinámico están lo-calizadas en el mismo conducto venoso, elresto de localizaciones donde aparecen sonlas anastomosis proximal o distal o en las ar-terias adyacentes.

Tradicionalmente, estas lesiones han sidoreparadas mediante abordaje quirúrgicoabierto, incluyendo técnicas como el parchevenoso de angioplastia, el bypass de interpo-sición o la realización de un nuevo bypass (2).La utilidad de la angioplastia simple (ATP) enel tratamiento de estenosis de los bypass in-frainguinales continua siendo controvertidapor la gran variación de la permeabilidad a 12meses de seguimiento, publicada entre el 40%y el 80% (3). A parte de esto, la angioplastia

Figura 1.

AngioTC conreconstrucciónen 3D. Bypassfémoro-distal(tibial anterior)con vena safenainterna invertidacon estenosis anivel de laanastomosisdistal (flecha).


La selección del balón de angioplastia estábasado en el diámetro a conseguir, eligiendo ba-lones no compliantes de alta presión. En el casode realizar una ATP con balón liberador de fár-macos, se debe realizar una predilatación de lalesión con un balón simple durante 2 minutos yposteriormente realizar la angioplastia con fár-maco con un balón de 0.5 mm de diámetro ma-yor que el balón previamente utilizado. El diá-metro inicial del balón se elige en función de loshallazgos de la ecografía doppler preoperatoria.Para estenosis por debajo de la arteria poplítea,el tamaño del balón se elige de acuerdo con eldiámetro normal del vaso distal a la anastomo-sis (Fig. 2 y 3). En el caso de emplear cutting ba-lloon existe la recomendación de dilatar al me-nos dos veces la lesión, girando el balón entreambas dilataciones, para modificar la orienta-


PROCEDIMIENTO

En el diagnóstico de este tipo de lesiones,el seguimiento postoperatorio mediante eco-grafía-doppler ha demostrado ser una herra-mienta eficaz en su detección (4). Los crite-rios diagnósticos incluyen una velocidad deflujo sistólico (>300 cm/s) o un gradiente (ra-tio 3.5) significativos. También se incluyen co-mo criterios diagnósticos una velocidad pos-testenótica <40 cm/s y una caída en el índicetobillo/brazo >0.15. Una estenosis significativase define en la arteriografía como la reduccióndel diámetro del vaso en al menos el 50%.

Para la selección del abordaje endovascu-lar se debería tener en consideración la dis-tancia a la lesión y también la existencia de in-cisiones quirúrgicas previas. El acceso máscercano posible permite una mejor direccio-namiento y empuje de los dispositivos, por lotanto debería ser obligada, excepto que exis-ten lesiones proximales esteno-oclusivas. Enesos casos, se debe optar por otro tipo de ac-ceso (contralateral, braquial o poplíteo) o in-cluso realizar una pequeña incisión y puncio-nar el bypass directamente.

Recomendamos el empleo de introducto-res flexibles y reforzados (4F ó 6F) para evitarque se doblen al realizar una punción femoralanterógrada en pacientes obesos. La adminis-tración intra-arterial de 5.000 UI de heparinaen bolo es necesaria tras la inserción de losintroductores. La administración rutinaria de200 a 300 µg de nitroglicerina intra-arterial esútil para prevenir el espasmo arterial.

En el caso de lesiones estenóticas debeemplearse una guía hidrofílica angulada de0.035’’, dirigida mediante el empelo de road-mapping. Si se fracasa, el empleo de catéteresde soporte rectos o angulados, puede ser deayuda. Si no se ha conseguido atravesar la le-sión, el uso de guías de 0.014’’ rígidas soporta-das con catéter puede ser útil en multitud decasos. El empleo de cutting-ballon es una op-ción apropiada en lesiones focales cortas conhiperplasia intimal, pero requiere el cambio deguía a 0.014’’ y tener en cuenta que su diáme-tro máximo es de 4 mm (5).

Figura 2. Estenosis de bypass venoso poplíteo-po-plíteo a nivel de la anastomosis distal. Tratamientomediante angioplastia con balón liberador de fár-maco Admiral IN.PACT (Medtronic Vascular, San-ta Rosa, CA, USA) de 4 mm de diámetro.

Figura 3. Estenosis de bypass fémoro-distal (tibialanterior) con vena safena interna «in situ» a nivelde anastomosis distal y arteria de salida. Angio-plastia con balón liberador de fármaco AmphirionIN.PACT (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA,USA) de 2.5 mm de diámetro.


ción de los aterótomos (6). Además, algunos au-tores recomiendan la realización de una angio-plastia simple tras la angioplastia con cutting ba-lloon (7). El diámetro del cutting balloon debe sermayor a la luz residual pero menor que el diá-metro final a conseguir, el cual se obtendrá al re-alizar la angioplastia simple con un balón de diá-metro del bypass.

Tras la realización de la angioplastia, es re-comendable obtener una arteriografía de con-trol y en el caso de la aparición de diseccioneslimitantes de flujo o estenosis residuales supe-riores al 30%, se recomienda una nueva dilata-ción prolongada (al menos 5 minutos). Las an-gioplastias se consideran fallidas si la velocidadde flujo es mayor a 300 cm/s o un ratio de 3.5o mayor, en el lugar de la ATP previa, o si el by-pass se ocluye.8 Si realizamos la monitoriza-ción mediante ecografía doppler del lugar dela angioplastia, se considera normalización dela hemodinámica una velocidad pico sistólica<180 cm/s y un ratio <2.0 (2).

La implantación de stents debería ser re-servada para casos seleccionados cuando apa-rezca un recoil significativo, se mantenga ungradiente de presión a través de la lesión >10mmHg, se hubiera producido una disecciónque origine limitación de flujo, o la ruptura delbypass o del vaso tras la angioplastia. En esoscasos, un stent autoexpandible (recubierto siexiste ruptura vascular), debería considerarse.

RESULTADOS

Las estenosis de los bypass infrainguinalestípicamente son focales y resultan por la apa-rición de hiperplasia intimal. Tradicionalmente,las estenosis de los bypass venosos han sidotratadas mediante cirugía. Empleando técnicasde parche de angioplastia para lesiones de 1cm o menos, y bypass de interposición paralesiones mayores, se han publicado porcenta-jes libres de eventos adversos a 5 años del 60al 80% (1, 9). Sin embargo, la corrección qui-rúrgica de estas lesiones no siempre es senci-lla y puede requerir técnicas reconstructivascomplejas para mantener la permeabilidad delbypass y la viabilidad de la extremidad. Nehler

et al (10), en su revisión publicada de los pa-cientes que habían sido tratados mediantetécnicas quirúrgicas abiertas de estenosis debypass infrainguinales venosos, presentaronuna morbilidad del 13.6% y un 1% de mortali-dad, incluyendo infartos de miocardio (3.4%),insuficiencia renal (1.7%) y fallo cardiaco con-gestivo (1.7%). Dadas estas cifras de morbi-mortalidad y la necesidad de una vena suscep-tible de ser tratada, el tratamientoendovascular se propone como una opción deelevadas posibilidades. El estudio PREVENT III(11), reveló que la revisión quirúrgica abiertade los bypass infrainguinales venosos aportabaun incremento en la libertad de reinterven-ciones futuras o la necesidad de amputacionesmayores, pero el porcentaje de éxito tempra-no descrito para las técnicas endovasculares(angioplastia simple, cutting balloon, crioplastia,aterectomía o stent) era similar. Los predicto-res descritos de durabilidad del tratamientoson el nivel del bypass original y el tiempotranscurrido desde su realización (12).

• Angioplastia simple

Avino et al. en 1999 (2), compararon 77procedimientos quirúrgicos abiertos con 67ATP para el tratamiento de estenosis de by-pass infrainguinales venosos. Observaron co-mo el tratamiento endovascular de estenosisfocales (<2 cm) era efectivo, duradero y com-parable con la revisión quirúrgica de lesionesmás extensas. Este estudio publicó una per-meabilidad acumulada asistida del 91% y del89% a 1 año, respectivamente, con un porcen-taje libre de estenosis a 2 años para ambosgrupos de tratamiento del 63%.

Por el contrario, Alexander et al (8), pre-sentaron los resultados de 101 bypass infrain-guinales venosos tratados mediante ATP, obte-niendo un 35% de fallo del procedimiento a 6meses, 54% a 12 meses y del 61% a 24 meses.Estos autores concluyeron que la ATP noconstituía una opción duradera. Además, el 8%de las ATP se asociaron con complicacionessignificativas (dos pseudoaneurismas femora-les, dos eventos tromboembólicos, un edema

TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ESTENOSIS DE LOS BYPASS… ■ 265


pulmonar, una ruptura del bypass y una nefro-patía inducida por contraste).

Carlson et al (13), publicaron un estudioretrospectivo de un total de 45 ATP de este-nosis de bypass infrainguinales venosos, obte-niendo una permeabilidad primaria acumuladadel 74.2% a 6 meses y del 62% a 12 meses. Losaspectos anatómicos relacionados con el fallode la técnica son las lesiones mayores de 2cm, la estenosis simple y los bypass más anti-guos de 3 años (3).

• Cutting balloon

En el año 2002 un estudio evaluó la viabili-dad del cutting balloon para el tratamiento deestas lesiones en 15 pacientes (5). La ATP concutting balloon fue técnicamente satisfactoriaen el 94% de los pacientes, puesto que un cut-ting balloon se rompió durante el inflado, sinasociar complicaciones clínicas. Garvin yReifsnyder (6), publicaron 109 angioplastiacon cutting balloon, con un elevado porcentajede complicaciones (11%). En el 2008, Schnei-der et al (7), presentaron 62 lesiones tratadascon cutting balloon, con el desarrollo solamen-te de 2 pseudoaneurismas.

En 2009, Mofidy et al (14), presentaron 76estenosis tratadas mediante ATP simple y 41con cutting balloon, concluyendo con los facto-res de riesgo para la oclusión del bypass du-rante el seguimiento son el hábito tabáquico,la diabetes mellitus y el tratamiento de este-nosis recurrentes (5).

• Angioplastia con balón liberador de fármaco

La angioplastia con balones liberadores defármaco es una técnica que combina la angio-plastia con balón y los efectos antiproliferativosdel paclitaxel (15, 16). En estudios recientes sobre enfermedad arteriosclerótica fémoro-poplítea, la ATP con balones liberadores de fár-maco está asociada con una eficacia anti-reste-nótica superior que con el tratamientomediante ATP simple (17-19). De tal forma, laATP con balón liberador de fármaco, constitu-ye una alternativa que puede reducir la reste-nosis y mejorar la situación clínica, con una mí-nima necesidad de implantación de stent o dereparación quirúrgica abierta (Tabla 1).


rotAu ATP oAñ n ramirpdadilibaemrPe

esesm6 a

.laetke elEng CB 2002 15 84%

.latenivrGa CB 2007 109 48%

.laeterdeienSch CB 2008 62 90%

.lateidifMo CB 2009 34 2%73.

NnSa .lateo trbeor BDE 2013 63 91%

air airadnucesdadilibaemrPe

esesm6 a

92%

99%

-

)esesm30 a(3%84.

96%

Tabla 1Comparación de las permeabilidades publicadas mediante el empleo de cutting balloon y deangioplastia con balón liberador de fármaco. CB: cutting-balloon; DEB: drug-eluting balloon

Figura 4. Bypass fémoro-poplíteo venoso con este-nosis a nivel de la anastomosis proximal en los pri-meros centímetros del injerto. Tratamiento me-diante balón liberador de fármaco AdmiralIN.PACT (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA,USA) de 6 mm de diámetro.


Durante este mismo año, nuestro grupoha publicado un estudio de 63 estenosis debypass infrainguinales tratados mediante an-gioplastia con balón liberador de fármaco (pa-clitaxel) (20). El resultado técnico alcanzadofue del 96.8%, sin aparecer complicaciones clí-nicas. La permeabilidad local media primaria ysecundaria fue de 20.3 y 22.7 meses, respecti-vamente (Fig. 4). La permeabilidad acumuladaprimaria y secundaria a 6 meses de seguimien-to ascendió al 70% y al 90%, respectivamente,identificándose dos predictores de fallo deltratamiento, el hábito tabáquico y la anasto-mosis del bypass a nivel pedio.

CONCLUSIONES

El tratamiento endovascular de las esteno-sis de los byass infrainguinales constituye unaalternativa a la reparación quirúrgica abiertaen la mayoría de las ocasiones. En la actuali-dad, la angioplastia con balones liberadores defármaco, ha obtenido los mejores resultados acorto y medio plazo, constituyendo la primeralínea de tratamiento para estos pacientes. Es-tudios aleatorizados y controlados son nece-sarios para definir el tratamiento ideal de estotipo de lesiones.

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TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ESTENOSIS DE LOS BYPASS… ■ 267


La aterectomía como técnica de recurso en el tratamiento de las lesiones oclusivasinfrainguinales de los miembros inferioresCARLOS VAQUERO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO, MARÍA ANTONIA IBAÑEZ,

NOELIA CENIZO, LOURDES DEL RÍO Y ENRIQUE SAN NORBERTO


rial. La técnica de la aterectomía se puede uti-lizar para reconstruir la luz en estenosis comooclusiones totales del vaso.

LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS

Han sido muchos los sistemas de ateroto-mía desarrollados por la industria con mayoro menor éxito. Muchos de ellos se han diseña-do para la repermeabilización coronaria perocon aplicaciones a nivel de las arterias perifé-ricas y sobre todo de los miembros inferiores.Entre los dispositivos desarrollados estan elFlexicut de Guidant Debulking System, el Ro-talink Plus® System de Boston Scientific, elKensey, el Simpsom, Atherocath con especialmención.

El dispositivo Fox Hollow Technologies Sil-verHawk® Plaque Excision System, desarro-llado en la última por Fox Hollux y distribuidopor EV3 inicialmente y después de la absor-ción de la empresa por Covidien, se ha pre-sentado con buenos resultados, en unas prestaciones. El SilverHawk System ®, es unsistema de aterotomía diseñado para la exére-sis de la placa mediante su destrucción y ex-tracción. El aterotomo Silverhawk, en sus dife-rentes modalidades, diseños y tamaños, se basa el dispositivo en una cuchilla cilíndricarotacional, movida por un motor eléctrico adistancia, con un reservorio que recoge el ma-terial eliminado, soportando su eficacia en una

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista conceptual, en lasenfermedades obstructivas de las arterias, lasolución ideal de la oclusión del vaso seríaconseguir la repermeabilización total o parcialeliminando el obstáculo.

No obstante desde el punto de vista prác-tico esta solución ideal se ha intentado aplicarcon dudosos resultados. Trombectomías,tromboendarterectomías en cirugía conven-cional, han sido soluciones aplicadas técnica-mente con resultados discutibles. Como soporte a esta base conceptual se han desa-rrollado distintos dispositivos, en base a unacirugía mínimamente invasiva, para eliminar elmaterial obstructivo arterial tanto a nivel co-ronario como de las arterias periféricas conirregulares resultados.

Desde el punto de vista técnico, el proce-dimiento ideal de debería mostrar como pocoagresivo, resolutivo, con resultados duraderos,de fácil aplicación, bajo costo y exento decomplicaciones. Muchos dispositivos a lo largodel tiempo se han utilizado con resultadosirregulares.

Es posible realizar revascularizaciones me-diante aterotomía a nivel de la arteria femoralsuperficial, la arteria poplítea y las arterias dis-tales del miembro inferior.

La aterectomía es un procedimiento queelimina mecánicamente la placa y las otras al-teraciones que puedan bloquear la luz arte-


evolución de diseño técnico de los diferentesmodelos desarrollados. Por lo tanto sus siste-ma se basa en la eliminación de la placa de ate-roma, recogiendo el material eliminado y evitando las complicaciones como es la perfo-ración del vaso o la lesión del mismo.

El empleo del dispositivo requiere un míni-mo adiestramiento técnico en su utilización yseguir una serie de pautas de utilización paraincrementar su eficacia y evitar posibles com-plicaciones.

El abordaje es mínimamente invasivo pre-feriblemente por punción o con diseccionesmínimas para el abordaje de la arteria de en-trada, con una navegación o dirección del dis-positivo retrogrado o anterógrado con acce-so contratalateral o ipsilateral hasta llegar a lalesión para tratarla.

El dispositivo debe de avanzar a través dela lesión oclusiva sin funcionar y posterior-mente una vez que se ha retrocedido con eldispositivo se avanza el mismo trabajando yrealizando la aterotomía, cortando la placa yalmacenando el material extraído en un reser-vorio que posteriormente será limpiado, repi-tiendo la maniobra en varias ocasiones.

INDICACIONES

– Utilización exclusivamente para el trata-miento de arterias a nivel infrainguinal.

– Pacientes con arteriopatía en estadiosII, III y IV Leriche Fontaine con indica-ción técnica de revascularización.

– -Pacientes que no pueden ser tratadoscon técnicas de angioplastia standard ocirugía convencional.

– Lesiones excéntricas que no dilatan conla angioplastia convencional.

– Reestenosis después de realización deotros procedimientos.

Las indicaciones que con mejores resulta-dos de la técnica se obtiene, son las lesionessegmentarias de las arterias, obteniendo peo-res resultados a nivel de lesiones extensas. Le-siones oclusivas serían inicialmente no tribu-tarias de tratamiento por este método.

Contraindicaciones relativas:– Lesiones muy calcificadas.– Lesiones oclusivas con imposibilidad de

pasar con el dispositivo a través de ellas.– Lesiones muy extensas.

TÉCNICA

Desde el punto de vista técnico se debede acceder al baso ya sea por punción o disec-ción mismo, y llegar a la lesión por vía anteró-grada o retrógrada. Colocación de un introducción de acuerdo con el dispositivo autilizar. Introducción de una guía hidrofílica.Llegar ya atravesar la lesión. Colocar un caté-ter diagnóstico recto. Recambiar la guía poruna de 0.14” y es preciso una vez que se intro-duce el dispositivo atravesar con el la lesión.Un vez retirado el dispositivo hasta la parteproximal de la zona a tratar, avanzar con elmismo con el sistema rotacional en marcha deforma lenta , realizando la aterotomía guiadospor fluoroscopia y visualizando la posición deldispositivo por la orientación que permite laoquedad de alojamiento de la cuchilla. Cuandose llega a la parte distal de la zona trada, se re-trocede con el dispositivo con la cuchilla nofuncionando y se realizar una serie de pasadaspor la zona a tratar en número de 4 a 10 se-gún las necesidades actuando en distintas zonas para lo que hay que girar el sistema ha-ciendo rotar el mismo desde el exterior a nivel del cilindro rotante. Una vez que se apre-


Dispositivo listo para su uso.


cie que el alojamiento del dispositivo del ma-terial cortao se llena, hay que extraer el dispo-sitivo y limpiarlo extrayendo este material, situación que dependiendo de los casos hayque realizar varias veces durante el tratamien-to. El control se realiza efectuando angiografíaperooperatorias hasta comprobar la optimi-zación del procedimiento.

Tratamientos complementariosa la aterotomía

En ocasiones la lesión tratada requiere di-ferentes actuaciones que complementan suacción.

Baloneo o angioplastia de la lesión para re-modelar la zona.

Implantación de stent para remodelar elsegmento tratado o fijar disecciones.

Colocación de endoprótesis para las mismasindicaciones del stent o tratar perforaciones.

Se sugiere últimamente el empleo de ba-lón liberador de drogas posteriormente a la

aterotomía con el fin de añadir al tratamientomecánico el biológico de la lesión.

El procedimiento requiere anticoagula-ción local y general, Standard para los proce-dimientos endovasculares. Para prevenir lasembolizaciones distales a veces es precisocolocar un filtro distal a la lesión, cuya guíasirve de guía también para el dispositivo. Suindicación mayor es las lesiones muy calcifi-cadas.

El procedimiento debe de ser realizadopor fluoroscopia y angiografía. También esconveniente la realización de Ultrasonografíaintravascular (IVUS) si se dispone de ella parael control de la limpieza de la pared arterial.

Entre las complicaciones que podría pre-sentar la aplicación del procedimiento se en-contrarían las trombosis secundarias del vaso,las embolizaciones distales, la perforación ar-terial y la disección de la pared del vaso.

El tratamiento en estos casos, depen-diendo de la valoración de la lesión o com-plicación desarrollada, podría ser desde lacolo cación de un stent, de una endoprótesis,

LA ATERECTOMÍA COMO TÉCNICA DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS… ■ 271

Lesiones de múltiples estenosis de la arteria fe-moral superficial.

Visión fluoroscopica del aterotomo tratando la le-sión.


el baloneo complementario para remodelarla pared arterial hasta la reconversión a ciru-gía abierta para el tratamiento de las lesio-nes.

Las ventajas que oferta la técnica estaque es lógica e intuitiva, limpia el conductovascular arterial obstruido, eficaz desde elpunto de vista técnico, los buenos resulta-dos ofertados a corto plazo, su carácter demínimamente invasiva, que preserva las ra-mas colaterales, que posiblemente, favoreceel desarrollo de nuevas colaterales y que noimpide tratamiento posterior con otrosprocedimientos.

Entre las desventajas que presenta el siste-ma estarían, que requiere adiestramiento pre-vio y las posibles complicaciones derivadas desu aplicación como la embolización de mate-rial extraído de la pared, las complicacionestécnicas de perforación o disección, el tenerque atravesar con el dispositivo la lesión y quese considera que todavía esta pendiente devalorar su eficacia.


Resultado final de la arteria aterotomizada.

Caso de oclusión total de la femoral superficial.

Resultado tras la repermeabilización.


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LA ATERECTOMÍA COMO TÉCNICA DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS… ■ 273


Técnicas de recurso en angioplastia distalMANUEL VALLINA-VICTORERO, MARTA BOTAS, FERNANDO VAQUERO, MARÍA VICENTE

Y LUIS JAVIER ÁLVAREZ

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de Cabueñes en Gijón, España

que, con los abordajes convencionales e inclu-so en los centros más experimentados, la an-gioplastia distal simple puede llegar a fallar enhasta el 20% de los casos (3). Por estos dosmotivos es imprescindible conocer los nuevosmateriales y las principales técnicas de recur-so de las que disponemos, ya que cada vez vaa ser más frecuente su uso.


Angioplastia subintimal

La angioplastia subintimal es una técnicaque se realiza de forma frecuente. Consiste enproducir una disección de forma intencionadaen la pared arterial, próxima a la lesión a tra-tar, que se prolonga distalmente hasta dondefinaliza, para reentrar en la luz verdadera. Serealiza avanzando una guía por el espacio su-bintimal, a través de la pared para rodear la le-sión oclusiva en lugar de atravesarla, cuandono es posible hacerlo de forma transluminal.

Esta técnica puede ser realizada en todoslos territorios arteriales, incluidas las arteriascoronarias, ilíacas e incluso a nivel aórtico, pe-ro es a nivel infrainguinal (femoral, poplíteo ydistal) donde es más utilizada.

La forma habitual de realizar esta técnicaes con una guía hidrofílica y el soporte de uncatéter de punta angulada. Se deben avanzarambos hasta la obstrucción y permitir que laguía se doble formando un loop o asa a travésdel espacio subintimal. Este loop creado con laguía debe de ser empujado por el plano subin-timal unos centímetros y posteriormente seavanza el catéter que le da soporte. Si el loop

El tratamiento endovascular de los tron-cos distales de los miembros inferiores es unprocedimiento cada vez más utilizado en lapráctica clínica diaria. Ello es debido a sus bue-nos resultados, a una cada vez mayor expe-riencia en los centros y al hecho de que lospacientes cada vez son más ancianos y conmás comorbilidades, circunstancia que losconvierte en candidatos a dicho tratamiento.En estos pacientes el tratamiento endovascu-lar parece más adecuado ya que se trata deuna técnica menos agresiva, poco invasiva yque habitualmente se realiza bajo anestesia lo-cal. Hay que tener también en cuenta que eltratamiento endovascular es siempre unabuena opción a considerar en aquellos pacien-tes en los que no se dispone de una vena ade-cuada para la cirugía y que además no sueleimpedir la posterior realización de un bypasssi fuera necesario.

La angioplastia (ATP) distal presenta, ade-más, una efectividad similar a la cirugía con-vencional en términos de tasa libre de ampu-tación y de supervivencia, resultando incluso,además, más económica que ésta a corto pla-zo (1). Según estudios recientes en pacientesdiagnosticados de isquemia crítica de extremi-dades inferiores, esta técnica presenta una ex-celente tasa de salvamento de la extremidada dos años (92.5%, +/- 4.2%), así como de permeabilidad primaria a tres años (52.5%,+/- 9.5%) (2).

La mayor edad y comorbilidad de los pa-cientes, la presencia de lesiones ateroscleróti-cas difusas y la liberación de las indicaciones,implica que las lesiones a tratar sean cada vezmás complejas y con mayor afectación a múl-tiples niveles. Además, hay que tener en cuenta


es demasiado grande pierde fuerza, por lo queéste debe de ser lo más pequeño posible. Enestos casos, para disminuir el tamaño del loophay que tirar un poco de la guía manteniendoel catéter lo más cerca posible de la misma,especialmente cuando se alcanza la parte dis-tal de la lesión, ya que facilita la reentrada.

Una vez rodeada la lesión se debe reentraren la luz verdadera lo más proximal posible ala parte distal de la lesión para no producirnuevas lesiones arteriales. Cuando se alcanzala luz verdadera se tira suavemente de la guíahasta enderezarla de nuevo. Una forma senci-lla de asegurarnos de que se ha conseguidoreentrar en la luz arterial, es infundiendo con-traste por el catéter.

Una vez creada la nueva luz en el segmentoarterial es preciso realizar dilatación de la zonatratada mediante un balón de angioplastia.

Si la arteria a tratar está muy calcificada,esta técnica es algo más compleja. En estos ca-sos se puede sustituir el soporte del catéterpor un balón de angioplastia, para conseguirromper la placa según se avanza la guía y crearun nuevo acceso a la luz verdadera. Esto esta-biliza la guía y ayuda a transmitirle la fuerzanecesaria para entrar en el plano subintimal.Otra opción en estos casos en los que hay di-ficultad para reentrar en la luz, es utilizar uncatéter de reentrada.

Debido a que en la pierna no hay estructu-ras vitales, que las arterias solamente estánrodeadas de músculo y tejidos blandos y quese encuentran obstruidas, las perforacionesque en ocasiones se producen no suelen serclínicamente relevantes ni precisar tratamien-to. En cualquier caso, esta complicación no sesuele presentar de forma frecuente.

Este procedimiento es, hoy en día, una téc-nica segura y eficaz. Presenta una alta tasa depermeabilidad primaria y secundaria del 46% y55% respectivamente y una tasa de salvamen-to de la extremidad a dos años del 87% (4).

Hay que tener en cuenta que permeabili-dad y salvamento de la extremidad son enocasiones conceptos independientes, por loque la ausencia de permeabilidad no significaen todos los casos pérdida de la extremidad nila necesidad de realizar cirugía (4).

No obstante, estos resultados no son tansatisfactorios como en ATP infrainguinal enlos que no hay implicación de vasos distales(5). Realizada con precaución, esta técnica, notiene por qué afectar la posibilidad futura derealizar cirugía convencional revascularizado-ra.

Según datos de un estudio sobre factoresde afectan la permeabilidad en ATP infraingui-nal, incluida la realizada en las arterias distales,los principales factores de riesgo de re-oclu-sión son la longitud de la obstrucción y el nú-mero de troncos de salida. La permeabilidad aun año es hasta del 81% en pacientes con sali-da por más de un tronco y del 25% en los ca-sos en los que sólo presentan un vaso de sali-da distal. Respecto a la longitud de la oclusión,el riesgo de re-oclusión se incrementa por ca-da centímetro de obstrucción que presentabael paciente. Por lo tanto, parece que asegurarla salida por más de un tronco distal puedemejorar la permeabilidad de esta técnica (6).

Angioplastia subintimal con abordajeanterógrado-retrógrado: Técnica Safari

Esta técnica es un recurso disponiblecuando hay dificultad para la reentrada en laluz distal arterial durante la realización de unaangioplastia distal con acceso anterógrado.

En todos los pacientes, el primer pasoconsiste en realizar una angioplastia subinti-mal mediante un acceso anterógrado por lavía femoral. La parte más compleja, la más difi-cultosa durante la realización de una angio-plastia subintimal es la reenterada en la luz ar-terial verdadera. Es en esta situación en la queel abordaje anterógrado-retrógrado tiene suprincipal indicación. Hay que considerar asi-mismo que para poder realiza resta técnicadebemos de disponer de un segmento arterialdistal relativamente sano, aunque sea de cortalongitud, que permita la punción retrógrada(7).

Comenzamos por la punción anterógradafemoral. Se coloca un introductor de 4F y conuna guía hidrofílica se sitúa un catéter anguladobajo la bifurcación poplítea, para hacer control



angiográfico y visualizar las lesiones. Si la lesiónes muy distal es preciso emplear una guía larga,de 300 centímetros de longitud y diámetro de0.014”. En el caso de que no sea posible atrave-sar la lesión de forma tradicional ni subintimal,se puede intentar esta técnica.

El abordaje retrógrado de esta técnica serealiza bajo control radiológico o ecográfico.Las vías de acceso habituales son la poplítea,tibial anterior, arteria pedia y tibial posteriordistal. En un estudio reciente se compararonlas permeabilidades primaria (75% vs. 78.9%, p= .86), y secundaria (81.2% vs. 84.2%, p = .91)a un año y las complicaciones entre el accesopoplíteo y distal (arteria tibial posterior o pe-dia); se comprobó que no había diferencias es-tadísticas entre ambos abordajes (10). Sin em-bargo, el acceso distal desde la arteriaperonea no se suele indicar por el alto riesgode sangrado y posterior síndrome comparti-mental debido a su localización en profundi-dad (8). No obstante, recientemente se ha pu-blicado una serie corta de casos de accesoretrógrado con éxito desde la arteria pero-nea, aunque es un abordaje más complejo, quepuede producir más complicaciones y queprecisa hemostasia cuidadosa (8).

Según las series el éxito técnico se consi-gue en hasta el 93% de los casos. En más del86% se objetiva mejoría clínica y un aumentodel índice tobillo-brazo medio de 0.39 a 0.83(9).

El éxito de esta intervención, en términosde salvamento de la extremidad, es similar alque se obtiene en la angioplastia subintimalcon acceso exclusivamente anterógrado (7).

Técnica de «Kissing Ballon» en la bifurcación tibio-peronea

Cuando se tratan lesiones en la bifurca-ción tibio-peronea debemos de ser muy cui-dadosos, ya que la angioplastia simple con ba-lón puede lesionar el vaso que no estamostratando y producir una disección, trombosise incluso embolismo en el mismo (11). Paraevitar estas complicaciones se puede emplearla técnica de kissing ballon.

Este procedimiento se utiliza más habitual-mente en lesiones de la bifurcación de las ar-terias ilíacas aunque su uso en los troncos dis-tales ya se describió por primera vez en 1991(12).

La técnica de «kissing ballon» consiste enrealizar una angioplastia simultánea del troncotibio-peroneo y de la arteria tibial anterior, pa-ra no lesionar ninguno de los dos vasos con elinflado del balón.

El acceso es mediante una punción anteró-grada de la arteria femoral. Se coloca un intro-ductor de 6 ó 7 F y se realiza control angio-gráfico. Con la ayuda del soporte de uncatéter de 4F se sitúa una guía de 0.014” ó de0.018” en el tronco tibio-peroneo y poste-riormente otra en la arteria tibial anterior.Una vez están ambas guías colocadas, se reali-za un control radiológico para visualizarlas ygarantizar que no lesionen los vasos distal-mente. Sobre las guías se hacen progresar dosbalones de angioplastia, que deben de elegirseen función de la longitud y diámetro de las le-siones a tratar. Los balones de angioplastia secolocan de forma que la mitad se sitúe en eltronco principal y la mitad en la rama arterial.Lo más importante de este proceso es el infla-do de los balones, que debe de ser simultáneoy a la misma presión (11).

Esta misma técnica puede ser realizada enel tronco tibio-peroneo, en la bifurcación en-tre la arteria peronea y tibial posterior, con si-milares resultados (11).

Aunque los datos publicados aún son esca-sos, se trata de una técnica que resulta senci-lla, que presenta pocas complicaciones y ob-tiene buenos resultados con baja tasa dereestenosis (11).

«Kissing Stent» en la bifurcación tibio-peronea

Una técnica similar a la anterior es el «kis-sing stent», que consiste en desplegar, de for-ma simultánea, un stent en el tronco tibio-pe-roneo y otro en la arteria tibial anterior. Engeneral, se realiza en los casos en los que laangioplastia no es efectiva. Una de las diferen-

TÉCNICAS DE RECURSO EN ANGIOPLASTIA DISTAL ■ 277


cias con la técnica anterior es que los stentspueden ser colocados de dos formas diferen-tes. Lo más habitual es hacerlo como el «kis-sing Ballon», es decir, con los dos stents en pa-ralelo, parte en el tronco principal y parte enla rama arterial. La otra opción es ponerloscruzados, «crush technique», de tal forma queun stent cruza por la malla del anterior (13).

Aún hay pocos casos descritos con estatécnica que, como la mayoría, comenzó a utili-zarse en arterias coronarias, donde hay másexperiencia.

La serie más larga publicada es de tan solo11 pacientes con isquemia crítica de extremi-dades inferiores. Los resultados iniciales sonbuenos. A los seis meses la permeabilidad pri-maria de un vaso es del 54.4% y de dos vasosdel 81.8%. Entre el control previo al trata-miento de estos casos y el control al final delperiodo de seguimiento, el índice tobillo-bra-zo aumentó de 0.31+/- 0.10 a 0.68 +/-0.16 y laclase funcional de Rutherford mejoró de for-ma significativa (p< 0.001) (14).

El principal inconveniente que presenta es-ta técnica es que las reoclusiones tempranasson relativamente frecuentes. A pesar de loseñalado, si la angioplastia simple con balón noes efectiva, el «kissing stent» es una buena al-ternativa a considerar.

Acceso desde la arteria pedia

Esta técnica es más compleja que las ante-riores y, en general, se usa en pacientes con is-quemia crítica de extremidades inferiores sinotras posibilidades terapéuticas (15); es decir,en aquellos pacientes que no son candidatos atratamiento quirúrgico y en los que la angio-plastia anterógrada ha fracasado.

En aproximadamente el 20% de los casosseleccionados para realizar una angioplastiadistal, no es posible atravesar una lesión oclu-siva desde el abordaje anterógrado habitual,resultando entonces útil esta técnica (16).

La punción para el acceso percutáneo sepuede realizar desde la arteria pedia, tibialposterior o peronea (17). Si el paciente pre-senta importante calcificación arterial es posi-

ble realizar la punción directamente bajo con-trol fluoroscópico. Otro método es emplean-do la técnica de «road-mapping», para lo quees preciso además disponer previamente deun acceso anterógrado femoral. Quizás la ma-nera más apropiada de realizar este abordajees bajo control ecográfico, que permite locali-zar el vaso y su luz. Una vez realizada la pun-ción en la arteria pedia, se introduce una guíafina de 0.014” ó 0.018” y un balón de pequeñodiámetro, de 2 ó 2.5 mm.

El segundo paso consiste en sobrepasar laobstrucción desde el acceso anterógrado fe-moral y retrógrado a través de la arteria pe-dia. Es habitual que las guías se sitúen en dife-rentes planos subintimales. En este caso, sepuede realizar angioplastia simultánea desdeambos abordajes.

Una de las principales complicaciones deesta técnica es el riesgo de crear una heridaen relación con el abordaje retrógrado en unaextremidad isquémica, así como la posibletrombosis en relación con esta punción. En laspunciones de la arteria peronea están descri-tos pseudoaneurismas. que se pueden tratarde forma endovascular (18).

Esta técnica presenta una alta tasa de éxitopara cruzar la obstrucción, que varía según lasseries entre 69% (19) y 95% (18). La tasa desalvamento de la extremidad de más del 70%a 1.5 años (19), por lo que el acceso retrógra-do distal es una buena alternativa, en pacien-tes con isquemia crítica de extremidades infe-riores sin otras opciones terapéuticas o en lasque ha fracasado la angioplastia tradicional.

Técnica de Loop Plantar

La técnica del loop plantar tiene como ob-jetivo restaurar el flujo directo en las arteriastibial anterior y tibial posterior mediante larecanalización de las arterias pedia y plantar,así como sus anastomosis anatómicas (20), yrequiere dos abordajes simultáneos, anteró-grado y retrógrado (21). Este procedimientose puede realizar como recurso cuando fraca-sa la angioplastia distal tradicional o como pri-mera opción en casos seleccionados.



Una de las ventajas que presenta esta téc-nica es que, usualmente, se evitan los riesgosrelacionados con la punción directa retrógra-da sobre la arteria pedia.

La forma habitual de realizar esta técnicaes mediante un abordaje anterógrado femoralpara la recanalización de la arteria tibial ante-rior y pedia y a su través acceder de forma re-trógrada, con la misma guía y catéter, a la arte-ria plantar y posteriormente a la parte distalde la arteria tibial posterior. La otra opción, encaso de no ser posible la anterior, es medianteun acceso anterógrado de la arteria tibial pos-terior y plantar y a continuación vía retrógra-da a través de la arteria pedia para recanalizarla parte distal de la tibial anterior.

Aunque no es una técnica sencilla, los re-sultados en manos expertas son buenos. En laserie más larga publicada, que reúne 135 ca-sos, la tasa de éxito inicial es del 85% y la desalvamento de la extremidad del 86% (20).

NUEVOS DISPOSITIVOS

Nuevas guías

La elección de la guía adecuada en cada ca-so es imprescindible para el éxito del procedi-miento. En la actualidad disponemos de unamplio abanico de guías en el mercado, cadauna con sus características específicas.

Entre las novedades cabe citar las guías hí-bridas. Así, la guía Advantage® (Terumo®) esuna guía híbrida extrarígida de nitinol y cubier-ta de poliuretano con una capa hidrofílica. Tie-ne un núcleo proximal extrarígido con espiralrecubierta de PTFE y una parte distal estándarde las guías hidrofílicas. Esta estructura híbridapermite realizar dos trabajos con la mismaguía. Por un lado es adecuada para cruzar la le-sión y además nos da apoyo para la liberaciónde un dispositivo, por lo que no es precisousar guías de intercambio. Esto disminuye lascomplicaciones, la dosis de contraste, el tiem-po quirúrgico y de fluoroscopia (22). Tienediámetros (0.035”, 0.018”, 0.014”) y longitud(180 y 260 mm) adecuados para troncos dis-tales.


Microcatéteres

Los microcatéteres se emplean en proce-dimientos distales, ya que aportan soporte pa-ra progresar stents o introducir material deembolización, y permiten mantener el accesopara intercambio de guías, lo que disminuye elnúmero de pasos y la duración del procedi-miento.

Su diámetro es menor de 4F (2.3-3.8 F) yson compatibles con guías finas. En generaltienen una cubierta hidrofílica, para reducir lafricción de las guías, y punta radioopaca parapoder localizarlos adecuadamente bajo esco-pia. El extremo distal puede ser de diferentedureza, de forma que los más rígidos nos per-miten cruzar obstrucciones. La parte proxi-mal, en muchos casos de acero, proporcionasoporte, control y adecuada capacidad de em-puje.

Catéteres de soporte

Estos catéteres facilitan el cruce de las le-siones arteriales oclusivas. Presenta un perfilultra bajo y una parte distal muy rígida paraaumentar la fuerza de empuje.

Algunos de los catéteres de soporte delos que disponemos en el mercados son elRubicón 14™ (Boston Scientifics®) y TrailBla-zer™ (ev3®).

Estos catéteres son compatibles con guíasde 0,014” a 0.035” y están disponibles en dife-rentes longitudes, entre 65 y 150 mm, para po-

Figura 1. Rubicon Catéter de soporte®, (BostonScientifics®).


der acceder a troncos más distales. Tienen unperfil de entrada ultra bajo y marcas radioopa-cas para poder localizarlo con facilidad. La cu-bierta es hidrofílica, facilitando el acceso, entra-da y cruce de lesiones complejas. Figura 1.

Dispositivos de reentrada

Están diseñados para que el microcatéterpueda reentrar en la luz tras una angioplastiasubintimal.

El OffRoad Re-entry Catheter System™(Boston Scientifics®) está formado por un ba-lón articulado en la parte más distal, para redi-rigir así el catéter. Precisa de un introductor6F y es compatible con guías de 0.014” a0.035”. Está indicado en obstrucciones totalesde territorio arterial periférico infrainguinal.Figura 2.

Los ensayos clínicos publicados en los dosúltimos años con este dispositivo, parecen indicar que presenta una alta tasa de éxito,cercana al 100% de los casos (23), y pocascomplicaciones, con una incidencia de emboli-zaciones distales durante el procedimientodel 3% (24).

Balones liberadores de drogas

En los últimos años, para intentar dismi-nuir la tasa de reestenosis tras la angioplastia

de los troncos arteriales distales, se han desa-rrollado los balones liberadores de drogas.Impregnados de Paclitaxel, han demostradoreducir la reestenosis en territorio coronario(25) y fémoro-poplíteo (26), por lo que ahorase están empleando en el territorio distal. Unensayo clínico (27) reciente, con 158 pacien-tes a los que se les realizó angioplastia con ba-lón impregnado de Paclitaxel, ha demostradola reducción de la tasa de reestenosis a un añorespecto a la angioplastia simple (27% vs 74%,p=0.001), en pacientes diabéticos con isque-mia crítica de extremidades inferiores.

Estos balones tienen una cubierta de pacli-taxel que presentan una alta difusión a travésde la pared vascular en un corto periodo detiempo, entre 30 y 60 segundos, y proteccióncontra la reestenosis que permanece en el en-dotelio vascular, al menos, 28 días. El paclita-xel inhibe la motilidad y la división celular, porlo que al aplicarlo de forma local en la paredarterial, gracias a su carácter lipofílico, penetraen los núcleos celulares de la capa íntima arte-rial y consigue evitar la hiperplasia intimal, unade las causas de la restenosis. Algunos balonesincorporan además urea como recubrimiento,añadida al paclitaxel, que además de actuar co-mo elemento aglutinante para fijar el paclita-xel, consigue un efecto catalizador en la reac-ción de rotura de las moléculas del mismo,acelerando su entrada en los núcleos celula-res. Figura 3.

Señalar que recientemente se ha detenidola comercialización de uno de estos dispositi-


Figura 2. OffRoad Re-entry Catheter System®,(Boston Scientifics®).

Figura 3. Balón liberador de drogas.


vos, a la luz de los resultados de un ensayo clí-nico (28) multicéntrico, randomizado y con-trolado, iniciado bajo la hipótesis de que lasATP con estos balones presentaban una per-meabilidad y mejoría clínica superiores a lasangioplastias simples en troncos distales, debi-do a que, tras 12 meses de seguimiento, nohubo diferencias entre el grupo de tratamien-to con balón con drogas y el de angioplastiaconvencional. El estudio también identificó unproblema de seguridad potencial con una ten-dencia hacia una mayor tasa de amputacionesmayores en el grupo de estudio con balonesimpregnados.

Stent liberador de drogas

Aunque los resultados del tratamiento en-dovascular de los troncos distales son satis-factorios respecto a la tasa de salvamento dela extremidad, la tasa relativamente alta de re-estenosis hace que constantemente se esténdesarrollando nuevos dispositivos que mejo-ren estas cifras.

Debido a la amplia experiencia que hay enel sector coronario y al similar diámetro quepresentan estas arterias si las comparamoscon los troncos distales, es frecuente utilizarstents coronarios en estos tratamientos, yaque han demostrado ser seguros y eficaces(29).

Un reciente metaanálisis (30) de tres ensa-yos clínicos con más de 500 pacientes a losque se les colocó un stent liberador de drogasen el territorio infrapoplíteo, ha demostradosu superioridad respecto a la angioplastia sim-ple, con o sin stent, en términos tanto de per-meabilidad primaria (80.0 vs. 58.5 %;RR = 1.37, 95 % IC= 1.18–1.58, p < 0.000) co-mo de mejoría clínica y de curación de las le-siones (76.8 vs. 59.7 %; RR = 1.29, 95 %CI = 1.02–1.62, p = 0.04) y en disminución dela necesidad de repetir procedimientos (9.9vs. 22.0 %; RR = 0.45, 95 % CI = 0.28–0.73,p = 0.001). Aun así, parece que los resul-tados en tasa de salvamento de la extremidady mortalidad no son superiores a la angioplas-tia y/o stent sencillos (31, 32).

Cutting balloon

Estos balones inicialmente fueron diseña-dos para tratamiento de las reestenosis intra-stent en el territorio coronario (33). Su prin-cipal característica es que disponen de 3 ó 4micro-cuchillas o aterotomos, que se encuen-tran colocadas longitudinalmente, de maneraque al inflar el balón, cortan directamente lalesión estenótica. Figura 4.

Para su correcto uso es importante que elinflado del balón sea lento (en aproximada-mente un minuto) y evitar utilizarlo dos vecesen la misma localización.

En comparación con la angioplastia simple,la angioplastia con «Cutting balloon» reducela respuesta inflamatoria, el daño endotelial yla respuesta proliferativa (34), lo que parecetener efecto sobre la reestenosis en el trata-miento de estos pacientes.

En la actualidad se están empleando en di-ferentes territorios, como coronario, periféri-co infrainguinal, estenosis de arterias pulmo-nares o de injerto para hemodiálisis (35). Lamayor incidencia de complicaciones se pre-senta en el tratamiento de las estenosis de by-pass de vena, por lo que parece prudente evi-tar este procedimiento en estos casos (36).

Los resultados disponibles a uno y dosaños de seguimiento presentan peor permea-bilidad primaria (59.7% y 42.6%) y salvamentode la extremidad (80.2% y 70.2%) (35) en elsector infrapoplíteo que en otros territorios,siendo la localización distal de las lesiones unfactor independiente de mal pronóstico (35).


Figura 4. Cutting Balloon.


El cutting balloon disponible en el merca-do es el Flextome™ Cutting Balloon™ (Bos-ton Scientific®). No distensible lo que aumen-ta el control sobre la dilatación. Está indicadoen lesiones muy fibróticas, que ofrecen resis-tencia a la dilatación convencional, incluidaslesiones ostiales y bifurcaciones. El inflado deeste balón aumenta la luz del vaso mediantecompresión de la placa en lugar de por expan-sión del vaso.

8. Crioplastia

Desde el año 2006 la FDA aprobó el usode balones de crioplastia en el tratamiento delesiones vasculares periféricas infrainguinales.La crioplastia se basa en la utilización de óxidonitroso. Una vez la temperatura desciende pordebajo de un grado centígrado bajo cero, seforma hielo alrededor de la placa, lo que haceque se fracture, determinando una dilataciónuniforme y la alteración en las fibras de colá-gena y elastina. Se produce apoptosis y una re-ducción celular por mecanismos no inflamato-rios, disminuyendo al máximo la posibilidad dehiperplasia intimal y reestenosis.

El balón disponible para realizar crioplastiael PolarCath™ (Boston Scientific®) que estáaprobado para tratamiento de lesiones vascu-lares obstructivas periféricas y de accesos dehemodiálisis nativos y sintéticos (PTFE). Admi-te guías de 0.014” y 0.035” y presenta longitu-des de hasta 100 mm. Figura 5.

Según datos de un ensayo clínico en el quese reclutaron 100 pacientes con lesiones in-frapoplíteas, la permeabilidad primaria a unaño (55.9+/-7.4%), la tasa de salvamento deextremidad (93.8+/-2.5%) y de supervivencia(81.8+/-3.9%,) presentaron resultados compa-rables a la angioplastia simple. Esta técnica noparece recomendada en lesiones cortas, peroen los casos en que éstas son superiores a50mm de longitud, los resultados, a falta demás ensayos, parecen prometedores (37).

En cualquier caso, los ensayos son escasosy un metaanálisis de 2013 señala que este pro-cedimiento aún no puede ser recomendadopara su uso rutinario frente a la angioplastiasimple en el tratamiento de la enfermedad ar-terial periférica (38).

Aterectomía rotacional

Consiste en ruptura de la placa de ateromamediante un mecanismo rotacional; es decir, re-tira la lesión en lugar de comprimirla contra lapared vascular. Está indicado para su uso en le-siones vasculares periféricas, pero no se reco-mienda en territorio carotídeo, ilíaco ni renal.

El dispositivo disponible para esta trata-miento es el SilverHawk™ (ev3®). Está for-mado por un sistema es monorraíl, compati-ble con un introductor de 6 a 8 Fr y endiámetros desde 1.5 a 7 mm. En la punta el ca-téter dispone de una navaja rotatoria que al-canza una velocidad de hasta 8.000 revolucio-nes por minuto. El procedimiento deberealizarse en cada uno de los cuadrantes de lalesión (anterior, posterior lateral y medial)con lo cual se asegura la destrucción de la pla-ca concéntrica. Figura 6.

En 2007 se publicó un estudio (39) de laeficacia de este dispositivo en lesiones poplí-teas y distales. Los resultados fueron similaresa la angioplastia simple con una tasa de per-meabilidad primaria y secundaria de 67% y91% respectivamente a un año y de 60% y80% a los 24 meses. En casi el 40% de los ca-sos fue necesaria la realización de angioplastiaposterior y en hasta el 4% se precisó la colo-cación de stent.


Figura 5. Balón de Crioplastia.


Según los datos de una revisión sistemáti-ca de este año (40), la aterectomía no ha de-mostrado ser superior a la angioplastia en eltratamiento de estos pacientes en términosde permeabilidad a 6 meses ni al año, ni en ta-sa de complicaciones o mortalidad.

Un nuevo dispositivo del que se disponeen la actualidad es el TruePath CTO Device™(Boston Scientific®). Está indicado para oclu-siones totales en el territorio arterial periféri-co, incluidas arterias infrapoplíteas. Uno de losprincipales beneficios que presenta es que setrata de una guía fina de 0.018” cuya punta gi-ra a más de 13.000 revoluciones por minuto,

siendo capaz de atravesar las placas más calci-ficadas. Aún hay poca experiencia en su uso ylas series de casos publicadas son cortas, peroparece que este nuevo dispositivo presentapocas complicaciones, mejoría clínica y del ín-dice tobillo-brazo (41). Figura 7.

Angioplastia asistida por Láser

Fue abandonada en los años 80 por la altatasa de complicaciones en relación al daño tér-mico que se producía en los tejidos circundan-tes. El avance de las técnicas y de los catéteresha favorecido el desarrollo de nuevos dispositi-vos que permiten emitir ráfagas intensas deenergía ultravioleta de corta duración y pro-fundidad (50 μm), sin aumentar la temperaturade los tejidos que lo rodean (42). La luz ultra-violeta emitida golpea la placa con alta energíafototérmica, lo que produce vibración molecu-lar que forma calor y vaporización del agua, quefinalmente se traduce en expansión de las bur-bujas y ruptura de la placa.

El láser aprobado para tratamiento detroncos distales es el CLiRpath Excimer LaserCatheters™ (Spectranetics®). Este catéterestá disponible en diferentes longitudes y diá-metros (0.9- 2.5 mm). Durante su uso el caté-ter debe hacerse avanzar lentamente, no másde 1mm por segundo, en las lesiones estenóti-cas (43). Habitualmente es necesario realizarposteriormente angioplastia sencilla, porquesuelen quedar estenosis significativas. Figura 8.


Figura 8. CLiRpath Excimer Laser Catheters®(Spectranetics®).

Figura 6. SilverHawk®, (ev3®).

Figura 7. TruePath CTO Device® (Boston Scienti-fic®)


Uno de los estudios disponibles en terri-torio vascular periférico, que incluyó lesionesinfrapoplíteas, fue el LACI-2 (44) (Laser Angio-plasty for Critical Limb Ischemia). Este estudiomulticéntrico incluyó pacientes con lesioneslocalizadas en arteria femoral superficial(42%), poplítea (16%) o arterias infrapoplíteas(42%). El éxito técnico fue del 96%, la tasa deretratamientos del 15% y de salvamento deextremidad a los 6 meses de un 93%.

Los resultados son similares a la angioplas-tia simple, por lo que aunque la recanalizacióninicial parezca mejor, esta técnica, en principio,no aporta beneficios.

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Tratamiento endovascular del síndrome de vena cava superior causado por enfermedad malignaLOURDES DEL RÍO, NOELIA CENIZO, MARIA ANTONIA IBAÑEZ, ISABEL ESTEVEZ, VICENTE

GUTIÉRREZ Y CARLOS VAQUERO


trínseca de un proceso patológico adyacenteen el pulmón derecho, ganglios linfáticos me-diastínicos o en otras estructuras mediastíni-cas, o por la propia trombosis de la vena cavasuperior. A medida que el flujo venoso de lavena cava superior se ve dificultado, comienzael desarrollo de las venas colaterales, que es-tablecen una vía de compensación del retornovenoso hacia la aurícula derecha. Estas venascolaterales proceden de la vena ázigos, venamammaria interna, vena torácica lateral, venasparaespinosas y del sistema venoso del esófa-go.

Estas venas colaterales se irán desarrollan-do a largo de semanas, dando como resultadouna disminución de la presión venosa de la mi-tad superior del cuerpo que en un principio seencontraba elevada. Sin embargo, inclusocuando la colateralidad están bien desarrolla-da, la presión venosa central permanece eleva-da, en relación a situación normal, lo cual cau-sa los síntomas y signos clásicos de estesíndrome.

La rapidez del comienzo de los síntomas yde los signos secundarios a la obstrucción dela VCS depende del grado de obstrucción dela misma, en relación con el desarrollo de lacolateralidad venosa. Los pacientes con enfer-medad maligna pueden desarrollar síntomasen las primeras semanas o meses debido aque en ocasiones la rapidez del crecimientodel tumor no permite el desarrollo de la com-pensación a través de colaterales venosas. Porel contrario, la mediastinitis fibrosante secun-

INTRODUCCIÓN

El síndrome de vena cava superior (VCS)es una situaciónpatológica provocada por laobstrucción del flujo venosa en la VCS. Estaobstrucción puede estar provocada por caus-sa intrinsecas, trombo venoso; o extrínsecas,dependientes de estructuras vecinas comoson el pulmón, los ganglios linfáticos mediastí-nicos u otras estructuras mediastínicas. Exis-ten circunstancias donde coexisten ambascausas (1).

En la época preantibiótica, los aneurismastorácicos sifilícos, mediatinitis fibrosantes yotras complicaciones de infecciones no trata-das, eran causas frecuentes del síndrome deVCS. Actualmente, las enfermedades malignashan llegado a ser la causa más frecuente, sien-do hasta el 90% de las etiologías. Además, elincremento de dispositivos localizados en lasvenas centrales, tales como reservorios omarcapasos, también ha contribuido ha incre-mentar la incidencia. Las entiddaes benignassólo representan un 20-40% de las causas.

En esta revisión nos centraremos en revi-sar las causas, presentación clínica, y el trata-miento del síndrome de VCS secundario a ne-oplasias.

FISIOPATOLOGÍA

La obstrucción de la VCS puede estar pro-ducida por la invasión o por la compresión ex-


daria a infección como la histoplasmosis pue-de no llegar a ser sintomática durante años.

El edema intersticial de la cabeza y el cue-llo es visualmente impactante, pero general-mente de poca importancia clínica. Sin embar-go, el edema puede estrechar la luz de losconductos nasales y la laringe, lo que podríacomprometer la función respiratoria causan-do disnea, estridor, tos, ronquera, y disfagia.Además, edema cerebral también puede con-ducir a la isquemia cerebral, hernia cerebral, eincluso la muerte.

El gasto cardíaco puede disminuir de for-ma transitoria por obstrucción aguda VCS, pe-ro, a las pocas horas, el retorno sanguíneo serestablece por el aumento de la presión veno-sa y de las venas colaterales. Cuando existecompromiso hemodinámico, es secundariomás al efecto de masa sobre el corazón quepor la compresión de la VCS propiamente di-cha (2).

ETIOLOGÍA

En la era preantibiótica, los aneurismas si-filíticos de la aorta torácica, la mediastinitis fi-brosante, y otras complicaciones de infeccio-nes no tratadas fueron causas frecuentes delsíndrome de VCS (2, 3). Posteriormente, lamalignidad se convirtió en la causa más fre-cuente, representando el 90% de los casos enla década de los 80 (4, 5). Más recientemente,la incidencia del síndrome de la VCS por trom-bosis ha aumentado, en gran parte debido a unmayor uso de dispositivos intravasculares co-mo catéteres y marcapasos (5). Las causas be-nignas representan ahora el 20 y el 40% de loscasos de síndrome de VCS.

La enfermedad neoplásica torácica es res-ponsable del 60-85% de los casos de síndro-me de VCS, y la obstrucción de la misma es elsíntoma de un tumor no diagnosticado previa-mente hasta en el 60% de estos casos (4, 5, 6).El cáncer de pulmón no microcítico (CPNM)es la causa maligna más común del síndromede VCS, que representan el 50% de todos loscasos (4, 5, 7), seguido del cáncer de pulmónde células pequeñas (SCLC, que supone el

25% de todos los casos) y linfoma no Hodgkin(NHL, el 10% de los casos). Juntos, cáncer depulmón y NHL son responsables de aproxi-madamente el 95% de los casos de síndromede VCS secundarios a causas neoplásicas (5).

Cáncer de pulmón: Aproximadamenteel 2-4% de los pacientes con cáncer de pul-món desarrollararán el síndrome de VCS enalgún momento durante el curso de la enfer-medad (8, 9). El síndrome de VCS es más fre-cuente en el SCLC, que ocurre en aproxima-damente el 10% de los casos (9, 11). Esto esprobablemente porque SCLC se desarrolla ycrece rápidamente en el centro del pulmón.Menos de 2% de los pacientes con NSCLCtiene síndrome de VCS como una complica-ción, pero, debido a la mayor incidencia,NSCLC es una causa más frecuente de sín-drome de VCS que es SCLC (9). La obstruc-ción venosa en estos casos, es producida porla compresión extrínseca de la VCS ya sea porun tumor primario o adenopatías mediastíni-cas, o como resultado de la invasión tumoraldirecta de la vena cava.

Linfoma: El síndrome de VCS se desarrollaen 2-4% de los casos de NHL (11, 12). Por razo-nes poco claras, el linfoma de Hodgkin es raravez causa del síndrome de VCS, a pesar de supresentación común con linfadenopatía medias-tinal (13). La incidencia y la patogénesis de laSVC varían en los diferentes subtipos de NHL:

• Linfoma difuso de células grandes y el linfo-ma linfoblástico son los subtipos más co-munes que se asocian con el síndromede VCS. En una serie de 915 pacientescon LNH, 36 presentaron síndrome deSVC, y todos menos uno tenían perte-necían a este tipo de linfomas (12). Entrelos pacientes diagnosticados de linfomalinfoblástico (n=56) o difuso de célulasgrandes (n=339), la incidencia del sín-drome de VCS fue de 21% y 7%, respec-tivamente. La incidencia en los otrossubtipos de 0% a 3,9%.

• Síndrome de VCS es aún más frecuenteen pacientes con linfoma mediastínico decélulas B primario con esclerosis, un sub-



tipo de NHL inusual y agresivo que re-presenta del 3-7% de todos los linfomasde células grandes difuso. Los pacientestípicamente se presentan con una masamediastínica anterior, de crecimiento rá-pido, y asocian con frecuencia el síndro-me de SVC. En un informe de 30 pacien-tes, 17 (57%) tenían síndrome de VCS ensu presentación (14).

• Aunque la mayoría de los LNH causan elsíndrome de VCS por compresión ex-trínseca de las adenopatías, los pacientescon linfoma intravascular (angiotrópi-cos) tienen oclusión intravascular comoel mecanismo patogénico principal (15).

Otros: Otros tumores malignos que sonmenos comúnmente asociadas con el síndro-me de VCS incluyen timoma y otras neoplasiastímicas (16), los tumores de células germinalesprimarias del mediastino (17), mesotelioma, ytumores sólidos con metástasis en los gan-glios linfáticos del mediastino (por ejemplo, elcáncer de mama) (18).

Trastornos no malignos: enfermedadesno malignas representan el 15%-40% de lasobstrucciones de la VCS (4, 5, 6, 19). Aunque laincidencia de síndrome de VCS debido a infec-ciones tales como la tuberculosis y sífilis hadisminuido, ha habido un aumento en trombo-sis de la VCS asociada a la presencia de dispo-sitivos intravasculares tales como catéteresvenosos centrales y cables de marcapasos car-díacos (5).

Trombosis: La trombosis de la VCS re-presenta una proporción significativa de lascausas no malignas de obstrucción de la VCS.La mayoría de los casos están relacionadoscon la presencia de dispositivos intravascula-res permanentes (5,20). Sin embargo, tenien-do en cuenta la frecuencia de uso de catéteresde acceso venoso central, la incidencia de larelacionada con el catéter VCS trombosis pa-rece ser baja (21).

Mediastinitis fibrosante y la infecciónpor hongos: Hasta el 50% de los casos de

síndrome de VCS no se debe a tumores malig-nos y son atribuibles a mediastinitis fibrosan-te, de los cuales la causa más común es unarespuesta excesiva a una infección previa conHistoplasma capsulatum. Un número de otrasinfecciones han sido asociadas con mediastini-tis fibrosante, incluida la tuberculosis, actino-micosis, aspergilosis, blastomicosis, y la filaria-sis de Bancroft. En contraste, la infección connocardiosis puede causar el síndrome de VCSpor una infecciones contiguas de origen pul-monar, pleural, o cutánea.

Fibrosis postradiación: Debe incluirseen el diagnóstico diferencial del síndrome deVCS en pacientes que han recibido radiotera-pia torácica anterior (RT) (22).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico de síndrome deVCS se basa en los signos y síntomas caracte-rísticos de la obstrucción venosa central. In-dependientemente de la etiología, la disnea esel síntoma más común (7, 8, 23). Además, lospacientes a menudo se quejan de hinchazónfacial o plenitud cabeza, que puede ser exacer-bada al inclinarse hacia delante o acostado.Otros síntomas incluyen hinchazón del brazo,tos, dolor torácico, o disfagia. Los pacientescon edema cerebral pueden tener dolores decabeza, confusión, o posiblemente coma.

En la exploración física, los hallazgos máscomunes son edema facial y distensión de lasvenas en el cuello y en la pared torácica. Eledema del brazo, cianosis, plétora facial sonmenos frecuentes.

En la mayoría de los casos, los síntomas seinstauran de forma progresiva a lo largo de va-rias semanas y, posteriormente, mejoran debi-do al desarrollo de venas colaterales.

Los estudios de imagen: La mayoría delos pacientes con síndrome de VCS tienen unaradiografía de tórax anormal puesto que eldesarrollo de una neoplasia torácica es la cau-sa más frecuente. En una primera serie de 86

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR… ■ 289


pacientes con síndrome de VCS, el 84% teníanuna radiografía de tórax anormal (19).

Los hallazgos más comunes fueron ensan-chamiento mediastínico y derrame pleural,que se producen en el 64% y el 26%, respecti-vamente.

El ecodoppler es útil para estudiar lapresencia de trombo en la vena subclavia, axi-lar, y las venas braquiocefálicas, y es el estudiode imagen inicial para pacientes con dispositi-vos permanentes que se presentan edema dela extremidad superior. La VCS no es suscepti-ble de ser estudiada directamente medianteecodoppler debido a la sombra acústica pro-ducida por las costillas superpuestas. Por lotanto, los pacientes con características clínicassugerentes de síndrome de VCS y, particular-mente aquellos con enfermedad maligna co-nocida, los estudios mediante tomografíacomputarizada (TC), resonancia magnética(RM) son los más apropiados.

Tomografía computarizada: El estudiode imagen más útil es la tomografía computa-rizada (TC) con contraste. TC puede definir el

nivel y la gravedad de la obstrucción venosa,identificar y mapear vías colaterales de drena-je venoso, permite la identificación de la causasubyacente de la obstrucción venosa. La pre-sencia de vasos colaterales en la TC es unfuerte indicador de síndrome de VCS, con unaespecificidad del 96% y la sensibilidad del 92%(24) (Figura 1).

Multidetector TC con inyección de con-traste bilateral de la extremidad superior (ve-nografía TC) combina el beneficio de diagnós-tico de TC con la misma calidad de imagenque una flebografía digital (25). Las complica-ciones, entre ellas hemorragia en los sitios depunción venosa, son poco frecuentes (5, 26)(Figura 2).

Venografía por resonancia magnéti-ca: es un enfoque alternativo que puede serútil para los pacientes con alergia al contrasteyodado o aquellos en los que el acceso veno-so no se puede obtener de los estudios concontraste (27) (Figura 3).

Cavografía de la VCS: Es el patrón oropara la identificación de obstrucción de la VCSy la extensión de la formación de trombos


Figura 1. Imagen de tomografía computarizada deun síndrome de vena cava superior. El TC puededefinir el nivel y la gravedad de la obstrucción ve-nosa, identificar y mapear vías colaterales de dre-naje venoso, permite la identificación de la causasubyacente de la obstrucción venosa.

Figura 2. Multidetector TC con contraste (veno-grafía TC) combina el beneficio de diagnóstico deTC con la misma calidad de imagen que una flebo-grafía digital.


asociados (28). Es superior a la TC para definirel sitio y extensión de la obstrucción de laVCS y para la visualización de vías colaterales(24,29). Sin embargo, no identifica la causa dela obstrucción de la VCS a menos que la trom-bosis sea la única etiología.

El diagnóstico histológico: La historia clí-nica combinada con la TC generalmente per-mite diferenciar las causas benignas de la obs-trucción de la VCS (especialmente latrombosis de la vena cava) de la compresiónextrínseca relacionada con enfermedades ma-lignas. El diagnóstico histológico es un requisi-to previo para la elección de la terapia ade-cuada para el paciente con síndrome de VCSasociados con malignidad, sobre todo porquehasta el 60% de los pacientes se presentan sinun diagnóstico previo de cáncer (6).

Las técnicas mínimamente invasivas pue-den utilizarse para establecer un diagnósticohistológico para pacientes que se presentansin un diagnóstico previo de malignidad:

• Citología del esputo, la citología del lí-quido pleural y biopsia de los ganglioslinfáticos periféricos (por ejemplo, su-praclaviculares) puede ser diagnósticaen más de dos tercios de los casos (6).

• Las biopsias de médula ósea puedenproporcionar tanto información de diag-

nóstico y la estadificación de los pacien-tes con sospecha de linfoma no Hodgkin(LNH) o cáncer de pulmón de célulaspequeñas (SCLC).

• Procedimientos más invasivos (broncos-copia, mediastinoscopia, videotoracos-copia, toracotomía) pueden estar indica-dos cuando el diagnóstico definitivo nopuede ser establecido de otra forma. Ta-les procedimientos pueden ser particu-larmente útiles para establecer el subti-po de pacientes con linfoma.

Aunque algunos estudios muestran unamayor tasa de complicaciones de los procedi-mientos mediastínicos en pacientes que tie-nen el síndrome de VCS (30), la mayoría seña-lan la existencia de bajas tasas decomplicaciones (4, 5, 26, 31).

Hay algunos factores que aumentan elriesgo de procedimientos invasivos y anestési-cos en pacientes con síndrome de VCS. Comoejemplo, la presencia de obstrucción traquealpuede llevar a complicaciones de la intuba-ción, o la presencia de un derrame pericárdicopuede aumentar el riesgo de colapso hemodi-námico debido a taponamiento cardíaco (6,32). Tales complicaciones asociadas a tumoresse pueden anticipar en base a la historia y laexploración física y los hallazgos en la TC to-rácica. Estos pacientes son abordados de for-ma más segura con la colocación previa destent en la VCS seguida de un intento de obte-ner tejido para realizar el diagnóstico.

La biopsia percutánea guiada por tomo-grafía computarizada transtorácica o la biop-sia dirigida por ultrasonido endoscópico esuna alternativa a la mediastinoscopia o tora-cotomía para establecer un diagnóstico defini-tivo en pacientes de alto riesgo (33).

TRATAMIENTO

Principios Generales

Los objetivos del tratamiento del síndro-me de VCS asociado a malignidad son aliviar


Figura 3. Venografía por resonancia magnética dela vena cava superior.


los síntomas y tratar la enfermedad subyacen-te. El tratamiento de la causa subyacente de-pende del tipo de cáncer, la extensión de laenfermedad y el pronóstico global, que estáestrechamente vinculado a la histología y altratamiento administrado (4). Todos estos fac-tores influyen en la elección del tratamiento.

La esperanza media de vida de los pacien-tes que presentan síndrome de VCS asociadoa malignidad es de aproximadamente seis me-ses, pero existe una gran variabilidad en fun-ción de la enfermedad maligna subyacente (4,6, 34).

Para algunos pacientes, el tratamiento delsíndrome de VCS y sus causas pueden propor-cionar una larga superivencia libre de recaídae incluso la curación. Esto es más probable entumores malignos susceptibles de tratamientoquimioterápico utilizando tratamientos com-binados.

No están disponibles guías basadas en laevidencia para el tratamiento del síndrome deVCS. La recomendación general en apoyo a laradioterapia o la colocación de un stent parael tratamiento del síndrome de VCS sintomá-tica en el cáncer de pulmón se ha establecidatanto por la National Comprehensive CancerNetwork (NCCN) como por el AmericanCollege of Chest Physicians (ACCP) (35). Másallá de esto, no existen otras recomendacio-nes específicas.

El tratamiento inicial debe estar condicio-nado por la gravedad de los síntomas y la con-dición maligna subyacente, así como la res-puesta anticipada al tratamiento. Un sistemade clasificación de la severidad del síndromede VCS (tabla 1) y un algoritmo de tratamien-to (algoritmo 1) en base a la gravedad de lossíntomas y la enfermedad maligna subyacentehan sido propuestos por los médicos en laUniversidad de Yale (36).

Necesidad de tratamiento urgente

En el pasado, el síndrome de VCS secunda-rio a la enfermedad maligna se considerabauna emergencia médica potencialmente mor-tal que requiría radioterapia inmediata (RT)

como la forma más rápida para aliviar la obs-trucción. Actualmente, la RT de emergencia yano se considera necesario para la mayoría delos pacientes, por varias razones:

• Obstrucción sintomática es a menudoun proceso prolongado, desarrollándosedurante semanas antes de la presenta-ción clínica. La duración de los síntomasno tiene influencia sobre los resultadosdel tratamiento (6). El aplazamiento deltratamiento hasta un completo diagnós-tico no representa un peligro para lamayoría de los pacientes, siempre ycuando la evaluación sea eficiente y elpaciente se encuentre clínicamente es-table. Esto se refleja en una revisión de107 casos de síndrome de VCS, en la queno hubo ninguna complicación grave co-mo consecuencia de la obstrucción de laVCS en sí misma o por procedimientosdiagnósticos a pesar de un período detiempo prolongado entre el inicio de lossíntomas y el tratamiento (6).

• RT antes de la biopsia puede oscurecerel diagnóstico histológico. Como ejem-plo, en un estudio de 19 pacientes conmasa mediastínica sintomáticas que reci-bieron RT de emergencia, no se pudoestablecer el diagnóstico histológico en8 (42%) a partir de una biopsia obtenidadespués de dicho tratamiento (37).

Las guías actuales subrayan la importanciade un diagnóstico histológico antes de iniciarel tratamiento (35) y el uso inicial de stentsvenosos en pacientes severamente sintomáti-cos para proporcionar un alivio más rápido delo que puede lograrse mediante RT.

Excepciones importantes a este enfoquegeneral son pacientes que presentan estridordebido a la obstrucción de la vía aérea centralo edema laríngeo severo, y las personas concoma por el edema cerebral. Estas situacionesrepresentan una verdadera emergencia médica, yestos pacientes requieren un tratamiento inme-diato (la colocación del stent y RT) para disminuirel riesgo de insuficiencia respiratoria y la muertesúbita.



Tratamiento médico

Aunque no hay datos que documenten laeficacia de esta maniobra, la cabeza debe serelevada para disminuir la presión hidrostáticade la cabeza, y el edema del cuello.

La obstrucción del flujo sanguíneo en laVCS puede dar lugar a irritación local o trom-bosis de las venas en las extremidades supe-riores, o retraso en la absorción de los fárma-cos de los tejidos circundantes. Por lo tanto, eluso de inyecciones intramusculares en losbrazos debe ser evitado.

Los pacientes con trombosis de la VCS se-cundario a la colocación de un catéter perma-nente, está indicado la retirada del catéter,además del tratamiento anticoagulante.

Anticoagulación

Cuando existe trombo dentro de VCS, sedebe administrar anticoagulación sistémicapara evitar la extensión del trombo. Las guíasde la ACCP recomiendan anticoagulación sis-témica para el tratamiento de la trombosis ve-nosa profunda de la extremidad superior ydespués de la trombolisis; aunque no existenreferencias específicas al síndrome de VCS(38).

Los glucocorticoides

La administración de glucocorticiodespuede ser útil en dos situaciones:

1. Los glucocorticoides pueden ser efi-caces para revertir el síndrome deVCS sintomática causada por tumoresmalignos que responden a los esteroi-des, como el linfoma o timoma. Su efi-cacia en pacientes con obstrucción dela VCS debido a otras enfermedadesmalignas como el cáncer de pulmónno microcítico (CPNM) nunca ha sidoestudiado, y no se indica en estas si-tuaciones (9).

2. En los pacientes sometidos a RT, sobretodo si el edema laríngeo está presen-te, los glucocorticoides se prescriben

comúnmente para reducir el edema.Sin embargo, su eficacia no se ha estu-diado formalmente, y sólo hay estu-dios de casos clínicos que sugieren subeneficio.

Diuréticos

También se recomienda la administraciónde diuréticos aunque no está claro si las pe-queñas modificaciones que éstos producensobre la presión de la aurícula derecha, afec-tan a la presión distal a la obstrucción. Aún así,hay trabajos que demuestran que la tasa demejoría clínica fue similar entre los pacientestratados con glucocorticoides, diuréticos, oambos (6).

Tratamiento quimioterápico

En relación con la quimioterapia en el cán-cer de células pequeñas de pulmón, linfoma noHodgkin y tumores de células germinales:

En los pacientes con cáncer de pulmón decélulas pequeñas (SCLC) (35), el linfoma noHodgkin (NHL), o cáncer de células germina-les (y posiblemente el cáncer de mama), laquimioterapia inicial es el tratamiento de elec-ción para los pacientes con síndrome de VCSsintomático. En estas situaciones, la respuestaclínica a la quimioterapia por sí sola suele serrápida. Cuando la quimioterapia es la trata-miento inicial de elección y la obstrucción dela VCS se alivia, la quimioterapia debe ser ad-ministrada a través de una vena dorsal del pie(10).

La mejoría sintomática ocurre general-mente dentro de una a dos semanas despuésde iniciar el tratamiento.

Para estas neoplasias, el uso de RT solapor lo general tiene peores resultados a largoplazo y puede comprometer los resultadosposteriores de quimioterapia (10, 12). Sin em-bargo, en ciertas situaciones (por ejemplo,SCLC en estadio limitado, algunos subtipos deLNH), la adición de RT a la quimioterapia sis-témica puede disminuir las tasas de recidivalocal y mejorar la supervivencia global.



En los tumores que son susceptibles a laquimioterapia, la presencia del síndrome deVCS no pronostica necesariamente un resul-tado adverso, a diferencia con los pacientessin obstrucción de la VCS (10).

En el caso de cáncer de pulmón de célulasno pequeñas, el grado y la rapidez de la res-puesta a la quimioterapia es menor. El alivio delos síntomas en estos casos se consigue másrápidamente por el uso de un stent endove-noso.

La obstrucción de la VCS es un fuerte pre-dictor de mal pronóstico en pacientes conCPNM, con una supervivencia media de sólo 5meses (39). El tratamiento del síndrome deSVC en pacientes con NSCLC está dirigidohacia la paliación de los síntomas en lugar deremisión a largo plazo.

La radioterapia (RT)

La RT se recomienda ampliamente en elsíndrome de SVC causado por tumores radio-sensibles en pacientes que no han sido irradia-dos previamente. Cuando es efectiva, la RTproporciona un alivio considerable mediantela reducción de la carga tumoral (40). La ma-yoría de los tumores malignos que causan elsíndrome de VCS son sensibles a la radiación,y por lo menos en el cáncer de pulmón, la me-joría sintomática suele ser evidente dentro delas primeras 72 horas. En una revisión siste-mática, la RT se asoció con un alivio completode los síntomas de obstrucción de la VCS enlos dos primeras semanas en el 78% y el 63%de los pacientes con SCLC y NSCLC, respec-tivamente (9). El porcentaje de fue de 17% y19% para el SCLC y NSCLC, respectivamente.

No hay concordancia entre el alivio de lossíntomas y el cambio objetivo de la obstruc-ción de la vena cava superior. Así, en una seriede autopsias (26), la permeabilidad completa yparcial de la VCS se encontró en sólo el 14% yel 10% de los pacientes después de RT, a pesarde que el alivio de los síntomas se lograra enel 85% (26). Estos datos sugieren que la cola-teralidad desarrollada contribuyó más a la me-joría clínica que el tratamiento de la RT, y por

lo tanto, cuestiona el valor de la RT urgente enpacientes con síndrome de la VCS en pacien-tes con neoplasias sensibles a quimioterapia.

El alivio de los síntomas con la RT puedetardar en conseguirse hasta cuatro semanas, yaproximadamente el 20% de los pacientes nose logra el alivio sintomático (8, 9, 18, 41). Porotra parte, los beneficios de la RT son a menu-do temporales, con muchos pacientes que de-sarrollan síntomas recurrentes (42). En parti-cular, si los síntomas son graves, el tratamientomás adecuado es el tratamiento endovascularseguido del tratamiento radioterápico. La co-locación del stent en la VCS también es un tra-tamiento eficaz para aquellos pacientes conneoplasias que no responden a la RT (36).

Intervención quirúrgica

Las opciones quirúrgicas para los pacien-tes con síndrome de VCS secundario a tumo-res malignos incluyen el abordaje endovascu-lar mediante la colocación de stentsendovenosos, a veces asociado al tratamientotrombolítico, y la derivación venosa quirúrgi-ca. Sin lugar a dudas, hoy en día, el tratamientode elección es la reparación endovascular.

Stent endovenoso

La colocación de un stent en la VCS res-taura el retorno venoso y proporciona un rá-pido alivio de los síntomas en los pacientescon síndrome de VCS.

IndicacionesEs un procedimiento útil para los pacientes

con síntomas graves (por ejemplo, estridor) querequieren una intervención urgente. Un stentendovenoso es particularmente adecuado parael rápido alivio de los síntomas en pacientes conCPNM y el mesotelioma y para aquellos conenfermedad recurrente que han recibido pre-viamente tratamiento sistémico o RT.

EficaciaLa tasa de éxito técnico en pacientes con

el síndrome de SVC secundarios a tumores



malignos es del 95 a 100%, y más del 90% delos pacientes se consigue el alivio de los sínto-mas (28, 43, 44). La tasa de recidiva del síndro-me de VCS después de la colocación de stentes del 0 a 40% (promedio de 13% (28)), pero,en una alta proporción de estos casos, la per-meabilidad se pueden restaurar con una rein-tervención. Los resultados a largo plazo sonlos siguientes:

• Una serie incluyó a 30 pacientes con sín-drome de VCS (16 pacientes presenta-ban asociado situación de malignidad)con un total de 49 stents colocados(45). La reoclusión desarrolló en 13, 8 delos cuales tenía el síndrome de VCS aso-ciado a la existencia de un catéter de he-modiálisis permanente. La tasa de per-meabilidad primaria para los pacientescon síndrome de VCS maligna fue del74% en un año.

• Una segunda serie incluyó 56 pacientessometidos a la colocación de stent parael síndrome de VCS, 40 para maligna y16 para condiciones benignas (45). Unsolo stent se desplegó en 38, mientrasque 9 (16%) requirieron más de un stentpara abrir la zona estenótica. Las tasasde permeabilidad a un año en los casosmalignos y benignos fueron 64% y 76%,respectivamente.

• Una tercera serie incluyó 164 pacientescon síndrome de VCS maligno con unperíodo de seguimiento medio de 355días (46). El tratamiento endovascularfue exitoso en el 95% de los casos, conuna tasa aceptable de mortalidad precoz(2-4%). La trombosis de la VCS fue elúnico factor independiente para el fraca-so del tratamiento endovenoso. La reca-ída se produjo en 36 pacientes (21.9%,con una tasa de recolocación del 75%).La recurrencia del síndrome de VCS, fuesignificativamente superior en los casosde trombosis inicial asociada, o el uso destents de acero inoxidable. El tratamien-to anticoagulante a largo plazo no influ-yó en el riesgo de recurrencia o compli-caciones.


No parece haber ninguna diferencia signifi-cativa en los resultados publicados con lostres stents de acero inoxidable más frecuen-temente utilizados (Gianturco Z stent, el stentPalmaz, el Wallstent) (28). Los stents autoex-pandibles de nitinol, pueden ofrecer algunasventajas, incluyendo una mayor flexibilidad, loque permite la capacidad de adaptación a lascurvas de los vasos y la facilidad de posiciona-miento y despliegue (46). Los stents cubier-tos, están disponibles en diámetros más gran-des y pueden tener mayores tasas depermeabilidad a largo plazo en comparacióncon los stents descubiertos (47), aunque suutilización, en el momento actual, precisa demás estudios.

No existen ensayos clínicos aleatorizadosque comparen la eficacia de los stents endo-venosos frente al tratamiento de RT paliativao quimioterapia sistémica (48). Los mejoresdatos sobre la eficacia comparativa de estasterapias provienen de una revisión sistemáticade la literatura de pacientes con obstrucciónde la VCS por cáncer de pulmón (SCLC oNSCLC) (9). De los 159 pacientes que se so-metieron a la colocación del stent, el 95% pre-sentó alivio de los síntomas, y la incidencia dereoclusión (por lo general debido a la trom-bosis o el crecimiento interno del tumor en elstent) fue sólo el 11%. En contraste, de losmás de 600 pacientes con SCLC, la quimiote-rapia sola, quimiorradioterapia, y RT dieroncomo resultado un alivio completo o parcialde los síntomas en 84%, 94%, y 78% de los ca-sos, respectivamente. Entre 150 pacientes conNSCLC, aproximadamente el 60% tuvieronalivio con la quimioterapia o RT. En general, lastasas de recaída fueron inferiores con VCS-stent (11% frente a 17%-19% con RT y / o qui-mioterapia), tanto en SCLC y NSCLC.

Técnica de colocación de stentGeneralmente, el stent se coloca por vía

percutánea a través de la yugular interna, sub-clavia o la vena femoral y requiere el uso deun anestésico local en el sitio de acceso veno-so.

Se recomienda la administración de un bo-lo de 5.000 unidades de heparina sódica al 5%


antes de desplegar el stent, aunque esto no esuna práctica general (28, 49). Una vez que con-siguimos atravesar la obstrucción con una guía,podemos desplegar los stents. Un stent puedeno ser suficiente para cubrir toda la extensiónde la zona estenótica, particularmente cuandocada una de las venas braquiocefálicas tambiénse obstruyen, en cuyo caso es necesario la rea-lización de un kissing-stent (colocando los stentsen paralelo para reemplazando la confluenciavenosa) además del stent en VCS (45).

La oclusión trombótica o la presencia detrombo en la región estenótica de la VCS noes una contraindicación para la colocación deun stent endovenoso (39). Puede ser necesa-rio realizar una angioplastia inicial para pre-di-latar la luz a un diámetro que es lo suficiente-mente grande para acomodar y colocar elstent (44) o usar la trombolisis farmacológicao mecánica para eliminar algunos de los trom-bos antes de la colocación del mismo. Existealgún estudio que evidencia que el uso destents de más de 16 mm de diámetro se aso-cia con mayores tasas de complicaciones (46)(Figura 4).

Tratamiento trombolítico asociadoCuando existe una extensa trombosis co-

mo consecuencia de la estenosis VCS, la fibri-

nolisis farmacológica dirigida por catéter o latrombectomía mecánica pueden ser útiles pa-ra reducir la longitud de la obstrucción y, porlo tanto, el número y longitud de los stentsnecesarios, así como la reducción del riesgode embolización (28, 35, 50). Sin embargo, lamorbilidad por sangrado se incrementa en lospacientes que se administran trombolisis an-tes o durante la colocación de stents (51). Laterapia trombolítica también se ha administra-do después de la colocación de un stent en-dovenosa en un intento de disminuir la reo-clusión secundaria (44, 52). Sin embargo, elbeneficio de la trombolisis en esta entidad noestá claro: se incrementa el riesgo de hemo-rragia y no se ha evideciado que disminuya lastasas de reoclusión, por lo que actualmente, lafibrinolisis no se recomienda (9).

Necesidad de tratamiento antitrombótico alargo plazoEl tratamiento anticoagulante/antiagregan-

te a corto plazo se recomienda después de lacolocación del stent (28, 34), pero actualmen-te no está claro que sea necesario un trata-miento anticoagulante/antiagregante a largoplazo (2, 28, 44, 46). Para evitar la reoclusiónstent, algunos autores defienden un trata-miento anticoagulante durante 9 meses (50),mientras que otros sugieren la administraciónde antiagregantes exclusivamente (49).

La mayoría de los autores consideran eldoble tratamiento antiagregante con clopido-grel (75 mg al día) más aspirina durante 4-12semanas cuando no existe trombo en las ve-nas braquiocefálicas o venas de las extremida-des superiores. En presencia de trombosis ve-nosa profunda de la extremidad superior, sedebe considerar un tratamiento más agresivomediante la anticoagulación.

Complicaciones StentSe han descrito complicaciones en la colo-

cación del stent en un 3-7% de los pacientes(2). Las principales complicaciones incluyen in-fección, embolia pulmonar, la migración delstent, hematoma en el sitio de inserción, he-morragia y, rara vez, perforación o rotura delVCS (53). Las complicaciones tardías incluyen


Figura 4. Vena cava superior repermeabilizadamediante la colocación de Wallstent.


hemorragia (de 1-14%) y la muerte (1-2%) de-rivadas de la anticoagulación y la reoclusióndel stent.

La causa más frecuente del fracaso delstent es la existencia de un trombo o el creci-miento interno del tumor. Sin embargo, comola mayoría de los pacientes con síndrome deVCS relacionado con tumores malignos tie-nen una esperanza de vida corta, y el stent ge-neralmente permanece permeable hasta lamuerte (1).

Si se produce una reoclusión, ésta puedeser tratada con la colocación un segundostent o tratamiento trombolítico, ambas op-ciones presentan buenas tasas de permeabili-dad secundaria (1, 9, 49).

Derivación venosa quirúrgica

Aunque efectivo, el tratamiento quirúrgicoabierto raramente es necesario en una enfer-medad benigna, debido a la mejoría clínica conel transcurso del tiempo, y menos aún en unaentidad maligna que provoca un síndrome deVCS. Dado que el tratamiento endovascular esaltamente efectivo, la cirugía ha quedado relega-da sólo para casos con síntomas persistentes.

La resección quirúrgica del tumor medias-tínico combinada con la reconstrucción de laVCS rara vez se indica debido a la elevadamorbi-mortalidad (54). Una posible excepciónlo suponen los timomas malignos y carcino-mas tímicos, que son relativamente resisten-tes a la quimioterapia y la radiación (55, 56). Laderivación quirúrgica puede realizarse utili-zando diferentes técnicas y conductos (porejemplo, la vena femoral, politetrafluoroetile-no expandido (ePTFE)) (57, 58). Sin embargo,no hay consenso en cuanto a la técnica, confi-guración o conducto óptimos.

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Arteriografía mediante la utilización de CO2(Dióxido de Carbono) como técnica de recursoen la realización de procedimientosendovascularesCARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, CINTIA FLOTA, DIANA GUTIÉRREZ,

ISABEL ESTÉVEZ Y LOURDES DEL RÍO

Servicio de Angiología y Cirugía vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España.

terias periféricas, arterias viscerales, accesosde hemodiálisis, procesos de microcirculacióny hasta la patología venosa. En algún caso y deforma excepcional algún caso de patologíaaórtica.

Las propiedades reconocidas del CO2 sonque no presenta problemas de toxicidad, tam-poco de alergia, es 20 veces más soluble que elO2 en la sangre presentando además una bajaviscosidad, con gran difusión, permite su in-yección en sangre a baja presión, es capaz deflotar en el llenado de vasos sanguíneos, evi-dentemente es radiopaco y permite por subaja viscosidad visualizar vasos de pequeñocalibre.

INDICACIONES

Aunque se considera que la angiografíacon contrastes ionizados es la técnica más fre-cuentemente utilizados, se podría considerarindicación o alternativa del uso de la angiogra-fía con dióxido de carbono las siguientes si-tuaciones: – Pacientes en insuficiencia renal aguda y cró-

nica.– Pacientes con alergia o intolerancia a los

contrastes ionizados.– Angiografía rutinaria por debajo del diafrag-

ma.

INTRODUCCIÓN

Se ha referenciado el comienzo de su usoen 1920 y se comenzaron las investigacionespor Hawkins en los años 70. En 1982 se mejo-ra la tecnología para optimizar su visualizacióny en 1996 se presenta el primer sistema de in-yección. Por lo tanto se puede considerar quela utilización del dióxido de carbono para téc-nicas diagnósticas de radiología es un métodoantiguo. También se puede considerar quedesde el punto de vista de utilización en técni-cas angiografía la técnica es relativamente re-ciente. El empleo se ha justificado como técni-ca alternativa a los medios de contrasteiónicos convencionales, cuando el empleo deestos, está contraindicado o el mismo semuestra como peligrosos por el posible desa-rrollo de complicaciones, entre las que se en-cuentra como más relevante la insuficienciarenal. Sin embargo también se ha justificado suempleo, por la posible ventaja económica des-de el punto de vista coste-beneficio que acon-sejarían su empleo.

La posibilidad de uso, se puede consideraren todas las posibilidades diagnósticas y tera-péuticas donde se utiliza los contrastes con-vencionales iónicos, aunque los procedimien-tos endovasculares mas relevantes como entratamiento del aneurisma de aorta abdomi-nal, pero también otros procesos la de las ar-


– Trasplantados renales.– Pacientes con hipertiroidismo.– Paraproteinemia.– Shunts (TIPS) portosistémicos transyugula-

res intrahepáticos.– Visualización de:

• Hemorragia intestinal.• Shunt arterio-venosos.• Vasos colaterales pequeños.• Diagnóstico de patología tumoral.

Las contraindicaciones de su empleo sehan considerado la angiografía de todas las ar-terias situadas por encima del diafragma a ex-cepción de shunts de hemodiálisis, arterias delmiembro superior en los segmentos del ante-brazo y mano:

– Pacientes con insuficiencia respiratoria.– Infección venosa.– Defectos del septo ventricular, arterial y fo-

ramen oval permeable.– Malformaciones arteriovenosas pulmona-

res.– Niños.– Drenaje aórtico significativamente reduci-

do.

Los efectos secundarios tras su inyecciónse centran en nauseas, vómitos discreto dolor,procesos de taquicardia, acidosis, sensación decalor, parestesias, decoloración cutánea, alte-raciones sanguíneas metabólicos ácido-base ytenesmo entre otras:

Ventajas clínicas del CO2:• Puede ser administrado en cantidades ilimi-

tadas• La baja viscosidad permite:

’Inyección a través de pequeños catéteres.’IInyección entre el catéter y la guía.’IVisualización de vasos de pequeño cali-

bre.• Realza la visualización de TIPS y otros pro-

cedimientos endovasculares.

Ventajas económicas:• Más barato.• Elimina el coste de las reacciones al con-

traste iónico y no iónico.• El volumen inyectado puede ser ilimitado.• Permite el uso de catéteres de pequeño ca-

libre.• Reduce la necesidad de cambio de catéte-

res.


Equipo de jeringuillas y cánulas para la realización de la técnica.


Mejoras técnicas:• La inyección de vasodilatadores mejora el

llenado vascular distal.• Evita interferencias con el gas intestinal.• Elevando la zona explorada mejora la ima-

gen.

Problemas en el suministro del CO2:• El CO2 es incoloro e inodoro. Crea estas

circunstancias dificultades de administra-ción al no existir diferencias visuales con elaire ambiente.

• El desplazamiento uniforme por la sangrecrea dificultades debido a las variaciones delos vasos en presión y tamaño.

• El CO2 se puede comprimir.• La distribución brusca perjudica la visualiza-

ción y puede ser dolorosa.

SISTEMAS DE APORTE

Inyectora

El dispositivo lo constituye una máquinaque inyecta de una forma mecánicamentecontrolada el contraste, pudiéndose controlarde manera electrónicas muchas de las carac-terísticas del suministro en la inyección. Esmás seguro que el manual, al eliminar la conta-minación aérea. Elimina la distribución brusca.La distribución lenta mejora su visualización.Asegura la distribución uniforme con la sin-cronización con el EKG.

ARTERIOGRAFÍA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE CO2 (DIÓXIDO DE CARBONO) COMO TÉCNICA DE RECURSO… ■ 301

Inyectora de dióxido de carbono.

Imagen de un aneurisma realizado con dióxido decarbono.


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Manual

Consistente en sencillos dispositivos, ge-neralmente constituidos por sistemas de in-yección tipo bolsa o preferentemente jeringa,que permite manualmente inyectar con segu-ridad el dióxido de carbono en el torrete cir-culatorio. Existen equipos o kits comercializa-dos, pero también es posible la fabricaciónpor parte del facultativo utilizando material dejeringas, conexiones y sistemas tubulares deuso frecuente en los hospitales.

En el caso de utilización de un sistema sen-cillo, es preciso el equipo de jeringas y tubula-duras (comercializado en Co2-Angioset), Bo-tella con gas dióxido de carbono, altamentepurificado para uso médico (99.5% de volu-men o más), válvula de reducción de presiónpara fijar la presión a 1.3 bar, filtro estéril deCo2 para prevenir la contaminación.

El equipo de inyección comercializado(Co2-Angioset) consta de una jeringa de 100 mlde capacidad, ajustable para inyecciones de 20ml. La jeringa dispone de un sistema de bloqueocon topes con paradas de inyección de 20 ml.Una llave de tres vías con cambio de paso a 90ºque permite la carga y la inyección de gas de lajeringa. A la llave llega un tubo tipo alargaderaconectado al filtro, al manometro y a la botellaque contiene el gas. El otro extremo dispone deuna alargadera de 1.5 m de longitud para conec-tar al sistema de inyección intravascular del pa-ciente ya sea aguja, introductor o catéter.

Se recomienda en la utilización método lassiguientes precauciones:

– No inyectar más de 100 ml por sesión y es-tudio.

– Las inyecciones deben de ser de un máximode 20 ml de gas en cada serie.

– Se debe de esperar por lo menos dos minu-tos entre cada serie.

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la cirugÍa endovascular -...

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