l. rossit, m. sorrentino, m. zuccolo, a. rosignoli, m.mozzon,r. petri s.o.c. chirurgia generale...
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L. Rossit, M. Sorrentino, M. Zuccolo, A. Rosignoli, M.Mozzon ,R. Petri
S.O.C. Chirurgia Generale
Azienda Ospedaliero-Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine
Direttore: dott. Roberto Petri
LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE PERFORAZIONI ESOFAGEE
SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Comunicazioni a tema libero
PADOVA 18 dicembre 2009
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
• Patologia rara: 5 casi/milione di popolazione/annoPanos MZ et al. Gut 1995; 36: 488-491.
• Mortalità elevata: 19,7% (3 – 67%)
• Difficoltà di creare protocolli terapeutici
Kollmar O et al. J Gastrointest Surg 2003; 7: 726-734.
Maier A et al. Hepatogastroenterology 2001; 48 (41): 1368-1371.
Michel L et al. Ann Surg 1981; 194: 57-63.
Orringer MB et al. Ann Thorac Surg 1990; 49: 35-43.
Matthews HR et al. Br J Surg 1989; 76: 918-20.
Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340.Brinster CJ et all . Ann Torac Surg 2004
EZIOLOGIA
•Iatrogena intraluminare (59% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
•Iatrogena extraluminale (2% Clayton J Brinsteret al. Ann Torac Surg 2004)
•Spontanea (15-30% Clement R et al. J clin Foresine Med 2006. Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
•Traumatica: trauma aperto/chiuso (9% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
•Corpi estranei (12% Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004)
•Lesione chimica (acidi/alcali)
•Neoplastica (1% Clayton J et al. Ann Torac Surg 2004)
•Infiammatoria: Crohn esofageo, reflusso Gastro esofageo
•Infettiva
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
PRESENTAZIONE CLINICA:
James T. Wu. J. Trauma.2007Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizioneBladergroen MR et al. Ann Thorac Surg 1986Gouge TH et al. Ann Surg 1989; 209: 612-617
La sintomatologia dipende dall’eziologia, dalla sede della lesione e dall’entità della contaminazione, dal tempo intercorso dalla perforazione:
•dolore toracico/epigastrico: sintomo più frequente (70-90%)
•febbre (51%), tachicardia, leucocitosi
•Disfagia/odinofagia
•dispnea/ipossia (24%)
•enfisema sottocutaneo cervicale (1/3 di tutte le perforazioni; 60% di quelle cervicali)
•evoluzione verso lo shock (settico)
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
Akman C et al. Clin Radiol 2004; 59: 573-585
Fadoo F et al. AJR 2004; 182: 1177-1179.
Huber-Lang M et al. Surg Today 2006; 36: 332-340
James T. Wu. J. Trauma.2007
Clayton J Brinster et al. Ann Torac Surg 2004
Rx torace (90%: enfisema mediastinico; livello i.a mediastinico, allargamento mediastinico, idro-PNX, versamento pleurico)
•Rx esofagogramma con mezzo di contrasto (bario/mdc idrosolubili) : 10% falsi negativi (con bario si evidenziano lesioni più piccole, ma maggior reazione flogistica mediastinica; Gastrografin causa gravi polmoniti necrotizzanti se aspirato
• TC torace (dopo MdC per os): spandimento; enfisema e flogosi mediastinici; versamento pleurico; idro-PNX
•Endoscopia (sensibilità 100%; specificità 83%); rischio di aumentare diametro lacerazione e contaminazione (Pasricha PJ. Gastroenterology 1994). Effetto trascurabile sulla prognosi (Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione)
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
DIAGNOSI:
Patologia esofagea: stenosi non dilatabile, neoplasia, acalasia stadio avanzato
Paziente settico/instabile Importante contaminazione, paziente settico/instabile
No Sì
Spandimento limitato
No
NoSì
Sì
Perforazione cervicale
Perforazione toracica o
addominalePerforazione
toracicaPerforazione addominale
NPO, antibiotici ev, osservazione
Trattamento endoscopico; osservazione
Acalasia
Riparazione con fundoplicazio
Riparazione, miotomia e fundoplicazio parziale
Sutura diretta debridement, drenaggio.
T tube
Sì No
Esofagectomia con ricostruzione
differita
Esofagectomia con ricostruzione
immediata
Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia (James T. Wu. J. Trauma.2007-Singh RK. epatogastroenterology 2008)Esclusione con suture riassorbibili (Lee YC Ann Torach Surg 1991; Bardini Ann Torach Surg 1992)
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
Cameron Current Surgical Therapy- 9^ edizione
SìNo
Completa esposizione difetto mucoso tramite eventuale miotomiaSutura a due stratiEliminazione stenosi a valle James T. Wu. J. Trauma.2007
Wright CD Ann Torac Surg 1995
CONCETTI IMPORTANTI
Riparazione primaria ove possibile è il trattamento chirurgico con risultati migliori
Wright CD Ann Torac Surg 1995
Riparazione primaria con o senza rinforzo hanno risultati sovrapponibiliOkten I Surg Today 2001Bufkin BL. Ann Torac Surg 1996
Riparazione primaria con rinforzo utile dopo 24 hSukki cho et al. Diseases of Esophagus 2008
Rinforzo con tessuto autologo non cala incidenza di deiscenza, ma ne riduce la gravità
Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
Anastomosi cervicale (fuori da terreno infetto) Orringer MB Ann Torac Surg 1990Mattews HR Br J Surg 1989
Trattamento ritardato (>24h): aumento di mortalità e morbilità e rischio di deiscenza
Attar S. Ann Torac Surg 1990Salo JA. Torac Cardiovasc Surg 1993Wang et alJ Torac CardiovascSurg 1996
Trattamento ritardato (>2 gg): aumento di mortalità e morbilità
Trauma.2007-Singh RK. Hepatogastroenterology 2008
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
CONCETTI IMPORTANTI
Perforazione limitata al mediastino o cervicaleMinimi segni di sepsiDissezione intraluminaleDrenaggio dello spandimento in esofago
Cameron Current Surgical Therapy
9^ edizione
Perforazione diagnosticata tempestivamentePerforazione diagnosticata tardivamente solo se circoscrittaNon neoplasticaNon addominaleNon associata a stenosi distaleIn strutture con imaging adeguato e chirurghi esperti
Altorjay A et al. Ann Surg 1997
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO NON OPERATIVO: INDICAZIONI
James T. Wu. J. Trauma.2007
7-10 gg
Rx tubo digerente
Spandimento non
contenuto
Spandimento contenuto
Assenza di spandimento
Trattamento chirurgico Inizio rialimentazione
Fallimento
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO NON OPERATIVO
Perforazione jatrogena o S. di Boerhaave
James T. Wu. J. Trauma.2007
<1 cmminima contaminazione mediastinica
Riparazione e drenaggio T-tube, lavaggio e drenaggio
>1 cmoppure
importante contaminazione mediastinica
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
APPROCCIO LAPAROSCOPICO
Endoclips
Suture endoscopiche (devices per sutura endoscopica)
Colle endoscopiche (colle di fibrina, cianoacrilati, Surgisis)
Stent
Drenaggio trans-esofageo
Guarigione in 1 settimana (2-3 settimane per fistole croniche)
Abe N et all. Gastrointest Endosc 2001; 54: 646-8Mizobuki S. et al. Gastrointest Endosc. 2003; 57:962-5
Fernandez FF et al. Surg Endosc 1999; 13:962-6
Adler DG Gastrointest Endosc 2001; 54: 652-3
Lasciato in situ per 2-3 mesiMigrazione 30%
Chung MG et al. Endoscopy 2001; 33:894-7Petruzziello L et all. Gastrointest Endosc 2003; 58:608-12
Abe N et al Gastrointest Endosc 200; 51: 736-9Pross M. Gastrointest Endosc 200; 51:73-6
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
Ramadan A et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1034-6.Freeman RK et al. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2003-8.
Gerke H et al. Ann Thorac Surg 2007; 84: 296-8.
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
Perforazione spontanea o per patologia benigna in paziente in condizioni troppo precarie per chirurgiaPerforazione diagnosticata tardivamente in cui la chiusura chirurgica non è fattibilePerforazione di carcinoma esofageoDeiscenza anastomoticaPerforazione jatrogena in corso di EGDS
Piccole perforazioni con minimi segni di sepsi
<2 cm Perforazione+neoplasia>2cm Deiscenza anastomotica
stenosi
sino
clip stent
stent stent
stent clip
grande piccola
Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005, 62:278-286
James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84
James T. Wu et al J Trauma 2007; 63:1173-84Se perforazione >12h: lavaggio e drenaggio toracoscopico associato
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: indicazioni
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
Gottomukkala S. Raju Gastrointest. Endosc 2005,
62:278-286
How to treat Esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered
Andrej Udelnow World J Surg 2009; 33: 787-796
Mortalità 0-67% (Review 2000-2007)
Fattori di rischio all’analisi univariata di mortalità:
Ottimale indice predittivo di mortalità: SAPS II
•Diametro lacerazione•Alterazioni coagulative•Cirrosi. •Capacità vitale•Insufficienza cardiaca (<1NYHA)
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.
• Tipo di ammissione
• Malattie croniche preesistenti
• GCS
• Età
• Pressione arteriosa sistolica
• Frequenza cardiaca
• Temperatura rettale
• VM o CPAP; PaO2/FiO2
• Volume urinario
• Urea plasmatica
•Sodiemia
• Potassiemia
• Bicarbonatemia
• Bilirubinemia
• Conta leucocitaria
Predicted Death Rate
Logit = Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS II)
+0,9971*ln((SAPS II)+1)Predicted Death Rate =e(Logit)/(1+e(Logit))
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%
0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 100
120
140
163
SAPS II
Mo
rta
lità
(maggio 2005-novembre 2009)
15 pazienti
Maschi: 8 Femmine: 7
Età media: 54.6 (range 35-82 anni)
EZIOPATOGENESI:
Iatrogena 10
Spontanea 4
Caustici 1
SEDE:
Cervicale 6
Terzo distale 7
Esofago-gastrica/digiunale 2
LA NOSTRA CASISTICA
SESSO /
ETA’EZIOLOGIA SEDE DIMENSIONI TIMING TRATTAMENTO DIM. ESITO
♂ 35 Iatrogena
Dilataz stenosi esofagite eosinofila
Cervicale - < 24 h CONSERVATIVO 14^ GPO OK
♂46Iatrogena
Dilataz. Stenosi anastomoticaEsofago-digiunale
- <24 h CONSERVATIVO 7^ OK
♀ 78Iatrogena
Post decorticazione pleuricaToracica 1 cm
> 24 h
SEPSI
1.Clips endoscopiche
2.Esofagostomia + digiunostomia28^ GPO OK
♀ 41 CausticiEsofago-gastrica
- < 24 hEsofagogastrectomia tot. Con stripping + esofagostomia + digiunostomia
35^ GPO OK
♀ 68Iatrogena
Rimozione corpo estraneoCervicale 1 cm < 24 h Sutura + drenaggio + digiunostomia 16^ GPO OK
♂ 47 Boerhaave Toracica 3 cm < 24 h Sutura VL TJ + digiunostomia 33^ GPO OK
♀ 69Iatrogena
Dilataz. acalasiaToracica 1 cm < 24 h Sutura VL TJ 14^ GPO OK
♀ 79Iatrogena
Dilataz neoplasiaCervicale 0.8 cm < 24 h Drenaggio cervicale + digiunostomia 19^ GPO OK
LA NOSTRA CASISTICA
SESSO /
ETA’EZIOLOGIA SEDE DIMENSIONI TIMING TRATTAMENTO DIM. ESITO
♀ 40 Boerhaave Toracica3-4 cm
(2/3 circonf)
> 24 h
SEPSI
Toilette e drenaggio cavo pleurico + esofagostomia + gastrostomia + digiunostomia
-DEC.
♂ 54Iatrogena
(esofagite severa)Toracica 2 cm
<24
SEPSISutura laparotomica
Toracoscopia (prono)+esofagostomia laterale+digiunostomia
63^ OK
♂ 58 Boerhaave Toracica 2 cm<24 h
SEPSISutura laparotomica+minitoracotomia
sin+digiunostomia14^ OK
♀82Iatrogena
(dilataz. acalasia)Toracica 3 cm <24 h Sutura laparoscopica+digiunostomia 16^ OK
♂ 73 Iatrogena
Decubito stabilizzatore rachide
Cervicale 1,5 cm> 24 h
SEPSISutura + drenaggio - DEC.
♂36 Spontanea (bolo carneo) Cervicale 0.5 cm <24 Sutura e drenaggio 9^ OK
♂59Iatrogena(dilatazione in
emifaringolaringectomia)Cervicale 2 cm <24 h Drenaggio cervicale, digiunostomia 39 OK
LA NOSTRA CASISTICA
TIMING:
• > 24 h: 3
• < 24 h: 12
* perforazioni iatrogene = riscontro precoce
* perforazioni tardive = osservazione tardiva
DIAGNOSI:
• EGDS 6
• Rx esofagogramma 4
• Rx torace 3
•Rx collo 1
•Rx addome 1
• TAC torace 7 (+ 1 Rx fistulografia)
LA NOSTRA CASISTICA
CERVICALE (6)
• Conservativa 1
• Rafia 3
• Drenaggio cervicale 5
• Digiunostomia 3
TORACICO (7)
• Endoscopica (clips) 1
• Rafia videolaparoscopica TJ 3
• Esofagostomia cervicale 3
• Digiunostomia 6
• Toilette toracotomica 1
• Rafia laparotomica+minitoracotomia 1
• Rafia laparotomica+toracoscopia 1
NECROSI ESOFAGO-GASTRCA (1)
• Esofago-gastrectomia + esofagostomia cervicale + digiunostomia 1
PERFORAZIONE ESOFAGO-DIGIUNALE (1)
• Terapia conservativa 1
TROCARS DURATA INTERVENTO
(MIN)
DEGENZA
(GG)
DIGIUNOSTOMIA
4 70 14 No
5 90 32 Sì
5 115 16 Sì
LA NOSTRA CASISTICA
PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI
• Mortalità: 2 (13,3%) (IMA, epatizzazione polmonare e
scadimento condizioni generali)
• Morbilità:
• Degenza media: 23,6 gg (range 7-63)
• Degenza media operati 26 (range 9-63)
• Degenza media conservativi 10.5 gg (range 7-14)
1 (6,6%) epatizzazione polmonare 2 (13,3%) empiemi pleurici (operati)1 (6,6%) insufficienza respiratoria(tracheotomia)1 (6,6%) critical illness neuropathy
LA NOSTRA CASISTICA
PERFORAZIONI ESOFAGEE: RISULTATI
• Rialimentazione in pazienti con trattamento conservativo:
1. Idrica in 2^; alimentazione in 3^
2. Idrica in 7^; semiliquida in 9^
LA NOSTRA CASISTICA
CONCLUSIONI:
1. Il tipo di trattamento da eseguire deve prendere in considerazione: SEDE, DIMENSIONE ed EZIOLOGIA della lesione, ETA’ e COMORBIDITA’ del paziente, TEMPO dalla perforazione, STATO INFIAMMATORIO e NUTRIZIONALE
2. Fattore determinante è l’ESPERIENZA del chirurgo e la possibilità di approccio multidisciplinare con endoscopista esperto
3. Possibile trattamento conservativo o endoscopico in casi selezionati
4. Trattamento di scelta nell’esofago “sano”: riparazione diretta
5. Trattamento di scelta nell’esofago con pre-esistente importante patologia: resezione esofagea
6. Trattamento di scelta nel paziente critico: rafia, fistola esofagea esterna(T-Tube) o Esofagostomia, gastrostomia, digiunostomia
7. Possibile trattamento laparoscopico/toracoscopico
MANAGEMENT DELLE PERFORAZIONI DELL’ESOFAGO.