kw6zmcurs05

Knowledge has to be sucked into the brain,not pushed into it.Victor F.Weisskopf

SN DEFINIIE entitate clinic de etiologii variate creterea permeabilitii glomerulare proteinurie masiv, de regul mai mare de 3.5 g / 24h / 1.73 m2

CONSECINE edeme hipoproteinemie hipoalbuminemie hiperlipidemie lipidurieSINDROMUL NEFROTIC

CLASIFICARESN IDIOPATIC 75% dintre cazuri cu SN la adult i 90% la copil SN SECUNDAR25% dintre pacienii aduli i 10% la copii

SN IDIOPATIC GN primareclasificate conform aspectului morfopatologic

CLASIFICARE MORFOPATOLOGIC SN cu leziuni minime GN proliferativ mezangial glomeruloscleroza focal i segmental GN membranoas GN mezangio-capilar

CLASIFICARE MORFOPATOLOGIC

GN endocapilar proliferativ cu leziuni difuze sau cu semilune supraadugate GN fibrilar i imunotactoid alte leziuni cronice sclerozante GN colagenofibrotic GN lipoproteic

SN SECUNDAR etiologie

Infecii: bacteriene, virale, protozoare, helminticeAlergii: nepturi de insecte, polenImunizri: vaccinuri mpotriva Clostridium tetani, B.pertussis, Corynebacterium diphtheriaeVenin de arpeBoli de sistem: LES, purpura Henoch-Schnlein

SN SECUNDAR etiologie

Afeciuni ereditare i metabolice : SN congenital, diabet zaharatMedicamente, toxice: compui de aur, mercur, captopril, litiu, argintNeoplazii: tumori solide, boli limfoproliferativeDiverse: tromboza de ven renal, preeclampsia, amiloidoza

PATOGENEZA SNcelule epiteliale visceraleMBG

celule endotelialeBARIERA DE FILTRARE permeabilitate dependent de dimensiunepermeabilitate dependenta de ncarcaturaelectricPERMSELECTIVITATE

PATOGENEZA SN

NS-PATOGENEZA

Johnstone DB and Holzman LB (2006) Clinical impact of research on the podocyte slit diaphragmNat Clin Pract Neprol 2: 271282 doi:10.1038/ncpneph0180

Figure 2Detailed electron tomograph of the slit diaphragm with wire frame representation of electron density

PATOGENEZA SNAlterarea MBGcolagenul IV laminina nidogenul proteoglicanii de tip heparansulfat

Alterarea membranei cu fanta (slit-pore diaphragm) nefrina podocina CD2AP ZO-1P-cadherina catenina

PATOGENEZA SNSELECTIVITATE dependent de ncrctura electric CIC CI in situ substane toxice medicamenteSELECTIVITATE dependent de dimensiune

alterare congenital a MBG- nefrina modificri ale componentelor majore ale MBGalterarea filtrului glomerular reabsorbiei tubularePROTEINURIE

PATOGENEZA SNPROTEINURIAHIPOPROTEINEMIEPRESIUNEA COLOID OSMOTIC Difuziunea extravascular a apei volumul plasmaticSRAARetenie de Na i apReabsorbtia in TCDEDEME ADH SNS ANPPRESIUNEAHIDROSTATIC

PERMEABILITATEA CAPILARA

PROTEINURIACONSECINE

HIPOPROTEINEMIAhiperlipidemielipiduriepierderea proteinelor transportoare plasmaticepierderea de imunoglobuline, fraciuni ale complementului complicaii infecioaseanomalii ale coagulrii tromboembolii

TABLOU CLINIC

EDEME - palpebrale, membre inferioare , edem genital, pleurezie, lichid pericardic i ascit; moi pufoase; oligurie

HIPERTENSIUNE ARTERIAL- n SN cu leziuni minime este absentPALOARE: pat unghial albFEBR: apare la GN acut infecioas, LESDURERI ABDOMINALE

TABLOU CLINIC

INVESTIGAII DE LABORATOR

turbiditatea sericVSH pn la 80-100mm/h; reprezint un indicator al activitii boliifibrinogen proteina C reactivaelectrolii serici: Na, K, Ca, Fe, Cu, I hipoproteinemie < 6g% , hipoalbuminemie < 3g% anemie IgG 2- globulinemia

INVESTIGAII DE LABORATOR

SISTEMUL COMPLEMENTAR: modificri variate depinznd de tipul GN ANOMALII ALE COAGULRII: fibrinogen, factor VIII, X, V, VII, agregare plachetar, antitrombina III, fibrinoliza, activatorul plasminogenului, antiplasmina accidente tromboemboliceANOMALII IMUNOLOGICEHIPERLIPIDEMIA: trigliceride, colesterol, fosfolipide, LDL, VLDL, HDL3 , HDL2

EXAMEN DE URIN

urin tulburesediment urinar - variate modificri depinznd de activitatea boliihematurie - eritrocite dismorfe specifice pentru hematuria glomerular PESTE 10.000 ERITROCITE/MINUT DEFINESC SN IMPUR

EXAMEN DE URIN

cilindrii hialini, hematici, granuloi, hialino-lipidicileucocituria lipiduria densitatea urinar crete proporional cu proteinuriaelectroliii urinari - Na, pierderi de fier, cupru, zinc

EXAMEN DE URINProteinuria - este specific pentru SN la valori peste 3.5g/24h/1,73 m2 sc - de tip glomerularEnzimuria: LDH, fosfataza alcalin, leucinaminopeptidazaProdui de degradare ai fibrinei Funcia renal - normal sau alterat

EXAMEN DE URINimunoelectroforeza proteinelor urinare proteinuria selectiv - proteine cu greutate molecular mic (uzual < 100.000) : albumina (GM=68.000) transferina (GM = 88.000)orosomucoid

EXAMEN DE URINproteinuria neselectiv - se pierd fraciuni proteice cu GM peste 100.000 : gamaglobuline (10%), n special IgG (GM = 150.000)

indicele de selectivitate este reprezentat de raportul dintre clearance IgG / clearance de albumin sau transferinun raport de 0.2 reprezint proteinuria neselectiv, n timp ce raportul de 0.10 definete proteinuria nalt selectiv

ALTE EXAMINRI

Radiografia renal simpl- rinichi mrii de volumUrografia I.V. - rinichi mrii de volum +/- factor obstructivFlebografia - tromboza de ven renalEcografia - rinichi mrii de volum cu parenchim lrgit i hiperecogenitate cortical

ALTE EXAMINRI

BIOPSIA RENALA forma morfopatologic etiologie prognostic terapie nu este necesar: GN acut difuz, nefropatia diabetic i unde datele clinice i biologice sunt suficiente pentru a evalua diagnosticul, prognosticul i urmrirea pe termen lung

COMPLICAIItuburri hidro-electrolitice retenie de ap i sodiu, hiponatremia de diluie, hipopotasemia datorat abuzului de diuretice, hipovolemia infecii pneumonia, pleurezia, infeciile tractului urinar, infecii cutanate, infecii virale, septicemii

COMPLICAIIateroscleroza accelerat complicaii cardio-vascularetromboembolii malnutriietulburri tubulare sindrom Fanconi

EVOLUIE I PROGNOSTIC perioade de activitate i perioade de remisiune remisiune complet sau vindecare aparentremisiune incompletcronicizare IRCdeces

EVOLUIE I PROGNOSTIC PROGNOSTICfavorabilcopii SN cu leziuni minimenefropatia membranoasSN secundare ( infectii, medicamente, neoplazii, reflux vezico-ureteral)

TRATAMENT aport caloric - 35kcal/kgcorp/zi dieta hiposodat dieta hipoproteic (1g/kg/zi;IRC-0,6-0,8g/kg/zi) dieta hipolipidic vitamina D suplimente de cupru, zinc, fier

tratamentul SN

diureticede ans (furosemid,torasemid,bumetanid, edecrin) tiazidice (nefrix, ufrix, metholazona) anti-aldosteronice (spironolactona) non-antialdosteronice (amilorid, triamteren) asociatii de diuretice albumina/plasma in edemele refractare

tratamentul SNageni hipotensori IECA enalapril captopril perindopril lisinoprilbenazeprilBlocantii de receptori ATIIlosartanvalsartan

tratamentul SNageni hipotensori Beta-blocantemetoprololAgonisti alfa 2 centraliclonidinaBlocanti ai canalelor de calciuverapamilnifedipina retard amlodipinafelodipina

tratamentul SN

tratmentul hiperlipidemiei - dieta hipolipidic, supliment de acizi grai omega-3 - inhibitori de HMG coenzima A reductaza(simvastatina,atorvastatina, fluvastatina,pravastatina)- derivai de acid fibric (clofibrat, bezafibrat,fenofibrat, gemfibrozil)

tratamentul SNterapie patogenic corticosteroizi medicaie immunosupresoare antiinflamatoare nesteroidiene indometacin inhibitori selectivi COX-2-meloxicamterapie antiplachetar dipiridamol aspirina clopidogrel

tratamentul SNterapie anticoagulant - accidente tromboembolice,GN rapid progresiv : uzual heparina, urmat de anticoagulante dicumarinicetratamentul infeciilor: antibiotice, globulin uman hiperimunvaccinarea pacienilor cu SN comport un risc nalt

tratamentul SNagenii antiproteinurici IECA (ramipril, perindopril,benazepril) Blocantii de receptori ATII (losartan)Inhibitorii reninei (aliskiren)AINS-inhibitori selectivi de COX2-meloxicam AntiTNF (pentoxifilina)Heparine cu GM mic-preparate de glicozaminoglicani (sulodexide)PefloxacinBlocantii canalelor de calciu-verapamil

ANOMALII URINARE ASIMPTOMATICE

DEFINIIEhematuria i/sau proteinuria fr alte semne ale unei afeciuni evideniate accidental la screening-ul de rutin al urinii sau la debutul unei afeciuni nerenale

PROTEINURIA IZOLATproteinuria care apare n absena altor modificri ale sedimentului urinar i n absena unei afeciuni renale sau afeciuni sistemice cu implicare renalproteinuria depistat la pacienii fr hipertensiune arterial, edeme sau afectare a funciei renalepoate atinge nivele mai mari, uzual sub 1,5-2g/24h, i niciodat de nivel nefrotic

PROTEINURIA INTERMITENTfebra - dispare cu scderea febreiproteinurie asociat cu efortul fizic - dispare in repausproteinuria postural (ortostatic) - revine la normal in clinostatism Reprezint un rspuns hemodinamic intraglomerular exagerat la modificrile poziiei corpului.

PROTEINURIA INTERMITENTproteinuria postural 1-1,5g/24hglomeruli optic normalifuziuni ale proceselor podocitare sau lrgirea matricei mezangialefr legatur cu postura este prezent n 50% din probele de urin ale unui pacient; necesit urmrire anual pe o perioad de 5 ani a funciei renale, TA i analize urinare

PROTEINURIA IZOLAT

proteinuria persistenapare constant n toate probele de urin ale unui pacient la detectare necesit investigaii complexe adiionalepoate reprezenta o boal sever renalurmrirea pe termen lung este crucial pentru a detecta o afeciune renal n stadiu incipient biopsie renal - dac apar semne clinice i biologice

PROTEINURIA IZOLAT proteinuria de origine glomerularmodificri funcionale i/sau morfologiceremisiune complet, dispare n cteva luni sau ani se asociaz progresiv cu alte semne clinice i biologice de boal glomerular, cu prognostic rezervat pe termen lung

PROTEINURIA IZOLAT sinteza excesiv a proteinelor cu greutate molecular miccantitatea de proteine eliminat depeste capacitatea de reabsorbie tubular. Apare cnd lanurile uoare sunt produse n exces, cum ar fi n mielom sau lizozimul n leucemia monocitar

PROTEINURIA IZOLATproteinuria tubularleziuni tubulare severe, cnd proteine cu greutate molecular mic, cum ar fi lizozimul i beta-2-microglobulina filtrate la nivel glomerular nu pot fi reabsorbite la nivelul tubului; 1g/24hboli heredo-familiale sau sistemicediabet zaharat amiloidozaboala von Gierke

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULARhematuria persistent i recurent de origine glomerular cu sau fr proteinuriehematuria n absena semnelor de boala renal sau afeciune sistemic; mai frecvent la copii i adolesceni, putnd fi persistent sau recurent

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULAR

INDICATORII ORIGINII GLOMERULARE A HEMATURIEI

eritrocite dismorfe (acantocite) cilindrii eritrocitari positive flow cytometry utiliznd anticorpi mpotriva hemoglobinei umane marcate cu fluorescein

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULARHEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCITE

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULARHEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCIT

HEMATURIA IZOLAT DE ORIGINE GLOMERULARPROGNOSTIC BUN la 5 ani de la diagnosticare, 50% dintre pacieni evolueaz spre remisiune spontan, doar o parte dintre ei dezvoltnd hipertensiune arterial i alterarea funciei renale

BOALA MEMBRANEI BAZALE GLOMERULARE SUBTIRI hematuria benign recurentMO - normal ME - MBG subire proteinuria uoar sau chiar absent, TA=N, funcie renal =NIF - depozite C3agregare familial, nu evolueaz spre IRCfr tratament specific

SINDROMUL DURERE LOMBAR - HEMATURIE

femei tinere tratate cu anticonceptionale orale, prezint episoade recurente de hematurie macroscopic acompaniate de dureri lombareproteinuria este uoara sau chiar absentTA=Nfuncia renal =N

SINDROMUL DURERE LOMBAR - HEMATURIE

MO - normalIF - ngroarea peretelui arterelor interlobare cu depozite de C3 n peretele arterialtratament - ntreruperea folosirii contraceptivelor; AINS

HEMATURIA MACROSCOPIC(+) anomalii clinice si biologiceH izolatU.I.V.NORMALMODIFICATH NEFROLOGICCistoscopieeritrocite dismorficeazotemieNormalBiopsie renalUrmrire i/sau tratamentUrmrireAngiografieCT/RMNBiopsie renalH UROLOGICCauzneidentificatCauzidentificatInvestigaii suplimentareTratamentRgrafieEcografieCT/RMNAngiografie

CistoscopieTratament

HEMATURIA MICROSCOPICfr hematurieexamen de urinleucocituriauroculturinvestigaia tractului urinartratamentconfirm hematuriaurmrire

HEMATURIA MICROSCOPICConfirm hematuriaanomalii ale tractului urinar+eritrocite izomorfefr cilindrii eritrocitariistoric, examen obiectivsediment urinar (morfologie eritrocitar)proteinuria / 24h creatinin seric U.I.V.cilindrii eritrocitari+eritrocite dismorfe+proteinuriecauz identificatcauz neidentificatNormalGNtratament i/sau urmrireinvestigaii suplimentare

HEMATURIA MICROSCOPICAnomalii ale TU

Cauz neidentificatNormalGNInvestigaiisuplimentareCistoscopieRgrafieecografieCT/RMNAngiografieTratament i/sau urmrire

H microscopic izolatUrmrire(3 probe/an)H izolat persistent/ recurent (> 6 luni)Biopsie renalNormalUrmrire(3 probe/an)GNUrmrire i/sau tratament

HEMATURIA MICROSCOPICGNInvestigaii biologiceDiagnosticIRCFr diagnosticBiopsie renal

Urmrire i/sau tratament

TAKE-HOME MESSAGES

SN se datoreaz unor modificri importante ale barierei de filtrare glomerulare- alterri ale permeabilitii selective n funcie de dimensiune i ncrctura electric

prognostic favorabil la copii, SN cu leziuni minime, GNM

TAKE-HOME MESSAGES urmrire timp de 5 ani n proteinuria izolat i intermitent

urmrire pe termen lung n proteinuria izolat i persistent

chiar n absena oricrui semn de boal renal sau sistemic, hematuria izolat trebuie monitorizat cu grij

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINII

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINII

MECANISME ADAPTATIVE N TIMPUL SARCINIIcreterea fluxului plasmatic renal efectiv FG cu 35-50% TA cu 10 mmHg nivelul maxim al TA diastolice75 mmHg n al doilea trimestru 85 mmHg n al treilea trimestru

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINIIDEFINIIE CRITERIILE DE TERMINOLOGIE ALE COMMITTEE OF THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

TA sistolice cu 30 mmHg sau mai mult TA diastolice cu 15 mmHg sau mai mult TA sistolic 140 mmHgTA diastolic 90 mmHg

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N TIMPUL SARCINIIPREVALENA 5-15% dintre femeile gravideCLASIFICARE WORKING GROUP ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY-NIHHTA cronicPreeclampsia - eclampsiaHTA cronic cu preeclampsie - eclampsie supraadaugatHTA gestationala (hipertensiunea tranzitorie sau hipertensiunea aparut tardiv n cursul sarcinii)

PREECLAMPSIA

SINONIME: hipertensiunea arterial indus de sarcin, toxemia primar de sarcin, nefropatia primar de sarcinpreeclampsia este o afeciune specific sarcinii hipertensiune arterial, proteinurie i edeme, dup a 20-a saptmn de sarcinpoate evolua spre eclampsie dup natere semnele biologice i clinice dispar completPREVALENA: 5-10% dintre sarcini -primipare, dup a 20-a saptmn de sarcin; mai frecvent spre sfritul sarcinii

PREECLAMPSIA

PATOGENEZA n principal sunt implicai rinichii i placentafactori vasoconstrictori produi n cantitate mare concomitent cu creterea sensibilitii vasculare la substane vasoconstrictoarescdere semnificativ a factorilor vasodilatatori

PREECLAMPSIApatogenezaIN SARCINA NORMALA

vasele uterine sufer modificri adaptative n relaia cu circulaia placentarinvazie trofoblastica endovasculara precoce in segmentul decidual invazie trofoblastica in arterele spiralate din segmentul miometrial arterele spiralate pierd straturile musculare i elastice, devenind mai largi i neputnd reaciona la substane vasoconstrictoare

PREECLAMPSIApatogenezaIN SARCINA NORMALA

arteriolele se transforma din vase de rezistenta in vase de capacitanta remodelare vasculara receptorii de adeziune vasculara de tip endotelial sunt puternic exprimati realizand un fenotip vascular

PREECLAMPSIApatogenezaHIPOPERFUZIAUTERO-PLACENTAR

vasele uterine si pstreaz structura interfernd cu irigaia normal a placentei hipoperfuzie utero-placentar sinteza substanelor vasodilatatoare (prostaciclina i oxidul nitric) producia componentelor vasoconstrictoare (tromboxan A2 i endotelina)

PREECLAMPSIApatogenezaHIPOPERFUZIA UTERO-PLACENTAR

citotrofoblastul nu penetreaz arterele spiralate din segmentul miometrial fluxul plasmatic placentarvasele i menin musculara rmnnd sensibile la stimuli vasoconstrictori


trofoblastul defectiv al femeilor cu preeclampsie nu prezinta expresia corespunzatoare a moleculelor de adeziune

citotrofoblastul nu exprima moleculele de adeziune de tipul integrinelor, caderinei si superfamiliei IgG


citotrofoblastul nu exprima moleculele de adeziune caracteristice celulelor endoteliale, ci pe cele caracteristice celulelor epiteliale

nu exprima un fenotip de adeziune vasculara- perturbarea procesului de invazie endovasculara


nu se vor realiza vase de capacitanta

invazia trofoblastului se limiteaza la portiunea deciduala superficiala

reducerea procesului de remodelare vasculara a arterelor spiralate pseudo- vasculogeneza

PREECLAMPSIApatogenezaSISTEMUL RENINA- ANGIOTENSIN ALDOSTERON

IN SARCINA NORMALArol n reglarea fluxului sanguin utero-placentaractivare a RAA ARP, AngII, aldosteronul raspunsul receptorilor AngII la stimulare specifica la nivelul circulatiei utero-placentare AngII exercita un efect vasoconstrictor - reglarea circulatiei la acest nivelstimularea productiei de prostaglandine cu rol vasodilatator-prostaciclina- se opun actiunii vasoconstrictoare a AngII

PREECLAMPSIApatogenezaSISTEMUL RENINA ANGIOTENSIN ALDOSTERONIn preeclampsie - activitatii factorilor vasoconstrictori(AngII, tromboxan A2) actiune a factorilor vasodilatatori (prostaciclina)-vasoconstrictie ce afecteaza fluxul utero-placentar

HTA cu debut timpuriu in sarcinareactivitate fata de AngII productie a prostaglandinelor vasodilatatoare protectie compensatorie inadecvata a patului vascular renal si utero-placentarproteinurie insuficienta placentara

PREECLAMPSIApatogenezaSISTEMUL RENINA ANGIOTENSIN ALDOSTERON

HTA din sarcina cu debut tardiv perfuzia incompleta stimuleaza celulele secretoare de renina din jurul arterelor spiralate, echivalentul aparatului juxtaglomerular de la nivelul rinichiului AngII vasoconstrictie in circulatia perferica si perfuziei utero-placentare

PREECLAMPSIApatogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI VASCULAR

endotelioza- disfunctie generalizata a endoteliului maternraspuns intravascular matern puternic permeabilitatii vasculare- edem si proteinurie perturbarea tonusului vascular- HTAischemie - microangiopatie renala, placentara, hepatica, cerebrala



secretiei si expresiei endoteliale de sFlt-1(antagonist al VEGF)

VEGF- mitogen specific endotelial- rol in angiogeneza



Flt solubil antagonizeaza VEGF circulant legandu-se de acesta si impiedicand interactiunea VEGF cu receptorii endogeni

Flt antagonizeaza PlGF-factorul de crestere placentar

Noris M et al. (2005) Mechanisms of Disease: pre-eclampsiaNat Clin Pract Neprol 1: 98114 doi:10.1038/ncpneph0035

Figure 3Role of the soluble form of Fms-like tyrosine kinase 1 in the maternal syndrome of pre-eclampsia



modificarea balantei factorilor angiogenici (VEGF,PIGF) si factorilor antiangiogenici(sFlt)

sFlt,VEGF,PIGF - markeri in dignosticul precoce al preeclampsiei



concentratiei unor citokine TNF,IL6,IL1,IL1 si Fas ligand-activarea endoteliuluineutrofilelemolecule de adeziune- VCAM-1IL6- efect mitogen,proliferare celularaIL1- ateroza acuta a patului vascular placentarantagonistul receptorului IL1- rol protectiv in limitarea leziunilor vasculare induse de IL1



reactivitate vasculara la AngII

anticorpi agonisti fata de receptorul AT1 al AngII-complex ce stimuleaza impreuna cu AngII acest receptor



productiei de tromboxan A2 sintezei de endotelina eliberarii de fibronectina si factor von Willebrand

productiei de prostaciclinasintezei de oxid nitric


Figure 1L-Arginine depletion in pre-eclampsia promotes poor placental perfusion and microvascular damage


PROSTAGLANDINELE dezechilibru ntre sinteza de prostaglandine vasodilatatoare i vasoconstrictoare producia de tromboxan A2 sinteza de prostaciclinadatorit unui deficit major al prostacilinelor, apare sensibilitii la angiotensina II

PREECLAMPSIA

patogenezaACTIVITATEA PLACHETAR cantitii de tromboxan A2, care favorizeaz agregarea plachetar COAGULAREA I FIBRINOLIZA injuria celulelor endoteliale duce la activarea coagulrii sngelui -coagulare intravascular diseminat

PREECLAMPSIA

patogenezaOXIDUL NITRIC (FACTORUL DE RELAXARE ENDOTELIALA)substan vasodilatatoare produs de celulele endotelialen preclampsie eliberarea sczut de oxid nitric nu se opune factorilor vasoconstrictori

PEROXIDAREA LIPIDICperoxidazele lipidice stimuleaz tonusul vascular i sinteza de tromboxan A2 i inhib producerea de prostaciclin

PREECLAMPSIA

patogeneza


Figure 4Unifying hypothesis of pre-eclampsia pathophysiology


MECANISMELE IMUNEsarcina este considerat ca o grefa tolerat de organismul matern datorit mecanismelor adaptative care au loc n sistemul imun materntrofoblastul separ cele dou organisme, matern i fetal, oprind antigenele fetale s penetreze circulaia matern


MECANISMELE IMUNEreacii materne mpotriva antigenelor paterne care penetreaz placentaCIC anticorpi antilaminina C3 limfocite T helpermodificri calitative (rspunsul limfocitelor la fitohemaglutinin)

ali factori care intervin n patogeneza PREECLAMPSIEIFACTORII GENETICIpredispoziia de a dezvolta preeclampsia gene recesive; gene dominante cu penetrare incomplettrofoblastul extravilos exprima antigenele HLA clasa I de tip HLA C, HLA E, HLA G scaderea expresiei HLA G in placenta- ruperea tolerantei fata de placenta

ali factori care intervin n patogeneza PREECLAMPSIEI

FACTORUL NATRIURETIC ATRIAL -corelatie cu valorile TA ENDOTELINELE produse de celulele endoteliale i de celule musculare netede vasculareefect vasoconstrictor puternic

ali factori care intervin n patogeneza PREECLAMPSIEIHIPOCALCEMIA sinteza de 1,25 dihidroxivitamina D diminuarea absorbiei intestinale a calciului

NEUTROFILELE elastaza - injuria celulelor endoteliale

ALTERAREA TRANSPORTULUI DE SODIU prin membrana celular

ARGININ-VASOPRESINA vasoconstricie

PREECLAMPSIAmorfopatologieexamen macroscopic- rinichi mrii de volum, cu corticala palidMOglomeruli hipertrofiai, ischemici, cu hipertrofie semnificativ a celulelor endotelialeendotelioza

PREECLAMPSIAmorfopatologieMOcelule mezangiale hipertrofiate, expansiunea matricei mezangialeleziuni tubulare nesemnificativeIF depozite de fibrin, IgM, IgG sau C3 ME hipertrofia celulelor endoteliale, scleroza glomerular focal reversibil- pacientele care prezint doar endotelioz nu dezvolt hipertensiune arterial n timpul sarcinilor urmtoare

PREECLAMPSIAmorfopatologie

PREECLAMPSIA

morfopatologieLEZIUNI PLACENTAREN SARCINA NORMALartere spiralate modificri adaptative specifice - pierdere semnificativ a componentelor musculare i elastice- cretere de 3-4 ori a diametrelor imposibilitatea de a rspunde la stimuli vasomotori

N PREECLAMPSIE vasele uterine i menin musculara suferind un proces de degenerescen, denumit ateroz vasele sunt obturate de material fibrinoidischemia placentei fetale infarcte, necroze parcelare i endarterit obliterativ a arterelor stem fetale

LEZIUNI ALE ALTOR ORGANEcoagulare intravascular diseminat formare de microtrombi n rinichi, ficat, creier i plmni

PREECLAMPSIATablou clinicnivelul anormal al TA diastolice este considerat o cretre cu cel puin 15mmHg comparativ cu nivelul dinaintea sarcinii, sau dac este 90 mmHghipertensiune medie - 140/90 - 160/100 mmHghipertensiune sever- 170/110 mmHg- afectri severe ale organelor int (cerebral, cardiac)

PREECLAMPSIATablou clinicPROTEINURIA - constanta n timpul preeclampsiei- 0.300g/24h - 1-2g/24h - n forme severe de preeclampsie, poate atinge nivel nefrotic(3.5g/24h/1.73 m2 sc) - proteinuria dispare dup natere- microalbuminuria (nivele pn la 0.3g/24h) poate precede dezvoltarea preeclampsiei avnd valoare diagnostic predictiv EDEME

PREECLAMPSIA

INVESTIGAII DE LABORATORSNGE ACID URIC SERIC - > 4.5 mg% indicator al severitii i de prognostic infaust pentru mam i ft FIBRINOGEN - produi de degradare ai fibrinei ENZIMELOR HEPATICE, LDH 2 MICROGLOBULINA SERIC i FIBRONECTINA PLASMATICHEMOCONCENTRAIE AZOTEMIA

PREECLAMPSIAEXAMEN DE URIN

PROTEINURIA CILINDRII HIALINI sediment urinar necaracteristic ESTRIOL URINAR I ELIMINAREA DE PREGNANDIOL = indicator puternic al evoluiei sarcinii

PREECLAMPSIA

FORME CLINICEFORMA COMUNN FUNCIE DE SEVERITATEFORME MONOSIMPTOMATICEforma hipertensivforma proteinurichipertensiune i proteinurie, fr edemeforma silenioasforme asociate cu sindrom nefrotic

PREECLAMPSIA

DIAGNOSTIC DIFERENTIALHIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL : precede sarcina, este persistent dup natere; istoric familial de hipertensiune arterial GLOMERULONEFRITE CRONICE : istoric de faringit i /sau sindrom nefritic acut, consecinele hipertensiunii pe organele int, biopsie renal, persistena simptomelor dup naterePIELONEFRITA CRONIC (forma hipertensiv)LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

PREECLAMPSIAcomplicaii

edemul pulmonar acutAVCretinopatia hipertensiveclampsiaIRA - necroza cortical bilateral

PREECLAMPSIAcomplicaii

complicaii obstetricale hematom retroplacentar, avort,nastere prematura, sindrom HELLP (anemie hemolitic, creterea enzimelor hepatice i trombopenie)complicaii fetalentrzierea creterii, hipotrofie fetal, moarte fetal, sindrom de detres respiratorie fetal intrapartum

PREECLAMPSIAEVOLUIE bun n condiiile tratamentului adecvat remisiune completPROGNOSTICprognostic matern: bun n formele moderate i uoare; formele severe au un prognostic infaust datorit complicaiilor cardio-vasculare i cerebrale ale hipertensiunii arterialeprognostic fetal: infaust n preeclampsia sever, procent crescut de mortalitate fetal (perinatal) - asfixie intrauterin, prematuritate

ECLAMPSIAse dezvolt n timpul preeclampsiei severe, fiind caracterizat prin encefalopatie hipertensiv i convulsii generalizate poate s apar naintea naterii, n timpul naterii i ocazional imediat postpartum

ECLAMPSIA

semnele clinice ale preeclampsiei preced debutul eclampsiei i se agraveaz progresivcefalee, tulburri de vedere, dureri epigastrice convulsii generalizate, hipertensiune sever, proteinurie, edeme, oligurie, com

ECLAMPSIAcomplicaiile severe expun mama la un risc nalt de deces, hemoragii cerebrale, hemoragii meningeale, edem pulmonar acut, IRA i oc moarte fetal intrauterin

PREECLAMPSIA ASOCIAT CU HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIChipertensiunea arterial cronic prezint simptome ale preeclampsiei uzual naintea celei de-a 20-a sptmni de sarcin i mai rar n al II-lea sau al III-lea trimestru de sarcin

recurent la urmtoarele sarcini definit ca o cretere a TA de 30/15 mmHg, asociat cu proteinurie apare la debutul sarcinii in hipertensiunea arteriala eseniala sau secundara (hipertensiune reno-vascular sau hipertensiune de cauze endocrine i renale)PREECLAMPSIA ASOCIAT CU HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC

apare n ultimul trimestru de sarcin sau imediat postpartum la femeile tratate cu bromocriptina pentru ablactareTA 140/90mmHg absenta unei HTA cronice, a proteinuriei si a simptomelor de preeclampsie( ANGELS Guidelines) HTA tranzitorie sau tardiva de sarcina daca nu se dezvolta preeclampsia si TA revine la normal in primele 2 saptamani postpartum HTA GESTATIONALA

insotita de revenirea la normal a valorilor TA in primele 2 saptamani postpartumin cazul in care HTA gestationala persista peste 12 saptamani postpartum este o HTA cronica (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) HTA GESTATIONALA

HTA CRONIC N CURSUL SARCINIIurmare a HT preconceptuale i este uzual eseniala, dar poate fi i secundar (reno-vascular, endocrin sau reno-parenchimatoas) diagnosticat n cursul ntregii perioade de sarcin i persist postpartum TA crete n apropierea naterii

HTA CRONIC N CURSUL SARCINIIcomplicaii materne, fetale i placentare frecvente 85% dintre paciente au o sarcin i o natere fr complicaii

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII DE SARCINmonitorizare continu matern i fetalprotecia mamei mpotriva complicaiilor hipertesiuniiobinerea unei sarcini de durat normalreducerea incidenei complicaiilor materne i fetale

PREECLAMPSIA tratament

pacientele se interneaz la forme uoare (TA < 160/100 mmHg) pentru evaluare clinic i biologic formele severe (TA > 170/110 mmHg) necesita monitorizare permanenta in conditii de spital

PREECLAMPSIA tratament

algoritmul de monitorizare al gravidelor cu preeclampsie: - evaluare la 4 ore a TA n condiii de repaus la pat - evaluarea proteinuriei - evaluarea creterii fetale ecografic la 2 sptmni - evaluare biologic: acid uric, creatinin seric, electrolii, albumin, teste hepatice, teste de coagulare

PREECLAMPSIA

Valoarea int a TA diastolice - 90-100 mmHg

HIPERTENSIUNE MODERAT(TA diastolic pn la 100 mmHg) dieta normocaloric cu aport normal de sodiu i proteine psihoterapiesedativeinternri scurte i frecvente pentru reevaluarea pacientelor. Terapia hipotensoare agresiv nu este recomandat deoarece agraveaz hipoperfuzia utero-placentar

PREECLAMPSIAHipertensiune sever(> 160/105 mmHg) tratament n condiii de spital monitorizare continu materno-fetal, repaus la pat i terapie hipotensoare

PREECLAMPSIAMEDICAIA HIPOTENSOARE UZUALA INHTA SEVERA Hidralazina- 5mg i.v. Labetalol (blocant de receptori i )- 20mg i.v. Nifedipina-10mg s.l. (nu se administreaz mpreun cu sulfatul de magneziu)Nitroprusiatul de sodiu ar trebui evitat n criza hipertensiv datorit compuilor toxici cianoizi

TRATAMENTUL ECLAMPSIEI

- uniti ATI: obstetrician + anestezistMEDICAIE ANTICONVULSIVANT- Sulfat de magneziu 20% - Diazepam - Amobarbital - Fenobarbital HIPOTENSOARE I.V.- hidralazina - diuretice de ans i osmotice - aport de lichide restricionat la minimum

Terapie hipotensoare specific utilizat n tratamentul hipertensiunii de sarcin

Metildopa - de elecie n sarcin, foarte eficient i bine tolerat Doza uzual: 250 mg x 3 /zi, pn la maximum 2g/ziHidralazina - cnd nu se obine scderea tensiunii cu metildopa sau se administreaz n asociere cu metildopa; 25 mg x 2 /zi, pn la maximum 200 mg/zi

Medicamente utilizate cu pruden n tratamentul hipertensiunii de sarcin

Clonidina - efecte embriotoxice i teratogene la rozatoareNifedipina - hipotensiune sever cnd se asociaz cu sulfatul de magneziu; are efecte embriotoxice i teratogene la roztoareBeta-blocantele: relaxeaz musculatura uterin, alterri cardio-vasculare, sindromul de detres respiratorie acut, i hipoglicemie la nou-nscui

Medicamente utilizate cu pruden n tratamentul hipertensiunii de sarcin

Prazosin - feocromocitomRezerpina - nerecomandata, induce avort la animaleDiuretice - nerecomandate n sarcin deoarece duc la cretera hipoperfuziei utero-placentare, trombocitopenie i tulburri electrolitice. Pot fi utilizate doar n forme severe de preeclampsie/ eclampsie cu oligurie sau anurie

Strategii terapeutice n formele severe de preeclampsieSTRATEGIA N TREPTE

internarea pacientei la terapia intensivpoziie n decubit lateral stangmonitorizarea TA la 4 oremonitorizare zilnic a proteinuriei urmrirea semnelor clinice predictive de eclampsie

Strategii terapeutice n formele severe de preeclampsiescreening repetat al enzimelor hepatice, acidului uric, electroliilor i trombocitelormonitorizarea fetal echip complex: nefrolog, obstetrician, anestezist, pediatru dac TA diastolic continu s depeasc 100 mmHg, echipa medical decide momentul i metoda nateriiSTRATEGIA IN TREPTE

INDICAII pentru ntreruperea sarcinii la paciente cu preeclampsie

TA diastolic > 100 mmHgcreatininei sericecefalee persistent i severdureri epigastriceacid uric sericfuncie hepatic anormal


tulburrile de coagulare i trombocitopeniesindromul HELLPeclampsieedem pulmonar acutIRA


cardiogram fetal anormalft prea mic pentru vrsta gestationala i ntrzierea creterii fetale, urmrite prin ecografie sptmnal

Tratamentul HTA cronice de sarcina, a HTA supraadaugata si a HTA gestationaletratamentul se initiaza la TA=140/90mmHgin unele circumstante aceste valori = 150/95mmHg( Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune pentru evaluarea si tratamentul hipertensiunii arteriale- 2003)

Tratamentul postpartum al hipertensiuniihipertensiunea cronic care persist dup natere este tratat cu orice tip de hipotensoare

Profilaxia preeclampsiei

Calciul - reduce incidena preeclampsiei la pacientele cu deficit de calciu

Aspirina - scade sinteza de tromboxan A2 i previne hipoperfuzia utero-placentar i ischemia

TAKE-HOME MESSAGESHipertensiunea din timpul sarcinii este o complicaie major a sarciniiPreeclampsia este o afeciune multisistemic: hipertensiune+ proteinurie+ edeme Un mecanism fiziopatologic major este hipoperfuzia utero-placentar

TAKE-HOME MESSAGESAtenie la algoritmul de monitorizare al gravidelor cu preeclampsie prognostic materno-fetal!A nu se uita de reevaluarea la 3 luni dup natere la toate pacientele cu hipertensiune de sarcin prognosticul i evoluia pacientei i a viitoarelor sarcini!

kw6zmcurs05

Documents

not pushed into it

gn acut infecioas

pacienii aduli i 10

pat unghial albfebr

copil sn secundar25