kvalitātes sistēma un pacientu drošība: kāpēc tas ir ...te_dzemdniecī… · kvalitātes...
TRANSCRIPT
Kvalitātes sistēma un pacientu drošība:
kāpēc tas ir būtiski dzemdību palīdzības
pakalpojumos
Dr. med. MBA Ilze Kreicberga
2017. gada 28. janvārī
Kāpēc veselības aprūpes kvalitāte ir būtiska
21.gadsimtā?
Galvenie argumenti, kas pamato veselības aprūpes aktualitāti • Bagātās valstīs iznākums ne
vienmēr ir plānotais, kā arī pastāvliela veselības aprūpes standartudažādība iekšēji un ārēji.
• Ierobežotu resursu apstākļosnepieciešama līdzekļu optimizācijaun aptveres palielinājums, laijaunu investīciju ieguldījumssniegtu vislielāko unvisatbilstošāko rezultātu
© World Health Organization 2006
Aprūpes kvalitāte
Stratēģiskas izvēles veselības aprūpē
Līdz ar to, kvalitāte medicīnā nenozīmē...
Arvien vairāk, sarežģītāk un
smalkāk…
http://www.everydayhealth.com/
Līdz ar to, kvalitāte medicīnā nenozīmē...
Arvien vairāk, sarežģītāk un
smalkāk…
Palīdzība īstajā brīdī un īstajā vietā… un rezultāts iespējami
labākais
bet gan ...
http://www.everydayhealth.com/
https://www.psychologytoday.com/
ASV veselības aprūpes pētniecības
un kvalitātes aģentūra
Kvalitāte veselības aprūpē
Pakāpe, par kādu indivīda vai populācijas veselības aprūpe
saskaņā ar aktuālām profesionālajām zināšanām palielina
varbūtību tam, ka iznākums saskan ar vēlamo sasniedzamo
veselības stāvokli
Kvalitāte
dzemdību
aprūpē
http://nephcure.org
http://healthandmindcare.com/
https://www.cdc.gov/
https://www.pinterest.com/
https://alzheimersactivities.wordpress.com
Iznākums?http://www.dailymail.co.uk/
http://www.babycenter.com/
Kvalitatīva veselības aprūpe
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras
1. Drošība
2. Ārstnieciskā efektivitāte
3. Pacienta interešu ievērošana
4. Savlaicīgums
5. Ekonomiskā efektivitāte
6. Vienlīdzība
Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century. Washington, D.C: National Academy Press; 2001.
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras
1. Droša.
Medicīniskā aprūpe nerada pacientam bojājumu tā vietā, lai
viņu izārstētu
Aspden P, Corrigan J, Wolcott J, et al., editors. Patient safety: achieving a new standard for
care. Washington, DC: National Academies Press; 2004
Pacienta drošība balstīta uz:• Kļūdu profilaksi
• Mācīšanās no kļūdām
• Drošības kultūras, kas ietver veselības aprūpes profesionāļus,
organizācijas un pacientus
Praktiski var tikt ietverta standartos
Medicīniskas kļūdas rašanās
Kļūdu iemesli
• Latenta neveiksme – attālināta no aprūpes sniedzēja, ietver
lēmumus, kas ietekmē organizācijas politiku, procedūras,
resursu allokāciju
• Aktīva neveiksme – veidojas tiešā kontaktā ar pacientu
• Sistēmas organizācijas neveiksme – netiešas neveiksmes,
kas skar menedžmentu, organizācijas kultūru, protokolus/
procesus, zināšanu nodošanu, ārējos faktorus
• Tehniska neveiksme – netieša iekārtu vai ārējo resursu
neveiksme
National Quality Forum. National consensus standards for nursing-sensitive care: an initial
performance measure set. Washington, DC: National Quality Forum; 2004. p. 40.
Medicīniskas kļūdas rašanās
1. Latenta neveiksme – attālināta no aprūpes sniedzēja, ietver
lēmumus, kas ietekmē organizācijas politiku, procedūras,
resursu allokāciju
Medicīniskas kļūdas rašanās
2. Aktīva neveiksme – veidojas tiešā kontaktā ar pacientu
Medicīniskas kļūdas rašanās
3. Sistēmas organizācijas neveiksme – netiešas neveiksmes,
kas skar menedžmentu, organizācijas kultūru, protokolus/
procesus, zināšanu nodošanu, ārējos faktorus
http://blog.capterra.com/
Medicīniskas kļūdas rašanās
4. Tehniska neveiksme – netieša iekārtu vai ārējo resursu
neveiksme
Medicīnisku kļūdu samazināšana
Grober ED, Bohnen JMA. Defining medical error. Canadian Journal of Surgery.
2005;48(1):39-44.
American Hospital Association. Hospital statistics. Chicago: the Association; 1999..
Svarīgs priekšnoteikums: skaidra un nemainīga definīcija,
precīza gadījumu uzskaitīšana
Biežākās problēmas:
• Tiek izmantots surogāts: kļūdas piesaiste sliktam iznākumam
• Nav skaidri definēts kas ir «medicīniska kļūda»
• Netiek identificēta kļūdas veidošanās procesuālā gaita
ASV ik gadu no medicīniskas kļūdas mirst
44 000 – 98 000 cilvēku un maksā 17 – 29 miljardus USD
Šveices siera modelis:
Medicīniska kļūda
Adaptēts no Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.
Kļūda aprūpes
procesā
Kļūda aprūpes
procesā
Nelabvēlīgs iznākumsLabvēlīgs iznākums
Aprakstītas
procedūras,
procesi
Empīriskas
darbības
Piemērs:
Medicīniska kļūda
Adaptēts no Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.
Nepareiza asins
grupa
Nepareiza asins
grupa
Neatbilstoša asins
pagatavojuma ievadīšanaLabvēlīgs iznākums
Aprakstītas
procedūras,
procesi
Empīriskas
darbības
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras
2. Efektīva.
Nodrošina uz pierādījumiem balstītu medicīnisko aprūpi ar
sagaidāmu pozitīvu ietekmi un izvairās no iespējami
negatīvām darbībām (1)
Uz pierādījumiem balstīta medicīna (Evidence Based
Medicine, EBM) ir precīza un saprātīga modernas labākās
prakses pielietošana lēmumu pieņemšanā individuāla
pacienta aprūpē (2)
1. Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C:
National Academy Press; 2001.
2. Masic I, Miokovic M, Muhamedagic B. Evidence Based Medicine – New Approaches and Challenges. Acta Informatica
Medica. 2008;16(4):219-225. doi:10.5455/aim.2008.16.219-225.
Acta Informatica Medica
1. Uz pierādījumiem balstīta prakse nozīmē paša virzītu, uz
problēmām orientētu mūža izglītību, kad rūpes par savu
pacientu izārstēšana rada nepieciešamību papildināt
klīniskās zināšanas par diagnozi, prognozi, ārstēšanu un
citiem aprūpes aspektiem.
2. Tā nav recepšu grāmata ar receptēm, bet tās
pielietošana sniedz iespēju pielietot labāku un
ekonomiski efektīvāku veselības aprūpi.
Praktiski atainota vadlīnijās
Masic I, Miokovic M, Muhamedagic B. Evidence Based Medicine – New Approaches and Challenges. Acta Informatica
Medica. 2008;16(4):219-225. doi:10.5455/aim.2008.16.219-225.
Klīniskās vadlīnijas
1. ES dokuments: «Labākās medicīniskās prakses
vadlīniju veidošanas metodoloģijas attīstība», pieņemta
Eiropas Padomē (EP) 2001. gada 10.oktobrī
2. Dokumentā norādītie pierādījumu līmeņu piemēri
AHCPR (ASV) un SIGN (Skotija, Lielbritānija)
Council of Europe. Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practice. Recommendation
Rec(2001)13 and explanatory memorandum. Strasbourg: Council of Europe Publishing, 2002
AHCPR definētie pierādījumu līmeņi
Council of Europe. Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practice. Recommendation
Rec(2001)13 and explanatory memorandum. Strasbourg: Council of Europe Publishing, 2002
Pierādījumu līmenis ………………Rekomendāciju līmenis
Ia Meta-analīze vai randomizēti kontrolēti pētījumiA
Ib Viens randomizēts kontrolēts pētījums
IIa Viens laba dizaina kontrolēts pētījums bez randomizācijas
BIIb Viens laba dizaina cita veida eksperimentāls pētījums
III Laba dizaina aprakstošs pētījums vai gadījumu apraksti
IV Ekspertu komisijas ziņojums vai respektablas autoritātes
atzinums/ viedoklisC
Šveices siera modelis:
Klīniskās prakses pilnveidošana
Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.
Kritisko gadījumu analīze Nelabvēlīga gadījuma izskatīšana
Pacienta veselības
apdraudējums
Pacienta veselības
apdraudējums
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras
3. Centrēta uz pacientu. Nodrošina pacientam pieņemamu,
viņa vajadzībām un vērtībām atbilstošu aprūpi visā
klīnisko lēmumu pieņemšanas gaitā
Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C:
National Academy Press; 2001.
http://healthaffairs.org/blog/2012/01/24/patient-centered-care-what-it-means-and-how-to-get-there/
Šodien ir pierādīts, ka ir iespējams uzlabot veselības aprūpes kvalitāti
un tajā pat laikā samazināt tās izmaksas
Susan Dentzer, Health Affairs galvenā redaktore
Tieši tas slēpjas aiz «uz pacientu centrētas aprūpes» principiem
Uz pacientu centrēta veselības aprūpe
http://healthaffairs.org/blog/2012/01/24/patient-centered-care-what-it-means-and-how-to-get-there/
Kane GC, Gotto JL, Mangione S, West S, Hojat M. Jefferson Scale of Patient’s Perceptions of Physician Empathy:
Preliminary Psychometric Data. Croatian medical journal. 2007;48(1):81-86.
Nepieciešama virzība no «kas kaiš» (what’s the matter with…)
pacientam uz to, «kas ir nozīmīgs» (what matters to…)
pacientam
Ko pacients sagaida no sava ārsta?• Labu personīgo kontaktu
• Veiksmīgu saskarsmi
• Ārsta empātiju
Informācija tiek iegūta ar Pacientu apmierinātības izvērtēšanu
Pacientu apmierinātības vērtēšana
• Medicīniskās aprūpes rezultāts pacienta vērtējumā
(Oyvind et al., 2011). Aprūpes procesus vērtētu pacienta
ziņots pieredzes izklāsts
• Izvērtē pacienta attieksmi pret aprūpi vai aprūpes
aspektiem (Jenkinson et al., 2002, Ahmed et al., 2011)
• Norāda uz pacienta emocijām un izjūtām pret saņemto
veselības aprūpi (Mohan et al., 2011)
• Pakāpe, par kādu saskan pacienta gaidītais aprūpes
ideāls ar realitāti (Iftikhar et al., 2011)
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras
No aprūpes sniedzēja puses: • Noslodze
• Aprūpes pēctecība
No pacienta puses:• Klīniskajam stāvoklim adekvāts gaidīšanas laiks
• Saslimšanai atbilstošs ārstēšanas laiks
4. Savlaicīga. Ir maksimāli samazināts gaidīšanas un iespējami
apdraudošs aizkavēšanās laiks gan aprūpes saņēmējam, gan
arī nodrošinātājam
Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C:
National Academy Press; 2001.
Veselības aprūpes savlaicīgums
No aprūpes sniedzēja puses: • Noslodze: pietiekama pieredzes gūšanai, atbilstoša aprūpes
nodrošināsanai.
Cik pacientus var vienlaicīgi aprūpēt viena vecmāte?
• Aprūpes pēctecība
Īpaši, ja pacienta aprūpe ietver vairākus etapus
No pacienta puses:• Klīniskajam stāvoklim adekvāts gaidīšanas laiks
US antenatāli atbilstoši skrīninga laikiem
• Saslimšanai atbilstošs ārstēšanas laiks
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras
5. Ekonomiski efektīva. Efektivitāte mēra, vai veselības
aprūpes resursi ir vislabāk izmantoti, lai iegūtu vislabāko
vērtību par ieguldīto naudu
Ekonomiska efektivitāte paredz to, ka sabiedrības izvēle ir
saistīta ar maksimālu veselības iznākumu pret veselības
aprūpei novirzītajiem resursiem
Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C:
National Academy Press; 2001.
Williams A. Priority setting in public and private health care. A guide through the ideological jungle. Journal of Health
Economics. 1988;7:173–183
Weinstein M, Stason W. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med.
1977;296:716–721.
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras:
ekonomiska efektivitāte
Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency. BMJ : British Medical Journal. 1999;318(7191):1136.
Resursu ieguldījums
• Darbaspēks
• Kapitālieguldījumi
• Materiāli
• Medikamenti
Starprezultāts
• Pacientu skaits
• Rindu garums
• Noslodze
Gala iznākums
• Izglābtas dzīvības
• Dzīves gadu ieguvums
• Kvalitatīvu dzīves gadu ieguvums
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras:
ekonomiska efektivitāte
1. Tehniskā efektivitāte
– Fiziska resursu (darbs, kapitāls)
– Efektīvāks resurss ir tas, kurš no vienas vienības rada gala
iznākumu
Piemērs
Osteoporozes medikaments Aledronate 10mg diennaktī un 20mg
diennaktī randomizētā pētījumā uzrādīja vienādu klīnisku efektivitāti.
Mazākā deva izrādījās tehniski efektīvāka
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras:
ekonomiska efektivitāte
2. Produktīvā efektivitāte
– Maksimāla veselības iznākuma sasniegšana par noteiktu cenu.
– Izmanto tad, ja tiek pielietoti dažādi ceļi mērķa sasniegšanai
Piemērs
Dauna sindroma skrīnings: mātes vecuma skrīnings pret. bioķīmisku
skrīningu. Iegūstot tādu pašu vai labāku iznākumu, bioķīmiskā
skrīninga izmaksas mazākas, tātad tā produktīvā efektivitāte ir
augstāka
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras:
ekonomiska efektivitāte
3. Allokācijas efektivitāte– Resursi allocēti tā, lai sabiedrības labklājībai būtu pēc iespējas
lielāks ieguvums
Piemērs
Tā nevar tikt uztverta par neefektīvu, ja resursu pielietošana ievērojami uzlabotu iznākumu daudziem un nedaudz pasliktinātu dažiem sabiedrības locekļiem (vēsturiska pieeja). Jāvērtē kopējais sabiedrības ieguvums
Drummond M. Output measurement for resource-allocation decisions in health care. In: McGuire A, Fenn P, Mayhew K,
editors. Providing health care. The economics of alternative systems of finance and delivery. Oxford: Oxford University
Press; 1991.
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras:
ekonomiska efektivitāte
http://www.huffingtonpost.com/2013/08/29/most-efficient-healthcare_n_3825477.html
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras:
ekonomiska efektivitāte
http://www.huffingtonpost.com/2013/08/29/most-efficient-healthcare_n_3825477.html
6 veselības aprūpes kvalitātes sfēras
Īpaša nozīme ir sociāli neaizsargāto sabiedrības slāņu veselības
aprūpes pieejamībai
6. Vienlīdzīga. Pakalpojumi, kuru kvalitāte nav atkarīga
no pacienta personīgajiem parametriem, tādiem kā
dzimums, ģeogrāfiskā lokalizācija vai sociāli
ekonomiskais stāvoklis
Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C:
National Academy Press; 2001.
Medicīniskās aprūpes kvalitātes izvērtēšana
Izmantotās kvalitātes izvērtēšanas metodikas:
• Vairums izvērtē efektivitāti un drošību
• Mazāk vērtē savlaicīgumu un centrējumu uz pacientu
• Tikai dažas ņem vērā ārstēšanas vienlīdzīgumu un
ekonomisko efektivitāti
Hibbard JH, Pawlson LG. Why Not Give Consumers a Framework for Understanding Quality? Joint Commission Journal on
Quality Improvement 2004 June. 30(6); 347-351.
Veselības aprūpes kvalitātes mērījumi
Kvalitātes mērījumu veidi
Veids Apraksts
Struktūra Telpas, personāls,
aprīkojums
MK Nr.60
Process Vai sniegtā aprūpe atbilst
standartam
MK Nr. 611
Iznākums Pacienta veselības
iznākums kā rezultāts
Mātes, perinatālā,
neonatālā mirstība
Pacienta
pieredze
Pacienta apmierinātība Vai saņemtā informācija
bija saprotama?
Struktūras izvērtējums
• Ierobežojumi
Uzrāda aprūpes sniedzēja
kapacitāti
Neuzrāda, vai kapacitāte
tiek izmantota
• Kāpēc jāpielieto?
Apstākļiem var būt tieša
ietekme uz aprūpes
kvalitāti
Standartiem atbilstoša
vide svarīga kvalitatīvas
aprūpes nodrošināšanā
Struktūras izvērtējums
Novērtē veselības aprūpes sniedzēja infrastruktūru,
kas ietver:
• Personāla nodrošinājumu
• Personāla kompetence
• Aprūpes politiku
• Resursu pieejamību
Procesa izvērtējums
Ierobežojumi
Palīdz identificēt novirzes
Ne vienmēr norāda taktiku
• Kāpēc jāpielieto?
Tiem var būt tieša ietekme
uz iznākumu
Standartu prasības atbilst
uz pierādījumiem balstītai
praksei
Procesa izvērtējums
Novērtē veselības aprūpes normatīvo prasību
ievērošanu:
• MK 611 Dzemdību palīdzības nodrošināšanas
kārtība
• MK 265 Medicīnisko dokumentu lietvedības
kārtība
Iznākuma
• Precīzākais no salīdzinošajiem rādītājiem
– Mirstība (perinatālā, neonatālā)
– Paliekoši veselības traucējumi (BCT)
ASV veselības aprūpes pētniecības
un kvalitātes aģentūra
2014. gada veselības aprūpes kvalitātes un
nevienlīdzības ziņojums
Trīs mērķi:
• Labāka aprūpe
• Gudrāka tērēšana
• Veselīgāki cilvēki
PALDIES!
Rīgas pašvaldības SIA "Rīgas Dzemdību nams"
Miera iela 45, Rīga, LV-1013
Izziņas: +371 67011225
www.rdn.lv
dzemdibunams
dzemdibunams