kryptogene hjerneinfarkt og atrieflimmer den …20181806001112...1 kryptogene hjerneinfarkt og...
TRANSCRIPT
11
Kryptogene hjerneinfarkt og atrieflimmer Den nordiske atrieflimmer og hjerneslagstudien
Barbara Ratajczak-TretelOverlege, stipendiatNevrologisk avdelingSykehuset i Østfold
Dan Atar, David Russell, Anna Tancin Lambert, Anne Hege Aamodt
Bakgrunn
Kryptogene hjerneinfarkt
Minst 25% av iskemiske
hjerneslag
Vanlig hos yngre pasienter
Risiko for residiv
Vanligste årsaker
Paroksystisk AF
Okkult kardial patologi
Trombose tilstander
Bakgrunn
Atrieflimmer Vanligste arytmien i befolkningen, 3 %
7,2% hos pasienter > 65 år, 10,3% hos pasienter >75 år
Paroksystisk AF: forbigående, asymptomatiske episoder,
vanskelig å oppdage med standard oppfølging
Paroksystisk AF: like stor slagrisiko som
permanent/kronisk AF, forekommer hyppigere enn
permanent/persisterende AF hos pasienter med
hjerneinfarkt og TIA
Deteksjon av paroksystisk AF
5
• phase 1:emergency room, ECG: 7.7 %
• phase 2 (in hospital) 5.1 %
• serial ECG
• continuous inpatient ECG monitoring
• continuous inpatient cardiac telemetry
• in-hospital Holter monitoring;
• phase 3 (first ambulatory period) ambulatory Holter; 10.7 %
• phase 4 (second ambulatory period) 16,9 %
• mobile cardiac outpatient telemetry
• external loop recording
• implantable loop recording.
• Total 23.7 %
Lancet Neurol 2015
6Ziegler et al, Cerebrovasc Dis 2015
7
Biomarkører
Biokjemiske og genetiske markører kan brukes til å
predikere etiologi ved kryptogene hjerneinfarkt
NT-proBNP/BNP
Troponiner
Inflammasjonsmarkører
miRNA
Utfordring
Trengs mer kunnskap om
betydningen av korte AF-episoder
pasientseleksjon – faktorer som kan brukes til å
selektere
pasienter til langtidsmonitorering
optimal timing
varighet av monitorering
8
9
Hypotese
Langtidsmonitorering av hjerterytmen er effektivt
for å avdekke AF hos pasienter med kryptogene
hjerneinfarkt/TIA
Biomarkører kan brukes for å identifisere pasienter
med kryptogene hjerneinfarkt/TIA som har stor
risiko for AF
Formål
Undersøke AF hos pasienter med kryptogene
hjerneinfarkt/TIA med kontinuerlig
hjerterytmemonitorering (Reveal LINQ®)
Identifisere biomarkører som kan predikere AF
10
11
Studiedesign
Internasjonal prospektiv multisenter
observasjonsstudie
Pasienter ≥ 18 år med kryptogene infarkt og TIA
Episoder av AF ≥ 2 minutters varighet
Antall pasienter: 500
Oppfølgingstid 1 år
12
Endepunkter
Deteksjonsrate av AF innen 6 og 12 mnd
Nivåer av NT-proBNP/BNP , Troponin-T/Troponin-I,
Nivåer av biomarkører for atrieflimmer
Insidens av residiv infarkt/TIA, andre kardiovaskulære hendelser innen 12 mnd
Bruk av peroral antikoagulasjon og antiarytmika ved 12 mnd oppfølging
Livskvalitetsmåling (EQ-5D)
13
Inklusjonskriterier Kryptogent iskemisk ikke-lakunært infarkt / TIA ≤ 14 dager siden
symptomdebut
Alder ≥ 18 år ved debut av symptomene
Utredning: MR / CT caput med angio pre- og intrakranialt
12-kanalers-EKG og min. 24-timers EKG monitorering
TTE (transtorakal ekko) og TEE (transøsofageal ekko) hos pasienter < 65 år
Ultralyd precerebrale arterier
Trombofiliscreening hos pasienter < 50 år
Samtykke
Eksklusjonskriterier
Kjent etiologi av infarkt/TIA
TIA uten iskemiske DWI forandringer på MR
Ubehandlet hypertyroidisme
Hjerteinfarkt eller ACB-operasjon <1 mnd før infarkt/TIA
Valvulær klaffesykdom som krever umiddelbar kirurgisk intervensjon
Atrieflimmer eller atrieflutter i anamnesen
Patent Foramen Ovale (PFO) eller PFO som årsak for antikoagulasjon
Varig indikasjon eller kontraindikasjon for antikoagulasjon
Forventet levetid < 1 år
Graviditet nå eller < 3 mnd
Indikasjon for Implanterbar pulsgenerator (IPG), Implanterbar hjertestarter (ICD), Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) eller Implanterbar hemodynamisk monitorering
14
15
FLYTSKJEMA
Planlagte vurderingerAssessment Methods Screeni
ngInclusion 180 days
follow-up
Telephone
365 days follow-up
Range 0 0 ±20 days ±20 daysNIHSS X XECG X X XCerebral MR/CT X
Colour Duplex of the
precerebral arteriesX
24 h Holter XEchocardiography TTE/TEE
X
Blood labs X XModified Rankin Scale (mRS) X X X
Pre-stroke mRS XPre-stroke Barthel Index X
Barthel Index XEuroQol 5D-5L X XConcomitant Medication X X X X
Recurrent stroke/TIA X X XMajor cardiovascular events
X X X
Adverse Events X X X X
Reveal LINQ
3 år batteri varighet
MR conditional
AF deteksjon samt tachykardi, bradykardi og pauser
Beat to beat variasjoner i hjerterytmen i 2 minutters intervaler ved bruk av
Lorenz plot og p-bølge algoritmen
Sensitivity of 96.1% og Negative Predictive Value 98%
59 minutter av lagring kapasitet
▪ 30 minutter av pasient aktiverte episoder
▪ 27 minutter av automatisk registrerte episoder pluss 2 minutter av den
lengste AF episoden
18
Reveal LINQ & CareLink network
18
Reveal Linq -Implanterbar
enhet
Implantasjon kan gjøres av slaglege på
sengepost/poliklinikk
Opplæring og oppfølging fra Medtronic
Enhetene distribueres fra Medtronic evt.
studieledelsen
Reveal LINQ implantasjon
▪ Ikke behov for spesielt rom, kan utføre på pasientrom eller poliklinisk rom
▪ Steril prosedyre
▪ Implanteres i lokal anestesi, subcutant
▪ Over 4. intercostal rom i 45 graders vinkel ca. 2 cm fra venstre sternum kanten
▪ Aktivering av device før implantasjon
▪ Kontroll av sensing, bør være over 0,2 mV
Note: For optional insertion
locations and detailed insertion
procedure, refer to the
Reveal LINQ Clinician Manual.
Pinch the skin and insert
the supplied insert ion
tool completely to create
a tunnel approximately
8 mm under the skin.
Rotate the insert ion
tool 180 degrees once
to open the incision
for insert ing the
cardiac monitor.
Pinch the skin and make
an incision at an angle of
90 degrees with the
supplied incision tool.
Insert the supplied
plunger to push the
preloaded monitor
completely into the
pocket. When the
plunger is completely
pushed in, the monitor
is fully inserted.
Pinch at the incision site
to hold the monitor in
place (approximately
10 mm away from
the incision) and then
remove the plunger
and the insert ion tool.
Recommended subcutaneous insert ion locat ion
Visit RevealLINQ.com/resources to view technique videos and a detailed animation.
REVEAL LINQ™ INSERTION PROCEDURE
Reveal LINQ™
Insertable Cardiac Monitoring SystemQuick Reference
2 Good
1 Best
1
3 4 5
2
CareLink Pasienten får med seg MyCareLink
monitor som må stå under 2 m fra
pasienten på natta, hvor denne mottar
data fra implantert device, mellom kl.
00:00 til 05:00 og sender til CareLink
Network
Pasienten kan bruke Pasient aktivator å
markere episoder med symptomer
(opp mot 4 ganger om dagen)
Pasienten har mulighet for manuell
overføring av data
Daglige rapporter/oppdatering fra hver
pasient
Evaluering av rapporter med EKG
pågår i samarbeid med kardiolog, som
bekrefter/avkrefter AF
23
Biomarkører NT-proBNP/BNP og troponiner analyseres lokalt
Øvrige blodprøver:
Tas i samarbeid med lab. og fryses, samles og overføres på is til sentral lab etter avtale
Enkel prosedyre for prøvehåndtering
Firalis SAS (Huningue)
Olink Technology - Proseek® Multiplex Cardiovascular disease (CVD)
OUS/SØ
Inflammatory markers (enzyme immunoassays and multiplex)
lncRNA exosome profile (LncProfiler qPCR array)
mRNA levels in leucocyte (qRT-PCR)
RNA sequencing analyses of leukocyte
mi-RNA
Site N⁰ Site City Local investigator Patients included
1 Haukeland University Hospital Bergen Halvor Næss
2 Oslo University Hospital, Ullevål Oslo Hege Ihle-Hansen 12
3 Oslo University Hospital, Rikshospitalet
Oslo Anne Hege Aamodt 2
4 St. Olav University Hospital Trondheim Titto Idicula
5 Østfold Hospital Trust Kalnes Anna Tancin Lambert 29
6 Telemark Hospital Skien Håkon Tobro
7 Vestfold Hospital Tønsberg Siv B. Krogseth 7
8 Vestre Viken Hospital Trust, Bærum Hospital
Bærum Håkon Ihle-Hansen 4
9 Nordlandssykehuset Bodø Rolf Salvesen 2
10 Rigshospitalet University Hospital
Copenhagen Thomas C. Truelsen 1
11 Bispebjerg University Hospital Copenhagen Karen L. Ægidius
12 Herlev Gentofte Hospital Copenhagen Christina Kruuse
13 Vestre Viken Hospital Trust, Drammen hospital
Drammen Maja Vilseth
14 Molde Hospital, More and Romsdal Hospital Trust
Molde Guttorm Eldøen 3
15 Diakonhjemmet Hospital Oslo Anna Krisitne Gulsvik 6
16 Sørlandet Hospital Kristiansand Anita Vatne
17 Stavanger Universitetssjukehus Stavanger Martin Kurz 6
18 Innlandet Hospital Trust Lillehammer
Lillehammer Jesper Sømark 6
• Til sammen inkludert 78 pasienter i 11 sentra
• AF påvist hos 18 pasienter
• Deteksjonsrate på 23,1 %
• Inklusjon av nye sentra og pasienter pågår
Oversikt over deltakende sentra samt aktuelt status
Oppsummering
Klinisk tilnærming – bedre utredning
Avansert rytmemonitorering uten forsinkelse
Klinisk relevans – mulighet for endring av sekundær
profylakse ved påvist AF
25
26
27