kronİk bÖbrek hasari olan ... -...
TRANSCRIPT
KRONİK BÖBREK HASARI OLAN PREDİYALİZ EVRE ÇOCUKLARDA PROGRESYON
KRONİK BÖBREK HASARI OLAN PREDİYALİZ EVRE ÇOCUKLARDA PROGRESYON
İlknur GirişgenPamukkale Üniversitesi Çocuk Nefroloji BD
İlknur GirişgenPamukkale Üniversitesi Çocuk Nefroloji BD
• Böbrekfonksiyonlarının;
ilerleyici (progressif)
geri dönüşümsüz (irreversibl)
uzun süreli kaybı
ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARI(KBH)
ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARI(KBH)
En az biri, en az 3 ay
Albüminüri (AER ≥30 mg/24 saat; ACR ≥30 mg/gr)
İdrar sediment anormallikleri
Tübüler bozukluklara bağlı anormallikler
Histolojik olarak saptanmış anormallikler
Görüntülemeyle saptanmış yapısal anormallikler
Böbrek nakli hikâyesiGFHazalması GFH <60 ml/dk/1,73 m2 (GFH kategorisi G3a‐G5)
ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARIÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARI
GFH KATEGORİ GFH (ml/dk/1,73 m2) İSİMLENDİRME
G1 ≥90 Normalyadayüksek
G2 60‐89 Hafifçeazalmış
G3a 45‐59 Hafif‐ortaderecedeazalmış
G3b 30‐44 Orta‐ağırderecedeazalmış
G4 15‐29 Ağırderecedeazalmış
G5 <15 Böbrekyetmezliği
ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME
ÇOCUKLARDA KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME
KDIGO 2012 Kidney International Supplements (2013)
KBHEVRELEME
Düşükrisk;Ortaderecederisk;Yüksekrisk;Çokyüksekrisk
KDIGO 2012 Kidney International Supplements (2013)
KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME
KRONİK BÖBREK HASARIEVRELEME
• 3622çocuk‐3079GFHhesaplanmış.• GFR<90ml/1.73m²/dk %3.47• GFR<75ml/1.73m²/dk %0.94(Evre3‐5KBH)
Türkiye ÇOCUKLARDA KBH PREVALANSITürkiye ÇOCUKLARDA KBH PREVALANSI
Türkiye ÇOCUKLARDA KBH ETYOLOJİSİ Türkiye ÇOCUKLARDA KBH ETYOLOJİSİ
KİSTİK HASTALIKLAR %12.6
PRİMER GLOMERULONEFRİTLER%11.4
ÜROLOJİK PROBLEMLER%50VUR %18.5OBSTRUKTİF ÜROPATİ %10.7NÖROJEN MESANE %15
n %
Primer glomerülonefrit 51 20.8
VUR ve tekrarlayan İYE 40 16.3
Doğumsal ürolojik anomaliler (VUR dışı) 26 10.6
Kistik böbrek hastalığı 20 8.1
Nörojenik/non‐nörojenik mesane 18 7.3
Renal hipoplazi‐displazi 18 7.3
Taş hastalığı 6 2.4
Sekonder glomerulonefrit 5 2
Amiloidoz 2 1
Diğer 38 16
Etyolojisi bilinmeyen 21 8.5
Toplam 245 100
REGISTRY 2016‐TND VERİLERİ2016 yılı içinde ilk RRT başlayan insidan hastaların
etyolojiye göre dağılımı
REGISTRY 2016‐TND VERİLERİ2016 yılı içinde ilk RRT başlayan insidan hastaların
etyolojiye göre dağılımı
KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZ‐PROGRESYON‐PROGRESYONU DURDURMAKRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZ‐PROGRESYON‐PROGRESYONU DURDURMA
• Sıçanlarda5/6nefrektomi modeli• Artmışsistemikkanbasıncı‐Glomerular filtrasyonhızındaartış
• İntraglomerular basınçartışıRenal Plazmakanakımındaartış
• Glomerular hipertrofi
KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZFonksiyonel adaptasyon
KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZFonksiyonel adaptasyon
• Epitel hücrehasarı(visseral epitel)• Mezangial matriks genişlemesi• Endotel hücrehasarı‐trombus oluşumu
• Proteinüri‐‐‐‐Fokal segmentalglomeruloskleroz
Tübüler atrofiİnterstisyel fibrozis
KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZYapısal adaptasyon
KRONİK BÖBREK HASARINDA PATOGENEZYapısal adaptasyon
• HİPERTANSİYON• PROTEİNÜRİ• Genetik• Oksidatif stres‐kronikenflamasyon• Ürikasityüksekliği• Metabolik asidoz• Anemi• Hiperlipidemi• Kardiyovasküler hastalıkriskf:• obezite‐sigaraiçiciliği‐diyabetes mellitus
KRONİK BÖBREK HASARI PROGRESYONUNDA RİSK FAKTÖRLERİ
KRONİK BÖBREK HASARI PROGRESYONUNDA RİSK FAKTÖRLERİ
İntrarenal reninanjiotensin sistem
Glomerülerhipertansiyon
Tübülointersitisiyelfibrozis
Progresif nefron kaybı
KRONİK BÖBREK HASARI patogenezKRONİK BÖBREK HASARI patogenez
KBH DA RENİN AJİOTENSİN ALDOSTERON SİSTEMİKRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)KRONİK BÖBREK HASARI patogenez (RAS)
• ACEİNHİBİTÖRÜ–ARBKULLANIMI• KALSİYUMKANALBLOKÖRKULLANIMI• Dihidropiridin• Nondihidropiridin• DİYETTEPROTEİNKISITLAMASI
KRONİK BÖBREK HASARI progresyonu önlemeKRONİK BÖBREK HASARI progresyonu önleme
BACKGROUND:Although inhibition of the renin‐angiotensin system delays the progression of renalfailure in adults with chronic kidney disease, the blood‐pressure target for optimalrenal protection is controversial. We assessed the long‐term renoprotective effect ofintensified blood‐pressure control among children who were receiving a fixed highdose of an angiotensin‐converting‐enzyme (ACE) inhibitor.
Ramipril 6mg/m²/gün (n=385)
• Konvansiyonelölçüm(HedefKBortalaması50‐95p)
• Ambulatuar kanbasıncımonitorizasyonu (Hedefkanbasıncıortalaması<50p)
• Alttayatanhastalık–glomerulopati• ‐renal hipodisplazi
Birincilhedefnokta;Kankreatinin ikikatınaulaşmaRRTtedavigereksinimi
KRONİK BÖBREK HASARI ESCAPE TRIALKRONİK BÖBREK HASARI ESCAPE TRIAL
Children with CKD Blood pressure goal
<75thpercentileisrecommendedinchildrenwithnonproteinuricCKD
<50thpercentileisrecommendedinchildrenwithproteinuric CKD
• Kronik böbrek hasarı olan çocuklarda, kan basıncı yaşcinsiyet ve boya göre 90 persentilin üzerinde iseantihipertansif tedavi başla (1C)
• Kronik böbrek hasarı olan çocuklarda(özellikle proteinürivarlığında) sistolik ve diyastolik kan basıncı hedefi kanbasıncı yaş cinsiyet ve boya göre 50 persentilin altındatutulmalıdır (2D)
• Kronik böbrek hasarı olan çocuklarda (özellikle proteinürivarlığında) ACE inhibitör ve ARB kullanımı önerilmektedir.
• Renin‐anjiotensin sistemininblokajı• İntraglomerüler basınç• Proteinüri• Sitokin‐kemokin salınımı• Enflamatuar süreç• Glomerular hipertrofi‐skleroz• Tubulointerstisyel inflamasyon• vefibrosis
KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ‐ARB
KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ‐ARB
KBH‐ACEİNHİBİTÖRÜ
• ESCAPEçalışmasında• Antiproteinürik etkiuzunsürelirenalsağkalımda etkili
• Ancak;ilk6ayproteinüride azalmamevcutiken,36aysonunda%50çocuktaproteinüridebaşlangıçseviyesinedönüş
• Aldosterone Breakthrough
KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ
KBH RENOPROTEKTİF TEDAVİDE ACE İNHİBİTÖRLERİ
• Anjiotensin IItip1reseptörblokörü• Losartan and enalapril
Losartan 1.2mg/günprotein/kreatinin oranı%30Enalapril 2,5mg/günprotein/kreatinin oranı%40
KBH‐LOSARTANKBH‐LOSARTAN
• Ramipril 2.4mg/m²/gün‐Losartan 0,6mg/kg/gündozdakombine• Güvenilir• Proteinüri• Kanbasıncı• Renoprotektif• Hiperkalemi !!!!
ACEİNHİBİTÖRÜ‐ARBKOMBİNASYONUACEİNHİBİTÖRÜ‐ARBKOMBİNASYONU
• Dihidropiridin kalsiyumkanalblokörleri(nifedipin,amlodipin)proteinürisi olanhipertansif KBHlı çocuklardaönerilmiyor.
• Afferent arteriolde vazodilatasyon,intraglomerular basınçta
• Proteinüride
KBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMIKBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMI
• Nondihidropiridin kalsiyumkanalblokörleri (verapamil,diltiazem)antiproteinürik‐renoprotektif.
Best matches for verapamil chronic renal disease:• Junctional bradycardia with verapamil in renal failure‐‐care required even
with mild hyperkalaemia.Hegazi MOetal.JClin Pharm Ther.(2012)• Verapamil protects against progression of
experimental chronic renal failure.Harris DCetal. Kidney Int.(1987)• Comparative renal hemodynamic effects oflisinopril, verapamil,and
amlodipine inpatients with chronic renal failure.August Petal.Am JHypertens.(1993)
• ÇOCUKTA ÇALIŞMA YOK.
KBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMIKBH‐CAKANALBLOKÖRKULLANIMI
• Metoprolol,atenolol gibibetablokörlersempatiksistemaktivasyonunubaskılayarakhipertansiyondaetkili
• Carvedilol antiproteinürik etkisivar
• ÇOCUKLARDAÇALIŞMAYOK.
KBH‐BETABLOKÖRKULLANIMIKBH‐BETABLOKÖRKULLANIMI
• KBHolançocuklarınçoğuyetersizbeslenmekte,malnutrisyon mevcut
• ErişkinlerdeproteinkısıtlamasınınKBHprogresyonunu yavaşlattığıilerisürülmekte
• Çocuklukçağındaproteinkısıtlamasınınböbreğikoruyucuetkisiyok.
KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI
KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI
KBHPROGRESYONUNDADİYETTEPROTEİNKISITLAMASI
Evre3KBHdaihtiyacıolanproteinin%100‐140Evre4‐5KBHda%100‐120siverilmeli
KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition inChildren with CKD: 2008 Update
KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI ?
KBH PROGRESYONUNDA DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI ?
• Ürikasitprogresif KBHdabiyomarkır• Böbrekhasarprogresyonunda• Hipertansiyon• Endotel disfonksiyon• Kardiyovasküler hastalık
• ALLOPURİNOL‐ksantin oksidaz inhibitörkullanımıerişkindeönerilmektedir.
KBH PROGRESYONUNDA ÜRİK ASİTKBH PROGRESYONUNDA ÜRİK ASİT
• KBHolanveürikasitdüzeyleri5mg/dlninüzerindeçocuklara5mg/kg/günallopurinol
• Verilengrupta;• GFRdeanlamlıyükselme• Sistolik‐diyastolik kanbasıncındaanlamlıdüşme
• hsCRP dedüşme
• Proteinüri• Tubulointerstisyel fibrozis• Kronikböbrekhasarprogresyonunda
Prediyaliz KBHlı hastalardaHCO3ü22meq/lnin üzerindetutacakşekildeoralbikarbonatdesteğiprogresyonu önlemedevenutrisyonel durumudüzeltmedeetkin
• Potent antiproteinürik etkili• RASblokajıilesinerjistik etkili• Enflamasyon vefibroziste roloynayanTGF‐ßveIL‐6,IL‐8senteziniinhibe eder.
• Glomeruloskleroz vetubulointersitisyelfibrozisi önler.
• Üremikdislipidemi;• Trigliserid,LDL,Lp(a)HDL• Glomerular kapiller endotel hücreleri• Mezangial hücreler• Podositler• Mezangial matrix artışı,kemokinlerin,sitokinlerin,growth faktörlerdeartış
• KBHıolanerişkinlerdelipid düşürücüilaçlarınkardiyovasküler hastalıkriskindeazalmaverenal progresyonu düzelttiğigösterilmiş.
• 2013 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Hedef düzeyler;TC; 150 mg/dl,LDL‐C;100 mg/dl, HDL‐C55 mg/dl.
• Simvastatin >10yaşFDAonaylı
Çocuklarda statin kullanımı ailevi hiperkolesterolemi, DM gibi risk faktörleri var ise öneriliyor, ancak KBH lı çocuklarda çalışma yok.
• KBHdaSonDönemBöbrekYetersizliğineilerlemekaçınılmaz.
• HipertansiyonveProteinüri renoproteksiyonda enönemliriskfaktörleri
• ACEinhibitörleriRASblokajı,hipertansiyon,proteinüride dolayısıilerenal progresyonudurdurmadaetkili.
• RAMİPRİL6mg/m²/gün• ENAPRİL 0.08‐0.58mg/kg/gün 12‐24saate1max40mg
SONUÇLARSONUÇLAR
SONUÇLAR
• ARB‐LOSARTANACEinhibitörlerigibihipertansiyonveproteinüriyi düşürmede,renal progresyona olumluetkili.
• LOSARTAN0.7MG/kg/günmax 100mg/gün24saate1
• ACEinhibitörveARBkombinasyonukullanılabilir,ancakhiperkalemidikkat
SONUÇLARSONUÇLAR
SONUÇLAR
• Amlodipin‐nifedipin gibidihidropiridin Ca kanalblokörlerinin renoprotektif etkileriyok.
• Proteinürisi olanKBHlı çocuklardaprogresyonuolumsuzetkilemekteolduğuiçinkullanımıönerilmemekte.
• Proteinürisi olmayanKBHlı çocuklardaACEinhibitörleriilekombinekullanılabilir.
• Verapamil gibinonhidropiridin Ca kanalblokörlerirenoprotektif ancakçocukdeneyimiyok.
SONUÇLARSONUÇLAR
• Betablokörler (carvedilol)antiproteinüriketkisivar.Çocukçalışmasıyok.
• Proteinüride diyetteproteinkısıtlamasınınyeriyok.
• Ürikasitdüşürülmesi(allopurinol)progresyonu önlemedeetkili.
• Metabolik asidozu düzeltmekprogresyonuönlemedeetkili.
SONUÇLARSONUÇLAR
• Dvitaminidüzeyiniyükseltmekantiproteinüriketkiliveprogresyonu önlemedeetkili.
• Hiperlipidemiyi önlemekprogresyonuönlemedeetkili.
SONUÇLARSONUÇLAR