kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri
DESCRIPTION
Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri. Prof. Dr Esen Demir Ege Çocuk Alerji ve Göğüs BD. HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR…. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/1.jpg)
Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri
Prof. Dr Esen Demir
Ege Çocuk Alerji ve Göğüs BD
![Page 2: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/2.jpg)
• HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMASI YOKTUR…
![Page 3: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/3.jpg)
İnhalasyon tedavisi 50 yılı aşkın bir süredir akciğer hastalıklarının tedavisinde lokal olarak etki gösteren ilaçların uygulanması amacıyla kullanılmaktadır.
![Page 4: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/4.jpg)
İnhalasyon ile verilen ilaçlar• Oksijen• Helioks• Bronkodilatörler: Kısa etkili beta-agonistler; salbutamol,terbutalin Uzun etkili beta-agonistler:Formoterol,salmaterol Kısa etkili antikolinerjikler:ipratropium bromide Uzun etkili antikolinerjikler:tiotropium• Kortikosteroidler: Budesonide, flutikazon propionat)
• Kombine(uzun etkili beta-agonist+kortikosteroid) preparatlar (Flutikozon+salmeterol) (Budesonide+formoterol
• Mukolitik ve proteolitikler (N-astil sistein, rhDNAse, hipertonik salin, mannitol, sürfaktan, klor kanal aktivatörleri-denufosol)
• Antibiotikler: Antibakteriyel:Gentamisin,Tobramisin(TOBİ), Kolomisin Antifungal:Pentamidin Antiviral:Ribavirin• Pulmoner vasodilatörler: Nitrik oksid ve prostogalndin deriveleri
• Mast hücre stabilizatörleri: Kromolin sodyum, Nedokromil sodyum
• Sistemik ilaçlar: İnsülin başta olmak üzere bazı hormonlar, migren ilaçları, heparin, interlökin-2 gibi büyük moleküllü maddeler
• Antiinflamatuvarlar :antiproteazlar, antioksidanlar, sitokin düzenleyiciler
• Gen transfer tedavisi:
![Page 5: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/5.jpg)
İnhale Antibiotikler
Avantajları:• Hava yollarında yüksek konsantrasyon(bronş
duvarı yapı bozukluğu penetransı↓)
• Minimal sistemik yan etki / toksisite• Kullanım kolaylığı(IV kullanıma göre)
Dezavantajları• Enfekte parankime penetrasyon?• Direnç gelişimi• Öksürük, irritasyon ve bronkospazm olb.
![Page 6: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/6.jpg)
İnhale antibiotik kullanımı
Kistik fibrozis
• Akut alevlenme
• Kolonizasyon/kronik enfeksiyon tedavisi
KF- dışı bronşektazi
Psödomonas enfeksiyonu •lİk enfeksiyonun eradikasyonu•Kronik enfeksiyonun baskılanması*****
![Page 7: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/7.jpg)
• Tobramisin/gentamisin• Amikasin• Colimycin• Seftazidim• Amfoterisin B• Piperasilin• Β-laktam• Aztreonam
İnhale kullanılan antibiotikler
![Page 8: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/8.jpg)
• İnhalasyon antibiotikleri balgamın olduğu conduktive zona ulaşmalıdır.
• Sistemik antibiotikler balgamın olmadığı respiratuvar zona ulaşır
![Page 9: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/9.jpg)
İnhaler antibiotik kullanımı için;
• 1-5 μm partikül çapı• Veriliş zamanı: 2-3 dk• Doz: 2-3 kez/gün
• Jet nebulizatör, • Kuru toz inhaler(veriliş süresi kısa),• Basınçlı MDI
![Page 10: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/10.jpg)
Tobramisin
• En iyi çalışılmış inhaler antibiotiktirRamsey. ark.• n:520, 2 x 300mg/gün, jet nebulizatör , 20 hafta• Psödomonas miktarı ↓,hospitalizasyon %26↓• Nefrotoksisite ve ototoksisite ø• 2 yıl izlemde• FEV1↑, ağırlık ve BMI↑• Aminoglikozid direnci↑ ø• Akut atakta etkinlik?
![Page 11: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/11.jpg)
Kolomisin(kolistin)
• Antipsödomonal
• IV kullanımda nörolojik ve renal yan etkiler
• Çoklu ilaç dirençli suşlar için saklanmalıdır
• İnhale kolistinde yan etkiler↓
• Bronkospazm!!!!!
• Bir aylık uygulamada bakteriyel yük↓
• FEV1 etki ø
![Page 12: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/12.jpg)
• İlk kolonizasyondan sonra PA üreme zamanı• Tedavisiz grup:1.9(0-58.3)ay• 3hafta tedavi:5ay(0.2-112.8)• 3ay tedavi:10.4ay(0-98.2)
Kolistin +siprofloksosin
![Page 13: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/13.jpg)
Gentamisin• 1986-1999, 28 CF(PA riski yüksek)• ≤12ay:80mgX2/gün, >12ay:120mgX2/gün• 3 yıl• N:12 sürekli, n:16 ilaç kesilmiş
![Page 14: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/14.jpg)
İnhale gentamisin profilaksisi PA kolonizasyonunu ve hastalık progreyonunu geciktirir
![Page 15: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/15.jpg)
Gentamisin
• Sistemik formüle göre balgamda yüksek konsantrasyon
• Bronşial Psödomonas yükünde ↓• Akut alevlenme ↓• HY inflamasyonu↓(myeloperoksidaz) • Mukus hipersekresyonu ↓• Bronkospazm (aktif ilaç,eritici)
• Bronkodilatörden hemen sonra verilmelidir• Nefrotoksisite!!!
![Page 16: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/16.jpg)
Aztreonam lysine
• Monobaktam antibiotik• Üç, çok uluslu, çok merkezli çalışma• 2-3 X 75mg/gün, 18 ay, 28 gün (+/-)• FEV1↑• Balgam psödomonas yoğunluğu ↓• İnhalasyon süresi kısa• Akut atakların iyileşme süresi ↓• Yan etki // plasebo
Rets-Bogart GZ.Chest 2009 McCoy KS.Am J Respir Crit Care Med.2008 Oermann CM. Pedatr Pulmonol 2010
![Page 17: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/21.jpg)
aerosol antibiotik alma oranları
![Page 22: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/22.jpg)
CF Foundation
• Tobramisin: 6 yaş ↑psödomonas kolonize tüm hastalarda kullanılmalıdır (kanıt A, B)
• Diğer antipödomonal antibiotikler kullanılabilir (kanıt I)
![Page 23: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/23.jpg)
KF- dışı bronşektazi
Gentamisin,• Balgam pürülansı, bakteri yoğunluğu,atak sayısını↓• Balgam volümü ve SFT ø, direnç ø MurreyMP Am J RespirCrit Care Med 2011
Tobramisin• Balgam bakteri yoğunluğu↓• Hospitalizasyon sıklığı↓• SFT ø Rubin BK J Aerosol Med Drug Deliv 2008
Kolistin• Bronşektazi ve KOAH (Yineleyen G(-)bakteriyel enf. )
• FEV1 ve FVC düşüş↓, • Yaşam kalitesi↑• Yan etki ve direnç ø Steinfort DP İntern Med J 2007
![Page 24: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/24.jpg)
Nebulize antibakteriyel ilaçlar
Antibiotik Doz Yan etki
Kolistin <2yaş:1 mega Ü x 2 /gün
>2yaş :2 mega Ü x 2 /gün
Bronkospazm
Tobramisin (prezervatifsiz)TOBİ
>6yaş: 300mg X 2/gün (28gün ara ile 28 gün)
Ses kısıklığıKulak çınlaması
Tobramisin veya gentamisin (IV preparatlar)
< 5yaş:40mg X 2/gün
5-10 yaş:80mg X 2/gün
>10 yaş:160mg X 2/gün
Bronkospazm
Aztreonam lysine, ceftazidim
![Page 25: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/25.jpg)
Mukolitikler
Transbronşiyal temizlik• Hipersekresyonu ↓• Balgam fizikokimyasal yapısını değiştirmek
![Page 26: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/26.jpg)
Dornaz-alfaenfekte balgamda lökositlerden salınan DNA’yı yıkar
• 43 araştırmadan kriterlere uygun 15, n:2469 • 3 maliyet araştırması• 1ay tedavi SFT↑• 6ay ve 2yıl tedavi FEV1↑(3yıl Ф)• Enfeksiyon atak sıklığı farksız • Yaşam kalite↑• Mortaliteye etkisi????(çalışmalar kısa süreli)• Yan etki:ses değişiklikleri, döküntü,farenjit
![Page 27: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/27.jpg)
DNase alma oranları
![Page 28: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/28.jpg)
• HY klirens tedavisinden 30dk önce verilmelidir (sonra değil)
• Sabah veya gece yatmadan önce yapılabilir.
• Hasta kendisi için en uygun zamanı seçmelidir
![Page 29: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/29.jpg)
Hipertonik salin(HS)
• HY yüzey sıvı hidrasyonunu ↑• Mukosiliyer klirensi↑• %7 HCl• İzotonik, plasebo, dornaz alfa• FEV1↑(%3-7.7) (plasebo ↑,dornaz alfa benzer)
• Akut alevlenme↓(%56 izotonik)• Yaşam kalitesi↑• Yan etki:öksürük ve bronkospazm• Öneri:>6yaş uzun süreli kullanımı önerilir (kanıt B)
![Page 30: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/30.jpg)
• KF da HY sekresyonlarındaki yüksek tuz bakterilerin öldürme fonksiyonlarını etkiliyor mu?
• KF, non-KF, enfekte KF, enfekte olmayan KF
• KF bebek ve enfekte KF:sekresyonlarda Cl kons↓• Mikrobial yatkınlık KF da tuzdan bağımsızdır
Cell,1996;85(2):229-39
Am J Respir Crit Care:1993:148(6P1):1633-36
Cell 1999;95(7):1005-1015
Am J Respir Crit Care
J Clin İnvest:100(10):2588-95
Am J RespirCell Mol Biol 2001:25:21-5
Havayolu sekresyonlarında yüksek Cl ve Na enfeksiyona yatkınlık oluşturur mu?
![Page 31: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/31.jpg)
• HS (%5.85 10ml) ve DNase (2.5mg/2ml)
• 3 hafta cross-over
• FEV1 → HS %7.7↑, DNase %9.3↑ (p:≤0.05)
![Page 32: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/32.jpg)
• HA:interstisyumda sıvı dengesi, yüksek sıvı bağlama kapasitesi→HY hasarında koruyucu
• HS (5ml %7,HCl) +HA (%0.1)
• SFT ø
öksürükBoğazda irritasyon hissi
Ağızda tuz tadı
![Page 33: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/33.jpg)
Rekombinan İnsan DNase
KF- dışı bronşektazi• 2hafta, 2X2.5mg• Bronşektazi stabil• SFT, yaşam kalitesi,dispne, siliyer transport ø
• 24 hafta 2.5 mg• SFT düşüş ↓(plasebo)
![Page 34: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/34.jpg)
N-asetil sistein • Disülfid bağlarını azaltıp mukusu depolimerize eder• Mukus visközitesini↓ • KF havayolunda inflamasyunlu çevrede
antioksidan olarak etkilidir• 2hafta-3ay • Klinik yarar ve SFT düzelme ø• Bronkospazm kullanımı sınırlar(bronkodilatörle
verilmelidir)• Mukolitik ve antioksidan özellikleri ve onun düşük
maliyeti seçilmiş hastalarda kullanılması denenebilir(kanıt I).
![Page 35: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/35.jpg)
Mannitol
• Mukolitik değil mukokinetiktir.
• Ozmotik olarak bronş lümenine sıvı akışı ile mukus hidrasyonu↑
• Silialar ile mukusun fizyolojik atılmasını sağlar (mukosiliyer klirens↑)
• İyi tolere edilir
• KF-dışı bronşektazide de etkin
![Page 36: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/36.jpg)
Mannitol kuru toz inhaler
• 24 hafta çift kör, 24 hafta açık• 400mg X 2, n:324• FEV1↑• Atak sıklığını↓(%35.4-plasebo)• Yan etki kontrol ile benzer• Öksürük, hemoptizi, boğaz ağrısı• İnhalasyon süresi kısa
Eur Respir J 2011
![Page 37: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/37.jpg)
Surfaktan
• Alveolar yüzey gerilimini azaltarak, özellikle düşük volumlerde alveolar stabiliteyi sağlar ve atelektazi gelişimini önler.
• ARDS’de, surfaktan kaybı, şiddetli hipoksemi ve anormal
solunumsal mekaniklerin katkısı ile beraber atelektazi ve
alveolar ödem gelişir. • Nebulizer yoldan, intratrakeal kateter veya
bronkoskopla damlatma yoluyla, manuel ventilasyon
sırasında endotrakeal tüpten damlatma yoluyla kullanılır
![Page 38: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/38.jpg)
Bronkodilatörler(β2-adrenerjik reseptör antagonisti)
• 43→14 çalışma
• 2-4hafta(kısa süreli) SFT↑(FEV1 ve PEF)
• Uzun süreli ?• Uzun etkili bronkodilatör > kısa etkili bronkodilatör
• Tolerans iyi
• Öneri: bronşial hiperreaktivitesi ve bronkodilatör yanıtı iyi ise önerilir(kanıt:B)
![Page 39: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/39.jpg)
Bronkodilatörler
KF-dışı bronşektazi
• Bronşiyal hiperreaktivite ve reverzibl HY obstrüksiyon ↓
• Sık kullanılır
• Kısa etkili ve uzun etkili β2-agonistler, antikolinerjikler ve metinksantinler
![Page 40: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/40.jpg)
İnhale antikolinerjikleripratropium bromid
• 6-43 yaş, n:77 KF
• Kısa etkili
• 40-80 mcg MDI, 50-500mcg nebulizer
• FEV1 ↑(kısa süreli)
• FEV1 Paradoksal azalma!!!!
• Küçük çaplı ve yarar az
• Öneri??(kanıt:I)
![Page 41: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/41.jpg)
İnhale steroidler ve KF
• Aşırı ve sürekli inflamasyon
• Bronşial yapı bozukluğu
![Page 42: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/46.jpg)
IKS’lerin yaygın kullanılmasına karşın,
aynı zamanda astım yada ABPA yoksa, anti-inflamatuvar olarak KF’da kullanımı önerilmiyor (kanıt D)
![Page 47: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/47.jpg)
Kromolin sodyum
• 4 çalışma
• Etkinlik????
• Önerme veya karşı çıkma için kanıtlar yetersiz.
![Page 48: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/48.jpg)
İlaçları hangi sıra ile verelim?İnhale bronkodilatör
Hipertonik salin
Dornaz alfa
HY temizliği
Antibiotik
![Page 49: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/50.jpg)
• Hipertonik salin dornaz alfayı kötü etkiler???• İlaçların additif etkisi • Sinerjistik etki, antagonist etki ve additif etki için
çalışmalara gereksinim var• Bronşiyal reaktivite ??• Antibiotiklerle bakteri direnci• İnvivo-invitro antibiotik etkisi• 6 yaşın altında tedavi ?• ?• ?• ?
Çoklu inhale tedavide olası sorunlar
![Page 51: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/51.jpg)
aerosol tedavi alma oranları
![Page 52: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/52.jpg)
Doktorlar ne düşünüyor
![Page 53: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Kronik akciğer hastalıklarında inhalasyon tedavileri](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022012320/56813df1550346895da7cb7e/html5/thumbnails/54.jpg)
Teşekkürler