križovatky psychoterapie a neurovied - rozvoj péče o ... · psychoterapia (kognitívnej terapie,...
TRANSCRIPT
Križovatky psychoterapie a neurovied
P. Minárik1, I. Dimitrov2, J. Hašto3, M. Luliak1
(1) sanofi-aventis Pharma Slovakia, s.r.o., Bratislava(2) Univerzitná nemocnica, Psychiatrické oddelenie, Bratislava
(3) Fakultná nemocnica, Psychiatrická klinika, Trenčín
Musíme uvažovať, že všetky naše dočasné myšlienky v psychológii budú
pravdepodobne jedného dňa založené na organickom substráte.
Sigmund FreudZur Einführung des Narziβmus
1914
Deficit v našom popise sveta pravdepodobne zmizne, ak budeme razv pozícii nahradiť psychologické pojmy
s fyziologickými a chemickými.
Sigmund FreudJenseits des Lustprinzips
1920
Lilienfeld & Arkowitz, 2007; Kazdin, 2007
V literatúre sa uvádza, že existuje vyše 500 rôznych
druhov psychoterapie,pričom nové pribúdajú takmer na mesačnej
báze.
Zostáva však určitým paradoxom, že naše poznatky o neurobiologickom základe
psychoterapie sú veľmi obmedzené napriek dlhodobému výskumu.
Psychoterapia a EBM
Kvalita dôkazov o prínose psychoterapie má v mnohých prípadoch silu medicíny založenej na dôkazoch (EBM), napr.
psychoterapia (kognitívnej terapie, behaviorálnej terapie, kognitívno-behaviorálnej terapie) v liečbe hypochondrickej poruchy,
kombinácia psychoterapie (behaviorálnej terapie, kognitívno-behaviorálnej terapie) a antidepresív v liečbe panickej poruchy s/bez agarofóbie.
Furukawa et al., 2007; Thomson & Page, 2007
Mechanizmus účinku
Kumari, 2006
Farmakoterapia
Psychoterapia
? ? ?
Panická porucha (fóbie)
Beauregard, 2009; De Carvalho et al., 2010
Aktivita ↑ Aktivita ↓
OCD
Brody et al., 1998; Etkin et al., 2005
Nižšia metabolická aktivita v oblasti OFCpredikuje lepšiu odpoveď na farmakoterapiu ako na psychoterapiu a vyššia metabolická aktivita naopak.
Depresia
Goldapple et al., 2004
CBT
ParoxetínoF
vF
mF
vC
T
Asymetria mozgu
Harmon-Jones, 2007
Aktivita v ľavej frontálnej časti mozgu –pozitívne emócie a ústretové správanie sa.
Aktivita pravej frontálnej časti mozgu –negatívne emócie a utiahnuté/vyhýbavésprávanie sa.
Frewen et al., 20081, 2, 3 - depresia, 4 – panická porucha, 5 – sociálna fóbia, 6, 7 - arachnofóbia, 8 - PTSD
Psychoterapia mení mozog
Beckov kognitívny model úzkosti a depresie
Clark & Beck, 2010
Vonkajší spúšťač
Zraniteľnosť:genetická & osobnostná
Negatívna schéma aktiváciehyperaktivita amygdaly,
hipokampu a zmeny vmPFC
Inhibovaná kognitívna kontrola
inhibícia ACC, mPFC, lPFC, oFC
Neefektívne zvládnutie a vyhýbanie sa
Úzkostné/depresívnesymptómy
Efektívne zvládnutie a vyhýbanie sa
Úľava
Aktivovaná kognitívna kontrola
aktivácia ACC, mPFC, lPFC, oFC
Etiologický faktor
Etiologický faktor
Pôsobenie psychoterapie (CT)
Pôsobenie cez modulovanie vyšších exekutívnych funkcii, napr. riešenie problémov, kognitívne prehodnocovanie, samo hodnotiace myslenie.
Clark & Beck, 2010
Testovať sa (?)Dorzolaterálny prefrontálny kortex – N-back
test (pracovná pamäť)Zadná časť predného cingulárneho kortexu –
Stroop testAmygdala, BA25 – facial expression testOrbitofrontálny kortex – Iowa gambling test
Stahl, 2010
Farmakoterapia a CT
DeRubeis et al., 2008
Pred FT a CT
AMY↓
PFC↓
FT
CT
PFC↑
AMY↑
Po FT a CT
PFC↑ vedie k AMY↓
Rozdielna odpoveď FT a CBT
Nemeroff et al., 2003
7
8
9
10
11
12
13
14
∆HD
RS2
4 sk
óre
FT CBT FT+CBT
0
10
20
30
40
50
60
% R
emis
ia (H
AM
D24
FT CBT FT+CBT
*
*
Epigenetika
Metylácia promótorových oblastí rRNA v hipokampe u dospelých s dokonanou samovraždou a zneužívaných v detstve
Metylácia promótorových oblastí neurón špecifického glukokortikoidového receptoru (NR3C1) v hipokampe u dospelých s dokonanou samovraždou a zneužívaných/zanedbávaných v detstve
McGowan et al., 2008 & 2009
Účinnosť psychoterapie v liečbe depresie
Párová terapia, Psychodynamická psychoterapia,Kognitívno-behaviorálna terapia, Behaviorálna terapia, Interpersonalna psychoterapia,Kognitívna terapia, Humanistické psychoterapie.
Grawe, 2007
Predikcia odpovede na CT
Siegle et al., 2006
Depresia
Psychoterapiagenetika
Christchurch Psychotherapy of Depression Trial DRD4 (± 7 opakovaní)COMT (Met/Val) DAT1 (± 9 opakovaní)
Najlepšia odpoveď: zvýšená kognitívna flexibilita alebo „pripravenosť“ na
odpoveď (7 opakovaní DRD4), optimálna pracovná pamäť a stredná úroveň exekutívnej
pamäti a rozhodovacích schopností (heterozygoti COMT), boli menej agresívne-impulzívny (absencia 9 opakovaní
DAT1).
Gén pre serotonínový transportér a depresia
0 1 2 3 ≥4
50
40
30
20
10
0
Počet stresujúcich životných udalostí
genotyp s/s
genotyp l/l
43 %
17 %
Prav
depo
dobn
osť
veľk
ej d
epre
sívn
ej e
pizó
dy %
Caspi et al., 2003
Caspi et al., 2003
Gén pre serotonínový transportér a samovražda
Gény, gény, gény ...
Meyer-Lindenberg & Weinberg., 2006
Pracovnápamäť
Odmena
Epizodickápamäť
Emocionálnaregulácia
Odmena
Pracovnápamäť
Emocionálnaregulácia
Epizodickápamäť
Pracovnápamäť
OdmenaEmocionálnaregulácia
Emocionálnaregulácia
Pracovnápamäť
Epizodickápamäť
Epizodickápamäť
Odmena
Depresia
Schizofrénia
Depresia
Depresia
Depresia
Schizofrénia
Schizofrénia
Schizofrénia
Liečba depresie
Insel, 2010
1960 2010 Ciele 2020
Predikcia rizika žiadna nízka (rodinná anamnéza, trauma v
minulosti)
vysoká (gény, bielkoviny, zobrazovacie
metódy)Diagnostika interview interview interview, biomarkery,
zobrazovacie metódy
Intervencia inštitucionalizácia, elektrokonvulzívna liečba, inzulínová
kóma
antidepresíva, kognitívna liečba
Prevencia: kognitívna liečba alebo vakcínyIndividuálna liečba
Výstup vysoké riziko relapsu, vysoká mortalita
50% odpoveď po 12 týždňoch, vysoké riziko
relapsu, vysoká mortalita
odpoveď do 24 hodín, nízke riziko relapsu,
nízka mortalita
Predikcia/liečba depresie - model
Holsboer, 2008
Vek
Genotyp:FKBP5 +
Genotyp:FKBP5 -ABCB1-
CYP-
Genotyp:FKBP5 +ABCB1 +
CYP +
Biomarker:DX-CRH test +
Biomarker:DX-CRH test -
Biomarker:DX-CRH test -
Liečba:Št. antidepresívum
Liečba:Antidepresívum +
augmentácia +psychoterapia
Liečba:Antidepresívum +
augmentácia +
Predpovedať niečo môže byť problematické ...
• Myslím si, že na svete je miesto najviac pre 5 počítačov. (Chairman of IBM, 1943)
• Počítače v budúcnosti by nemali vážiť viac než 1,5 tony. (Popular Mechanics, 1949)
• Neexistuje dôvod prečo by mal byť počítač v každej rodine. (Digital Corporation, 1977)
• 640k pamäte by malo stačiť každému (Gates, 1981)
Etkin et al., 2005
Psychoterapia nemení len myslenie človeka,
ale aj jeho mozog.
Eric R. KandelNobelova cena za medicínu v roku 2000
Nebolo to také zlé, ako to znelo.Mark Twain
1835 - 1910
Ďakujem za pozornosť.