kritik hastada protein2 · 2018-04-03 · 27/04/16 2 • 63 hasta, apache ii 23.5, 1, 3, 7, ve 10....
TRANSCRIPT
27/04/16
1
Mehmet Uyar
Ege Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı
Diyet proteini 100 g/gün
Mukoza hücreleri ve
sindirim sıvıları 70 g/gün
Absorbe edilen
amino asit 160 g/gün
Doku protein havuzu
Serbest amino asit
havuzu
Fekal kayıp 10 g/gün
Deriden kayıp 2 g/gün
Protein sentezi ve yıkımı 300 g/gün
Oksidatif kayıplar Üre/Amonyak
90 g/gün
Basit açlık
Metabolizma hızı ê
Protein katabolizması ê
Protein sentezi ê
Protein döngüsü ê
Azot dengesi ê
Glukoneogenez ê
Ketozis éé
Basics in clinical nutrition, 2011
Stress açlığı (Kritik hastalık)
é
é
é
é
êê
é
-
oto-kannibalizm
Protein sentezi için amino asit salınımı
Glukoneogenez ve doku tamiri
İmmün ve inflamatuar yanıt
Akut faz proteinleri sentezi
Endojen antioksidan enzim sentezi
İskelet kası katabolizması
Kritik hastalık
LD Plank. Eur J Clin Nutr 2013; 67:565.
-‐1
-‐0,8
-‐0,6
-‐0,4
-‐0,2
0
Total vücut proteini (kg)
İskelet kas proteini (kg)
5. gün
Pro
tein
kay
bı (
kg)
5 günde 800 gr protein kaybı
Sequential Changes in the Metabolic Response in Critically Injured Patients During the First 25 Days After Blunt Trauma Monk et al. Ann Surg 1996
protein = fonksiyon
27/04/16
2
• 63 hasta, APACHE II 23.5, 1, 3, 7, ve 10. günlerde US ile rektus femoris kasının kesit alanının ölçümü
10 günde kas
kitlesinde % 20 kayıp
Kas kitlesi & mortalite
Hastane mortalitesi %
Bakımevine gidenler %
Weijs et al. Critical Care 2014, 18:R12
Kritik hastada katabolizma
Protein-energy nutrition in the ICU is the power couple: A hypothesis forming analysis. Clin Nutr 2015
Kritik hastada klinik nütrisyon hedefi
ENERJİ PROTEİN
Kritik Hastada Günlük Protein Gereksinimi
Ø 1-2,5 g/kg
Ø (Nonprotein kalori /100 - 150) x 6.25
Ø (24 saatlik idrar azotu + 4 g) x 6.25
Nitrojen Dengesi (ND)
ND: (Diet proteini X 0,16) – (İÜN + 2g dışkı + 2 g deri)
1 g N= 6,25 g protein= 30 g kas kütlesi
27/04/16
3
Protein gereksinimi
• Sağlıklı erişkin: 0,8 g/kg – FAO / WHO 1985 – European Food Safety Authority (EFSA)
• ESPEN rehberi: 1,3-1,5 g/kg – Singer et al. Clin Nutr 2009
• ASPEN rehberi: 1,2-2,0 g/kg – McClave et al. JPEN 2016
PROTEIN REQUIREMENT IN CRITICAL ILLNESSAT ADEQUATE ENERGY INTAKE
Wolfe et al., Ann Surg 1983; Ishibashi et al., Crit Care Med 1998Hoffer Am J Clin Nutr 2003
-2
-1.5
-1
-0.5
0
Who
le-b
ody
prot
ein
loss
(kg
/ 2 w
eeks
)
g protein / kg IBW per day
≈ 0.7 ≈ 1.0 ≈ 1.5 ≈ 2.2
Non-protein calories to nitrogen ratio
200
130
80 45
PROTEIN REQUIREMENT IN CRITICAL ILLNESSAT ADEQUATE ENERGY INTAKE
Wolfe et al., Ann Surg 1983; Ishibashi et al., Crit Care Med 1998Hoffer Am J Clin Nutr 2003
-2
-1.5
-1
-0.5
0
Who
le-b
ody
prot
ein
loss
(kg
/ 2 w
eeks
)
g protein / kg IBW per day
≈ 0.7 ≈ 1.0 ≈ 1.5 ≈ 2.2
-2
-1.5
-1
-0.5
0
Who
le-b
ody
prot
ein
loss
(kg
/ 2 w
eeks
)
g protein / kg IBW per day
≈ 0.7 ≈ 1.0 ≈ 1.5 ≈ 2.2
Non-protein calories to nitrogen ratio
200
130
80 45
PROTEIN REQUIREMENT IN CRITICAL ILLNESS AT ADEQUATE ENERGY INTAKE
Wolfe et al., Ann Surg, 1983
-2
-1.5
-1
-0.5
0
Who
le-b
ody
prot
ein
loss
(k
g / 2
wee
ks)
Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Shaw et al. Ann Surg. 1987
1.1 g/kg
1.5 g/kg
2.2 g/kg
Nitrogen requirements in severely injured patients Larsson et al. Br J Surg. 1990
• Travmadan sonraki ilk hafta içindeki 39 hasta
• Enerji gereksinimi izokalorik miktarda glukoz + lipid
• Günlük ve kümülatif nitrojen dengesi, üriner 3-
metilhistidin atılımı
• Günlük 0.2 g/kg nitrojen desteği (1.25 g/kg protein)
travma hastaları için optimal
© Williams & Wilkins 1998. All Rights Reserved. Published by LippincoA Williams & Wilkins, Inc. 2
Op#mal protein requirements during the first 2 weeks a8er the onset of cri#cal illness. Ishibashi, N et al. CriGcal Care Medicine. 26(9):1529-‐1535, 1998.
Top: Daily changes in total body protein (Delta TBP) divided by corrected fat-‐free mass that occurred over the 10-‐day study period in criGcally ill paGents grouped according to average protein intake. BoAom: Daily Delta TBP divided by day 0 measured TBP (TBP0) that occurred over the 10-‐day study period in criGcally ill paGents grouped according to average protein intake. (Group A, 1.14 +/-‐ 0.13 g/kg/day; group B, 1.47 +/-‐ 0.11 g/kg/day; group C, 1.86 +/-‐ 0.14 g/kg/day.) Error bars are SEM. *Significant difference from group A
1.1 1.5 1.9
1.1 1.5 1.9
1.14 g/kg
1.47 g/kg
1.86 g/kg
Protein katabolizmasında
% 50 azalma
In vivo neutron activation analysis
• Prospektif, gözlemsel • 113 ağır sepsis hastası, APACHE II ~23
27/04/16
4
High: 1.46 ± 0.29 g/kg Med: 1.06 ± 0.23 g/kg Low: 0.79 ± 0.29 g/kg
Allingstrup et al. 2012
p<0.011
• Prospektif, gözlemsel • 886 MV hastası, APACHE II ~23±8 • Enerji→indirekt kalorimetre, Protein>1,2 g/kg/gün • 4 grup
– Hedefe ulaşamayanlar – Sadece enerji hedefine ulaşanlar – Sadece protein hedefine ulaşanlar – Enerji + protein hedefine ulaşanlar
P = .010 P = .002 P = .001
Weijs et al. 2012
PET protein 1,31 g/kg
ET protein 1,06 g/kg
Sepsisi olan ve olmayan hastalarda protein dozuna göre hastane mortalitesi
27/04/16
5
Sepsisi olmayan ve overfeeding yapılmamış hastalarda protein dozuna göre hastane mortalitesi
• 2270 sepsis hastası • APACHE II 23.9 (ort) • Yoğun bakım süresi ≥ 3 gün • Mekanik ventilasyon süresi ≥ 48 saat • Sadece enteral nütrisyon • 60. gün mortalitesi %30.5
%57
0,66 g/kg 0,98 g/kg 1,05 g/kg Total protein (g/kg/gün)
Renal yetmezlikte protein gereksinimi • 1,2-2,0 g/kg
• Diyaliz tedavisini geciktirmek için protein kısıtlaması yapılmamalıdır
• CRRT ile 10-15 g/gün aminoasid kaybı
• Sık hemodiyaliz veya CRRT uygulanan hastalarda maksimum 2,5 g/kg’a kadar arttırılabilir (ASPEN 2016)
• CRRT → maks. 1,7 g/kg (ESPEN 2009)
27/04/16
6
Hepatik yetmezlikte protein gereksinimi
• Kg hesabı yapılırken sıvı dengesine dikkat edilmeli (asit, ödem)
• Hepatik ensefalopati riskini azaltmak için protein kısıtlaması yapılmamalıdır
• Yağsız kas kitlesiê → amonyak klirensi ê
• Akut ve subakut karaciğer yetmezliğinde 0,8-1,2 g/kg (ESPEN 2009)
Standart enteral ürün
• 1 kcal/ml • Toplam enerjinin %15-16 protein • NPC:N = 135-140 • 1 L, 1000 kcal, 40 g protein
• 80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal • 2000 ml, 80 gr protein
• 1 g/kg protein
• 1,25 kcal/ml • Toplam enerjinin %20-22 protein • NPC:N = 93-102 • 1 L, 1250 kcal, 66 g protein
• 80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal • 1600 ml, 105 gr protein
• 1,3 g/kg protein
Yüksek proteinli enteral ürün 3’ü bir arada parenteral ürünler NPC:N oranı: 120-158
• 1,18 kcal/ml • Toplam enerjinin %19 protein • NPC:N = 120 • 1 L, 1180 kcal, 56 g amino asit
• 80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal • 1694 ml, 95 gr protein
• 1,18 g/kg protein
27/04/16
7
Sonuç
• Kritik hastada protein gereksinimi enerji gereksinimine göre rölatif olarak daha yüksektir
• NPC:N oranı yüksek olan enteral ve parenteral ürünler ile protein hedeflerine ulaşılamaz
• Protein sunumu enerji sunumundan bağımsız olarak monitorize edilmelidir