kristiansand revisjonsdistrikt iks · forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten...

KRISTIANSAND REVISJONSDISTRIKT IKS Kristiansand Søgne Songdalen Vennesla

Postadr.: Serviceboks 417, 4604 Kristiansand

Hovedkontor Kristiansand Telefon: 38 07 27 00

Søgne Tlf 38 07 27 00

Songdalen Tlf 38 18 33 33

Vennesla Tlf 38 13 72 18

Kontoradr.: Tollbodgt 6 Telefaks: 38 07 27 20 Org.nr.: NO 987 183 918 e-post: [email protected]

INTERNKONTROLL I SOSIAL- OG HELSETJENESTEN

I KRISTIANSAND KOMMUNE

Forvaltningsrevisjon

oktober 2007

KRISTIANSAND REVISJONSDISTRIKT IKS

Innhold

1 INNLEDNING ........................................................................................................4

1.1 Bakgrunn.........................................................................................................................4

1.2 Formål og problemstillinger..........................................................................................4

1.3 Metode, gjennomføring og avgrensing .........................................................................4

1.4 Kriterier ..........................................................................................................................5 1.4.1 Innholdet i internkontrollen......................................................................................5

2 KRAV TIL INTERNKONTROLL – FAKTA OG VURDERING...............................7

2.1 Spørreundersøkelse - utvalg og svarprosent..............................................................7

2.2 Virksomhetens oppgaver og mål...................................................................................9 2.2.1 Sentrale dokument og kvalitetssystemet ..................................................................9 2.2.2 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................12 2.2.3 Vurdering ...............................................................................................................14

2.3 Tilgang til regelverket..................................................................................................15 2.3.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................15 2.3.2 Vurdering ...............................................................................................................16

2.4 Ansattes kompetanse....................................................................................................17 2.4.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................17 2.4.2 Vurdering ...............................................................................................................20

2.5 Medvirkning .................................................................................................................21 2.5.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................21 2.5.2 Vurdering ...............................................................................................................22

2.6 Bruk av pasienterfaringer ...........................................................................................24 2.6.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................24 2.6.2 Vurdering ...............................................................................................................25

2.7 Trygge tjenester, pasientsikkerhet og risikoanalyse .................................................26 2.7.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................26 2.7.2 Vurdering ...............................................................................................................27

2.8 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen......28 2.8.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................28 2.8.2 Vurdering ...............................................................................................................30

2.9 Om kontinuerlig forbedring........................................................................................31 2.9.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................31

2


2.9.2 Vurdering ...............................................................................................................32

2.10 Dokumentstyring og dokumentasjon .........................................................................33 2.10.1 Resultat – spørreundersøkelsen (dokumentstyring) ...............................................33 2.10.2 Vurdering ...............................................................................................................34 2.10.3 Resultat – spørreundersøkelsen (dokumentasjon)..................................................35 2.10.4 Vurdering ...............................................................................................................37

2.11 Journalsystem...............................................................................................................37 2.11.1 Resultat – spørreundersøkelsen..............................................................................38 2.11.2 Vurdering ...............................................................................................................39

3 OPPSUMMERING OG ANBEFALINGER...........................................................41

3.1 Hovedfunn og revisjonens vurdering .........................................................................41

3.2 Anbefalinger .................................................................................................................48

4 VEDLEGG...........................................................................................................49

5 KILDER...............................................................................................................49

3


1 Innledning

1.1 Bakgrunn I forbindelse med behandlingen av ”Plan for gjennomføring av forvaltningsrevisjon i Kristiansand kommune for 2006 – 2007” vedtok bystyret (sak 198/05) og kontrollutvalget (sak 57/05) å gjennomføre av et prosjekt knyttet til internkontroll i sosial- og omsorgstjenesten. Prosjektet er gjennomført etter en felles mal for alle eierkommunene i Kristiansand Revisjonsdistrikt IKS. Dette gjøres for å oppnå de stordriftsfordeler som felles-prosjekter innebærer. Forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten trådte i kraft 01.01.03. Forskriften er et uttrykk for myndighetenes klare satsing på systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll er å anse som et ledelsesverktøy og hjelpe-middel for styring og utvikling av den daglige drift. Det har vist seg nyttig i bransjer med virksomhet som innebærer risiko. Hensikten med internkontroll er å oppnå kvalitetsforbedring. Internkontrollen består av de aktiviteter som skal sikre at virksomhetens oppgaver • planlegges • organiseres • utføres og • vedlikeholdes i samsvar med kravene i lovgivningen. Lovens viktigste krav er kravet om for-svarlighet. Et godt fungerende internkontrollsystem utgjør kjernen i et kvalitetssystem. Utover lovgivers krav og forventning kan internkontrollen omhandle hvordan virksomheten skal tilfredsstille andre selvpålagte krav til kvalitet.

1.2 Formål og problemstillinger Har Kristiansand kommune et system for internkontroll innen sosial- og helse-tjenestene i samsvar med kravene i lov og forskrift? Detaljerte problemstillinger, knyttet til i hvilken grad kommunen har et system for internkontroll innen sosial- og helsetjenestene som angitt i internkontrollforskriften, og et forsvarlig system for journalføring angitt i pasientjournalforskriften, fremgår av revisjonens spørreskjema (vedlegg 3).

1.3 Metode, gjennomføring og avgrensing For å gjøre forvaltningsrevisjonsprosjektet økonomisk og praktisk gjennomførbart er undersøkelsen avgrenset til følgende områder: • sykehjem • boformer for heldøgns pleie- og omsorg • hjemmesykepleie

4


Avgrensingen ble foretatt i samråd med kontrollutvalget i Kristiansand kommune. Spørreskjemaundersøkelse, supplert med samtale med seks enhetsledere og dokumentgjennomgang har dannet grunnlag for faktabeskrivelsen. Vi har vurdert fakta opp mot de enkelte krav i internkontrollforskriften og pasientjournalforskriften.

1.4 Kriterier Revisjonskriteriene er en beskrivelse av krav eller forventninger til en aktivitet, prosedyre el, jf lovforarbeidet til kommunelovens § 60 nr 7. Kriteriene fastsettes vanligvis med utgangspunkt i lovverk, politiske vedtak og føringer, kommunens egne retningslinjer, anerkjent teori på området og andre sammenlignbare virksomheters løsninger og resultat. I dette prosjektet vurderes fakta opp mot kriterier hentet fra: • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunen (kommunehelsetjeneste-

loven) • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven) • Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven §3.1 ledd) • Forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (intern-

kontrollforskriften) • Forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften) • Hvordan holde orden i eget hus – Internkontroll i sosial- og helsetjenesten

(Veileder fra Sosial- og helsedirektoratet, 2004)

1.4.1 Innholdet i internkontrollen Hjemmelen om internkontroll i helsetjenesten finnes i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd der det heter: «Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Bestemmelsen gjelder alle helsetjenester og omfatter alle aktiviteter og tiltak som reguleres i helselovgivningen.» Internkontrollen skal omfatte kommuneadministrasjonens styring og ledelse av helsetjenesten, herunder kommuneadministrasjonens og kommunelegens arbeid med blant annet miljørettet helsevern og smittevern. I tillegg skal det være intern-kontroll på de områdene der kommunen yter helsetjenester. Som regel vil det gjelde ved helsestasjon, i skolehelsetjenesten, i jordmortjenesten, i hjemmetjenesten, ved kommunale sykehjem, og kommunale boformer for heldøgns omsorg og pleie og i kommunalt drevne legepraksiser og fysioterapipraksiser, jf veileder ”Hvordan holde orden i eget hus” fra Sosial- og helsedirektoratet. I veilederen ”Hvordan holde orden i eget hus” står det videre:

5


«Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll. Dette framgår av forskriften § 4 bokstav a) til h), der det heter at den/de ansvarlige for virksomheten skal: a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedrings-arbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.» Spørsmålene i revisjonens kartleggingsskjema, som ledere og ansatte innen helse- og omsorgstjenesten i Kristiansand kommune har besvart og som danner grunnlag for faktabeskrivelsen i kapittel 2, er knyttet til forskriften § 4 bokstav a) til h) og utdypingen av disse i veilederen ”Hvordan holde orden i eget hus” fra Sosial- og helsedirektoratet.

6


2 Krav til internkontroll – fakta og vurdering

2.1 Spørreundersøkelse - utvalg og svarprosent Revisjonen har innhentet opplysninger om internkontrollsystemet innen helse- og omsorgstjenesten i Kristiansand kommune gjennom dokumentanalyse, spørreskjema-undersøkelse og samtale med seks enhetsledere. Pleie- og omsorgstjenesten er inndelt i 13 omsorgstjenester (geografiske enheter) som hver ledes av en enhetsleder. Innenfor hver enhet er det et sykehjem og en eller flere soner for hjemmetjenester. Ved enkelte omsorgstjenester finner en også en egen boform for heldøgns- pleie og omsorg. Disse er organisert som en avdeling ved et sykehjem eller som en enhet innenfor hjemmetjenesten. Enhetslederne er, i tillegg til å ha et overordnet ansvar for hele omsorgstjenesten, også ledere for sykehjemmene. Sykehjemmene er inndelt i avdelinger som ledes av avdelingsledere. Hver sone ledes av en soneleder. Spørreskjemaet ble sendt til et utvalg på 164 ansatte ved kommunale sykehjem, boformer for heldøgns- pleie og omsorg og hjemmesykepleiesoner. Skjemaet ble sendt til sykepleiere og hjelpepleiere/omsorgsarbeidere. Utvalgene er plukket fra lister over ansatte ved den enkelte enhet. Vi bad enhetene oppgi dersom ansatte var ute i permisjon. Alle som ble plukket ut til utvalgene har minimum 50% stilling. Avdelingsleder/soneleder ved den enkelte avdeling/sone ble bedt om å svare på eget skjema med noen tilleggspørsmål i forhold til det som gikk til de øvrige ansatte. Utvalget utgjorde mellom 30 og 50% av alle sykepleiere og hjelpepleiere/omsorgsarbeidere som ikke var i permisjon ved de enkelte enheter. Tabellen under viser utvalgsstørrelsen og svarprosenten ved de enkelte institusjoner og hjemmetjenestesoner som ble plukket ut til å være med i undersøkelsen.

7


Tabell 2-1 Utvalgte enheter, utvalgsstørrelse og antall svar

Institusjoner Utvalg Antall svar Svarprosent Bispegra 23 19 83 % Ternevig 21 9 43 % Valhalla omsorgssenter 29 15 52 % Vågsbygdtunet 21 14 67 % Sum institusjoner 94 57 61 % Hjemmetjeneste Grim bokollektiv 5 4 80 % Kongens sone 13 12 92 % Kongsgård omsorg 9 6 67 % Midtre Vågsbygd sone 11 2 18 % Posebyen sone 13 6 46 % Randesund omsorgssenter 5 5 100 % Ytre Vågsbygd sone 14 1 7 % Sum hjemmetjeneste 70 36 51 % Sum inst+ hjemmetjeneste 164 93 57 %

Merknad: Vi har regnet Grim bokollektiv, som er en boform for heldøgns pleie- og omsorg, under hjemmetjenesten. Grim bokollektiv er en av to avdelinger ved Grimtunet. Ved Randesund omsorgssenter, hvor vi også har vurdert bokollektivet, er det sonen (hjemmetjenesten) som driver bokollektivet. Vi har i den videre analysen valgt å vurdere begge bokollektivene som en del av hjemmetjenesten. Svarprosenten varierer fra 7% til 100%. Revisjonen har bedt avdelings- og soneleder ved de enhetene som hadde de laveste svarprosentene om å purre på de som ikke hadde svart. Ved Midtre Vågsbygd sone og ved Ytre Vågsbygd sone resulterte ikke purringen i høyere svarprosent. Samlet har 61% av de spurte ved institusjonene og 51% i hjemmesykepleien svart på skjema. Samlet svarprosent var 57%. I vedlegg 1 har vi vist svarfordelingen ved den enkelte enhet - sykehjem og sone. Midtre Vågsbygd sone og Ytre Vågsbygd sone er ikke tatt med i vedlegget pga at vi kun har to og ett svar fra disse enhetene. I rapporten henviser vi til figurer i vedlegg 1 som viser andel som har svart ja ved den enkelte enhet. Ved bruk av resultatene i vedlegg 1 må vi ta forbehold om at utvalgene er forholdsvis små. Noen spørsmål har i tillegg til ja og nei, svaralternativ ”delvis” eller ”som oftest”. Disse svaralternativene bør ses i sammenheng med andel ja-svar ved en mer inngående analyse av forskjeller mellom enhetene enn den vi har foretatt her. Vi mener at resultatene per enhet, og de forskjellene som fremkommer, danner et godt grunnlag for nærmere vurdering av situasjonen innen den enkelte enhet.

8


2.2 Virksomhetens oppgaver og mål Forskriften § 4 a) «Den/de ansvarlige for virksomheten skal beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert.»

2.2.1 Sentrale dokument og kvalitetssystemet Rådmannen har ansvaret for internkontrollen, men myndighet vil i praksis være delegert når det gjelder gjennomføringen. Beskrivelse av delegert myndighet er i denne sammenheng en del av den dokumentasjonen som kreves, jf veileder fra Sosial- og helsedirektoratet. Vi har bedt rådmannen om å få oversendt oversikt over delegasjoner, overordnede retningslinjer for internkontrollen og annen skriftlig dokumentasjon. På Kristiansand kommunes intranett ligger Kvalitetsystemet – internkontroll for Helse- og sosialsektoren. Her finner vi beskrivelse av hovedoppgaver, mål, ansvarsfordeling og felles prosedyrer for pleie- og omsorgsenheten i Kristiansand kommune. Kvalitetssystemet Kvalitetsystemet – internkontroll for Helse- og sosialsektoren, er bygget opp i tre nivå. Nivå 1 er felles for hele Helse- og sosialsektoren. Nivået er inndelt i tre kapitler. Nivå 1 i kvalitetssystemet I kapittel 1 finner vi beskrivelse av ansvar og oppbygging av kvalitetssystemet. Her ligger maler og prosedyrer som er felles for alle enhetene. Her finner vi blant annet felles prosedyre for avviksmeldinger og mal for ros og ris skjema. Formålet med systemet er beskrevet: «Kvalitetssystemet skal bidra til å sikre faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene, men skal i tillegg ivareta brukerforventninger og interne krav. Kvalitetssystemet skal gi de ansatte kunnskap om tjenestenes organisering og virksomhetens generelle og spesielle prosedyrer i den hensikt å kvalitetssikre tjenestene til brukerne i Helse- og sosialsektoren.» Ansvaret for arbeidet med kvalitet og internkontroll er beskrevet. «Kommunen ved H-S direktør har: • Ansvar for at lovpålagte tjenester er opprettet, påse at tjenestens innhold og

omfang dekker det tjenestebehov brukerne har, og at ansattes tjenesteutøvelse er i tråd med lover og forskrifter og tjenestenes vedtatte kvalitetskrav.

• Påser at virksomheten har internkontrollsystemer og sørger for årlig revisjon av beskrivelser og prosedyrer i kvalitetssystemet.

9


Enhetslederne har ansvar for: • At Kvalitetshåndboken er kjent og i bruk i enheten. • At avvik rapporteres og følges opp. • At tilbakemeldinger fra brukere og pårørende registreres, slik at brukers erfaring

brukes i forbedringsarbeidet. • At medarbeiderne deltar i forbedringsarbeid. • Sikre tilgang for alle medarbeidere til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for

virksomheten. • Har oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på

oppfyllelse av myndighetskrav og lager risiko/sårbarhetsanalyser.» I felles prosedyre for avviksmeldinger er målet for avviksmeldinger gitt; • «Synliggjøre forbedringsområder og bidra til kontinuerlige forbedringsprosesser. • Gi informasjon til risiko og sårbarhetsanalyser.» Avvik er definert som forhold som ikke er i overensstemmelse med lover, forskrifter og/eller interne prosedyrer og instrukser, og hendelser som har medført eller kunne medført skade for bruker. «Enhetsleder er ansvarlig for å forebygge, behandle, registrere og rapportere avvik innen sitt ansvarsområde. Alle ansatte er ansvarlig for å melde avvik de oppdager. Meldingen skal gå tjenestevei.» På nivå 1, kapittel 1, finner vi også prosedyre for ”utarbeidelse, endring og revisjon av prosedyrer/beskrivelser”. Målet med prosedyren er at kvalitetssystemets beskrivelser og prosedyrer til enhver tid skal være oppdatert. Det er helse- og sosialdirektøren/kvalitetsutvalget i sektoren som har ansvar for oppdatering av nivå 1 og 2, mens den enkelte enhetsleder er ansvarlig for nivå 3. Revisjonen har fått tilsendt mandatet for Helse- og sosialsektorens kvalitetsutvalg. Under punktet ”Utvikle og vedlikeholde kvalitetssystemet”, står det at utvalget skal godkjenne system- prosedyrer og beskrivelser, utføre revisjon av systemet minst en gang per år, utvikle og forbedre systemet og gjennomføre internkontroll/revisjon ved behov. I kapittel 2 under nivå 1 finner vi beskrivelse av organiseringen av Helse- og sosialsektoren i Kristiansand. Helse- og sosialsektoren består av 33 selvstendige resultatenheter som er direkte plassert under helse- og sosialdirektøren. Her er ansvaret til direktøren og enhetslederne beskrevet. «Kommunen ved H-S direktør har ansvar for at lovpålagte tjenester er opprettet, påse at tjenestens innhold og omfang dekker det tjenestebehov brukerne har, og at ansattes tjenesteutøvelse er i tråd med lover og forskrifter og tjenestens vedtatte kvalitetskrav. Enhetsleder har delegert ansvar og myndighet for driften av enheten - innen fag, økonomi, personal og organisering.»

10


Her finner vi også organisasjonskart som viser enhetene som ligger under direktøren. Herunder de 13 enhetene innen pleie og omsorg. På kommunens fellessider på intranett ligger også delegasjonsvedtaket ”delegasjon av myndighet fra rådmannen til direktørene” som ble vedtatt 17.06.02. Her gis Helse- og sosialdirektøren myndighet til å treffe vedtak i enkeltsaker og saker av ikke prinsipiell betydning innenfor sitt ansvarsområde. I kapittel 3 på nivå 1 ligger tjenestebeskrivelser og søknadsskjema. Disse er også tilgjengelig for kommunens innbyggere på kommunens internettside. Nivå 2 i kvalitetssystemet På nivå 2 ligger felles prosedyrer, rutiner og maler som er felles for enhetene. Her er også egne kapitler for de enkelte tjenestene innen sosial- og helsesktoren. I kapittel 3, som gjelder omsorgssektoren er mål for omsorgstjenestene beskrevet: • «Alle som bor i Kristiansand skal få nødvendig helsehjelp, pleie og omsorg når

behov oppstår. • Vektlegge tiltak som forebygger, reduserer eller utsetter behov for institusjons-

behandling. • Det skal gis mulighet til å bo i eget hjem så lenge en ønsker. • Brukerne av våre tjenester skal oppleve;

«trygghet, respekt og kommunikasjon» i sine relasjoner med omsorgstjenesten.» Nivå 3 i kvalitetssystemet Nivå 3 inneholder enhetenes egne prosedyrer for å sikre tjenestekvaliteten. Det ligger ikke noe felles tilgjengelig på intranett på dette nivået. Hver av de 13 omsorgsenhetene står fritt til å organisere nivå 3 slik de finner det mest hensiktsmessig. Gjennom samtale med fem enhetsledere har revisjonen fått opplyst at alle omsorgs-tjenestene har en kvalitetsperm (nivå 3 perm), men at innholdet og tilgjengeligheten varerier noe mellom tjenestene. Noen har organisasjonskart, beskrivelse av mål, ansvarsfordeling, og sine egne interne prosedyrer i permen. I noen tjenester er innholdet tilgjengelig på deres hjemmeområdet på nettet, mens andre (de fleste) har kvalitetspermen med nivå 3 og gjerne et sammendrag av nivå 1 og 2 tilgjengelig i permer. Kvalitetspermen er tilgjengelig for ansatte på ”rapportrom” på avdelinger og soner. Ved én av tjenestene er rutiner og prosedyrer delt ut som et kompendium til avdelings- og soneledere som selv vurderer behovet for å gjøre dette tilgjengelig for de ansatte innen avdelingen eller sonen.

11


2.2.2 Resultat – spørreundersøkelsen I spørreundersøkelsen har vi stilt spørsmål til avdelingsledere og ansatte om mål for virksomheten er beskrevet og om de kjenner til om oversikt viser hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Figuren under viser ansvarsfordelingen på de ulike spørsmålene hos de ansatte ved institusjonene og de ansatte ved hjemmetjenestene.

Figur 2-1 Beskrivelse av hovedoppgaver og mål I

Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene Spørsmål 1.1 Resultatene fra spørreundersøkelsen viser at et klart flertall, på henholdsvis 80% ved institusjonene og 78% ved hjemmetjenestene, har svart ja på at hovedoppgavene innen Sosial- og helsetjenesten er beskrevet. Spørsmål 1.2 På spørsmål om hovedoppgavene til avdelinger, deltjenester og lignende er spesifisert, har over 90% i hjemmetjenesten svart ja, mens andel ja ved institusjonene er noe lavere, i underkant av 75%. Ved et av sykehjemmene er andelen som har svart ja på dette spørsmålet under 50%. Ved fire av fem soner, som har høy nok svarprosent til at vi har tatt dem med i oversikten per enhet, ligger andelen ja på mellom 90 og 100% (jf vedlegg 1, figur 2).

Spørmål 1.1 – 1.3 1.1: Er virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller helsetjenesten beskrevet? 1.2: Er hovedoppgavene til avdelinger, deltjenester og lignende spesifisert? 1.3: Er målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene mv., spesifisert?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes

Spørsmål 1.1 Spørsmål 1.2 Spørsmål 1.3

InstitusjonerHjemmetjeneste

12


Spørsmål 1.3 Nær 90% både ved institusjonene og i hjemmetjenesten svarer ja på at målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene er spesifisert.

Figur 2-2 Beskrivelse av hovedoppgaver og mål II

Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene Spørsmål 1.4 På spørsmål 1.4 om målet for planlagt forbedringstiltak er spesifiser har under 50% ved institusjonene svart ja. Omlag 20% har svart nei og 30% har latt spørsmålet stå ubesvart. Ved hjemmetjenesten har nær 65% svar ja på dette spørsmålet. Ved institusjonene varierer andel ja fra over 80% ved Bispegra til 20% ved Valhalla. (jf vedlegg 1, figur 3). Ved de to boformene for heldøgns pleie og omsorg, Grimtunet og Randesund omsorgsenter, er det ingen som har svart ja på at de kjenner til om målene for planlagt forbedringsarbeid er fastsatt. Ved de andre sonene er ja andelen mellom 80 og 100% på dette spørsmålet. Spørsmål 1.5 og 1.6 I underkant av 70% ved institusjonene og mer enn 80% ved hjemmetjenesten har svart ja på at det foreligger en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert, og at oversikten viser hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt.

Spørmål 1.4 – 1.6 1.4: Er målene for planlagte forbedringstiltak fastsatt? 1.5: Foreligger det en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert? 1.6: Viser oversikt (jfr. forrige punkt) hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %




13


2.2.3 Vurdering I henhold til forskriften med veileder skal virksomhetens hovedoppgaver innen sosial og/eller helsetjenesten avklares. Hovedoppgavene til hver deltjeneste bør være spesifisert og mål for tjenesten eventuelt deltjenestene bør fastsettes. Det samme gjelder planlagte forbedringstiltak. Det skal foreligge en oversikt over hvordan tjenesten og eventuelt deltjenestene er organisert. Denne oversikten bør vise leder-strukturen og hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Revisjonens vurdering er at hovedoppgaver og mål for virksomheten er beskrevet i kvalitetssystemet. Det foreligger oversikt over hvordan tjenestene er organisert og oversikt viser hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. I Sosial- og helsedirektoratets veileder til internkontrollforskriften er det presisert at graden av dokumentasjon må tilpasses den enkelte virksomhet. En stor, kompleks enhet vil ha behov for mer dokumentasjon av organisering og rutiner enn en liten, oversiktelig virksomhet med få ansatte. Vår vurdering er at Kristiansand kommune gjennom kvalitetssystemet har en beskrivelse av mål, organisering og ansvars- og oppgavefordeling på overordnet nivå. Nivåinndelingen gjør at systemet er tilpasset en stor virksomhet. Systemet er oversiktelig og lett å finne frem i. Resultatene fra spørreundersøkelsen tyder også på at de fleste ledere og ansatte ved de enkelte enheter er kjent med mål for virksomheten, organisering og ansvars og myndighetsfordeling. Det er noe overraskende, sammenlignet med resultatene fra tilsvarende undersøkelse i Søgne, Songdalen og Vennesla, at andel som svarer ja på spørsmål om mål og organisering og fordeling av oppgaver og ansvar er kjent, er større i hjemmetjenesten enn ved institusjonen. Vi har fått inntrykk av at tilstedeværelse og tettere kontakt mellom ledere og ansatte også medfører mer informasjon til ansatte ved institusjonene enn i hjemmetjenesten. På grunnlag av intervju med enhetsledere og svarfordelingene per sykehjem og sone, er vårt inntrykk at de ansattes kjennskap til mål, organisering og ansvars- og oppgavefordeling avhenger mer av hvor aktivt det jobbes med internkontrollsystemet (informasjon, dokumentasjon, opplæring, medvirkning, og avviksbehandling) innenfor den enkelte omsorgstjeneste, enn om en er ved et sykehjem (institusjon) eller i hjemmetjenesten (sone). I samtale med enhetsledere fikk vi inntrykk av at informasjon om, opplæring i, og de ansattes tilgang til kvalitetshåndboken varierte mellom enhetene. Innen enkelte omsorgstjenester har de stort fokus på at kvalitetshåndboken skal være oppdatert og ligge til grunn for det løpende arbeidet. Her fortalte enhetsledere om årlige oppdateringer, deltakelse fra ansatte og at det ble vist til rutiner i kvalitetshåndboken når det kom spørsmål om hvordan bestemte oppgaver skulle utføres. Andre enhetsledere hadde mindre fokus på bruk av kvalitetspermen. Her fikk ansatte svar på spørsmål uten at de ble henvist til å se etter prosedyrer i kvalitetshåndboken.

14


Fra enhetslederne fikk vi også en forståelse av at det i varierende grad utarbeides virksomhetsplaner. Også den lave andelen ja, ved Valhalla og Vågsbygdtunet og ved Grimtunet og Randesund omsorgsenter, på spørsmålet om ansatte kjente til målene for planlagte forbedringstiltak, tyder på at dette ikke er drøftet og fastsatt i samråd med de ansatte (jf vedlegg 1, figur 3). Etter vår vurdering bør institusjoner og soner utarbeide virksomhetsplaner der de ansatte involveres i arbeidet med å beskrive hovedoppgaver og mål for forbedringsarbeid.

2.3 Tilgang til regelverket Forskriften § 4 b) «Den/de ansvarlige for virksomheten skal sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten.»

2.3.1 Resultat – spørreundersøkelsen

Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene

Figur 2-3 Tilgang til regelverket

Spørmål 2.1 – 2.2 2.1: Har ledere og medarbeidere tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens ansatte? 2.2: Er rundskriv med veiledninger og lignende tilgjengelig?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes

Spørsmål 2.1 Spørsmål 2.2


Spørsmål 2.1 Nær 80% av de som har svart på skjemaet ved institusjonene bekrefter at de har tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten. I hjemmetjenesten var ja endelen noe lavere. Her svarte i overkant av 70% ja og 25% svarte nei.

15


Spørsmål 2.2 Om lag 85% ved sykehjemmene og i overkant av 80% ved hjemmetjenesten svarte ja på at rundskriv med veiledninger og lignende er tilgjengelig. Her er andelen som har svart nei lav ved begge type enheter.

2.3.2 Vurdering Veilederen ”Hvordan holde orden i eget hus, internkontroll i sosial- og helsetjenesten” fra Sosial- og helsedirektoratet skiller ikke mellom fysisk tilgjengelighet og elektronisk tilgjengelighet og peker på tilgang til lover og forskrifter som et minstekrav. Forarbeider til loven og relevante lærebøker pekes på som mulige utvidelser utover kravet. Vår vurdering er at ja andelen samlet sett er høy både ved sykehjemmene og ved hjemmetjenestene på spørsmålene om de ansatte har tilgang til lover og forskrifter og rundskriv med veiledninger. Kravene i forskriften synes å være oppfylt både ved institusjoner og i hjemmetjenesten. Ved tre enheter (Valhalla, Grimtunet (bokollektiv) og Kongens sone) er andelen som har svart ja på spørsmål om de har tilgang til lover og rundskriv ned mot 50% (jf vedlegg 1, figur 4). Her bør kommunen vurdere tiltak for å styrke informasjonen om, og tilgang til lover og sentrale forskrifter og retningslinjer.

16


2.4 Ansattes kompetanse Forskrift § 4 c) «Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.»



Figur 2-4 Ansattes kompetanse I

0,0 %10,0 %

20,0 %30,0 %

40,0 %50,0 %60,0 %

70,0 %80,0 %

90,0 %100,0 %

Ja Nei Ubes Delvis Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes Delvis



Spørmål 3.1 – 3.3 3.1: Sørger virksomheten for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver? 3.2: Kartlegger virksomheten sitt kompetansebehov? Er dine kompetansebehov kartlagt? 3.3: Rekrutterer virksomheten personell med nødvendig kompetanse?

Spørsmål 3.1 I overkant av 60% svarte ja og omlag 35% svarte ”delvis” ved institusjonene på spørsmål om virksomheten sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Andel som har svart ja varierer mye mellom institusjonene (jf vedlegg 1, figur 5). Ved Bispegra har over 90% svart ja, mens under 15% har svart ja ved Valhalla. I hjemmetjenesten svarte nær 80% ja på at virksomheten sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. 20% har svart delvis. Variasjonen i andel ja er langt mindre mellom sonene enn mellom sykehjemmene på dette spørsmålet. Ved Grim omsorgssenter har 50% svart ja mens alle de spurte ved Kongsgård- og Randesund sone har svart ja.

17


Spørsmål 3.2 På spørsmål om virksomheten kartlegger sitt kompetansebehov svarer et knapt flertall på i overkant av 55% ja, mens over 35% svarer nei. Variasjonen i andelen som svarer ja er også her stor mellom sykehjemmene. Ved Bispegra svarte nær 90% ja mens andel ja var 20% ved Valhalla (jf vedlegg 1, figur 5). Ved sonene er andel ja nær 75% og andel nei 20%. Her er det mindre variasjoner mellom de enkelte sonene enn ved institusjonene. I samtale med enhetslederne fremkom det at de foretar en kompetansekartlegging hvert år. De bruker et felles kartleggingsskjema. Kommunen har også en samlet kompetanseplan for pleie- og omsorg som ligger på intranett. Spørsmål 3.3 Ved sykehjemmene svarer 40% ja og omlag 55% ”delvis” på om virksomheten rekrutterer personell med nødvendig kompetanse. Ved sonene svarer litt over 50% ja og litt under 50% delvis på dette spørsmålet. Ved Kongens sone og ved Posebyen sone har 30% svart ja, mens mellom 70 og 80% har svart ja ved Grimtunet, Kongsgård sone og Randesund omsorgsenter (jf vedlegg 1, figur 5). Enhetslederne gav også uttrykk for at opplæring av nyansatte kunne vært bedre og at flere kunne fått tilbud om opplæring og etterutdanning, men at ressursrammer setter begrensninger.

18



Figur 2-5 Ansattes kompetanse II

Spørmål 3.4 – 3.5 3.4: Sørger virksomheten for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning? 3.5: Foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett / Kjenner du til om det finnes opplæringsplaner?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei Ubes Delvis Ja Nei Ubes



Spørsmål 3.4 På spørsmål om virksomheten sørger for at de ansatte får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning svarer i overkant av 35% ved sykehjemmene ja, mens over 60% ved sonene har svart ja. Ved sykehjemmene har over 40% svart ”delvis” og ca 15% har svart nei. Ved Valhalla har 33% svart nei, 67% har svart ”delvis” og ingen har svart ja (jf vedlegg 1 figur 6 med tabell). Ved sonene er andelen ”delvis” på noe over 35%. Kun et par har svart nei. Andelen ja varierer mellom 50 og 100% ved sonene. Spørsmål 3.5 Nær halvparten av de spurte ved sykehjemmene svarte nei på spørsmålet om det foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. Det er særlig Valhalla med 93% nei, og Vågsbygdtunet med 50% nei, som trekker opp nei-andelen ved sykehjemmene (jf vedlegg 1 figur 6 med tabell). I hjemmetjenesten har omlag 60% svart ja og 30% nei. Her varierer andelen som har svart ja fra 83% ved Kongens og Posebyen sone til 17% ved Kongsgård omsorgssenter (jf vedlegg 1 figur 6).

19


På kommunens intranett ligger dokumentet ”Strategisk kompetanseutvikling i HS sektoren”. I denne planen står det blant annet at «utvikling, oppdatering og vedlikehold av de ansattes kompetanse anser vi i HS-sektoren som en forutsetning for å kvalitetssikre tjenestene våre.» Videre står det at; «På kort sikt er målsettingen at strategisk opplæringsplanlegging er blitt en integrert del av sektorenes øvrige planleggingsprosess der læring og kompetanseutvikling blir systematisk brukt for å nå operative mål.»

2.4.2 Vurdering Kravet i forskriften er at de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeids-takerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. Opplæringsplaner, funksjonsbeskrivelser, rekruttering og kurs er midler for å oppnå dette. Det er ellers krav om videre- og etter-utdanning i kommunehelseloven og sosialtjenesteloven uten at vi her har gått inn og vurdert våre funn opp mot kravene der. Vår vurdering er at det både innenfor sykehjemmene og hjemmetjenesten er behov for å se nærmere på om ansatte har tilstrekkelig kunnskaper og ferdigheter og om de ansatte får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Andel ja er særlig lav ved Valhalla. På grunnlag av samtalene vi har hatt med enhetsledere er vårt inntrykk at det er til dels stor forskjell i enhetslederes opplevelse av at ansatte får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning, og hva de ansatte selv mener. Det er store variasjoner mellom enhetene, både ved sykehjem og soner i andelene som svarer ja på spørsmålene om virksomheten sørger for at ansatte får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning. Vår vurdering er at særlig de enhetene som har lav ja-andel (Ternevig, Valhalla, Grim og Posebyen sone) bør ha fokus på å styrke opplæring, etterutdanning og informasjon til ansatte. Ansatte bør orienteres om at det blir foretatt kompetansekartlegging og at det utarbeides opplæringsplaner. Kjennskap hos de ansatte om at det foretas kartlegging av den enkeltes kompetansebehov vil kunne virke motiverende. Engasjement og god kunnskap hos de ansatte om myndighetskrav og om rutiner og prosedyrer i kvalitetshåndboken er grunnleggende forutsetninger for at kommunen skal ha et velfungerende internkontrollsystem. Herunder er det helt avgjørende at de ansatte har god opplæring i hva som skal rapporteres som avvik, og forståelse for at avviksrapportering er et sentralt virkemiddel for å sikre at tjenestetilbudet er i henhold til krav i lov og forskrift.

20


2.5 Medvirkning Forskriften § 4 d) «Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.»

2.5.1 Resultat – spørreundersøkelsen .5.1 Resultat – spørreundersøkelsen

Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene Spørsmål 4.1 Spørsmål 4.1 I overkant av 45% ved sykehjemmene og litt under 60% ved hjemmetjenesten har svart ja på om medarbeideres engasjement motiveres og belønnes. Tilsvarende er det ca 40% ved sykehjemmene og 30% ved hjemmetjenesten som har svart nei. Noe over 10% av de spurte har ikke besvart spørsmålet. Valhalla har klart lavest ja-andel av alle enhetene. Her har kun 13% svart ja. Ja andelen er lav, under 30%, også ved Kongens sone og Randesund omsorgssenter (jf vedlegg 1 figur 7).

I overkant av 45% ved sykehjemmene og litt under 60% ved hjemmetjenesten har svart ja på om medarbeideres engasjement motiveres og belønnes. Tilsvarende er det ca 40% ved sykehjemmene og 30% ved hjemmetjenesten som har svart nei. Noe over 10% av de spurte har ikke besvart spørsmålet. Valhalla har klart lavest ja-andel av alle enhetene. Her har kun 13% svart ja. Ja andelen er lav, under 30%, også ved Kongens sone og Randesund omsorgssenter (jf vedlegg 1 figur 7).

Figur 2-6 Medvirkning

Spørmål 4.1 – 4.3 4.1: Motiveres og belønnes medarbeideres engasjement og deltakelse i prosesser? 4.2: Blir påpekt svikt korrigert? 4.3: Blir forslag til forbedringstiltak fulgt opp gjennom konkrete tiltak?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %

50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei

Ube

s Ja Nei

Ube

s

Som

ofte

st Ja Nei

Ube

s

Som

ofte

st



21


Spørsmål 4.2 På spørsmålet om påpekt svikt blir korrigert har noe over 30% både ved institusjonene og i sonene svart ja. Et flertall av de spurte, over 55% ved sykehjemmene og over 65% ved hjemmetjenesten, har svart ”som oftest”. Et par ved sykehjemmene, men ingen ved sonene, har svart nei eller latt spørsmålet stå ubesvart. Andelen som har svart ja er lavest ved Valhalla med 7%. 80% har svart ”som oftest” ved Valhalla (jf vedlegg 1, figur 7 med tabell). Alle enhetslederne vi var i samtale med viste til bruk av avviksmeldinger og oppfølging av disse som det sentrale virkemiddel for å påpeke og følge opp svikt. Alle enhetene benytter systemet med avviksmeldinger. Avviksmeldingene blir gjennomgått av avdelingsleder og, i de aller fleste omsorgstjenestene, enhetsleder sammen med den som har skrevet meldingen. Her viste alle enhetslederne til prosedyrene for avvikshåndtering. Spørsmål 4.3 Kun 25% ved sykehjemmene og 10% ved sonene har svart ja på om forslag til forbedringstiltak blir fulgt opp gjennom konkrete tiltak. 60% ved sykehjemmene og 90% ved sonene har svart ”som oftest” på dette spørsmålet. Tilsvarende som på spørsmål 4.2 har ingen ved sonene, men ca 10% ved sykehjemmene svart nei eller latt spørsmålet stå ubesvart. Ved fire enheter, Ternevig, Grim, Kongsgård og Posebyen har ingen svart ja, mens alle har svart ”som oftest” (jf vedlegg 1, figur 7 med tabell). Ledere kommenterer at forslag til forbedringstiltak blir fulgt opp gjennom konkrete tiltak så langt som mulig. Dette skjer på grunnlag av avviksmeldinger og tilbakemeldinger og forslag som kommer opp i gruppemøter, avdelingsmøter og ledermøter. Medarbeidersamtaler og løpende kontakt mellom ansatte og ledere blir også nevnt som viktige anledninger for å motivere og få tilbakemelding om forslag til forbedringstiltak.

2.5.2 Vurdering Veileder til forskrift om internkontroll nevner følgende eksempler på tiltak når det gjelder arbeidstakernes medvirkning: • arbeidsgrupper, kvalitetssirkler og medarbeidersamtaler • forslagskasser • avviksbehandling • forbedringsarbeid Det er noe overraskende at det er en større andel i hjemmetjenesten enn ved sykehjemmene som svarer ja på at deres engasjement og deltakelse motiveres. I de andre kommunene var andelen ja høyere ved institusjonene. Etter samtalene med enhetslederne er vårt inntrykk at deres fokus på arbeidet med å engasjere og motivere ansatte og mellomledere er avgjørende for hva ansatte har svart på dette

22


spørsmålet. Vi tror derfor at det er mer avgjørende for hva de ansatte har svart hvilken omsorgstjeneste de tilhører, enn om de er ved et sykehjem eller i hjemmetjenesten. Det bør etter vår oppfatning vurderes tiltak, særlig ved Valhalla, for å styrke de ansattes følelse av å bli motivert og belønnet. I veilederen fra Sosial- og helsedirektoratet ”Hvordan holde orden i eget hus” er det presisert at; «Den fremste utfordringen består likevel (ved siden av prosedyrer, sjekklister osv) i å skape en kultur som understøtter de ansattes motivasjon, initiativ og entusiasme for å ha orden i eget hus og fokus på kontinuerlig forbedring av tjenestene.» Dersom en slår sammen andelen som har svart ja og ”som oftest” viser resultatene at nær 100% av de ansatte oppfatter at påpekt svikt blir korrigert, og at forslag til forbedringsforslag som oftest blir fulgt opp. Dette er positivt. Andelen som har svart ja varierer imidlertid mellom enhetene, både ved sykehjem og hjemmetjenester, jf vedlegg 1, figur 7. Under punkt 2.2.1 omtalte vi prosedyren for utarbeidelse, endring og revisjon av prosedyrer og beskrivelser. I henhold til mandatet er det Helse- og sosialsektorens kvalitetsgruppe som er ansvarlig for å følge opp dette arbeidet på nivå 1 og 2 i kvalitetssystemet. I denne gruppen sitter en enhetsleder fra pleie- og omsorgsenhetene. Revisjonen har fått opplyst at enhetslederne har møte hver 14. dag og at helse- og sosialdirektøren har møte med enhetslederne én gang i måneden. Dette er faste fora hvor enhetsledere kan drøfte avviksmeldinger og forslag til endringer av prosedyrer og beskrivelser i kvalitetssystemet. Enhetslederen som sitter i kvalitetsutvalget kan ta forslagene med til behandling i kvalitetsutvalget. I dag foregår i all hovedsak oppfølging og vurderingen av de enkelte avvik innenfor den enkelte omsorgstjeneste. Avvikene fra de 13 omsorgstjenestene blir i begrenset grad sett i sammenheng. De danner ikke et samlet grunnlag for kvalitetsutvalgets arbeid med endringer av prosedyrer i kvalitetssystemets nivå 1 og 2. Etter revisjonens vurdering er det en klar svakhet ved kvalitetssystemet at det ikke finnes system for å se avviksmeldinger fra alle tjenestestedene i sammenheng. En samling og kategorisering av avviksmeldinger ville gitt kvalitetsgruppen et bedre grunnlag for å veilede de enkelte enhetene i arbeidet med å oppnå en enhetlig avviksrapportering. En sammenstilling ville også dannet et naturlig og godt grunnlag for å revidere og eventuelt utarbeide nye felles prosedyrer i kvalitetssystemets nivå 1 og 2.

23


2.6 Bruk av pasienterfaringer Forskrift § 4 e) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.”



Figur 2-7 Bruk av pasienterfaring

Spørmål 5.1 5.1: Skaffer virksomheten seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %

60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei Ubes

Spørsmål 5.1


Spørsmål 5.1 75% ved sykehjemmene og 95% ved hjemmetjenestene har svart ja på at virksomheten skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Ternevik med 67% og Valhalla med 53% ja er de enhetene med lavest ja-andel (jf vedlegg 1 figur 8). Ledere og ansatte i enhetene skaffer seg innsikt i hva som fungerer gjennom daglig dialog med brukere av tjenestene. Enhetsledere forteller at det, ved siden av løpende tilbakemelding fra beboere og pårørende, gjennomføres innkomstsamtaler med beboer og pårørende og oppfølgingssamtale med beboere og pårørende med jevne mellomrom.

24


Kommunen gjennomfører også brukerundersøkelser og deltar i KS sitt effektiviseringsnettverk der kvalitetsmålinger og sammenligninger med andre kommuner inngår.

2.6.2 Vurdering I forskriftens § 4 e gjøres det klart at de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. Veileder til forskrift trekker frem brukerundersøkelser, postkasse for tilbakemeldinger, pårørende/brukerpanel med mer, som aktuelle metoder. Det man får av tilbakemeldinger bør systematiseres. Vårt inntrykk er at de fleste virksomhetene skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Forskriftens krav blir fulgt opp gjennom samtaler med pårørende, brukerundersøkelser og tilbakemeldinger som kommer inn til ansatte (primærkontakt) og ledere. Den forholdsvis lave ja andelen ved Ternevig og Valhalla gir grunnlag for å vurdere om disse institusjonene bør styrke sitt arbeid med å skaffe seg innsikt i hva tjenestemottaker mener.

25


2.7 Trygge tjenester, pasientsikkerhet og risikoanalyse Forskrift § 4 f) «Den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.»



Figur 2-8 Medvirkning

Spørmål 6.1 6.1: Foretar virksomheten systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket?

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Ja Nei Ubes

Spørsmål 6.1


Spørsmål 6.1 Ved sykehjemmene var det i overkant av 55% og i hjemmetjenesten over 75% som svarte ja på at virksomheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. Valhalla skiller seg ut fra de andre enhetene med kun 20% ja. Ved to sykehjem, Ternevig og Vågsbygdtunet, og to soner, Grimtunet og Randesund omsorgstjeneste, ligger ja-andelen på mellom 50 og 60%. For de øvrige fire enhetene, et sykehjem, Bispegra, og tre enheter for hjemmetjenester, Kongens sone, Kongsgård omsorgsenter og Posebyen sone, er ja andelen på mellom 80 og 100% (jf vedlegg 1, figur 9). Enhetslederne pekte på avviksrapportering og oppfølging av disse som den mest systematiske gjennomgangen av tjenester og resultat.

26


Kvalitetsgruppen har gjennomført internkontroll innen pleie- og omsorgsenhetene. Ved ett av sykehjemmene, som inngikk i revisjonens utvalg, ble det gjennom internkontroll i 2006 avdekket mangler ved enhetens internkontrollsystem. I løpet av høsten 2006 og våren 2007 har enheten jobbet med å utbedre de manglene som ble påpekt. Enhetene har også gjennomført sårbarhets- og risikoanalyser inne bestemte områder. Brannvern var et område som samtlige av de enhetene vi var i kontakt med hadde gjennomgått i løpet av det siste året.

2.7.2 Vurdering I veilederen fra Sosial- og helsedirektoratet til forskrift om internkontroll vises det til at forskriften krever at virksomheten foretar en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne fram til de aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. I veilederen er risiko- og sårbarhetsanalyse, ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser og system for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere, i tillegg til bruk av avviksmeldinger, nevnt som eksempel på tiltak. Etter vår vurdering er andelen som svarer ja på at virksomheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester høy ved hjemmetjenesten. Blant sykehjemmene er det kun Bispegra som har høy ja-andel. Revisjonen vil anbefale at kommunen ser nærmere på hva som er årsaken til den lave ja andelen, særlig ved Valhalla, men også ved de enhetene hvor bare litt over halvparten av de spurte svarte ja på at virksomheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater. I møte med enhetsledere blir bruk av avviksrapportering pekt på som det mest systematiserte verktøyet for gjennomgang av tjenestene. Enhetslederne trekker også frem at de er til stede på rapportmøter og i det daglige arbeidet for å fange opp hva som fungerer og hva som bør endres. Vår vurdering er at dette er positivt. Det er også positivt at det gjennomføres risiko- og sårbarhetsanalyse for å se hvor det er fare for svikt. Avviksrapportering er det mest sentrale verktøy for å «skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighets-krav». Manglende system for felles vurdering av avviksmeldinger, og at hva som blir rapportert som avvik i stor grad er avhengig av praksis i den enkelte omsorgs-tjenestene, gir rom for store forskjeller i rapporteringspraksis. Revisjonen vil anbefale at kommunen vurderer tiltak for å sikre mest mulig enhetlig rapportering. Et tiltak kan da være å gjennomføre en internrevisjon knyttet til praksis for avviksrapportering i den enkelte omsorgstjeneste. Kommunen vil da kunne avdekke om avviksrapportering utføres i henhold til prosedyren for dette, og om de ansatte og ledere har gode nok kunnskaper om hva som bør rapporteres som avvik.

27


2.8 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen Forskriften § 4 g) «Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.»



Figur 2-9 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelser I

Spørmål 7.1 – 7.3 7.1: Gjennomgåes eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virksomheten for å vurdere om de er tilfredsstillende? 7.2: Utvikler og iverksetter virksomheten nye og forbedrede rutiner, instrukser mv. der det er behov for dette? 7.3: Iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser?

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Ja Nei Ubes Ja Nei Ubesv Somoftest

Ja Nei Ubes



Spørsmål 7.1 På spørsmål om eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virksomheten gjennomgåes svarer 65% ved sykehjemmene og over 80% i hjemmetjenesten ja. Omlag 10% har svart nei og resten har ikke besvart eller svart ”vet ikke”. Ved alle enhetene er ja-andelen over 70% bortsett fra ved Ternevig med 33% og Valhalla med 47% (jf vedlegg 1 figur 10). Ledere henviser til avviksmeldinger som tiltak for å vurdere om praksis og rutiner er tilfredsstillende.

28


Spørsmål 7.2 Litt over 50% ved sykehjemmene og litt under 30% i hjemmetjenesten har svar ja på at virksomheten utvikler og iverksetter nye og forbedrede rutiner der det er behov for dette. 40% ved sykehjemmene og 70% i hjemmetjenesten har svarte ”som oftest”. Ved flere enheter som Valhalla sykehjem, Grimtunet, Kongens sone og Randesund omsorgstjeneste er ja-andelen lav, men andelen som har svart ”som oftest” er høy (jf vedlegg 1, figur 10 med tabell). Spørsmål 7.3 På spørsmål om det iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser, svarte over 90% ved sykehjemmene og 100% i hjemmetjenesten ja.


Figur 2-10 Avdekke, rette opp og forebygge overtredelser II

Spørmål 7.4 – 7.5 7.4: Blir registrerte uønskede hendelser gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede? 7.5: Blir årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser klargjort?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei

Ube

s

Som

ofte

st Ja Nei

Ube

s

Som

ofte

st


InstitusjonerHjemmetjenester

Spørsmål 7.4 På spørsmål om registrerte uønskede hendelser blir gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres nærmeste overordnede, svarer de aller fleste ja eller ”som oftest”. Mellom 5 og 10% har svart nei. Ja andelen er noe høyere ved sykehjemmene enn i hjemmetjenesten. Bispegra med nær 80% ja, og Posebyen sone med 100% ja,

29


skiller seg ut med høy ja-andel. Ved Valhalla har 27% svart ja på dette spørsmålet (jf vedlegg 1, figur 11) Spørsmål 7.5 På spørsmålet om årsaker til hendelser og konsekvenser av hendelser blir klargjort svarer i underkant av 50% både ved sykehjem og i hjemmetjenesten ja, mens henholdsvis 40 og 60% svarer ”som oftest”. Til sammen har 90% ved sykehjemmene og 100% i hjemmetjenesten svart ja eller ”som oftest” på dette spørsmålet.

2.8.2 Vurdering Forskriften § 4 g sier at de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselov-givningen. Spørreundersøkelsen viser at de ansatte både ved institusjonene og i hjemme-sykepleien i Kristiansand kommune i stor grad opplever at registrerte uønskede hendelser blir gjennomgått og at årsakene blir klargjort. Det er positivt å se at nær 100% har svart ja på at det iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Et velfungerende system for rapportering og oppfølging av avviksmeldinger er et viktig tiltak for å styrke kvaliteten på tjenestene og forebygge overtredelser. Ut fra besvarelsen av spørreundersøkelsen og samtalene med enhetslederne er vårt inntrykk at avviksrapportering, og oppfølging av disse, fungerer som et virkemiddel for å avdekke og rette opp overtredelser ved den enkelte enhet. Vi kan imidlertid ut fra vår undersøkelse ikke si noe sikkert om alle hendelser som burde bli rapportert som avvik blir det. Kommunen bør få på plass rutiner og et system for systematisk oppfølging av avviksmeldinger og endringsforslag. Dette vil, som omtalt i del 2.5.2, kunne danne grunnlag for oppdatering av prosedyrer og rutiner i kvalitetssystemet. Det vil også gi et bedre grunnlag for å få en enhetlig forståelse for hva som bør rapporteres som avvik. Revisjonen har ikke foretatt noen gjennomgang av innholdet i avviksmeldingene eller på annen måte vurdert om de ansatte har tilstrekkelig kunnskap om når og hva som bør vurderes som et avvik i forhold til myndighetskrav. Det er, som vi har vært inne på blant annet i del 2.7.2, et område vi mener kommunen bør vurdere nærmere.

30


2.9 Om kontinuerlig forbedring Forskriften § 4 h) «Den/de ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.»



Figur 2-11 Om kontinuerlig forbedring

Spørmål 8.1 – 8.2 8.1: Har øverste ledelse tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres? 8.2: Setter øverste ledelse i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei

Ube

s Ja Nei

Ube

s

Som

ofte

st



Spørsmål 8.1 Resultatet fra spørreundersøkelsen viser at i overkant av 60% ved sykehjemmene og noe under 80% i hjemmetjenesten mener ledelsen har tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres. Ved sykehjemmene svarer nær 25% nei mens nei andelen er under 10% i hjemmetjenesten. Det er særlig Ternevig med 22% og Valhalla med 33% som har en lav ja-andel og høy nei-andel på dette spørsmålet (jf vedlegg 1, figur 12). Enhetslederne sier de får innsikt gjennom deltakelse i den daglige virksomheten i enheten, møter med ansatte og ledere og gjennom avviksrapportering.

31


Spørsmål 8.2 Noe under 80% ved sykehjemmene og noe over 80% i hjemmetjenesten har svart ja eller ”som oftest” på spørsmålet om øverste ledelse setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. Andel ja varierer fra 0% ved Grimtunet og Kongens sone, til 80% ved Randesund omsorgsenhet. De store variasjonene ”utjevnes” i stor grad i av tilsvarende forskjeller i andel som har svart ”som oftest” (jf vedlegg 1, figur 12 med tabell).

2.9.2 Vurdering Forskriften § 4 h stiller krav om at det skal foretas systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer og bidrar til kontinuerlig forbedring. Virkemidler som veilederen trekker frem som hensiktsmessige er leder-møter, inspeksjonsrunder og gjennomføring av systemrevisjoner. Ved systemrevisjon foretas en gjennomgang og vurdering av dokumentasjon, arbeidsrutiner, ansvars-fordeling og rapportering innen ett eller flere områder av virksomhetens arbeidsfelt. Vår vurdering er at lederne skaffer seg oversikt over hva som fungerer og hva som bør forbedres gjennom rapportering, tilstedeværelse og faste møter i enhetene. Helse- og sosialdirektøren får informasjon gjennom møter med enhetsledere, og kvalitetsgruppens arbeid med internrevisjon. Også gjennom enhetenes ressurs- og avviksrapportering, gjennom det elektroniske rapporteringssystemet Corporater, får direktøren indikasjoner på hva som fungerer og hva som bør endres. Avviksrapporteringen i Corporater kan imidlertid etter vår vurdering, på grunn av ulik rapporteringspraksis, gi et misvisende bilde av omfanget og alvorlighetsgraden på avvikene ved den enkelte enhet. Det er store variasjoner mellom omsorgstjenestene i hvor stor andel av de ansatte som har svart ja på spørsmålene om øverste ledelse har tilstrekkelig innsikt, og om nødvendige forbedringstiltak settes i verk (jf vedlegg 1, figur 12). På spørsmål om nødvendige forbedringstiltak settes i verk, har de som ikke har svart ja i all hovedsak svart ”som oftest”. Kommunen bør se nærmere på hva som kan være årsaken til den lave ja-andelen, særlig ved Ternevig og Valhalla. Merknad: I Ytre Vågsbygd omsorgstjeneste, hvor Ternevig sykehjem inngår, er det ansatt ny enhetsleder etter at spørreundersøkelsen ble gjennomført.

32


2.10 Dokumentstyring og dokumentasjon Forskrift § 5 «Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.»

2.10.1 Resultat – spørreundersøkelsen (dokumentstyring)

Figur 2-12 Dokumentstyring I

Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene Spørsmål 9.1 Henholdsvis 45% ved sykehjemmene og nær 70% i hjemmetjenesten har svart ja på spørsmålet om dokumentasjon i virksomhet er organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i. Med få unntak har resten svart ”delvis”. Ternevig, Valhalla og Grim har lavest ja andel på dette spørsmålet (jf vedlegg 1, figur 13). Nær alle enhetslederne viste til at perm med kvalitetssystemet, der nivå 3 og deler av nivå 1 og 2, er tilgjengelig for de ansatte på vaktrommet. Spørsmål 9.2 Også på spørsmål om dokumentene er tilgjengelig er svarfordelingen forholdsvis lik, med henholdsvis 40% ja ved sykehjemmene og nær 60% ja i hjemmetjenesten. Omlag 40% har svart delvis. Ternevig, med 11%, og Valhalla, med 7% ja, har klart lavest ja-andel av enhetene i undersøkelsen (jf vedlegg 1, figur 13).

Spørmål 9.1 – 9.2 9.1: Er dokumentasjon i din virksomhet organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i? 9.2: Er dokumentene tilgjengelig for de ansatte, og er det etablert rutiner for å sikre at styrende dokumenter til enhver tid er oppdaterte?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei Ubes Delvis Ja Nei Ubesv Delvis



33


Figur 2-13 Dokumentstyring II

Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene Spørsmål 9.3 I overkant av 55%, både ved sykehjem og i hjemmetjenesten, har svart ja på spørsmål om det foreligger skriftlige rutiner for dokumentstyring. Spørsmål 9.4 Nær alle ved sykehjemmene og i hjemmetjenesten har svart ja på at det finnes maler for de vanligste dokumentene.

2.10.2 Vurdering Vår vurdering er at dokumentasjonen ved de aller fleste sykehjemmene og i hjemmetjenesten er organisert på en logisk måte som ansatte finner frem i. Unntakene kan synes å være Ternevig, Valhalla og Grim, der andelen som har svart ja på at dokumentasjonen er organisert slik at den er logisk og lett å finne frem i lav (jf vedlegg 1, figur 13). Vårt inntrykk er at variasjoner mellom enhetene, i andel som har svart ja på spørsmål om tilgjengelighet, i stor grad gjenspeiler leders fokus på å informere, gjøre tilgjengelig og oppmuntre til å bruke skriftlig dokumentasjon.

Spørmål 9.3 – 9.4 9.3: Foreligger det skriftlige rutiner for dokumentstyring? 9.4: Foreligger det maler for de vanligste dokumentene?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %




34


2.10.3 Resultat – spørreundersøkelsen (dokumentasjon)


Figur 2-14 Dokumentasjon I

Spørmål 10.1– 10.3 10.1: Har virksomheten sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle? 10.2: Sikres nyansatte og vikarer tilstrekkelig informasjon? 10.3: Foreligger dokumentasjon for spesielle arbeidsoperasjoner som utføres sjelden og dermed lett kan glemmes?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %Ja Nei

Ube

s Ja Nei

Ube

sv

Del

vis Ja N

ei

Ube

s

Del

vis



Spørsmål 10.1 På spørsmål om virksomheten har sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle, har 65% svart ja ved sykehjemmene og i underkant av 60% svart ja i hjemmetjenesten. Over 30% i hjemmetjenesten har svart nei. Ved Valhalla, Grimtunet og Kongens sone er andelen som har svart ja under 35%. Ved Kongens sone har hele 66% svart nei på dette spørsmålet (jf vedlegg 1, figur 15 med tabell) Spørsmål 10.2 I overkant av 40% ved sykehjemmene og under 30% i hjemmetjenesten har svart ja på at nyansatte og vikarer sikres tilstrekkelig informasjon. Ved Valhalla, Kongens sone og Posebyen sone er andelen som har svart ja under 20% (jf vedlegg 1, figur 15). Over 40% ved sykehjemmene og over 60 % i hjemmetjenesten har svart delvis.

35


Flere enhetsledere viste til egne opplæringspermer med sjekklister for opplæring av nyansatte. Sjekklister skal følges og undertegnes av den som er ansvarlig for å gi opplæringen og den nyansatte. Spørsmål 10.3 Også på spørsmål om dokumentasjon for spesielle arbeidsoppgaver som lett kan glemmes er svarfordelingen mellom ja og delvis forholdsvis lik som på spørsmålet om nyansatte og vikarer sikres tilstrekkelig informasjon. I overkant av 50% ved sykehjemmene og i underkant av 40% i hjemmetjenesten har svart ja, resten hare har svart delvis.


Figur 2-15 Dokumentasjon II

Spørmål 10.4– 10.5 10.4: Foreligger dokumentasjon for arbeidsoppgaver som bør løses eller organiseres på en bestemt måte(krav til likhetsbehandling, sikkerhetsbehandling eller effektiv samhandling)? 10.5: Foreligger det dokumentasjon for å få til effektive endringsprosesser?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %

Ja Nei

Ube

s

Del

vis Ja N

ei

Ube

s

Del

vis


InstitusjonerHjemmetjenesten

Spørsmål 10.4 På spørsmål om det foreligger dokumentasjon på arbeidsoppgaver som bør løses på en bestemt måte har mellom 30 og 40% ved sykehjemmene og hjemmetjenesten svart henholdsvis ja eller delvis. 10% ved sykehjemmene og 15% i hjemmetjenesten har svart nei, resten har ikke svart på spørsmålet.

36


Spørsmål 10.5 20% ved sykehjemmene og 30% i hjemmetjenesten har svart ja på om det foreligger dokumentasjon for å få til effektive endringsprosesser. I underkant av 35% har svart delvis og resten har svart nei, eller latt spørsmålet stå ubesvart.

2.10.4 Vurdering På spørsmålet om virksomheten har sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle varierer andel ja både ved sykehjem og i hjemmetjenesten forholdsvis mye. 67% nei ved Kongens sone gir utslag i en samlet høy andel nei for hjemmetjenesten. På spørsmålet om nyansatte og vikarer sikres tilstrekkelig informasjon er ja-andelen ved sykehjemmene, men særlig i hjemmetjenesten lav. Svarfordelingen gir etter vårt vurdering grunn til å se nærmere på om informasjon til vikarer og nyansatte er god nok. Det er forholdsvis store variasjoner mellom enhetene. Særlig ved sykehjemmene, Ternevig og Valhall, og hjemmetjenestene, Kongens sone og Posebyen sone, er ja-andelen lav. Den forholdsvis jevne fordelingen av svarene mellom ja, nei og delvis, tyder på at mange av de som har besvart ikke kjenner til om det foreligger dokumentasjon for arbeidsoppgaver som bør løses eller organiseres på en bestemt måte. I del 2.2.1 har vi beskrevet innholdet og ansvarsdeling for oppfølging av kvalitetssystemet. Kommunen har et eget kvalitetsutvalg som har ansvar for å oppdatere prosedyrer og beskrivelser på nivå 1 og 2, mens den enkelte enhetsleder er ansvarlig for prosedyrer og beskrivelser som gjelder for den enkelte omsorgstjeneste. Enhetsleder er ansvarlig for at kvalitetshåndboken er kjent og i bruk i enheten. For at internkontrollsystemet skal fungere er det helt avgjørende at prosedyrer og rutiner og ansvarsbeskrivelser er oppdatert. Kvalitetshåndboken må være oppdatert, inneholde nødvendige prosedyrer, og være kjent blant ledere og ansatte for at den skal bidra til økt kvalitet på tjenestene som utføres ved den enkelte pleie- og omsorgsenhet i Kristiansand.

2.11 Journalsystem Del tre av spørreskjemaet til ledere og ansatte inneholdt spørsmål om bruk av journalsystem i virksomheten. Spørsmålene var knyttet opp mot krav i helsepersonel-loven kapittel åtte og forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften). Et journal-system kan ses som ett av flere tiltak for å forebygge overtredelse av helselov-givningen. Reglene om journal og journalsystemer inneholder spesifikke krav som virksomheter som yter helsetjenester er forpliktet til å følge. Disse reglene må ses i sammenheng med forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

37


I virksomheter hvor det ytes helsehjelp må det opprettes pasientjournalsystem som må organiseres slik at det er mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov, bl.a. regler om: • innsyn i journal • tilgang til og utlevering av journal • meldeplikter og opplysningsplikter • redigering av journal • retting og sletting • sikring mot innsyn fra uvedkommende


Antall svar: 57 ved institusjonene, 36 ved hjemmetjenestene Spørsmål 1.1 - 1.3, del 3 På spørsmål om det er opprettet og organisert et journalsystem som gjør det mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av ovennevnte lovgivning svarer 70% både ved sykehjem og i hjemmetjenesten ja. Mellom 85 og 90% svarer ja på om det er opprettet journal for hver pasient. Andel ja varierer og andel som svarer nei er over 60% ved hjemmetjenesten på spørsmål om helseinstitusjonen har utpekt en person som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte journal.

Figur 2-16 Dokumentasjon I

Spørmål del 3, 1.1 – 1.3 1.1: Er det opprettet og organisert et journalsystem som gjør det mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av ovennevnte lovgivning? 1.2: Er det opprettet en journal for hver pasient? 1.3: Har helseinstitusjonen utpekt en person som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte journal?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %




38



Figur 2-17 Dokumentasjon II

Spørmål del 3, 1.4– 1.5 1.4: Er det den journalansvarlige som sørger for at journal blir opprettet? 1.5: Fremgår det av journalen hvem som er journalansvarlig?

0,0 %10,0 %20,0 %30,0 %40,0 %50,0 %60,0 %70,0 %80,0 %90,0 %

100,0 %



InstitusjonerHjemmetjenester

Spørsmål 1.4 – 1.5, del 3 På spørsmål om det er den journalansvarlige som sørger for at journal blir opprettet, og spørsmål om det fremgår av journalen hvem som er journalansvarlig, svarer nær 45% ved sykehjemmene og 20% i hjemmetjenesten ja, mens 20% og 45% i hjemmetjenesten svarer nei. En tredjedel har ikke svart på spørsmålene. Over 40% ved sykehjemmene og 60% ved hjemmetjenesten svarer nei på om det fremgår av journalen hvem som er journalansvarlig. Enhetslederne fortalte at det jobbes med å avklare hvem som skal være journalansvarlig og at det per i dag ikke fremgår av journalen hvem dette er. Dette skal fremgå av ny versjon av kommunens journalsystem.

2.11.2 Vurdering Revisjonens forståelse er at det opprettes journal for nye brukere av pleie- og omsorgstjenester i kommunen. EBT har, i henhold til prosedyren for journalføring, ansvaret for at elektronisk journal blir opprettet. I prosedyren står det at enhetsleder i utførende enhet har ansvar for at elektronisk journal føres på hver enkelt bruker.

39


Revisjonen har fått opplyst at det jobbes med nye rutiner og tilpasninger av det elektroniske journalsystemet for at det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig. Dette er en tilpasning som det også jobbes med i de andre kommunene hvor revisjonen har gjennomført samme undersøkelse. Den høye andelen nei på spørsmålet om det fremgår av journalen hvem som er journalansvarlig er derfor riktig svar i forhold til status per i dag.

40


3 Oppsummering og anbefalinger Revisjonen har i denne rapporten vurdert om Kristiansand kommune har et system for internkontroll innen sosial- og helsetjenesten som sikrer at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med kravene i lov og forskrift. Fakta er innhentet gjennom dokumentanalyse, spørreskjemaundersøkelse og samtale med seks enhetsledere. Spørreskjema ble sendt til 164 ansatte ved fire sykehjem, to boformer for heldøgns pleie og omsorg og fem soner for hjemmetjenester (de to boformene er i rapporten tatt med som en del av hjemmetjenesten). Revisjonen fikk svar fra 93 personer som utgjør 57% av de spurte. Resultatene per enhet, sykehjem og soner for hjemmetjenester, fremgår i vedlegg 1. (Midtre Vågsbygd sone og Ytre Vågsbygd sone er ikke tatt med i oversikten, da vi kun har mottatt henholdsvis to og ett svar fra disse enhetene). Andel ja-svar per enhet er vist i figurer. Ved vurdering av resultatene per enhet har vi tatt forbehold om at antall besvarelser per enhet er forholdsvis få. Antall som har svart ved den enkelte enhet fremgår av vedlegg 1, figur 1.

3.1 Hovedfunn og revisjonens vurdering Oppgaver og mål På Kristiansand kommunes intranettside ligger kvalitetssystemet for Helse- og sosialsektoren. Systemet er inndelt i tre nivå. Beskrivelser og prosedyrer som er felles for alle enheter i helse- og sosialsektoren ligger på nivå 1. På nivå 2 finner vi det som er felles for pleie- og omsorgstjenesten. Pleie- og omsorgstjenesten er inndelt i 13 omsorgstjenester (geografiske enheter) som hver ledes av en enhetsleder. Innenfor hver enhet er det sykehjem og en eller flere soner for hjemmetjenester. På nivå 3 i kvalitetssystemet ligger den enkelte enhets egne beskrivelser og prosedyrer. Disse er ikke tilgjengelig på intranett. Hovedoppgaver og mål for virksomheten (Helse- og sosialsektoren) er beskrevet i kvalitetssystemet på nivå 1. Det foreligger oversikt over hvordan tjenestene er organisert og oversikt viser hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt. Kvalitetssystemet er omtalt i del 2.2.1. I hvilken grad enhetene har utarbeidet egne beskrivelser og prosedyrer på nivå 3 varierer. Alle enhetsledere, bortsett fra enhetsleder ved Valhalla, sa at de har kvalitetsperm som er tilgjengelig for de ansatte. Permene inneholder et sammendrag av nivå 1 og 2, og egne beskrivelser og prosedyrer på nivå 3. Ved Valhalla har enhetsleder delt ut rutiner og beskrivelser fra nivå 1 og 2 til avdelings- og soneledere. Enhetslederen forventer at disse gjøres kjent innenfor den enkelte avdeling og sone.

41


Vår vurdering er at Kristiansand kommune gjennom kvalitetssystemet har en beskrivelse av mål, organisering og ansvars- og oppgavefordeling på overordnet nivå. Nivåinndeling gjør at systemet er tilpasset en stor virksomhet på en oversiktelig måte. I spørreundersøkelsen svarte et klart flertall, opp mot 90% både ved institusjonene og i hjemmetjenesten, ja på at hovedoppgaver og mål for tjenestene er kjent. På spørsmål om ansatte kjenner til målene for planlagt forbedringsarbeid, og om det foreligger oversikt over hvordan tjenester er organisert, er det imidlertid stor variasjon mellom enhetene i svarfordelingen (jf vedlegg 1, figur 3). Ved Valhalla og Vågsbygdtunet har under 30% svart ja, og ved Grimtunet og Randesund omsorgssenter er det ingen som har svart ja. Ved Bispegra, Kongens sone, Kongsgård sone og Posebyen sone har over 80% svart ja på at de kjenner til at målene for planlagt forbedringsarbeid er fastsatt. Fra enhetslederne fikk vi også en forståelse av at det i varierende grad utarbeides virksomhetsplaner. Etter vår vurdering bør enhetene utarbeide virksomhetsplaner der de ansatte involveres i arbeidet med å fastsette målene for planlagte forbedringstiltak. Tilgang til regelverk Nær 80% av de som har svart på skjemaet ved institusjonene svarer ja på at de har tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for virksomheten. I hjemmetjenesten var ja andelen noe lavere. Her svarte i overkant av 70% ja og 25% svarte nei. Vår vurdering er at ja andelen samlet sett er høy både ved sykehjemmene og ved hjemmetjenesten på spørsmålene om de ansatte har tilgang til lover og forskrifter og rundskriv med veiledninger. Kravene i forskriften synes å være oppfylt både ved institusjoner og i hjemmetjenesten. Ansattes kompetanse I undersøkelsen har vi stilt spørsmål om rekruttering, opplæring og etterutdanning, opplæringsplaner, kartlegging av kompetansebehov og om virksomheten sørger for at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper til å kunne utføre sine oppgaver. I overkant av 60% ved institusjonene og 80% ved sonene har svarte ja på at virksomheten sørger for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. Andel som har svart ja varierer mye, særlig mellom institusjonene (jf vedlegg 1, figur 5). Ved Bispegra har over 90% svart ja, mens under 15% har svart ja ved Valhalla. På spørsmål om virksomheten sørger for at medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning har i overkant av 35% ved sykehjemmene og over 60% ved sonene svart ja. Ternevig med 22%, Valhalla med 0% og Posebyen sone med 17% har de laveste ja-andelene på dette spørsmålet (jf vedlegg 1 figur 6).

42


Nær halvparten av de spurte ved sykehjemmene svarte nei på spørsmålet om det foreligger opplæringsplaner og opplæringsbudsjett. I hjemmetjenesten svart omlag 30% nei. Kravet i forskriften er at de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeids-takerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. Opplæringsplaner, funksjonsbeskrivelser, rekruttering og kurs er midler for å oppnå dette. Vår vurdering er at særlig de enhetene som har lav ja-andel, Ternevig, Valhalla og Posebyen sone, bør ha fokus på å styrke opplæring og etterutdanning til ansatte. Engasjement og god kunnskap hos de ansatte om myndighetskrav og om rutiner og prosedyrer i kvalitetshåndboken er viktige forutsetninger for at kommunen skal ha et velfungerende internkontrollsystem. Herunder er det helt avgjørende at de ansatte har god opplæring i hva som skal rapporteres som avvik. De må ha forståelse for at avviksrapportering er et grunnleggende virkemiddel for å sikre at tjenestetilbudet er i henhold til krav i lov og forskrift. Medvirkning I overkant av 45% ved sykehjemmene og noe under 60% ved hjemmetjenesten har svart ja på om medarbeideres engasjement motiveres og belønnes. Ca 40% ved sykehjemmene og 30% ved hjemmetjenesten har svart nei. Ved Valhalla er det kun 13% som svarer ja og 53% svarer nei på at medarbeideres engasjement motiveres og belønnes (jf vedlegg 1, figur 7). Også ved Ternevig, Grimtunet og Kongsgård sone er andel som har svart nei over 50%. På spørsmålet om påpekt svikt blir korrigert har noe over 30% både ved institusjonene og i sonene svart ja, mens et flertall av de spurte, over 55% ved sykehjemmene og over 65% ved hjemmetjenesten, har svart ”som oftest”. Alle enhetslederne vi var i samtale med viste til bruk av avviksmeldinger og oppfølging av disse som systemet for å påpeke og følge opp svikt. Enhetene som har høy nei-andel, Ternevig, Valhalla, Grimtunet og Kongsgård sone, bør ha fokus på å styrke arbeidet med å motivere og belønne ansatte. I veilederen fra Sosial- og helsedirektoratet ”Hvordan holde orden i eget hus” står det at; «Den fremste utfordringen består likevel (ved siden av prosedyrer, sjekklister osv) i å skape en kultur som understøtter de ansattes motivasjon, initiativ og entusiasme for å ha orden i eget hus og fokus på kontinuerlig forbedring av tjenestene.» Dersom en slår sammen andelen som har svart ja og ”som oftest” viser resultatene fra spørreundersøkelsen at nær 100% av de ansatte oppfatter at påpekt svikt blir korrigert, og at forslag til forbedringsforslag som oftest blir fulgt opp. Dette er positivt.

43


I dag foregår i all hovedsak oppfølging og vurderingen av de enkelte avvik innenfor den enkelte omsorgstjeneste. Avvikene fra de 13 omsorgstjenestene blir i begrenset grad sett i sammenheng. De danner ikke et samlet grunnlag for endringer av prosedyrer i kvalitetssystemets nivå 1 og 2 . Etter revisjonens vurdering er det en klar svakhet ved kvalitetssystemet at det ikke finnes system for å se avviksmeldinger fra alle tjenestesteder i sammenheng. Bruk av pasienterfaringer 75% ved sykehjemmene og 95% ved hjemmetjenestene har svart ja på at virksomheten skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Kun ved to enheter er andelen som har svart ja under 80%. Dette er ved Ternevig med 67% ja og ved Valhalla med 53% ja. I forskriftens § 4 e gjøres det klart at de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. Veileder til forskrift trekker frem brukerundersøkelser, postkasse for tilbakemeldinger, pårørende/brukerpanel med mer, som aktuelle metoder. Det man får av tilbakemeldinger bør systematiseres. Vårt inntrykk er at virksomheten skaffer seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes. Forskriftens krav blir fulgt opp gjennom samtaler med pårørende, brukerundersøkelser og tilbakemeldinger som kommer inn til ansatte (primærkontakt) og ledere. Den lave ja-andelen ved Valhalla gir grunn til å se nærmere på om sykehjemmet skaffer seg tilstrekkelig innsikt i hva bruker og pårørende mener om tilbudet. Trygge tjenester, pasientsikkerhet og risikoanalyse Revisjonen har sett på om virksomhetene foretar systematiske gjennomganger av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt. I veilederen fra Sosial- og helsedirektoratet til forskrift om internkontroll er risiko- og sårbarhetsanalyse, ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser og system for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere, i tillegg til bruk av avviksmeldinger, nevnt som eksempel på tiltak. Ved sykehjemmene var det i overkant av 55% og i hjemmetjenesten over 75% som svarte ja på at virksomheten foretar systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket. Det er variasjoner mellom enhetene i andel ja. Ved Bispegra, Kongens sone, Kongsgård sone og Posebyen sone har over 80% svart ja. Ved Valhalla har kun 20% svart ja. For de andre fire enheten, Ternevig, Vågsbygdtunet, Grimtunet og Randesund omsorgsenter ligger andel ja på mellom 50 og 60% (jf vedlegg 1, figur 9). Vår vurdering er at det bør vurderes tiltak for å styrke arbeidet med systematisk gjennomgang av tjenestene, særlig ved Valhalla, men også ved de andre enhetene hvor mellom 50 og 60% har svart ja.

44


I møte med enhetsledere blir bruk av avviksrapportering pekt på som det mest systematiserte verktøyet for gjennomgang av tjenestene. Enhetslederne trekker også frem at de er til stede på rapportmøter og i det daglige arbeidet for å fange opp hva som fungerer og hva som bør endres. Revisjonens vurdering er at dette er positivt. Det er også positivt at det gjennomføres risiko- og sårbarhetsanalyse for å se hvor det er fare for svikt. Hva som rapporteres som avvik avhenger i stor grad av kultur innenfor den enkelte enhet. Det gir rom for forskjeller i rapporteringspraksis mellom de 13 omsorgstjenestene. Revisjonen mener kommunen bør gjennomføre tiltak for å oppnå mest mulig enhetlig rapportering mellom enhetene. Internrevisjon knyttet til praksis for avviksrapportering kan være et tiltak. En vil da kunne se om de ansatte og ledere har gode nok kunnskaper om hva som bør rapporteres som avvik. Avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av sosial- og helselovgivningen I del 2.8 har vi stilt spørsmål knyttet til i hvilken grad eksisterende ordninger gjennomgås for å vurdere om de er tilfredsstillende. Vi har spurt om det iverksettes nye rutiner der det er behov, om uønskede hendelser gjennomgås og om årsaker til hendelser og konsekvenser blir klargjort. Spørreundersøkelsen viser at de ansatte både ved institusjonene og i hjemme-sykepleien i stor grad opplever at registrerte uønskede hendelser blir gjennomgått og at årsakene blir klargjort. Til sammen har 90% ved sykehjemmene og 100% i hjemmetjenesten svart ja eller ”som oftest” på at registrerte uønskede hendelser blir gjennomgått og at konsekvenser av hendelser blir klargjort. Også her har Valhalla lav andel ja svar og høy andel nei svar (jf vedlegg 1 figur 11). Et velfungerende system for rapportering og oppfølging av avviksmeldinger er et viktig tiltak for å styrke kvaliteten på tjenestene og forebygge overtredelser. Vårt inntrykk er at ansatte opplever at avviksrapportering og oppfølging av disse fungerer bra som et virkemiddel for å avdekke og rette opp overtredelser ved den enkelte enhet. Kontinuerlig forbedring Resultatet fra spørreundersøkelsen viser at i overkant av 60% ved sykehjemmene og noe under 80% i hjemmetjenesten mener ledelsen har tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres. Ved Ternevig og Valhalla er det under 35% som har svart ja (jf vedlegg 1 figur 12). Noe under 80% ved sykehjemmene og noe over 80% i hjemmetjenesten har svart ja eller ”som oftest” på spørsmålet om øverste ledelse setter i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov. Ved Grimtunet og Kongens sone har ingen svart ja. 50% og 75% har svart ”som oftest”. Ved Ternevig og Valhalla har under 15% svart ja. Henholdsvis 33% og 53% har svart ”som oftest”. Ved Ternevig har hele 44% svart nei (jf vedlegg 1, figur 12 med tabell).

45


Forskriften § 4 h stiller krav om at det skal foretas systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer og bidrar til kontinuerlig forbedring. Virkemidler som veilederen trekker frem som hensiktsmessige er leder-møter, inspeksjonsrunder og gjennomføring av systemrevisjoner. Ved systemrevisjon foretas en gjennomgang og vurdering av dokumentasjon, arbeidsrutiner, ansvars-fordeling og rapportering innen ett eller flere områder av virksomhetens arbeidsfelt. Helse- og sosialdirektøren får informasjon blant annet gjennom møter med enhetsledere, og gjennom kvalitetsgruppens arbeid. Vårt inntrykk er at lederne skaffer seg oversikt over hva som fungerer og hva som bør forbedres gjennom rapportering fra ansatte og pårørende, tilstedeværelse i det løpende arbeidet og faste møter i enhetene. Den lave ja andelen ved Ternevig og Valhalla gir grunn til å stille spørsmål ved om øverste ledelse bør styrke innsikten i hva som fungerer og hva som bør styrkes ved disse enhetene. Merknad: I Ytre Vågsbygd omsorgstjeneste, hvor Ternevig sykehjem ligger, er det ansatt ny enhetsleder etter at spørreundersøkelsen ble gjennomført. Dokumentasjon 45% ved sykehjemmene og nær 70% i hjemmetjenesten har svart ja på at dokumentasjon i virksomhet er organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i. Med få unntak har de som ikke har svart ja, svart ”delvis”. Også på spørsmål om dokumentene er tilgjengelig er svarfordelingen forholdsvis lik med henholdsvis 40% ja ved sykehjemmene og nær 60% ja i hjemmetjenesten. Omlag 40% har svart delvis. Ved Ternevig og ved Valhalla er det kun 11 og 7% som har svart ja (jf vedlegg 1, figur 13). På spørsmål om virksomheten har sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle, har 65% ved sykehjemmene svart ja og i underkant av 60% i hjemmetjenesten svart ja. I overkant av 40% ved sykehjemmene og under 30% i hjemmetjenesten har svart ja på at nyansatte og vikarer sikres tilstrekkelig informasjon. Vår vurdering er at dokumentasjonen ved de aller fleste sykehjemmene og i hjemmetjenesten er organisert på en logisk måte som ansatte finner frem i. Ved et par sykehjem, Ternevig og Valhalla, er andelen som har svart ja på at dokumentasjonen er organisert slik at den er logisk og lett å finne frem i svært lav. Vårt inntrykk er at variasjonene i stor grad gjenspeiler hvilket fokus det er på å informere, gjøre tilgjengelig og oppmuntre til å bruke skriftlig dokumentasjon innen den enkelte omsorgstjeneste. Også på spørsmålet om nyansatte og vikarer sikres tilstrekkelig informasjon varierer svarene mye mellom enhetene. Ved Ternevig, Valhalla, Kongens sone og Posebyen sone er det under 25% som har svart ja. Vi mener kommunen bør se nærmere på om informasjon til vikarer og nyansatte er god nok.

46


47

Enhetsleder er ansvarlig for at kvalitetshåndboken er kjent og i bruk i enheten. For at internkontrollsystemet skal fungere er det helt avgjørende at prosedyrer, rutiner og beskrivelse av organisering og ansvar er oppdatert. Kvalitetshåndboken må være et ”levende” dokument og kjent blant ledere og ansatte for at den skal bidra til økt kvalitet på tjenestene som utføres ved den enkelte pleie- og omsorgsenhet. Journalsystem Nær alle som har besvart spørreskjemaet bekrefter at det er opprettet en journal for hver pasient. Revisjonens forståelse er at det opprettes journal for nye brukere av pleie- og omsorgstjenester i kommunen. Enhet for behovsvurdering og tjenestetildeling (EBT) har, i henhold til prosedyren for journalføring, ansvaret for at elektronisk journal blir opprettet. I prosedyren står det at enhetsleder i utførende enhet har ansvar for at elektronisk journal føres på hver enkelt bruker. Mange av de ansatte svarer nei på spørsmålet om helseinstitusjonen har utpekt en person som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte journal. Revisjonen har fått opplyst at det jobbes med nye rutiner og tilpasninger av det elektroniske journalsystemet for at det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig. Dette er en tilpasning som det også jobbes med i de andre kommunene hvor revisjonen har gjennomført samme undersøkelse.


3.2 Anbefalinger For å styrke arbeidet med internkontroll inne helse- og omsorgstjenestene i Kristiansand kommune vil revisjonen anbefale at følgende tiltak blir gjennomført: • Alle ansatte bør kjenne til og i størst mulig grad involveres i arbeidet med å

fastsette målene for forbedringstiltak. • Kommunen bør gjennomfører tiltak for å sikre at alle ansatte har tilstrekkelig

kunnskaper og ferdigheter til å utføre sine oppgaver. • Kommunen bør vurdere om alle ansatte får tilstrekkelig opplæring og

etterutdanning. • Kommunen bør styrke arbeidet med å motivere og belønne ansattes engasjement

og deltakelse i prosesser. «Den fremste utfordringen består likevel (ved siden av prosedyrer, sjekklister osv) i å skape en kultur som understøtter de ansattes motivasjon, initiativ og entusiasme for å ha orden i eget hus og fokus på kontinuerlig forbedring av tjenestene.» (jf Veileder til internkontrollforskriften fra Helse- og sosialdirektoratet.)

• Kommunen bør få på plass et system for systematisk innsamling og oppfølging av

avviksmeldinger og endringsforslag som kan danne grunnlag for løpende oppdatering av kvalitetsystemets nivå 1 og 2. Systemet bør også bidra til en mer enhetlig rapportering fra de 13 omsorgstjenestene.

• Kommunen bør sikre at det ved alle omsorgstjenestene foretas systematisk

gjennomgang av tjenester og resultater. • Kommunen bør sikre at dokumentasjon (kvalitetshåndboken) er oppdatert, lett å

finne frem i og tilgjengelig for de ansatte ved alle omsorgstjenestene. • Kommunen bør sikre at det fremgår av den enkelte journal hvem som er

journalansvarlig.

48


4 Vedlegg • Vedlegg 1. Resultater fra spørrerundersøkelsen per enhet • Vedlegg 2. Informasjonsbrev til rådmannen • Vedlegg 3. Spørreskjemaet som dannet grunnlag for kartleggingen, samt

informasjonsbrev til mottaker av skjema. • Vedlegg 4. Rådmannens høringsuttalelse til rapporten

5 Kilder • Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunen (kommunehelsetjeneste-

loven) • Lov av 13.12.91, nr 81 om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven) • Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) §3.1 ledd • Forskrift av 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (intern-

kontrollforskriften) • Forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal (journalforskriften) • Hvordan holde orden i eget hus – Internkontroll i sosial- og helsetjenesten

(Veileder fra Sosial- og helsedirektoratet, 2004)

49

1

Figur 1 – Svarprosent og merknader Vedlegg 1

Merknad 1: Vi har regnet Grim bokollektiv (som er en boform for heldøgns pleie- og omsorg) under hjemmetjenesten. Grim bokollektiv er en av to avdelinger ved Grimtunet. Ved Randesund omsorgssenter, hvor vi også har vurdert bokollektivet, er det sonen (hjemmetjenesten) som driver bokollektivet. Vi har valgt å vurdere begge bokollektivene som en del av hjemmetjenesten.

Merknad 2: Grunnet den lave svarprosenten for Ytre Vågsbygd sone og Midtre Vågsbygd sone er disse ikke tatt med i den grafiske presentasjonen i dette vedlegget.

Merknad 3: Som det fremkommer av tabellen over er det variasjon i svarprosenter og størrelse på utvalg. Dette må hensyntaes når man tolker prosentfordelingen som fremkommer i vedlegget.

Merknad 4: Enkelte spørsmål har et svaralternativ ”delvis” eller ”som oftest”. Her kan det være naturlig å se andel som har svart ja i forhold til hvor mange som har svart disse alternativene. Er summen av ”ja” og ”som oftest” stor kan dette innebære et positivt resultat selv om ja-andelen er lav.

Antall svar I utvalg SvarprosentInstitusjonerBispegra 19 23 83 %Ternevig 9 21 43 %Valhalla omsorgssenter 15 29 52 %Vågsbygdtunet 14 21 67 %Sum institusjoner 57 94 61 %

Grim bokollektiv 4 5 80 %Kongens sone 12 13 92 %Kongsgård omsorg 6 9 67 %Midtre Vågsbygd sone 2 11 18 %Posebyen sone 6 13 46 %Randesund omsorgssenter 5 5 100 %Ytre Vågsbygd sone 1 14 7 %Sum hjemmetjeneste 36 70 51 %

Samlet 93 164 57 %

2

Figur 2 – andel ja på spørsmål 1.1 – 1.3 Vedlegg 1

Svarfordeling spørsmål 1.1 – 1.3

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Ternev

ig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.

Spørsmål 1.1Spørsmål 1.2Spørsmål 1.3


Bispegra 94,7 % 5,3 % 0,0 % 84,2 % 15,8 % 0,0 % 94,7 % 5,3 % 0,0 %

Ternevig 88,9 % 11,1 % 0,0 % 77,8 % 22,2 % 0,0 % 88,9 % 11,1 % 0,0 %

Valhalla oms. 60,0 % 26,7 % 13,3 % 46,7 % 33,3 % 20,0 % 73,3 % 6,7 % 20,0 %

Vågsbygdtunet 78,6 % 21,4 % 0,0 % 85,7 % 14,3 % 0,0 % 92,9 % 7,1 % 0,0 %

Grim bokoll 50,0 % 50,0 % 0,0 % 75,0 % 0,0 % 25,0 % 50,0 % 25,0 % 25,0 %

Kongens sone 58,3 % 33,3 % 8,3 % 91,7 % 0,0 % 8,3 % 91,7 % 8,3 % 0,0 %

Kongsgård oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Posebyen sone 83,3 % 16,7 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Spørsmål 1.2Spørsmål 1.1Er (kjenner du til om) målet

for tjenestene, eventuelt deltjenestene mv.,

spesifisert?

Er (kjenner du til om) hovedoppgavene til avdelinger,

deltjenester og lignende spesifisert?

Er (kjenner du til om ) virksomhetens hovedoppgaver

innen sosial- og/eller helsetjenesten beskrevet?

Spørsmål 1.3

3



Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes Ja Nei UbesBispegra 84,2 % 15,8 % 0,0 % 94,7 % 0,0 % 5,3 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Ternevig 44,4 % 11,1 % 44,4 % 55,6 % 22,2 % 22,2 % 55,6 % 22,2 % 22,2 %Valhalla oms. 20,0 % 26,7 % 53,3 % 33,3 % 33,3 % 33,3 % 33,3 % 33,3 % 33,3 %Vågsbygdtunet 28,6 % 35,7 % 35,7 % 71,4 % 21,4 % 7,1 % 71,4 % 7,1 % 21,4 %Grim bokoll 0,0 % 50,0 % 50,0 % 25,0 % 50,0 % 25,0 % 50,0 % 25,0 % 25,0 %Kongens sone 83,3 % 0,0 % 16,7 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 91,7 % 0,0 % 8,3 %Kongsgård oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 83,3 % 0,0 % 16,7 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Posebyen sone 83,3 % 0,0 % 16,7 % 83,3 % 16,7 % 0,0 % 83,3 % 16,7 % 0,0 %Randesund oms. 0,0 % 80,0 % 20,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Viser oversikt (jfr. forrige punkt) hvordan ledelsesstruktur,

oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt

Er målene for planlagte forbedringstiltak fastsatt?

Spørsmål 1.6Spørsmål 1.4 Spørsmål 1.5

Foreligger det en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er organisert?

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Ternev

ig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.


4



0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispegra

Ternev

ig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseby

en son

e

Randes

und oms.

Spørsmål 2.1Spørsmål 2.2


Bispegra 94,7 % 5,3 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Ternevig 88,9 % 0,0 % 11,1 % 66,7 % 11,1 % 22,2 %

Valhalla oms. 53,3 % 13,3 % 33,3 % 66,7 % 26,7 % 6,7 %

Vågsbygdtunet 78,6 % 0,0 % 21,4 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Grim bokoll 75,0 % 25,0 % 0,0 % 50,0 % 0,0 % 50,0 %

Kongens sone 50,0 % 50,0 % 0,0 % 83,3 % 8,3 % 8,3 %

Kongsgård oms. 83,3 % 16,7 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Posebyen sone 66,7 % 16,7 % 16,7 % 83,3 % 0,0 % 16,7 %

Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Spørsmål 2.1 Spørsmål 2.2gtilgang til de deler av sosial- og

helselovgivningen som gjelder for virksomheten eller virksomhetens

ansatte?Er rundskriv med veiledninger og

lignende tilgjengelig?

5



0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Ternevig

Valhalla

oms.

Grim bo

koll

Kongens

sone

Posebye

n sone

Randesund oms.


Ja Nei Ubes Delvis Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes Delvis

Bispegra 94,7 % 0,0 % 5,3 % 0,0 % 89,5 % 0,0 % 10,5 % 57,9 % 0,0 % 5,3 % 36,8 %

Ternevig 55,6 % 0,0 % 0,0 % 44,4 % 44,4 % 55,6 % 0,0 % 33,3 % 11,1 % 0,0 % 55,6 %

Valhalla oms. 13,3 % 0,0 % 6,7 % 80,0 % 20,0 % 66,7 % 13,3 % 0,0 % 6,7 % 0,0 % 93,3 %

Vågsbygdtunet 71,4 % 0,0 % 0,0 % 28,6 % 57,1 % 42,9 % 0,0 % 64,3 % 0,0 % 0,0 % 35,7 %

Grim bokoll 50,0 % 25,0 % 0,0 % 25,0 % 50,0 % 50,0 % 0,0 % 75,0 % 0,0 % 0,0 % 25,0 %

Kongens sone 83,3 % 0,0 % 0,0 % 16,7 % 91,7 % 0,0 % 8,3 % 33,3 % 0,0 % 0,0 % 66,7 %

Kongsgård oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 83,3 % 16,7 % 0,0 % 83,3 % 0,0 % 0,0 % 16,7 %

Posebyen sone 66,7 % 0,0 % 0,0 % 33,3 % 83,3 % 16,7 % 0,0 % 33,3 % 0,0 % 0,0 % 66,7 %Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 80,0 % 20,0 % 0,0 % 80,0 % 0,0 % 0,0 % 20,0 %

Kartlegger virksomheten sitt kompetansebehov? Er dine kompetansebehov kartlagt?

Sørger virksomheten for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre sine oppgaver?

Rekrutterer virksomheten personell med nødvendig kompetanse?


6



0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispegra

Ternevig

Valhalla oms.

Grim boko

ll

Kongens so

ne

Poseby

en sone

Randesund oms.


Ja Nei Ubes Delvis Ja Nei Ubes

Bispegra 52,6 % 5,3 % 5,3 % 36,8 % 78,9 % 15,8 % 5,3 %

Ternevig 22,2 % 11,1 % 0,0 % 66,7 % 55,6 % 44,4 % 0,0 %

Valhalla oms. 0,0 % 33,3 % 0,0 % 66,7 % 0,0 % 93,3 % 6,7 %

Vågsbygdtunet 64,3 % 14,3 % 7,1 % 14,3 % 42,9 % 50,0 % 7,1 %

Grim bokoll 50,0 % 25,0 % 0,0 % 25,0 % 25,0 % 50,0 % 25,0 %

Kongens sone 83,3 % 0,0 % 0,0 % 16,7 % 83,3 % 8,3 % 8,3 %

Kongsgård oms. 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 16,7 % 66,7 % 16,7 %

Posebyen sone 16,7 % 0,0 % 0,0 % 83,3 % 83,3 % 16,7 % 0,0 %Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 40,0 % 40,0 % 20,0 %

Spørsmål 3.5Foreligger opplæringsplaner

og opplæringsbudsjett / Kjenner du til om det finnes

opplæringsplaner

Sørger virksomheten for at alle medarbeidere får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning?

Spørsmål 3.4

7



Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes Som oftest Ja Nei Ubes Som oftest

Bispegra 63,2 % 31,6 % 5,3 % 52,6 % 0,0 % 5,3 % 42,1 % 63,2 % 0,0 % 5,3 % 31,6 %

Ternevig 44,4 % 55,6 % 0,0 % 33,3 % 0,0 % 0,0 % 66,7 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 %

Valhalla oms. 13,3 % 53,3 % 33,3 % 6,7 % 0,0 % 13,3 % 80,0 % 6,7 % 13,3 % 20,0 % 60,0 %

Vågsbygdtunet 57,1 % 28,6 % 14,3 % 35,7 % 7,1 % 14,3 % 42,9 % 14,3 % 0,0 % 7,1 % 78,6 %

Grim bokoll 50,0 % 50,0 % 0,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 %

Kongens sone 58,3 % 25,0 % 16,7 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 75,0 %

Kongsgård oms. 50,0 % 50,0 % 0,0 % 33,3 % 0,0 % 0,0 % 66,7 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 %

Posebyen sone 66,7 % 16,7 % 16,7 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 %

Randesund oms. 80,0 % 0,0 % 20,0 % 20,0 % 0,0 % 0,0 % 80,0 % 20,0 % 0,0 % 0,0 % 80,0 %


Motiveres og belønnes medarbeideres engasjement og

deltakelse i prosesser? Blir påpekt svikt korrigert?Blir forslag til forbedringstiltakt fulgt opp gjennom

konkrete tiltak?

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Ternev

ig

Valhalla

oms.

Grim bo

koll

Kongen

s son

e

Poseby

en sone

Rande

sund

oms.


8

Figur 8 – andel ja på spørsmål 5.1 Vedlegg 1

Svarfordeling spørsmål 5.1

Ja Nei Ubes

Bispegra 89,5 % 0,0 % 10,5 %

Ternevig 66,7 % 11,1 % 22,2 %

Valhalla oms. 53,3 % 13,3 % 33,3 %

Vågsbygdtunet 85,7 % 7,1 % 7,1 %

Grim bokoll 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Kongens sone 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Kongsgård oms. 83,3 % 16,7 % 0,0 %

Posebyen sone 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Spørsmål 5.1

Skaffer virksomheten seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og pårørende

mener om de tilbud og tjenester som ytes?

0,0 %10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.

Spørsmål 5.1

9

Figur 9 – andel ja på spørsmål 6.1 Vedlegg 1

Svarfordeling spørsmål 6.1

Ja Nei UbesBispegra 84,2 % 10,5 % 5,3 %Ternevig 55,6 % 22,2 % 22,2 %Valhalla oms. 20,0 % 20,0 % 60,0 %Vågsbygdtunet 57,1 % 7,1 % 35,7 %Grim bokoll 50,0 % 50,0 % 0,0 %Kongens sone 83,3 % 0,0 % 16,7 %Kongsgård oms. 83,3 % 16,7 % 0,0 %Posebyen sone 100,0 % 0,0 % 0,0 %Randesund oms. 60,0 % 0,0 % 40,0 %

Spørsmål 6.1

Foretar virksomheten systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på

regelverket?

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a om

s.

Grim bok

oll

Konge

ns son

e

Poseb

yen so

ne

Rande

sund

oms.

Spørsmål 6.1

10



Ja Nei Ubes Ja Nei Ubesv Som oftest Ja Nei UbesBispegra 89,5 % 0,0 % 10,5 % 89,5 % 0,0 % 0,0 % 10,5 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Ternevig 33,3 % 22,2 % 44,4 % 33,3 % 11,1 % 11,1 % 44,4 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Valhalla oms. 46,7 % 20,0 % 33,3 % 6,7 % 0,0 % 6,7 % 86,7 % 66,7 % 0,0 % 33,3 %Vågsbygdtunet 71,4 % 0,0 % 28,6 % 64,3 % 0,0 % 7,1 % 28,6 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Grim bokoll 75,0 % 25,0 % 0,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 75,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Kongens sone 91,7 % 0,0 % 8,3 % 8,3 % 0,0 % 0,0 % 91,7 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Kongsgård oms. 83,3 % 16,7 % 0,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Posebyen sone 83,3 % 16,7 % 0,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 20,0 % 0,0 % 0,0 % 80,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Gjennomgåes eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virksomheten for å

vurdere om de er tilfredsstillende?

Utvikler og iverksetter virksomheten nye og forbedrede rutiner, instrukser mv. der det er

behov for dette?

Iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede

hendelser?


0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.


11



Ja Nei Ubes Som oftest Ja Nei Ubes Som oftestBispegra 78,9 % 0,0 % 0,0 % 21,1 % 68,4 % 0,0 % 0,0 % 31,6 %Ternevig 55,6 % 11,1 % 0,0 % 33,3 % 55,6 % 0,0 % 0,0 % 44,4 %Valhalla oms. 26,7 % 20,0 % 6,7 % 46,7 % 20,0 % 0,0 % 26,7 % 53,3 %Vågsbygdtunet 57,1 % 0,0 % 7,1 % 35,7 % 50,0 % 0,0 % 14,3 % 35,7 %Grim bokoll 50,0 % 25,0 % 0,0 % 25,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 %Kongens sone 33,3 % 8,3 % 0,0 % 58,3 % 33,3 % 0,0 % 0,0 % 66,7 %Kongsgård oms. 33,3 % 16,7 % 0,0 % 50,0 % 33,3 % 0,0 % 0,0 % 66,7 %Posebyen sone 100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 83,3 % 0,0 % 0,0 % 16,7 %Randesund oms. 40,0 % 0,0 % 0,0 % 60,0 % 60,0 % 0,0 % 0,0 % 40,0 %

Spørsmål 7.5

Blir reg. uønskede hendelser gjennomgått av de involverte i samarbeid med deres

nærmeste overordnede?Blir årsaker til hendelser og konsekvenser av

hendelser klargjort?

Spørsmål 7.4

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.


12



Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes Som oftest

Bispegra 89,5 % 5,3 % 5,3 % 63,2 % 0,0 % 10,5 % 26,3 %

Ternevig 22,2 % 55,6 % 22,2 % 11,1 % 44,4 % 11,1 % 33,3 %

Valhalla oms. 33,3 % 40,0 % 26,7 % 13,3 % 0,0 % 33,3 % 53,3 %

Vågsbygdtunet 78,6 % 14,3 % 7,1 % 50,0 % 0,0 % 14,3 % 35,7 %

Grim bokoll 75,0 % 25,0 % 0,0 % 0,0 % 25,0 % 25,0 % 50,0 %

Kongens sone 66,7 % 0,0 % 33,3 % 0,0 % 0,0 % 25,0 % 75,0 %

Kongsgård oms. 66,7 % 16,7 % 16,7 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 %

Posebyen sone 100,0 % 0,0 % 0,0 % 66,7 % 0,0 % 0,0 % 33,3 %

Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 80,0 % 0,0 % 0,0 % 20,0 %


Har øverste ledelse tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som bør forbedres? Setter øverste ledelse i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov?

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a omso

rgsse

nter

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

omso

rgss

enter


13



0,0 %10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.


Ja Nei Ubes Delvis Ja Nei Ubesv DelvisBispegra 73,7 % 0,0 % 0,0 % 26,3 % 63,2 % 0,0 % 5,3 % 31,6 %Ternevig 22,2 % 22,2 % 0,0 % 55,6 % 11,1 % 22,2 % 0,0 % 66,7 %Valhalla oms. 6,7 % 0,0 % 13,3 % 80,0 % 6,7 % 6,7 % 40,0 % 46,7 %Vågsbygdtunet 71,4 % 0,0 % 7,1 % 21,4 % 64,3 % 0,0 % 7,1 % 28,6 %Grim bokoll 25,0 % 0,0 % 0,0 % 75,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 %Kongens sone 91,7 % 0,0 % 0,0 % 8,3 % 75,0 % 0,0 % 0,0 % 25,0 %Kongsgård oms. 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 %Posebyen sone 66,7 % 0,0 % 0,0 % 33,3 % 66,7 % 0,0 % 0,0 % 33,3 %Randesund oms. 80,0 % 0,0 % 0,0 % 20,0 % 40,0 % 0,0 % 20,0 % 40,0 %

Er dokumentasjon i din virksomhet organisert slik at den er logisk og lett å finne fram i?

Er dokumentene tilgjengelig for de ansatte, og er det etablert rutiner for å sikre at styrende dokumenter til enhver tid er oppdaterte?


14


Svarfordeling spørsmål 9.3 –9.4

0,0 %10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.


Ja Nei Ubes Ja Nei UbesBispegra 84,2 % 5,3 % 10,5 % 94,7 % 0,0 % 5,3 %Ternevig 55,6 % 0,0 % 44,4 % 88,9 % 0,0 % 11,1 %Valhalla oms. 20,0 % 33,3 % 46,7 % 66,7 % 20,0 % 13,3 %Vågsbygdtunet 57,1 % 14,3 % 28,6 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Grim bokoll 50,0 % 25,0 % 25,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Kongens sone 75,0 % 16,7 % 8,3 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Kongsgård oms. 50,0 % 16,7 % 33,3 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Posebyen sone 83,3 % 0,0 % 16,7 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %Randesund oms. 20,0 % 20,0 % 60,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 %

Foreligger det skriftlige rutiner for dokument-styring? Foreligger det maler for de vanligste dokumentene?


15



0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Ternev

ig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseby

en so

ne

Randes

und o

ms.


Ja Nei Ubes Ja Nei Ubesv Delvis Ja Nei Ubes DelvisBispegra 89,5 % 0,0 % 10,5 % 73,7 % 0,0 % 5,3 % 21,1 % 84,2 % 5,3 % 5,3 % 5,3 %Ternevig 55,6 % 22,2 % 22,2 % 22,2 % 11,1 % 0,0 % 66,7 % 44,4 % 22,2 % 0,0 % 33,3 %Valhalla oms. 33,3 % 40,0 % 26,7 % 13,3 % 20,0 % 13,3 % 53,3 % 6,7 % 6,7 % 13,3 % 73,3 %Vågsbygdtunet 71,4 % 7,1 % 21,4 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 71,4 % 7,1 % 7,1 % 14,3 %Grim bokoll 25,0 % 25,0 % 50,0 % 50,0 % 0,0 % 25,0 % 25,0 % 0,0 % 25,0 % 0,0 % 75,0 %Kongens sone 33,3 % 66,7 % 0,0 % 8,3 % 8,3 % 0,0 % 83,3 % 25,0 % 0,0 % 8,3 % 66,7 %Kongsgård oms. 66,7 % 16,7 % 16,7 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 %Posebyen sone 83,3 % 16,7 % 0,0 % 16,7 % 0,0 % 0,0 % 83,3 % 66,7 % 0,0 % 0,0 % 33,3 %Randesund oms. 100,0 % 0,0 % 0,0 % 40,0 % 0,0 % 0,0 % 60,0 % 60,0 % 20,0 % 0,0 % 20,0 %

Har virksomheten sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende

organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle?

Sikres nyansatte og vikarer tilstrekkelig informasjon?

Foreligger dokumentasjon for spesielle arbeidsoperasjoner som utføres sjelden og

dermed lett kan glemmes?


16



0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bisp

egra

Ternev

ig

Valha

lla oms.

Grim bo

koll

Kong

ens so

ne

Pose

byen

son

e

Rande

sund

oms.


Ja Nei Ubes Delvis Ja Nei Ubes DelvisBispegra 52,6 % 0,0 % 10,5 % 36,8 % 26,3 % 5,3 % 5,3 % 63,2 %Ternevig 11,1 % 11,1 % 44,4 % 33,3 % 11,1 % 22,2 % 44,4 % 22,2 %Valhalla oms. 13,3 % 13,3 % 26,7 % 46,7 % 13,3 % 26,7 % 26,7 % 33,3 %Vågsbygdtunet 35,7 % 21,4 % 28,6 % 14,3 % 28,6 % 35,7 % 35,7 % 0,0 %Grim bokoll 0,0 % 25,0 % 25,0 % 50,0 % 50,0 % 25,0 % 25,0 % 0,0 %Kongens sone 58,3 % 0,0 % 16,7 % 25,0 % 25,0 % 41,7 % 0,0 % 33,3 %Kongsgård oms. 50,0 % 0,0 % 0,0 % 50,0 % 50,0 % 0,0 % 16,7 % 33,3 %Posebyen sone 0,0 % 33,3 % 0,0 % 66,7 % 0,0 % 16,7 % 0,0 % 83,3 %Randesund oms. 40,0 % 40,0 % 0,0 % 20,0 % 40,0 % 20,0 % 20,0 % 20,0 %

Spørsmål 10.5

Foreligger dokumentasjon for arb.oppg. Som bør løses eller organiseres på en bestemt

måte(….)Foreligger det dokumentasjon for å få til eff.

Endringsprosesser

Spørsmål 10.4

17

Figur 17 – andel ja på spørsmål 1.1 – 1.3 del II Vedlegg 1

Svarfordeling spørsmål 1.1 – 1.3 del II

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Terne

vig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Randes

und o

ms.

Spørsmål 1.1 del 3Spørsmål 1.2 del 3Spørsmål 1.3 del 3

Ja Nei Ubes Ja Nei Ubes Ja Nei UbesBispegra 73,7 % 0,0 % 26,3 % 73,7 % 0,0 % 26,3 % 26,3 % 26,3 % 47,4 %Ternevig 77,8 % 11,1 % 11,1 % 88,9 % 0,0 % 11,1 % 55,6 % 11,1 % 33,3 %Valhalla oms. 53,3 % 13,3 % 33,3 % 93,3 % 6,7 % 0,0 % 40,0 % 33,3 % 26,7 %Vågsbygdtunet 78,6 % 0,0 % 21,4 % 92,9 % 0,0 % 7,1 % 71,4 % 21,4 % 7,1 %Grim bokoll 50,0 % 25,0 % 25,0 % 75,0 % 0,0 % 25,0 % 0,0 % 75,0 % 25,0 %Kongens sone 58,3 % 16,7 % 25,0 % 91,7 % 8,3 % 0,0 % 16,7 % 75,0 % 8,3 %Kongsgård oms. 66,7 % 0,0 % 33,3 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 33,3 % 50,0 % 16,7 %Posebyen sone 100,0 % 0,0 % 0,0 % 100,0 % 0,0 % 0,0 % 16,7 % 66,7 % 16,7 %Randesund oms. 80,0 % 20,0 % 0,0 % 80,0 % 20,0 % 0,0 % 0,0 % 60,0 % 40,0 %

Har helseinstitusjonen utpekt en person som skal ha det

overordnede ansvar for den enkelte journal?

Spørsmål 1.3 - del 3Spørsmål 1.1 - del 3 Spørsmål 1.2 - del 3pp g get journalsystem som gjør det mulig å etterleve krav

fastsatt i eller i medhold av ovennevnte lovgivning?

Er det opprettet en journal for hver pasient?

18

Figur 18 – andel ja på spørsmål 1.4 – 1.5 del II Vedlegg 1

Svarfordeling spørsmål 1.4 – 1.5 del II

0,0 %

10,0 %

20,0 %

30,0 %

40,0 %

50,0 %

60,0 %

70,0 %

80,0 %

90,0 %

100,0 %

Bispeg

ra

Tern

evig

Valhall

a oms.

Grim bo

koll

Konge

ns so

ne

Poseb

yen s

one

Rande

sund

oms.

Spørsmål 1.4 del 3Spørsmål 1.5 del 3

Ja Nei Ubes Ja Nei UbesBispegra 36,8 % 26,3 % 36,8 % 21,1 % 31,6 % 47,4 %Ternevig 44,4 % 22,2 % 33,3 % 22,2 % 33,3 % 44,4 %Valhalla oms. 33,3 % 33,3 % 33,3 % 20,0 % 66,7 % 13,3 %Vågsbygdtunet 64,3 % 7,1 % 28,6 % 28,6 % 35,7 % 35,7 %Grim bokoll 25,0 % 50,0 % 25,0 % 25,0 % 50,0 % 25,0 %Kongens sone 16,7 % 66,7 % 16,7 % 8,3 % 75,0 % 16,7 %Kongsgård oms. 16,7 % 33,3 % 50,0 % 16,7 % 33,3 % 50,0 %Posebyen sone 33,3 % 0,0 % 66,7 % 16,7 % 66,7 % 16,7 %Randesund oms. 20,0 % 60,0 % 20,0 % 20,0 % 60,0 % 20,0 %

Er det den journalansvarlige som sørger for at journal blir opprettet?

Spørsmål 1.4 - del 3 Spørsmål 1.5 - del 3

Fremgår det av journalen hvem som er journalansvarlig?


Del 1 / side 1 av 2

SPØRRESKJEMA DEL 1: INTERNKONTROLL I SOSIAL- OG HELSETJENESTEN

– GENERELLE OPPLYSNINGER

Nedenfor følger en del generelle spørsmål til utvalgte ansatte som skal besvare vedlagte spørreskjemaer. Spørsmålene besvares ved å krysse av svaralternativ, eventuelt med egne kommentarer i tillegg. 1. Arbeider du ved 1.1 sykehjem Institusjonens navn: 1.2 omsorgsbolig med Omsorgsboligens navn: heldøgnspleie og omsorg 1.3 hjemmesykepleien Navn på arbeidssted: 2. Hva er din stilling/funksjon 2.1 daglig leder institusjon eller omsorgsbolig 2.2 annen funksjon ved Funksjon: institusjonen eller omsorgsbolig 2.3 soneleder hjemmesykepleien 2.4 hjemmesykepleier 2.5 annen funksjon i Funksjon: hjemmesykepleien (angi hvilken) 3. Hvor mange år har du arbeidet innen omsorgstjenesten (denne kommunen

eller andre kommuner)? 3.1 inntil 2 år 3.2 2 – 5 år 3.3 5 år eller mer


Del 1 / side 2 av 2

4. Hvor mange år har du hatt tilsvarende arbeidsoppgaver du har i dag (uavhengig av eventuell sone, arbeidssted eller institusjon)?

4.1 inntil 2 år 4.2 2 – 5 år 4.3 5 år eller mer 5. Arbeider du heltid eller deltid? 5.1 heltid 5.2 deltid Angi stillingsprosent: 6. Har du lederansvar for andre tilsatte? 6.1 overordnet leder 6.2 underordnet leder 6.3 ingen lederansvar 7. Har du direkte brukerkontakt? 7.1 Ja 7.2 Nei

8. Hvor ofte er du i direkte kontakt med pårørende i arbeidet ditt?

8.1 flere ganger ukentlig 8.2 noen få ganger ukentlig 8.3 noen ganger månedlig 8.4 sjeldnere

Dato: Sted: Navn:


Del 2 / side 1 av 13

SPØRRESKJEMA DEL 2: INNHOLDET I INTERNKONTROLLEN OG DOKUMENTASJON Innholdet i internkontrollen Fra Sosial- og helsedirektoratets veileder (IS 1183) – ”Hvordan holde orden i eget hus” – fremgår:

”De virksomhetene denne forskriften omfatter, er svært ulike med hensyn til oppgaver, organisering, ledelse og størrelse. Det finnes mange alternative måter å organisere og styre virksomhet og arbeidsprosesser på. Forskriften fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll. Dette fremgår av forskriften § 4 bokstav a) til h)”.

Spørreskjemaet besvares ved å krysse av det du mener er korrekt svaralternativ, eventuelt supplere med egne kommentarer. SPØRSMÅLENE BESVARES AV ANSATTE: 1. VIRKSOMHETENS OPPGAVER OG MÅL Forskriften § 4

a) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert.”

1.1 Kjenner du til om virksomhetens hovedoppgaver innen sosial- og/eller

helsetjenesten er beskrevet? ja

nei Kommentar:



1.2 Kjenner du til om hovedoppgavene til avdelingen du jobber på er spesifisert? ja nei Kommentar: 1.3 Kjenner du målet for tjenestene, eventuelt deltjenestene? ja nei Kommentar: 1.4 Er målene for planlagte forbedringstiltak fastsatt? ja nei Kommentar: 1.5 Foreligger det en oversikt over hvordan tjenester, eventuelt deltjenester, er

organisert? ja nei Kommentar:



1.6 Viser oversikt (jfr. forrige punkt) hvordan ledelsesstruktur, oppgaver, ansvar

og myndighet er fordelt? ja nei Kommentar: 2. TILGANG TIL REGELVERKET (MINSTEKRAVET ER LOV OG FORSKRIFTER) Forskriften § 4

b) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten.”

2.1 Har du tilgang til de deler av sosial- og helselovgivningen som gjelder for

virksomheten eller virksomhetens ansatte? ja nei Kommentar: 2.2 Er rundskriv med veiledninger og lignende tilgjengelig? ja nei Kommentar:



3. ANSATTES KOMPETANSE Forskrift § 4

c) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll.”

3.1 Sørger virksomheten for at du har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å

utføre dine oppgaver? ja nei delvis Kommentar: 3.2 Er dine kompetansebehov kartlagt? ja nei Kommentar: 3.3 Rekrutterer virksomheten personell med nødvendig kompetanse? ja nei delvis Kommentar:



3.4 Sørger virksomheten for at du som medarbeidere får tilstrekkelig opplæring

og etterutdanning? ja nei delvis Kommentar: 3.5 Kjenner du til om det finnes opplæringsplaner? ja nei Kommentar: 4. MEDVIRKNING Forskriften § 4

d) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes.”

4.1 Motiveres og belønnes medarbeideres engasjement og deltakelse i

prosesser? ja nei Kommentar:



4.2 Blir påpekt svikt korrigert? ja - alltid nei - aldri som oftest - men ikke alltid Kommentar: 4.3 Blir forslag til forbedringstiltak fulgt opp gjennom konkrete tiltak? ja - alltid nei - aldri som oftest - men ikke alltid Kommentar: 5. BRUK AV PASIENTERFARINGER Forskrift § 4

e) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.”

5.1 Skaffer virksomheten seg innsikt i hva tjenestemottaker, pasient og

pårørende mener om de tilbud og tjenester som ytes? ja nei Kommentar:



6. TRYGGE TJENESTER, PASIENTSIKKERHET OG RISIKOANALYSE Forskrift § 4

f) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.”

6.1 Foretar virksomheten systematisk gjennomgang av sine tjenester og

resultater for å finne aktiviteter eller prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverket?

ja nei Kommentar: 7. AVDEKKE, RETTE OPP OG FOREBYGGE OVERTREDELSE AV SOSIAL- OG

HELSELOVGIVNINGEN Forskriften § 4

g) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen.”

7.1 Gjennomgås eksisterende ordninger, rutiner og praksis i virksomheten for å

vurdere om de er tilfredsstillende? (bør gjennomgås og vurderes i et risiko- og sårbarhetsperspektiv)

ja nei Kommentar:



7.2 Utvikler og iverksetter virksomheten nye og forbedrede rutiner, instrukser

mv. der det er behov for det? ja - alltid nei - aldri som oftest - men ikke alltid Kommentar: 7.3 Iverksettes rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede

hendelser? (avviksbehandling) ja nei Kommentar: 7.4 Blir registrerte uønskede hendelser gjennomgått av de involverte i

samarbeid med deres nærmeste overordnede? ja - alltid nei - aldri som oftest - men ikke alltid Kommentar: 7.5 Blir årsaker til hendelser, og konsekvenser av hendelser, klargjort? ja - alltid nei - aldri som oftest - men ikke alltid Kommentar:



8. OM KONTINUERLIG FORBEDRING Forskriften § 4

h) ”Den/de ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

8.1 Har øverste ledelse tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra og hva som

bør forbedres? ja nei Kommentar: 8.2 Setter øverste ledelse i verk nødvendige forbedringstiltak ved behov? ja - alltid nei - aldri som oftest - men ikke alltid Kommentar:



9. - 10. DOKUMENTSTYRING OG DOKUMENTASJON Forskrift § 5

”Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig.”

Fra Sosial- og helsedepartementets veileder ”Hvordan holde orden i eget hus” følger: ”En måte å systematisere dokumentasjonen på er å dele den i to kategorier; styrende dokumenter og resultatdokumenter:

• Styrende dokumenter omfatter organisasjonskart, fullmakter, funksjonsbeskrivelser, instrukser, planer, prosedyrer, sjekklister mv.

• Resultatdokumenter viser hvilke resultater virksomheten oppnår og kan omfatte - registreringer - kontroll- og målresultater som oppfølging av iverksatte tiltak - registrering av svikt og uønskede hendelser (avvik) - resultatdokumentasjon som følger av annet regelverk, f.eks. skriftlige vedtak

om tildeling av tjenester (forvaltningsloven) eller journalopplysninger (forskrift om pasientjournal)

Resultatdokumentasjonen gir grunnlag for kontinuerlig evaluering og forbedring av de tiltakene virksomheten har iverksatt for å sikre at kravene i lovgivningen overholdes.” SPØRSMÅL 9. DOKUMENTSTYRING 9.1 Er dokumentasjonen i din virksomhet organisert slik at den er logisk og lett

å finne frem i? ja nei delvis Kommentar:



9.2 Er dokumentene tilgjengelig for de ansatte, og er det etablert rutiner for å

sikre at styrende dokumenter til enhver tid er oppdaterte? ja nei delvis Kommentar: 9.3 Foreligger det skriftlige rutiner for dokumentstyring?

ja nei Kommentar: 9.4 Foreligger det maler for de vanligste dokumentene? (f.eks. prosedyrer,

avviksrapporter mv.) ja

nei Kommentar: DOKUMENTASJON Fra Sosial- og helsedepartementets veileder ”Hvordan holde orden i eget hus”, IS-1183, følger: ”Dokumentasjon er et virkemiddel som skal bidra til å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt. Tiltak iverksatt med hjemmel i forskriftens § 4 bokstav a-h, skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig av hensyn til virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse.



Det innebærer at virksomheten selv – den øverste lederen og medarbeiderne – må avgjøre hvilke ordninger, arbeidsprosesser eller resultater som skal foreligge i skriftlig form, og etablere rutiner som sikrer skriftlighet på disse områdene. Hva som skal dokumenteres må avgjøres ut i fra virksomhetens egne interne behov.” SPØRSMÅL 10. DOKUMENTASJON 10.1 Har virksomheten sikret at informasjon om sentrale forhold vedrørende

organisasjon og oppgaveløsning er tilgjengelig for alle? ja

nei Kommentar: 10.2 Sikres nyansatte og vikarer tilstrekkelig informasjon? ja nei delvis Kommentar: 10.3 Foreligger dokumentasjon for spesielle arbeidsoperasjoner som utføres

sjelden og derved lett kan glemmes? ja nei delvis Kommentar:



10.4 Foreligger dokumentasjon for arbeidsoppgaver som bør løses eller

organiseres på en bestemt måte (krav til likhetsbehandling, sikkerhetsbehandling eller effektiv samhandling)?

ja nei delvis Kommentar: 10.5 Foreligger det dokumentasjon for å få til effektive endringsprosesser

(dokumentasjon av prosess, tiltak og resultater for å vurdere effekten av endringer)?

ja nei delvis Kommentar:


Del 3 / Side 1 av 2

SPØRRESKJEMA DEL 3: JOURNALSYSTEM

1. PLIKT TIL Å OPPRETTE ET JOURNALSYSTEM

Det vises til helsepersonelloven Kap. 8 og pasientjournalforskriften. Et journalsystem kan ses som ett av flere tiltak for å forebygge overtredelse av helselovgivningen. Reglene om journal og journalsystemer inneholder spesifikke krav som virksomheter som yter helsetjenester er forpliktet til å følge. Disse reglene må ses i sammenheng med forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

JOURNALSYSTEM

I virksomhet hvor det ytes helsehjelp må det opprettes pasientjournalsystem som må organiseres slik at det er mulig å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av lov, bl.a. regler om:

- innsyn i journal - tilgang til og utlevering av journal - meldeplikter og opplysningsplikter - redigering av journal - retting og sletting - sikring mot innsyn fra uvedkommende

Det vises for øvrig til forskriftens § 4.

1.1 Er det opprettet og organisert et journalsystem som gjør det mulig å

etterleve krav fastsatt i eller i medhold av ovennevnte lovgivning? ja nei Kommentar: 1.2 Er det opprettet en journal for hver pasient? ja nei Kommentar:


Del 3 / Side 2 av 2

1.3 Har helseinstitusjonen utpekt en person som skal ha det overordnede

ansvar for den enkelte journal? ja nei Kommentar: 1.4 Er det den journalansvarlige som sørger for at journal blir opprettet? ja nei Kommentar: 1.5 Fremgår det av journalen hvem som er journalansvarlig? ja nei Kommentar:

kristiansand revisjonsdistrikt iks · forskriften om internkontroll i sosial- og helsetjenesten...

Documents