k.pičkurs, g.orļikovs - susliks.lv · sāpes ir viens no biežāk sastopamajiem un...

K.Pičkurs, G.Orļikovs

Gremošanas orgānu sistēma izmeklēšana

Slimnieka sūdzības

Sāpes ir viens no biežāk sastopamajiem un vissvarīgākajiem simptomiem, par ko

sūdzas pacienti. Ir jāievāc sīka anamnēze par sāpju sākumu, lokalizāciju, izstarojumu, veidu,

sāpes pastiprinošiem vai atvieglinošiem faktoriem, kā arī sāpju ilgumu (pastāvīgas, īslaicīgas,

dinamikā pieaug vai mazinās).

Sāpes būtībā ir aizsardzības reflekss, kas signalizē par briesmām un par audu

bojājumu. Hroniskas sāpes var būt par iemeslu cilvēka psihes un izturēšanās izmaiņām, miega

traucējumiem, ciešanām, ēstgribas traucējumiem un izmainītām citu orgānu funkcijām.

Ļoti svarīga nozīme ir sāpju lokalizācijai. Substernālas sāpes bieži vien ir pie barības

vada iekaisuma; epigastrālas pie kuņģa vai duodena čūlām, žultspūšļa iekaisuma, hepatīta,

holangīta, pankreatīta. Periumbilikālās sāpes pie tievās zarnas iekaisuma. Sāpes vēdera lejas

daļā var liecināt par divertikulītu, čūlaino kolītu. Sāpes krusta kaula rajonā var norādīt uz

proktītu vai perirektālo abscesu. Protams, ne vienmēr sāpes novēro orgāna bojājuma vietā, jo

tās mēdz arī iradiēt uz citām ķermeņa daļām, tādējādi apgrūtinot diagnozes uzstādīšanu.

Sāpes var būt somatiskas un viscerālas.

Somatiskās sāpes palpējot pieaug, sakarā ar ādas, zemādas taukkārtas un parietālās

vēderplēves kairinājumu. Šīs sāpes ir asas un precīzi lokalizējamas.

Viscerālas sāpes rodas no iekšējo orgānu simpātisko nervu kairinājuma, ko izraisa

dobjo orgānu pēkšņs sienas iestiepums vai parenhimazo orgānu nosedzošās kapsulas

iestiepums. Šāda veida sāpes pavada vēdera sienas muskuļu kontrakcijas.

Viscerālās sāpes var būt gan ritmiskas, gan pastāvīgas.

Ritmiskas sāpes novēros pie dažādām kolikām, kas uznāk periodiski, bet pēc tam

noteiktā laika periodā izzūd, liecina par dobā orgāna peristaltiku vai spastisku kontrakciju.

Spazmatiskas sāpes pieder pie periodiskajām sāpēm, rodas no pilora vai kuņģa antrālās daļas

funkcionāliem traucējumiem (spazmām). Lēkmjveida sāpes var būt pie kardiospazmas,

saindējoties ar svinu, kā arī pie dažādām alerģijām. Neciešamas, stipras sāpes, ar stenokardijai

līdzīgu iradiāciju var liecināt par svešķermeni barības vadā. Spazmatiskas sāpes var būt pie

tievo un resno zarnu gļotādas iekaisuma, saindējoties ar nikotīnu, lietojot stipru tēju vai kafiju,

pilora vai kuņģa antrālās daļas funkcionālajiem traucējumiem. Distenzijas sāpes meteorisma

vai zarnu nosprostojuma gadījumā. Pēkšņas, asas, durošas sāpes pakrūtē var būt kuņģa

perforācijas simptoms.

Pretējas ritmiskajām ir pastāvīgas sāpes, kuras biežāk novēro pacientiem ar audzēju

infiltrāciju vai veģetodistoniju. Pastāvīgas sāpes, kas iradiē uz krūškurvi un rajonu starp

lāpstiņām var liecināt par barības vada vēzi.

1

Sāpes, kas rodas vai mazinās mainot ķermeņa pozu. Pacientiem ar diafragmas trūci

(kuņģa saturs ieplūst barības vadā) sāpes palielinās apguļoties. Pie periviscerīta sāpes

palielinās mainot ķermeņa stāvokli t.i. pie jebkurām kustībām.

Sāpju atvieglinošiem faktoriem arī ir diagnostiska nozīme: atraugāšanās, pie kuņģa

izplešanās, ēšana – pie kuņģa vai duodena čūlas, kad tiek atšķaidīts kuņģa skābais saturs;

vemšana – pie piloras stenozes, lai atbrīvotu kuņģi no kairinošām vielām; noliekšanās uz

priekšu – pie aizkuņģa dziedzera vēža, pankreatīta, kāju saliekšana ceļos – pie peritonīta; kāju

saliekšana labajā gūžas locītavā – pie apendicīta vai kreisajā gūžas locītavā pie divertikulīta.

Pie sāpju atvieglojošiem faktoriem pieder arī antispazmatiskie līdzekļi un siltums, kas bieži

vien tās novērš.

Rīšanas traucējumi (dysphagia) galvenokārt norāda uz barības vada pataloģijām:

barības vada spazmas, atrēzijas, stenozes. Organiskā disfāgija attīstās lēnām, pakāpeniski

progresējot. Galvenie iemesli ir rētu rašanās pēc barības vada apdegumiem ar skābēm vai

sārmiem, tumors, divertikuli, kuņģa kardijas daļas vēzis. Funkcionālās disfāgijas nav

regulāras. Iemesli ir barības vada spazmas, svešķermenis barības vadā, novēro nervoziem

pacientiem, psihiskiem slimniekiem u.c.

Siekalošanās (sialorrhoea) ir pastiprināta siekalu izdalīšanās mutes dobumā, kuru

novēro pie divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa čūlas, aizkuņģa dziedzera un zarnu

iekaisumiem, kā arī pie parkonsonisma, sifilisa, saindēšanās ar dzīvsudrabu un bieži vien

grūtniecības laikā.

Sausa mute bieži vien novēro nervoziem cilvēkiem, sakarā ar feflektorisku

karinājumu, neiroveģetoniskām distrofijām. Bieži vien šāda veida sūdzības parādās pēc

šķidruma zuduma no organisma, sakarā ar stipru vemšanu vai caureju, kā arī pēc atsevišķu

medikamentu lietošanas un diabētiskās acidozes gadījumā.

Slikta smaka no mutes (halitosis) rodas sakarā ar karioziem zobiem, smaganu un

mutes gļotādas iekaisumiem, strutojošām mandelēm, barības vada un kuņģa patoloģiskām

izmaiņām, kas saistītas ar barības stāzi un pūšanu (divertikuli, sašaurinājumi, spazmas, vēzis).

Nepatīkamas smakas iemesls var būt arī plaušu strutainas saslimšanas (abscess, gangrēna),

urēmisks stāvoklis.

Ēstgribas izmaiņas:

Pavājināta ēstgriba (hyporexia) – to novēro pie pazeminātas kuņģa sekrēcijas,

infekcijas slimību laikā, smadzeņu saslimšanas laikā, pie vienmuļas

ēdienkartes, kā arī visos gadījumos, kad ir slikta dūša un vemšana.

2

Ēstgribas trūkums (anorexia) – biežāk saista ar psihes izmaiņām, mēdz būt pie

ļaundabīgas mazasinības, kuņģa hroniskas slimības un vēža, kā arī pie ilgstošas

vemšanas un sliktas dūšas.

Tieksme pēc kairinošiem, pikantiem (sinepes, pipari, etiķis) ēdieniem, kā arī

neēdamām lietām (pararexia) – grūtniecības laikā, parazītu invāzijas,

histērijas, retāk hroniska gastrīta gadījumos

Palielināta ēstgriba (bulimia) – kuņģa čūlas slimniekiem ar palielinātu kuņģa

sekrēciju, cilvēkiem, kam pārēšanās jau ir pieradums, vēža slimniekiem.

Izsalkums (orexia) – diabēta slimniekiem

Neapmierināms izsalkums (acoria)

Atraugas (eructatio) ir kuņģa satura atvemšana mutē. To rašanās iemesls ir kuņģa

sfinkteru insuficience kuņģa muskulatūras tonusa pazemināšanās dēļ. Nervozi cilvēki bieži

vien maltītes laikā norij daudz gaisa – aerophagia, pēc kuras seko skaļas, reizēm pat

nepārtrauktas gaisa atraugas. Parasti par atraugām samērā bieži sūdzas slimnieki ar kuņģa

kataru un kuņģa čūlu. Parasti atraugas pavada nepatīkama sajūta aiz krūšu kaula. Atraugu

piegaršai arī ir diagnostiska nozīme: atraugas ar vecu olu garšu mēdz būt pie pilorostenozes,

kuņģa vēzis. Atraugas ar sviesta piegaršu mēdz būt pie gastrīta ar pazeminātu sekrēciju vai

tumora. Skābas atraugas pie hiperacīda gastrīta vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas.

Diagnostikā svarīgs ir arī laiks, kad parādās atraugas pēc ēšanas. Visnozīmīgākās ir

atraugas, kas rodas 8-12 stundas pēc ēšanas, tas norāda uz kuņģa evakuācijas traucējumiem –

pilora stenozi (spazmas vai tumora dēļ).

Dedzināšana (pyrosis) visbiežākais iemesls ir kuņģa sfinkteru isuficience: kuņģa

saturs tiek atsviests atpakaļ barības vadā un tur kairina nervu galus. Dedzināšana rodas no

hiperaciditātes, taču to var novērot arī gadījumos, kad kuņģī brīvās sālsskābes nav.

Slikta dūša (nausea) to parasti pavada vājuma izjūta, riebums pret ēdienu,

siekalošānās un reizēm pat ģībšanas sajūta. Tās cēloņi var būt gan eksogēnas, gan endogēnas

dabas. Sliktu dūšu novēro pie medikamentu pārdozēšana, grūtniecības laikā, vēdera dobuma

orgānu noslīdēšanas, urēmijas gadījumā, kuņģa vēzis, akūts gastrīts, kuņģa vai

divpadsmitpirkstu zarnas čūlas. Tā nereti izbeidzas pēc vemšanas.

Vemšana (vomitus) – komplicēts reflektorisks akts, kad aizveras pylorus, atveras

kardijas sfinkteris, rodas kuņģa muskulatūras antiperistaltiskās kustības, kas atsviež atpakaļ

kuņģa saturu. Vemšana var būt dažādu slimību gadījumos – akūts gastrīts, čūlas slimība,

pilora stenoze, žultsakmeņu kolika, tievo zarnu ileuss utt. Svarīgi ir noskaidrot, kāda ir

saistība vemšanai un sāpēm. Pie akūta apendicīta sāpes ir pāris stundu pirms vemšanas.

Jānovērtē atvemtās masas. Pie akūta gastrīta pacients atvemj kuņģa saturu. Žultsakmeņu

3

kolikas gadījumā atvemtām masām var būt žults piejaukums. Pie pilorus stenozes pacients var

atvemt ēdienu, kas ēsts pirms vairākām dienām. Tievo zarnu obstrukcijas gadījumā atvemtām

masām var būt fekāliju smaka un izskats. Slikta dūša bez vemšanas var būt pie aknu

slimībām, audzēju gadījumos. Vemšana ar “kafijas biezumiem” – asiņojoša kuņģa vai

divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Vemšana var būt arī nesaistīta ar gastrointestinālām slimībām,

piem CNS slimību gadījumos, pie miokarda infarkta, grūtniecības. Slikta dūša bez vemšanas

var būt pie hepatocelulāras karcinomas, metastāzēm vēdera dobumā.

Motorikas traucējumi. Neirālas izcelsmes: zarnu darbības traucējumus var radīt

muguras smadzeņu bojājums. Parasti, ja muguras smadzeņu bojājums ir virs T12-L2 līmeņa,

ir saglabāts gribai nepakļauts zarnu iztukšošanās reflekss. Signāls no pilnas taisnās zarnas

nesasniedz galvas smadzenes, bet sasniedz muguras smadzenes. Atbildes impulss no tām rada

attiecīgas muskuļu kontrakcijas (reflektora zarnu iztukšošanās). Ja bojājuma līmenis ir zems,

tad zarnas ir atoniskas spinālas inervācijas trūkuma dēļ. To iztukšošanās notiek mehāniski,

fekāliju masām pārpildot taisno zarnu (areflektora zarnu iztukšošanās). Zarnu motorika var

pastiprināties stresa situācijās, piem., pirms eksāmena. Tad var būt biežāka šķidrākas

konsistences vēdera izeja. Uzturproduktu izraisīti: paātrināta zarnu darbība notiek arī, ja

uzturs ir pārbagāts ar viegli asimilējamiem ogļhidrātiem vai arī uzturs nav pietiekoši

sagremots (piem., nav pietiekoši sālsskābes kuņģa sulā vai maz citu enzīmu). Medikamentu

izcelsmes: caurejas līdzekļi veicinās zarnu motoriku, lai zarnās esošo saturu ātrāk evakuētu,

pretcaurejas līdzekļi darbosies pretēji, tādējādi šķidrums no barības masām uzsūksies, jo

pagarināsies barības evakuācijas laiks, samazinātas zarnu darbības dēļ. Lietojot nepareizi vai

ilglaicīgi antibiotikas var rasties disbakterioze, kas kombinējas ar zarnu motorikas

traucējumiem. Nepietiekama asins apgāde: zarnu artēriju asins apgādes traucējumi izraisa

vēdersāpes, diskomfortu un samazina zarnu motoriku. Dažādas infekcijas slimības: šeit

atzīmējamas tās, kas bojā zarnu gļotādu, kā rezultātā novēro zarnu motorikas pazemināšanos.

Kuņģa zarnu trakta saslimšanas: peritonīts, zarnu nogurums, zarnu muskulatūras vājums u.c.

izraisa atoniju vai hipotoniju. Zarnu nosprostojums arī samazina zarnu tonusu.

Tātad pie zarnu motorikas traucējumiem pieder:

Hipertonija – tonusa paaugstināšanās

Hipotonija – tonusa pazemināšanās

Atonija – pilnīgs tonusa zudums

Diskinēzija – motorikas funkcionālie traucējumi

Ahalāzija – atslābšanas nespēja

4

Reflukss – satura atpakaļplūsma no zemākesošās daļas augstākstāvošajā

(piemēram, kuņģa satura nokļūšana barības vadā, ko raksturo pacients kā

dedzināšanu (skat. sākumā))

Asiņošana. Gremošanas trakta asiņošanas gadījumā asinis var parādītes četros veidos

– hematēze, melēna, hematohēzija un slēpts asins piejaukums izkārnījumiem.

1. Hematēze (hematesis) ir asiņaina vemšana. Atvemtā masa var būt gaiši sārtā krāsā. Tas

liecina, ka piejauktās asini ir svaigas, tātad asiņošana notikusi nesen vai arī vēl turpinās.

Ja uz asinīm noteiktu laiku iedarbojas sālsskābe, tad atvemtā masa ir tumša, atgādina

kafijas biezumus un liecina, ka asiņošana sākusies pirms kāda laika. Asiņojošas čūlas

gadījumā šo pazīmi sastop 30% gadījumu.

2. Akūtas asiņošanas peptiskas čūlas rakturīga pazīme, ko sastop 90% slimnieku, ir melēna

(melaena) – melni, spīdīgi, lipīgi nepatīkami smakojoši, šķidri vai pusšķidri

izkārnījumi. Izkārnījumiem tumšu krāsu var piešķirt dzelzi vai bismutu saturoši

medikamenti, taču šādos gadījumos izkārnījumu smaka īpaši nemainās un, protams, nav

citu akūtas asiņošanas pazīmju. Izkārnījumiem melnu krāsu piešķir hematīns, kas

veidojas no hemoglobīna baktēriju iespaidā. Sālsskābe šādai hemoglobīna pārveidošanai

nav nepieciešama.

Melēna rodas, ja:

a) Asins zudums > 50-100 ml, bet < 1000 ml

b) Asins gremošanas traktā atradušās ilgāk par 14 stundām

Ja zarnu traktā nokļūst mazāk par 50 ml asiņu, izkārnījumu krāsa nemainās. Tā ir slēpta

(okulta) asiņošana, ko var konstatēt tikai tad, ja izkārnījumus izmeklē laboratoriski. Melēna

neveidojas arī tad, ja zaudēts vairāk par 1000 ml asiņu. Tad izkārnījumiem ir piejauktas sārtas

asinis un šo simptomu sauc par hematohēziju (hematochesia).

Tātad, ja asiņošana ir masīva, arī asiņojošas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas

gadījumā fekālijām ir sārtu asiņu piejaukums (5% slimnieku). Melēnas nav, ja zarnu satura

virzība ir strauja – šajā gadījumā divpadsmitpirkstu zarnas vai kuņģa zarnas asiņošana

izpaužas hematohēzijas, nevis melēnas veidā. Savukārt, ja pastāv abi melēnas rašanās

nosacījumi (t.i. pietiekams asins daudzums paliek gremošanas traktā pietiekami ilgu laiku),

melēna ir arī tad, ja asiņojošā vieta ir tālu no kuņģa – asiņo tievā vai resnā zarna. Tātad

melēna nav absolūti drošs pierādījums, ka asiņojošā vieta ir barības vadā, kuņģī vai

divpadsmitpirkstu zarnā.

3. Hematohēzija (hematochesia) ir asiņošana pa taisno zarnu – izkārnījumiem ir piejauktas

asinis gaiši sārtā krāsā vai sarkanbrūnā krāsā. Hematohēzija biežāk liecina par tievās vai

resnās zarnas asiņošanu. Šādos gadījumos parasti ir kāds no hematohēzijas variantiem:

5

4. Slēpts (okults) asins zudums visbiežāk liecina par ilgstoši norisošu neliela apjoma

asiņošanu, taču neizslēdz iespēju, ka var iesākties masīva asiņošana vai arī masīva

asiņošana iesākusies pirms neliela brīža.

Kopumā ņemot Latvijā biežākais akūtas asiņošanas cēlonis (>90% gadījumu) ir ar

kuņģa sālsskābi saistītas slimības: kuņģa un duodena čūlas (sastop 60-70%), smagi ezofagīti,

barības vada čūlas, erozīvi un hemorāģiski gastrīti. Retāk akūtu asiņošanu izraisa labdabīgi un

ļaundabīgi audzēji, vēnu varikozie paplašinājumi, asinsvadu malformācijas, Melorī – Veisa

sindroms u.c. Vismaz 20% gadījumu asiņošanas cēlonis paliek nenoskaidrots. Kuņģī var būt

norītās vai no zemākām gremošanas trakta daļām nokļuvušās asinis. Dažreiz vienlaikus ir

vairāki asiņošanas cēloņi. Gremošanas trakta augšdaļas akūtas asiņošanas tiešas pazīmes ir

vemšana ar svaigām asinīm un melēna, retāk hematohēzija, skaļa kurkšķēšana vēderā

(borborygmi).

Akūtu asiņošanu pastiprina arī netiešas pazīmes, kuras dažreiz var būt gremošanas

trakta augšdaļas asiņošanas vienīgais simptoms. Šīs pazīmes ir : hipovolēmiskais šoks

(sistoliskais asinsspiediens guļus stāvoklī ir <100 mmHg, pulss >110 reizes/min, bāla āda,

aukstas ekstremitātes); neskaidras izcelsmes ģībonis, pēkšņs galvas reibonis, nespēks;

samazināta hemoglobīna koncentrācija, samazināts hematokrīts, kurai nav skaidrojuma.

Dispepsija ir hroniski traucējumi, kas saistīti ar barības uzņemšanu un sagremošanu,

nevis ar defekāciju, un tas nozīmē, ka slimība šajos gadījumos skārusi pārsvarā gremošanas

trakta sākuma daļu – barības vadu, kuņģi, divpadsmitpirkstu zarnu un, iespējams, aizkuņģa

dziedzeri, žultsvadus un žultspūsli. Slimnieki sūdzas par hroniskām (ilgst ne mazāk par 3

mēnešiem), pastāvīgām vai recidivējošām sāpēm, diskomfortu vēdera augšējā trešdaļā, ko

pavada pilnuma sajūta pakrūtē pēc ēšanas, ātra sāta sajūta, apetītes trūkums vai pastiprināta

ēstgriba, slikta dūša, vemšana, vēdera uzpūšanās, atraugas (skābas, rūgtas vai ar gaisu), rūgta

garša mutē, dedzinoša sajūta pakrūtē vai aiz krūšu kaula (grēmas), barības regurgitācija

(atgrūšana).

1. Organiska dispepsija. Sūdzības parasti rodas pamatslimību dēļ (barības vada slimības,

kuņģa vai divpadsmitpirsktu zarnas čūla, kuņģa vēzis, ezofagīts) un kuras izzūd, ja šo

cēloni izdodas novērst.

6

2. Funkcionāla dispepsija. Dispepsijai skaidrojuma nav vai tas ir nedrošs (kuņģa un zarnu

motorikas traucējumi? Pazemināts skābju slieksnis, ko bieži pavada nervu sistēmas

disfunkcija? Gremošanas orgānu hipersesivitāte? Helicobacter pylori infekcija?)

Vēdera aizcietējumi. Funkcionāls vēdera aizcietējums vienmēr ir hronisks (ilgst

vismaz vienu gadu) un pastāvīgs traucējums (slimnieku apgrūtina bieži, gada laikā vismaz 12

nedēļas), ko nepavada bīstami simptomi. Par vēdera aizcietējumiem runā tad, ja pacientam,

nelietojot caurejas līdzekļus, ir vismaz divi no sekojošajiem simptomiem:

Zarnu iztukšošanās notiek retāk par trim reizēm nedēļā

Fekālijas ir cietas konsistences („spirveida”)

Zarnu iztukšošanās (atbrīvošanās no satura) notiek nepilnīgi

Zarnu iztukšošanās saistīta ar lielu piepūli (stipru spiešanu)

Zarnu iztukšošanās nav panākama bez digitālas palīdzības

Diagnostiski nozīmīgākie ir vēdera aizcietējumi, kas sākušies nesen. Bieži vien vēdera

aizcietējumus novēro grūtniecības laikā, pie mazkustīga dzīvesveida (sēdošs darbs). Vēdera

aizcietējumus var izraisīt arī mazā iegurņa orgānu vai zarnu trakta slimības, piemēram,

mazajā iegurnī vai resnajā zarnā lokalizēts audzējs. Aizcietējumi rodas arī kūtras zarnu

darbības dēļ, ko var sekmēt nepietiekošs šķiedrvielu saturs uzturā, dehidratācija (nepietiekošs

uzņemtā šķidruma daudzums), medikamenti. Izteikti zarnu iztukšošanās traucējumi iestājas

tad, ja ir organisks centrālās vai zarnu nervu sistēmas bojājums, piemēram, gļēvu zarnu

darbību var izraisīt zarnu slimības, kas bojā zarnu muskuļus t.s. sklerodermija. Vēdera

aizcietējumus var izraisīt anālā sfinktera (slēdzējmuskuļa) funkcionālas (spastisks mazā

iegurņa sindroms; anismus) vai organiska rakstura (prolapsus recti, enterocele, rectocele,

rectum invaginācija) slimības. Anālā sfinktera disfunkcijas izraisītie defekācijas traucējumi

var būt arī aizcietējuma sekas, piemēram, pārmērīgi grūtas defekācijas (spiešanas) rezultāts

Ļoti bieži vēdera aizcietējumi attīstās pēc vēdera dobuma ķirurģiskām operācijām.

Par organiska rakstura slimības izraisītu vēdera aizcietējumu jādomā, ja bez vēdera

izejas traucējumiem ir vēl citas bīstamas slimības pazīmes (anēmija, novājēšana, pārmaiņas

klīnisko analīžu rezultātos), vai, ja aizcietējums bez redzama iemesla sācies nesen (pēdējo 12

mēnešu laikā) vecākam par 50 gadiem pacientam.

Caureja jeb diareja (diarrhoea). Tā būtībā ir aizsargreakcija, kad ar paātrinātas zarnu

darbības palīdzību organisms cenšas atbrīvoties no mikrobiem, to toksīniem un nesagremotas

barības. Raksturīga vēdera izeja vairāk nekā 2 reizes dienā vai, ja fekāliju apjoms pārsniedz

diennaktī vairāk par 240 g vīriešiem un 200 g sievietēm. Fekāliju apjoms var palielināties arī

tad, ja uzturā lieto daudz šķiedrvielu.

7

Pseidodiareja ir tad, ja pieaug vēdera izeju biežums, bet apjoms nemainās (fēces ir

normālas konsistences, un to daudzums nepārsniedz 200 g/24 st.). Pseidodiarejas raksturīgas

anorektālajām saslimšanām.

Izšķir 4 galveno diareju veidus:

Osmotiskā

Sekretorā

Eksudatīvā

Diareja, kuru iemesls ir zarnu peristaltikas traucējumi

Osmotiskā diareja. Šajā gadījumā zarnu lūmenā atrodas liels daudzums

neabsorbējamu vielu – disaharīdi, caurejas līdzekļi, kas satur slikti absorbējamus anjonus,

magnija sāļus, laktuloze. Caureja pāriet, ja pacients pārstāj lietot uzturā minētos produktus.

Sekretorā diareja. Caurejas pamatā – jonu transporta traucējumi zarnu epitēlija šūnās.

Sekretorās diarejas laikā izkārnījumu kopējais daudzums var sasniegt lielus apjomus, pat

vairākus litrus stundā. Šīs caurejas var turpināties pat 72 stundas pēc tam, kad pacients pilnīgi

pārtraucis uzņemt barību un ūdeni.

Eksudatīva caureja. Šī caureja raksturīga infekcijas slimībām, arī nespecifiskam

čūlainam kolītam. Bojāta epitēlija šūna (tajā iekļuvis mikroorganisms vai radies autoagresīvs

bojājums), rodas gļotādas bojājums, zarnu lūmenā rodas liels daudzums gļotu, seruman

proteīni, asinis. Bojātajā zarnas daļā rodas ūdens absorbcijas traucējumi. Nespecifiska čūlainā

kolīta gadījumā pievienojas ūdens un elektrolītu malabsorbcijas ileumā.

Akūta caureja parasti sākas pēkšņi, ir īslaicīga (dažas dienas līdz vienai nedēļai) un var

pāriet bez speciālas ārstēšanas. Akūtu caureju visbiežāk izraisa vīrusi (rotavīruss) un

saindēšanās ar pārtiku (bojātu, nepareizi uzglabātu pārtiku, kurā savairojušies mikrobu

toksīni. Parastie izsaucēji ir stafilokoki, zarnu nūjiņas, kolibaktērijas un salmonellas).

Hroniskas caurejas iemesli ir daudzveidīgi. To var izraisīt parazītu un sēnīšu , kā arī

dažu vienšūņu infekcijas, hroniskas tievo un resno zarnu iekaisuma slimības, uztura alerģija

vai uztura nepanesamība, gremošanas procesu traucējumi pēc kuņģa, zarnu un žultspūšļa

operācijām, pastiprināta zarnu motorika pie cukura diabēta un vairogdziedzera slimībām,

apstarošana. Retāks iemesls ir vēdera izejas nesaturēšana.

Vēdera izeja var būt ļoti šķidra, ūdeņaina vai putrveidīga. Fekālijām var būt gļotu un

asins piejaukums. Akūtas caurejas gadījumā tie parasti nav bīstami simptomi. Vienlaicīgi ar

caureju var būt kolikveida sāpes vēderā, temperatūras paaugstināšanās, nelaba dūša, vemšana.

Izšķir tievo zarnu caureju, kad iekaisums vai cits slimīgs process ir tievajās zarnās un resnās

zarnas caureju. Pirmajā gadījumā fekālijas ir lielā apjomā, jo satur daudz nesagremotas

barības. Resnās zarnas caurejas gadījumā fekāliju apjoms parasti ir neliels. Dažkārt novēro

8

krampjveida sāpes vēdera lejasdaļā un kreisajā pusē. Taču precīzāka šo simptomu izvērtēšana

ir ārsta uzdevums. Visbiežākais caureju pavadošai simptoms ir organisma atūdeņošanās.

Tenesms – stāvoklis, ko pacients raksturo, kā nepieciešamību pēc defekācijas jeb

dzīšanas sajūta. Šāda veida sūdzības norāda uz tievo zarnu iekaisumu un bieži vien

kombinējas ar sūdzībām par caureju.

Vēdera uzpūšanās jeb meteorisms (meteorismus) ir stāvoklis, kad zarnās sakrājušās

gāzes. Pacients sūdzas par ilgstošu vai īslaicīgu pilnuma sajūta pakrūtē, spazmatiskām sāpēm

vai atraugām. Meteorisma cēlonis ir tādu uzturproduktu lietošana, kas izraisa gāzu

veidošanos. Parasti tie ir kāposti, zirņi, pupas, gāzēti dzērieni, dažreiz arī augļi, rupjmaize.

Meteorismu izraisa arī bakteriāls zarnu gļotādas iekaisums, peristaltikas traucējumi, spazmas

un stenoze.

Flatulence (flatulentia) ir pastiprināta gāzu izdalīšanās no organisma bez defekācijas.

Tas var būt vienlaikus ar meteorismu vai arī bez tā. Flatulenci izraisa resno zarnu

spazmatiskas kontrakcijas. Gāzes (sevišķi ogļskābā) viegli iziet cauri gļotādām. Ja resnā zarna

spazmatiski savilkta, gāzes no mezentērija asinsvadiem difundē lūmenā.

Žagošanās (singultus) – pēkšņa ieelpa, ko rada diafragmas saraušanās, gaiss ātri plūst

plaušās, bet pēkšņi aizveras balss saites. Tad rodas asa skaņa. Visbiežāk žagas rodas pēc

ēšanas, jo tās ierosina gremošanas trakta nervi. Žagošanās norāda uz diafragmas vai

vēderplēves kairinājumu.

Nieze un dedzināšanas sajūta anālajā apvidū norāda uz hemoroīdiem. Hemoroīdi ir

mezglveidīgi vēnu paplašinājumi, kas veidojas vēnu tonusa nepietiekamības dēļ, kas atrodas

taisnajā zarnā. Veidojas tiem, kas raksturīgs sēdošs darbs (autovadītājiem, pacientiem, kas

bieži cieš no aizcietējumiem un smaga fiziska darba darītājiem). Regulāri nepareizs uzturs var

veicināt šīs slimības attīstību.

9

Pārskats par pacientu sūdzībām Pie mutes pataloģijām

Simptoms Biežākās pataloģijas Sausa

mute Emociju un neiroreflektorisku kairinājumu rezultātā Pie hidratācijas Acidozes gadījumā

Rūgta garša

Gastrīts Hepatīts Holīts Pie žultsakmeņiem

Siekalošanās

Gļotādas iekaisums Siekalu dziedzera kairinājums Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas Aizkuņģa dziedzera iekaisums Zarnu iekaisums Parkinsonisms Sifiliss Saindēšanās ar Hg u.c. Grūtniecība

Slikta smaka

Salkana smaka o Aknu slimniekiem ar icterus

Acetona smaka o Diabētiķiem

Pie barības vada patoloģijām

simptoms Biežākās patoloģijas Rīšanas

traucējumi Barības vada sašaurinājums

o Ar svešķermeni o Apdedzinājums ar sārmiem vai skābēm o Spazmas o audzēji

Iedzimtas patoloģijas o Atrēzija

Sāpes Lēkmjveida sāpes o kardiospazmas

Pastāvīgas sāpes, kas iradiē uz krūškurvi un rajonu starp lāpstiņām

o Vēzis Neciešamas, stipras sāpes, ar stenokardijai līdzīgu

iradiāciju o Svešķermenis

Vemšanas Barības vada sašaurinājums(vemšana tūlīt pēc ēšanas , tāpēc nesatur HCl un pepsīnu

o Asiņaina vemšana Barības vada paplašināto vēnu plīsums Aneirismas perforācija

o Vēzis o Čūla

10

Pie kuņģa patloģijām

Simpromi Biežākās patoloģijas Ēstgribas

traucējumi Ēstgribas izmaiņas

o Grūtniecības laikā o Parazītu invāzija o Histērija o Hronisks gastrīts

Ēstgribas traucējumi o Pie samazinātas kuņģa sekrēcijas o Smadzeņu saslimšanas gadījumā o Infekcijas slimību laikā

„Vilka” ēstgriba o Kuņģa čūlas slimniekiem o Pieraduma dēļ daudzēdājiem

Atraugas Ar vecu olu garšu

o Pie pilorostenozes o tumora

Ar rūgtu sviesta garšu o Gastrīts o samazinātas sekrēcijas

Ar skābu garšu o Hiperacīds gastrīts o Divpadsmitpirkstu zarnas čūla

Dedzināšana Pie kuņģa sfinkteru insuficiences(kuņģa saturs tiek atsviests atpakaļ barības vadā un tur kairina nervu galus)

Pie hiperaciditātes

Slikta dūša Gremošanas orgānu saslimšanas CNS saslimšanas Eksogēna, endogēna saindēšanās Alerģiska reakcija pret medikamentiem Grūtniecība Diabētiķiem Orgānu noslīdēšana Urēmijas gadījumā Kuņģa tumors Akūti gastrīti Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas

Vemšana No rītiem ar lielu gļotu daudzumu o Alkoholiķiem

Tūlīt pēc ēšanas o Barības vada saslimšana

2-3 stundas pēc ēšanas o Hronisks gastrīts o Kuņģ čūla

4-5stundas pēc ēšanas o Divpadsmitpirkstu zarnas čūla

24-48 pēc ēšanas

11

o Pilorā stenoze Smakas:

Veca sviesta smaka+ putaini vēmekļi o rūgšana kuņģī

Pūšanas smaka o Sabrūkošs audzējs

Spirta smaka o Alkoholiķim

Amonjaka smaka o Urēmija

Fekāliju smaka+ izskats o Zarnu nosprostojums

Piejaukumi

Gļotas o Kuņģa katarāla rakstura iekaisums

Žults o Duodenāla antiperistaltika

Strutas o Flegmonoza rakstura kuņģa

iekaisums o Dažādi abscesi no vēdera dobuma

Asinis o Kuņģa gļotādas bojājums o Sabrūkošs audzējs o Čūlas o Polipi

žagošanās Norāda uz diafragmas un vēderplēves kairinājumu Nozīmīgi pēc vēdera dobuma operācijām

Sāpes Somatiskas, kuras palpējot pieaug, rodas no spinālo nervu kairinājuma

Viscerālas, rodas no iekšējo orgānu simpātisko nervu kairinājuma

Ja sāpes palielinās guļot o Diafragmas trūce (kuņģa saturs

ieplūst barības vadā) Ja sāpes palielinās mainot ķermeņa stāvokli

o Periviscerīts Spazmatiskas sāpes

o Pilora vai kuņģa antrālās daļas funkcionālie traucējumi

Pie zarnu patoloģijām

Simptomi Biežākās patoloģijas Aizcietējumi Sēdošs darbs

Grūtniecība Dehidratācija

Caureja Enterīts Kolīts

12

Atonija (hipotonija)

Iemesls: n.vagus uzbudinājuma kavējums, vai n.splanchnicus nomācošās darbības rezultāts

Peritonīts Zarnu nosprostojums Zarnu nogurums

Spazmas Žultsakmeņi Gļotādas iekaisums Čūlas Plaisas ap anālo atveri Hemoroidālie mezgli

Meteorisms Dispepsija Atonija Aizsprostojums

Flatuence (gāzu

atdalīšanās)

Iemesls: resno zarnu spazmatiskas kontrakcijas, var būt kopā ar meteorismu

Asiņošana Iemesls: destruktīvi, čūlaini procesi zarnās, tā rezultātā novērojami:

tumši melni izkārnījumi, kas norāda uz to, ka asiņošanas vieta ir pirms tievo zarnu distālajām cilpām (barības vadā, kuņģī vai tievo zarnu proksimālajā daļā)

svaigas asinis norāda uz resno zarnu, taisnās zarnas vai hemoroidālo mezglu asiņošanu

Sāpes Iemesls: spazmatiska zarnu sienas gludās muskulatūras savilkšanās, zarnu sienas iestiepums, vai nervu pinumu kairinājums zarnu sienā.

Atkarīgas no defekācijas akta. Pēc defekācijas un flatulences sāpes var pilnīgi izzust vai samazināties.

Spazmatiskas sāpes

o Tievo zarnu gļotādas iekaisums o Resnās zarnas gļotādas iekaisums o Veģetodistonijas dēļ o Saindējoties ar nikotīnu, Hg, svinu,

arsēnu o Lietojot stipru tēju un kafiju

Lēkmjveida spazmatiskas sāpes o Saindēšanās ar svinu o Alerģija

Distenzijas sāpes o Meteorisma vai zarnu nosprostojuma

gadījumā Ja sāpes pieaug pie kustībām

o Periviscerīts

13

Vēdera orgānu objektīvas izmeklēšanas metodes

Inspekcija

Apskatot vēdera priekšējo sienu, ir jāpievērš uzmanība: vēdera lielumam, formai un

simetriskumam, ka arī ādas, zemādas vēnu, nabas stāvoklim, pēcoperācijas rētām, redzamām

pulsācijām un peristaltikai. Pacients ir jānovērtē gan vertikālā, gan horizontālā stāvoklī, jo

atsevišķas patoloģijas pilnīgāk atklājas vienā vai otrā stāvoklī. Piemēram, vertikālā stāvoklī

var vieglāk atklāt trūces, orgānu noslīdējumus, novērtēt vēnu pildījumu. Guļus stāvoklī var

objektīvāk spriest par vēdera priekšējās sienas līmeni salīdzinājumā ar krūšu kurvja priekšējo

sienu.

Lai labāk orientētos vēdera dobuma orgānu topogrāfijā, vēderu nosacīti sadala ar

divām horizontālām un divām vertikālām līnijām (skat. 1.Zīm.), rezultātā iegūst deviņus

apvidus: augšējā daļā – epigastrijs (epigastrium) sastāv no epigastra (regio epigastrica) un

divām paribēm (regio hypochondriaca dextra et sinistra); vidējā daļa (mesogastrium) sastāv

no nabas apvidus (regio umbilicalis) un diviem sānu apvidiem (regio abdominalis lateralis

dextra et sinistra); apakšējā daļa (hypogastrium) sastāv no kaunuma apvidus (regio pubica)

un diviem cirkšņu apvidiem (regio inguinalis dextra et sinistra).

1.att. Vēdera dobuma orgānu topogrāfija atbilstoši vēdera apvidiem

Vēdera lielums un forma atšķiras atbilstoši konstitūcijai. Vēdera priekšējās sienas

līmenis salīdzinājumā ar krūšu kurvja priekšējo sienu guļus stāvoklī normostēniķiem ir vienā

14

līmenī vai nedaudz zemāk par krūškurvi, hiperstēniķiem vēders ir virs krūškurvja, astēniķiem

– zem krūškurvja līmeņa.

Patoloģijā vēdera forma izmainās, tam palielinoties vai ieplokot.

2.att. Ascīts 3.att. Meteorisms

Vēdera palielināšanos var izraisīt: aptaukošanās, ascīts, meteorisms, atsevišķu vēdera

orgānu palielināšanās. Aptaukošanās gadījumā, tauki nogulsnējas galvenokārt subkutāni,

tāpēc naba izskatās ievilkta. Pie ascīta notiek brīvā šķidruma uzkrāšanās vēdera dobumā,

tāpēc naba izspiežas uz āru (skat. 2.att), šķidrums maina lokalizāciju atkarībā no pacienta

stāvokļa, perkutoriski dzirdams pusloka pieslāpējums. Pie meteorisma – vēdera uzpūšanās, ja

zarnās sakrājušās gāzes, vēdera forma atgādina puslodi, naba nogludināta vai izspiedusies uz

āru. Atšķirībā no ascīta, perkutoriski dzirdams timpanīts un, mainot ķermeņa stāvokli, vēdera

forma nemainās (skat.3.att.). Ja ir notikusi atsevišķu vēdera dobuma orgānu palielināšanās –

izmainās vēdera simetrija. Vēdera formas izmaiņas ir novērojamas arī grūtniecības laikā.

Vēdera ieplakšanu var izraisīt: badošanās, tumoroza intoksikācija, nespēja uzņemt

barību, vemšana, caureja, perforējusi kuņģa vai zarnu čūla vai apendikss.

4.att. Anoreksija ar izteiktu kaheksiju

Badošanās rezultātā vēdera siena ir ļoti plāna, taukkārta reducēta (skat.4.att). Ļoti

novājējušiem pacientiem uz vēdera redzamas nepiepildītas vēnas, var novērot redzamo

15

peristaltiku. Redzamo peristaltiku var novērot tikai ļoti novājējušiem pacientiem. Ja

normālam cilvēkam novēro zarnu peristaltiku, jādomā par zarnu nosprostojumu.

Kupidona loka tipiskā kontūra, kas ir aprakstīta slimniekiem ar akūtu pankreatītu ir, kad

punkts, kas savieno loka abas daļas, sakrīt ar nabu un veido padziļinājumu vēdera kontūras

centrā.

Var būt norobežota uzpūšanās epigastrijas rajonā, kuru dažreiz novēro slimniekiem ar

masīvu izsvīdumu perikarda dobumā („Arenbruggera vēders”). To nevajag jaukt ar vēdera

izskatu pie aptaukošanās, kurš no sāniem atgādina loku ar virsotni nabas līmenī.

Pie urīnpūšļa izstiepuma vēdera sienas sānu kontūra izskatās gluda ar norobežotu

izvirzījumu hypogastrium līmenī.

Pie enteroptozes vēdera lejas daļa izvirzās uz āru, bet augšēja otrādāk - ievelkas uz

iekšu.

Tievo zarnu necaurejamība izsauc vēdera sienas izstiepumu, bet resnās zarnas necaurejamība

– izstiepumu apgriezta U burta veidā (skat. 5.att).

5.att. Resnās zarnas necaurejamība

Biežākas nabas anomālijas ir nabas izstiepums uz āru, nabas purpura krāsa un nabas

nobīde no viduslīnijas.

Vēdera sienas piedalīšanās elpošanā parasti novēro, ja ir apgrūtināta elpošana. Ja veic

izmeklēšanu, tad jālūdz, lai slimnieks elpo dziļi, forsēti (ar diafragmu). Jānovēro vai elpošanā

piedalās viss vēders vai kāds rajons atpaliek, respektīvi, tiek saudzēts. Saudzēšana ir

aizsargreflekss, jo elpošanas kustības izraisa vēderplēves kairinājumu, kas pastiprina sāpes.

Pie vietēja peritonīta elpošanas kustībās nepiedalās tā vēdera sienas daļa, kurā novēro šo

procesu. Pie pilna peritonīta vēdera priekšēja siena elpošanas kustībās nepiedalās vispār.

16

Var novērot arī vēdera taisno muskuļu diastāzi (sadalīšanās). Tā ir anomāla vēdera

taisno muskuļu šķelšanās. Bieži to ir grūti pamanīt, ja slimnieks guļ uz muguras, bet viegli

ievērot, ja slimnieks piepaceļ galvu virs spilvena, kad saspringst vēdera taisnie muskuļi.

Ja vēders ir palielinājies, tad āda ir nostiepta, bieži var novērot strijas. Striae gravidarum

novēro grūtniecēm, tās var būt uz vēdera sānu sienam un gurnu augšējas trešdaļas.

Novājējušiem pacientiem caur ādu var redzēt nepiepildītas vēnas.

Savukārt, ja caur ādu novēro piepildītas vēnas, tas liecina par asins atteces traucējumiem

no apakšējās dobās vēnas un redzamie asinsvadi ir vv.epigastricae inferiores. Pie portālās

hipertensijas novēro caput Medusae – izlocītas un paplašinātas vēnas ap nabu.

Var novērot arī dažādus izsitumus: rozeolas (vēdera tīfs), petehijas (izsituma tīfs un

hemorāģiskā diatēze).

Perkusija

Perkusija, no latīņu vārda percussio – sišana, ir izmeklēšanas metode, izklauvējot slimnieka

ķermeni. Pazīstot skaņas, var noteikt iekšējo orgānu robežas un dažādus slimību procesus. Šo

metodi izmanto izmeklējot krūšu un vēdera dobumus. Vēdera izmeklēšanai perkusiju lieto

galvenokārt aknu un liesas robežu un lieluma noteikšanai. Perkutējot var atklāt meteorismu,

dažādu iekapsulēto šķidrumu vietas, cistas, jaunveidojumus un ascītus.

Perkusiju veic uzliekot vienas rokas pirkstu (pirkstu-plesimetru) perpendikulāri uz

izmeklējamās vietas un ar otras rokas pirkstu (āmurīti) viegli uzsitot pa to. Perkutējot atzīmē

pieslāpējuma robežas tajā pirksta-plesimetra malā, kas atrodas tuvāk izperkutētajam laukam.

Ascīta noteikšanai izmanto „sliekšņa perkusiju”, ar kuras palīdzību var noteikt precīzu ascīta

robežu, ja tā daudzums ne mazāks par 1,5 – 2litri. To var darīt pacientam atrodoties vertikālā (stāvus

vai sēdus), guļus vai a la vache (četrrāpus) stāvoklī.

Pacientam atrodoties guļus stāvoklī perkutē no nabas uz leju un radiāli (skat. 6.att.), lai

precīzāk noteiktu ascīta robežas, pacientam perkusiju vēl veic pagriežoties uz labajiem un

kreisajiem sāniem, perkutējot no sāniem nabas virzienā. Ascīts novietojas puslokā – vēdera

sānos un apakšējā daļā. Ja perkutējot atrod pieslāpējumu tikai vienā vēdera pusē, tad ascīts

jādiferencē no zarnas, kas piepildīta ar fekālijām, vai kāda veidojuma vēdera dobumā. Tādēļ

slimnieku lūdzam pagriezties uz tiem sāniem, kur konstatējām timpanītu. Pēc dažām minūtēm

perkusiju atkārto. Ja tagad timpanīta vietā izklausām pieslāpējumu, bet iepriekšējā

pieslāpējuma vietā timpanītu, tad visiespējamākais, ka slimnieka vēdera dobumā ir sacīts.

17

Pacientam atrodoties a la vache stāvoklī (skat. 7.att.) šķidrums satek nabas apvidū un tā

var noteikt vismazāko ascīta daudzumu. Perkutēšana jāveic no sāniem nabas virzienā labajā

un kreisajā pusē.

Pacientam atrodoties vertikālā stāvoklī perkutēšana jāveic no nabas uz leju pa l.

mediana anterior, l. parasternalis dx. et sin., l. medioclavicularis dx. et sin. (skat. 8.att.)

7.att. 8.att. 6.att.

Iekapsulētais šķidrums vai cista perkutējot parasti dod pieslāpētu dobju skaņu. Bieži

cista ir ovālas formas, un to var labi atšķirt no pārējā zarnu timpanīta. Cista ir fiksējama, tā

nekad nepārvietojas līdzīgi šķidrumam, tātad pacienta ķermeņa stāvoklis nemaina perkusijas

datus.

Palpācija

Ir dažādi uzskati par to, kā palpēt vēdera sienu. Viena daļa autoru uzskata, ka vēdera

palpācija ir jāsāk no mazāk sāpīga rajona, palpējot simetriskās vietās, un beigās tikai nonākot

līdz sāpīgajai vietai, daži uzksata, ka palpāciju nepieciešams veikt pulksteņrādītāja virzienā,

sākot no augšējā labā kvadranta pakāpeniski pārejot uz augšējo kreiso kvadrantu, pēc tam uz

leju uz apakšējo kreiso un labo kvadrantu, pašās beigās palpējot rajonu ap nabu. Izmeklējuma

sākumā vienmēr veic vēdera virspusējo un tikai beigās dziļo palpāciju. Veicot palpāciju

pacienta muskulatūrai jābūt atslābinātai, tāpēc, lielākoties, pacientam liek guļus stāvoklī

saliekt nedaudz kājas ceļos un galvu atbalsta uz zemāka pagalvja un liek rokas nostiept gar

sāniem. Ārsts sēž pa labi no pacienta, vienā līmenī ar pacienta gultu. Ārsta rokām jābūt

siltām, maigām ar īsi apgrieztiem nagiem, lai neizraisītu pacientam nepatīkamas sajūtas un lai

paša ārsta jūtamība būtu labāka. (skat. 1.att.)

Pie virspusējās vēdera palpācijas ārsts ar plaukstu maigi pieskaras vēdera priekšējai

sienai, bet ar pirkstiem nedaudz uzspiež uz tās, ne dziļāk par 1cm. Tās laikā var iegūt

informāciju par muskuļu un aponeirožu stāvokli, par vēderplēves kairinājumu, sāpīgo zonu

atdiferencēšanu, taukkārtas biezumu.

18

Dziļā palpācija ir analoga virspusējai, tikai pirkstus spiež dziļāk par 1cm. Parasti pie

dziļās palpācijas pieskaita arī pastiprinātu palpāciju, ko veic palpējošai rokai uzliek virsū otru

roku.

Lai atdiferencētu sāpes, kas nāk no vēdera dobuma orgāniem no sāpēm, ko rada vēdera

priekšējā siena, ārsts uzliek roku uz sāpošās vietas un lūdz pacientam, atrodoties guļus

stāvoklī, pacelt kājas līdz 45o leņķim. Ja no vēdera sienas nākošās sāpes pastiprinās (pozitīva

Karneta prove), bet no vēdera dobuma orgāniem nākošās sāpes (zarnām, kuņģa, aknām u.c.),

samazinās vai uz šo brīdi pazūd (negatīva Karneta prove).

Ascīta noteikšana palpatori. To veic ar balotējošo palpāciju, kuras laikā jūt

fluktuāciju. Ārsts vienas rokas plaukstu uzliek uz vēdera priekšējās sānu sienas vienā pusē,

bet ar otras rokas pirkstu galiem izdara īsus grūdienus otras rokas virzienā Ja vēdera dobumā

atrodas brīvs šķidrums, palpējošā roka izjūt atsitienu.

.

9.att

Šķidrums un gāzes, kas normāli atrodas zarnās, fluktuāciju nepārvada. Turpretim, ja

vēdera siena ir stipri sasprindzināta (meteorisms), grūdiens pa vēdera sienu var nonākt līdz

ārsta palpējošai rokai arī tad, ja vēdera dobumā ascīta nav. Lai izslēgtu šādu vēdera sienas

ietekmi, ieteicams grūdiena vilni „nodzēst” ar asistenta vai paša slimnieka roku, uzliekot to uz

vēdera viduslīnijas. (skat. 9.att.)

Peritoneālo simptomu pārbaude. Blumberga simptoma pārbaude: iegremdē labo

roku sāpīgajā vietā un gaida dažas sekundes, ātri atlaiž roku un fiksē pacienta reakciju.

Mendeļa simptoma pārbaude: vēdera muskulatūras lokālas rezistences pārbaude: palpē

simetriskās vietās, novērš pacienta uzmanību, palpē ieelpā un izelpā (ieelpā fizioloģiskā

rezistence pazūd).

19

Colon sigmoideum palpācija. Sākumā atrod sigmas palpācijas vietu uz līnijas, kas

savieno nabu ar spina iliaca anterior superior sinistra laterāli no l. semilunaris, un

slimniekam elpojot, veido ādas kroku. Kad slimnieks izelpo, iegremdē labo roku retrogrādā

(pretēji tūlītējai palpācijai virzienā) un palpē colon sigmoideum. Ja no pirmās reizes neizdodas

izpalpēt colon sigmoideum, palpāciju atkārto un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo

roku dziļāk.

Normā zem pirkstiem jūt gludu, pacietas konsistences cilindru (caurmērā 2,5 – 3cm),

nesāpīgu, bez izjūtamas urkšķēšanas. To var pasīvi novirzīt 3 – 5cm gan uz vienu, gan otru

pusi. Ja zarna pildīta ar gāzēm un šķidru saturu – to sajūt kā mīkstāku, platāku, ar plānām,

ļenganām sienām. Jo lielāks tonuss, jo šaurāka.

Caecum palpācija. Sākumā atrod caecum projekcijas vietu uz līnijas, kas savieno

nabu ar spina iliaca anterior superior dx. laterāli no l. semilunaris, tad novieto labās rokas

četrus pirkstus caecum projekcijas vietā. Slimnieka ieelpas brīdi, veido ādas kroku nabas

virzienā, bet slimnieka izelpas laikā iegremdē labo roku un retrogrādā virzienā palpē caecum.

Normā zem pirkstiem caecum satausta kā gludu, apmēram 4cm plats cilindru, tas ir

nesāpīgs, mēreni pārbīdāms, tajā ir jūtama urkšķēšana. Sienas ir elastīgas. Konsistence,

lielums, forma un akustiskās parādības ir atkarīgas no sieniņas stāvokļa, zarnu satura

daudzuma un konsistences.

Ileum terminālās daļas palpācija. Sākumā atrod ileum terminālās daļas projekcijas

vietu (savieno nabu ar labo spina iliaca anterior superior, dala šo līniju uz trijām daļā, atrod

ileum terminale projekcijas vietu, šai līnijai vidējā trešdaļā). Tālāk šai vietai uzliek labo roku

ar nedaudz saliektiem pirkstiem perpendikulāri augšminētās līnijas gaitai. Kad slimnieks

ieelpo, veido ādas kroku labās paribes virzienā, slimnieka izelpas laikā iegremdē labo roku un

retrogrādā virzienā palpē ileum terminālo daļu.

Appendix palpācija. Sākumā atrod apendiksa projekcijas vietu (McBurney punktā).

To atrod, savienojot nabu ar labo spina iliaca anterior superior, tad dala šo līniju uz trijām

daļām un uz šīs līnijas, starp laterālās un vidējās trešdaļas robežas, atrod McBurney punktu.

Tad uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem uz McBurney punkta paralēli

augšminētās līnijas gaitai. Slimnieka ieelpas brīdi veido ādas kroku nabas virzienā, kad

slimnieks izelpo, iegremdē labo roku un retrogrādā virzienā palpē apendiksu.

Normāls aklās zarnas piedēklis ir, apmēram 0,5cm plats, viegli pārbīdāms, nesāpīgs,

ļoti dažāda garuma.

Colon ascendens palpācija. Kreisā roka ar visu delnu no aizmugures jostas rajonā

fiksē slimnieka labo sānu ,bet labā roka – uz vēdera sienas laterāli no m.rectus abdominis

perpendikulāri palpējamās zarnas gareniskajai asij. Slimnieka ieelpas laikā, ar labo roku veido

20

ādas kroku nabas virzienā, tad slimnieka dziļas izelpas laikā iegremdē labo roku un palpē

colon ascendens laterālajā virzienā (piespiežot pie kreisās rokas).

Normā zem pirkstiem colon ascendens ir pamīkstas konsistences cilindrs, nesāpīgs,

bez akustiskām parādībām, jo zarnu saturs ir pietiekami biezs. Ja palpē ilgstoši, izjūt

peristaltikas vilni

1.)Colon transversum bimanuālā palpācija, iepriekš nosakot kuņģa apakšējo

robežu. Sākumā uzliek fonendoskopu uz epigastrija (tuvāk kreisajam ribu lokam). Perkutē ar

tiešo perkusiju vai izdara skrāpēšanas kustības ar pirkstu līdz skaņas maiņai no augšas (zem

proc. xyphoideus) uz leju nabas virzienā. Atzīmē robežu pa l. parasternalis sin. Tad uzliek

abas rokas ar nedaudz saliektiem pirkstiem abās pusēs no viduslīnijas 3cm zem atrastās kuņģa

apakšējās robežas. Kad slimnieks ieelpo, atbīda ādu uz augšu (proc. xyphoideus virzienā), bet

slimnieka izelpas laikā iegremdē abas rokas un palpē colon transversum virzienā uz leju un

nedaudz uz sāniem.

2)Colon transversum bimanuālā palpācija bez kuņģa apakšējās robežas iepriekš

noteikšanas. Sākumā uzliek abas rokas starp proc. xyphoideus un nabu (pa vidu) pa kreisi un

pa labi no viduslīnijas. Kad slimnieks ieelpo, atbīda ādu uz augšu, bet slimnieka izelpas laikā

iegremdē abas rokas un palpē virzienā uz leju un nedaudz uz sāniem. Ja colon transversum

atrasts, beidz palpāciju. Ja colon transvesum nav atrasts, pārvieto rokas nedaudz zemāk (par

3–4 cm), tuvāk nabai, un atkārto palpāciju. Gadījumā, ja colon transversum nav atrasts arī

šeit, pārvieto rokas vēl zemāk un turpina palpāciju zem nabas.

Normā zem pirkstiem colon transversum taustāms kā vairāk vai mazāk uz leju izlocīts

cilindrs, kuram galos ir divi ieloki – flexura coli dextra un flexura coli sinistra. Flexura coli

sinistra ir labāk fiksēta, flexura coli dextra novietojums ir variabls. Šī zarna ir elastīga,

pārbīdāmā, nesāpīga, palpācijas laikā tajā bieži dzird urkšķēšanas trokšņus, tās caurmērs var

būt ap 7cm, ja tukša, tad mazāka diametra.

Colon descendens palpācija.

Pirmais variants: kreisā roka no aizmugures fiksē vēdera mugurējo sānu sienu

kreisajā pusē, bet labo roku uzliek uz vēdera sienas laterāli no m. rectus abdominis

perpendikulāri palpējamās zarnas gareniskajai asij. Slimnieka ieelpas brīdi ar labo roku veido

ādas kroku nabas virzienā, slimnieks izelpo, un dziļas izelpas laikā iegremdē labo roku un

palpē colon descendens laterālajā virzienā, piespiežot to pie kreisās rokas.

Otrais variants: kreisā roka ar visu delnu no priekšpuses fiksē kreiso sānu jostas

rajonā, bet labo roku uzliek uz vēdera sienas laterāli no m. rectus abdominis sin.

perpendikulāri palpējamās zarnas gareniskajai asij. Slimnieka ieelpas brīdi ar labo roku veido

21

ādas kroku nabas virzienā. Slimnieks izelpo, un dziļas izelpas laikā iegremdē labo roku un

palpē colon descendens laterālajā virzienā, piespiežot pie kreisās rokas.

Normā colon descendens ir pamīkstas konsistences cilindrs, nesāpīgs, bez akustiskām

parādībām, jo zarnu saturs ir pietiekami biezs. Ja palpē ilgstoši, izjūt peristaltikas vilni.

Vārtnieka palpācija. Ir divi vārtnieka palpācijas vietas atrašanas varianti. Pirmais: uz

bisektrises, kas dala augšējo labo leņķi starp l. mediana anterior, un līnijas, kura iet

perpendikulāri tai 3cm virs nabas. Otrā variantā atrod vārtnieka palpācijas vietu, nomērot 2

pirkstu platumus uz augšu un 2 pirkstu platumu pa labi no nabas. Tad uzliek labo roku ar

nedaudz saliektiem pirkstiem uz atrastās bisektrises vai perpendikulāri tai, vai attiecīgi otrajā

palpācijas vietā. Slimnieka ieelpas laikā veido ādas kroku proc. xyphoideus virzienā, kad

slimnieks izelpo, iegremdē labo roku un retrogrādā virzienā palpē vārtnieku

Normā pylorus kontrahējas ik 40-50 sekundes, tādēļ zem palpējošiem pirkstiem

nepārtraukti mainās tā konsistence: no mīkstas, nepalpējamas līdz blīvi elastīgai, labi

uztveramai. Atslābuma periods ilgst apmēram ½ - 1 minūti. Pylorus ir maz pārbīdāms- 2-3cm

uz augšu un uz leju. Palpācijas laikā bieži var dzirdēt pīkstošu troksni, kas rodas sakarā ar

šķidrā satura un gāzes izspiešanu no kuņģa.

Kuņģa mazās kurvatūras palpācija. Uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem

pirkstiem uz viduslīnijas starp processus xyphoideus un umbo, perpendikulāri tai. Kad

slimnieks ieelpo, atbīda ādu, veidojot ādas kroku: pirmā metode – kreisās paribes virzienā,

otrā metode – labās paribes virzienā. Slimnieks izelpo, un dziļas izelpas laikā iegremdē roku

un palpē mazo kurvatūru pretējā virzienā.

Kuņģa lielās kurvatūras palpācija ar dempfu. Lielās kurvatūras atrašana ar

auskultāciju un perkusiju. Uzliek fonendoskopu epigastrijā starp processus xyphoideus un

kreiso ribu loku, tad perkutē ar tiešo perkusiju vai izdara skrāpēšanas kustības ar pirkstu līdz

skaņas maiņai no augšas (sākot no processus xyphoideus līmeņa) uz leju pa l. parasternalis

sin. Atzīmē robežu. Uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem uz vēdera sienas,

pirkstu galu pozīcija uz atrastās robežas – processus xyphoideus virzienā. Ar kreisās rokas

delnu palīdzību uzspiež uz kreiso ribu loku. Kad slimnieks ieelpo, veido virspusējo ādas

kroku ar labo roku processus xyphoideus virzienā. Slimnieka izelpas laikā, iegremdē labo

roku dziļumā un retrogrādā virzienā (uz leju) iztausta lielo kurvatūru.

Lielās kurvatūras palpācija bez iepriekšējas auskultācijas un perkusijas. Uzliek

labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem uz vēdera sienas pa vidu starp proc. xyphoideus un

nabu pa kreisi no viduslīnijas, bet ar kreisās rokas delnu uzspiež uz kreiso ribu loku.

Slimnieka ieelpas laikā, veido virspusējo ādas kroku ar labo roku processus xyphoideus

virzienā, un kad slimnieks izelpo, iegremdē labo roku dziļumā un retrogrādā virzienā (uz leju)

22

23

iztausta lielo kurvatūru. Ja lielā kurvatūra nav atrasta, turpina palpāciju, katru reizi pārvietojot

palpējošo roku zemāk, kamēr atrod lielo kurvatūru (pat zem nabas).

Normā zem pirkstiem jūt pacietu valnīti.

COLON SIGMOIDEUM PALPĀCIJA

(1. att.)

(2.att.)

(3. att.)

Manipulācijas elements 1. Ārsta attieksme pret slimnieku

2. Slimnieka pozīcija gultā: kājas

viegli saliektas ceļgalos, rokas saliktas uz krūtīm vai izstieptas gar ķermeni (1.att.)

3. Ārsts sēž pa labi no slimnieka

4. Sigmas palpācijas vietas atrašana (uz līnijas, kas savieno nabu ar spina iliaca anterior superior sinistra laterāli no l. semilunaris) (2.att.)

5. Slimnieks ieelpo, ārsts veido ādas kroku

a) pirmais variants: labās rokas pirksti pavērsti nabas virzienā (3. att.)

b) otrais variants: labās rokas pirksti pavērsti spina iliaca anterior superior sinistra virzienā (6. att.)

6. Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē labo roku un retrograde virzienā palpē colon sigmoideum (4.att.), (7.att.)

7. Ja no pirmās reizes neizdodas izpalpēt colon sigmoideum, ārsts atkārto palpāciju un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

8. Colon sigmoideum īpatnības – gluda, nesāpīga, pacietas konsistences (caurmērā 2,5-3 cm), bez urkšķēšanas, pārbīdāma. Tā kustās 3-5 cm gan uz vienu pusi, gan uz otru.

9. Izmaiņas patoloģiju gadījumos- tā var kļūt nelīdzena, platāka, sāpīga, nepārbīdāma, palpācijas laikā jūtama urkšķēšana. Zarna kļūst nelīdzena, grumbuļaina dizentērijas, tuberkulozes un tumoru gadījumos. Tie paši faktori padara zarnu cietāku. Pie akūta iekaisuma arī

(4. att.)

(5. att.)

zarna ir cietāka un tās caurmērs var sasniegt 1 cm. Ja ir izteikta difūza polipoze zarna var būt līdz 3-4 cm bieza, pēc defekācija tās caurmērs var samazināties līdz 1,5 cm, tāpēc izmeklējot pacientu dažādā laikā var iegūt dažādus rezultātus. Ja zarnā ir daudz gāzu vai šķidra satura tā var palikt mīksta, ar plānām ļenganām sienām un ir dzirdama urkšķēšana. Jānovērtē ir arī peristaltika. Tā var pastiprināties iekaisumu, diskinēziju vai kādu aizsprostojumu gadījumos, kā arī izolēta peristaltika ir pirmā vēža pazīme. Pilnīga atonija ir sastopama tā saucamo atonisko obstipāciju gadījumos. Zarna var sāpēt, ja palpācijas laikā tiek aizskarti simpātiskie gangliji, kuri atrodas zarnas tuvumā, sievietēm pie olnīcu iekaisumiem, kā arī pie iekaisumiem zarnā un vēderplēvē. Zarna kļūst nepārbīdāma, ja pēc iekaisuma ap to ir izveidojušies saaugumi vai rētas. Zarnu vai apzarņa anomālijas palielina zarnas kustīgumu, kas var veicināt to samešanos.

(6. att.) (7. att.)

CAECUM PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)


2.

Slimnieka stāvoklis gultā: guļus uz muguras, kājas saliektas ceļgalos, rokas saliktas uz krūtīm vai izstieptas gar ķermeni. (1. att.)


4.

Caecum projekcijas vietas atrašana (uz līnijas, kas savieno nabu ar spina iliaca anterior superior dx. laterāli no l. semilunaris)

a) ārsts novieto labās rokas četrus pirkstus caecum projekcijas vietā (2, 3. att)

b) slimnieks ieelpo, ārsts veido ādas kroku nabas virzienā (4. att.)

5. Slimnieka izelpas laikā ārsts iegremdē labo roku un retrogrādā virzienā palpē caecum (5. att.)

6. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt caecum, ārsts atkārto palpāciju un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

7. Caecum palpācijas īpatnības- gluds, apmēram 4 cm biezs cilindrs, tā ir nesāpīga, mēreni pārbīdāma, tajā ir jūtama urkšķēšana, sienas ir elastīgas. Peristaltikas laikā zarna kļūst cietāka Normā zarna ir pārbīdāma par 2-3 cm. Zarnai ir arī respratoriska pārvietošanās spēja apmēram 2-5 cm uz augšu un uz leju. Caecum lielumu nosaka tās pildījums.

8. Izmaiņas patoloģiju gadījumos- ja distālajā daļā ir aizsprostojums, zarna var būt ļoti cieta, jo peristaltika stipri pastiprinās, tas pats notiek spazmas laikā. Gāzes un koprostāze izstiepj zarnu, tādējādi padarot to cietāku. Arī

(4. att)

(5. att.)

iekaisumi un muskulatūras hipertrofija padara sieniņu cietāku. Caurejas samazina zarnas sieniņas tonusu un tā kļūst mīkstāka. Zarna kļūst cietāka un grumbuļaina, ja tajā ir tuberkuloze rētošanās stadijā, tā var saaugt arī ar apkārtējiem audiem un kļūt nepārbīdāma. Ja ir koprostāze tā kļūst lielāka, bet pēc 10-12 stundu badošanās tā kļūst ievērojami mazāka. Sāpes ileocekālajā rajonā vienmēr tiek uzskatītas par patoloģiju, tos var dot zarnas, apendiks, vai apkārtējo audu iekaisumi, piemēram, olnīcu. Ja zarnās ir daudz gāzu un ļoti šķidrs saturs, to pavada pastiprināta urkšķēšana, tad ir jādomā par enterītu un arī par caurejas līdzekļu lietošanas sekām.

ILEUM TERMINĀLĀS DAĻAS PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)


2. Slimnieka stāvoklis gultā: guļus uz

muguras, kājas saliektas ceļgalos, rokas saliktas uz krūtīm vai izstieptas gar ķermeni (1. att.)


4. Ileum terminālās daļas projekcijas atrašana:

a) ārsts savieno nabu ar labo spina iliaca anterior superior

b) dala šo līniju uz trijām daļām c) atrod ileum terminale projekcijas

vietu, šai līnijai vidējā trešdaļā d) Šai vietai uzliek labo roku ar

nedaudz saliektiem pirkstiem perpendikulāri augšminētās līnijas gaitai (2. att.)

5. Slimnieks ieelpo, ārsts veido ādas kroku labās paribes virzienā (labā pleca virzienā) (3. att.)

6. Slimnieka izelpas laikā ārsts iegremdē labo roku un retrogrādā virzienā palpē ileum terminālo daļu (4. att.)

7. Ja ar pirmo reizi neizdodas to izpalpēt, ārsts atkārto palpāciju un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

8. Palpācijas īpatnības- no tievajām zarnām var izpalpēt tikai to distālo galu; ja to novietojums ir normāls, tad var izpalpēt 10-12 cm. Ja zarna ir kontrahējusies un pildīta ar šķidru saturu, tā jūtama kā pašaura caurule; urkšķēšana ir ļoti izteikta. Ja muskulatūra ir kontrahējusies un saturs ir biezāks, tad zarnu var sataustīt kā gludu, tievu cilindru, apmēram 1 cm diametrā, kurā bieži notiek peristaltika.

(4. att.)

9. Ileum palpācija mainās patoloģiju gadījumos, piemēram, tuberkulozes rētošanās stadijā tā kļūst grumbuļaina, tāpat notiek arī ja tiek infiltrētas Peijera plātnītes. Zarna kļūst 3-4 cm plata ar blīvām, sabiezētām sienām, ja ir aklās zarnas stenoze.

APPENDIX VERMIFORMIS PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)



muguras, kājas saliektas ceļos, rokas saliktas uz krūtīm vai izstieptas gar ķermeni (1. att.)


4. Apendiksa projekcijas atrašana (McBurney punkts):

a) ārsts savieno nabu ar labo spina iliaca anterior superior

b) dala šo līniju uz trijām daļām c) uz šīs līnijas, uz robežas starp

laterālo un vidējo trešdaļu, atrod McBurney punktu

d) uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem McBurney punktā paralēli augšminētās līnijas gaitai (2. att.)

5. Slimnieks ieelpo. Ārsts veido ādas kroku nabas virzienā (3. att.)

6. Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē labo roku un retrogradā virzienā palpē, cenšoties atrast apendiksu (4. att.)

7. Ja ar pirmo reizi neizdodas to izpalpēt, ārsts atkārto palpāciju un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

8. Palpācijas īpatnības- normāls aklās zarnas piedēklis ir apmēram 0,5 cm plats, viegli pārbīdāms, nesāpīgs, ļoti dažāda garuma. Tikai pēc ileum atrašanas var spriest, ka otrs veidojums ir apendiks. Jāpiezīmē, ka apendiks ir ļoti reti palpējams, jo tā atrašanās iegurnī ir ļoti variabla.

9. Izmaiņas patoloģiju gadījumos- infiltrēts piedēklis, pildīts ar koprolītiem un dažreiz ar strutām, iekaisuma dēļ ir fiksēts un var būt labi palpējams.

(4. att.)

COLON ASCENDENS PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)


2. Slimnieka pozīcija: guļus uz

muguras, kājas saliektas ceļgalos, rokas saliktas uz krūtīm vai gar sāniem


4. Ārsta roku pozīcija: kreisā roka ar visu delnu no aizmugures jostas rajonā fiksē slimnieka labo sānu

5. Ārsta labā roka- uz vēdera sienas laterāli no m. rectus abdominis perpendikulāri palpējamās zarnas gareniskajai asij, pirksti viegli saliekti un pirkstu gali pavērsti nabas virzienā (1, 2. att.)

6. Slimnieks ieelpo. Ārsts ar labo roku veido ādas kroku nabas virzienā (3. att.)

7. Ārsts slimnieka dziļas izelpas laikā iegremdē labo roku un palpē colon ascendens laterālajā virzienā (piespiežot pie kreisās rokas) (4. att.)

8. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt colon ascendens, ārsts dažas reizes atkārto kustības, kas minētas 6. un 7. punktā, ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

9. Palpācijas īpatnības- normā nav sāpīga un nav akustisku parādību, jo zarnu saturs ir pietiekami biezs. Ilgstoši palpējot, izjūt peristaltikas viļņus.

(4. att.)

COLON TRANSVERSUM PALPĀCIJA

(1. att.)

(2.att.)

(3. att.)


2. Slimnieka stāvolis gultā: guļus uz

muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos, rokas saliktas uz krūtīm vai izstieptas gar ķermeni


A Colon transversum bimanuālā palpācija, iepriekš nosakot kuņģa apakšējo robežu

1. Ārsts uzliek fonendoskopu uz epigastrija (tuvāk kreisajam ribu lokam)

2. Perkutē ar tiešo perkusiju vai izdara skrāpēšanas kustības ar pirkstu līdz skaņas maiņai no augšas (zem proc. xyphoideus) uz leju nabas virzienā. Atzīmē robežu pa l. parasternalis sin. (1. att.)

3. Ārsts uzliek abas rokas ar nedaudz saliektiem pirkstiem abās pusēs no viduslīnijas 3 cm zem atrastās kuņģa apakšējās robežas (2, 3. att.)

4. Slimnieks ieelpo. Ārsts atbīda ādu uz augšu (proc. xyphoideus virzienā) (4. att.)

5. Ārsts slimnieka izelpas laikā iegremdē abas rokas un palpē colon transversum virzienā uz leju un nedaudz uz sāniem (5. att.)

B Colon transversum bimanuālā palpācija bez kuņģa apakšējās robežas iepriekšnoteikšanas

1. Ārsts novieto abas rokas starp proc. xyphoideus un nabu (pa vidu) pa kreisi un pa labi no viduslīnijas

2. Ārsts atbīda ādu uz augšu

(4. att.)

(5. att.)

3. Ārsts slimnieka izelpas laikā iegremdē abas rokas un palpē virzienā uz leju un nedaudz uz sāniem. Ja colon transversum atrasts, ārsts nobeidz palpāciju

4. Ja colon transvesum nav atrasts, ārsts pārvieto rokas nedaudz zemāk (par 3 – 4 cm), tuvāk nabai, un atkārto palpāciju. Gadījumā, ja colon transversum nav atrasts arī šeit, ārsts pārvieto rokas vēl zemāk un turpina palpāciju zem nabas

5. Palpācijas īpatnības- elastīga, pārbīdāma, nesāpīga, bieži palpējot, dzird urkšķēšanas troksni. Zarnas konsistence ir atkarīga no sieniņas stāvokļa un tās satura: jo tas ir biezāks un lielākā daudzumā, jo zarna šķiet blīvāka; jo šķidrāks un tajā ir vairāk gāzu, jo zarna mīkstāka. Ja ir liels meteorisms, bet zarnu siena ir atoniska, zarnu ir grūti atšķirt no kuņģa un tievo zarnu cilpām. Tās caurmērs var būt ap 7 cm, turpretī pilnīgi tukša zarna ar hipertonisku sienu atgādina tievu, blīvu zīmuli (ap 1 cm) ar gludu virsmu. Ja zarnā ir daudz šķidra vai pusšķidra satura ar gāzu piejaukumu un zarnas tonuss ir labs, tad to palpējot sajūt kā gludu, elastīgu un spriegu veidojumu, kas periodiski peristaltē, līdztekus radot rūkšanas troksni. Tas norāda uz iespējamo enterokolītu, zemām zarnu stenozēm vai caurejas līdzekļu lietošanu. Normālam zarnu saturam ir biezas putras veids, tādēļ akustiskas parādības nenovēro. Vesela cilvēka zarna uz palpāciju ar peristaltiku atbild vāji. Zarna mainās pie iekasumiem, kā arī cilvēkiem ar vēzi, polipiem un papillomām, kad tās kļūst grumbuļainas, cietas. Pie iekaisumiem zarna var sāpēt. Zarna var zaudēt savu pārvietojamību pēc iekaisumiem.

COLON DESCENDENS PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)



muguras, kājas saliektas ceļgalos, rokas saliktas uz krūtīm vai gar sāniem


I Pirmais variants: 1. Ārsta kreisā roka no aizmugures

fiksē vēdera mugurējo sānu sienu kreisajā pusē (1. att.)

2. Ārsts uzliek labo roku uz vēdera sienas laterāli no m. rectus abdominis perpendikulāri palpējamās zarnas gareniskajai asij, pirksti viegli saliekti un pirkstu gali pavērsti laterālajā virzienā (1. att.)


4.

Slimnieks izelpo. Ārsts dziļas izelpas laikā iegremdē labo roku un palpē colon descendens laterālajā virzienā, piespiežot pie kreisās rokas (3. att.)

5. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt zarnu, ārsts atkārto kustības, kas minētas 6. un 7.punktā dažas reizes un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

(4. att.)

(5. att.)

(6. att.)

II Otrais variants: 1. Ārsta kreisā roka ar visu delnu no

priekšpuses fiksē kreiso sānu jostas rajonā (4. att.)

2. Ārsts novieto labo roku uz vēdera sienas laterāli no m. rectus abdominis sin. perpendikulāri palpējamās zarnas gareniskajai asij, pirksti viegli saliekti un pirkstu gali pavērsti nabas virzienā


4. Slimnieks izelpo. Ārsts dziļas izelpas laikā iegremdē labo roku un palpē colon descendens laterālajā virzienā, piespiežot pie kreisās rokas (6. att)

5. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt zarnu, ārsts atkārto kustības, kas minētas 3. un 4. punktā dažas reizes un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

6. Palpācijas īpatnības- normā nav sāpīga un nav akustisku parādību, jo zarnu saturs ir pietiekami biezs. Ilgstoši palpējot izjūt peristaltikas viļņus.

VĀRTNIEKA PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)


2. Slimnieka pozīcija gultā: guļus uz

muguras, kājas saliektas ceļgalos, rokas saliktas uz krūtīm


4. Vārtnieka palpācijas vietas atrašanas divi varianti:

a ) uz bisektrises, kas dala augšējo labo leņķi starp l. mediana anterior, un līnijas, kura iet perpendikulāri tai 3 cm virs nabas (1. att.)

b ) 2 pirksti uz augšu un 2 pirksti pa labi no nabas (5, 6. att.)

5. Ārsts uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem uz atrastās bisektrises vai perpendikulāri tai, vai attiecīgi otrajā palpācijas vietā (2. vai 7. att.)

6. Slimnieks ieelpo, ārsts veido ādas kroku proc. xyphoideus virzienā (3. vai 8. att.)

7. Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē labo roku un retrogrādā virzienā palpē vārtnieku (4. vai 9. att.)

8. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt

vārtnieku, ārsts atkārto kustības vēl dažas reizes un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

9. Palpācijas īpatnības- pylorus kontrahējas katras 40-50 sekundes, tāpēc palpācijas laikā tā konsistence zem pirkstiem visu laiku mainās no mīkstas, nepalpējamas, līdz blīvi

(4. att.)

(5. att.)

(6. att.)

elastīgai, labi uztveramai. Atslābuma periods ilgst aptuveni 0,5-1 minūti. Vārtnieks ir pārbīdāms 2-3 cm uz augšu un uz leju. Pārbīdāmība palielinās enteroptozes gadījumā.

(7. att.)

(8. att)

(9. att.)

KUŅĢA MAZĀS KURVATŪRAS PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)


2. Slimnieks gu ļ uz muguras, kājas

saliektas ceļgalos, rokas gar sāniem


4. Ārsts uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem uz viduslīnijas starp processus xyphoideus un umbo, perpendikulāri tai (1. un 2. un 3. att.)

5. Slimnieks ieelpo, ārsts atbīda ādu, veidojot ādas kroku:

a )

b)

pirmā metode – kreisās paribes virzienā (1.I att.) otrā metode - labās paribes virzienā (2.I att.)

6. Slimnieks izelpo, ārsts dziļas izelpas laikā iegremdē roku un palpē mazo kurvatūru pretējā virzienā (II)

7. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt mazo kurvatūru, ārsts atkārto palpāciju vēl dažas reizes un ar katru sekojošo kustību iegremdē palpējošo roku dziļāk

8. Palpācijas īpatnības- normā neko izpalpēt nevar.

KUŅĢA LIELĀS KURVATŪRAS PALPĀCIJA AR DEMPFU

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)



muguras, kājas saliektas ceļgalos, rokas izstieptas vai saliktas uz krūtīm

3. Ārsta pozīcija: sēž pa labi no slimnieka

I Lielās kurvatūras atrašana ar auskultāciju un perkusiju:

1. Ārsts uzliek fonendoskopu epigastrijā starp processus xyphoideus un kreiso ribu loku

2. Perkutē ar tiešo perkusiju vai izdara skrāpēšanas kustības ar pirkstu līdz skaņas maiņai no augšas (sākot no processus xyphoideus līmeņa) uz leju pa linea parasternalis sin. (1. att.)

3. Atzīmē robežu (2. att.)

4. Uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem uz vēdera sienas

5. Pirkstu galu pozīcija uz atrastās robežas – processus xyphoideus virzienā (3. att.)

6. Ar kreisās rokas delnu ārsts uzspiež uz kreiso ribu loku (3. att.)

7. Slimnieks ieelpo. Ārsts veido virspusējo ādas kroku ar labo roku processus xyphoideus virzienā (4.att.)

8. Slimnieks izelpo. Ārsts iegremdē labo roku dziļumā un retrogradā

(4. att.)

virzienā (uz leju) iztausta lielo kurvatūru (5. att.)

9. Ja lielā kurvatūra nav atrasta, ārsts atkārto palpāciju vēl dažas reizes, ar katru sekojošo kustību iegremdējot palpējošo roku dziļāk

10. Novērtē manipulācijas rezultātus: a) vai lielā kurvatūra ir atrasta ? b) vai atrastais orgāns atrodas

parastajā vietā ? c)

ārsts raksturo atrasto orgānu īpatnības

(5. att.)

II Lielās kurvatūras palpācija bez iepriekšējas auskultācijas un perkusijas:

1. Uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem uz vēdera sienas pa vidu starp proc. xyphoideus un nabu pa kreisi no viduslīnijas

2. Ar kreisās rokas delnu ārsts uzspiež uz kreiso ribu loku

3. Slimnieks ieelpo. Ārsts veido virspusējo ādas kroku ar labo roku processus xyphoideus virzienā

4. Slimnieks izelpo. Ārsts iegremdē labo roku dziļumā un retrogradā virzienā (uz leju) iztausta lielo kurvatūru

5. Ja neizdodas to atrast, ārsts atkārto palpāciju vēl dažas reizes, ar katru sekojošo kustību iegremdējot palpējošo roku dziļāk

6. Ja lielā kurvatūra nav atrasta, ārsts turpina palpāciju, katru reizi pārvietojot palpējošo roku zemāk, kamēr atrod lielo kurvatūru (pat zem nabas)

7. Novērtē manipulācijas rezultātus: a) vai lielā kurvatūra ir atrasta? b) vai atrastais orgāns ir savā

normālajā vietā? c) ārsts raksturo orgāna īpatnības

Auskultācija

Auskultācija (no latīņu vārda auscultacio) - izklausīšana – izmeklēšanas pamatmetode, kuras

būtība ir skaņas parādības novērtēšana, kas radusies iekšējos orgānos. Auskultāciju var izdarīt

tieši, pieliekot ausi pie izklausāmās vietas, vai netieši, novadot skaņu no izklausāmās vietas

izmeklētāja ausī ar instrumentu – stetoskopu vai fonendoskopu.

Vēdera auskultāciju lieto reti. Parasti virs kuņģa vai zarnām, sevišķi caecum rajonā,

auskultē urkšķēšanu, kas liecina par kuņģa un zarnu darbību. Ja ir kāds sašaurinājums rodas

pastiprināta zarnu peristaltika. Urkšķēšana ir sevišķi skanīga, ja zarnu saturs ir šķidrs un satur

daudz gāzes. Peritonīta gadījumā zarnu parēzes dēļ visi trokšņi izzūd. Klusums vēdera dobumā ir

sevišķi nopietns simptoms periodā pēc operācijas un liecina par zarnu atoniju.

Peritonīta, perisplenīta un perihepatīta gadījumos dažreiz var auskultēt vēderplēves berzes

troksni, kas ir identisks perikarda vai pleiras berzei.

Auskultējot epigastrālo rajonu bieži vien var dzirdēt sistolisku troksni. Tas norāda uz

aortas augšējās daļas aineirismu, nieru artēriju vai truncus caeliacus spazmām. Bieži vien šāda

veida troksni var dzirdēt arī grūtniecības laikā un astēniska tipa sievietēm (vīriešiem retāk).

Aknu perkusija. Ar perkusiju nosaka aknu lielumu. Aknas ir blīvs orgāns, tādēļ perkutoriskai skaņai jābūt dobjai. Bet, tā kā aknu augšējo malu nosedz labā plauša, tad šinī vietā skaņa ir mazliet zemāka nekā aknu priekšēja virsmā. Aknu var perkutēt tieši un netieši. Tomēr netieša perkutorā metode uzskatāma par drošāku, jo tā dod precīzākus aknu izmērus.

1. metode: Relatīva pieslāpējuma atrašana.

Slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos vai iztaisnotas, rokas izstieptas gar sāniem. Ārsts sēž pa labi no slimnieka. Perkusijas tehnika:

Ārsts stingri piespiež pirkstu-plesimetru pie audiem Pakāpeniski pārvieto pirkstu-plesimetru perkutējamā orgāna virzienā Ārsts katrā perkusijas vietā divas reizes uzsit ar labās rokas vidējo pirkstu pa kreisās

rokas vidējā pirksta vidējo falangu Pirksta-āmuriņa distālā falanga atrodas perpendikulāri perkutējamajai virsmai Pirksts-āmuriņš ikreiz uzsit ar vienādu spēku Labā roka kustas tikai plaukstas locītavā Pēc katra uzsitiena pirksts-āmuriņš atlec no pirksta-plesimetra virsmas Perkusijas skaņa kvalitatīva Perkusija vidēja Ārsts atrasto robežu atzīmē tajā pirksta-plesimetra malā, kas atrodas tuvāk

izperkutētajam laukam Aknu augšējās robežas relatīva pieslāpējuma atrašana (zīm.1) pa l. medioclavicularis

dx., ejot no 2. ribstarpas uz leju. Normā tas atrodas 4.-5. ribstarpā pa l. medioclavicularis dx. Savukārt aknu absolūtā pieslāpējuma robeža sakrīt ar plaušas apakšējo robežu, kas pa l. medioclavicularis dx ir 6. ribas apakšējā mala. Aknu augšēja relatīvā pieslāpējuma robeža ir atkarīga no konstitūcijas, krūškurvja formas un lieluma, kā arī no diafragmas augstuma. Īsta aknu augšēja mala atrodas tik dziļi, ka neiekļūst perkusijas sfērā. Aknām palielinoties, tās novirzās uz leju, maz izmainot augšējā pola stāvokli. Tomēr aknu augšēja robeža var izmainīties pie abscesa, lielas cistas, aknu audzēja liela mezgla, ja ir sarukusi labā plauša, pie pneimoperitoneum, meteorismiem, grūtniecības, ascīta, plaušu emfizēmas, pneimotoraksa un stipras novājēšanas gadījumā.

Apakšējās aknu malas noteikšana pa līnijām (perkusijas virziens no nabas līmeņa uz augšu) ar klusu perkusiju, lai mazinātu rezonējošo zarnu timpanīta ietekmi:

1. l. axillaris anterior dx., kur aknu robeža normā atrodama 10. ribas augstumā. 2. l. medioclavicularis dx., kur aknu mala normā neizslīd no ribloka. (zīm. 1) 3. l. parasternalis dx., kur aknu mala normā ir 2 cm zem ribloka. 4. l. mediana anterior, kur aknu mala normā atrodas starp augšējo un vidējo

trešdaļu līnijai, kas savieno nabu ar processus xyphoideus (l. xyphoumbilicalis).

5. l. parasternalis sin., kur aknu mala normā atkal paslīd zem ribloka.

Hiperstēniķiem aknu robeža pa viduslīniju ir tuvāk processus xyphoideus, astēniķiem

– uz l. xyphoumbilicalis vidējās un apakšējās trešdaļas robežas. Cilvēkam stāvot vai dziļi ieelpojot, aknu robeža pārvietojas par 1-1,5 cm zemāk.

1

Aknu izmēru noteikšana centimetros (zīm. 2):

Labā daiva (pa l. medioclavicularis dx.), kas normāli līdzinās 11-12 cm, rēķinot no relatīva pieslāpējuma vietas līdz aknu apakšējas robežai (ribloka augstumā normā).

Kreisā daiva (pa l. mediana anterior), kas normāli līdzinās 9-10 cm, rēķinot no relatīvā pieslāpējuma robežas. Augšējo lielumu atrod, ja pārnes uz viduslīniju ar perkusiju pa l. medioclavicularis iegūto augšējo punktu. Apakšējo punktu atrod kā parasti, klusi perkutējot pa viduslīniju virzienā no nabas uz augšu.

9-10 cm pa l. mediana anterior

11-12 cm pa l. medioclavicularis dx

Zīm. 2 (Peter Gabor Szilagyi, Lynn S. Bickley, Bates' Guide To Physical Examination And History Taking,

Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004) 2. metode: Absolūta pieslāpējuma atrašana, Kurlova metode.

Kurlovs ieteica 3 galvenos mērījumus, lai labāk novērtētu aknu lielumu (zīm. 3): 1. pa l. medioclavicularis dx., kas normāli līdzinās 9 cm, rēķinot no absolūtā

pieslāpējuma vietas līdz aknu apakšējas robežai (ribloka augstumā normā). 2. pa l. mediana anterior kas normāli līdzinās 8 cm, rēķinot no absolūtā pieslāpējuma

vietas līdz aknu apakšējas robežai. Augšējo lielumu atrod, ja pārnes uz viduslīniju ar perkusiju pa l. medioclavicularis iegūto augšējo punktu. Apakšējo punktu atrod kā parasti, klusi perkutējot pa viduslīniju virzienā no nabas uz augšu.

3. pa slīpo virzienu, kas iet gar kreiso ribloku. Par izmēra augšējo punktu izmanto to, kas iegūts uz l. mediana anterior, apakšējo atrod, klusi perkutējot pa kreisā ribloka malu slīpi uz augšu. Pieslāpējumu šeit rada aknu kreisās daivas apakšējā mala. Normā šis lielums ir 7 cm.

2

http://www.amazon.com/exec/obidos/search-handle-url/105-9549145-7051627?%5Fencoding=UTF8&search-type=ss&index=books&field-author=Peter%20Gabor%20Szilagyi

http://www.amazon.com/exec/obidos/search-handle-url/105-9549145-7051627?%5Fencoding=UTF8&search-type=ss&index=books&field-author=Lynn%20S.%20Bickley

Zīm. 3

(Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, Пропедевтика внутренних болезней, исправленное издание, Москва, издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2004)

Aknu palpācija.

Palpācija ir aknu fizikālo īpašību un to apakšējās robežas galvenā noteikšanas metode. Normā aknu mala ir labi sataustāma pa l. medioclavicularis dextra, mīkstas konsistences, gluda, asa (plāna), nesāpīga, bez sistoliskas pulsācijas. Aknas ir jāsatausta pa visām līnijām, aprakstot, cik centimetru zem ribloka atrodas aknu apakšējā mala. Virs m. rectus abdominis iztaustīt aknu malu iz grūtāk, jo muskuļi veido papildus slāni vēderdobuma sienai. Jānosaka aknu malas konsistence (cieta, mīksta), sāpīgums, malas raksturs (apaļa, gluda, robota, plāna vai bieza). Ja aknas ir palielinātas, jānovērtē arī to virsmas īpašības. Virsma ir gluda, sīki vai rupji grumbuļaina. Jānosaka visu aknu sāpīgums un konsistence. Aknu labās daivas palpācija:

A. ar iepriekšējo perkusiju: slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, rokas saliktas uz krūtīm vai gar

sāniem, kājas viegli saliektas ceļgalos ārsts sēž pa labi no slimnieka aknu labās daivas apakšējās malas noteikšana ar perkusiju:

a) ārsts perkutē no nabas līmeņa uz augšu pa l. medioclavicularis dx. b) ārsts atzīmē atrasto robežu tajā pirksta-plesimetra malā, kas atrodas tuvāk izperkutētajam laukam c) perkusijai jābūt vidējai

- ārsta kreisā roka fiksē labo ribu loku, 4 pirksti atrodas aizmugurē, bet īkšķis – pie labā ribu loka malas priekšpusē. Šis fiksācijas nolūks – ierobežot krūšu elpošanu, tādējādi veicinot diafragmālo elpošanu, kas palīdz elpošanas laikā uztvert aknas, kas pārvietojas līdzi diafragmai

- ārsts uzliek labo roku ar viegli saliektiem pirkstiem plakaniski uz vēdera zem iepriekš atrastās aknu apakšējās robežas laterāli no m. rectus abdominis dx. malas

ārsta labā roka veido ādas kroku virzienā uz leju slimnieks izelpo, ārsts iegremdē labo roku dziļumā un liek slimniekam dziļi

ieelpot. Ieelpas laikā ārsta labā roka virzās uz priekšu labās paribes virzienā

3

Zīm. 5

Zīm. 6

(Peter Gabor Szilagyi, Lynn S. Bickley, Bates' Guide To Physical Examination And History Taking, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004)

4



Zīm. 7


bez iepriekšējās perkusijas:

slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, rokas saliktas uz krūtīm vai gar sāniem, kājas viegli saliektas ceļgalos

ārsts sēž pa labi no slimnieka - ārsta kreisā roka fiksē labo ribu loku, 4 pirksti atrodas aizmugurē, bet

īkšķis – pie labā ribu loka malas priekšpusē. - ārsts uzliek labo roku ar viegli saliektiem pirkstiem plakaniski uz vēdera

laterāli no m. rectus abdominis dx. malas nabas līmenī. Hepatomegālijas gadījumā viegli var palaist garām aknu malu, ja sākt palpāciju pārāk augsti (zīm. 8)

ārsta labā roka veido ādas kroku virzienā uz leju slimnieks izelpo, ārsts iegremdē labo roku dziļumā ārsts liek slimniekam dziļi ieelpot. Ieelpas laikā ārsta labā roka virzās uz

priekšu labās paribes virzienā (aktīvais variants) vai paliek uz vietas (pasīvais variants) un iztausta aknu malu

ja neizdodas iztaustīts aknu malu, ārsts pārvieto labo roku ~2-3 cm uz augšu un atkārto palpāciju.

ja aknu malu tomēr neizdodas izpalpēt, turpina palpāciju uz augšu, līdz izdodas iztaustīt aknu malu, vai arī turpina palpāciju līdz ribu lokam

A B

Aknu kustība attiecībā pret vēdera dobuma sienu palpācijas laikā A – izelpas laikā; B – ieelpas laikā

5

Zīm. 8


Aknu kreisās daivas palpācija: B. ar iepriekšējo perkusiju:

slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, rokas saliktas uz krūtīm vai gar sāniem, kājas viegli saliektas ceļgalos

ārsts sēž pa labi no slimnieka aknu kreisās daivas apakšējās malas noteikšana ar perkusiju:

a) ārsts perkutē aknu apakšējo malu ar vidēji stipru perkusiju pa l. mediana anterior no nabas uz augšu.

b) ārsts atzīmē atrasto robežu tajā pirksta-plesimetra malā, kas atrodas tuvāk izperkutētajam laukam

- ārsta kreisā roka fiksē labo ribu loku, 4 pirksti atrodas aizmugurē, bet īkšķis – pie labā ribu loka malas priekšpusē.

- ārsts uzliek labo roku plakaniski uz vēdera zem iepriekš atrastās aknu apakšējās robežas uz l. mediana anterior, pirksti- proc.xyphoideus virzienā

ārsta labā roka veido ādas kroku virzienā uz leju slimnieks izelpo, ārsts iegremdē labo roku dziļumā ārsts liek slimniekam dziļi ieelpot. Ieelpas laikā ārsta labā roka virzās uz

priekšu proc.xyphoideus virzienā (aktīvais variants) vai paliek uz vietas (pasīvais variants) un iztausta aknu

bez iepriekšējās perkusijas: slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, rokas saliktas uz krūtīm vai gar

sāniem, kājas viegli saliektas ceļgalos ārsts sēž pa labi no slimnieka - ārsta kreisā roka fiksē labo ribu loku, 4 pirksti atrodas aizmugurē, bet

īkšķis – pie labā ribu loka malas priekšpusē. - ārsts uzliek labo roku (labās rokas pozīcija – uz l. mediana anterior) ar

viegli saliektiem pirkstiem plakaniski uz vēdera nabas līmenī, pirksti – proc. xyphoideus virzienā

ārsta labā roka veido ādas kroku virzienā uz leju slimnieks izelpo, ārsts iegremdē labo roku dziļumā

6



ārsts liek slimniekam dziļi ieelpot. Ieelpas laikā ārsta labā roka virzās uz priekšu proc.xyphoideus virzienā (aktīvais variants) vai paliek uz vietas (pasīvais variants) un iztausta aknu

ja neizdodas iztaustīts aknu malu, ārsts pārvieto labo roku ~2-3 cm uz augšu un atkārto palpāciju.

ja aknu malu tomēr neizdodas izpalpēt, turpina palpāciju uz augšu, līdz izdodas iztaustīt aknu malu

C. Citas aknu palpācijas metodes. Ārsta roku pozīciju papildvariatnti:

Palpācija ar abām rokām (zīm. 12)

Zīm. 12

Palpācija ar labās rokas 3., 4., 5. pirksta ulnāro malu, kreisā roka fiksē

labo ribu loku (zīm. 13)

Zīm. 13

Labā roka parastajā pozīcijā, kreisā roka nefiksē labo ribu loku Palpācija ar abām rokām ieelpas laikā, stāvot pie pacienta krūškurvja

no labas puses. Metode ir it īpaši piemērota korpulentiem pacientiem (zīm. 9) (zīm. 10)

Vai kāds cits zināms, bet reti lietots variants

7

Zīm. 9 Zīm. 10


Aknu apakšējās robežas novirze uz leju var būt saistīts ar orgāna noslīdējumu bez tā palielināšanās. Tādā gadījumā novēro arī augšējās robežas novirzi uz leju.

Sāpīgums liecina par aknu kapsulas iestiepumu, kas var būt pie iekaisumiem (piemēram, hepatīts) un pat arī pie vēdera dobuma sienas muskulatūras saprindzinājuma.

Aknu sistoliskā pulsācija liecina par trīkuspidāla vārstuļa nepietiekamību vai konstrikrīvo perikardītu.

Pēc aknu malas rakstura var izteikt zināmas hipotēzes, piemēram, ja ir venozais sastrēgums vai amiloidoze, aknu mala ir noapaļota, bet amiloidozes gadījumā aknu mala nav sāpīga un ir daudz cietāka. Cirotiskās aknas mala ir nesāpīga, asa un paplāna. Līdzīgu aknu malu sastop slimniekiem ar aknu taukaino distrofiju, vienīgi aknu konsistence tad ir pamīksta. Visumā aknu malas un virsmas sāpīgums norāda, ka process ir aktīvs. Ja ir deģeneratīvas izmaiņas, aknas nav sāpīgas.

Aknas samazinās atrofiskās cirozes, bet sevišķi strauji akūtas aknu distrofijas gadījumā.

Ja vēdera dobuma izveidojies ascīts, kā tas mēdz būt slimniekiem ar aknu cirozi un portālās hipertonijas simptomiem, aknu malu reizēm neizdodas iztaustīt. Tad lieto t.s. balotējošo palpāciju. Ārsts gaidāmās aknu malas vietā ar pirkstiem izdara grūdienveida kustības. Grūdieni izraisa ascīta šķidruma pretspiedienu, kura rezultātā arī aknas uzpeldot atsitas pret ārsta roku pirkstiem. Šo parādību sauc par „peldošā ledus” simptomu.

Palielinātas aknas (zīm. 11) parasti ir cietākas konsistences, tādēļ tās palpē gandrīz pa visām līnijām. Aknas ir palielinātas biežāk no venozas stāzes, žults sastrēguma, žultsvadu nosprostojuma (akmens, tumors), no aknu akūta iekaisuma, hepatīta. Ļoti lielas un cietas aknas mēdz būt, slimojot ar mielozi, sifilisu vai tumoru.

Venozas stāzes gadījumā aknu mala ir parasti noapaļota un sāpīga, ciroze gadījumā – aknu mala parasti blīva, robota, nesāpīga. Hepatocelulārā karcinoma raksturojas ar stipri palielinātu orgāna blīvumu un to apraksta kā „akmens blīvuma aknas”.

Aknu fizikālo īpašību un apakšējās robežas raksturojums

Normālas aknas Aknu mala ir labi sataustāma pa l. medioclavicularis dextra, mīkstas konsistences, gluda, asa (plāna), nesāpīga, bez sistoliskas pulsācijas

Hepatīts, iekaisums.

Aknas ir sāpīgas, kas liecina par aknu kapsulas iestiepumu, var būt palielinātas.

8



Trīkuspidāla vārstuļa nepietiekamība vai konstrikrīvais perikardīts Novēro aknu sistolisko pulsāciju. Venozais sastrēgums

Aknu mala ir noapaļota, var būt sāpīga, cietas konsistences. Aknas var būt palielinātas.

Amiloidoze Aknu mala ir noapaļota, nav sāpīga, cietāka nekā pie venozā sastrēguma

Aknu mikro-/makronodulāra ciroze

Aknu mala ir nesāpīga, asa un paplāna, blīva, robota. Pie mikronodulāras cirozes jūt robotu malu. Pie makronodulāras – individuālie mezgli var būt nepalpējami.

Aknu taukainā distrofija

Aknu mala ir nesāpīga, asa un paplāna. Konsistence pamīksta, var būt palielinātas.

Aknu atrofiska ciroze, distrofija Aknas ir samazinātas. Žults sastrēgums, žultsvadu nosprostojums (akmens, tumors) Aknas ir palielinātas, var būt sāpīgas. Mieloze, sifiliss vai tumors Ļoti lielas un cietas aknas Hepatocelulārā karcinoma Stipri palielināts aknu blīvums, „akmens blīvuma aknas” Metastāzes aknās

Aknas var būt palielinātas, grumbuļainas.

Asinsizplūdums aknās (cistā vai parenhimā)

Aknas ir palielinātas, var būt sāpīgas.

Aknu policistoze Aknas var būt palielinātas, var būt mezglainas un blīvas lielu cistu dēļ

Nereti vienlaicīgi ar hepatomegāliju novēro splenomegāliju (hepatolienāls sindroms).

Aknu normāls izmērs

Zīm. 11

Hepatomegālija

Hepatomegālija

9

10


Hepatomegālijas cēloņi: Venozais sastrēgums aknās (sirds nepietiekamība, konstriktīvais

perikardīts, trikuspidāla vārstuļa nepietiekamība, aknu vēnu obstrukcija – Badda-Kiari sindroms (Budd- Chiari))

Infekcija (vīrusu hepatīts, aknu ciroze ar hronisko vīrusu hepatītu, leptospiroze, aknu abscess, tuberkuloze, bruceloze, sifiliss, ehinokokoze, šistosomoze, aktinomikoze u.c.)

Aknu parenhīmas bojājumi, kas nav saistīti ar infekciju (hepatīts un ciroze nevīrusu etioloģijas – alkohola, toksīnu, autoimūnie traucējumi; infiltratīvie procesi – taukaina hepatoze pie cukura diabēta, aptaukošanās, hiperlipidēmijas, Goše slimība, amiloidoze, hemohromatoze, Vilsona-Konovalova slimība, alfa-1-antitripsīna deficīts, glikogenoze, granulomatoze)

Žultsceļu obstrukcijas slimības (akmeņi, kopēja žultsvada striktūras, aizkuņģa dziedzera, ampulla Vater, žultsvadu audzēji, pankreatīts, žultsvadu saspiešana palielinātu limfmezglu dēļ, sklerotizējošais holangīts)

Audzēji (hepatocelulāra karcinoma, holangiokarcinoma, audzēju metastāzes aknās, leikoze, limfoma, cistas)

Aknu auskultācija.

Aknu auskultācija ierobežojas ar vēderplēves berzes trokšņu, venozo un arteriālo trokšņu atklāšanu.

Vēderplēves berzes troksnis ir hepatomas slimniekiem, kā arī 10% gadījumos pie audzēju metastāzēm aknās. Ļoti reti berzes trokšņi ir izklausami pie ierobežotiem vai difūziem iekaisumiem – aknu abscess vai hepatīts. Vēl periholecistītu vai perihepatītu gadījumos dažreiz dzird vēderplēves berzes troksni. Tas atgādina pleiras berzes troksni un pakļauts tiem pašiem likumiem respektīvi pastiprinās elpošanas laikā līdztekus diafragmas kustībām, kā arī uzspiežot ar fonendoskopu.

Arteriālie trokšņi aknu un epigastrija rajonā parādās pie primāriem vai sekundāriem audzējiem un hepatītiem. Arteriālais troksnis ir dzirdams sistoles laikā.

Venozais troksnis liecina par portālo hipertenziju. Šis troksnis ir dzirdams kā sistoles, tā arī diastoles laikā.

Īsta nepārtraukta trokšņa iemesls ir arteriovenozā fistula vai aknu hemangioma.

Žultspūslis

Slimnieku sūdzības

Sāpes labajā paribē var rasties, ja tiek iestiepta šķiedrainā perivaskulārā (Glisona)

kapsula. Tas mēdz notikt, strauji iestājoties sirds labā kambara insuficiencei asins sastrēguma

dēļ vai arī iestājoties akūtam iekaisumam tūskas dēļ. Sāpju cēlonis var būt subdiafragmāls

nerva kairinājums. Sāpes var rasties arī tad, ja tiek iestiepta aknas un žultspūsli sedzošā

vēderplēve vai arī ja vēderplēvi skāris iekaisuma process. Rezultātā rodas saaugumi starp

aknām no blakusesošiem audiem. Šādos gadījumos sāpes pieaug elpojot vai mainot ķermeņa

stāvokli. Hronisko procesu gadījumos sāpes ir trulas un smeldzošas.

Par lēkmjveida sāpēm aknu rajonā visbiežāk sūdzas slimnieki ar žultspūšļa, tāpat žults

izvadceļu iekaisumiem vai akmeņiem. Sāpes rada žultspūšļa sieniņu, it sevišķi kakliņa un

žultsvadu iestiepums vai spazma, ko izraisa iekaisuma elementi, gļotas vai akmeņu migrācija.

Tas ir intensīvas, asas, reizēm neciešamas, t.s. kolikas, kas bieži uznāk naktī, 3-4 st. pēc

vakariņām, ilgst dažas minūtes, bet nereti pat vairākas stundas un dienas. Sāpes var izraisīt

diētas kļūdas, sevišķi ar taukiem bagāts uzturs un alkohols, kas pastiprina sekretīna un

holecistokinīna produkciju, Tā kā sekretīnam un holcistokinīnam piemīt holekinētiskās

īpašības, rodas spēcīgas žultspūšļa kontrakcijas, kas var veicināt akmeņu migrāciju. Sāpes var

provocēt arī fiziska un psihiska pārslodze, ķermeņa satricinājumi. Sievietēm kolikas dažreiz

uznāk grūtniecības periodā, arī periodā pēc dzemdībām, kā arī pirms menstruācijām. Tām ir

sakars ar hormonālajām svārstībām. Sāpes pavada slikta dūša un vemšana n. vagus spēcīgā

kairinājuma dēļ. Sāpes parasti pāriet pēc spazmolītisko līdzekļu lietošanas, siltuma

aplikācijām vai arī nereti tās pāriet pašas no sevis. Pēc sāpēm var būt īslaicīgs vai ilgstošs

icterus.

Sāpēm ir raksturīga specifiska iradiācija – žultspūšļa sāpju punkti. Žultspūšļa sāpju

punkti ir žultspūšļa projekcijas vieta uz vēdera sienas:

kur krustojas labais ribu loks ar vertikālo līniju, kas novilkta gar taisnā vēdera muskuļa

ārējo malu;

epigastriālā bedrīte zem procesus xyphoideus;

krūšu kaula gals.

Sāpju cēlonis ir plexus solaris kairinājums. N. Phrenicus kairinājuma dēļa rodas sāpes

diafragmas nerva punktā, kas atrodas labajā pusē starp m. sternocleidomastoideus kājiņām.

Sāpes iradiē arī uz labo plecu, skarot atslēgkaula akromiālo galu. Stipras sāpes var

pārņemt visu m. deltoideus, radot iespaidu, ka sāp viss plecs. Sāpes projicējas labās lāpstiņas

apakšējā leņķī, mugurkaula 8. – 11. skriemeļu proc. spinosus rajonā, kā arī labās paduses

rajonā 9. – 11. ribstarpās. Sāpes var būt gan spontānas, gan arī rasties tikai palpācijas laikā.

Daudzas aknu slimības, piemēram, aknu ciroze, vēzis, var norisēt bez sāpēm, vienīgi

ar laiku pacients sāk novērot vēdera palielināšanos (ascīts kā portālās hipertensijas simptoms

vai tumors). Ļoti bieži slimniekiem ir dispeptiskas sūdzības (slikta dūša, periodiska vemšana,

rūgta garša mutē, aizcietējumi, retāk caurejas). Slimniekiem ar portālo hipertensiju var būt

barības vada asiņošana, kas saistīta ar paplašināto vēnu plīsumu.

Nieze ir samērā biežs aknu saslimšanas simptoms. Tā visbiežāk pavada dzelteno kaiti.

Pastāv uzskats, ka niezes cēlonis ir traucētās vielmaiņa produktu uzkrāšanās asinīs un

nogulsnēšanās ādā. Nozīme šeit ir arī žults skābēm. Iespējams, ka niezi izraisa atsevišķi

pūšanas produkti, kas rodas zarnās un kurus patoloģiski aknas neatindē.

Slimnieki sūdzas par nespēku, nervozitāti, īgnumu, galvas sāpēm, reiboņiem, kas

saistāmi ar toksisko vielmaiņas gala produktu ietekmi uz nervu sistēmu. Aknu insuficiences

gadījumā sākumā slimniekam var rasties eiforija ar motorisku nemieru, bezmiegu un

halucinācijām, ko pakāpeniski nomaina miegainība, murgi, bezsamaņa un aknu koma [1].

Žultspūšļa projekcijas vietu atrašana

Slimniekam kājas viegli saliektas ceļgalos, rokas gar sāniem un ārsts sēž pa labi no

slimnieka. Žultspūšļa projekcijas vietas atrašana:

a) labā augšējā kvadranta leņķa bisektrises krustojums ar labo ribu loku;

b) l. medioclavicularis dx. krustojuma vieta ar labo ribu loku;

c) līnija, kura savieno nabu ar labās paduses virsotni – krustojuma vieta ar labo ribu

loku

d) m. rectus abdominis dx. laterālās malas krustojuma vieta ar labo ribu loku [2].

Žultspūšļa palpācija

Žultspūsli parasti nevar iztaustīt, jo tas ir mīksts un atrodas tikai 1 - 1,5 cm zem aknu

apakšējās malas. Ja ir traucēta žults noplūšana divpadsmitpirkstu zarnā, žultspūslis palielinās

un to var palpēt kā gludu, elastīgu, nesāpīgu, viegli pārbīdāmu veidojumu. Kalkulozā

holecistīta gadījumā žultspūslis ir ar rigīdām sienām, nav spējīgs mainīt savu tilpumu, bieži

sāpīgs un saaugumu dēļ maz pārbīdāms. Hroniska žultspūšļa iekaisuma, kā arī dažreiz audzēja

gadījumā žultspūslis kļūst mazkustīgs un grūti atšķirams no aknu parenhīmas. Akūts un

hronisks iekaisums žultspūslī rada spontānas sāpes. Sāpes pacients izjūt arī palpācijas laikā

[1].

2

Kurvuazjē simptoms

Kurvuazjē (Courvoisier) simptomu pārbauda, iegremdējot labās rokas īkšķi žultspūšļa

projekcijas vietā un kustinot to mediāli un laterāli, palpē (skat. 1. attēlu). Pozitīvs simptoms ir

tad, ja žultspūslis ir palpējams, pārvietojams un nesāpīgs. Kurvuazjē simptomu novēro

slimniekiem ar aizkuņģa dziedzera galviņas vēzi. Visbiežāk šo simptomu neizdodas izmantot,

jo tas var būt pozitīvs, arī akmeņiem nosprostojot ductus choledochus, kā rezultātā žultspūslis

palielinās [1].

1. attēls Kurvuazjē simptoma pārbaude

Mērfija simptoms

Mērfija (Murphy) simptoms ir žultspūšļa palpācijas laikā, spēcīgo sāpju izraisīta, elpas

aizture. Lai konstatētu Mērfija simptomu, pacientam ir jāguļ uz muguras un dziļi jāelpo, kājas

viegli saliektas ceļgalos, rokas gar sāniem. Ārsts var palpēt:

a) pēc Glenāra metodes – palpācija ar kreisās vai labās rokas īkšķi; (skat. 2. attēlu)

b) pēc Prona metodes – palpācija ar abiem īkšķiem;

Ārsts ar īkšķi (īkšķiem) vienmērīgi spiež žultspūšļa projekcijas vietā - zem labā ribu loka

uz apakšējās malas pa l. mediaclavicularis. Ārsta pirkstu galu saskaršanās ar žultspūšļa

iekaisušo sieniņu izsauc sāpes un reflektoru elpas aizturi – Mērfija simptoms pozitīvs. Tā ir

visraksturīgākā žultspūšļa hipersensibilitātes pazīme - nespēja izpildīt dziļu un pilnu ieelpu,

kad ārsta pirksti sasniedz aknu apakšējo malu zem labā ribu loka. Ieelpas laikā diafragma

3

nospiež aknas uz leju un žultspūslis ir vieglāk palpējams. Šis simptoms vienmēr parādās pie

žultspūšļa, žultsceļu infekcijām un žultsakmeņiem [3].

2. attēls Mērfija simptoma pārbaude

Mendeļa simptoms

Mendeļa simptomu pielieto, lai noteiktu kādu patoloģisku procesu vēdera dobumā.

Ārsts ar perkusijas āmuriņu vai rokas pirkstiem apklauvē vēderu, sākot no tās puses, kas

nesāp. Pieskaroties vietai, kur atrodas iekaisušais orgāns, slimnieks jūt sāpes. Šajā gadījumā,

uzsitot pa žultspūšļa atrašanās vietu, slimnieks jūt sāpes [1].

Zaharjina simptoms

Zaharjina simptoms ir pozitīvs, ja sāpes rodas, apklauvējot vai uzspiežot uz žultspūšļa

projekcijas vietas [1].

43. attēls Zaharjina simptoma pārbaude

Ortnera simptoms

Uzsitot ar delnas ulnāro pusi salīdzinoši divas reizes pa ribu loku, labajā pusē aknu

rajonā, slimniekam rodas sāpes. Ortnera simptomu var pārbaudīt arī ar delnas ulnāro pusi,

uzsitot perpendikulāri pa ribu loku [1].

4. attēls Ortnera simptoma pārbaude

Kēra simptoms

Pozitīvs Kēra (Kehr) simptoms apstiprinās, palpējot žultspūsli, ja ieelpas laikā

slimnieks sajūt lielākas sāpes nekā izelpā [1].

5. attēls Kēra simptoma pārbaude

5

Svirska simptoms

Uzspiežot vai apklauvējot labajā pusē mugurkauluu 9. – 11. torakālo skriemeļu līmenī,

žultspūšļa iekaisuma gadījumā slimnieks reaģē ar sāpēm.

6. attēls Svirska simptoma pārbaude

Voļska simptoms

Labajā paribē ar delnas ulnāro malu slīpi uzsit virzienā no apakšas uz augšu gar vēdera

taisnā muskuļa ārējo malu. Žultspūšļa iekaisuma gadījumā rodas sāpes [1].

7. attēls Voļska simptoma pārbaude

6

Blumberga simptoms

Akūts un hronisks iekaisums žultspūslī rada spontānas sāpes. Tās pacients izjūt

palpācijas laikā. Sevišķi stipras sāpes rada vēderplēves kairinājumi, kad ārsts strauji atlaiž

pirkstus no palpācijas vietas. Tad kļūst pozitīvs Blumberga simptoms [1].

8., 9. attēls Blumberga simptoma pārbaude

7

Misī simptoms

N. Phrenicus kairinājuma dēļa rodas sāpes diafragmas nerva punktā, kas atrodas labajā

pusē starp m. sternocleidomastoideus kājiņām [1].

10. attēls Misī simptoma pārbaude

Boasa simptoms

Boasa (Boas) simptoma gadījumā ir pastiprināts ādas jutīgums rajonā zem labās

lāpstiņas. Raksturīgs simptoms pie akūta holecistīta [7].

8

Aizkuņģa dziedzeris

1. Sūdzības

Aizkuņģa dziedzera patoloģiju gadījumā pacientiem var būt turpmāk minētās sūdzības.

Sāpes. Sāpes ir viens no būtiskākajiem abdominālo slimību simptomiem. Tās lielākā vai

mazākā mērā raksturīgas lielākajai daļai abdominālo slimību.

Lokalizācija. Sāpes lielākoties lokalizētas vēdera augšējā daļā, aptverot visu

epigastrium, bet reizēm mēdz būt kreisajā, retāk labajā, paribē. Sāpju vietu un iradiāciju

nosaka tas, kura dziedzera daļa (galviņa, ķermenis vai aste) visvairāk iekaisusi. Ja iekaisusi

galvenokārt aizkuņģa dziedzera galviņa, sāpes iradiē uz labo plecu, lāpstiņu, labo

krūškurvja pusi. Ja iekaisis viss dziedzeris, sāpes iradē jostveidā uz muguru un uz kreiso

krūškurvja pusi, kreiso paribi. Ja process vairāk lokalizējies astes daļā, sāpes pa colon

descendens izstaro arī uz leju.

Intensitāte un raksturs. Sāpju intensitāti un raksturu nosaka pats patoloģiskais process.

Akūta pankreatīta gadījumā sāpes ir ļoti intensīvas, pastāvīgas, neciešamas un nepāriet pat

no morfija. Akūta pankreatīta gadījumā sāpes var būt tik spēcīgas, ka slimnieks zaudē

samaņu. Aizkuņģa dziedzera akmeņi izraisa asas, lēkmjveida sāpes, kuru ģenēze ir

izvadceļu spazma vai iestiepums. Hronisku procesu gadījumos sāpes ir trulas, epizodiskas.

Tumoriem raksturīgas pastāvīgas, smeldzošas sāpes. Sāpes pieaug, guļot uz muguras, jo

rodas spiediens uz plexus solaris. Tomēr daudzas hroniskas aizkuņģa dziedzera slimības

(iekaisumi, tumori, cistas) vismaz sākumā sāpes nerada.

Visbiežāk sāpes izraisa diētas kļūdas – ļoti treknas gaļas lietošana ar bagātīgām

garšvielu piedevām un alkoholiskajiem dzērieniem.

Sāpes mazinoša poza. Aizkuņģa dziedzera audzēja un pankreatīta radītās sāpes mazina

sēdus pozīcija, noliecoties uz priekšu.

Slikta dūša un vemšana var būt akūta iekaisuma gadījumā. Atvemtajā masā sākumā ir

kuņģa saturs, tad sāk parādīties žults piejaukums, retāk asinis. Vemšana ir grūta un

konvulsīva, slimniekam pēc tās nekļūst vieglāk. Vemšanu nereti pavada nepārtraukta

2

siekalošanās. Hronisku iekaisumu gadījumos sliktā dūša ir mazāk izteikta, vemšana var

būt paasinājuma periodos.

Pilnuma sajūta, spiediens vēderā, aizcietējumi vai caureja. Caurejas biežāk

sastopamas hronisku procesu gadījumā, kā arī komplikāciju gadījumā dziedzera

insuficiences dēļ. Tad zarnu traktā izdalās maz fermentu, tāpēc netiek šķeltas uzturvielas

un ir traucēta to uzsūkšanās, kā rezultātā tiek veicināti rūgšanas un pūšanas procesi.

Izmainītas fēces. Aizkuņģa dziedzera nepietiekamības (piemēram, hroniska

pankreatīta) pazīme ir steatoreja, tāpēc pacientam var būt kāda no šīm sūdzībām: gaišas

fēces, fēces ar ļoti nepatīkamu smaku, slikti noformētas fēces, ko tualetē grūti noskalot.

Dzelte. Pankreatīts vai aizkuņģa dziedzera audzējs var būt par iemeslu zemaknu dzeltei,

jo, no ārpuses nospiežot žultsceļus, var traucēt žults plūsmu.

Vispārīgās sūdzības: svarā krišanās (viens no iemesliem ir tas, ka pacienti izvairās no

ēšanas, jo tā veicina sāpes), nespēks, anemizācija, trombu veidošanās.

2. Apskate

Asinsizplūdumi ādā. Par retroperitoneālu asiņošanu (kas raksturīga akūtam

hemorāģiskam pankreatītam) var liecināt 2 simptomi:

Kullena simptoms – cianotiski rajoni ap nabu (sk. 1. attēlu);

Greja-Tērnera simptoms – cianotiski rajoni vēdera sānu sienās (sk. 2. attēlu).

Taču šiem simptomiem ir ļoti zema jutība un specifitāte (3%). Tie sastopami arī

ginekoloģisku patoloģiju gadījumā (piemēram, olvada plīsums pie ārpusdzemdes

grūtniecības, olnīcas cistas asinsizplūdumi).

1. attēls. Kullena simptoms. [14] Pēdas Galva

2. attēls. Greja-Tērnera simptoms. [14]

3

Lokveida vēdera siena, ko bieži dēvē par Kupidona loku (sk. 3. attēlu), arī var būt

raksturīga akūtam pankreatītam.

Galva

Kājas

3. attēls. Vēdera sānu kontūra. Kupidona loks pankreatīta gadījumā. [18]

4

Bālums un svīšana var liecināt, ka pacientam ir pankreatīta šoks vai plīsusi kuņģa

čūla.

Erythema ab igne. Reta, bet hroniskam pankreatītam specifiska atradne ir sarkanbrūni

ādas plankumi vēdera augšējā daļā, ko dēvē par erythema ab igne (sk. 4. attēlu). Šīs ādas

izmaiņas rodas sakarā ar siltuma procedūru izmantošanu sāpju mazināšanai.

4. attēls. Erythema ab igne hroniska pankreatīta slimniekam. [9]

3. Palpācija Ņemot vērā aizkuņģa dziedzera retroperitoneālo novietojumu, ar palpāciju iegūst

samērā maz datu. Meteorisms un virs dziedzera guļošie orgāni (kuņģis un zarnas) traucē tā iztaustīšanu pat tad, ja tūskas dēļ tas ir palielināts.

3.1. Šofāra zonas noteikšana Pancreas galviņas projekcijas vietā ir tā saucamā holedohopankreatiskā jeb Šofāra

zona (sk. 5. attēlu). To nosaka šādi.

Slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos.

Ārsts sēž pa labi no slimnieka;

Ārsts uzzīmē vēdera labajā augšējā kvadrantā 2 līnijas: vertikālo pa linea mediana

anterior, horizontālo – perpendikulāri pirmajai. Taisnā leņķa virsotne ir naba. Velk

bisektrisi no nabas līdz labajai paribei. Atzīmē punktu uz bisektrises 6 cm no nabas (tas ir

Dežardena punkts, kas atbilst vietai, kur aizkuņģa dziedzera izvads iekļūst

divpadsmitpirkstu zarnā. Atzīmē punktu, kas atrodas 5 cm no nabas uz augšu pa l. mediana

anterior. Abus punktus savieno.

5

Šofāra trīsstūrī novietots ductus choledochus un aizkuņģa dziedzera galviņa, ko ietver

duodena cilpa.

5. attēls. Šofāra zona jeb trīsstūris.

3.2. Maijo-Robsona punktu noteikšana Pancreas sāpju punkti. Sāpju punktu atrašanās vietas atkarīgas no tā, kura no

pancreas daļām ir vairāk patoloģiski izmainīta. Ja process vairāk skāris galviņu, sāpes atrod Šofāra trīsstūrī. Ja process pārsvarā norit pancreas astē – rodas sāpes Maijo-Robsona punktos.

Priekšējo Maijo-Robsona punktu (sk. 6.attēlu) nosaka šādi. Slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos.

Ārsts sēž pa labi no slimnieka.

Ārsts atrod punktu, kas atrodas kreisā ribu loka vidū. Savieno šo punktu ar nabu un

atzīmē punktu, kas atrodas uz atrastās līnijas starp ārējo un vidējo trešdaļu. Tas ir

priekšējais Maijo-Robsona punkts. Tad nosaka sāpīgumu šajā punktā (dziļa palpācija ar

labo roku).

Mugurējo Maijo-Robsona punktu nosaka šādi.

Slimnieka pozīcija gultā: guļus uz labajiem sāniem.


Ārsts atrod punktu, kas atrodas trigonum lumbale (trīsstūrī starp 12. kreiso ribu, m.

latissimus dorsi sin. un m. erector spinae sin.), leņķī starp 12. kreiso ribu un mugurkaulu.

6

6. attēls. Ar trīsstūrīti apzīmēts priekšējais Maijo-Robsona punkts.

3.3. Aizkuņģa dziedzera galviņas palpācija Slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos, labā

roka atrodas aizmugurē – jostas vietā.


Iespējama monomanuāla vai bimanuāla palpācija: a) monomanuāla palpācija

(sk. 7. attēlu): ārsts uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem Šofāra zonā, pirksti

pavērsti proc. xyphoideus virzienā; b) bimanuāla palpācija (sk. 8. attēlu): veic tāpat kā

monomanuālo, tikai ar abām rokām (kreiso uzliek virs labās, nedaudz saliektiem

pirkstiem).

Slimnieks ieelpo, ārsts veido ādas kroku perpendikulāri orgāna gareniskajai asij,

proc. xyphoideus virzienā.

Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē roku (rokas) un retrogrādā virzienā palpē aizkuņģa

dziedzera galviņu.

7

Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt orgānu, ārsts atkārto palpāciju vēl dažas reizes,

iegremdējot palpējošo roku dziļāk.

Patoloģiski neizmainītu aizkuņģa dziedzeri praktiski nevar iztaustīt.

7. attēls. Aizkuņģa dziedzera galviņas palpācija (monomanuāla).

8

8. attēls. Aizkuņģa dziedzera galviņas palpācija (bimanuāla).

3.4. Aizkuņģa dziedzera korpusa palpācija Slimnieka pozīcija gultā: guļus uz muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos, labā

roka atrodas aizmugurē – jostas vietā.


Ārsta roku pozīcija (sk. 9. attēlu): a) palpācijas vieta – zona, kas ir simetriska

Šofāra zonai vēdera kreisajā pusē; b) ārsts uzliek plakaniski labo roku ar viegli saliektiem

pirkstiem uz vēdera priekšējās sienas palpācijas vietā.

Slimnieku lūdz ieelpot, ārsts veido ādas kroku perpendikulāri orgāna gareniskajai

asij, virzot palpējošo roku proc. xyphoideus virzienā.

Slimnieku lūdz izelpot, ārsts iegremdē roku un pretējā virzienā (uz leju) palpē

aizkuņģa dziedzera corpus.

Papildpaņēmiens – bimanuālā palpācija (pēc Grota) (sk. 10. attēlu):

a) palpācijas vieta – zona, kas ir simetriska Šofāra zonai vēdera kreisajā pusē;

b) ārsts uzliek labo roku ar viegli saliektiem pirkstiem uz vēdera priekšējās sienas, virs

labās rokas uzliek kreiso roku.

Slimnieku lūdz ieelpot, ārsts veido ādas kroku proc. xyphoideus virzienā.

9

Slimnieku lūdz izelpot, ārsts iegremdē abas rokas vēdera dziļumā, uzspiežot ar kreiso

roku uz labās rokas un palpē aizkuņģa dziedzera corpus pretējā virzienā.

Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt orgānu, ārsts atkārto palpāciju vēl dažas reizes,

iegremdējot palpējošo roku dziļāk.

Patoloģiski neizmainītu aizkuņģa dziedzeri praktiski nevar iztaustīt.

9. attēls. Aizkuņģa dziedzera korpusa palpācija (monomanuāla).

10

10. attēls. Aizkuņģa dziedzera korpusa palpācija (bimanuāla).

3.5. Aizkuņģa dziedzera astes palpācija (daļēji pēc Grota) Aizkuņģa dziedzera astes palpācija, slimniekam guļot uz muguras:

Slimnieks guļ uz muguras, kājas saliektas ceļgalos, kreisās rokas dūre ir zem

kreisajiem sāniem jostas vietā.


Ārsts atrod priekšējā Maijo-Robsona (pankreasa astes projekcijas) punktu.

Slimnieks ieelpo, ārsts uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem priekšējā

Maijo-Robsona punktā (monomanuālā palpācija (sk.11.attēlu)) un veido ādas kroku kreisās

paribes virzienā.

Palpējot pēc Grota metodes, ārsts uzliek labo roku ar viegli saliektiem pirkstiem

priekšējā Maijo-Robsona punktā, virs tās uzliek kreiso roku un bimanuāli (sk.12.attēlu)

veido ādas kroku kreisās paribes virzienā.

Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē roku (rokas) dziļumā un retrogrādā virzienā

iztausta pankreasa asti.

11

11. attēls. Aizkuņģa dziedzera astes palpācija, slimniekam guļot uz muguras

(monomanuāla).

12. attēls. Aizkuņģa dziedzera astes palpācija, slimniekam guļot uz muguras

(bimanuāla).

12

13

Aizkuņģa dziedzera astes palpācija, slimniekam guļot uz labajiem sāniem

(monomanuālā palpācija):

Slimnieks guļ uz labajiem sāniem ar nedaudz pievilktiem ceļiem, kreisā roka – uz

labā pleca, labā roka – zem galvas.

Ārsts sēž ar seju pret slimnieku.

Aizkuņģa dziedzera asti palpē priekšējā Maijo-Robsona punktā.

Slimnieks ieelpo, ārsta labā roka veido ādas kroku kreisās paribes virzienā.

Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē roku dziļumā un retrogrādā virzienā palpē

aizkuņģa dziedzera asti.

Aizkuņģa dziedzera aste jūtama kā blīvs, mazkustīgs, parasti nesāpīgs cilindrs. Taču

patoloģiski neizmainītu aizkuņģa dziedzeri praktiski nevar iztaustīt.

Aizkuņģa dziedzeri var sapalpēt aizkuņģa dziedzera karcinomas un pseidocistas (akūta

pankreatīta sekas) vai īstās cistas gadījumā. Pseidocistas palpējamas pusei izmeklējamo

pacientu.

4. Perkusija Perkusija sniedz maz datu. Vienīgi pie pancreas cistām, ja tās novietojas virs zarnām

vai kuņģa, var konstatēt lokālu pieslāpējumu. Akūta pankreatīta gadījumā vēders bieži ir

uzpūsts; timpanīts vairāk izteikts epigastrālajā daļā, un to izskaidro ar kuņģa vai

šķērszarnas parēzi, kas rodas, iekaisumam pārejot no pancreas uz apzarni.

5. Auskultācija Auskultācija attiecībā uz aizkuņģa dziedzeri ir neinformatīva metode.

AIZKUŅĢA DZIEDZERA GALVIŅAS PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)



muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos, labā roka atrodas aizmugurē - jostas vietā


4.

Ārsts novelk labajā augšējā kvadrantā bisektrisi no nabas līdz labajai paribei

5. Atzīmē punktu uz bisektrises 6 cm no nabas, atzīmē, ka tas ir Dežardena punkts

6. Atzīmē punktu, kas atrodas 5 cm no nabas uz augšu pa l. mediana anterior

7. Savieno abus punktus

8. Nosauc izveidoto trīsstūri par Šofāra zonu, atzīmē, ka šī zona atbilst aizkuņģa dziedzera galviņas projekcijai (1. att.)

9. a)

Monomanuāla palpācija. Ārsts uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem Šofāra zonā, pirksti pavērsti proc. xyphoideus virzienā (2. att.)

b) Bimanuāla palpācija. Ārsts uzliek abas rokas (kreiso virs labās) ar nedaudz saliektiem pirkstiem Šofāra zonā, pirksti pavērsti proc. xyphoideus virzienā

10. Slimnieks ieelpo, ārsts veido ādas kroku perpendikulāri orgāna gareniskajai asij, proc. xyphoideus virzienā (3. vai 5. att.)

(4. att.)

(5. att.)

(6. att.)

11. Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē roku (rokas) un retrogrādā virzienā palpē aizkuņģa dziedzera galviņu (4. vai 6. att)

12. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt orgānu, ārsts atkārto palpāciju vēl dažas reizes, iegremdējot palpējošo roku dziļāk

13. Novērtē manipulācijas rezultātus

AIZKUŅĢA DZIEDZERA KORPUSA PALPĀCIJA

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)



muguras, kājas viegli saliektas ceļgalos, labā roka atrodas aizmugurē - jostas vietā


4. Ārsta roku pozīcija: a)

b)

palpācijas vieta - zona, kas ir simetriska Šofara zonai vēdera kreisajā pusē (1. att.) ārsts uzliek plakaniski labo roku ar viegli saliektiem pirkstiem uz vēdera priekšējās sienas palpācijas vietā (2. att.)

5. Slimnieku lūdz ieelpot, ārsts veido ādas kroku perpendikulāri orgāna gareniskajai asij, virzot palpējošo roku proc. xyphoideus virzienā

6. Slimnieku lūdz izelpot, ārsts iegremdē roku un pretējā virzienā (uz leju) palpē aizkuņģa dziedzera corpus (3. un 4. att.)

7. Papildpanēmiens - bimanuālā palpāciia (pēc Grota):

a) palpācijas vieta - zona, kas ir simetriska Šofara zonai vēdera kreisajā pusē

b) ārsts uzliek labo roku ar viegli saliektiem pirkstiem uz vēdera priekšējās sienas, virs labās rokas uzliek kreiso roku

8. Slimnieku lūdz ieelpot, ārsts veido ādas kroku proc. xyphoideus virzienā (5. att.)

(4. att.)

(5. att.)

(6. att.)

9. Slimnieku lūdz izelpot, ārsts iegremdē abas rokas vēdera dziļumā, uzspiežot ar kreiso roku uz labās rokas un palpē aizkuņģa dziedzera corpus pretējā virzienā (6. att.)

10. Ja ar pirmo reizi neizdodas izpalpēt orgānu, ārsts atkārto palpāciju vēl dažas reizes, iegremdējot palpējošo roku dziļāk

11 Novērtē manipulācijas rezultātus

AIZKUŅĢA DZIEDZERA ASTES PALPĀCIJA (da ļēj i pēc Grota)

(1. att.)

(2. att.)

(3. att.)

Manipulācijas elements I Aizkuņģa dziedzera astes

palpācija, slimniekam guļot uz muguras:

1. Ārsta attieksme pret slimnieku

2. Slimnieks guļ uz muguras, kājas saliektas ceļgalos, kreisās rokas dūre ir zem kreisajiem sāniem jostas vietā


4. Ārsts atrod punktu, kas atrodas kreisā ribu loka vidū (1. att.)

5. Savieno atrasto punktu ar nabu

5. Atzīmē punktu, kas atrodas uz atrastās līnijas starp ārējo un vidējo trešdaļu. Nosauc to par priekšējo Maijo- Robsona punktu. Atzīmē, ka tā ir pankreasa astes projekcijas vieta. (2. att.)

6. Slimnieks ieelpo, ārsts uzliek labo roku ar nedaudz saliektiem pirkstiem priekšējā M-R punktā (monomanuālā palpācija) un veido ādas kroku kreisās paribes virzienā (3, 4 att.)

7. Palpējot pēc Grota metodes, ārsts uzliek labo roku ar viegli saliektiem pirkstiem priekšējā M-R punktā, virs tās uzliek kreiso roku un bimanuāli veido ādas kroku kreisās paribes virzienā (6, 7. att.)

8. Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē roku (rokas) dziļumā un retrogrādā virzienā iztausta pankreasa asti (5. vai 8. att.)

(4. att.)

(5. att.)

(6. att.)

(7. att.)

(8. att.)

(9.att.)

II Aizkuņģa dziedzera astes palpācija, slimniekam guļot uz labajiem sāniem (monomanuālā palpācija):

1. Slimnieks guļ uz labajiem sāniem ar nedaudz pievilktiem ceļiem, kreisā roka - uz labā pleca, labā roka - zem galvas (9. att.)

2. Ārsts sēž ar seju pret slimnieku

3. Palpē aizkuņģa dziedzera asti priekšējā Maijo-Robsona punktā (10. att)

(10. att)

(11. att.)

(12. att.)

4. Slimnieks ieelpo, ārsta labā roka veido ādas kroku kreisās paribes virzienā (11. att.)

5. Slimnieks izelpo, ārsts iegremdē roku dziļumā un retrogrādā virzienā palpē aizkuņģa dziedzera asti (12.att.)

6. Palpācijas īpatnības- aikuņģa dziedzera aste izjūtama kā blīvs mazkustīgs, parasti nesāpīgs cilindrs. Normā praktiski nekad iztaustīt nevar.

LIESAS PALPĀCIJA UN PERKUSIJA

Kad liesa palielinās, tā izplešas uz priekšu, uz leju un mediāli, bieži aizvietojot kuņģa un

zarnu timpānisko skaņu ar doba orgāna trulu skaņu. Splenomegālijas gadījumā liesa kļūst

palpējama zem ribu loka. Perkusija nevar apstiprināt liesas palielināšanos, bet var norādīt

uz aizdomām par to. Savukārt, ar palpāciju iespējams var apstiprināt liesas palielināšanos,

bet bieži nepamana tādu palielinātu liesu, kas nenoslīd zem ribu loka.

Tradicionālie jautājumi un atbildes

Fizikālās splenomegālijas noteikšanas metodes nedaudz pārspēj fizikālās izmeklēšanas

metodes aknu palielināšanās gadījumā. Palpācija un perkusija var dot labu jutību

splenomegālijas atklāšanā, bet tajā pašā laikā to jutība ievērojami variē atkarībā no liesas

izmēriem. Šīs metodikas tiek uzskatītas par vissarežģītākajām izmeklēšanas fizikālo

metožu arsenālā, un ārsta meistarība pie to veikšanas spēlē ļoti svarīgu lomu.

Izmeklēšanas metodes/Rezultāti Pamatnoteikumi

Palpācija splenomegālijas noteikšanai Specifiskāka kā perkusija, bet mazāk

jutīga

Perkusija splenomegālijas noteikšanai Jutīgāka kā palpācija, bet mazāk

specifiska

Auskultācija berzes vai sistoliskiem

trokšņiem

Ne pārāk bieži simptomi; parasti norāda

uz liesas infarktiem, bet dažreiz

sastopami arī pie parastas

splenomegālijas

2

I. Palpācija

Eksistē relatīvs ierobežojums liesas palpācijai - infekciozā mononukleoze, pie kuras

dziļas un enerģiskas palpācijas laikā pastāv neliels liesas plīsuma risks.

Protams, liesas palpācijas galvenais mērķis – ir noteikt, vai ir palpējama liesas mala. Ja

jā, tad ārstam ir jānosaka tās stāvoklis (piemēram, blīvums). Blīva liesa liecina par

ilgstošu asiņošanu un fibroza rakstura splenomegāliju, kas mēdz būt pie aknu cirozes.

Eksistē četras liesas palpācijas metodes: (1) bimanuālā palpācija, (2) balotēšana, (3)

palpācija no augšas, (4) tehnika „āķis”.

1. Bimanuālā palpācija. Pacients guļ uz muguras. Ārsts, atrodoties pa labi no slimnieka,

maigi uzspiež labo roku uz vēdera augšējā kreisā kvadranta apvidus (ārsta roka paralēli

vēdera taisnam muskulim, pirksti pacienta galvas virzienā). Ārsta kreisā roka atrodas uz

kreisā ribu loka. Palpācija jāsāk pietiekami zemu, lai roka būtu zem iespējami palielinātās

liesas. Palielinātu liesu var nepamanīt, ja pārbaudītājs apakšējās malas palpāciju sāk

pārāk augstu vēderā. Ja roka ir tuvu ribu lokam, turklāt tā nav pietiekami kustīga, nevar

aizsniegties zem ribu loka. Pacients mierīgi elpo, ieelpas maksimumā liesas mala

saskaras ar ārsta pirkstu galiem. Jāmēģina sajust liesas galu vai malu, kad tā nāk uz leju

pirkstu galu virzienā. Ja liesa netiek sataustīta, izmeklēšanas procedūra līdz ar to tiek

izbeigta. Ja liesas mala ir palpējama, nepieciešams novērtēt tās blīvumu un virsmas

struktūru. Jāievēro jebkurš jūtīgums, jānovērtē liesas kontūra, jāizmēra distance starp

liesas zemāko punktu un kreisās ribas malu. Nepieciešams veikt liesas auskultāciju, lai

noteiktu asinsvadu trokšņu un vēderplēves sabiezējumu trokšņu esamību. Nelielā %

pieaugušo, palpējama liesa ir normas situācija. Šādos gadījumos tas ir saistīts ar zemu,

platu diafragmu, HOPS, diafragmas dziļu descendēšanu ieelpas laikā. Rezultātā

palpējams liesas gals, lai arī ne vienmēr obligāti nozīmē liesas patoloģiju, tomēr var

norādīt uz liesas palielināšanos.

3

[Liesas palpācija ar bimanuālo metodi. Pacients guļ uz muguras, bet ārsts atrodas pa labi

no viņa. Kreisā ārsta roka atrodas uz kreisā ribu loka, bet labā cenšas sataustīt liesu.]

2. Balotēšana. Pacients guļ uz muguras. Ārsts ar kreiso roku aptver krūšu kurvja kreiso

pusi, paceļot to uz augšu. Tajā pašā laikā labā roka, iegremdēta pacienta kreisajā paribē,

mēģina uztvert impulsus, kuri varētu attēlot palielinātu liesu.

4

[Ārsta roku novietojums pie liesas balotēšanas.]

3. Palpācija no augšas (saukta arī par Middletona manevru). Pacientam jāguļ uz

labajiem sāniem ar saliektām kājām, bet var gulēt arī uz muguras. Ārsts stāv pa kreisi no

pacienta, un viņa rokas pirksti novietoti uz slimnieka kājas pusi. Ārsts ar abām rokām

cenšas satvert liesu uz pacienta dziļas elpošanas fona. Šajā pozīcijā zemes pievilkšanas

spēks liesu var pavilkt uz priekšu un pa labi palpējamā pozīcijā. Palielināta liesa ir

palpējama apmēram 2 cm zem kreisā ribu loka dziļā ieelpā.

[Liesas palpācija no augšas.]

5

[Liesas palpācija, pacientam guļot uz labajiem

sāniem.]

6

4. Tehnika „āķis”. Dotā metode, kaut arī neskaitās vispāratzīta, ļauj noskaidrot liesas

palielināšanos dažas nedēļas ātrāk, kā to izdodas palpēt ar tradicionālākiem veidiem. Šādi

doktors Hedžs pirmo reizi aprakstīja šo metodiku:

„Ārsts stāv no kreisās gultas puses pacienta krūšu kurvja līmenī ar seju pret viņa galvu.

Slimnieks guļ uz labajiem sāniem. Ārsta kreisā roka novietota uz pacienta kreisā ribu

loka, bet pirksti apņem kreisā ribu loka malu tā, ka vidējais pirksts novietojas uz 11. ribas

virsotnes. Pacientu lūdz mierīgi un dziļi elpot. Pat pie nelielas liesas palielināšanās var

sajust, kā tās maigā mala atduras pret vienu no ārsta kreisās rokas saliektajiem

pirkstiem.”

Pie jebkuras metodikas vēdera sienas muskulatūras atslābināšanai jāpalūdz slimnieku

saliekt kājas ceļos un gurnos.

Uzmanību: Atkārtota multipla dziļa palpācija var izsaukt liesas plīsumu un asiņošanu.

Tādēļ ieteicamāka ir virspusējā palpācija dziļās palpācijas vietā. Vēlamāk, lai liesas mala

pie dziļas ieelpas pati „nāk” izmeklētāja pirkstu virzienā nekā pirksti sniedzas dziļumā

pēc liesas.

Tika piedāvāta pusskaitlīga metode splenomegālijas novērtēšanai, izmantojot trīs

iedomātas līnijas, kas iet cauri kreisās ribas malai, nabai un kaunuma simfīzei. Liesas

izmērus novērtē pēc progresīvās skalas no 0 līdz 5: (0) liesa nav palpējama, (1) palpējama

tikai pie dziļas ieelpas, (2) sasniedz vidēju attālumu starp kreiso ribu loku un nabu, (3)

sasniedz nabas līniju, (4) sasniedz vidēju attālumu starp nabas līniju un kaunuma simfīzi,

(5) iziet tālu ārpus nabas līnijas robežām. Šī sistēma ir ērta medicīniskās dokumentācijas

standartizācijai un informācijas apmaiņai starp ārstiem.

Kopumā liesas palpācijai ir plašs jutīguma diapazons splenomegālijas diagnostikā

(no 28% līdz 100%). Jutīgums ir tieši proporcionāls liesas palielināšanās pakāpei un

pieaug no 50% (liesai svarā 600 – 750 g) līdz gandrīz 100% (liesai svarā virs 2350 g).

Viltus pozitīvi rezultāti sastopami pie slimnieku izmeklēšanas ar hroniskām obstruktīvām

plaušu saslimšanām, kad liesa novietojas zemāk vēderā. Savukārt, viltus negatīvie

rezultāti sastopami slimniekiem ar aptaukošanos, ascītu vai personām ar šauru krūšu

kurvi.

7

II. Perkusija

Kāda liesas perkusijas metode skaitās labāka?

Eksistē trīs perkusijas metodes: (1) Niksona metodika, (2) Kastella metodika, (3)

Traubes pusmēness laukuma perkusija.

1. Niksona metodikas būtība ir tikai liesas kontūru perkusija, slimniekam guļot uz

labajiem sāniem. Tādā stāvoklī liesa novietojas virs kuņģa un zarnām, kas dod iespēju

aizsniegt gan augšējo, gan apakšējo liesas malu. 1954. gadā Niksons šo metodiku

aprakstīja šādi:

„Perkusija sākas no apakšējās plaušu daļas (perkutoriski plaušu skaņa), aptuveni no linea

axillaris posterior un turpinās virzienā uz leju un šķērsām, perpendikulāri ribu loka

priekšējās malas vidum. Normā augšējā robeža dod trulu skaņu diapazonā virs ribu loka.

Trulās skaņas robeža, kas pieaugušajiem ir augstāk kā 8 cm, norāda uz splenomegāliju.

[Zīmējumā attēlota liesas perkusija pēc Niksona metodes.] 2. Kastella metodika ietver perkusiju pēdējā kreisā starpribu spraugā (astotā vai devītā)

pa linea axillaris anterior. Pacientam ir dziļi jāieelpo un pēc tam jāizelpo. Perkusija

izpildāma gan ieelpā, gan izelpā. Liesa, kura nav palpējama vai arī palpējama ļoti vāji,

var dot dobju perkutorisku skaņu. Šī pazīme parādās tikai pie dziļas elpošanas. Šī

metodika tika aprakstīta 1967. gadā:

8

„Pacients guļ uz muguras. Perkutējot pēdējā kreisā starpribu spraugā (astotā vai devītā)

pa linea axillaris anterior, parasti rodas rezonējoša skaņa, ja liesas izmēri nav palielināti.

Normā šī skaņa saglabājas pat pie dziļas ieelpas. Pie liesas palielināšanās tās apakšējais

pols pārvietojas lejup un mediāli. Tas arī izsauc perkutorās skaņas maiņu uz trulu skaņu

kreisā apakšējā starpribu spraugā uz linea axillaris anterior dziļā ieelpā. Tādā veidā

Kastella simptoms skaitās pozitīvs, kad pēc pilnas izelpas dziļā ieelpā rodas trula

perkutoriska skaņa.”

[Kastella liesas perkusijas metodika. Perkusija izpildāma zonā, kur krustojas linea

axillaris anterior sinistra un 9. starpribu sprauga (atzīmēts). Apakšējā diagonālā līnija

norāda uz normālu liesu.]

9

[1.]

[2.]

[1. – Negatīva liesas perkusijas pazīme. 2. – Pozitīva liesas perkusijas pazīme.]

10

Sāpes vēderā

Problēma Process Sāpju Lokalizācija Sāpju raksturs

Peptiska čūla un dispepsija (šie traucējumi nevar tikt ticami diferencēti tikai pēc simptomiem)

Peptiska čūla ir pierādāma čūla, parasti divpadsmitpirkstu zarnā vai kuņģī. Dispepsijai ir līdzīgi simptomi, bet nav čūlošanas pazīmes. Bieži ir Helicobacter pylori klātbūtne.

Epigastrijā, var izstarot uz muguru Dažādas: griezošas, dedzinošas, urbjošas, smeldzošas, spiedošas vai izsalkumam līdzīgas.

Kuņģa vēzis Maligna neoplazma Epigastrijā Dažādas

Akūts pankreatīts Akūts aizkuņģa dziedzera iekaisums Epigastrijā, var izstarot uz muguru vai citām vēdera daļām; sāpes var nebūt precīzi lokalizētas

Parasti stipras

Hronisks pankreatīts Sekundāra aizkuņģa dziedzera fibroze, kas saistīta ar atkārtotu iekaisumu

Epigastrijā, izstarojot uz muguru Stipras, dziļas

Aizkuņģa dziedzera vēzis

Maligna neoplazma Epigastrijā un citos augšējos kvadrantos; bieži izstaro uz muguru

Stipras, dziļas

Žults kolikas Pēkšņs žultspūšļa vada vai kopējā žultsvada nosprostojums ar žultsakmeni

Epigastrijā vai labajā augšējā kvadrantā, var izstarot uz labo plecu vai lāpstiņu

Stipras, smeldzošas; nav kolikveida

Akūts holecistīts Žultspūšļa iekaisums, parasti saistīts ar žultsvada nosprostojumu ar žultsakmeni

Labajā augšējā kvadrantā vai vēdera augšdaļā; var izstarot uz labās lāpstiņas zonu

Stipras, smeldzošas

Akūts divertikulīts Akūts resnās zarnas divertikula, maisveidīga gļotādas izspīlējuma caur zarnu muskuļslāni, iekaisums

Kreisajā apakšējā kvadrantā Sākumā var būt krampjveida, kļūst stiprākas

Akūts apendicīts Akūts aklās zarnas piedēkļa iekaisums ar obstrukciju vai izplešanos

Vāji lokalizētas sāpes ap nabu, kurām parasti seko

Sāpes labajā augšējā kvadrantā

Vieglas, bet kļūst stiprākas, var būt krampjveida

Stiprākas un

daudz smagākas

Akūta mehāniska zarnu obstrukcija

Zarnu lūmena nosprostojums, kura visbiežākais iemesls ir (1) adhēzijas vai trūces (tievajās zarnās), vai (2)ļaundabīgs audzējs vai divertikulīts (resnajā zarnā)

Tievajās zarnās: sāpes ap nabu vai vēdera augšdaļā

Resnajā zarnā: sāpes vēdera

lejas daļā vai ģeneralizētas

Krampjveida

Krampjveida

Mezenteriāla išēmija Tromba vai embola bloķēta asinsapgāde zarnām (akūta artēriju oklūzija), vai samazinātas asiņu perfūzijas rezultāts

Sākumā sāpes var būt ap nabu, vēlāk difūzas

Sākumā krampjveida, vēlāk kļūst stiprākas

Gaita Faktori, kas pastiprina

Faktori, kas atvieglo Simptomi

Intermitējoša. Salīdzinot ar kuņģa čūlu vai dispepsiju, divpadsmitpirkstu zarnas čūlai ir daudz izteiktākas sāpes kas, (1) parādās naktī un (2) sāpes , kas parādās dažas nedēļas, tad izzūd mēnešiem un atkal parādās.

Dažādi Ēdiens un antacīdi līdzekļi var dot atvieglojumu, bet ne pie visiem šiem traucējumiem, un vismazāk pie kuņģa čūlas.

Nelabums, vemšana, atraugas, vēdera pūšanās; grēmas (īpaši pie divpadsmitpirkstu zarnas čūlas). Svara zudums (īpaši pie kuņģa čūlas). Dispepsija parasti ir jauniem cilvēkiem (20-29 g.) kuņģa čūla tiem, kam pāri 50, bet divpadsmitpirkstu zarnas čūla vecumā no 30 līdz 60 gadiem.

Sāpju anamnēze ir daudz īsāka kā peptiskai čūlai. Sāpes ir pastāvīgas un lēni progresējošas.

Bieži ēdiens Ēdiens un antacīdi līdzekļi sāpes neatvieglo.

Anoreksija, nelabums, ātra sāta sajūta, svara zudums, reizēm asiņošana. Parasti sastop vecumā no 50-70 gadiem.

Akūts sākums, pastāvīgas sāpes Guļus stāvoklis Noliekšanās uz priekšu ar rumpja fleksiju

Nelabums, vemšana, vēdera izplešanās, drudzis. Bieži anamnēzē lēkmes, žūltsakmeņi, alkohola lietošana.

Hroniska vai recividējoša gaita Alkohols, smaga vai taukaina barība

Iespējams saliekšanās uz priekšu ar rumpja fleksiju; bieži neietekmējamas

Var parādīties simptomi, kas liecina par samazinātu aizkuņģa dziedzera funkciju: caureja ar taukainām fēcēm (steatorrhea) un diabetes mellitus.

Pastāvīgas sāpes, nerimstoša progresējoša slimība

Iespējams saliekšanās uz priekšu ar rumpja fleksiju; bieži neietekmējamas

Anoreksija, nelabums, vemšana, svara zudums un dzelte. Emocionāli simptomi, ieskaitot depresiju.

Pēkšņs sākums -dažas minūtes, ilgst vienu vai vairākas stundas un pakāpeniski norimst. Bieži recividējošas.

Anoreksija, nelabums, vemšana, nemiers.

Sākums pakāpenisks, turpinās ilgāk kā žults kolikas

Satricinājumi, dziļa elpošana

Anoreksija, nelabums, vemšana un drudzis.

Bieži sākums pakāpenisks Drudzis, aizcietējumi, Sākumā var būt mērena caureja.

Ilgst aptuveni 4 -6 stundas

Atkarīgs no iejaukšanās

Kustības vai klepus

Ja īslaicīgi sāpes pāriet, var gaidīt aklās zarnas piedēkļa perforāciju.

Anoreksija, nelabums, iespējams vemšana, kas parasti seko sāpēm; mērens drudzis

Lēkmjveida sāpes, sakarā ar to, ka zarnu peristaltika nomākta sāpes var samazināties

Lēkmjveida sāpes, lai

gan parasti vieglākas

Vemšana ar žulti un gļotām (obstrukcija augstu) vai ar fekāliju masu (obstrukcija zemu). Attīstās aizcietējums.

Agrīni aizcietējumi. Vemšana, ja ir, tad vēlāk. Pamatslimības simtomi.

Sāpes parasti pēkšņas, tad kļūst pastāvīgas

Vemšana, caureja (reizēm asiņaina), aizcietējumi, šoks

k.pičkurs, g.orļikovs - susliks.lv · sāpes ir viens no biežāk sastopamajiem un...

Documents