TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KÖPEKLERDE EPİLEPSİNİN TANI VE PROGNOZUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİNDE KANTİTATİF EEG

KULLANIMI

Taylan Önyay

CERRAHİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Prof.Dr. Ömer Beşaltı

2011 - ANKARA

i

Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

Cerrahi Doktora Programı

çerçevesinde yürütülmüĢ olan bu çalıĢma aĢağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiĢtir.

Tez Savunma Tarihi: 09/09/2011

Prof.Dr.Burhanettin Olcay

A.Ü. Veteriner Fakültesi

Jüri BaĢkanı

Prof.Dr.Bahattin Koç Prof.Dr.Ömer BeĢaltı

A.Ü. Veteriner Fakültesi A.Ü. Veteriner Fakültesi

Prof.Dr.Sevil Atalay Vural Prof.Dr. Ahmet Özak

A.Ü. Veteriner Fakültesi O.M.Ü. Veteriner Fakültesi

ii

İçindekiler

Kabul ve Onay i

Ġçindekiler ii

Önsöz iv

Simge ve Kısaltmalar v

ġekiller vi

Çizelgeler viii

1. GĠRĠġ 1

1.1. Nöbet ve Epilepsi 2

1.1.1. Epilepsinin Sınıflandırılması 3

1.1.1.1. Nöbet Görünümüne Göre Sınıflandırma 4

1.1.1.2. Nöbet Tipine Göre Sınıflandırma 5

1.1.1.3. Sendrom Olarak Sınıflandırma 6

1.1.1.4. Etiyolojiye göre Sınıflandırma 7

1.1.1.5. Epilepsi Sonucunda OluĢan Bozukluğa Göre Sınıflandırma 7

1.2. Nöbet OluĢumu 8

1.3. Klinik Görünüm 10

1.3.1.1. Prodrom 11

1.3.1.2. Aura 11

1.3.1.3. Ġktus 11

1.3.1.4. Postiktal Dönem 12

1.3.1.5. Ġnteriktal Dönem 12

1.3.2. Nöbetlerin BaĢlangıç Yerlerine Göre Ayrılması 12

1.3.2.1. Fokal Nöbetler 13

1.3.2.2. Generalize Nöbetler 13

1.3.2.3. Sekonder Generalize Nöbetler 14

1.4. Etiyoloji 14

1.5. Epilepside Tanı 17

1.5.1. Anamnez 17

1.5.2. Fiziksel ve Nörolojik Muayene 19

iii

1.5.3. Laboratuvar Analizleri 20

1.5.4. Görüntüleme Teknikleri 20

1.5.5. Elektroansefalografi 21

1.5.6. Elektroansefalogramın Fizyolojik Temeli 22

1.5.7. Kayıt Yöntemleri ve Montaj 24

1.5.8. Topografik Haritalama/Voltaj Haritaları 26

1.5.9. Frekans Analizi 26

1.5.10. EEG Sırasında Gözlenen Normal Dalga Formları 27

1.5.11. EEG Sırasında Gözlenen Patolojik Dalga Formları 28

1.5.12. EEG Sırasında Kullanılan Sedasyon 31

1.6. Epilepside Sağaltım 31

1.6.1. Ġlaç Seçimi ve Yan Etkileri 32

1.6.2. Fenobarbital 33

1.6.3. Bromidler 34

1.6.4. Benzodiazepinler 36

1.6.5. Diğer Ġlaçlar 36

1.6.6. Alternatif Sağaltım Yöntemleri 37

1.6.7. Sağaltımın Sonlandırılması 37

1.7. ÇalıĢmanın Amacı 38

2. GEREÇ VE YÖNTEM 39

2.1. Anamnez, Fiziksel ve Nörolojik Muayene 41

2.2. Biyokimya Testleri 42

2.3. Görüntüleme Teknikleri 44

2.4. Nöbet Tiplerinin Sınıflandırılması 44

2.5. Elektroansefalografi 45

2.5.1. Kalitatif Değerlendirme 46

2.5.2. Kantitatif Değerlendirme 46

3. BULGULAR 48

4. TARTIġMA 60

5. SONUÇ VE ÖNERĠLER 67

ÖZET 70

SUMMARY 71

KAYNAKLAR 72

ÖZGEÇMĠġ 76

iv

ÖNSÖZ

Epilepsi, köpeklerde gözlenen nörolojik bozukluklar arasında en sık görülen

sorundur. Hastalığın tanı ve sınıflandırma sürecinin zorluğu nedeniyle, veteriner

hekimlikte halen net olarak değerlendirilememektedir. Epilepsi oluĢumuna yol

açabilen sayısız neden oluĢu, hasta sahipleri üzerinde bıraktığı olumsuz etki ve

etiyolojiye yönelik sağaltımın çoğu zaman yapılamayıĢı nedeniyle, hastalığın tanısı ve

sağaltım süreci için tutarlı olarak kullanılabilecek bir değerlendirme ölçütüne

gereksinim duyulmaktadır. Bu çalıĢma, insan hekimliğinde epilepsinin tanı ve

sağaltım sürecinde rutin olarak kullanılan elektroansefalografi uygulamasının,

köpeklerde de yararlı olabileceği düĢüncesiyle tasarlanmıĢtır.

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Küçük Hayvan

Cerrahi Polikliniği’ne 2007-2010 yılları arasında getirilen ve uzun süreli kontrolü

yapılan hastalardan alınan EEG kayıtları değerlendirildiğinde, yöntemin ĢaĢırtıcı

düzeyde tutarlı sonuçlar verdiği gözlenmiĢtir. Bunun yanında rastlantısal olarak,

insanlarda bazı bozukluklar için tanımlanmıĢ dalga formları da izlenmiĢtir. Klinik

olarak sınıflandırılan nöbet tipleri ve EEG kayıtları arasında fark bulunması, sadece

gözleme dayalı nöbet sınıflandırmasının yetersiz olduğunu ve gelecekte bu

uygulamanın kullanımı ile hastalığın pek çok formunun aydınlatılabileceğini

düĢündürmektedir. Bu çalıĢma sonucunda olumlu sonuçlar alınmıĢ olsa da,

elektroansefalografinin aktif ve baĢarılı olarak kullanılabilmesi için daha çok sayıda

araĢtırma yapılması gereklidir. Bu çalıĢma, günümüzdeki bilgiler çerçevesinde

sadece küçük bir aĢama niteliği taĢımaktadır.

ÇalıĢma süresi boyunca deneyim, bilgi ve emeklerini esirgemeyen

danıĢmanım Prof. Dr. Ömer BeĢaltı’ya, çalıĢma protokolü tasarlanırken verdiği öneri

ve görüĢler için Prof. Dr. Bahattin Koç’a, değerlendirme aĢamasında gösterdiği özen

için Prof. Dr. Sevil Atalay Vural’a, hastaların tanı ve sağaltım süresinde yardımları için

Dr. Oytun Okan ġenel, Dr. Mehmet Eray Alçığır ve Dr. Yusuf ġen’e ve her zaman

yanımda olup beni destekleyen uzman veteriner hekim Firdevs Binli’ye teĢekkür

ederim.

v

SİMGE ve KISALTMALAR

BOS- Beyin Omurilik Sıvısı

EEG- Elektroansefalografi

EPSP- Eksitatorik Post Sinaptik Potansiyel

GABA- Gamaaminobütirik Asit

Hz- Hertz

ILAE- International League Against Epilepsy

IPSP- Ġnhibitorik Post Sinaptik Potansiyel

MRG- Manyetik Rezonans Görüntüleme

ms- Milisaniye

V- Mikrovolt

k- KiloOhm

KBr- Potasum Bromür

PSP- Post sinaptik Potansiyel

USG- Ultrasonografi

vi

ŞEKİLLER

Şekil 1.1 – Epileptik bozukluğun bulunduğu telensefalon ve diensefalon bölgeleri resimde sarı boyalı

alan olarak görülmektedir.(Podell, 2004)

Şekil 1.2 – Eksitatorik hücre sürekli olarak ve kesintisiz uyarı verme eğilimindedir (A), bu akımlar

kaydedilirse, ortaya sürekli olarak tekrarlayan eksitatorik post sinaptik gözlenir (EPSP). Ancak

inhibitorik hücreler bu uyarıları, inhibitorik post sinaptik potansiyelleri (IPSP) ile kesintiye uğratarak

düzenlerler (B) (Kandel, 1991).

Şekil 1.3 – Eksitasyon ve inhibisyon akımlarını iletimini gösteren nöronal devre sisteminin Ģematik

çizimi. (Podell, 2004)

Şekil 1.4 – BaĢlangıç noktalarına göre epileptik nöbetler: Primer generalize nöbetler (a), Fokal

nöbetler (b) ve Sekonder generalize nöbetler (c). (Podell, 2004)

Şekil 1.5 – Köpeklerde elektrotların yerleĢtirilebileceği noktalar.

Şekil 1.6 – Ġnsanlarda, farklı uyku dönemlerinde, EEG’de Gözlenen normal dalga formları BelirtilmiĢtir

(Best, 2011).

Şekil 1.7 – Diken-YavaĢ dalga kompleksi Ģeklinde epileptiform aktivite kırmızı çember içinde örnek

olarak gösterilmiĢtir. (Thömke ve ark., 2005).

Şekil 1.8 – Kırmızı alan içinde generalize atıĢ baskılanması görülmektedir (Thömke ve ark., 2005).

Şekil 1.9 – Elektroansefalogramda generalize olarak, takip eden trifazik dalga kompleksleri görülüyor.

Kırmızı çember içinde trifazik dalga kompleksi, örnek olarak gösterilmiĢtir (Baykan, 2008).

Şekil 2.1 – Montaj ve derivasyonlar.

Şekil 2.2 – 3 numaralı olguda, P3-P4 aralığında oluĢan keskin dalganın hızı 117ms olarak

ölçülmüĢtür.

Şekil 2.3 – 4 numaralı olguda, belirgin diken aktivitesinin gözlendiği aralıklar, F3-F4 derivasyonu (-

339,8V), F3-P3 derivasyonu (-313,6V) ve F3-Cz derivasyonudur (-264,8V). En yüksek genliğin

frontal bölgede gözlenmesi ve sol taraflı derivasyonlarla dikenin belirgin olarak Ģekillenmesi, dalga

orijininin sol frontal bölge olduğunu düĢündürmektedir.

Şekil 3.1 – 10 numaralı olgunun MRG görüntüleri.

Şekil 3.2 – 6 numaralı olguda frontal ve sağ frontopariyetal derivasyonları dıĢında tüm kanallarda

gözlenen interiktal diken-dalga kompleksleri görülmektedir. Kırmızı çember içinde, dikeni takip eden

yavaĢ dalga görülmektedir.

Şekil 3.3 – 18 numaralı olguda gözlenen trifazik dalga kompleksleri, kırmızı çember içinde

gösterilmiĢtir.

Şekil 3.4 – 12 numaralı olguda sağ frontopariyetal ve pariyetal derivasyonlarda atıĢ baskılanması

görülmektedir.

Şekil 3.5 – Olgulara göre EEG aktivitesi, mavi bar olguları, kırmızı bar aktiviteyi temsil etmektedir.

vii

Şekil 3.6 – ÇalıĢmadaki olguların klinik nöbet görünümleri ile EEG bulguları arasındaki iliĢki

gösterilmiĢtir.

Şekil 3.7 – Sol tarafta, 18 numaralı olgunun ilk kaydı (A), sağ tarafta ise 6 ay sonraki kaydı (B)

gösterilmiĢtir. Epileptiform aktivitenin(Kırmızı çember) ortadan kaktığı görülmektedir.

Şekil 3.8 – ÇalıĢmadaki olgularda nöbeti baskılamak için kullanılan ilaç dağılımı

viii

ÇİZELGELER

Çizelge 1.1 – 2001 yılında yapılmıĢ ILAE sınıflandırmasına göre, nöbet görünümleri (Podell, 2004).

Çizelge 1.2 – 2001 yılında yapılmıĢ ILAE sınıflandırmasına göre, nöbet tipleri (Podell, 2004).

Çizelge 1.3 – 2001 yılında yapılmıĢ ILAE sınıflandırmasına göre, epileptik sendromlar (Podell, 2004).

Çizelge 1.4 – Epilepsini nedenlerinin etiyolojilerine göre ayrımı. Bagley (2005), De Lahunta(2009),

Lecoteur(1995) ve Thomas(2003)’tan derlenmiĢtir.

Çizelge 1.5 – Epilepsi ile karıĢabilen bozukluklar. Thomas’tan (2003) alınmıĢtır.

Çizelge 1.6 – Pillai ve Sperling’den (2006) alınmıĢtır.

Çizelge 2.1 – ÇalıĢmadaki köpeklerin ırk, yaĢ ve cinsiyet dağılımı.

Çizelge 2.2 – ÇalıĢmada normal kabul edilen hemogram değerleri.

Çizelge 2.3 – ÇalıĢmada normal kabul edilen serum biyokimya değerleri.

Çizelge 2.4 – BOS analizinde normal kabul edilen parametreler.

Çizelge 2.5 – ÇalıĢmada normal kabul edilen iz element, safra asidi ve tiroid hormon düzeyleri.

Çizelge 3.1 – Bakım: Kapalı ortamda ve gözlem altında ise (+), Beslenme: YaĢ grubuna uygun

profesyonel kuru mama kullanımı var ise (+), AĢı uygulamaları eksiksiz ise (+); değilse (-) ile

belirtilmiĢtir.

Çizelge 3.2 – Semptomatik epilepsi olgularının değerlendirme sonuçları

Çizelge 3.3 – ÇalıĢmadaki olguların nöbet karakterleri ve EEG’de gözlenen dalga formları.

1

1.GİRİŞ

Epilepsinin varlığı yüzyıllardır bilinmektedir. Hastalığın ismi, antik Yunan dilinde, “ele

geçirmek” anlamına gelen bir kelimeden köken almaktadır. Milattan önce 4. Yüzyılda,

Hipokrat tarafından “kutsal hastalık” olarak tanımlanmıĢtır. Bazı animist kültürlerde,

epileptik bireylerin, ataların ruhlarıyla veya tanrılarla konuĢan Ģamanlar olduğu

düĢünülmüĢtür. Karanlık çağlarda, nöbetlerin büyü sonucunda oluĢtuğu veya iblis ve

ruhların bedeni ele geçirmesi ile Ģekillendiği fikri ortaya çıkmıĢtır. Hatta engizisyonun

ünlü kitabı, Malleus Maleficarum’un bir bölümünde epilepsi için gerekli olan Ģeytan

çıkartma ayini detaylı olarak anlatılmıĢtır. Epilepsi, ancak 18. Yüzyılın son yarısında

nörolojik bir bozukluk olarak değerlendirilmiĢtir. Bundan sonra 1912 yılında ilk

antiepileptik ilaçların kullanımı baĢlamıĢtır. Hastalık için ilk alternatif sağaltım yöntemi

olan ketojenik diyet, 1920 yılında gündeme gelmiĢtir (Schacter, 2011).

Beyindeki elektriksel aktiviteyi değerlendiren ilk araĢtırıcı Richard Caton

olmuĢtur. Caton, hayvanlarda, deneysel ve invazif olarak, bir galvanometre

kullanarak araĢtırma yapmıĢtır ve bu araĢtırması ilk olarak 1877 yılında

yayımlanmıĢtır. Hans Berger’in 1929 yılında, beyindeki elektrik akımlarını, invazif

olmayan bir yöntemle göstermesi ile modern diyagnostik EEG kullanımının temelleri

atılmıĢtır (Niedermeyer, 2004). Veteriner literatürde, 1962 yılında Phyllis G. Croft,

nörolojik hastalıkların tanısında EEG kullanımı ile ilgili ilk makaleyi yayımlamıĢtır

(Croft, 1962).

Bozukluk sadece insanlarda değil, rodent, kedi, köpek, keçi, sığır ve atlar dahil

olmak üzere pek çok türde gözlenmektedir. Maymunlarda, fare ve sıçanlarda,

kedilerde, hatta drosophila türü meyve sineklerinde bile deneysel epilepsi modelleri

oluĢturulmuĢtur (Chandler, 2006).

Nöbetle iliĢkili bozuklukların, köpeklerde en sık gözlenen nörolojik bozukluk

olduğu bilinmektedir (Bagley, 2005, Chandler, 2006, DeLahunta, 2009). Bir köpeğin

yaĢamı boyunca nöbet geçirme olasılığının %0,5 ile %5,7 arasında olduğu

bildirilmiĢtir (LeCoteur, 1995). Nöbetlerin oluĢumunda çok geniĢ bir etiyolojinin rol

oynadığı ve klinik açıdan çok farklı Ģekilde sonuçlanabildiği bilinmektedir. Hastalığın

tanı ve sağaltım süreci oldukça uzun ve zordur. Klinik görünümünün ani, Ģiddetli ve

2

beklenmedik olması nedeniyle hasta sahiplerini duygusal yönden etkilemesi, tanı ve

sağaltımı güçleĢtirmektedir (Thomas, 2003). Belki de bu nedenden ötürü, bazı

yazarlar, nöbetlerin baskılanmasının, hastalık nedeninin araĢtırılmasından daha

önemli olduğunu ileri sürmüĢlerdir (LeCoteur, 1995). Diğerleri ise nedeni ne olursa

olsun, çoğu nöbet olgusunda, doğru bakım ve sağaltım koĢulları sağlandıktan sonra

hasta ve hasta sahibi için oldukça yüksek bir yaĢam kalitesi sağlanabildiğini

belirtmiĢtir (Bagley, 2005).

Veteriner hekimlikte, nöbetle ilgili bozuklukların tanısı için rutin olarak pek çok

yazar tarafından benimsenmiĢ bir protokol bulunmaktadır (Bagley, 2005, Chandler,

2006, Lecoteur, 1995). Elektroansefalografi, insan hekimliğinde epileptik nöbetlerin

tanısı ve sağaltım sürecinde prognozun belirlenmesi için rutin olarak kullanılmaktadır

(Pilliai ve Sperling, 2006, Oguni, 2004). Veteriner literatürde ise epilepsi tanısında

EEG kullanımıyla ilgili farklı görüĢler bulunmaktadır. Bazı yazarlar yöntemin tanı için

önemli olduğunu ve kullanılması gerektiğini, ancak her klinikte EEG cihazının

olmaması ve yöntemin uygulama zorluğu nedeniyle kullanımının sınırlı olduğunu

vurgulamıĢtır. Bu konuyla ilgili araĢtırmaların yetersiz olması dikkat çekicidir. Bu

nedenle, köpeklerde gözlenen epilepsi ile ilgili detaylı bir sınıflandırmanın

yapılamadığı birçok yazar tarafından öne sürülmektedir (Bagley, 2005, Chandler,

2006, Thomas, 2010).

1.1.Nöbet ve Epilepsi

Nöbet, beyindeki anormal elektriksel aktivitenin klinik yansımasıdır (Thomas, 2003).

Epilepsi ise tekrarlayan nöbetler ile karakterize ve farklı nedenlerden köken alabilen,

kronik nörolojik bir durum olarak ifade edilir. Veteriner nörolojide bu tanımlar halen

netlik kazanmamıĢtır (Chandler, 2006). Epilepsi ve nöbetin aynı anlama gelmediği

pek çok yazar tarafından bildirilmiĢtir (Holliday, 1980, Lecoteur, 1995, Thomas,

2003).

Farklı yazarlar epilepsi tanımı ile ilgili değiĢik görüĢler bildirmiĢlerdir. Bazı

yazarlar her nöbetin epilepsi kabul edilemeyeceğini belirtmiĢlerdir (Holliday, 1980,

Lecoteur, 1995, Thomas, 2010). Bu yazarlara göre bir nöbet, normal beynin

zehirlenme veya metabolik bozukluklar gibi geçici sorunlara karĢı verdiği yanıt

olabilmektedir. Nöbeti uyaran faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla nöbet geçiyorsa

3

durum kronik değildir ve buna epilepsi denemez. Bagley’de (2005) benzer bir tanım

yapmıĢ ancak nedeni ne olursa olsun beyinde sürekli ve tekrarlayan nöbet

oluĢumuna yol açan herhangi bir bozukluğun epilepsi olduğunu belirtmiĢtir. De

Lahunta (2009) ise nöbet ve epilepsi terimlerinin eĢanlamlı olduğunu belirtmiĢtir.

GörüĢ farklılıkları bulunmasına rağmen, çoğu yazara göre epilepsi, uzun bir

zaman periyodunda tekrarlanan pek çok nöbeti ifade eder. Genel olarak belirli bir

zaman aralığında geçirilen minimum nöbet sayısı konusunda kesin bir uzlaĢma

bulunmamasına rağmen, bir ayda iki veya daha fazla nöbet, epilepsi için anlamlı bir

klinik tanım olarak kabul edilir (Bagley, 2005, Chandler, 2006, De Lahunta, 2009,

LeCoteur, 1995, Thomas, 2010). Bu tanım, genetik olarak edinilmiĢ primer kraniyal

fonksiyon bozukluklarını veya baĢlangıçta aktif olup daha sonra inaktif hale geçen ve

beyni nöbetlere duyarlı hale getiren sekonder bozuklukları kapsamaktadır (LeCoteur,

1995). Bagley (2005) ve Podell’e (2004) göre epilepsi, her zaman hastalığın kendisi

değil, bir semptomdur.

Tanım konusunda fikir ayrılıkları ve karıĢıklığın önüne geçmek için, çoğu

yazar, insanlarda kullanılan epilepsi sınıflandırması ve taksonominin, veteriner

hekimliğe uyarlanması gerektiğini savunmaktadır (Chandler, 2006, LeCoteur, 1995,

Podell, 2004).

1.1.1.Epilepsinin Sınıflandırılması

Ġnsanlarda, nöbetlerin sınıflandırılması, 1980’lerden beri devam eden dinamik bir

süreçtir. Bu sınıflandırmadaki amaç, epilepsiyi genel olarak kabul edilen, tutarlı ve

anlamlı bir Ģekilde tanımlamaktır. Uluslar arası epilepsi karĢıtı topluluk, (Ġnternational

League Against Epilepsy – I.L.A.E.) ilk olarak 1981 yılında epilepsinin tanı ve

sağaltımı için analitik bir yaklaĢım tasarlamak için toplanmıĢ ve ilk sınıflandırmayı

yapmıĢtır (Podell, 2004). Bu sınıflandırma daha sonra 1989 yılında tekrar

düzenlenmiĢ ve 2001 yılında, güncel halini almıĢtır. Köpeklerdeki epilepsi türlerinin

tanımlanması için, pek çok yazar, insanlarda tasarlanan sınıflandırma modelini örnek

almıĢtır (Chandler, 2006, LeCoteur, 1995, Thomas, 2010). Bu modelde epilepsi 5

eksende değerlendirilmiĢtir. Bu eksenler sırasıyla nöbet görünümü, nöbet tipi,

sendrom, etiyoloji ve epilepsi sonucunda Ģekillenen bozukluk olarak tanımlanmıĢtır

(Podell, 2004).

4

1.1.1.1.Nöbet Görünümüne Göre Sınıflandırma

Nöbet, metabolizmada gözlenen ve tanımlayıcı olmayan, paroksismal bir olay

Ģeklinde tanımlanır. Epileptik nöbet ise, serebral korteksteki abartılı veya

hipersenkronize nöron aktivitesinin klinik yansımasıdır. Nöbet ve epileptik nöbet

arasındaki fark, epileptik nöbette belirgin nöron aktivitesinin rol oynamasıdır (Podell,

2004).

Nöbetlerin epileptik olduğunun kesin olarak anlaĢılması için uzun süreli gözlem

yapılması ve EEG kaydında anormal aktivitenin izlenmesi gerekmektedir. Hastada

sürekli Ģekillenen nöbet olayları ile seyreden kronik bir kraniyal bozukluk, epilepsi

olarak tanımlanır (Podell, 2004).

Status epilepticus ise en az 30 dakika süren veya bu 30 dakikalık süreçte

normal hale dönmeyen, sürekli generalize nöbet durumudur. Tanımlanan süreler

içerisinde sonlanmayan ve motor korteksi içeren parsiyel nöbetlere ise “Epilepsia

partialis continua” adı verilmektedir (Podell, 2004).

Nöbetlerin, görünümlerine göre sınıflandırıĢı aĢağıda (Çizelge 1.1)

görülmektedir.

Çizelge 1.1 – 2001 yılında yapılmıĢ ILAE sınıflandırmasına göre, nöbet görünümleri (Podell, 2004).

Nöbet Görünümü

Nöbet

Epileptik Nöbetler

Epileptik Olmayan Nöbetler

Epilepsi

Status Epilepticus

5

1.1.1.2.Nöbet Tipine Göre Sınıflandırma

Nöbetler oluĢum sıklıklarına göre ilk olarak, kendini sınırlayan, çoklu ve sürekli olarak

3 ana gruba ayrılırlar. Bundan sonra, her kategori kendi içinde fokal ve generalize

olmak üzere ikiye ayrılır. Bu sınıflandırma, çizelge 1.2’de gösterilmiĢtir.

Çizelge 1.2 - 2001 yılında, I.L.A.E. sınıflandırmasına göre, nöbet tipleri (Podell, 2004).

Nöbet Tipi

Kendini Sınırlayan Nöbetler

Fokal

Sensorik

Motor

Elementer

Otomatizm

Generalize

Tonik - Klonik

Klonik

Myoklonik

Atonik

Çoklu veya Sürekli Nöbetler

Fokal

Motor - epilepsia pars continua

Sensorik - aura continua

Generalize

Refleksif

Kendini sınırlayan nöbetler, baĢlangıçlarından sonra, birkaç saniye veya

dakika sürerler ve sonlanırlar (Podell, 2004).

Çoklu nöbetler, arka arkaya Ģekillenirler. Bu durumda, beyindeki elektriksel

aktivite normale dönmeden önce birden fazla nöbetin oluĢması söz konusudur. 30

dakikalık süre içinde birden fazla nöbetin görülmesi, bu nöbet tipi için anlamlı bir klinik

tanım olarak kabul edilir (LeCoteur, 1995, Thomas, 2010, Podell, 2004).

Sürekli nöbetlerde ise hastanın nöbetten çıkamaması, yani beyindeki

elektriksel aktivitenin normale dönememesi söz konusudur. Bu nöbetler,

baskılanmadıkları sürece devam ederler (Bagley, 2005, Podell, 2004).

6

Kendini sınırlayan, çoklu ve sürekli nöbetler, klinik görünümleri ve beyindeki

baĢlangıç noktalarına göre kendi aralarında fokal ve generalize olmak üzere iki alt

gruba ayrılırlar (Podell, 2004). Fokal nöbetlerde bilinç açıktır, ancak davranıĢ

değiĢiklikleri veya sınırlı kas gruplarında istemsiz ve anormal aktivite oluĢturacak

Ģekilde baskılanabilir. Generalize nöbetlerde ise bilinç tamamen kapalıdır (Bagley,

2005, Dewey, 2003, LeCoteur, 1995). Fokal ve generalize nöbetlerde görülen

elektriksel aktivite, klinik görünüm baĢlığı altında detaylı olarak anlatılmıĢtır.

Refleksif nöbetler belirli dıĢ uyaranlara karĢı oluĢurlar. Bu uyaranlar (ıĢık,

gürültü, ses) verildiği zaman nöbet Ģekillenir (LeCoteur, 1995, Podell, 1997).

1.1.1.3.Sendrom Olarak Sınıflandırma

Sendrom, belirli bir tür anormalliği tanımlayan bulgu veya karakteristikler anlamına

gelmektedir. Veteriner hekimlikte epileptik sendromlar iyi tanımlanmamıĢtır.

Köpeklerde gözlenen epileptik sendromlar çoğunlukla, idiyopatik epilepsi olgularıdır.

Bazı köpek ırklarında epilepsinin kalıtsal olduğu düĢünülmektedir ve bunu kanıtlayan

çalıĢmalar bulunmaktadır (Podell, 2004). Epileptik sendromların sınıflandırması

çizelge 1.3’te belirtilmiĢtir.

Çizelge 1.3 - 2001 yılında yapılmıĢ ILAE sınıflandırmasına göre, epileptik sendromlar (Podell, 2004).

Sendrom

Kalıtsal Epilepsi

İdiyopatik Epilepsi

Fokal

Generalize

Semptomatik Epilepsi

Olası Semptomatik Epilepsi

Refleks Epilepsileri

Epileptik Ensefalopatiler - Progresif nörolojik bozukluklar

Myoklonus Epilepsileri

7

1.1.1.4.Etiyolojiye göre Sınıflandırma

Epilepsi, altında yatan bozukluğa göre, idiyopatik, semptomatik, olası semptomatik

(kriptojenik) ve reaktif olmak üzere 4 ana baĢlık altında incelenmektedir. Epilepsi

ortaya konabilen bir nedene bağlı olarak Ģekillenmiyorsa bu durum primer veya

idiyopatik epilepsi, intra veya ekstrakraniyal bir bozukluk sonucunda ortaya çıkıyorsa

sekonder veya semptomatik epilepsi olarak adlandırılır (Bagley, 2005).

Ġdiyopatik epilepside beyinde herhangi bir yapısal lezyon gözlenmez. Bu

bozukluğun genetik olabileceği düĢünülmektedir (Bagley, 2005, Lecoteur, 1995,

Podell, 2004, Dewey, 2003).

Semptomatik epilepsi, beyinde tanımlanabilir bir yapısal lezyon sonucunda

Ģekillenir (Podell, 2004).

Olası semptomatik epilepsi terimi, beyinde bir lezyonun varlığı düĢünülüyor,

ancak tanımlanamıyorsa kullanılmaktadır (Podell, 2004).

Reaktif nöbetler, metabolik veya toksik hastalıklar sonucunda oluĢur ancak bu

bozukluklar ortadan kalktıktan sonra nöbetler sonlanırlar. LeCoteur (1995), Podell

(2004) ve Thomas’a (2010) göre herhangi bir uyarandan kaynaklanan bir nöbet, bu

uyaran ortadan kalktıktan sonra sonlanıyorsa, tepkisel veya reaktif nöbet olarak

değerlendirilir ve epilepsi olarak sınıflandırılamaz.

1.1.1.5.Epilepsi Sonucunda Oluşan Bozukluğa Göre Sınıflandırma

Bu sınıflandırma, nöbetler sonucunda uzun sürede oluĢan fonksiyonel veya yapısal

bozuklukların tanımlanması için kullanılmaktadır. Bu bozukluklar geçici ve kalıcı

olmak üzere iki baĢlık altında incelenirler (Podell, 2004).

Köpeklerde, nöbet sonrasında oluĢan bozukluk çoğunlukla geçici olmaktadır.

Bu bozukluklar arasında ĢaĢkınlık, görme kaybı, salivasyon, inkontinens ve davranıĢ

bozuklukları bulunmaktadır. Bazı köpeklerde nöbet sonrasında geçici serebral ödem

gözlenebilmektedir (Podell, 2004).

Kalıcı nöropatolojik bozukluklar genel olarak çok uzun süreli nöbet geçmiĢi

bulunan ve medikasyon kullanılmayan köpeklerde gözlenmektedir (Podell, 2004).

Çok uzun süreli epilepsi geçmiĢi olan, sağaltımı yapılmayan ve çoklu nöbet geçiren

8

beagle ırkı köpeklerde yapılan bir çalıĢma, beyinde nöbet sonrasında iskemik

değiĢikliklerin olabileceğini göstermiĢtir (Summers ve ark., 1995).

1.2.Nöbet Oluşumu

Nöbetler, ön beyni oluĢturan, telensefalon ve diensefalondaki fonksiyonel bozukluklar

sonucunda ortaya çıkmaktadır (ġekil 1.1). Bu alandaki merkezi sinir sistemi

hücrelerinin normal fonksiyonlarını yerine getirememeleri nöbet oluĢumu ile

sonuçlanabilmektedir (DeLahunta, 2009, Podell, 2004).

ġekil 1.1– Epileptik bozukluğun bulunduğu telensefalon ve diensefalon bölgeleri resimde sarı boyalı alan olarak

görülmektedir.(Podell, 2004)

Tek bir merkezi sinir sistem hücresi, birbirinden farklı, yüzlerce eksitatorik veya

inhibitorik hücre ile bağlantı halindedir. Nöron, bu bağlantılardan gelen farklı uyarıları

düzenler ve koordineli bir yanıt oluĢturur. Eksitatorik bir nöron, spontan ve sürekli

olarak uyarı gönderir. Bu uyarının kesintiye uğratılması inhibitorik nöronların

görevidir. Bu Ģekilde, sürekli olan uyarılar duraklar ve düzen sağlanır (ġekil 1.2). Bu

etkilerin oluĢumu, pek çok tür reseptör ve bu reseptörlerin duyarlı olduğu farklı

nörotransmitterler ile düzenlenir. Beyinde en etkin eksitatorik transmitterin glutamat,

inhibitorik transmitterlerin ise gamaaminobütirik asit (GABA) ve glisin olduğu

bilinmektedir. (Kandel, 1991).

9

ġekil 1.2 – Eksitatorik hücre sürekli olarak ve kesintisiz uyarı verme eğilimindedir (A), bu akımlar kaydedilirse, ortaya sürekli

olarak tekrarlayan eksitatorik post sinaptik gözlenir (EPSP). Ancak inhibitorik hücreler bu uyarıları, inhibitorik post sinaptik

potansiyelleri (IPSP) ile kesintiye uğratarak düzenlerler (B) (Kandel, 1991).

Merkezi sinir sistemindeki nöronlar, her zaman uyarılma potansiyeline sahiptir

ve sürekli olarak kontrol altında tutulurlar. Bu hücreler birbirleriyle eksitatorik ve

inhibitorik bağlantılar aracılığıyla iletiĢim kurarlar (ġekil 1.3). Sinir dokunun normal

aktivitesi bu bağlantıların dengeli oluĢuna bağlıdır. Bu dengenin bozulması ve düzenli

inhibisyonun ortadan kalkması durumunda nöbet gözlenir (DeLahunta, 2009).

Nöbetler serebral korteksteki abartılı ve/veya hipersenkronize elektriksel

aktivite sonucunda oluĢurlar. Bir grup nöronun uyarılabilme eĢiğini değiĢtiren

defektler belirgin ve uzun süreli bir depolarizasyona neden olabilirler. Buna

paroksismal depolarizasyon kayması veya değiĢimi adı verilmektedir (Podell, 2004,

Thomas, 2003). Aktivitenin paroksismal olarak kabul edilmesinin sebebi, ani ve

Ģiddetli olarak ortaya çıkması ve aynı hızda sona ermesidir (LeCoteur, 1995).

Paroksismal depolarizayon değiĢimi beynin sınırlı bir alanını etkiliyorsa fokal veya

parsiyel, tümünü etkiliyorsa generalize nöbet olarak ortaya çıkar. Fokal olarak

baĢlayan nöbetler daha sonra çevre dokuları etkileyerek generalize hale gelebilirler

(Bagley, 2005, LeCoteur, 1995, Thomas, 2010). Bu olayın tam oluĢum mekanizması

bilinmemektedir ancak oluĢumuyla ilgi 3 temel teori bulunmaktadır. Bunlardan ilki

GABA ve glisin gibi inhibitorik nörotransmitterlerin yetersiz olması nedeniyle

Ģekillenen yetersiz nöronal inhibisyon teorisidir. Ġkincisi aspartat ve glutamat gibi

eksitatorik nörotransmitterlerin aktivitesi sonucunda aĢırı nöronal eksitasyon oluĢması

10

yönündedir. Üçüncüsünde ise, ilk iki teorinin kombinasyonu ile nöbet Ģekillendiği

düĢünülmüĢtür (Thomas, 2003).

ġekil 1.3– Eksitasyon ve inhibisyon akımlarını iletimini gösteren nöronal devre sisteminin Ģematik çizimi. (Podell, 2004)

1.3.Klinik Görünüm

Epileptik hastalarda, nöbet öncesi, baĢlangıcı, nöbet süresi ve sonrasında, farklı

klinik semptomlar gözlenmektedir. Bu dönemler sırasıyla prodrom, aura, iktus ve post

iktal dönem olarak adlandırılırlar. Nöbetlerin gözlenmediği zaman aralığına ise

interiktal dönem adı verilir (Bagley, 2005, LeCoteur, 1995, Thomas, 2010).

11

1.3.1.1.Prodrom

Nöbet öncesinde, bazı hastalar saatler veya günler öncesinden, davranıĢ

değiĢikliklerinin Ģekillendiği, uzun süreli bir dönem geçirirler. Bu sürece prodrom adı

verilir (Bagley, 2005, Thomas, 2010). Prodrom döneminde, aĢırı ilgi beklentisi,

sızlanma, gizlenme, heyecan veya korku gibi davranıĢ değiĢiklikleri gözlenir. Çoğu

zaman gözden kaçmakla birlikte bazen, bu dönemde gözlenen davranıĢ değiĢiklikleri

sayesinde, hastanın nöbet geçireceğini tahmin etmek mümkün olmaktadır (Bagley,

2005, Thomas, 2010, Podell, 2004).

1.3.1.2.Aura

Nöbetin belirlenebilir klinik bulguları görülmeden önce ortaya çıkan subjektif

duyumların olduğu zaman dilimine aura adı verilir. Bu dönemde beyinde anormal

elektriksel aktivite baĢlar ancak klinik olarak nöbet gözlenmez. Aura döneminin

süresi, birkaç dakikadan birkaç saate kadar değiĢmektedir. Nöbet geçiren insanlar

aura dönemi sırasında uyuĢukluk, karıncalanma veya heyecan benzeri duyumlar

tanımlamıĢlardır. Hayvanlarda aura döneminde sıklıkla rastlanan davranıĢ biçimleri

arasında saklanma, sahibine gitme, aĢırı hareketlilik veya otonom bulgular

(Salivasyon, dıĢkılama veya kusma) gözlenir (Podell, 2004, Thomas, 2010). Prodrom

ve aura arasındaki fark, prodromun daha uzun süreli olması ve bu süre içinde

beyinde anormal elektrik aktivitesi bulunmamasıdır (Thomas, 2010).

1.3.1.3.İktus

Ġktus, nöbet anlamına gelir (Aminoff, 1992). De Lahunta (2009) terimin aynı zamanda

epilepsi anlamına geldiğini bildirmiĢtir. Bu dönemde gözlenen klinik bulgular nöbetin

karakterine göre değiĢiklik göstermektedir. Genel olarak, kas kasılmaları, istemsiz

kas hareketleri, anormal duyumlar, davranıĢ bozuklukları veya bilinç kaybı bu

semptomlar arasında bulunmaktadır. Ġktus süresi çoğunlukla birkaç saniye ile birkaç

dakika arasında sürer (Podell, 2004).

12

1.3.1.4.Postiktal Dönem

Postiktal dönem, nöbet bittikten sonra beyin fonksiyonlarında ortaya çıkan geçici

klinik anormalliklerin görüldüğü zaman dilimini ifade eder. Postiktal bulgular birkaç

dakikadan birkaç saate kadar sürebilir ve kafa karıĢıklığı, körlük, ataksi veya derin

uyku gibi semptomları içerebilir (LeCoteur, 1995, Thomas, 2010).

1.3.1.5.İnteriktal Dönem

Ġnteriktal dönem, nöbet aktivitesinin bulunmadığı dönem olarak tanımlanır. Nöbetler

arasında geçen süreci ifade eder. Ġdiyopatik epilepside bu dönemde köpeklerde

herhangi bir bozukluk görünmemektedir. Sekonder epilepsi olgularında ise nöbete

neden olan hastalığa bağlı klinik semptomlar izlenebilir. Hastanın bu dönemde

değerlendirilmesi, bu ayrımın yapılması için büyük önem taĢımaktadır (Bagley, 2005,

LeCoteur, 1995). Ġnsanlarda bu dönemde paroksismal EEG anormalliklerinin

görüldüğü bilinmektedir (Pilliai ve Sperling, 2006)

1.3.2.Nöbetlerin Başlangıç Yerlerine Göre Ayrılması

Epileptik nöbetler, beyindeki anormal aktivitenin baĢlangıç alanına göre, fokal veya

generalize olarak adlandırılırlar. Fokal nöbetler daha sonra generalize karakter

kazanabilmektedir, bu nöbetlere sekonder generalize nöbet adı verilir. Bozukluk

hakkında yeteri kadar veri bulunmaması nedeniyle sınıflandırılamayan nöbetler de

vardır (LeCoteur, 1995). Ortaya çıkan klinik tablo, nöbetin karakterine göre farklılık

göstermektedir. Nöbetlerin beyindeki baĢlangıç yerine göre Ģematize ediliĢi aĢağıda

(ġekil 1.4) gösterilmiĢtir.

13

ġekil 1.4 – BaĢlangıç noktalarına göre epileptik nöbetler: Primer generalize nöbetler (a), Fokal nöbetler (b) ve Sekonder

generalize nöbetler (c). (Podell, 2004)

1.3.2.1.Fokal Nöbetler

Fokal nöbetlerde baĢlangıç noktası sınırlı bir alandır. Bu nöbetler kongenital veya

edinsel olarak ortaya çıkabilir. Fokal nöbette bilinç kaybı yoktur, ancak baskılanabilir.

Basit parsiyel nöbetlerde bilinç açık, kompleks olanlarda ise baskılanmıĢtır.

Hayvanlarda klinik olarak bu ayrımın yapılması çoğu zaman mümkün olmamaktadır.

Fokal nöbetlerde, kortekste belirgin bir epileptojenik odak bulunur. Bu tip nöbetlerde

çoğu zaman, lokal intrakraniyal bir patoloji rol oynamaktadır. Köpeklerde gözlenen

parsiyel nöbetlerin çoğunluğunda belirli kas gruplarının istemsiz kasılması gibi motor

semptomlar görülmektedir. Köpeklerde bilinç baskılandığında ortaya çıkan davranıĢ

değiĢikleri, çoğu zaman gözden kaçmaktadır. Bu nedenle tanımlanmaları oldukça

güçtür. Kompleks nöbetlerde, köpeklerde ĢaĢkınlık, huzursuzluk, havlama, uluma,

boĢ yere çiğneme hareketi ve aĢırı saldırganlık veya ürkeklik gibi davranıĢ

bozuklukları görülmektedir. Bu nöbetlere otomatizm veya otomotor nöbetler adı

verilmektedir. Bazı olgularda pupilla dilatasyonu veya yüz kaslarında hafif seğirme

gözlenebilir (LeCoteur, 1995, Podell, 2004, Thomas, 2010).

1.3.2.2.Generalize Nöbetler

Köpeklerde en çok primer generalize nöbetler gözlenmektedir. Bu nöbetler beynin

tümünde baĢlar ve bilinç nöbet boyunca baskılanır veya daha sık olarak tamamen

kapalıdır. Absens nöbetler ani bilinç kaybı ve EEG aktivitesinin ortadan kalkması ile

14

karakterizedir ve nöbet süresince hafif motor semptomlar gözlenebilir. Myoklonik

nöbetler bir veya birden fazla kas grubunun ani olarak kasılmasıyla karakterizedir.

Kas kasılmaları tekrar tekrar oluĢabilir. Klonik nöbetlerde kas kontraksiyonları

Ģekillenir ancak tonik komponenti bulunmaz. Tonik nöbetler köpeklerde sık gözlenir

ve tüm iskelet kaslarının tonusunda artıĢ Ģekillenir. Bu nöbetlerde bilinç baskılanmıĢ

veya kapalı olabilir. Köpeklerde en sık görülen nöbet tipi olan tonik-klonik nöbetlerde

ise çoğunlukla bilinç kaybı gözlenir, tonik fazda hastanın kasları katılaĢır ve yana

düĢer, klonik fazda ise Ģiddetli kas kasılmaları gözlenir (LeCoteur, 1995).

1.3.2.3.Sekonder Generalize Nöbetler

Fokal nöbetler sekonder olarak generalize nöbetlere dönüĢebilirler. Bu durumda

nöbet ilk olarak beynin bir noktasında baĢlar ancak daha sonra anormal elektriksel

aktivite yayılarak veya baĢka odakları uyararak generalize hale geçer (Bagley, 2005,

LeCoteur, 1995).

1.4.Etiyoloji

Nöbetlerin oluĢumuna pek çok faktör yol açabilmektedir. Bu nedenler direk olarak

sinir sisteminden köken alabilir veya sinir sistemini dolaylı olarak etkileyen diğer

bozukluklardan kaynaklanabilir (Çizelge 1.4). Holliday (1980) ve LeCoteur (1995)

nöbetlerin nedenlerini intrakraniyal ve ekstrakraniyal olarak iki ana gruba

ayırmıĢlardır. Ġntrakraniyal nedenler progresif olan (Beyin tümörleri) ve progresif

olmayan (Kafa travması), ekstrakraniyal nedenler ise vücut içinden (Metabolik

nedenler) veya dıĢ etkenlerden kaynaklanan (Zehirlenmeler) Ģeklinde iki alt gruba

ayrılmıĢtır. Bagley (2005) ve Thomas (2010) epilepsi etiyolojisini, semptomatik ve

idiyopatik olarak iki alt grupta incelemiĢ ve sekonder/semptomatik epilepisinin oluĢum

mekanizmasında intra ve ekstrakraniyal nedenlerden bahsetmiĢlerdir. De Lahunta

(2009) epilepsiyi patogenezine göre intrakraniyal, ekstrakraniyal ve idiyopatik olarak

üç ana baĢlıkta değerlendirmiĢtir.

Genetik faktörlerin de bozukluğun oluĢumunda rol oynadığı bilinmektedir.

Yapılan pedigri incelemelerine göre arasında Beagle, Belçika Tervuren, Keeshond,

15

Dacshund, Labrador retriever, golden retriever, Shetland çoban köpeği, Irish

wolfhound, Vizsia, Ern dağ köpeği ve Ġngiliz springer spaniel ırklarının bulunduğu

bazı ırklarda hastalık için genetik predispozisyon olduğu düĢünülmektedir. Ancak

melezler de dahil, herhangi bir ırk, hastalıktan etkilenebilmektedir. Dacshund ırkı

köpeklerde yapılan genetik bir çalıĢmada insanlarda “Lafora hastalığı” olarak bilinen

ve gençlerde en ağır epilepsi formu olan nöronal glikoproteinozis’e neden olan

mutasyon bulunmuĢ ve kontrollü üreme ile hastalığın elimine edilebileceği bildirilmiĢtir

(Lohi ve ark., 2005). Diğer ırklarda da genetik faktörlerin bulunabildiği düĢünülmekle

beraber, konuyla ilgili yeterli çalıĢma yapılmamıĢtır (LeCoteur 1995, Thomas, 2010).

Çizelge 1.4 – Epilepsini nedenlerinin etiyolojilerine göre ayrımı. DeLahunta (2009) ve Bagley’den (2005) alınmıĢtır.

INTRAKRANİYAL

NEDENLER

Dejeneratif

- Barınak hastalığı

- Vasküler bozukluklar

Anomali

- Hidrosefalus

- Lissensefali

- Hidranensefali

Travma

Yangısal

- Bakteriyel (Rickettsia, Ehlricia)

- Protozoer (Toxoplasma)

- Viral (Kuduz, Distemper, Herpes)

- Otoimmun

Neoplastik

- Primer

- Metastatik

- Diğer

EKSTRAKRANİYAL

NEDENLER

Metabolik

- Hepatik (Portosistemik Ģant, Enfeksiyon) - Renal (Üremi)

- Hipoglisemi (Ġnsülinomia, Diabetes) - Hipernatremi

- Hiperkalemi - Hipoksi (Kan kaybı, Anestezi)

- Nutrisyonel (Tiyamin yetmezliği, Hipoproteinemi ) - Hipertermi

- Tiroid Bozuklukları - Adrenal Bozukluklar

Toksik

- KurĢun

- Etilen glikol

- Ksilitol

- Organik fosfatlar

İDİYOPATİK EPİLEPSİ

Epilepsi oluĢumuyla sonuçlanan intrakraniyal nedenler, doğmasal

malformasyonlar, neoplaziler, dejeneratif bozukluklar, yaralanmalar ve

mikroorganizmalara bağlı oluĢan ensefalitisler olarak sıralanabilir. Ekstrakraniyal

nedenlere hipoglisemi, hepatik ensefalopati, elektrolit bozuklukları, üremi, hipoksi,

hiperlipidemi ve hipertermi örnek verilebilir (Bagley, 2005, De Lahunta, 2009).

Beyinde, prosencephalon bölgesini etkileyen herhangi bir bozukluk nöbet oluĢumuyla

sonuçlanabilir (DeLahunta, 2009).

16

Doğmasal veya edinsel olarak Ģekillenen kraniyal anomalilerde, nöbet

oluĢumu gözlenebilir (Summers, 1995).

Lizozomal kökenli barınak hastalığı, tüm organ ve dokuları etkilese de, sinir

sistemi hücrelerinde diğer hücrelerden daha fazla lizozom bulunması nedeniyle, çoğu

zaman nörolojik semptomlarla, bazen de nöbetlerle sonuçlanabilmektedir (Summers,

1995).

Beyin tümörlerinde nöbet oluĢumuna oldukça sık rastlanmaktadır. Bu tümörler,

doğrudan beyin dokusundan köken alabilir veya baĢka tümörlerin metastazı

sonucunda oluĢabilirler. Doğrudan beyinde oluĢmayan, fakat çevre dokularda

Ģekillenip beyin üzerine baskı yapan tümörler de (Sinüs tümörleri, kemik tümörleri)

nöbet oluĢumunda rol oynayabilirler (Thomas, 2003, LeCoteur, 1995, Summers,

1995).

Sinir hücrelerinin etkin olarak çalıĢabilmeleri için bazı koĢullar gerekmektedir.

Bunlar arasında enerji ihtiyacı (Oksijen, glikoz), elektrik akımı (elektrolitler) ve sinaptik

aktarım (nörotransmitterler) bulunmaktadır. Metabolik bozukluklar veya

toksikasyonlar sonucunda bu koĢullar bozulup, beyin dolaylı yoldan etkilenebilir.

Bunun sonucunda nöbet oluĢumu gözlenebilir (Bagley, 2005).

Nöbetler, bu bölgede yerleĢen bakteriyel, protozoer veya viral enfeksiyonlarda

bazen ortaya çıkabilmektedir. Köpeklerde nispeten yaygın olarak gözlenen bir

otoimmun bozukluk olan granülomatoz meningoensefalopatilerde de nöbet oluĢumu

Ģekillenebilmektedir (Bagley, 2005, LeCoteur, 1995).

Kafa travmalarının sonucunda, beyinde epileptik odakların Ģekillenebildiği

bilinmektedir. Bazen, beyinde hasar alan bölgede epileptik odak, travma üzerinden

zaman geçtikten sonra oluĢabilmektedir (Summers, 1995).

Ġdiopatik veya primer epilepsi ise tanımlanabilen herhangi bir yapısal beyin

lezyonu veya nörolojik bulgu olmaksızın ortaya çıkan kronik ve takip eden nöbetleri

ifade eder. Burada kullanılan idiyopatik terimi “nedeni bilinmeyen” değil

“kendiliğinden” anlamına gelmektedir. Ġdiyopatik epilepsi tanısı, nöbetlerinin nedeni

belli olmayan hastalarda kullanılmaz. Bunun yerine idiopatik epilepsi terimi, herhangi

bir nörolojik bozukluğun olmadığı ve iyi tanımlanmıĢ bir klinik sendromu ifade etmek

için kullanılır (Thomas, 2010).

17

1.5.Epilepside Tanı

Epilepsiye neden olan çok geniĢ bir etiyoloji bulunması ve bozukluğun çok farklı

Ģekillerde gözlenebilmesi, kesin tanı konmasını zorlaĢtırmaktadır. Nöbet geçirme

Ģikayetiyle kabul edilen bir hastada ilk olarak detaylı anamnez alınmalı, fiziksel ve

nörolojik muayene yapılmalı, kan ve serum biyokimyası incelenmelidir (Bagley, 2005,

Thomas, 2003, LeCoteur, 1995). LeCoteur (1995) bu değerlendirmeyi “minimum veri

tabanı” olarak adlandırmıĢ ve tanı koymak için yalnızca ilk basamak olduğunu

vurgulamıĢ, bu inceleme sonucunda edinilen bilginin, daha detaylı laboratuar

analizleri ve görüntüleme tekniklerinin kullanımına rehberlik etmesi gerektiğini

bildirmiĢtir.

1.5.1.Anamnez

Doğru ve detaylı anamnez alınması, hastalığın tanısında büyük önem taĢımaktadır.

Hastanın hikâyesi alınırken, hasta sahibinin duygusal olarak etkilendiğini, bozukluğu

objektif olarak tanımlayamayabileceğini veya gözlem eksikliği olabileceğini

unutmamak gereklidir (Bagley, 2005, Thomas, 2003). Hasta sahibinden nöbetin

tanımı, sıklığı, süresi ve hastanın nöbetten önce ve sonraki davranıĢı öğrenilmelidir.

Nöbet baĢlamadan önce herhangi bir fokal semptomun bulunup bulunmadığı

sorulmalıdır. Bunun yanında nöbetlerin belirli bir saatte veya belirli bir aktivite

sırasında oluĢup oluĢmadığı da değerlendirilmelidir. Belirli uyaranlar veya durumlarla

uyandırılabilen nöbetlere refleks nöbetleri adı verilir. Ġnsanlarda en sık karĢılaĢılan

neden çoğu zaman televizyondan gelen parıldayan ıĢıktır. Diğer nedenler arasında

sıcak suya girmek, okumak, bazı sesli uyaranlar veya yemek yemek bulunmaktadır.

Refleks nöbetlerinde uyaran belirgindir ve uyarımdan kısa süre sonra nöbet ortaya

çıkar (Thomas, 2010). Çoğu zaman klinisyenin nöbeti görme Ģansı olmadığından,

hasta sahibinin yaptığı tanım çok büyük önem taĢımaktadır. Hasta sahiplerinin

nöbetleri kayıt etmeleri hekime yardımcı olabilir (Thomas, 2010).

Ayırıcı tanıda nöbetlerin baĢladığı zaman, hastanın ne durumda olduğunun

öğrenilmesi de önem taĢımaktadır. Nöbetler sıklıkla dinlenme veya uyku sırasında

ortaya çıkar, oysa narkolepsi ve senkoplar stres veya egzersiz sonrasında gözlenirler

(Bagley, 2005, Lecoteur, 1995). Nöbetlerin gece daha sık Ģekillendikleri bilinmektedir

18

(Thomas, 2003). Çoğu nöbet spontan olarak ortaya çıkar gibi gözükse de birçok

faktör tarafından tetiklenebilr. Ġnsanlarda uykusuzluk, duygusal baskı, menstruasyon

ve geçirilmiĢ hastalıklar neden olarak gösterilmektedir. Hayvanlarda da nöbet

oluĢumunda benzer faktörlerin olduğu düĢünülmektedir (Thomas, 2010). Nöbetlerin

sıklığı, Ģiddeti, karakteri ve süresinin öğrenilmesi epilepsinin prognozunu belirlemede

yarar sağlar. Nöbet sıklığı bireyden bireye değiĢir. Bazı olgularda günde birkaç nöbet

görülmekle beraber diğerlerinde yılda bir nöbete kadar düĢebilir (Bagley, 2005).

Genel bir kural olarak geniĢ aralıklarla baĢlayan nöbetlerin zamanla sıklaĢabileceğini

unutmamak gereklidir. Nöbet sırasında salivasyon, ürinasyon ve defekasyon olup

olmadığı öğrenilmelidir. Bu gibi otonom semptomların varlığı ayırıcı tanıda önem

taĢımaktadır. Hastanın yaĢ aralığı da tanıda önem taĢımaktadır. Ġdiyopatik epilepsi

bulgusu gösteren köpeklerin çoğu, ilk nöbetlerini 1 ile 5 yaĢ arasında

geçirmektedirler, ancak 6 aylık kadar erken veya 10 yaĢ kadar geç baĢlayan olgular

da gözlenmiĢtir (Thomas, 2003). Epilepsi ile sıklıkla karıĢabilen bozukluklar çizelge

1.5’te gösterilmiĢtir.

Çizelge 1.5 – Epilepsi ile karıĢabilen bozukluklar. Thomas’tan (2003) alınmıĢtır.

Bozukluk Farklar

Senkop Motor aktivite yok, kısa süreli, postiktal bulgu yok, egzersiz sonrasında

oluĢur

Narkolepsi Heyecan veya aĢırı aktivite sonrasında paraliz veya bilinç kaybı, post iktal

bulgu yok

Myasthenia Gravis Bilinç açık, kaslarda sertlik, kasılmalar veya zayıflık, egzersiz sonrasında

oluĢur

Vestibüler Sendrom Ataksi, kafa sallama, nystagmus, bilinç açık

Davranış Bozukluğu Bilinç kaybı yok, post iktal bulgu yok

Ağrı Bilinç kaybı yok, kaslarda sürekli sertlik ve aĢırı kasılma

Uyku Sırasındaki

Davranışlar

Hasta uyandırıldığında post iktal bulgu yok

Bundan sonra hastanın ebeveynlerinde epilepsi olup olmadığını, yakın

zamanda travma veya hastalık geçirip geçirmediğini, aĢı durumunu, beslenmesini ve

zehirlenme geçirip geçirmediğini öğrenmek gerekir. Hastanın yakın zamanda

kullandığı ilaçlar öğrenilmelidir. Ġnteriktal dönemde davranıĢ, duruĢ, iĢtah, uyku süresi

veya vücut ağırlığındaki değiĢiklikler gözlenmeli ve kaydedilmelidir. Bu değiĢiklikler

19

çoğu zaman hasta sahibi tarafından daha tutarlı olarak değerlendirildiği için hasta

sahibinin yorumları çok önemlidir (Thomas, 2010). Ġnteriktal dönemde fiziksel veya

nörolojik herhangi bir bozukluğun varlığı, semptomatik epilepsi olma ihtimalini

düĢündürmelidir (Bagley, 2005, Lecoteur, 1995). Bunun dıĢında hekimin hasta

sahibinin yaĢam stilini ve evcil hayvanı ile olan iliĢkisini anlaması ve buna göre

değerlendirme yapması büyük önem taĢımaktadır. Hastalığın prognozu büyük ölçüde

epileptik evcil hayvanın, hasta sahibi üzerindeki etkisi ve hasta sahibinin sağaltıma

yaklaĢımı ile iliĢkilidir (Thomas, 2010).

1.5.2.Fiziksel ve Nörolojik Muayene

Nöbetlere neden olabilecek herhangi bir sistemik hastalığın varlığını değerlendirmek

için, detaylı bir fiziksel inceleme gereklidir. Hastanın genel durumu, tüy yapısı, duruĢu

ve yürüyüĢü, mukozalarının durumu ve dıĢarıdan gözlenebilecek lezyon veya

tümörler değerlendirilmelidir. Gözle görülmeyen travma, tümör veya doğmasal

bozukluklar bazen kafanın palpasyonunda fark edilebilirler. Nazal akıntı veya

epistaksis varlığı sinus enfeksiyonları veya tümörleri ile ilgili olabilir ve bu durumlar

intrakraniyal bölgeyi etkileyebilmektedir. Gözlerin muayenesinde viral, fungal veya

protozoer merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarına bağlı olarak koriyoretinitis bulunabilir.

Yine oftalmoskopide, hidrosefalus, intrakraniyal tümör veya enfeksiyonlar sonucu

intrakraniyal basıncın artmasına bağlı olarak optik papilla ödemi görülebilir (LeCoteur,

1995).

Nöbet geçiren hasta 1 yaĢından genç veya 5 yaĢından büyükse, hasta fokal

nöbetler geçiriyorsa, aniden birden fazla nöbet geçiriyorsa veya interiktal dönemde

yapılan değerlendirmede herhangi bir anormallik bulunuyorsa semptomatik epilepsi

olabileceği düĢünülmelidir (Thomas, 2010).

Kalıcı bir nörolojik bozukluğun varlığını öğrenmek için, tam nörolojik inceleme

yapılmalıdır. Beyindeki lezyonlar çoğunlukla gecikmiĢ propriyosepsiyon veya tek

tarafta kısmi körlük gibi lokal ve fark edilmesi güç semptomlar gösterirler.

Değerlendirme yapılırken ataksi, depresyon veya körlüğün postiktal dönemde oluĢup

gerçek semptomları baskılayabileceğini unutmamak gerekir. Bu tür bulguların

tutarlılığını değerlendirmek için, 24-48 saat sonra tekrar muayene yapılması yararlı

olur (Thomas, 2010).

20

1.5.3.Laboratuvar Analizleri

Hastanın yaĢı, hikayesi ve muayenesi doğrultusunda edinilen bilgi doğrultusunda

mantıklı bir tanı planı oluĢturmak gereklidir. Birden fazla nöbet geçiren her hastada

tam kan sayımı ve serum biyokimyasının değerlendirilmesi gereklidir. Birçok

metabolik ve enfeksiyöz bozukluk bu değerleri değiĢtirir. Karaciğer, böbrek veya

pankreasta oluĢan bozukluklar da, bu analizler ile ortaya konabilir. Bir yaĢından genç

hastalarda ise serumda safra asitleri değerlendirilmelidir. YaĢlı köpeklerde tiroid

fonksiyonunun değerlendirilmesi gereklidir (Bagley, 2005, DeLahunta, 2009, Thomas,

2003).

Ġnteriktal nörolojik bozukluk bulunan, 1 ve 5 yaĢ arasında olan veya ilaca

dirençli olan epilepsi olgularında BOS analizi yapılabilir ancak tüm idiyopatik epilepsi

olgularında ve çoğu yapısal bozuklukta, BOS değerlerinin normalden farklı

olmayabileceğini unutmamak gerekir (DeLahunta, 2009, Thomas, 2003).

1.5.4.Görüntüleme Teknikleri

Beyindeki yapısal bozuklukların görüntülenmesi için kullanılacak en uygun yöntem

manyetik rezonans görüntülemedir (Bagley, 2005, DeLahunta, 2009). Bu yöntemle

beyindeki tüm yapısal değiĢiklikler görüntülenebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi de

görüntüleme için kullanılabilir ancak MRG ile kıyaslandığında, yumuĢak dokunun

görüntülenmesinde daha baĢarısız olduğu kabul edilmektedir (DeLahunta, 2009).

Kafa travmaları sonucunda oluĢabilen bozuklukların görüntülenmesi için bazen

röntgen yeterli olmaktadır (LeCoteur, 1995). Toraks veya abdomendeki tümörlerin

varlığı, bazı kardiyopulmoner bozukluklar veya abdominal organlardaki değiĢiklikler

bu yöntemle ortaya konabilir (Alkan, 1999).

Abdominal organların değerlendirilmesi için ultrasonografiden de yararlanılır.

Kardiyojenik kökenli bozuklukların ayırıcı tanısında ekokardiyografi kullanılabilir

(Alkan, 1999).

21

1.5.5.Elektroansefalografi

Elektroansefalografi, beynin elektriksel potansiyelinin kafa derisi yüzeyinde

kaydedilmesidir. Bu kayıttan elde edilen traselere ise elektroansefalogram adı verilir.

Çok küçük olan bu elektriksel aktivitenin çevresel elektriksel potansiyellerden

etkilenmeden kayıt edilmesi, teknik açıdan uygun donanım ve yöntem ile

gerçekleĢtirilebilir (Türkdoğan, 2003).

Kalvaryum üzerindeki kafa derisine bir kayıt sistemine bağlı iki elektrot

yerleĢtirildiği zaman elektrotlar arasında sürekli olarak değiĢen potansiyel farkı

kaydedilir. Elektriksel aktivite ölümden sonra durur, yani yanlızca canlı dokuda kayıt

alınabilir. Kafada elektriksel olarak en aktif hücreler nöronlardır, dolayısıyla ilk

araĢtırmacılar nöron aktivitesinin, elektroansefalogramın en olası kaynağı olduğunu

düĢünmüĢlerdir. Takip eden çalıĢmalar bu görüĢün tutarlılığını kanıtlamıĢtır

(Speckmann ve Elger, 2005).

Yüzey elektrotundan kaydedilen post sinaptik potansiyelin (PSP) polaritesi o

potansiyelin eksitatorik (uyarıcı) ya da inhibitorik (baskılayıcı) oluĢuna ve oluĢan

potansiyelin elektrota uzaklığına bağlıdır. Eksitatorik post sinaptik potansiyeller, hücre

içine pozitif yüklü iyonların akımını sağlayarak hücrenin depolarizasyonuna neden

olur; inhibitorik post sinaptik potansiyeller ise hücre dıĢına geçen toplam iyon akımını

arttırarak hücrenin hiperpolarizasyonuna neden olurlar. Eksitatorik PSP yüzeye yakın

bir alanda oluĢursa EEG kaydında negatif, inhibitorik PSP oluĢursa pozitif bir

defleksiyon oluĢturur. Derin alanlardan, örneğin piramit hücrelerinin bulunduğu

yerlerin yakınlarından köken alan EPSP ve IPSP ise yüzeysel olanların tam tersi

Ģeklinde defleksiyon oluĢtururlar (Speckmann ve Elger, 2005).

Post sinaptik potansiyeller tek baĢlarına yüzey elektrotları tarafından

kaydedilemezler, ancak bir piramit hücresinin çevresinde kırk bin kadar sinaps olabilir

ve elektrotun kayıt alanında yüzbinlerce hatta milyonlarca sinaps bulunur. Bu

sinapslardaki senkronize olduğu düĢünülen potansiyel değiĢiklikleri yüzeyde ritmik bir

aktivite oluĢturur. Kafanın belirli bir kısmından alınan kayıt yalnızca o bölgedeki

presinaptik terminallerin senkronize potansiyel değiĢimini gösterir, diğer kısımların

kayıtları yapı olarak farklılık gösterir. Belli bir alandaki eĢ zamanlı PSP oluĢumunu

sağlayan kısa süreli atımlar yüzey elektrotundan benzer süre ve frekansta EEG

dalgası olarak kaydedilir. Daha uzun atımlar daha uzun süren PSP’lere dolayısıyla

daha yavaĢ dalgaların oluĢumuna neden olurlar (Holliday ve Williams, 2003). Sonuç

22

olarak yüzeyde kaydedilen potansiyeller nöronal sinapsların senkronize katılımı ve

depolarize olan glial hücrelerin toplam etkisi sonucu oluĢur (Türkdoğan, 2003).

1.5.6. Elektroansefalogramın Fizyolojik Temeli

Elektroensefalografi serebral korteksin kendiliğinden oluĢan elektrik aktivitesinin

kaydedilmesidir. Kayıt için herhangi bir stimülasyona gerek yoktur. Yüzeyde

kaydedilen potansiyellerin polariteleri nispeten düzgün bir ritimde olmakla beraber

değiĢkendir. Oldukça geniĢ düzeydeki frekansların kaydedilebildiği düĢünüldüğünde,

potansiyellerin dalgalanmaları çoğunlukla 30 Hz’in altında olmakla beraber 0,5–50 Hz

arasında seyreder. Tek dalgaların amplitütleri yüzey elektrotlarından kayıt alındığında

bir ila birkaç yüz mikro volt düzeyindedir. EEG traselerindeki dalgaların oluĢumu sinir

sistemi hücrelerinin zar potansiyelleri ile doğrudan iliĢkilidir. Kaydedilebilir bir değerin

oluĢabilmesi için, birçok hücrenin potansiyellerinin toplamı gereklidir (Holliday ve

Williams, 1998).

Merkezi sinir sistemi temelde nöronlardan ve glia hücrelerinden oluĢur. Glia

hücreleri nöronların arasında yer alır. Soma adı verilen çekirdeğin bulunduğu sinir

hücresi gövdesinden birçok uzantı çıkar. Bunların çoğu küçük ve çok sayıda

dallanmalarla sona eren dendritlerdir. Dendritlerin yanı sıra her hücre bir de aksona

sahiptir. Aksonlar birden fazla kola sahip olabilir ve diğer sinir hücreleri veya

organlarla bağlantı oluĢtururlar. Nöronların birbiri arasında oluĢturdukları bağlantılar

soma, akson tepeciği ve dendritleri kapsayan çok sayıda sinapstan oluĢur, sinir

hücrelerinde binlerce sinaps bulunabilir. Nöronların gövde, dendrit ve aksonları

arasında ise glia hücreleri yer alır. Glia hücreleri uzantıları aracılığıyla, nöronların

gövde, akson ve dendritleriyle bağlantı kurarlar (Speckmann ve Elger, 2005).

Yüzey elektrotuna ulaĢan EEG aktivitesi serebral korteksin süperfisiyal

kısmından, 5 mm derinlikte ve yüzey çapı 1–2 mm olan bir alandan köken alır. EEG’

de sadece serebral korteks aktivitesi kaydedilir, beynin diğer kısımları dolaylı olarak

kaydı etkilese de voltajı ciddi anlamda etkilemezler. EEG yalnızca kortikal nöronların

elektriksel aktivitesi hakkında bilgi verir, talamus veya beyin kökü gibi daha derinde

bulunan beyin dokularını EEG ile incelemek mümkün değildir (March ve Muir, 2005,

Murrell ve ark., 2003).

23

Hep ya da hiç potansiyellerinin, süregelen EEG aktivitesi üzerine anlamlı bir

etkisi yoktur. Kortikal aksonlar yüzeye göre pek çok doğrultuda ilerlerler. Bu nedenle

bunların aksiyon potansiyellerinin yüzey elektrotunda oluĢturdukları toplam etki sıfır

kabul edilir (Holliday ve Williams, 1998).

EEG’yi anlamak için, korteksteki elektriksel aktivitenin kaynaklarını ve polarite

ile amplitütte oluĢan sürekli ve ritmik olan dalgalanmaların nedenini anlamak

gereklidir. EEG’nin oluĢumunda iki faktör rol oynar, birincisi kortikal nöronların

sinaptik aktivitesi, ikincisi ise glial hücrelerin zar potansiyellerindeki değiĢikliklerdir.

Kortikal nöronlardaki yüzeysel ve intrasellüler olaylar üzerine yapılan çalıĢmalar post

sinaptik potansiyeller ve yüzey potansiyelleri arasında direk bir bağlantı olduğunu

göstermiĢtir. Sinapstan salınan nörotransmitter, iyonların postsinaptik membrandan

seçici geçiĢlerine olanak sağlar. Membran geçiĢi sonrası oluĢan akımlar, intra ve

ekstrasellüler iyon konsantrasyonlarında değiĢimlere neden olur. Bu dipollerin

oluĢumuyla sonuçlanır. Dipol, artı ve eksi yüklerin ayrılmasından oluĢur. Hem intra

hem ekstasellüler içerik çok iyi iletkenler olduklarından dipoller arasında iyon akımları

oluĢumuna olanak sağlar. Ekstrasellüler akımlar yüzeydeki EEG kaydını oluĢturur.

OluĢan EEG potansiyelleri sabit noktalarda oluĢup kaybolan alan potansiyelleridir

(Speckmann ve Elger, 2005).

EEG’deki en önemli nöronal kaynak serebral korteksteki piramit hücreleridir.

Kortikal yüzeye dik olarak konumlanmıĢ bu hücrelerin dendritleri uzun ve paralel

dizilimlidir. Bu nedenle post sinaptik potansiyeller bir noktada oluĢurken daha

uzaktaki alanlar uyarımlardan etkilenmez. Bu Ģekilde oluĢan dipoller daha küçük

hücrelerin oluĢturacağı akımlardan daha fazlasını oluĢturur. Bundan dolayı yüzey

elektrotlarını daha belirgin olarak etkilerler (Türkdoğan, 2003).

Glia hücreleri de EEG oluĢumuna katılırlar. Ancak nöronların aksine glia

hücrelerinde aksiyon potansiyeli gözlenmez, dolayısıyla post sinaptik potansiyel de

oluĢturmazlar. Bu nedenle glia hücrelerinin potansiyellerini diğer hücrelerin

potansiyellerinden ayırt etmek mümkün değildir. Kortikal nöronların

potansiyellerindeki değiĢimler hücre dıĢı K+ iyon konsantrasyonunda değiĢikliğe, bu

da glia hücrelerinin membran potansiyellerinde pasif depolarizasyon oluĢumuna

neden olur. Bu Ģekilde glia hücreleri, nöronlar tarafından baĢlatılan potansiyelleri,

yakınlarındaki diğer glia hücrelerine de aktararak direk akım potansiyellerine katkı

sağlar (Speckmann ve Elger, 2005).

24

Sonuç olarak yüzeyde kaydedilen potansiyeller nöronal sinapsların senkronize

katılımı ve depolarize olan glial hücrelerin toplam etkisi sonucu oluĢur (Türkdoğan,

2003).

1.5.7.Kayıt Yöntemleri ve Montaj

Kayıt sisteminin yükselticilerine bağlı olan iki elektrot arasından alınan kayda

“derivasyon” denir. Belirli bir zaman aralığında kayıt için kullanılan elektrotların

yerleĢimine ise “montaj” adı verilir (Aminoff, 1992, Wright ve ark., 2005). Uygun

ayarlanan bir montaj her iki hemisferin kortekslerinin aktivitesinin eĢzamanlı Ģekilde

kaydedilmesini sağlayabilir. Elektrotlar kafanın bütün bölgelerini kapsayacak Ģekilde

yerleĢtirilmelidir. Ayrıca elektrotların kafa üzerindeki yerleĢimi simetrik olmalıdır.

Seçilecek olan montaj uygulayıcının tercihine bağlı olarak ayarlanabilir,

elektrotların konabileceği noktalar Ģekil 4’te gösterilmiĢtir, bunlar haricinde istenirse

kulak kepçesi (A) veya temporal (T) bölgelere de elektrotlar yerleĢtirilebilir. Genelde

veteriner hekimlikte kullanılan montaj frontal (F1 – F2), vertex (Cz) ve parietal (P1 –

P2) bölgeleri kapsar (Holliday, 1980). Bu montaj aĢağıda (ġekil 1.5) gösterilmiĢtir.

Kayıt amacıyla deri altı iğne elektrotları, küçük metal disk elektrotlar veya

alligatör klemp elektrotlar kullanılabilir. Tercih edilecek olan elektrotlar amaca uygun

seçilmelidir. Elektrotların kafa derisine kolay uygulanabilir olmaları, sağlam olacak

biçimde sabitlenebilmeleri ve elektriksel dirençlerinin düĢük olması gereklidir.

Elektrotlar yerleĢtirilmeden önce, kafa derisindeki kılları tıraĢ etmeye gerek yoktur

(Redding, 1965).

Montaj, generalize ve fokal EEG olaylarını tutarlı ve kolay Ģekilde

saptayabilme olanağı sağlayacak Ģekilde ayarlanmalıdır. Beyin üzerinde elektriksel

olarak aktif alanlara yerleĢtirilen iki elektrot arasından kaydedilen derivasyona

“bipolar” potansiyel adı verilir. Beyin üzerindeki elektriksel olarak aktif bir alan ile

elektriksel olarak sabit bir alan arasından kaydedilen potansiyele ise “sıradan”

referans potansiyeli adı verilir. Montajda tercih edilen derivasyon aralıkları bipolar

karakterde ise montaja bipolar, sıradan referans potansiyeli karakterinde ise

referansiyel montaj adı verilir. Aynı montajda hem bipolar hem de referansiyel

potansiyeli kaydetmek de mümkündür. Bu derivasyonu almak için bir elektrot

beyinden kayıt alınacak Ģekilde yerleĢtirilir. Ġkincisi ise burun veya kulak kepçesi gibi

25

aktivitesi diğer bölgelere göre nispeten sabit bir alana konur. Bu Ģekilde beyin

aktivitesini sabit bir alan ile kıyaslama olanağı vardır. Uygulayıcının amacına bağlı

olarak istenilen montaj seçilebilir (Aminoff, 1992, Taylor ve Vierck, 2003, Walker ve

White, 2002).

ġekil 1.5 - Köpeklerde elektrotların yerleĢtirilebileceği noktalar.

Dijital EEG cihazlarının bir avantajı, kayıt sırasında tercih edilen montajdaki

elektrotlar arasındaki derivasyonları değiĢtirebilmektir. Bir montajda kayıt alındıktan

sonra elektrot aralıkları tekrar kayıt alınmadan, cihaz sayesinde değiĢtirilerek farklı bir

montajdaymıĢ gibi okunabilir. Bu iĢleme “Yeniden montajlama” adı verilir (Holliday ve

Williams, 2005).

26

1.5.8. Topografik Haritalama/Voltaj Haritaları

Topografik haritalama EEG analizi sonucunda elde edilen dalgaların çeĢitli

yöntemlerle beyin görüntüsü üzerine yerleĢtirilmesidir. Dijital EEG bu görüntülerin

bazılarını otomatik olarak gösterebilir. Topografik haritalama seçilen belirli aralık veya

andaki EEG olaylarının tümünün beyin üzerindeki dağılımını gösterir. Yöntem

çoğunlukla topografik haritalama olarak adlandırılsa da beyin haritalaması, kantitatif

ya da bilgisayarlı EEG olarak ta bilinir (Nuwer, 1992).

Topografik haritalamada hedef EEG kaydındaki dalgaların beyin görüntüsü

üzerindeki dağılımlarını görmektir, bu yüzden uygun bir harita elde edebilmek için

seçilecek olan montajın kafanın bütün bölgelerini içerecek ve referans elektrotları da

bulunacak Ģekilde ayarlanması gerekir. Normal EEG kaydına göre, daha fazla alanı

kapsaması tercih edileceğinden, kullanılacak elektrot ve dolayısıyla kanal miktarı

normalden daha fazla olmak zorundadır (Nuwer, 1992). Haritalanacak kayıt aralığı

görsel değerlendirmeyle dikkatlice seçilmeli ve kaydın genel karakterini yansıtmalıdır.

Geçici olay veya artefaktlar haritaya dahil edilirse çıkartılan harita yanlıĢ olacaktır.

Topografik haritalama yöntemleri özellikle lokal beyin fonksiyonlarını incelemek için

oldukça faydalıdır, ancak alınan kaydın kalitesi ve kullanılan montaj yöntemin

baĢarısını önemli ölçüde etkiler (Cook ve ark., 1998). Ġnsanlarda topografik haritalar

özellikle psikiyatri disiplininde davranıĢ, istemli hareket gibi beyin fonksiyonlarını

incelemek için kullanılmaktadır (Cochin ve ark., 1999). Veteriner hekimlikte henüz bu

amaçla uygulama alanı bulunmamakla beraber deneysel çalıĢmalarda beyin hasarını

incelemek için kullanılmaktadır (Lu ve ark., 2001).

1.5.9. Frekans Analizi

Kantitatif EEG uygulamalarından bir diğeri de frekans analizidir. Frekans analizi en

çok kullanılan ve en iyi yerleĢmiĢ analiz yöntemidir. Arka plan ritminin frekanslarının

(genlik ve polaritedeki saniyelik değiĢimlerinin) kantitatif ve oransal olarak

gözlenmesini sağlar (Holliday, 2003). Seçilen dalga türü veya türlerinin diğer dalga

türlerine oranı, kayıttaki sıklığı, kayıttaki tüm dalga formlarının birbirlerine oranı hatta

atıĢ baskılanması gibi EEG olaylarının kaydın kalanıyla kıyaslanması frekans

analizleriyle mümkün hale gelir. Uygulayıcı basit görsel inceleme ile kaydın genel

27

karakteri ile ilgili bilgi edinebilir ancak sadece frekans analizlerinin yardımıyla kesin

kantitatif değerler ortaya konabilir. Frekans analizi bilgileri bilgisayar tarafından

hesaplanan kesin veya relatif değer olarak gösterilebildiği gibi voltaj veya güç

ölçütleriyle de incelenebilir. Kesin inceleme görsel incelemeye daha yakın sonuçlar

verir çünkü EEG dalgalarının pikler arasındaki amplitütleri doğrudan hesaplanır.

Relatif değerlendirmede ise her frekans bandındaki EEG kaydı o bandın toplam

gücüne bölünerek hesaplanır. Relatif analiz daha sık kullanılır çünkü elde edilen

sonuçtaki değiĢken sayısı daha azdır. Yöntem veteriner hekimlikte anestezi takibinde

ve ağrılı uyaranlara karĢı yanıtım değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (Cochin,

1999, Murrell, 2006).

1.5.10.EEG Sırasında Gözlenen Normal Dalga Formları

Elektroansefalogramı oluĢturan sürekli voltaj değiĢiklikleri arka plan ritmi ve geçici

olaylardan oluĢur. Bu olaylar fokal, multifokal ya da generalize olabilir (Aminoff,

1992).

Arka plan ritmi, periyodik olarak tekrarlayan ve sürekli olarak EEG’de bulunan

dalgalardan oluĢur. Dalgaların frekansı bir saniyede pozitif ya da negatif yönde

oluĢan voltaj değiĢikliklerini belirtir. Frekansın birimi (Hz) Hertz olarak tanımlanır.

Amplitüt ise voltaj değiĢikliğinin Ģiddetini belirtir ve dalga pikinin izoelektrik noktadan

pozitif ya da negatif yönde uzaklığının ölçütüdür. Birimi çoğunlukla (µV) mikro volttur

(Aminoff, 1992).

Geçici olaylar kısa zaman dilimlerinde; çoğunlukla birkaç saniye ya da daha

kısa bir zaman diliminde oluĢurlar. Arka plan ritminden farklıdırlar ve arka plan

ritminin üzerinde yer alırlar ya da onun yerini alırlar. Geçici olaylar fizyolojik ya da

patolojik olabilirler, artefaktların büyük çoğunluğunda geçici olaylar olduğundan

gerçek geçici olaylardan ayrımının yapılması oldukça önemlidir (Aminoff, 1992).

EEG de görülen dalgalar frekans ve dalga boylarına göre alfa, beta, teta ve

delta olmak üzere dört farklı grupta sınıflandırılırlar (ġekil 1.6)(Aminoff, 1992).

Alfa dalgaları 8–13 Hz frekanslıdırlar ve 5–100 µV amplitütte olabilirler. Beta

dalgaları 14–40 Hz ve 2–20 µV aralığındadır. Daha yavaĢ olan teta dalgaları 4–7 Hz

frekans ve 5–100 µV aralığında bulunur ve en yavaĢ olan delta dalgaları 1–4 Hz

frekans ve 20–200 µV amplitütüne sahiptirler (Aminoff, 1992).

28

ġekil 1.6 – Ġnsanlarda, farklı uyku dönemlerinde, EEG’de Gözlenen normal dalga formları BelirtilmiĢtir (Best, 2011).

1.5.11.EEG Sırasında Gözlenen Patolojik Dalga Formları

EEG kaydında görülen arka plan ritmi ve geçici olaylar haricinde patolojik değiĢimleri

belirten özel dalga veya dalga kompleksleri de vardır. Nöronların bir anda, Ģiddetli ve

hep birlikte deĢarjlarını ifade eden paroksismal aktivite sonucu oluĢabildikleri gibi bir

bölgedeki nöron varlığının inaktivitesi sonucu dalgaların olmayıĢı da patolojik bir

değiĢimi ifade edebilir. Pek çok hastalık veya bozukluğa iliĢkin spesifik dalga Ģekli

tanımlanmıĢtır (Aminoff, 1992, Pillai ve Sperling, 2006).

Dikenler yüksek frekans ve genliğe sahip paroksismal deĢarj sonucu oluĢan ve

yüksek oranda epilepsi ile iliĢkilendirilen patolojik dalgalardır. Keskin dalgalar

dikenlerle aynı yerden köken alırlar ancak oluĢum noktalarının merkezlerinin kayıt

elektrotlarından daha uzak olması dolayısıyla frekansları daha yavaĢ, tabanları daha

geniĢtir. Klinik olarak diken ve keskin dalgaların ayrımının yapılmasına gerek yoktur

çünkü aynı fizyolojik nedenlerden köken alırlar. Kayıtta gözlenen geçici olayların

interiktal deĢarj olarak kabul edilebilmesi için belirli koĢulların bulunması gereklidir

29

(Aminoff, 1992, Pillai ve Sperling, 2006). Dikenler çoğunlukla diken-yavaĢ dalga

formunda gözlenirler ve bu “epileptiform aktivite” olarak adlandırılır (Sekil 1.7). Bu

koĢullar çizelge 1.6’da belirtilmiĢtir.

Çizelge 1.6 – Pillai ve Sperling’den (2006) alınmıĢtır.

Ġnteriktal Diken ve Keskin Dalgalar;

1 – Arka plan ritminden kolayca ayırt edilirler.

2 – Aktivite süresince polaritelerinde belirgin değişim gözlenir ve birkaç milisaniyelik süre

içinde keskin ve dikensi bir görünüm alırlar.

3 – 200ms’den daha kısa sürerler. Dikenler 20-70ms, keskin dalgalar ise 70-200ms hızında

seyreder. Bu iki dalga türü arasında köken farkı yoktur, sadece görsel olarak değişiktirler.

4 – Birden çok elektrot arasında kaydedilebilmelidir ve belirgin bir voltaj farkı göstermelidir.

5 – Genelde negatif polaritede oluşurlar.

6 – Çoğu zaman yavaş dalgalardan hemen önce oluşurlar.

ġekil 1.7 – Diken-YavaĢ dalga kompleksi Ģeklinde epileptiform aktivite kırmızı çember içinde örnek olarak gösterilmiĢtir.

(Thömke ve ark., 2005).

AtıĢ baskılanması olarak tanımlanan EEG formu (ġekil 1.8) kayıtta farklı frekans ve

yüksek voltaja sahip aktivite arasında belirgin durgun izoelektrik sahalarının oluĢması

Ģeklinde gözlenir. Gözlenen bu inaktivite birkaç saniyeliğine sürüp bitebileceği gibi

30

dakikalarca da sürebilir. OluĢumu merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçların

kullanımı sonucu, derin anestezi sırasında görülür, bunun yanında uzun süreli anoksi

sonucu veya farklı nedenlerden oluĢan Ģiddetli ve diffuz ensefalopatilerde ortaya

çıkar (Aminoff, 1992, Lu ve ark., 2001).

ġekil 1.8 – Kırmızı alan içinde generalize atıĢ baskılanması görülmektedir (Thömke ve ark., 2005).

Trifazik dalgalar (ġekil 1.9), çoğunlukla, büyük bir negatif potansiyeli takip eden, daha

küçük negatif potansiyeller Ģeklinde gözlenirler. Bu dalgaların oluĢumu, çok büyük

oranda hepatik ensefalopati ile iliĢkilendirilmektedir. Bunun yanında renal veya

anoksik kökenli ensefalopatilerde de gözlendikleri bildirilmiĢtir (Aminoff, 1992).

ġekil 1.9 – Elektroansefalogramda generalize olarak, takip eden trifazik dalga kompleksleri görülüyor. Kırmızı çember içinde

trifazik dalga kompleksi, örnek olarak gösterilmiĢtir (Baykan, 2008).

31

1.5.12.EEG Sırasında Kullanılan Sedasyon

EEG kaydı sırasında hastanın beden hareketleri ya da elektrotların bulunduğu

alandaki kas hareketlerinden oluĢan artefaktlar, kaydı ciddi anlamda maskeleyebilir.

Ayrıca sedasyon yapılmayan çoğu hasta uyanık kalır, bu da serebral aktivitenin

değerlendirilmesinde önemi olan uyku aĢamalarında kayıt alınamamasına neden

olur. Genel anestezikler EEG kaydı için tercih edilmezler, bunun nedeni bazı genel

anesteziklerin diken oluĢumuna yol açması ve daha önemlisi fizyolojik uyku kaydı

alınmasının mümkün olmayıĢıdır (Aminoff, 1992, Walker ve White, 2002).

Hastayı rahatsız etmediği sürece sakin tutacak dozda uygulanan sedatif

ilaçlar, kas artefaktı oluĢumunu azaltmakla birlikte hastanın hem uyanık hem de uyku

halinde kaydının alınmasına olanak sağlar. Sedatifler uygun dozda kullanıldığında

gerek huzursuz hastaların kaydını almak gerekse uyku aĢamalarını izlemek olasıdır.

Bu Ģekilde kullanıldığında kaydı bozmadıkları düĢünülmektedir (Holliday ve Williams,

2003).

1.6.Epilepside Sağaltım

Epilepsi sağaltımında ideal olan, ilacın yan etkisi görülmeden nöbetlerin tamamen

ortadan kaldırılmasıdır, ancak çoğu zaman bu mümkün olmamaktadır. Sağaltımda

hedeflenen amaç nöbet sıklığı ile Ģiddetini ve kullanılan ilacın yan etkilerini minimuma

indirerek hem hasta hem de hasta sahibinin yaĢam kalitesini olabilecek en yüksek

düzeyde tutmaktır (LeCoteur, 1995). Bu hedefe ulaĢmak için hekim ne zaman ilaç

kullanılacağına, kullanılacak ilaca ve dozuna, hasta sahibi ile ne Ģekilde iletiĢim

kuracağına, sağaltımı ne Ģekilde takip edeceğine ve gerekirse sağaltımı ne zaman

sonlandıracağına karar vermelidir. (Thomas, 2010)

Hasta sahibine, yapılacak sağaltım hakkında bilgi verilmeli ve yapılacak

uygulamanın hastanın yararına olacağı anlatılmalıdır. Hasta sahibi, sağaltım

sürecinde dayanması gereken duygusal baskı, harcayacağı zaman ve para

konusunda bilgilendirilmelidir. Eğer hasta sahibi belirlenen sağaltıma tam olarak

uymuyorsa iyi sonuç almak mümkün değildir. Veteriner ve hasta sahibi bu konuları

detaylı Ģekilde konuĢmalı ve sağaltımın uygulanıp uygulanmamasına bundan sonra

karar verilmelidir. (Thomas, 2010)

32

BaĢarılı epilepsi sağaltımı için, hasta sahibinin veteriner hekimin belirttiği

sağaltımı harfiyen uygulaması gereklidir. Bunu yapmanın en iyi yolu ise hasta

sahibini eğitmektir. Hastalığın ne olduğu tarif edilmeli, sağaltımın amacı ve olası yan

etkileri açıklanmalıdır. Hasta sahibine ilacın düzenli olarak kullanılması ve hekim

tavsiyesi haricinde değiĢtirilmemesi gerektiği anlatılmalıdır (Thomas, 2010).

Tek nöbet geçiren, refleksif nöbet geçiren veya çok uzun aralıklarla, azsayıda

nöbet geçiren hastalarda uzun süreli ilaç kullanımına gerek yoktur. Sık nöbet geçiren

hastalarda, nöbet sıklık veya Ģiddetinin artmaya meyilli olduğu durumlarda, sebepsiz

yere status epilepticus oluĢan durumlarda veya nöbetlere yol açan progresif bir

hastalığın bulunduğu olgularda, ilaç sağaltımı endikedir. Sağaltıma erken baĢlamanın

prognoz üzerine etkisi bilinmemektedir ancak yapılan bir çalıĢmada erken dönemde

ilaç kullanmaya baĢlayan hastalarda birkaç nöbet geçirdikten sonra ilaç kullanmaya

baĢlayan hastalara göre daha iyi nöbet kontrolü sağlandığı belirtilmiĢtir. Bazı

olgularda ise ilaç kullanımı, nöbetleri baskılamak için yetersiz kalmaktadır. Böyle

olgulara refrakter epilepsi adı verilmektedir (Bagley, 2005, LeCoteur, 1995, Thomas,

2010).

1.6.1.İlaç Seçimi ve Yan Etkileri

Köpeklerde idiopatik epilepsinin sağaltımında en çok fenobarbital ve bromidler

kullanılmaktadır. Bunun sebebi bu ilaçların etki mekanizmasının iyi bilinmesi, güvenli

ve ucuz olmalarıdır. Yan etkileri ise sedasyon, ataksi, poliüri/polidipsi, ve polifajidir.

Epileptik hastaların %70’inde fenobarbital veya KBr kullanımı nöbetleri baskılamak

için baĢarılı olmaktadır. Ġlaçlar tek baĢlarına etkili olmadığında kombinasyon halinde

uygulanmaları düĢünülmelidir (Bagley, 2005).

Sağaltım baĢlangıcında tek ilaç kullanmak genellikle daha iyi sonuç verir.

Birden fazla ilaç kullanımı hem maliyeti arttırır hem de ilaçların serum düzeylerini

kontrol etmeyi güçleĢtirir. Tek ilaca baĢladıktan sonra nöbetler baskılanmamıĢsa

baĢka bir ilacın kullanılması gerekir. Bundan sonra nöbetler baskılandıysa eski ilaç

dozu yavaĢ yavaĢ azaltılarak durdurulur. Yeni ilaç tek baĢına etkisiz ise o zaman iki

ilaç kombine olarak kullanılmalıdır. (Bagley, 2005, Thomas, 2010)

TanımlanmıĢ ilaç dozları, ilacın emilimi, dolaĢıma geçmesi ve metabolize

olmasının bireyden bireye farklılık göstermesi nedeniyle kesin değildir. Çoğu hastada

33

ilaç minimum dozda uygulanmaya baĢlanır ve nöbetler baskılanmadıysa doz yavaĢ

yavaĢ arttırılır. Bu yöntemle ilacın yan etkilerinden korunmak daha kolaydır. Çok

Ģiddetli veya sık nöbet geçiren hastalarda ise ilaca en yüksek dozdan baĢlanır ve

nöbet görülmediği sürece doz kontrollü bir Ģekilde azaltılır. (Thomas, 2010)

Ġlaç kullanılmaya baĢlandığında, serum konsantrasyonu düĢük olur. Elimine

edilen miktar günlük dozdan az ise serum konsantrasyonu her gün biraz daha artar.

Konsantrasyon arttıkça eliminasyon hızı da artar ve en sonunda eliminasyon hızı

günlük kullanım dozuna eĢit olduğunda kararlı duruma gelir. Kararlı duruma gelmek

için gerekli olan zaman ilacın yarı ömrüne bağlıdır; Kararlı hale geçen serum

konsantrasyonlarının %87’si 3 yarı ömürde, %97’si ise 5 yarı ömürde oluĢmuĢtur.

YavaĢ olarak elimine edilen ilaçların kararlı hale gelmesi haftalar hatta aylar sürebilir.

Yüksek serum dozuna kısa sürede ulaĢmak isteniyorsa ilaç hücum dozu Ģeklinde

verilebilir. Basitçe hücum dozu, kararlı doz ortaya çıkana kadar gerekli olan ilaçtan, o

süre içinde elimine edilen ilaç miktarı çıkartılarak hesaplanır. Bu yöntemin temel

dezavantajı, ilacın yan etkisine tolerans geliĢmesi için yeterli zaman bulunmamasıdır.

(Thomas, 2010)

Kullanılan ilaçların farmakokinetiği zaman içinde değiĢebilir. Örneğin

fenobarbital hepatik enzimlerin artmasına yol açar, bu da eliminasyon yarı ömrünü

azaltır. Sonuç olarak uzun süre fenobarbital kullanan hastalar zaman geçtikçe daha

yüksek dozlara gereksinim gösterirler. (Thomas, 2010)

1.6.2.Fenobarbital

Fenobarbital GABAa reseptörlerindeki sodyum kanallarının açık kalma süresini arttırır

(Podell, 2004). Serum konsantrasyonlarının yeterli olması koĢuluyla fenobarbital

köpeklerde idiopatik epilepsiyi %60 ile %80 oranında baskılayabilmektedir. Pek çok

hasta sahibine göre, fenobarbital uzun süre kullanıldığı zaman bile epilepsiyi

baskılayıp yaĢam kalitesini yüksek tutmaktadır. BaĢlangıç dozu 12 saatte bir 2-

3mg/kg olmakla beraber serum konsantrasyonunu 20-35 ng/ml düzeyinde tutabilmek

için uzun vadede doz arttırmak gerekli olabilir. Bazı hastalarda yarı ömür 36 saate

kadar düĢtüğü için doz 8 saatte bire kadar arttırılabilir (Thomas, 2010).

Fenobarbital kullanımındaki temel sorun hastada sedasyon oluĢturmasıdır. Bu

özellikle sağaltımın ilk haftalarında veya doz arttırıldığında belirgin hale gelir.

34

Özellikle ilk haftalarda aĢırı duyarlılık ve huzursuzluk gözlenebilir. Uzun süreli

kullanımda en çok gözlenen yan etki ise polidipsi, polifaji ve poliüri olmaktadır. Kan

testlerinde en belirgin değiĢiklik ise ALP ve diğer karaciğer enzimlerindeki hafif

artıĢtır. Bu artıĢın her zaman karaciğer fonksiyon bozukuğu anlamına gelmediği

unutulmamalıdır. Ġlacın serum konsantrasyonu 35 ng/ml düzeyinin üzerine çıkmadığı

sürece karaciğerde toksik etki yapma olasılığı oldukça düĢüktür. Toksisite tablosu

ortaya çıktığı zaman hastada ataksi, sedasyon, anoreksi, asites ve ikterus gözlenir.

Laboratuar bulgularında ise ALT’nin ALP’ye oranla belirgin Ģekilde yüksek, safra

asitlerinde belirgin artıĢ ve doz artımı olmamasına rağmen fenobarbital serum

konsantrasyonunda yükselme olduğu görülür. Erken dönemde fark edilirse ilacın

kesilmesiyle iyileĢme olmaktadır ancak uzun sürede geri dönüĢüm mümkün

olmamakta ve ölümcül olabilmektedir. Nötropeni, anemi ve trombositopeni

hematolojide gözlenebilen ve daha az karĢılaĢılan yan etkiler olup ilacın kesilmesiyle

ortadan kalkabilir (Thomas, 2010).

1.6.3.Bromidler

Bromür epilepsi sağaltımında tek baĢına veya diğer ilaçlarla beraber kullanılmaktadır.

Çoğunlukla fenobarbital yetersiz kaldığında ek olarak kullanımı tercih edilmektedir.

Bromür böbrek glomeruluslarından serbest olarak süzülür ve klor ile yarıĢmalı olarak

geri emilir. Bu uzun süreli emilim süreci dolayısıyla köpeklerdeki yarı ömrü oldukça

uzundur. Yarı ömür 21 ila 24 gündür ve kararlı serum konsantrasyonu 2-3 aylık

sürede oluĢur (Thomas, 2010).

Bromür solüsyon, kapsül veya tabletler halinde potasyum veya sodyuma bağlı

haliyle kullanılmaktadır. Dozun ayarlanması solüsyon kullanımı ile daha kolay

olmaktadır. Epilepsinin baskılanmasında potasyum veya sodyum tuzunun etkisinde

fark yoktur. Sodyum alımının sınırlı olması gereken durumlarda (ör: Konjestif kalp

yetmezliği) KBr, potasyum alımının sınırlı olması gereken durumlarda(ör:

Hiperadrenokortikoizm) ise NaBr tercih edilmektedir (Thomas, 2010).

Potasyum brömürün baĢlangıç dozu günde 1 kez gıdayla beraber 20-30 mg/kg

olarak tavsiye edilmektedir. Eğer sodyum tuzu kullanılacaksa doz %15 düzeyinde

azaltılmalıdır. Kullanımına baĢlandıktan sonra klinik bulgular gözlemlenerek doz

35

ayarlanır. Hedeflenen konsantrasyon tek baĢına kullanıldığında 1-3 mg/mL,

fenobarbital ile kullanıldığında ise 1-2 mg/mL olarak kaydedilmiĢtir (Thomas, 2010).

Sık veya Ģiddetli nöbet geçiren hastalarda daha kısa sürede yüksek serum

konsantrasyonuna ulaĢabilmek için yükleme dozları uygulanabilir. Bununla ilgili pek

çok protokol bulunmaktadır ancak genel olarak ilk 48 saatte 8 parça halinde

400mg/kg dozda KBr kullanımı uygun olmaktadır. Ġlacın daha yoğun uygulanması

kusmayı tetikleyeceği için tercih edilmemelidir (Thomas, 2010).

Bromür, fenobarbital medikasyonuna ekleneceği zaman, fenobarbitalin dozu

azaltılmamalıdır. Kullanılmaya baĢlandıktan sonra 3 ay boyunca nöbet görülmemesi

durumunda fenobarbital dozu kontrollü olarak 2-4 haftalık aralıklarla %25 oranında

azaltılabilir. Eğer doz azaltıldığında nöbet sayısı artıyorsa, hastaya her iki ilaç birden

uygulanmalıdır. Fenobarbital kullanılan hastada brömür kullanımına geçilecek ise de

aynı yaklaĢım uygulanmalı, fenobarbital kontrollü olarak azaltılmalıdır (Thomas,

2010).

Böbreklerdeki eliminasyonu klor ile yarıĢmalı olduğu için brömür bileĢiklerinin

bazı gıdalarla tüketilmesi ilaç etkisini azaltır. Yüksek klor içerikli gıdalarla beslenen

hastalarda bromür kullanımı gerekiyorsa ilacın serum konsantrasyonunu düzenli

olarak kontrol etmek gerekir (Rossmeisl ve Inzana, 2009). Böbrek hastalarında

bromür bileĢiklerinin kullanımı gerekliyse bu hastalarda dozun düĢük tutulması ve

toksisite oluĢumu yönünden düzenli olarak kontrol edilmesi gereklidir. (Thomas,

2010)

Bromür kullanımında ortaya çıkan yan etkiler arasında sedasyon, ataksi,

poliüri, polidipsi ve polifaji bulunmaktadır. Daha nadir durumlarda deri döküntüleri,

ekstremitelerde sertlik, huzursuzluk, aĢırı duyarlılık veya sürekli öksürük görülebilir

(Rossmeisl ve Inzana, 2009). Özellikle yüksek dozlarda, hipertonik olan bromid

tuzunun mideyi irrite etmesi sonucunda kusma gözlenebilir. Bu durumdan korunmak

için ilacın gıdayla birlikte verilmesi, günlük dozun ikiye bölünmesi veya potasyum

yerine sodyum bromid kullanılması tercih edilebilir. Yapılan klinik çalıĢmalar

fenobarbital ile birlikte kullanıldığında bromürün pankreatitis riskini arttırdığını

göstermiĢtir (Thomas, 2010).

Bromür çok yüksek dozlarda kullanıldığında zehirlenmeye yol açar. Bromizm

olarak da bilinen bu durum genellikle hatalı dozlama sonucunda Ģekillenir.

Semptomları arasında koma, körlük, belirgin davranıĢ bozukluğu, ataksi, normal veya

azalmıĢ spinal reflekslere eĢlik eden paraparezis veya tetraparezis, disfaji ve

36

megaözefagus bulunur ve ölümcül olabilir. Hafif zehirlenme olaylarında doz

azaltılması veya kesilmesi sorunu çözebilir. Daha Ģiddetli olgular ilaç kesildikten

sonra damar içi fizyolojik tuzlu su ve furosemid ile diürezin sağlanması ile sağaltılır

(Thomas, 2010).

1.6.4.Benzodiazepinler

Epilepsiyi baskılamak için kullanıldıklarında son derece etkili olan bu ilaçlar uzun

süreli sağaltım için uygun değildirler. Etki süreleri oldukça kısadır, bu nedenle çok sık

uygulanmaları gereklidir, bunun yanında uzun süre kullanıldıklarında hastada ilaca

karĢı tolerans geliĢmektedir (Thomas, 2010).

Bu ilaçların kullanımı acil durumlarda, hastanın nöbetinin baskılanması ve

refleksif nöbetlerde önceden önlem almak için uygundur (Bagley, 2005, Thomas,

2010). Diazepam, genel olarak herhangi bir nöbeti sonlandırmak veya çoklu

nöbetlerde nöbet döngüsünü durdurmak için kullanılmaktadır. Uygulama nöbeti

baskılamak için damar içi 0,5-2mg/kg dozda yapılmalı ve 3 ila 5 parçaya bölünüp 5

dakika aralıklarla kullanılmalıdır (Bagley, 2005, Lecoteur, 1995). Ġlacın rektum içi

kullanımında doz 1,5 katına çıkartılmalıdır (Bagley, 2005). Diazepam status

epilepticus olgularında damar içi infüzyon Ģeklinde de kullanılmaktadır. Bu durumda

uygulama dozu damar içi infüzyon olarak 1mg/kg/saat olarak bildirilmiĢtir (Lecoteur,

1995).

1.6.5.Diğer İlaçlar

Köpeklerde fenobarbital, KBr ve diazepam nöbetlerin baskılanması için ilk tercih

konumundadır. Bu ilaçlar kadar sık kullanılmamakta ve baĢarılı olmamakla birlikte

köpeklerde antikonvülzan olarak kullanılabilecek diğer seçenekler de bulunmaktadır

(Bagley, 2005).

Primidon, fenobarbitale benzer bir etki mekanizmasına sahiptir, ancak

karaciğer üzerinde fenobarbitalden daha fazla hasar oluĢturma riski olduğundan,

köpeklerde ilacın kullanılması uygun değildir (LeCoteur, 1995, Thomas, 2003).

Ġnsanlarda antikonvülzan olarak kullanılan fenitoin, karbamezapin ve valproik asit

37

köpeklerde kandan çok çabuk elimine edildiği için nöbeti baskılamada yetersiz

kalmaktadır. Zonisamide ile ilgili yetersiz klinik bilgi bulunmaktadır ve ilacın yaygın

kullanımı yoktur (Thomas, 2003, Von Klopmann ve ark., 2007). Köpeklerde baĢka

ilaçların yetersiz kaldığı bazı nöbetleri baskılamak için gabapentin ve felbamat

kullanılmaktadır (Bagley, 2005, Thomas, 2003). Oldukça pahalı olmalarının yanında

bu ilaçları yan etkileri köpeklerde tam olarak bilinmemektedir (Bagley, 2005, Thomas,

2003). Levatirasetam kullanımının köpeklerde etkili olduğu ve yan etkilerinin az

olduğu düĢünülmektedir. Tek baĢına nöbetleri etkili olarak baskılayabileceği

düĢünülmektedir. Ancak ilacın 8 saatte bir kullanılması ve etki mekanizmasının

bilinmemesi kullanımını sınırlamaktadır (Thomas, 2010).

1.6.6.Alternatif Sağaltım Yöntemleri

Köpeklerde epilepsi sağaltımında diyet değiĢikliği, akupunktur kullanımı ve vagal

stimülasyon bulunmaktadır. Tamamen doğal veya ketojenik diyetin nöbet kontrolüne

yardımcı olduğu düĢünülmektedir (Bagley, 2005). Nöbetlerin baskılanması için

akupunktur uygulaması yapılan bir çalıĢmada 15 köpekten 10 tanesine nöbet

Ģiddetinin azaldığı bildirilmiĢtir (Goiz-Marques ve ark., 2009). Nöbet aktivitesini

azaltmak için vagal stimülasyon implantları da kullanılmaktadır (Bagley, 2005). Vagal

stimülasyon için köpeklerde oküler kompresyon uygulaması da bazen baĢarı

sağlamaktadır (Speciale, Stahlbrodt, 1999).

Ġnsanlarda, ilaç uygulamaları yetersiz kaldığında epileptik odağın

uzaklaĢtırılması için cerrahi uygulama yapılmaktadır. Nöbetlerde lokalizasyon ve

generalizasyon daha iyi anlaĢıldığı zaman, bu uygulamaların köpeklerde de

kullanılabileceği düĢünülmektedir (Bagley, 2005).

1.6.7.Sağaltımın Sonlandırılması

Veteriner hekimlikte antikonvülzan sağaltımın sonlandırılması konusunda

kesin kurallar bulunmamaktadır. Epilepsi sağaltımında kullanılan ilaçlar, sadece

nöbet eĢiğini yükselterek nöbet Ģekillenmesini zorlaĢtırır veya engellerler, baĢka bir

deyiĢle epileptik odağı ortadan kaldırmaz, sadece kontrol altında tutarlar (Walker ve

38

ark., 2002). Bu nedenle çoğu epilepsi olgusunda hayat boyu ilaç kullanımı endikedir.

Antikönvülzan ilaç kullanımının durdurulması, oluĢan yan etkiler veya nöbet

gözlenmemesi nedeniyle uygun olabilir. Ġlacın kesilmesi için hastanın en az 1 yıllık

süreçte nöbet geçirmemiĢ olması gereklidir. Buna ek olarak, ilaç dozu azaltılarak,

uzun sürede kesilmelidir (Bagley, 2005).

1.7.Çalışmanın Amacı Bu çalıĢmada, epilepsi tanısı almıĢ köpeklerde klinik, laboratuar, elektroensefagrafik

ve radyolojik bulguların ıĢığında, hastalığın tanı ve sağaltım sürecinin

değerlendirilmesi amaçlandı.

39

2.GEREÇ VE YÖNTEM

ÇalıĢma kapsamında, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Küçük Hayvan Cerrahi

Polikliniği’ne getirilen, epilepsi tanısı alan ve en az 6 ay süre ile takibi yapılan 17

erkek ve 13 diĢi olmak üzere toplam 30 köpek değerlendirildi. Köpeklerin ırk dağılımı;

12 melez, 6 Terrier, 4 Golden retriever, 3 Labrador retriever, 2 Husky, 1 German

shepherd, 1 Cocker spaniel ve 1 Pomeranian olarak belirlendi. Bir olgu dıĢındaki

(Olgu 19) hastaların tamamında nöbetlerin baskılanması için, antikonvülzan

uygulamasına baĢlandı. Değerlendirilen olguların ırk, yaĢ ve cinsiyet dağılımları

çizelge 2.1’de gösterilmiĢtir.

ÇalıĢmaya dahil edilen tüm hastalardan detaylı anamnez alındıktan sonra,

fiziksel ve nörolojik muayene yapıldı. Hasta nöbet geçirdikten sonra post iktal

dönemde oluĢan davranıĢ değiĢiklikleri muayene sonuçlarını değiĢtirebildiği için,

nöbet geçiren hastalarda, değerlendirme için en az 24 saat beklendi. Her hastanın

hemogram ve serum biyokimya sonuçları değerlendirildi. Bu değerlendirme

çalıĢmanın minimum veri tabanını oluĢturdu ve semptomatik epilepsi tanısı için daha

detaylı laboratuar analizleri ve görüntüleme tekniklerinden yararlanıldı.

ÇalıĢmada değerlendirilen her hastanın EEG kaydı alındı. Kayıt, hastanın son

nöbetinden maksimum 48 saat sonra alındı. EEG kaydında patolojik dalga formu

olarak kabul edilen, diken-dalga kompleksleri, trifazik dalgalar ve atıĢ baskılanması

değerlendirildi.

Hikayesinde aĢı programında eksik olan hastaların kan ve beyin omurilik sıvısı

örnekleri, nazal ve konjunktival swapları, distemper yönünden değerlendirildi.

Muayene sonucunda ensefalitis, kraniyal kitle veya dejeneratif bozukluk süphesi

bulunan olgularda BOS, total protein miktarı, sitoloji, beyaz ve kırmızı kan hücreleri

yönünden değerlendirildi. Karaciğer, böbrek, pankreas veya dalakla ilgili bozukluk

veya tümör Ģüphesinde abdominal röntgen ve ultrasonografi uygulamaları yapıldı.

Nörolojik muayenede kraniyal lezyon bulunma Ģüphesi olan hastalarda manyetik

rezonans görüntülemeden yararlanıldı. Tümör riskinde torakal radyografi metastaz

yönünden incelendi.

40

ÇalıĢmada, nöbetlerin baskılanması için birinci tercih olarak fenobarbital

seçildi. Bu ilacın nöbet kontrolünde yetersiz kaldığı durumlarda potasyum bromid

kullanıldı. Her iki ilaçta monoterapi yetersiz kaldığında, iki ilaç kombine olarak

uygulandı.

Çizelge 2.1 – ÇalıĢmadaki köpeklerin ırk, yaĢ ve cinsiyet dağılımı.

Olgu Irk YaĢ Cinsiyet

1 Terrier 5 yaĢlı Erkek

2 Golden Retriever 4 yaĢlı Erkek

3 Labrador Retriever 10 aylık Erkek

4 German Shepherd 2 yaĢlı Erkek

5 Melez 5 aylık Erkek

6 Husky 10 aylık DiĢi

7 Melez 3 aylık Erkek

8 Melez 9 yaĢlı Erkek

9 Husky 3 yaĢlı Erkek

10 Golden Retriever 2 yaĢlı DiĢi

11 Melez 6 yaĢlı DiĢi

12 Melez 6 aylık Erkek

13 Pomeranian 5 yaĢlı DiĢi

14 Cocker Spaniel 5 yaĢlı DiĢi

15 Terrier 13 yaĢlı DiĢi

16 Golden Retriever 1 yaĢlı DiĢi

17 Melez 3 yaĢlı Erkek

18 Terrier 16 yaĢlı DiĢi

19 Golden Retriever 1 yaĢlı Erkek

20 Melez 1 yaĢlı Erkek

21 Labrador Retriever 7 yaĢlı Erkek

22 Melez 3 yaĢlı Erkek

23 Terrier 15 yaĢlı Erkek

24 Labrador Retriever 6 yaĢlı Erkek

25 Melez 13 yaĢlı DiĢi

26 Terrier 13 yaĢlı Erkek

27 Melez 6 yaĢlı DiĢi

28 Melez 6 yaĢlı DiĢi

29 Melez 7 aylık DiĢi

30 Terrier 7 yaĢlı DiĢi

Ankara Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulunun 18.02.2009

tarihinde yaptığı toplantıda, çalıĢmanın deney kapsamında olmadığına ve kuruldan

onay alınmasına gerek olmadığına, oy birliği ile karar verilmiĢtir.

41

2.1.Anamnez, Fiziksel ve Nörolojik Muayene

Hasta kabul edildikten sonra ilk olarak, ırk, yaĢ ve cinsiyet bilgileri öğrenildi. Hasta

sahibinden, hastanın ayrıntılı anamnezi alındı ve geçirdiği hastalıklar, aĢılama bilgileri

ve nöbet geçmiĢi öğrenildi. Hastanın yaĢam koĢulları, beslenme alıĢkanlığı ve mizacı

değerlendirildi. Nöbeti baskılamak için ilaç kullanıldıysa bu ilacın türü, kullanım süresi

ve dozu kaydedildi. Bunların dıĢında, eğer varsa, hastanın sürekli olarak kullandığı

diğer ilaçlar not edildi.

Fiziksel muayenede hastanın duruĢu, ekstremitelerinin ve kafanın pozisyonu,

yürüyüĢ ve koĢma halinde koordinasyonu ve genel durumu değerlendirildi.

Kardiyolojik bozukluk Ģüphesi olan hastalarda yorgunluk testi yapıldı. Hastada göz

veya burun akıntısı, aĢırı salivasyon, öksürük, ishal ve deride gözle görülebilir lezyon

olup olmadığı kontrol edildi. Kafa; kırık, tümör veya doğmasal anomalilerin

değerlendirilmesi için palpasyonla incelendi. Abdominal boĢlukta ağrı, sertlik veya

hissedilebilir kitle varlığı açısından palpe edildi. Hastanların vücut ısılarının normal

sınırlarda olup olmadığı kontrol edildi. Fiziksel muayenede kraniyal lezyonların

gözlerdeki sekonder etkilerini değerlendirmek için oftalmoskopi uygulaması yapıldı.

Vestibüler sendromla karıĢabilecek olguların ayırıcı tanısı için otoskopi uygulaması

yapıldı.

Nörolojik muayenede genel durum, kas gruplarında istemsiz hareket titreme,

tikler veya rijidite ve normal hareket halinde ağrı olup olmadığı değerlendirildi.

Kraniyal muayenede kafanın koordinasyonu, pupilla simetrisi ve nystagmus varlığı

incelendi.

Olfaktor siniri değerlendirmek için alkol kullanıldı ve hastanın tepkisine göre

karar verildi. Optik sinirin kontrolü için pupillaların durumu ve pupillar refleks, optik ve

fasiyal sinirleri değerlendirmek için tehdit refleksi ile değerlendirildi ve pamuk testi

uygulandı. Okulomotor, troklear, abdusens ve vestibulokohlear sinirlerin

değerlendirilmesi için strabismus varlığı ve bebek gözü refleksi değerlendirildi.

Glossofaringeus ve vagus sinirlerini kontrol etmek için yutkunma refleksi, hipoglossus

sinirini değerlendirmek için dil hareketinin kontrolü yapıldı. Aksesor sinir, trapezius

kasının simetri, atrofi veya hipertrofisi ve kafa hareketlerinin düzgünlüğüne göre

değerlendirildi. Son olarak temporal ve masseter kasları atrofi yönünden

değerlendirildi.

42

2.2.Biyokimya Testleri

ÇalıĢmaya katılan tüm hastalardan antikoagülanlı ve antikoagülansız tüplere kan

alınarak hemogram, serum glikoz, ALP, ALT, AST, GGT, Üre, Kreatinin ve Total

Protein değerleri kontrol edildi. ÇalıĢmada normal kabul edilen değerler Ankara

Üniversitesi Veteriner Fakültesi Klinik Tanı Laboratuarı’nın referans değerleri olup,

çizelge 2.2 ve çizelge 2.3’te belirtilmiĢtir.

Çizelge 2.2 – ÇalıĢmada normal kabul edilen hemogram değerleri.

Parametre Alt Sınır Üst Sınır Birim

Akyuvar Akyuvar 6.00 17.00 109/L

Lenfosit 1.00 4.80 109/L

Monosit 0.20 1.50 109/L

Granülosit 3.00 12.00 109/L

% Lenfosit 12.0 30.0 %

% Monosit 3.0 10.0 %

% Granülosit 62.0 87.0 %

Alyuvar Alyuvar 5.50 8.50 1012

/L

Hemoglobin 12.0 18.0 g/dl

Hematokrit 37.00 55.00 %

MCV (Ortalama Eritrosit Boyutu) 60 77 Fl

MCH (Eritrositlerdeki hemoglobin miktarı) 19.5 24.5 pg

MCHC (Ortalama hemoglobin konsantrasyonu) 31.0 34.0 g/dl

Trombosit Trombosit 200 500 109/L

MPV (Ortalama trombosit hacmi) 3.9 11.1 Fl

Nörolojik muayene sonucunda enfeksiyon veya dejeneratif lezyon Ģüphesi

bulunan hastalardan BOS alınarak total protein, eritrosit ve lökosit değerleri incelendi.

Bu testlerde normal kabul edilen değerler çizelge 2.4’te belirtildi (Peavy ve ark.,

2003). Test sonuçları bireysel olarak değerlendirilip uygulanacak tanı ve sağaltım

protokolüne karar verildi.

43

Çizelge 2.3 – ÇalıĢmada normal kabul edilen serum biyokimya değerleri.

Parametre Alt Sınır Üst Sınır Birim

Glikoz 65 118 mg/dL

ALP (Alkalin Fosfataz) 20 156 IU/L

ALT (Alanin amino transferaz) 21 102 IU/L

AST (Aspartat amino transferaz) 23 66 IU/L

GGT (Gama glutamil transpeptidaz) 6 28 IU/L

Üre 15 59.9 mg/dL

Kreatinin 0.5 1.5 mg/dL

Total Protein 5.4 7.1 g/dL

Albumin 3.1 4 g/dL

Çizelge 2.4 – BOS analizinde normal kabul edilen parametreler.

Beyin-Omurilik Sıvısı

Görünüm Berrak, Renksiz

Total Protein <25mg/dL

Beyaz Kan Hücreleri 0-5/µL

Kırmızı Kan Hücreleri 0-5/µL

Hücre Tipi Küçük Lenfositler, nadiren büyük mononükleer hücreler

Tanı için, gerekli görüldüğünde safra asitleri, tiroid hormonları ve iz element

düzeyleri değerlendirildi. ÇalıĢmada normal kabul edilen düzeyler çizelge 2.5’te

belirtilmiĢtir (Peavy ve ark., 2003).

Çizelge 2.5 – ÇalıĢmada normal kabul edilen iz element, safra asidi ve tiroid hormon düzeyleri.

Parametre Alt sınır Üst Sınır Birim

T3(Triiyodotironin) 1.5 3.1 nm/L

T4(Tiroksin) 19.3 57.9 nm/L

Serbest T4 71.1 276.5 pmol/L

Sodyum 145.00 153.00 mmol/L

Potasyum 4.20 5.60 mmol/L

Klorür 110.00 118.00 mEq/L

Safra asitleri 1.9 2.7 µmol/L

44

2.3.Görüntüleme Teknikleri

Olguların minimum veri tabanı doğrultusunda tanı koymak veya tanıyı netleĢtirmek

için röntgen, abdominal ultrasonografi, ekokardiyografi ve manyetik rezonans

görüntülemeden yararlanıldı.

Fiziksel ve nörolojik muayene sonucunda endikasyonu bulunan olgularda,

kafatasında kırık, deformasyon gibi yapısal değiĢikliklerin görüntülenmesi, torakal

bölgede akciğerde metastazlar veya kalpte gözlenebilen yapısal değiĢiklikler ve

kalbin boyutu, karaciğer, böbrekler, dalak veya pankreasta gözlenebilen tümör veya

boyut değiĢikliklerinin değerlendirilmesi için hastaların röntgeni alındı ve

değerlendirildi. Abdominal organların değerlendirilmesi için ultrasonografiden de

yararlandırıldı. Ön muayene sonucunda bozukluk tespit edilen organlar bu uygulama

ile değerlendirildi. Hastalığın ayırıcı tanısı için, kardiyolojik bozukluğa bağlı senkop

Ģüphesi olan hastalarda ekokardiyografi uygulamaları yapıldı. Ultrasonografi,

ekokardiyografi ve röntgen uygulamaları, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi

Cerrahi Bilim Dalı’nın görüntüleme ünitesinde yapıldı.

Beyinde tümör, dejeneratif bozukluk veya anomali riski bulunan hastalarda,

özel bir görüntüleme merkezinde, manyetik rezonans görüntüleme yapıldı.

2.4.Nöbet Tiplerinin Sınıflandırılması

ÇalıĢma kapsamında incelenen hastalar, Podell’in 2004 yılında, insanlardaki epilepsi

sınıflandırmasını veteriner nörolojiye uyarladığı tasarıya göre değerlendirildi.

ÇalıĢmada, Podell’in belirttiği eksenlerden, nöbet tipi ve nöbet etiyolojisine göre

yapılan sınıflandırmalar kullanıldı.

Değerlendirilen hastaların nöbet tipleri, hasta sahiplerinin anlatımı, video

kayıtları ve ek olarak, mümkün olduğunda, klinikte gözlem yaparak belirlendi.

Sınıflandırmada ilk olarak nöbetin fokal veya generalize oluĢu değerlendirildi. Daha

sonra nöbet sırasında gözlemlenen klinik bulgulara göre nöbetin karakteri belirlendi.

Son olarak nöbetin fokal baĢlayıp sekonder olarak generalizasyonu olup olmadığına

karar verildi.

45

Olguların bozukluğu sınıflandırıldıktan sonra, klinik bulguların ve ilaç

kullanımına göre gözlenen değiĢikliğin EEG ile karĢılaĢtırması yapıldı.

2.5.Elektroansefalografi

ÇalıĢmada 192 kanallı, dijital EEG cihazı kullanıldı. Hasta kayıttan 30 dakika

önce, oral yolla verilen 2.2mg/kg dozda acepromazine ile trankilize edildi. Kayıtta 5

kanallı bipolar montaj kullanıldı (ġekil 2.1). Tekrar montajlama yapabilmek için bir

referans elektrodu da yerleĢtirildi. Yüksek frekans filtresi 50Hz, düĢük frekans filtresi

ise 0,5Hz olarak ayarlandı. Elektrik hattından kaynaklanabilecek artefaktlar için

50Hz’lik notch filtresi kullanıldı. Kayıt için standart alligator klemp elektrotlar kullanıldı.

Elektrotlar yerleĢtirildikten sonra impedans kontrolü yapıldı ve kayıt için 10kΩ

impedans ve altı normal kabul edildi. Her hastadan en az 10 dakika süre ile EEG

kaydı alındı ve kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirildi. Kalitatif değerlendirmede

kayıtlar 50V duyarlılıkta incelendi.

ġekil 2.1 - Montaj ve derivasyonlar.

46

2.5.1.Kalitatif Değerlendirme

Hastaların EEG kayıtlarında interiktal dönem süresince epileptiform aktivite varlığı

veya anormal EEG dalgaları görsel olarak değerlendirildi. EEG sırasında belirgin

olarak gözlenen çoklu diken, diken-yavaĢ dalga kompleksi ve düzenli aralıklarla

gözlenen keskin dalgaların varlığı, epileptiform aktivite olarak kabul edildi. Bu

dalgalar dıĢında, patolojik kabul edilen, atıĢ baskılanması ve trifazik dalgaların varlığı

da değerlendirildi. Olguların 6 ay önce ve sonraki EEG kayıtları görsel olarak,

epileptiform aktivitenin ilaç kullanımına bağlı değiĢimine göre değerlendirildi.

2.5.2.Kantitatif Değerlendirme

Görsel değerlendirmede izlenen diken veya keskin dalgalar, hız ve genlikleri

yönünden incelendi ve görsel analizin doğruluğu kontrol edildi. ÇalıĢmada, belirgin

olarak ayırt edilebilen 70ms ve daha az sürede gözlenen dalgalar diken, 70-200ms

hızında gözlenenler ise keskin dalga olarak kabul edildi. ġekil 2.2’de, bilgisayarlı

analizle dalga hızının ölçümü örnek olarak gösterilmiĢtir.

ġekil 2.2 – 3 numaralı olguda, P3-P4 aralığında oluĢan keskin dalganın hızı 117ms olarak ölçülmüĢtür.

47

Alınan kayıtlarda, diken veya keskin dalga genlikleri ölçüldükten sonra,

gözlendikleri elektrot aralıkları değerlendirilip, dalganın oluĢtuğu bölge belirlenmiĢtir.

En yüksek genlikli dalga belirlenip, dalga oluĢumu gözlenen diğer bölgelerle

karĢılaĢtırılmıĢ ve epileptiform aktivitenin oluĢma yeri belirlenmiĢtir. Uygulamaya ait

örnek aĢağıda (ġekil 2.3) gösterilmiĢtir.

ġekil 2.3 – 4 numaralı olguda, belirgin diken aktivitesinin gözlendiği aralıklar, F3-F4 derivasyonu (-339,8V), F3-P3

derivasyonu (-313,6V) ve F3-Cz derivasyonudur (-264,8V). En yüksek genliğin frontal bölgede gözlenmesi ve sol taraflı

derivasyonlarla dikenin belirgin olarak Ģekillenmesi, dalga orijininin sol frontal bölge olduğunu düĢündürmektedir.

48

3.BULGULAR

ÇalıĢmada değerlendirilen olguların 13 tanesinin, yaĢ grubuna uygun profesyonel

kuru mama ile beslenmediği tespit edildi. Bu olgulardan ikisinde bakım ve gözlem

koĢulları yetersizdi. Ġki olguda ise aĢıların eksik olduğu öğrenildi. Beslenme için hasta

sahiplerinin profesyonel kuru mama kullanması önerildi. Bakım koĢulları yetersiz olan

iki olguda, hastaların temiz ve kapalı ortamda bakılması ve gözlem altında tutulması

sağlandı. AĢı uygulaması eksik olan 2 olguda ise kan, beyin omurilik sıvısı, nazal ve

konjunktival swap örnekleri alındı ve bu örnekler kanin distemper virüsü yönünden

negatif bulundu. Bu olgularda, 6 aylık gözlem sürecinde, bakım ve beslenmeye bağlı

farkların ortadan kaldırılması için, en kısa sürede aĢı programına baĢlamaları, uygun

koĢullarda bakılmaları ve beslenmeleri sağlandı. Bakım koĢulları, beslenme

bozukluğu ve aĢı programında eksik olan olgular çizelge 3.1’de belirtilmiĢtir.

Çizelge 3.1 – Bakım: Kapalı ortamda ve gözlem altında ise (+), Beslenme: YaĢ grubuna uygun profesyonel kuru mama

kullanımı var ise (+), AĢı uygulamaları eksiksiz ise (+); değilse (-) ile belirtilmiĢtir.

Olgu Bakım Beslenme Aşı

2 + - +

3 + - +

4 + - +

5 - - -

7 + - +

9 + - +

11 + - -

13 + - +

17 + - +

22 + - +

23 + - +

25 - - +

30 + - +

49

Yapılan değerlendirme sonucunda, çalıĢmadaki 30 köpekten, 20 tanesine

idiopatik, 4 tanesine semptomatik, 6 tanesine ise olası semptomatik epilepsi tanısı

kondu. Semptomatik ve olası semptomatik epilepsi tanısı konan olguların fiziksel ve

nörolojik muayene bulguları, kan ve serum biyokimya analiz sonuçları ve uygulanan

görüntüme yöntemlerinde elde edilen sonuçlar aĢağıda (Çizelge 3.2) gösterilmiĢtir

Çizelge 3.2 – Semptomatik epilepsi olgularının değerlendirme sonuçları

Olgu Hemogram Serum

Biyokimya

BOS Görüntüleme

(Röntgen/USG)

Fiziksel ve

Nörolojik

Muayene

Sınıflandırma

1 Normal Normal - Röntgen – Sağ Oksipital

Kırık

Anizokori

Ġnkoordinasyon

Semptomatik

4 RBC - 5,32 Normal Normal Röntgen – Diffuz

splenomegali

Anemi Olası Semptomatik

6 Normal ALP – 270

ALT – 369

- Röntgen – Akciğerde

yaygın kitleler

Solunum güçlüğü

Ağız çevresinde

tümöral kitleler

Olası Semptomatik

7 RBC – 4,98

HG – 8,9

HCT - %32,61

ALP - 635 Normal Normal Anemi Olası Semptomatik

12 Normal Normal Normal Normal Anizokori

Ataksi

Ġnkoordinasyon

Semptomatik

17 RBC – 5,02

HG – 11,5

Normal - Normal Anemi Olası Semptomatik

18 HCT – %59,07 ALP – 159

TP – 7,3

Safra Asitleri – 4,30

Normal USG – Safra çamuru Normal Semptomatik

21 RBC – 5,22

WBC – 5,50

HG – 11,8

Üre – 70

Kreatinin – 1,8

- Röntgen/USG – Diffuz

splenomegali

Anemi

Dehidrasyon

Olası Semptomatik

25 RBC – 4,60 Normal Normal Normal Anemi Olası Semptomatik

30 Normal ALP – 464,1

ALT – 172,2

TP – 8,6

Glikoz – 142,9

Safra Asitleri – 5,10

- USG – Karaciğer

hiperekoik, safra çamuru

Dehidrasyon Semptomatik

50

Semptomatik epilepsi tanısı konan iki olguda, neden kafa travması olarak

belirlendi. Bu olgulardan birinde sağ oksipital kırık ve subdural hematom tespit edildi

ve kraniyotomi operasyonu ile subdural hematom uzaklaĢtırıldı. Diğer olguda, kafa

travması için medikal sağaltım yapıldı.

Kalan 8 olguda ise, ekstrakraniyal nedenlere bağlı olarak nöbet Ģekillendiği

belirlendi. Bu olgulardan 1 tanesine, kemoterapotik kullanımına bağlı akut hepatik

ensefalopati (Olgu 6), 2 tanesine akut hepatik ensefalopati (Olgu 18 ve 30), 4

tanesine malnutrisyona bağlı hipoproteinemi (Olgu 4, 7, 17 ve 25), 1 tanesine ise

akut renal yetmezlik sonucu üremi tanısı konuldu (Olgu 21). Değerlendirilen bu

olgulara, nöbetlerin bahsi geçen ekstrakraniyal bozukluklarla beraber baĢlaması,

sorun ortadan kaldırıldıktan sonra nöbetlerin sonlanmaması ve belirlenebilir kraniyal

lezyon bulunamaması nedeniyle “olası semptomatik epilepsi” tanısı kondu. Akut

hepatik ensefalopati tanısı doğrulanan 2 olgu ise (Olgu 18 ve 30) semptomatik

epilepsi olarak değerlendirildi.

Olgu 4, 7, 17 ve 25’in interiktal dönemde yapılan fiziksel muayenelerinde aĢırı

zayıf olmaları dıĢında bir bozukluk görülmedi. Bu 4 olgunun tam kan sayımı

sonuçlarına göre tümüne normositer anemi tanısı kondu. Nörolojik muayenelerinde

herhangi bir bozukluk bulunmadı. Gerekli sağaltım yapıldıktan ve beslenme koĢulları

düzeltildikten sonra nöbet sıklığı değiĢmeyen bu olgulara, olası semptomatik epilepsi

tanısı kondu.

Hastanın klinik muayenesinde oral neoplastik oluĢumlar ve torakal

radyogramda, akciğerde yaygın kitleler gözlendi. Alınan biyopsi sonucunda hastaya

lenfoma tanısı kondu. Hastaya 3 ay süreyle, 2 haftada 1 sıklıkta damar içi

doksorubisin uygulandı. Kemoterapi sürecinin 2. ayında alınan kontrol grafisinde ise,

bu kitlelerin ortadan kalktığı görüldü. Hasta, kemoterapinin 3. ayında nöbet

geçirmeye baĢladı. Yapılan fiziksel ve nörolojik muayenede herhangi bir sorun

gözlenmedi, ancak serum biyokimyasında ALP ve ALT değerlerinin belirgin olarak

arttığı belirlendi. Hastanın abdominal röntgen ve USG’sinde herhangi bir kitle veya

bozukluk varlığı gözlenmedi. Laboratuvar bulgularının yanında, hastadan alınan

EEG’de trifazik dalgaların gözlenmesi, hepatik ensefalopati tanısını destekledi.

Hastanın genel durumu düĢünülerek, anestezi gerektiren veya invazif olan tanı

protokolleri kullanılmadı, dolayısıyla beyinde veya beyin çevresinde metastatik kitle

olma olasılığı ortadan kaldırılamadı. Bu nedenle hastaya, olası semptomatik epilepsi

tanısı kondu.

51

Ġki olguda (Olgu 18 ve 30), yapılan değerlendirme sonucunda hepatik

ensefalopati tanısı kondu. Her iki olguda kolesistitis bulgusu gözlendi ve medikal

olarak sağaltıldı. Bu olguların EEG kayıtlarında da trifazik dalgaların varlığı tanıyı

destekledi. Hastaların semptomatik sağaltımı yapıldıktan sonra, nöbetlerde azalma

gözlenmedi ve antiepileptik kullanımı sürdürüldü.

Olgu 21’den alınan anamnez sonucunda, uzun süreli diüretik ve kortikosteroid

kullanımına bağlı olarak, iatrojenik olarak ĢekillenmiĢ akut renal yetmezlik ve anemi

tanısı kondu. EEG’de trifazik dalgaların gözlenmesi semptomatik epilepsi tanısını

düĢündürdü, ancak tanımlanabilir lezyon bulunmaması ve renal yetmezliğin çok

Ģiddetli olmaması nedeniyle, olası semptomatik tanısı kondu. Nöbetlerin, hatalı

sağaltımın baĢlangıcından 1 ay sonra Ģekillenmeye baĢladığı öğrenildi. Uygulama

durdurulduktan ve genel durum düzeltildikten sonra da nöbetlerin devam ettiği izlendi

ve hasta antiepileptik uygulamasına devam etti.

Yedi numaralı olguda gözlenen anormal alkalin fosfataz değeri, hastanın

karaciğer veya safra kesesinde herhangi bir bozukluk bulunmaması dolayısıyla,

hastanın 3 aylık olmasına bağlandı. Bu dönemde kemik geliĢimi nedeniyle alkalin

fosfataz düzeyinin yüksekliğinin anormal olmayabileceği düĢünüldü. Hastanın

beslenmesinin uygun olmayıĢı ve anemik oluĢu, malnutrisyona bağlı hipoproteinemi

olabileceğini düĢündürdü ancak belirlenebilir bozukluk bulunamaması dolayısıyla

olası semptomatik epilepsi tanısı kondu.

ÇalıĢmada değerlendirilen 4 olguda MRG kullanıldı. Bu olgularda (Olgu 2,

10,11 ve 26) yöntem idiopatik epilepsi tanısını netleĢtirmek için kullanıldı. ÇalıĢmaya

alınan ve MRG’si değerlendirilen hiçbir olguda bozukluk gözlenmedi. 10 numaralı

olgunun MRG kayıtları örnek olarak gösterilmiĢtir (ġekil 3.1).

52

ġekil 3.1 – 10 numaralı olgunun MRG görüntüleri.

Nöbet tipine göre, klinik bulgular ıĢığında yapılan değerlendirmeye göre, 20

olguda primer generalize nöbet gözlendi. 9 olguda nöbetler, farklı kas gruplarında,

fokal myoklonik kasılmalarla baĢladı ancak sekonder generalizasyon izlendi (%26,6).

1 olguda ise sadece fokal myoklonik nöbet gözlendi (%3,3). Antikonvülzan ilaç

uygulamasına baĢlandıktan sonra, sekonder generalize nöbet geçiren 4 (Olgu 3, 5,10

ve 12) hastada ilk 3 aylık kontrol süresinde nöbetlerin fokal myoklonik karakter

kazandığı izlendi (%13,3). ÇalıĢmadaki tüm olguların EEG aktivitesi ve nöbet tipleri

çizelge 3.4’te gösterilmiĢtir.

53

Çizelge 3.3 – ÇalıĢmadaki olguların nöbet karakterleri ve EEG’de gözlenen dalga formları.

Olgu Nöbet Tipi EEG Bulguları

1 Generalize – Tonik-Klonik Sağ Pariyetal Diken-Dalga Kompleksi

2 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi

3 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Sağ Pariyetal Diken-Dalga Kompleksi

4 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi

5 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Sol Frontal Diken-Dalga Kompleksi

6 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi, Trifazik Dalgalar

7 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi

8 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi

9 Generalize – Tonik-Klonik Sol Frontal Çoklu Diken Dalgaları

10 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Sağ Pariyetal Çoklu Diken Dalgaları

11 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi

12 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Sol Frontal Diken-Dalga Kompleksi, AtıĢ

Baskılanması

13 Generalize – Tonik-Klonik Sol Pariyetal Diken Dalga Kompleksi

14 Generalize – Tonik-Klonik Normal

15 Generalize – Tonik-Klonik Normal

16 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Normal

17 Generalize – Tonik-Klonik Sağ Frontal Diken-Dalga Kompleksi

18 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi, Trifazik Dalgalar

19 Fokal Normal

20 Generalize – Tonik-Klonik Normal

21 Generalize – Tonik-Klonik Sağ Pariyetal Diken-Dalga Kompleksi, Trifazik

Dalgalar

22 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Normal

23 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Generalize Diken-Dalga Kompleksi

24 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Sağ Pariyetal Diken-Dalga Kompleksi

25 Generalize – Tonik-Klonik Sağ Frontal Diken-Dalga Kompleksi

26 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi

27 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Çoklu Diken Dalgaları

28 Fokal – Sekonder Tonik-Klonik Generalizasyon Sağ Pariyetal Keskin Dalgalar

29 Generalize – Tonik-Klonik Sağ Frontal Diken-Dalga Kompleksi

30 Generalize – Tonik-Klonik Generalize Diken-Dalga Kompleksi, Trifazik Dalgalar

54

ÇalıĢmada, ilk EEG kayıtları değerlendirilen toplam 30 olgunun 24 tanesinde

(%80) diken veya diken dalga Ģeklinde epileptiform aktivite gözlenmiĢtir. AĢağıda

(ġekil 3.2) çalıĢmadaki 6 numaralı olgulardan alınan interiktal EEG kaydında, 10

saniyelik zaman diliminde, diken-dalga kompleksleri görülmektedir.

ġekil 3.2 – 6 numaralı olguda frontal ve sağ frontopariyetal derivasyonları dıĢında tüm kanallarda gözlenen interiktal diken-dalga

kompleksleri görülmektedir. Kırmızı çember içinde, dikeni takip eden yavaĢ dalga görülmektedir.

ÇalıĢmada, hepatik veya renal bozukluğa bağlı epilepsi oluĢtuğu düĢünülen

tüm olgularda, trifazik dalgalar gözlenmiĢtir (%100). AĢağıda 18 numaralı olguda

kolesistitise eĢlik eden hepatik ensefalopatiye bağlı olarak gözlenen trifazik dalgalar

örnek olarak gösterilmiĢtir (ġekil 3.3).

55

ġekil 3.3 – 18 numaralı olguda gözlenen trifazik dalga kompleksleri, kırmızı çember içinde gösterilmiĢtir.

ÇalıĢmada kafa travması sonrasında EEG kaydı değerlendirilen 2 olgudan 1

tanesinde(%50) atıĢ baskılanması görülmüĢtür. AĢağıda 12 numaralı olguda

kaydedilen atıĢ baskılanması örnek olarak gösterilmektedir (ġekil 3.4).

56

ġekil 3.4 – 12 numaralı olguda sağ frontopariyetal ve pariyetal derivasyonlarda atıĢ baskılanması görülmektedir.

ÇalıĢmada, epilepsi için interiktal dönemde spesifik olduğu düĢünülen ve daha

önce epileptiform EEG aktivitesi olarak tanımlanan dalga formlarının çalıĢmadaki

hastalarda görünme oranı grafikte gösterilmiĢtir. Aynı zamanda hepatik ve renal

bozukluğu olan hastalarda trifazik dalga varlığı ve travmatik olgularda, atıĢ

baskılanması oranı da belirtilmiĢtir (ġekil 3.5).

ġekil 3.5 – Olgulara göre EEG aktivitesi, mavi bar olguları, kırmızı bar aktiviteyi temsil etmektedir.

0

5

10

15

20

25

30

Tüm Olguar - Epileptiform Aktivite

Hepatik/Renal Nedenler - Trifazik

Dalga

Kafa Travması - Atış Baskılanması

Olgular

EEG Bulguları

57

Değerlendirilen ve klinik olarak primer generalize epilepsi tanısı konan 20

olgunun 10 tanesinin (%50) ilk EEG değerlendirmesinde generalize epileptiform

aktivite varlığı gözlenmiĢtir. Bu olgulardan 7 tanesinde (%35) ise epileptiform

aktivitenin fokal olduğu tespit edilmiĢtir. Üç olguda (%15) ise herhangi bir interiktal

epileptiform aktivite bulunamamıĢtır.

Dokuz olguda nöbetlerin fokal olarak baĢlayıp sekonder generalize karakter

kazandığı izlendi. Bu olguların ilk EEG değerlendirme sonuçlarında, 6 olguda (%66,6)

fokal, 1 olguda (%11,1) generalize epileptiform aktivite bulundu. Kalan Ġki olguda

(%22,2), herhangi bir epileptiform aktivite varlığı gözlenmedi.

Sadece fokal nöbet gözlenen tek olgunun EEG değerlendirmesinde ise

epileptiform aktivite gözlenmedi.

Olgularda izlenen nöbet tipleri ve epileptiform aktivite arasındaki iliĢki ġekil

3.6’te gösterilmiĢtir.

ġekil 3.6 – ÇalıĢmadaki olguların klinik nöbet görünümleri ile EEG bulguları arasındaki iliĢki gösterilmiĢtir.

Tüm hastalarda, antikonvülzan uygulamasının 6. ayında tekrar EEG kaydı

alınmıĢtır. Epileptiform aktivite gözlenen 24 olgunun tekrar kayıtlarında, bu aktivitenin

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Primer Generalize Nöbetler

Sekonder Generalize Nöbetler

Fokal Nöbetler

Nöbetin Klinik Görünümü

Generalize Epileptiform Aktivite

Fokal Epileptiform Aktivite

Normal Aktivite

58

ortadan kalktığı gözlenmiĢtir. AĢağıda, 18 numaralı olguda, 6 ay önce ve sonra

alınan EEG kayıtlarının farkı örnek olarak gösterilmiĢtir (ġekil 3.7).

ġekil 3.7 – Sol tarafta, 18 numaralı olgunun ilk kaydı (A), sağ tarafta ise 6 ay sonraki kaydı (B) gösterilmiĢtir. Epileptiform

aktivitenin(Kırmızı çember) ortadan kaktığı görülmektedir.

Üç aylık süre sonunda, ayda bir veya daha az sıklıkta nöbet görülmesi

durumunda, kullanılan ilacın baĢarılı olduğu kabul edildi. Ġki olguda (Olgu 19, 22)

nöbetlerin sıklık ve Ģiddeti göz önüne alınarak ilaç kullanılmadı. Toplam 18 olguda

fenobarbital, 8 olguda KBr ve 2 olguda iki ilacın kombinasyonu nöbetlerin

baskılanması için etkili oldu (ġekil 3.8).

ġekil 3.8 – ÇalıĢmadaki olgularda nöbeti baskılamak için kullanılan ilaç dağılımı

Olgularda İlaç Kullanımı

Fenobarbital - %60

KBr - %26,6

Fenobarbital + KBr - %6,6

İlaç Kullanılmayan - %6,6

59

Her olguda ilk tercih edilen ilaç, nöbetleri baskılamada baĢarılı olmadı ve bazı

olgularda ilk birkaç aylık sürede ilaçların kombinasyonu veya uygun ilacın seçimine

gerek duyuldu. Ġlaç değiĢimi veya kombinasyonuna karar verilmeden önce ilk seçilen

ilaç en az 1 ay süreyle kullanıldı. Hastalardan 5 tanesinde (Olgu 1, 2, 9,16 ve 29) ilk

iki aylık sürede her iki ilaç birden kullanıldı ancak KBr kullanıma ikinci aydan itibaren

son verildi ve nöbet kontrolü sadece fenobarbital ile sağlandı. Bir olguda (Olgu 13)

ise uzun süreli fenobarbital kullanımına bağlı olarak nöbet kontrolü yetersizdi ve

medikasyona KBr eklendi. Bu olguda ikinci aydan itibaren fenobarbital tamamen

kesildi ve nöbet kontrolü KBr ile sağlandı.

Ġki olgunun (olgu 10 ve 15) kliniğe getirilmeden önce fenobarbital kullandığı

belirtildi. Dört olguda, kliniğe getirilmeden önce nöbet kontrolü için, fenobarbital veya

KBr’den farklı ilaç kullanıldığı öğrenildi. Ġki olguda (Olgu 14 ve 18) valproik asit, bir

olguda fenitoin (Olgu 27) ve son olarak bir olguda (Olgu 3) levatirosetam ve valproik

asit kombinasyonu kullanıldığı öğrenildi. Bu olgularda kullanılan medikasyonun,

nöbetleri etkili Ģekilde baskılamak için yetersiz olduğu saptandı. Bu olgularda

fenobarbital kullanımına baĢlandı ve eski ilaçlar azaltılarak kesildi.

60

4.TARTIŞMA

Köpeklerde epilepside tanı için, rutin olarak uygulanan ve birçok yazar tarafından

kabul gören bir protokol bulunmaktadır. EEG’nin epilepsi tanısındaki önemi bu

yazarlar tarafından belirtilmiĢtir. Ancak EEG, bu tanı protokolünde yer almamaktadır

(Bagley, 2005, Chandler, 2006, LeCoteur, 1995, Thomas, 2003). Köpeklerde,

epilepsinin tanı ve sağaltım sürecinde, EEG kullanımını konu alan çalıĢmaların son

derece az olduğu dikkat çekicidir.

Ġnsan hekimliğinde, epilepsi tanısı ve sağaltımın izlenmesi için EEG son

derece önemli bir yer kapsamaktadır. Beyindeki paroksismal aktivite, kafa derisinden

alınan kayıt ve uygun ekipmanla, kolaylıkla ve invazif olmayan bir prosedürle

alınabilmektedir (Aminoff, 1992, Türkdoğan, 2003).

ÇalıĢmada, klinik muayene ile epilepsi tanısı konduktan sonra, EEG ile

interiktal bulguların değerlendirilmesi sonucunda, 30 olgudan 24 tanesinde interiktal

epileptiform aktivitenin varlığı gözlenmiĢtir. Bu bulgu, değerlendirilen olguların

%80’inde, epilepsinin EEG kayıtları ile doğrulanabildiğini ortaya koymaktadır.

Epilepsili köpeklerde gözlenen patolojik EEG dalgalarının, insanlarda gözlenen

dalgalar ile belirgin benzerlikleri olduğu bildirilmiĢtir (Holliday ve ark., 1970). Berendt

ve ark. (1999) çalıĢmasında, aynı Ģekilde, insan EEG dalga formlarını örnek almıĢ ve

benzerliklerini ifade etmiĢtir. Epileptiform aktivite olarak adlandırılan bu dalgaların,

çoklu dikenler veya diken-yavaĢ dalga kompleksleri olduğu bildirilmiĢtir (Berendt, ve

ark., 1999, Holliday ve ark., 1998). Köpeklerde oluĢturulan deneysel epilepsi

modellerinde de, diken dalgalarının nöbet için spesifik kabul edildiği bilinmektedir

(Dürmüller ve ark., 2007). EEG’de görülen diken, kökeni oldukça iyi bilinen ve birçok

nöronun membran potansiyel değiĢimleri ile oluĢan bir dalga Ģeklidir. Kayıtta,

gözlenen patolojik bir dalganın diken olup olmadığına belirleyen kriterler iyi

bilinmektedir (Pillai ve Sperling, 2006).

EEG kaydı alınan tüm olgularda, gözlenen dikenlerin süreleri ölçülmüĢ ve

200ms’nin altında oldukları doğrulanmıĢtır. ÇalıĢma kapsamında değerlendirilen

epileptik köpeklerin 24 tanesinden 20’sinde (%83,3), diken-yavaĢ dalga Ģeklinde

epileptiform aktivite izlenmiĢtir. Kalan 4 olguda ise çoklu diken dalgaları gözlenmiĢtir.

61

Bu bulgu, köpeklerde gözlenen interiktal paroksizmlerinin, büyük oranda diken-yavaĢ

dalga aktivitesi olduğunu düĢündürmektedir. ÇalıĢmada gözlenen epileptiform aktivite

oranı, daha önce yapılan çalıĢmalardan daha yüksek bulunmuĢtur (Berendt, 1999,

Holliday, 1970).

Berendt ve ark. (1999), yaptıkları araĢtırmada, generalize epileptiform

aktivitenin fokal aktiviteye oranını değerlendirmiĢtir. Bu araĢtırmaya göre, fokal EEG

anormalliklerinin oranı %73, generalize olanların oranı ise %27 olarak bulunmuĢtur.

Holliday ve Williams (1970), paroksismal aktivitesi bulunan 50 olgudan 38 tanesinde

generalize aktivite (%76) bulunduğunu bildirmiĢlerdir.

Yapılan çalıĢmada değerlendirilen ve paroksismal EEG anormalliği bulunan 24

kayıt incelendiğinde, 11 (%45,84) olguda generalize, 13 (%54,16) olguda ise fokal

epileptiform değiĢiklik olduğu gözlenmiĢtir. Bu bulgular, daha önce Holliday ve

Williams’ın (1970) ve Berendt ve ark.’ın (1999) yaptıkları araĢtırmalar ile farklılık

göstermiĢtir. Daha önce yapılan çalıĢmalarla farklılık gözlenmesi, değerlendirilen

olguların, yaĢ, cinsiyet ve ırklarının paralellik göstermemesi ile açıklanabilir.

ÇalıĢmada değerlendirilen ve primer generalize tipte nöbet geçirdiği belirlenen

20 olgudan 17’sinde paroksismal aktivite bulunmuĢtur. Bu olgulardan 10 tanesinde

(%58,8) generalize epileptiform aktivite varlığı gözlenmiĢtir. Kalan 7 olguda (%35) ise

fokal epileptiform aktivite izlenmiĢtir. Nöbetlerin zamanla nöronal dejenerasyona yol

açtığı bilinmektedir (Walker et. Al, 2002, Summers ve ark., 1998). Walker ve ark.

(2002) yazısında, beyindeki aĢırı aktivitenin her zaman nöbetle sonuçlanmadığını ve

bu aktivitenin zamanla artarak epileptojenik bir odak oluĢturduğunu bildirmektedir.

Buna göre, nöbet geçiren hastalarda, dejenerasyona bağlı olarak, birden fazla

epileptik odak oluĢumu olduğu düĢünülebilir. ÇalıĢmada, primer generalize nöbet

gözlenen olgularda, fokal epileptiform aktivitenin varlığı, nöbet eĢiğini aĢmamıĢ ikincil

bir odağın aktivitesi olarak düĢünülebilir. Thomas (2010), köpeklerde, bu güne kadar

primer generalize epilepsinin daha yaygın olma nedenini, sekonder generalize olan

nöbetlerin iyi tanımlanamaması ile açıklamıĢtır. Buna göre, aslında fokal olarak

baĢlayan, fokal komponenti çok kısa süren ve sekonder olarak generalize olan

nöbetler, klinik olarak primer generalize nöbet Ģeklinde izlenirler. Bu teori

doğrultusunda, çalıĢmada, klinik olarak primer generalize olarak sınıflandırılmıĢ

nöbetlerin, aslında çok kısa süreli veya gözlenemeyen davranıĢ değiĢiklikleri içeren

fokal nöbetlerden sonra Ģekillenen sekonder generalize nöbetler olduğunu düĢünmek

mümkündür.

62

ÇalıĢmada, sekonder generalize nöbet geçiren olgulardan bir tanesinde

generalize epileptiform aktivitesi izlenmiĢtir. Bu olguda, fokal nöbet olduğu düĢünülen

zaman diliminin, aura dönemi ile karıĢtırılmıĢ olma ihtimali bulunmaktadır.

Koçer ve ark.(2006), epilepsi hastalarının düzenli olarak EEG ile

değerlendirlmesinin, hastalığın prognozu hakkında önemli olduğunu ve sağaltımın

sonlandırılması için kullanılabileceğini bildirmiĢtir.

Değerlendirilen olguların tamamından, 6 aylık kontrol süreleri sonunda alınan

interiktal EEG kayıtlarında, epileptiform aktivitenin ortadan kalktığı gözlenmiĢtir. Bu,

medikasyonun etkisinin ve hastalığın prognozunun da, elektrofizyolojik olarak

değerlendirilebileceğini göstermektedir. ÇalıĢmanın süresinin 6 ay olması nedeniyle

sağaltımın sonlandırılması, hiçbir olguda düĢünülmemiĢtir.

EEG’nin insanlarda epilepsi tanısı için baĢarı oranı, yaklaĢık %70 olarak ifade

edilmektedir, yani oldukça güvenilir bir tanı yöntemidir. Bu oran, ilk alınan EEG

kaydında %50 olarak belirtilmiĢ ve 2. ve 3. EEG kayıtları sonucunda karar

verilmesinin gerektiği vurgulanmıĢtır (Baykan, 2008, Wilkinson, 2005). Bunun

yanında, bazı epileptik bireylerde epileptiform aktivitenin gözlenmeyebileceği veya

epileptik olmayan bazı bireylerde epileptiform aktivitenin varlığı bulunduğu

bildirilmektedir (Aminoff, 1992).

ÇalĢımada değerlendirilen olguların %80’inde epileptiform aktivite bulunması,

yöntemin güvenilirliğinin, insan hekimliğindekine benzer bir oranda olduğu izlenmiĢtir.

Buna bağlı olarak, köpeklerdeki EEG kayıtlarında da hata payı olabileceği

düĢünülmüĢtür. ÇalıĢmada, klinik olarak epilepsi tanısı konan 6 olguda normal

aktivite gözlenmesi, köpeklerde de, epileptik olup EEG kaydında epileptiform aktivite

gözlenmeyen bireyler olabileceğini düĢündürmektedir. Bunun yanında, hastalardan

alınan EEG kayıt süresinin kısıtlı olması ve uzun süreli kayıt alınmasının mümkün

olmayıĢı da göz önünde bulundurularak, varolan paroksismal aktivitenin gözden

kaçırılmıĢ olma ihtimali de bulunmaktadır.

Davis ve ark. (2011), köpeklerde uzun süreli EEG kaydının gerekli olduğunu

ve ancak bu Ģekilde epileptiform aktivitenin eksiksiz değerlendirilebileceğini öne

sürmektedirler. Bu çalıĢmada, elektrotlar cerrahi olarak kafatasına yerleĢtirilmiĢ ve

telemetrik olarak kayıt alınmıĢtır. ÇalıĢmamızda kullanılan EEG tekniğinde, bu

çalıĢmadaki gibi uzun süreli kaydın mümkün olmayıĢı, yöntemin avantajlı olduğunu

düĢündürse de, invazif olması ve hasta sahiplerinin onayını gerektirmesi nedeniyle

uygulama sahasının sınırlı olduğunu ortaya koymaktadır.

63

Ġnsanlarda EEG kaydı alınırken, epileptiform aktiviteyi uyarmak için ses veya

ıĢık gibi uyaranlar kullanılmaktadır (Aminoff, 1992). Köpeklerde fotik uyaran EEG

kaydı ile kullanıldığında belirlenebilir bir değiĢiklik olmadığı bildirilmiĢtir (Holliday ve

Williams, 1998).

ÇalıĢmada alınan EEG kayıtlarında, her hastada fotik uyaran kullanılmıĢtır. Bu

uyarımın, epileptiform aktivite oluĢumu yönünden, hiçbir olguda kaydı etkilemediği

gözlenmiĢtir ve bu bulgu Holliday ve Williams’ın çalıĢmasına paralellik göstermiĢtir.

Bunun yanı sıra, kaydı alınan epilepsi olgularının hiçbirinin refleksif epilepsi

olmamasının veya hastaların kayıt sırasında trankilize edilmiĢ olmalarının da bu

bulguyu etkilemiĢ olabileceği düĢünülmektedir.

EEG’nin veteriner hekimlikte, diyagnostik açıdan faydalı olup olmadığı halen

tartıĢmalıdır (De LaHunta, 2009). Podell, (2004) nöbetlerin epileptik olduğunun

belirlenmesi için beyindeki paroksismal aktivitenin EEG ile gösterilmesinin zorunlu

olduğunu vurgulamıĢtır. Pellegrino ve Sica (2004) EEG’nin epilepsinin tipi ve

beyindeki yapısal lezyonlarla ilgili tutarlı bilgi verebileceğini belirtmiĢlerdir.

Köpeklerde gözlenen epileptiform aktivitenin insanlardakine benzerliği ve

değerlendirilen olguların çoğunda gözlenmiĢ olması, yöntemin diyagnostik değerinin

olduğunu ortaya koymaktadır. Özellikle idiyopatik epilepsi olgularında, veteriner

hekimlikte tek tanı ölçütü klinik gözlemdir. Bu olgularda, nöronların fonksiyonunu

gösterebilen tek diyagnostik araç EEG’dir. Bunun yanı sıra, klinik olarak konan

epilepsi tanısına paralellik göstermeyen EEG kayıtlarının bulunması, tanıda EEG

kullanımının gerekli olduğunu düĢündürmektedir.

Veteriner hekimlikte, köpekler için standart bir kayıt tekniği bulunmamaktadır.

Ġnsanlarda yaĢa, farklı uyaranlara, uyku dönemlerine ve sinir sistemini etkileyen ilaç

kullanımına bağlı oluĢan EEG bulguları oldukça iyi bilinmektedir (Wright ve ark.,

2005). Köpeklerde fizyolojik EEG dalgaları daha önce bazı araĢtırıcılar tarafından

incelenmiĢ olsa da (Jeserevicz ve ark., 2007), patolojik EEG dalgalarının

karĢılaĢtırılacağı normal referans değerlerinin bulunmayıĢı, dezavantaj olarak

gösterilmektedir (Tourai ve ark., 1985, Pellegrino ve Sica, 2004).

Köpeklerde, tanımlanabilen herhangi bir bozukluk bulunamadığı zaman

epilepsi, idiyopatik olarak sınıflandırılmaktadır. Bagley (2005), ne kadar detaylı

araĢtırma yapılırsa yapılsın, idiyopatik epilepsi tanısının, tahmine bağlı konduğunu

belirtmiĢtir. Veteriner hekimlikte, epilepsi olgularının büyük çoğunluğunun idiyopatik

olduğu bildirilmiĢtir (LeCoteur, 1995).

64

Ġnsanlarda EEG kaydında trifazik dalgaların varlığı, metabolik bozukluklarda,

özellikle hepatik kökenli ensefalopatilerde gözlenmektedir. Bu dalga türünün varlığı,

daha nadir olarak renal veya kardiyopulmoner bozukluklara iliĢkin Ģekillenen

ensefalopatilerde de gözlenmiĢtir (Aminoff, 1992). Veteriner literatürde, trifazik EEG

dalgalarına iliĢkin bir çalıĢma bulunamamıĢtır.

ÇalıĢmada 3 hepatik, 1 renal ensefalopati olgusunun EEG kaydında trifazik

dalgaların varlığı gözlenmiĢtir. 2 hepatik ensefalopati olgusunda bulgular, serum

biyokimyası, safra asitlerindeki artıĢ, abdominal USG ve EEG ile doğrulanmıĢ ve

semptomatik epilepsi tanısı olarak değerlendirilmiĢtir. Bir hepatik ve 1 renal

ensefalopati olgusunda ise, serum biyokimyası, abdominal USG ve EEG bulguları

doğrultusunda olası semptomatik epilepsi tanısı konmuĢtur. Bu olguların tümünde

trifazik dalga görülmesi dikkat çekici olmakla birlikte, olgu sayısı yetersiz bulunmuĢ ve

rastlantısal bir bulgu olabileceği sonucuna varılmıĢtır.

Ġnsanlarda 40’tan fazla epileptik sendrom ve bozukluk sınıflandırılmıĢtır. Bu

sendromlar, baĢlangıç yaĢı, nöbet özellikleri, nöbet oluĢumuna yol açan uyaranlar ve

EEG kaydında gözlenen anormal dalgalara göre klasifiye edilmektedir. Köpeklerde,

bu sınıflandırmanın oturmamıĢ olmasının önemli nedenlerinden biri olarak, EEG’nin

veteriner hekimlikte yaygın olarak kullanılmaması gösterilmektedir (Chandler, 2006).

Köpeklerde EEG kaydı sırasında, kimyasal zaptıraptın gerekli olduğu

bildirilmiĢtir. Bazı çalıĢmalarda sedatif olarak ksilazin kullanılmıĢtır (Tourai ve ark.,

1985, Morita ve ark., 2001, Pellegrino ve Sica, 2004). Diğer çalıĢmalarda sedasyon

için metedomidin (Jeserevics ve ark., 2007), propofol (Goiz-Marques ve ark., 2009)

veya klorpromazin (Holliday et al, 1997) kullanımı bildirilmiĢtir. Holliday ve ark. (1997)

klorpromazin kullanımının epileptik aktiviteyi uyardığını bildirmiĢtir. Garner

Asepromazin kullanımının nöbet eĢiğini düĢürdüğünü savunan görüĢler de

bulunmaktadır ancak yapılan geriye dönük bir çalıĢmada, ilacın nöbet aktivitesini

arttırdığına dair kanıt bulunmadığı bildirilmiĢtir (Garner ve ark., 2004). Tobias ve ark.

(2006) 36 köpekte yaptıkları geriye dönük bir çalıĢmada, asepromazinin epileptik

hastalarda nöbet eĢiğini düĢürdüğüne dair bir bulgu gözlenmediğini belirtmiĢtir.

Bu seçim yapılmadan önce, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi

Küçük Hayvan Polikliniğinde 2002-2005 yılları arasında anestezisiz, farklı anestezik

ve sedatifler ilaçlar kullanılarak alınan kayıtlar değerlendirilmiĢ ve daha önce yapılan

çalıĢmalar doğrultusunda (Garner et. Al, 2004, Tobias ve ark., 2006), kayıt sırasında

kimyasal zaptıraptı sağlamak için asepromazin kullanımı tercih edilmiĢtir.

65

Uygulamanın, kayıt süresi boyunca yeterli sedasyon sağladığı ve normal arka plan

ritmini baskılamadığı gözlenmiĢtir. EEG kayıtları değerlendirildiğinde, ilacın epileptik

aktiviteyi uyardığına veya nöbet eĢiğini düĢürdüğüne dair herhangi bir bulgu

gözlenmemiĢtir.

ÇalıĢmada değerlendirilen 30 olgudan 10 tanesine (%33,3) semptomatik ve

olası semptomatik epilepsi tanısı konmuĢtur. ÇalıĢmadaki olguların çoğunluğunun

idiyopatik epilepsi olması daha önceki çalıĢmalara paralellik göstermektedir (Bagley,

2005, Lecoteur, 1995).

Hasta sahiplerinin, nöbet geçiren evcil hayvanlarına yaklaĢımının önemi çoğu

yazar tarafından bildirilmiĢtir (Bagley, 2005, Chang ve ark., 2006, Goiz-Marques,

2009, Thomas, 2010). Çoğu olguda hastalığın tanı ve sağaltımı, hasta sahiplerinin

kararı tarafından belirlenmektedir. Yapılan bir çalıĢmada, hasta sahiplerinin sadece

%30’unun, ileri görüntüleme teknikleri ve EEG kaydına olumlu gözle baktığı

belirlenmiĢtir (Chang ve ark., 2006).

Smith ve ark. (2008) Yaptıkları çalıĢmada, interiktal dönemde nörolojik

bozukluk göstermeyen ve 6 yaĢından genç olan köpeklerde MRG bulgularının büyük

oranda (%97,8) normal olduğunu belirtmiĢtir. Aynı çalıĢmada değerlendirilen, 6

yaĢından büyük köpeklerin ise, sadece %26,7’sinde anormal EEG bulguları

gözlenmiĢtir. 115 köpekte yapılan bir çalıĢmada, hem nörolojik muayene hem BOS

analizi normal olan köpeklerin hiçbirinde, nörolojik muayene bulguları normal ancak

BOS analizlerinde sorun olan köpeklerin ise yalnızca %2’sinde MRG’de tanımlanabilir

lezyon gözlendiği bildirilmiĢtir (Bush, 2002). Bush, çalıĢmasında, MRG’nin pahalı bir

yöntem olmasından dolayı nörolojik incelemede sorun görülmediğinde, uygulamadan

kaçınmak gerektiğini vurgulamıĢtır.

Değerlendirilen 30 olgunun 16’sında BOS analizi yapılmıĢ ve tüm değerleri

normal sınırlarda bulunmuĢtur. Bu hastalardan sadece 4 tanesinde, hasta

sahiplerinin onayıyla MRG ile doğrulama yapılabilmiĢtir. Bunun temel nedeni, hasta

sahiplerinin uygulamaya onay vermemesi ve yöntemin pahalı olmasıdır.

Köpeklerde görülen nöbetlerin, çoğunlukla primer generalize karakterde

olduğu belirtilmiĢtir (LeCoteur, 1995). Thomas (2010) ise bu görüĢün yetersiz klinik

gözlem ve tanıdan kaynaklandığını ve bu bulguların gerçekte daha farklı olabileceğini

düĢünmüĢtür. Danimarkada, tervuren ve gröendel ırkı köpeklerde yapılan bir çalıĢma,

fokal ve sekonder generalize nöbetlerin, primer generalize nöbetlere oranla daha

fazla Ģekillendiğini göstermiĢtir (Berendt, 2008). Ġnsanlarda bazı nöbetlerin progresif

66

olduğu ve uzun vadede karakter değiĢtirdiği bilinmektedir. Bu nöbetlerde, ilaç

kullanımı bazı epileptik odakların nöbet eĢiğini baskılarken diğerlerini yükseltmede

yetersiz kalabilmektedir. Bu durum ilaç kullanan olgularda gözlenen nöbetin

karakterinin değiĢmesine neden olabilir (Walker ve ark., 2002). Köpeklerde nöbetlerin

zamanla sıklaĢtığı ve sürelerinin uzadığı pek çok kaynakta bildirilmiĢtir (Bagley, 2005,

LeCoteur, 1995, Thomas, 2003).

ÇalıĢmada, en az 6 ay süreli epilepsi geçmiĢi olan 8 hastada (26,6), nöbet

sıklığının zaman geçtikte arttığı öğrenildi. Bu bulgu diğer çalıĢmalarla paralellik

gösterdi. Değerlendirilen 4 olguda, antikonvülzan medikasyona baĢlandıktan sonraki

3 aylık sürede nöbet karakterinin değiĢtiği ve generalize olan nöbetlerin fokal karakter

kazandığı gözlendi. Bu bulgu, nöbet eĢiğinin kullanılan medikasyona göre değiĢmesi

ile nöbet karakteri arasında bağlantı olma olasılığını ortaya koydu.

Semptomatik epilepsi tanısı konan çoğu olguda, epilepsiye neden olan faktör

ortadan kaldırıldığında, nöbetlerin sonlandığı bildirilmiĢtir (LeCoteur, 1995). Oysa

bazı olgularda semptomatik epilepsi nedeni ortadan kalktıktan sonra bile, nöbetlerin

devam ettiği bilinmektedir (Bagley, 2005, Thomas, 2003).

ÇalıĢmada semptomatik ve olası semptomatik epilepsi tanısı konan 10

olgunun tamamında, nöbetlere neden olan sorun ortadan kalktıktan sonra nöbetlerin

devam ettiği gözlendi. Bu olgularda nöbetleri baskılamak için antikonvülzan sağaltıma

gerek duyuldu. Olguların tamamında nöbetlerin devam etmesi, bulgunun rastlantısal

olmadığını ve nöbete neden olan bozuklukların kalıcı epilepsi ile sonuçlanabileceğini

göstermiĢtir. Bu bulgu daha önce pek çok yazarın belirttiği gibi, geçici bozuklukların

kalıcı nöbetlere neden olabileceği fikrine paralellik göstermektedir (Bagley, 2005,

LeCoteur, 1995, Thomas, 2003).

AtıĢ baskılanması ise, çoğunlukla anoksiye bağlı beyin hasarında veya akut

kafa travmalarında gözlenmektedir (Aminoff, 1992). AtıĢ baskılanmasının kafa

travmalarında gözlendiği, Redding (1965) tarafından da bildirilmiĢtir. Akut travmaya

iliĢkin 2 olgudan birinde atıĢ baskılanması gözlenmiĢ ancak yine, olgu sayısının

yetersiz olması nedeniyle bulgunun anlamlı olmadığına karar verilmiĢtir. Yöntemin bu

olgulardaki diyagnostik değeri tartıĢılmadan önce daha geniĢ bir örneklemde

değerlendirme yapılması gerektiği düĢünülmektedir.

67

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

ÇalıĢmada, uygun donanım, teknik ve deneyimle, EEG’nin kolaylıkla

kullanılabileceğine sonucuna varılmıĢtır. Ġnvazif olmaması, epileptiform aktiviteyi ve

uygulanan ilaçların nöbet eĢiği üzerindeki etkisini gösterebilmesi, yöntemin epilepside

tanı ve sağaltım sürecinde oldukça yararlı olduğunu göstermiĢtir. Epilepsi ile

bağlantılı spesifik dalga formlarının bulunması, EEG’nin ayırıcı tanıda da

kullanılabileceğini düĢündürmektedir. Özellikle idiyopatik epilepsi olgularında,

gözlenen nöbetler dıĢındaki tek değiĢiklik, EEG kaydında görülenlerdir. Bu durum

yöntemin epilepsi tanısında büyük rol oynayacağı hipotezini güçlendirmektedir.

Köpeklerde en sık gözlenen nörolojik bozukluk olmasına karĢın, epilepsi için

1980-2010 yılları arasında aynı tanı protokolü benimsenmiĢ, aynı ilaçlar kullanılmıĢtır.

Bu süre içinde yayımlanan çalıĢmalar, hastalığın tani ve sağaltım süresinde EEG

kullanımı hakkında farklı görüĢler bildirmiĢlerdir. Yöntemin, köpeklerde tanı süresinde

önemi ile ilgili olumlu görüĢler bulunmakla birlikte, aktif kullanımı son derece sınırlıdır.

Alınan EEG kayıtlarının değerlendirilmesi sonucunda yöntemin, interiktal

epileptiform aktivitesini ve bu aktivitenin oluĢtuğu bölgeyi gösterebileceği sonucuna

varılmıĢtır. Klinik olarak konan tanıyı değerlendirmek için EEG kullanımının gerekli

olduğu ve özellikle, köpeklerde tanımlanması zor olan, sekonder generalize

nöbetlerin fokal komponentini ortaya koyabilmek için, oldukça değerli bilgiler verdiği

sonucuna varılmıĢtır.

ÇalıĢmada kullanılan elektrot sayısının, elektriksel aktivitenin sınırlandırılması

için yetersiz olduğunu ortaya koymuĢtur. Veteriner literatürde bu konuyla ilgili yeterli

çalıĢma bulunmaması da aktivitenin sınıflandırılamamasında bir etken olduğu

düĢünülmektedir. Köpeklerde, daha fazla elektrot içeren bir montaj kullanılarak

değerlendirme yapılmasının, epileptik odağın bulunması için zorunlu olduğu

düĢünülmektedir. Bu koĢullara uygun ve farklı olguların değerlendirileceği, çok sayıda

EEG çalıĢmasına gereksinim olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır. Ancak faklı

merkezlerde, aynı koĢullarda ve çok sayıda olgunun değerlendirilmesi sonucunda,

gözlenen epileptiform aktivitenin sınıflandırılabileceği görüĢü ağırlık kazanmaktadır.

68

Kısa süreli EEG kayıtlarında, varolan epileptiform aktivitenin gözden kaçırılma

olasılığı bulunmaktadır. Köpeklerde, kimyasal zaptırapt gerekmesi nedeniyle kayıt

süresi oldukça kısa tutulmaktadır. Telemetrik EEG cihazları, uygun elektrot seçimi ve

sınırlandırılmıĢ bir alan içinde uzun süreli EEG kaydının hayvanlarda kullanımı

denenmelidir.

ÇalıĢmada, epileptik hastalara antikonvülzan ilaç uygulaması yapıldıktan

sonraki 6 aylık sürede, EEG kaydındaki epileptiform aktivitenin ortadan kalktığı

gözlenmiĢtir. Bu bulgu, EEG’nin sadece tanı için değil, sağaltım süreci ve prognozun

değerlendirilmesi için de kullanılabileceğine iĢaret etmektedir.

Hepatik ve Renal bozukluğu olan olguların tamamında trifazik dalgaların

görülmesi, metabolik nedenlere bağlı Ģekillenen epilepsi olgularında, EEG’nin yararlı

bir tanı aracı olabileceğini göstermektedir. ÇalıĢmada sadece 4 olguda hepatik ve

renal bozukluğa bağlı Ģekillenen epilepsi gözlenmiĢtir. Köpeklerde, bu tip olgularda

yapılacak kapsamlı bir çalıĢmanın, konuyu kesin olarak aydınlatmak için gerekli

olduğu düĢünülmektedir.

EEG’nin, her hastanede bulunmaması, uygulayıcı sayısının sınırlı olması ve

tanı sürecindeki etkinliğinin tartıĢmalı olması gibi dezavantajları bulunmaktadır. Kayıt

alınması ve değerlendirilmesi uzmanlık gerektirmektedir. Daha da önemlisi, alınan

kayıt subjektif olarak yorumlanmaktadır dolayısıyla kiĢiden kiĢiye farklılık

gösterebilmektedir.

Kantitatif EEG’nin çok önemli bir avantajı, görsel değerlendirme sonucunda

oluĢabilecek farkları azaltmasıdır. Harhangi bir dalganın genliğinin ve hızının

ölçülmesi ve kesin olarak saptanması, uygulayıcılar arasındaki görüĢ farklarını

ortadan kaldırabilir, dolayısıyla kullanımı önerilmektedir.

Köpeklerde, EEG kaydında kullanılan montaj, kayıt sırasında kullanılan

sedasyon, hatta kullanılacak elektrotlar hakkında bile bir standart bulunmamaktadır.

Bu durum farklı araĢtırıcıların EEG bulgularında değiĢiklik olmasına yol açmaktadır.

Bu çalıĢma sonucunda, veteriner nörolojide EEG kaydı için standart bir kayıt modeli

olmayıĢının eksikliği gözlenmiĢtir. Sedasyon, elektrot montajı ve kullanılacak elektrot

sayısı çoğu çalıĢmada farklılık göstermekte ve bu durum yapılan çalıĢmaların

sonucunu değiĢtirmektedir. Ek olarak, köpeklerde fizyolojik EEG kaydına dayalı bir

veri tabanının oluĢturulması gerekmektedir. Bu koĢul sağlandığında, patolojik EEG

dalgalarının değerlendirilmesinin kolaylaĢacağı ve araĢtırmaların daha net sonuç

vereceği görüĢünü kuvvetlendirmektedir. Veteriner nörolojide farklı köpek ırklarının

69

kafa yapılarına göre elektrot yerleĢimleri, sayıları ve montaj ile ilgili standart kayıt

tekniklerinin oluĢturulması gereklidir.

Yapılan çalıĢmada, sedasyon için acepromazine kullanımının, EEG kaydı için

yeterli zaptırapt sağladığı, paroksismal EEG aktivitesini baskılamadığı ve uygulama

sonrasında nöbet oluĢumu için risk oluĢturmadığı gözlenmiĢtir. EEG kaydı almadan

önce sedasyon sağlamak için acepromazine’in baĢarı ile kullanılabileceği sonucunda

varılmıĢtır. Bunun yanında, EEG kaydı sırasında acepromazine kullanımı ile ilgili

yeterli çalıĢma bulunmamaktadır. Bu nedenle, fizyolojik değerlerin, acepromazine

kullanılan olgulardan alınan değerlerle karĢılaĢtırılması fikri ön plana çıkmaktadır.

Ġnsan hekimliğinde, epilepsi ile ilgili deneysel köpek modellerinde EEG

kullanımı bulunmaktadır. Bu çalıĢmalarda ve tez doğrultusunda değerlendirilen

olgularda, köpeklerdeki epileptiform aktivite ortaya konmuĢtur. Veteriner literatürde

de konuyla ilgili çalıĢmalar yapılmıĢ ve epileptiform aktiviteden söz edilmiĢ olmasına

karĢın, insanlardaki gibi kesin bir ortak fikir bulunmamaktadır. Çoğu araĢtırıcı,

insanlardaki EEG aktivitesini örnek almıĢ ve buna göre değerlendirme yapmıĢtır. Bu

çalıĢmada da insanlardaki EEG aktivitesi örnek alınmıĢtır, çünkü veteriner nörolojide

temel alınacak daha sağlıklı bir örneklem bulunmamaktadır. Ġleride yapılacak

çalıĢmalar ile uyanık, farklı uyku dönemleri ve farklı kimyasal ajanların etkisindeki

EEG aktivitesi değerlendirilmeli ve köpekler için geçerli bir örneklem oluĢturulmalıdır.

Bu koĢul sağlandığında, köpeklerdeki epileptik sendromların sınıflandırılmasında da

EEG kullanılabileceği düĢüncesi ortaya çıkmaktadır.

Bazı yazarlar insanlarda uygulanan epilepsi cerrahisinin, uzun vadede,

köpeklerde de yapılabileceğini öngörmüĢlerdir. Bunu gerçekleĢtirebilmek için ilk

olarak, beyindeki epileptik odağın bulunması gereklidir. Ġnsanlarda bu uygulama EEG

ile yapılabilmektedir. Bunun uygulanabilmesi için, öncelikle köpeklerde görülen

patolojik dalgaların kesin olarak tanımlanması ve çok sayıda elektrot içeren bir

montaj ile odağın bulunduğu yerin kesin olarak saptanması gerekmektedir. Gelecekte

bu koĢullar sağlandıktan sonra, elektrokortikografi uygulamaları ile epilepsi

cerrahisinin yapılabilme olasılığı bulunmaktadır.

70

ÖZET

Köpeklerde Epilepsinin Tanı ve Prognozunun Değerlendirilmesinde

Kantitatif EEG Kullanımı

Bu çalıĢmanın amacı, klinik olarak epilepsi tanısı almıĢ ve en az 6 ay süreyle kontrolü yapılmıĢ olan, farklı ırk, yaĢ ve cinsiyetteki köpeklerde, tanı, prognoz ve sağaltım sürecinde, görsel ve bilgisayarlı elektroansefalografi (EEG) kullanımının baĢarısı değerlendirdi.

Hastaların EEG kayıtları, medikasyona baĢlamadan önce ve medikasyonun 6. ayında alındı. Kayıt için 5 kanallı bipolar EEG montajı ve alligator klemp elektrotlar kullanıldı. Alınan kayıtlarda epileptiform aktivite varlığı ilk olarak görsel olarak değerlendirildi. Daha sonra izlenen aktiviteyi doğrulamak ve sınırlandırmak için bilgisayarlı analiz teknikleri kullanıldı. Son olarak, olgulardan 6 ay aralıkla alınan 2 kayıt arasındaki fark incelendi. Yapılan değerlendirmede, olguların %80’inin EEG kaydında epileptiform aktivite varlığı gözlendi. Klinik olarak primer generalize nöbet olarak sınıflandırılan 20 olgunun 10 tanesinin EEG kaydında generalize, 7 tanesinde ise fokal epileptiform aktivite, 3 olguda ise normal bulgular izlendi. Sekonder generalize nöbet geçirdiği belirlenen 9 olgudan 6’sında fokal, 1 tanesinde ise generalize epileptiform aktivite, 2 olguda ise normal EEG aktivitesi gözlendi. Sadece fokal nöbet geçiren 1 olguda herhangi bir EEG anormalliği bulunmadı. Epileptiform aktivite gözlenen 24 olgunun 6 ay sonraki EEG kayıtları incelendiğinde, tüm olgularda, epileptiform aktivitenin ortadan kalktığı gözlendi. ÇalıĢma sonucunda, EEG kullanımının, köpeklerde epilepsi tanısında baĢarı ile kullanılabileceği ve sağaltım sürecini değerlendirmek için yararlı olduğu gözlendi. EEG kayıtlarının görsel değerlendirmesi ile kantitatif olarak incelenmesi arasında belirgin bulgu farkı bulunmamasına rağmen, kantitatif EEG değerlendirmelerinin, görsel değerlendirmede oluĢabilecek görüĢ ayrılıklarının ortadan kalkmasında rol oynayacağı ve kesin bulguların ortaya konmasını sağlayabileceği sonucuna varıldı. Anahtar Sözcükler: Elektroansefalografi, Epilepsi, Epileptiform, Fokal, Generalize, Köpek, Nöbet

71

SUMMARY

The Use of Qualitative EEG to Evaluate the Diagnosis and

Prognosis in Canine Epilepsy

The aim of the study is to determine the effectiveness of visual and quantitative EEG on 30 dogs of differing breeds, age and sex that were diagnosed with epilepsy and evaluated for at least 6 months. The EEG records of patients were taken before their treatment and at the 6th month of their medication. A five channel bipolar EEG montage with alligator clamp electrodes was used for the recordings. Presence of epileptiform activity in the recordings was first evaluated by visual inspection. After that, computerized analysis techniques were used to confirm the findings and localize the activity. Lastly, the difference of two recordings of each patient between 6 months was compared. In the evaluation, 80% of the patient EEGs have shown presence of epileptiform activity. Of the 20 patients that were classified as having primary generalized seizures, 10 had generalized epileptiform, 7 had focal epileptiform and 3 had normal EEG findings. Of the 9 patients that were classified as having secondary generalized seizures, 6 had focal epileptiform, 1 had generalized epileptiform and 2 had normal EEG findings. The only case that was classified as having focal seizures had shown no EEG abnormality. When the 6th month recordings of the 24 patients that shown epileptiform activity in their previous recordings were evaluated, the epileptiform activity in all patients was found to be absent. As a result of the study, EEG was found to be a useful tool to diagnose epilepsy and evaluate the treatment success in dogs. Even though, there was little difference between quantitative and visual analysis findings, quantitative analysis can play a role in removing the subjectivity of visual analysis and provide definitive results. Keywords: Dog, Electroencephalography, Epilepsy, Epileptiform, Focal, Generalized, Seizure

72

KAYNAKLAR

AKIN, F., BEġALTI, Ö. 2000. Veteriner NöroĢirürji, 195-200 ALKAN, Z. 1999. Veteriner Radyoloji, Bölüm 6 AMINOFF, M.J. 1992. Electrodiagnosis in Clinical Neurology 3rd ed., Chapter 3 BAGLEY, R.S. 2005. Fundamentals of Veterinary Clinical Neurology, 363-376 BAYKAN, B. 2008. Elektroansefalografi, EriĢim: [www.itfnoroloji.org/semi2/eeg.htm],

EriĢim Tarihi: 22.06.2011 BERENDT, M.,HEDAL GULLOV, C., CHRISTENSEN, S.L.K., GUDMUNDSDOTTIR,

H., GREDAL, H., FREDHOLM, M., ALBAN, L.2008. Prevalence and characteristics of epilepsy in the Belgian shepherd variants Groenendael and Tervueren born in Denmark, Acta Veterinaria Scandinavica, 50:51

BERENDT, M., HOGENHAVEN, H., FLAGSTAD, A., DAM, M. 1999. Electroencephalography in dogs: Similarities between human and canine findings, Acta Neurologica Scandinavica, 99(5): 276-283

BERENDT, M., Clinical Neurology in Small Animals – Localization, Diagnosis and Treatment, EriĢim: [www.ivis.org], EriĢim Tarihi: 29.03.2002

BEST, B., The Nature of Sleep and Its Impact on Health, EriĢim: [http://www.benbest.com/health/sleep.html], EriĢim Tarihi: 22.06.2011

BUSH, W.W., BARR, C.S., DARRIN, E.W., SHOFER, F.S., VITE, C.H., STEINBERG, S.A. 2002. Results of cerebrospinal fluid analysis, neurological examination findings, and age at the onset of seizures as predictors for results of magnetic resonance imaging of the brain in dogs examined because of seizures: 115 cases (1992-2000), JAVMA, 220(6):781-784

BETTING, L.E. , MORY, S.B. , LOPES-CENDES, I. , LI, L.M. , GUERREIRO, M.M. , GUERREIRO, C.A.M., CENDES, F. 2006. EEG Features of Idiopathic Generalised Epilepsy: Clues to Diagnosis, Epilepsia, 47(4), 523-528

CHANDLER, K. 2006. Canine Epilepsy: What can we learn from human seizure disorders?, The Veterinary Journal, 172:207-217

CHANG, Y., MELLOR, D.J., ANDERSON, T.J. 2006. Idiopathic epilepsy in dogs: owners’ perspectives on management with phenobarbitone and/or potassium bromide, Journal of Small Animal Practice, 47: 574-581

COCHIN, S., BARTHELEMY, C., ROUX, S., MARTINEAU, J. 1999. Observation and Execution of Movement: Similarities Demonstrated by Quantified

Electroencephalography, European Journal of Neuroscience, 11: 1839-1842 COOK, I.A., O’HARA, R., UITJTDEHAAGE, S.H. J., MANDELKERN, M.,

LEUCHTER, A.F. 1998. Assessing the Accuracy of Topographic EEG Mapping for Determining Local Brain Function, Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 107(7): 408-414

CROFT, P.G. 1962. The EEG as an Aid to Diagnosis of Nervous Diseases in the Dog and Cat, Journal of Small Animal Practice, 3(4): 205-213

DAVIS, K.A., STURGES, B.K., VITE, C.H., RUEDEBUSCH, V., WORRELL, G., GARDNER, A.B., LEYDE, K., SHEFFIELD, W.D., LITT, B. 2011. A novel implanted device to wirelessly record and analyze continious intracranial canine EEG, EriĢim: [http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0920121111001318], EriĢim Tarihi: 20.07.2011

73

DELAHUNTA, A., GLASS, E. 2009. Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology3rd ed., Chapter 18

DEWEY, C.W., CERDA-GONZALES, S., LEVINE, J.M., BADGLEY, B.L., DUCOTE, J.M., SILVER, G.M., COOPER, J.J., PACKER, R.A., LAVELY, J.A. 2009. Pregabalin as an adjunct to phenobarbital, potassium bromide, or a combination of phenobarbital and potassium bromide for treatment of dogs with suspected idiopathic epilepsy, JAVMA, 235(12): 1442-1449

DÜRMÜLLER, N., GUĠLLAUME, P., LACROĠX, P., PORSOLT, R.D., MOSER, P. 2007. The use of the dog electroencephalogram (EEG) in safety pharmacology to evaluate proconvulsant risk, Journal of Pharmacological and Toxicological Methods, 56: 234-238

GARNER, J.L., KIRBY, R., RUDLOFF, E. 2004. The Use of Acepromazine in Dogs with a History of Seizures, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 14: 1-17

GOIZ-MARQUEZ, G., CABALLERO, S., SOLIS, H., RODRIGUEZ, C., SUMANO, H. 2009. Electroencephalographic evaluation of gold wire implants inserted in acupuncture points in dogs with epileptic seizures, Research in Veterinary Science, 86: 152-161

GRANGER, N., 2007. Magnetic resonance imaging in companion animal neurology, Irish Veterinary Journal, 60(10):610-618

HEYNOLD, Y., FAISSLER, D., STEFFEN, F., JAGGY, A. 1997. Clinical, epidemiological and treatment results of idiopathic epilepsy in 54 labrador retrievers: a long term study, Journal of Small Animal Practice, 38(1): 7-14

HOLLIDAY, T.A. 1970. Comparative Clinical and Electroencephalographic Studies of Canine Epilepsy, 11(3): 281-292

HOLLIDAY, T.A. 1980. Seizure Disorders, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 10(1): 3-29

HOLLIDAY, T.A., WILLIAMS, C. 1998. Interictal paroxysmal discharges in the electroencephalograms of epileptic dogs, Clinical Techniques in Small Animal Practice, 13(3): 132-143

HOLLIDAY, T.A., WILLIAMS, C. 2003. Digital Electroencephalography, Biannual Course in Veterinary Neuroscience & Advanced Clinical Neurology/Neurosurgery, 121-134

JESEREVICZ, J., VITMAA, R., CIZINAUSKAS, S., SAINIO, K., JOKINEN, T.S., SNELLMAN, M., BELLINO, C., BERGAMASCO, L. 2007. Electroencephalography findings in healthy and Finnish spitz dogswith epilepsy: Visual and background quantitative analysis, Journal of Veterinary Internal Medicine, 21(6): 1299-1306

KANDEL, E., SCHWARTZ, J.H., JESSELL, T.M. 1991. Principles of Neural Science 3rd ed., 270-309

KOÇER, A., ĠNCE, N., GÖZKE, E., DERELĠOĞLU-ÇUBUK, A., ÇAĞIRICI, S. 2006. Epilepsi Hastalarında Ġnteriktal EEG ve Nöbet Prognozu Arasındaki ĠliĢkinin AraĢtırılması, Fırat Tıp Dergisi, 11(1): 58-61

LECOTEUR, R.A. 1995, Manual of Small Animal Neurology 2nd ed., Chapter 7 LOHI, H., YOUNG, E.J., FITZMAURICE, S.N., RUSBRIDGE, C., CHAN, E.M.,

VERVOORT, M., TURNBULL, J., ZHAO, X., IANZANO, L., PATERSON, A.D., SUTTER, N.B., OSTRANDER, E.A., ANDRE, C., SHELTON, G.D., ACKERLEY, C.A., SCHERER, S.W., MINASSAN, B.A. 2008. Expanded Repeat in Canine Epilepsy, EriĢim:[www.sciencemag.org], EriĢim Tarihi: 14.03.2008

74

LU, X.C.M., WILLIAMS, A.J., TORTELLA, F.C. 2001. Quantitative Electroencephalography Specral Analysis and Topographic Mapping in a Rat Model of Middle Cerebral Artery Occlusion, Neuropathology and Applied Neurobiology, 27: 481-495

MARCH, P.A., MUIR, W.W. 2005. Bispectral analysis of the electroencephalogram: a review of its use and development in anaesthesia, Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 32:241–255

MORITA, T., SHIMADA, A., TAKEUCHI, T., HIKASA, Y., SAWADA, M., OHIWA, S., TAKAHASHI, M., KUBO, N., SHIBAHARA, T., MIYATA, H., OHAMA, E. 2002. Cliniconeuropathologic findings of familial frontal lobe epilepsy in shetland sheepdogs, The Canadian Journal of Veterinary Research, 66: 35-41

MURRELL, J.C., JOHNSON, C.B., WHITE, K.L., TAYLOR, P.M., HABERHAM, Z.L., WALTERMAN-PEARSON, A.E. 2003. Changes in EEG during castration in horses and ponies anaesthesized with halothane, Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 30: 138-146

NIEDERMEYER, E., LOPES DE SILVA, F. 2004. Electroencephalograpy: Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields, Chapter 1

NUWER, M.R. 1992. Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Chapter 8 PEAVY, G.M., RICH, L.J., COLES, E.H. 2003. Textbook of Small Animal Surgery,

3rd ed., 2710-2712 OGUNI, H. 2004. Diagnosis and treatment of epilepsy, Epilepsia, 45(8): 13-16 PELLEGRINO, F.C., SICA R.E.P. 2004. Canine electroencephalographic recording

technique: findings in normal and epileptic dogs, Clinical Neurophysiology, 115: 477-487

PILLAI, J., SPERLING, M.R. 2006. Interictal EEG and the diagnosis of epilepsy, Epilepsia, 47(1): 14-22

PODELL, M.1997. Cerebrospinal fluid gamma-aminobutiric acid and glutamate values in dogs with epilepsy, AJVR, 58(5): 451-456

PODELL, M. 2004. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology, 3rd ed., Chapter 7, 97-112

REDDING, R.W. 1965. Canine Neurology: Diagnostics and Treatment, Chapter 5 ROSSMEISL, J.H., INZANA, K.D. 2009. Clinical signs, risk factors, and outcomes

associated with bromide toxicosis (bromism) in dogs with idiopathic epilepsy, JAVMA, 234(11): 1425-1431

SCHACTER, S.C. History of Epilepsy, EriĢim: [www.epilepsy.com/epilepsy/history], EriĢim Tarihi: 22.06.2011

SMITH, P.M., TALBOT, C.E., JEFFERY, N.D. 2008. Findings on low-field cranial MR images in epileptic dogs that lack interictal neurological deficits, The Veterinary Journal, 176: 320-325

SPECIALE, J., STAHLBRODT, J.E. 1999. Use of ocular compression to induce vagal stimulation and aid in controlling seizures in seven dogs, JAVMA, 214(5): 663-665

SPECKMANN, E.J., ELGER, C.E.2005. Electroencephalograpy: Basic Principles, Clinical Applications and Related Fields, Chapter 3

SUMMERS, B.A., CUMMINGS, J.F., DELAHUNTA, A. 1995. Veterinary Neuropathology, Chapter 5

TAYLOR, J.S., VIERCK C.J. 2003. Effects of ketamine on electroencephalic and autonomic arousal and segmental reflex responses in the cat, Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 30: 237–249

75

THÖMKE, F., MARX, J.J., SAUER, O., HUNDSBERGER, T., HAGELE, S., WĠECHELT, J., WEĠLEMANN, S.L. 2005. BMC Neurology, 5:14

THOMAS, W.B., DEWEY, C.W. 2003. Canine and Feline Neurology, Chapter 6 THOMAS, W.B. 2010. Idiopathic Epilepsy in Dogs and Cats, Vet. Clin. Small Anim.,

40: 161-179 TOBIAS, K.M., MARIONI-HENRY, K., WAGNER, R. 2006. A Retrospective Study on

the Use of Acepromazine Maleate in Dogs With Seizures, Journal of the American Animal Hospital Association, 42: 283-289

TOURAI, K., SENBA, H., SASAKI, N., TOKURIKI, M., OHASHI, F., TAKEUCHI, A., USUI, K. 1985. Developmental EEG of the Beagle Dog Under Xylazine Sedation, Japanese Journal of Veterinary Science, 47(3): 459-463

TÜRKDOĞAN, D. 2003. Elektrodiyagnoz, Bölüm 27 WALKER, M.C., WHITE, H.S., SANDER, J.W.A.S. 2002. Disease modification in

partial epilepsy, Brain, 125: 1937-1950 WILKINSON, I., LENNOX, G. 2005. Essential Neurology 4th ed., Chapter 12 VON KLOPMANN, T., RAMBECK, B., TIPOLD, A. 2007. Prospective study of

zonisamide therapy for refractery idiopathic epilepsy in dogs, Journal of Small Animal Practice, 48: 134-138

WRIGHT, P., SIGMUNDSSON, T., LUCEY, J.V. 2005. Core Psychiatry, 2nd ed., Chapter 34, 517-520

76

ÖZGEÇMİŞ

I- Bireysel Bilgiler

Ad: Taylan

Soyad: Önyay

Doğum Yeri ve Tarihi: Ġstanbul 15.06.1979

Uyruğu: Türkiye Cumhuriyeti

Medeni Hali: Bekâr

İletişim Adresi ve Telefonu: Emek mah. BiĢkek cad. 53/3

Çankaya/Ankara

II- Eğitimi

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı Doktora

Programı (2005 -)

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi (1997- 2005)

Özel Arı Lisesi (1994- 1997)

Özel Arı Lisesi - Ortaöğretim (1990- 1994)

Özel Arı Lisesi – Ġlköğretim (1985- 1990)

Yabancı Dili: Ġngilizce

III- Ünvanları

Veteriner Hekim

IV- Mesleki Deneyim

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Küçük Hayvan Cerrahi Polikliniği

(2005-2010)

V- Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar

Yok

77

VI- Bilimsel Etkinlikleri

XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi (2008, KuĢadası) sözlü sunum:

Atlarda anestezi derinliği ve ağrı duyumunun değerlendirilmesinde

Elektroansefalografi

XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi (2008, KuĢadası) poster: Bir Aslanda

Oksipital Kemik Malformasyonu ve Serebellar Tonsil Herniasyonu

XI. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi (2008, KuĢadası) sözlü sunum: Derin

ağrı duyumu olmayan spinal kord travmalı kedilerde somatosensorik

uyandırılmıĢ potansiyellerin değerlendirilmesi

Stara Zagora 20th Anniversary Scientific Conference (2010) poster:

Plasma Cell Myeloma Localized in Lumbar Vertebrae in a Rottweiller Dog

Journal of Animal and Veterinary Advances, 6(2): 206-209, The

Contribution of electrotimulation on nerve regeneration in rabbits with

experimentally induced sciatic nerve injury

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, Somatosensory Evoked

Potentials in Cats with Traumatic Spinal Cord Injury without Deep Pain

Perception (Baskıda)

VII- Diğer Bilgiler

I.Kök Hücre Kursu, V. Kök Hücre Sempozyumu (2010, Ankara )

Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Atlıspor Grubu