KPC en inmunosuprimidos

Isabel Ramírez S.

Medicina Interna

Enfermedades Infecciosas

Grupos de riesgo para infección por enterobacteriasproductoras de carbapenemasa

Trasplante hepático

Trasplante renal

Trasplante progenitores hematopoyéticos

Neutropenia

Cáncer sólido

Trasplante otros órganos sólidos

Enfermedad de órgano terminal

Enfermedades autoinmunes

Factores de riesgo

• son compartidos

• uso previo de antimicrobianos

• dispositivos invasivos

• estancia hospitalaria en sala y UCI prolongada

• escalas de gravedad de enfermedad altos

Duin D. Am J Transpl 2013;13:31-41

La infección es variable según la población

Trasplante renal-Infección del sitio operatorio-Infección urinaria- Bacteriemia

Trasplante hepático- Infección del sitio operatorio- Ascitis infectada- Bacteriemia

Cáncer sólido- Infección en el sitio tumoral- Bacteriemia

HematológicosBacteriemia

Infección

Trasplante de órgano sólido

• Los datos de prevalencia son limitados y altamente variables según

la región geográfica

• La mayoría son series de casos de zonas con alta endemia

• La infección es predictor de muerte HR 4.9 KPNKPC a 1 año

• mortalidad a 30 días : 42% con la mayoría de muertes atribuibles a

la infección.

• Riesgo de muerte 10 veces mayor

Duin D. Am J Transpl 2013;13:31-41

Derivados del injerto

Derivados del donante

Asociados al cuidado de la

saludOportunistas Comunitarias

• Infección en el sitio operatorio• Neumonía• Bacteriemia • Ascitis infectada/infección

intraabdominal• Infección urinaria

1 mes

colonizados

Pouche S. Virulence 2016;28:1-12

Kalpoe J. Liver Transpl 2012;18:468-474Freire MP. Infection 2015 Jun;43(3):315-23

Trasplante renalTrasplante hepático

Mortalidad

Al.Hasan MN.. Am J Transpl 2009;9:835-43

Trasplante hepático

• incidencia post-trasplante en zonas endémicas 3 - 5%

• ocurre temprano: mediana 12-24 días

• 55% son intraabdominales

• 2/3 involucran bacteriemia

• infecciones necrosantes letales

• la mortalidad es 5 veces mayor comparados sin KPC

Pereira M. Liver Transpl 2015;21:1511-19

Infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos

Rana MM: Transpl Infect Dis 2013;15:157-163

Rana MM: Transpl Infect Dis 2013;15:157-163

Mazza E. Transpl Proceed 2017;49:677-681

Mazza E. Transpl Proceed 2017;49:677-681

Impacta la colonización pre- trasplante?

Lübbert C. Infection 2014;42(2):309-16Giannella M. Liver Transpl 2014; 20:531-33

Colonización 7.2% (10 pacientes) (italia)6 de 20 pacientes se colonizaron en la hospitalización4 infectados, todos precedidos de colonización2 murieron

9 colonizados: (alemania)8 (89%) se infectaron5 (56%) bacteriemia: todos murieron

Datos locales

Estudio de cohorte retrospectiva, colonizados/infectados por KPC en HPTU233 TOH 2008-2014:

25 pacientes con exposición a KPC19 colonizados14 infectados: 71% estaban colonizados previamente- bacteriemia (6/14)- infección urinaria (6/14)- peritonitis bacteriana (6/14)

Cómo identificarlos temprano?

Giannella M. Am J Transpl 2015;15:1708-1715

237 trasplantados- 41 identificados como portadores 11 al toh y 30 después- 20 desarrollaron infección, 18 bacteriemia, 2 neumonía

Infección en no colonizados: 2%, colonizado al toh 18 y colonizado pos-tx 46%

Giannella M. Am J Transpl 2015;15:1708-1715

Trasplante renalel problema de la bacteriuria…………….

• incidencia 13% real ITU?

• diálisis post-trasplante, obstrucción urinaria

• en segundo lugar la infección del sitio operatorio

• sólo 11% tiene bacteriemia simultánea

• 81% cura microbiológica

• 38% bacteriuria recurrente

• mala función del injerto por nefrotoxicidad de medicamentos

Pouch SM. Transpl Infect Dis 2015;17:800-809

• Múltiples órganos OR 4.7 (IC

95% 1.1-20.4)

• Injerto cadavérico OR 5.9

(1.3-26.8)

• Infección o colonización pre-

trasplante OR 18.3 (2-170)

• DM 2.8 (1-7.8)

• Antibióticos 2.8 (1.6-11)

• Mortalidad 30%, no falla del

injerto

• No depura 83 s 97% vs

CSKP

• Recurre 50 vs 22% vs. CSKP

Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55

Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55

Freire MP. Infection 2015 Jun;43(3):315-23

Y el resultado?

Rodrigues Dos Santos BG. Transpl Proceed 2016;48:2050-55

Qué pasa con el injerto colonizado?

Ariza-Heredia EJ. Transpl Infect Dis 2012Giani t. J Clin Microbiol 2014

• El riesgo depende de donde esté la infección• Donante con meningitis por KPC post-traumática, sin bacteriemia,

emplearon órganos: • Tx combinado hígado – riñón, al día 10 dolor abdominal con ascitis

infectada por KPC – KPN, al día 24 colección aún positiva, tto por 4 semanas exitoso.

• Injerto vascular en TOH con donante vivo, sin complicaciones• Tx renal sin infección• Tx corazón sin complicaciones

• Trasplante pulmonar , desarrolló neumonía 4 semanas post-tx y

murió prese a profilaxis con colistina

• 4 ptes recibieron órganos con tigeciclina perioperatoria, hígado y

riñón desarrollaron peritonitis y hematoma infectado por KPC, con

identificación genética igual al donante, tratamiento exitoso.

Ariza-Heredia EJ. Transpl Infect Dis 2012Giani t. J Clin Microbiol 2014

injerto renal, bacteriemia e ISO, requirió nefrectomía

injerto hepático, colangitis y bacteriemia, respondió

Giani T. J Clin Microbiol 2014;52(7):2702-05

Qué pasa con el injerto colonizado?

• El resultado es variable

• Alto riesgo de infección

• Utilizar profilaxis dirigida a la colonización

Cáncer

Freire MP. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:277-286

• Cáncer sólido 77% : LNH, gastrointestinal

• Malignidad hematológica 22%

• Sólo 12% neutropenia

Cáncer

Freire MP. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:277-286

• Mortalidad global 48%

• Bacteriemia mortalidad 73%

• 27% antes de recibir terapia adecuada

• Los que reciben terapia adecuada mueren :

• SOFA alto y falla renal a 30 d

Malignidad hematológica y trasplante hematopoyético

• Mucositis gastrointestinal y traslocación

• hospitalización y neutropenia prolongada

• uso de antibióticos de amplio espectro

• terapia empírica usualmente inadecuada

• mueren antes de conocer la susceptibilidad

• mortalidad del 53%

Bacteriemia en neutropenia

• Zonas endémicas como Italia, Israel U.S, bacteriemia por CRE 16-24%

• 5-6% de todas las bacteriemias por BGN

• la mayoría son KPC, pero también OXA-48 y NDM

• post-trasplante 2.9% en Italia vs aspergilosis 1.6 y candidiasis 1.1%

• mortalidad a 30 días 52-63%

Satlin MJ. Virulence 2016

Satlin MJ. Virulence 2016

Girmenia C. Bone Marrow Transplant 2015;50:282-8

La terapia empírica es importante

Girmenia C. Bone Marrow Transplant 2015;50:282-8

Colistina empírica para todos?

el problema de la resistencia a colistina

Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106

Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106

Giacobbe D. Clin Microbiol Infect 2015 Dec;21(12):1106

Mortalidad tan alta como del 51% vs 39%centro con resistencia a colistina hasta del 19% en los aislamientos de bacteriemia

Terapia empírica eficaz

• Previamente colonizado con alta sospecha de infección

• Colonizado con evidencia de infección por bacilos gramnegativos

• Neutropénico febril colonizado ?

• Estratificar el riesgo

El futuro

• oscuro

• pocos antibióticos realmente eficaces

• inhibidores de carbapenemasa………

Qué hacer

Identificación rápida de colonizados o infectados

Tumbarello M. Antimicrob Agent Chemother 2014; 58(6):3514

1. Cultivos de vigilancia (rectal) semanal

2. Precauciones de contacto en colonizados

1. Terapia temprana en colonizados con neutropenia febril

1. Forcina A. Bone Marrow Transpl 2016; 1-6

Prevención

Identificación rápida de colonizados

Escalas de riesgo de potencial colonizado

Higiene de manos

Minimizar dispositivos invasivos

Precauciones de contacto / cohortización

Educación y compromiso

Stewardship

Establecer grupos de riesgo para terapia empírica