koŠtano – zglobna tuberkuloza
DESCRIPTION
KOŠTANO – ZGLOBNA TUBERKULOZATRANSCRIPT
-
KOTANO ZGLOBNA TUBERKULOZA
Prim. dr Vesna Jovanovi
Institut za ortopedsko hirurke bolesti Banjica
-
Opte informacije
Tuberkuloza kotano zglobnog sistema je aktuelan problem zbog tekog dijagnostikovanja i leenja
Bolest je poslednjih godina ponovo u ekspanziji
1993. SZO proglasila tuberkulozu globalnim medicinskim problemom
Socioekonomska situacija, migracija stanovnitva, pojava i irenje imunokompromitujuih bolesti
-
Istorijat
1934. Englesko-jugoslovenska deja bolnica za leenje tuberkuloze kostiju i zglobova u Sremskoj Kamenici, kasnije Sanatorijum, dr Ketrin Mekfejl
1961. Specijalna deja bolnica za osteoartilkularnu tuberkulozu i poliomijelitis, danas Institut Banjica, Prof. dr Branko Radulovi
-
Opte informacije
Tuberkuloza je hronina infektivna bolest uzrokovana bacilom tuberkuloze
Zahvaenost kostiju i zglobova je uvek sekundarna
TB kostiju i zglobova je samo lokalna manifestacija generalizovane bolesti
Veina TB lezija kostiju i zglobova se javlja bar 2 godine nakon poetka primarne TB
To je sistemska infekcija
-
Predisponirajui faktori
Neadekvatna ishrana
Iscrpljenost
Loe leenje primarne TB
Malnutricija, socioekonomski uslovi
Pad imuniteta
-
Mycobacterium tuberculosis
Moe biti humani ili bovine tip
1. Humani tip zahvata plua, postoji kontakt sa pacijentom koji ima manifestnu TB plua u 85%
2. Bovine tip zahvata creva ili ceo intestinalni trakt u 25% zbog
1. procesa pasterizacije mleka
2. loe inspekcije u mlekarskoj industriji
-
Etiologija
Tuberkuloza kotano zglobnog sistema je sekundarna infekcija kosti ili sinovije bacilom tuberkuloze
Nastaje hematogenim irenjem iz arita u pluima, digestivnom ili urinarnom sistemu
-
Patogeneza
U kotanoj sri inicijalno zapaljenje-tuberkul
Nekroza i resorpcija trabekula kosti pod P
Kazeozna nekroza u centru trabekula apscesna upljina
Subhondralno granulaciono tkivo odvaja hrskavicu od kosti nekroza hrskavice
Zapaljenje sinovije,kapsule i periartikularnog tkiva
Preko limfnih sudova kapsule zgoba zapaljenje susedne kosti
-
Epidemiologija
Najee se javlja kod dece oba pola od 3 15 godina
Uestalost kod odraslih osoba se poveava zbog razvoja imunodeficijentnih stanja (HIV infekcija, imunosupresivna terapija...)
-
Predilekcija
Kimeni stub 50%
Kuk 25%
Koleno 20%
Ostale lokalizacije retko, ee rame i skoni zglob, ree lakat i runi zglob
-
Klinike karakteristike 1. Podatak o TB lezijama na drugim
lokalizacijama kao to su plua, digestivni ili urinarni trakt
2. Podatak o kontaktu:TB lanova porodice
Podmukao poetak: zato to je kotano zglobna TB lokalna manifestacija generalizovane bolesti i hronine infekcije
Bolest dugo napreduje i pacijenti nemaju taan podatak o poetku bolesti
-
Sistemski simptomi
Bledilo koe anemija
Umor anoksija, tahikardija, gubitak apetita, gubitak teine, nono preznojavanje, subfebrilnost
Posebno u popodnevnim i veernjim satima groznica, bledilo
-
Lokalni simptomi i znaci
1. Monoartikularna ili monoosalna zahvaenost u 95%
2. Hramanje
3. Ukoenost
rani stadijum: ogranienje pokreta
kasni stadijum: ankiloza
4. Deformitet: destrukcija kosti, gibus kao rezultat lezije torakolumbalne kime
-
Lokalni simptomi i znaci
5. Miina atrofija usled brze bojave bolesti
6. Miini spazam
7. Noni pla u dece usled relaksacije
miinog spazma to uzrokuje bolne pokrete
8. Testasti otoci usled inflamacije sinovije
9. Fluktuirajui otoci usled formiranja hladnog apscesa
-
Lokalni simptomi i znaci
10. Nejasan bol naroito pri pokuaju
pomeranja zahvaenog zgloba
11. Palpatorna osetljivost
12. Znaci akutne inflamacije pre pucanja
hladnog apscesa, crvenilo, toplota koe,
distenzija koe
13. Sinus ili fistula
-
Laboratorijske analize
Anemija
Limfocitoza
Brzina sedimentacije eritrocita
Ovo su korisni pokazatelji progresije bolesti i efektivnosti antituberkulinskih agenasa
-
Laboratorijske analize
Tuberkulinska reakcija
Bakterioloki i histoloki pregled gnoja
Biopsija mikroskopski pregled tkiva koji pokazuje prisustvo histolokih karakteristija tuberkuloze
-
Radiografija
1. Osteoliza u poetku vidljiva kao znaci osteoporoze, gubitak trabekularne are i reaktivna hiperemija, dekalcifikacija
2. Osteodestrukcija prisutna u epifizama i metafizama, ivice korteksa na artikularnim povrinama nedostaju
3. Izraen sklerozni prsten
-
Radiografija
Periferna kost biva zadebljana
Kalcifikacija se moe videti sa apscesom
ee postoji centralna kazeozna nekroza sa kalcijumskim depozitima
Gusta slika sekvestra koji je okruen osteolitinim prstenom koji zamenjuje fibrozni prsten
Suen zglobni prostor nekroza i separacija zglobne hrskavice
-
Dopunska dijagnostika
Kompjuterizovana tomografija CT
Magnetna rezonanca NMR
-
Leenje opta nega
S obzirom da je kotano zglobna tuberkuloza lokalna manifestacija generalizovane bolesti, neophodan je konstitucionalni tretman kao uslov jaanje opte snage pacijenta
1. Mirovanje
2. Pravilna ishrana
3. Sve vazduh, topla i suva klima, helioterapija, higijenski uslovi
-
Lokalno leenje
Imobilizacija
Antituberkulotici (Rifampicin, Pyrazinamide, Ethambutol, Streptomicin) prema protokolu 6 meseci
Hirurko leenje
-
Hirurko leenje
Kada apscesna formacija utie na integritet okolnih struktura
Indikovano je uklanjanje infektivnog fokusa ukljuujui kiretau, debridman, sinoviektomiju, artrodezu, ak i amputaciju
-
Hirurko leenje
Milijarna diseminacija bolesti moe se javiti nakon hirurkog tretmana bez prethodne adekvatne hemoterapijske potpore
Pre operacije neophodno je sprovesti optu negu i antimikrobnu terapiju u trajanju od najmanje 2-4 nedelje pratei SE koja mora biti ugranicama normale
Opta kondicija i snaga
-
Indikacije za operaciju
Veliki sekvestar
Veliki apsces koji se ne moe resorbovati
Otvoren sinus
Kada je TB osteitis ili sinovitis u nekontrolisanoj progresiji u pravi artritis
Spinalna TB sa paraplegijom
Rani TB artritis sa 1/3 destrukcije zglobnog prostora
-
Kontraindikacije
Loe opte stanje
Druge visceralne bolesti da ne moe podneti operaciju
Prisutan fokus TB infekcije negde na drugom mestu
Rezistencija bacila tuberkuloze na primenjenu antimikrobnu terapiju apscesa
-
Tuberkuloza kimenog stuba
Najea lokalizacija kotano zglobne TB koja zahvata torakalnu i lumbalnu kimu
Inicijalni fokus je u telu prljena, blizu diska, brzo zahvata disk, dolazi do razaranja diska i zahvatanja susednog prljenskog tela
Erozija susednih tela vodi suenju diska i intervertebralnog prostora
-
Tri tipa
1. Ivini (Intervertebralni) est kod odraslih
2. Centralni infekcija poinje u telu prljena
3. Subperiostalni
Paravertebralni absces zahvata paraspinalnu regiju koja okruuje tela prljenova. Gnoj se sputa do oblinjeg psoasa, protee u ilijanu fosu, femoralni trougao, kimenu modinu i spinalne korenove
-
Klinika slika
Dug tok sa podmuklim poetkom
Lokalizovan bol u leima: blag tup bol koji se pojaava pri stajanju i hodu
Gibus kifoza ili krivina torakolumbalne kime
Protektivni paraspinalni spazam
Apsces
-
Potova paraplegija
Pritisak na kimenu modinu moe nastati u bilo kojoj fazi razvoja TB torakalne kime
moe biti komprimovana mekotkivnim materijalom kao to je apsces, kazeozna masa, granulaciono tkivo ili sekvestrirani disk
Ili vrstim materijalom kao to je kotani sekvestar ili nekada fibrozno tkivo
-
Simptomi i znaci
Paraplegija TB kimenog stuba
Poetak je podmukao praen motornom slabou, ispadom senzibiliteta na donjim ekstremitetima ili disfunkcijom mokrane beike i debelog creva
Uznemirenost, diskoordinacija, slabost su rani simptomi, mogunost voljnih pokreta opada, poveava se miini tonus i tetivni refleksi su ivahni
Gr i reakcija ekstenzorne plantarne fascije
Parestezije i umrtvljenost
-
Radiografija
Destrukcija kosti
Kompresivne frakture
Kifoza
Suenje zglobnog prostora
Apsces moe biti prisutan
-
Tuberkuloza kuka
Incidenca :m=2,5:1
Sinovitis u zglobnom prostoru
Kotani fokus acetabulum, glava i vrat femura
Kada nastane artritis destrukcija je brza.
Glava femura moe biti oteena i pritiskom na acetabulum usled miinog spazma
Hladni apsces moe biti smeten napred u femoralnom trouglu ili pozadi ispod donje ivice gluteus maximusa
-
Klinika slika
Blag tup bol u preponi ili butini
Bol se esto sputa prema kolenu jer kapsula kuka deli istu inervaciju
Kasnije je bol ei i moe buditi dete iz sna
Hramanje usled bola i miinog spazma
Deformitet
-
Klinika slika
Rana faza inicijalni abdukcioni i fleksioni deformitet javlja se zbog distenzije kapsule
Kasna faza abdukcioni i fleksioni deformitet koji je rezuktat kombinovanog efekta miinog spazma i dekstrukcije kosti
Rtg: osteoliza, kotana destrukcija, subluksacija, kotana rekalcifikacija
-
Leenje
Antituberkulotici 6 meseci
Kutana trakcija ili gipsana imobilizacija
Kada postoji oigledna kotana destrukcija ienje zgloba kuka i uklanjanje tuberkuloznog tkiva daje najbolje rezultate
Kasnije je mogue razmotriti artrodezu
-
Tuberkuloza kolena
Uglavnom je inicijalno zahvaena sinovija
Vilusna hipertrofija izliv i nabiranje sinovijalne membrane manifestuje se kesasto oteenim kolenom
Izliv i suprapatelarnim recesusima sa jasno markiranom atrofijom kvadricepsa
Leenje:
sinoviektomija
artrodeza (stabilno koleno)
-
Zakljuak
Neophodno je dobro poznavanje ove bolesti zbog njene sve vee uestalosti
Porodina anamneza ili ranija TB plua
Spcioekonomski uslovi, HIV
Najvanije na vreme zapoeti medikamentnu terapiju
Hirurgija ima svoje mesto, ali medikamentozna terapija na 1. mestu
Prevencija, BCG