KORAI CAROTISENDARTERECTOMIÁK EREDMÉNYEI

BENKŐ L.BENKŐ L.BENKŐ L.BENKŐ L., KASZA G., FAZEKAS G., ARATÓ E., ARATÓ E., FÜZI Á., VADÁSZ G., , KASZA G., FAZEKAS G., ARATÓ E., ARATÓ E., FÜZI Á., VADÁSZ G., , KASZA G., FAZEKAS G., ARATÓ E., ARATÓ E., FÜZI Á., VADÁSZ G., , KASZA G., FAZEKAS G., ARATÓ E., ARATÓ E., FÜZI Á., VADÁSZ G., JÁVOR SZ., JÁVOR SZ., JÁVOR SZ., JÁVOR SZ.,

MENYHEIMENYHEIMENYHEIMENYHEI G. G. G. G.

PÉCSI PÉCSI PÉCSI PÉCSI TUDOMÁMYEGYETEMTUDOMÁMYEGYETEMTUDOMÁMYEGYETEMTUDOMÁMYEGYETEM, KLINIKAI KÖZPONT , KLINIKAI KÖZPONT , KLINIKAI KÖZPONT , KLINIKAI KÖZPONT

ÉRSEBÉSZETI KLINIKAÉRSEBÉSZETI KLINIKAÉRSEBÉSZETI KLINIKAÉRSEBÉSZETI KLINIKA

NASCETNASCETNASCETNASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 1991

ECSTECSTECSTECST (European Carotid Surgery Trial) 1991

A tanulmányok a bebizonyították hogy a tüneteket követő első 6 hónapban elvégzett endarterectomia

szignifikánsan csökkentette az ismétlődő stoke előfordulását. Továbbá azt is igazolták hogy a kezdeti

neurológiai tünet és a műtét között eltelt idő szignifikánsan befolyásolta az endarterectomia előnyeit.

Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan Jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan multicentrikusmulticentrikusmulticentrikusmulticentrikus randomizáltrandomizáltrandomizáltrandomizált tanulmány mely tanulmány mely tanulmány mely tanulmány mely megalapozná a megalapozná a megalapozná a megalapozná a sűrgőssűrgőssűrgőssűrgős carotiscarotiscarotiscarotis műtétekkel kapcsolatos ajánlásokat!műtétekkel kapcsolatos ajánlásokat!műtétekkel kapcsolatos ajánlásokat!műtétekkel kapcsolatos ajánlásokat!

Irányadó Irányadó Irányadó Irányadó multicentrikusmulticentrikusmulticentrikusmulticentrikus tanulmányoktanulmányoktanulmányoktanulmányok

Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al. Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004 Mar 20;363(9413):915-24.

Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ et al. Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration.Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomyendarterectomyendarterectomyendarterectomy for symptomatic carotid stenosis.for symptomatic carotid stenosis.for symptomatic carotid stenosis.for symptomatic carotid stenosis.Lancet. 2003 Jan 11;361:107-16.

A A A A studykstudykstudykstudyk összegzett analízise azt mutatta hogy a kezdeti neurológiai tünetet követő összegzett analízise azt mutatta hogy a kezdeti neurológiai tünetet követő összegzett analízise azt mutatta hogy a kezdeti neurológiai tünetet követő összegzett analízise azt mutatta hogy a kezdeti neurológiai tünetet követő

első két hétben elvégzett első két hétben elvégzett első két hétben elvégzett első két hétben elvégzett endarterectomiáknakendarterectomiáknakendarterectomiáknakendarterectomiáknak volt a legjobb eredménye az ismétlődő volt a legjobb eredménye az ismétlődő volt a legjobb eredménye az ismétlődő volt a legjobb eredménye az ismétlődő

TIA/Stroke tükrébenTIA/Stroke tükrébenTIA/Stroke tükrébenTIA/Stroke tükrében.

NASCET, ECST NASCET, ECST NASCET, ECST NASCET, ECST reanalízisreanalízisreanalízisreanalízis

2009:2009:2009:2009:

- Szimptomatikus szignifikáns Szimptomatikus szignifikáns Szimptomatikus szignifikáns Szimptomatikus szignifikáns carotiscarotiscarotiscarotis stenosisstenosisstenosisstenosis esetén esetén esetén esetén endarterectomiaendarterectomiaendarterectomiaendarterectomia javasoltjavasoltjavasoltjavasolt

2012 update:2012 update:2012 update:2012 update:

- Az ajánlás nem változott lényegébenAz ajánlás nem változott lényegébenAz ajánlás nem változott lényegébenAz ajánlás nem változott lényegében

- A megjelent tanulmányok alapján a A megjelent tanulmányok alapján a A megjelent tanulmányok alapján a A megjelent tanulmányok alapján a carotiscarotiscarotiscarotis stenttelésstenttelésstenttelésstenttelés eredményei javultakeredményei javultakeredményei javultakeredményei javultak

((((CRESTCRESTCRESTCREST, , , , CAVATASCAVATASCAVATASCAVATAS, , , , EVAEVAEVAEVA----3S, SPACE, ICSS3S, SPACE, ICSS3S, SPACE, ICSS3S, SPACE, ICSS))))

- A műtét időzítésében nem volt változásA műtét időzítésében nem volt változásA műtét időzítésében nem volt változásA műtét időzítésében nem volt változás

ESVS ajánlásESVS ajánlásESVS ajánlásESVS ajánlás

TIA esetén a Stroke kialakulásának esélye: TIA esetén a Stroke kialakulásának esélye: TIA esetén a Stroke kialakulásának esélye: TIA esetén a Stroke kialakulásának esélye:

1111----2 nap: 2 nap: 2 nap: 2 nap: 6,7 %6,7 %6,7 %6,7 %1. 1. 1. 1.

0000----7 napig:7 napig:7 napig:7 napig: 20 %20 %20 %20 %2.2.2.2.

7 nap után: 10,4 %7 nap után: 10,4 %7 nap után: 10,4 %7 nap után: 10,4 %1.1.1.1.

Amennyiben az index esemény minor Stroke volt az ismétlődés esélye magasabb!!! Amennyiben az index esemény minor Stroke volt az ismétlődés esélye magasabb!!! Amennyiben az index esemény minor Stroke volt az ismétlődés esélye magasabb!!! Amennyiben az index esemény minor Stroke volt az ismétlődés esélye magasabb!!!

Oka: az Oka: az Oka: az Oka: az ulceráltulceráltulceráltulcerált, instabil, , instabil, , instabil, , instabil, rupturáltrupturáltrupturáltrupturált plakkokplakkokplakkokplakkok emboliaforráskéntemboliaforráskéntemboliaforráskéntemboliaforrásként szerepelnek!szerepelnek!szerepelnek!szerepelnek!

Különös figyelmet érdemel : Különös figyelmet érdemel : Különös figyelmet érdemel : Különös figyelmet érdemel :

- Halmozott, crescendo TIAHalmozott, crescendo TIAHalmozott, crescendo TIAHalmozott, crescendo TIA

- Progresszív STROKEProgresszív STROKEProgresszív STROKEProgresszív STROKE

1. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis.Giles MF1, Rothwell PM. Lancet Neurol 2007;6:1063-72.

2. High risk of early neurological recurrence in symptomatic carotid stenosis.Ois A, Cuadrado-Godia E, Rodriguez-Campello A, Jimenez-Conde J, Roquer J . Stroke. 2009;40:2727–2731

Ismétlődő TIA/Stroke arányaIsmétlődő TIA/Stroke arányaIsmétlődő TIA/Stroke arányaIsmétlődő TIA/Stroke aránya

B. Rantner, C. Schmidauer, M Knoflach, G. FraedrichDepartment of Vascular Surgery, Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria. Eur J Vasc Surg (2015) 49; 129-36.

Very Urgent Carotid Endarterectomy Does Not Increase the Procedural RiskVery Urgent Carotid Endarterectomy Does Not Increase the Procedural RiskVery Urgent Carotid Endarterectomy Does Not Increase the Procedural RiskVery Urgent Carotid Endarterectomy Does Not Increase the Procedural Risk

Retrospektív analízis 2004 január és 2013 december között, összesen 761 betegRetrospektív analízis 2004 január és 2013 december között, összesen 761 betegRetrospektív analízis 2004 január és 2013 december között, összesen 761 betegRetrospektív analízis 2004 január és 2013 december között, összesen 761 beteg

0000----2 nap: 4,2 nap: 4,2 nap: 4,2 nap: 4,4444 %, 3%, 3%, 3%, 3----7 nap: 1,8 %, 87 nap: 1,8 %, 87 nap: 1,8 %, 87 nap: 1,8 %, 8----14 nap: 4,4%, 2 hetet követően: 2,5 %14 nap: 4,4%, 2 hetet követően: 2,5 %14 nap: 4,4%, 2 hetet követően: 2,5 %14 nap: 4,4%, 2 hetet követően: 2,5 %

Ajánlás: CEA végzése minél korábbanAjánlás: CEA végzése minél korábbanAjánlás: CEA végzése minél korábbanAjánlás: CEA végzése minél korábban

Pro…Pro…Pro…Pro…

Tsivgoulis G et al.

Safety of early Safety of early Safety of early Safety of early endarterectomyendarterectomyendarterectomyendarterectomy in patients with symptomatic carotid artery stenosis: an international in patients with symptomatic carotid artery stenosis: an international in patients with symptomatic carotid artery stenosis: an international in patients with symptomatic carotid artery stenosis: an international multicentermulticentermulticentermulticenter study.study.study.study. EurEurEurEur J J J J NeurNeurNeurNeur. . . . 2014 Oct;21(10):1251-7....

Nemzetközi Nemzetközi Nemzetközi Nemzetközi multicentrikusmulticentrikusmulticentrikusmulticentrikus tanulmány 165 beteggeltanulmány 165 beteggeltanulmány 165 beteggeltanulmány 165 beteggel

Műtéti beavatkozás átlagosan 7 nappal a tünet után, 20 betegnél 2 napon belülMűtéti beavatkozás átlagosan 7 nappal a tünet után, 20 betegnél 2 napon belülMűtéti beavatkozás átlagosan 7 nappal a tünet után, 20 betegnél 2 napon belülMűtéti beavatkozás átlagosan 7 nappal a tünet után, 20 betegnél 2 napon belül

30 napos stroke/halálozás arány: 5,30 napos stroke/halálozás arány: 5,30 napos stroke/halálozás arány: 5,30 napos stroke/halálozás arány: 5,5555 %%%%

A 2 napon belül végzett CEA nem emelte szignifikánsan a A 2 napon belül végzett CEA nem emelte szignifikánsan a A 2 napon belül végzett CEA nem emelte szignifikánsan a A 2 napon belül végzett CEA nem emelte szignifikánsan a periopperiopperiopperiop. Stroke arányt. Stroke arányt. Stroke arányt. Stroke arányt

Kontra…Kontra…Kontra…Kontra…

Svéd Érsebészeti regiszter alapján Svéd Érsebészeti regiszter alapján Svéd Érsebészeti regiszter alapján Svéd Érsebészeti regiszter alapján prospektívprospektívprospektívprospektív analízis 2008.05.12.analízis 2008.05.12.analízis 2008.05.12.analízis 2008.05.12.----2011.05.31. 2596 beteg2011.05.31. 2596 beteg2011.05.31. 2596 beteg2011.05.31. 2596 beteg

PeriopPeriopPeriopPeriop. Stroke/halálozás: 0. Stroke/halálozás: 0. Stroke/halálozás: 0. Stroke/halálozás: 0----2 nap: 11,5%, 32 nap: 11,5%, 32 nap: 11,5%, 32 nap: 11,5%, 3----7 nap: 3,6%, 87 nap: 3,6%, 87 nap: 3,6%, 87 nap: 3,6%, 8----14 nap: 4 %, 1514 nap: 4 %, 1514 nap: 4 %, 1514 nap: 4 %, 15----180 nap: 5.4 %180 nap: 5.4 %180 nap: 5.4 %180 nap: 5.4 %

Ajánlás: 3 nappal a neurológiai tünetet követően biztonságos a CEA végzéseAjánlás: 3 nappal a neurológiai tünetet követően biztonságos a CEA végzéseAjánlás: 3 nappal a neurológiai tünetet követően biztonságos a CEA végzéseAjánlás: 3 nappal a neurológiai tünetet követően biztonságos a CEA végzése

Sofia Strömberg, MD; Johan Gelin, MD, PhD; Torun Österberg, PhD; Göran M.L. Bergström, MD, PhD; Lars Karlström, MD, PhD; KlasÖsterberg, MD, PhD; for the Swedish Vascular Registry (Swedvasc) Steering Committee.

Very Urgent Carotid Very Urgent Carotid Very Urgent Carotid Very Urgent Carotid EndarterectomyEndarterectomyEndarterectomyEndarterectomy Confers Increased Procedural RiskConfers Increased Procedural RiskConfers Increased Procedural RiskConfers Increased Procedural Risk. . . . STROKE 2012;44(3): 283-43.

BeteganyagBeteganyagBeteganyagBeteganyag

2015. Január 1. 2015. Január 1. 2015. Január 1. 2015. Január 1. –––– 2017. március 1. között összesen 264 2017. március 1. között összesen 264 2017. március 1. között összesen 264 2017. március 1. között összesen 264 carotiscarotiscarotiscarotis műtétet végeztünkműtétet végeztünkműtétet végeztünkműtétet végeztünk

a PTE Érsebészeti Klinikájána PTE Érsebészeti Klinikájána PTE Érsebészeti Klinikájána PTE Érsebészeti Klinikáján

Tünetes : 112Tünetes : 112Tünetes : 112Tünetes : 112

2 héten belüli műtét: 432 héten belüli műtét: 432 héten belüli műtét: 432 héten belüli műtét: 43

72 órán belüli műtét: 1172 órán belüli műtét: 1172 órán belüli műtét: 1172 órán belüli műtét: 11

( a stroke osztály létrehozása továbbá az SBO( a stroke osztály létrehozása továbbá az SBO( a stroke osztály létrehozása továbbá az SBO( a stroke osztály létrehozása továbbá az SBO----n mindig elérhető neurológus a n mindig elérhető neurológus a n mindig elérhető neurológus a n mindig elérhető neurológus a sűrgetősűrgetősűrgetősűrgető műtétek számát műtétek számát műtétek számát műtétek számát

szignifikánsan növelte) szignifikánsan növelte) szignifikánsan növelte) szignifikánsan növelte)

Eredmények I.Eredmények I.Eredmények I.Eredmények I.

72 órán belül operált betegek:72 órán belül operált betegek:72 órán belül operált betegek:72 órán belül operált betegek: 11111111(tünetes esetek 9,8%, 2 héten belül operáltak 25%)(tünetes esetek 9,8%, 2 héten belül operáltak 25%)(tünetes esetek 9,8%, 2 héten belül operáltak 25%)(tünetes esetek 9,8%, 2 héten belül operáltak 25%)

Műtétre kerülés átlagos ideje:Műtétre kerülés átlagos ideje:Műtétre kerülés átlagos ideje:Műtétre kerülés átlagos ideje: 52h52h52h52h

Indikáció:Indikáció:Indikáció:Indikáció:TIA/Stroke: 4/7TIA/Stroke: 4/7TIA/Stroke: 4/7TIA/Stroke: 4/7Progresszív Stroke: 1 Progresszív Stroke: 1 Progresszív Stroke: 1 Progresszív Stroke: 1 (2 esetben sikeres (2 esetben sikeres (2 esetben sikeres (2 esetben sikeres lízistlízistlízistlízist követően)követően)követően)követően)

Anesztézia:Anesztézia:Anesztézia:Anesztézia:LocoregionalLocoregionalLocoregionalLocoregional/ITN: 10/1/ITN: 10/1/ITN: 10/1/ITN: 10/1

Műtét típusa:Műtét típusa:Műtét típusa:Műtét típusa:EEA/TEA: 6/5EEA/TEA: 6/5EEA/TEA: 6/5EEA/TEA: 6/5

72h és 14 nap között végzett CEA:72h és 14 nap között végzett CEA:72h és 14 nap között végzett CEA:72h és 14 nap között végzett CEA: 32 32 32 32 (tünetes betegek 28%) (tünetes betegek 28%) (tünetes betegek 28%) (tünetes betegek 28%)

Műtétre kerülés átlagos ideje:Műtétre kerülés átlagos ideje:Műtétre kerülés átlagos ideje:Műtétre kerülés átlagos ideje: 210h210h210h210h (8,75 nap)(8,75 nap)(8,75 nap)(8,75 nap)

IndikációIndikációIndikációIndikációTIA/Stroke: 14/18TIA/Stroke: 14/18TIA/Stroke: 14/18TIA/Stroke: 14/18Progresszív Stroke: 1 Progresszív Stroke: 1 Progresszív Stroke: 1 Progresszív Stroke: 1

Anesztézia:Anesztézia:Anesztézia:Anesztézia:LocoregionalLocoregionalLocoregionalLocoregional/ITN: 30/2/ITN: 30/2/ITN: 30/2/ITN: 30/2

Műtét típusa:Műtét típusa:Műtét típusa:Műtét típusa:EEA/TEA: 26/6 EEA/TEA: 26/6 EEA/TEA: 26/6 EEA/TEA: 26/6

• HaematomaHaematomaHaematomaHaematoma:::: 2 / 42 / 42 / 42 / 4• BradycardiaBradycardiaBradycardiaBradycardia, , , , hypotenzióhypotenzióhypotenzióhypotenzió: 1 / 2: 1 / 2: 1 / 2: 1 / 2• HypertoniaHypertoniaHypertoniaHypertonia, , , , hyperperfúzióshyperperfúzióshyperperfúzióshyperperfúziós sysysysy: 1 / 3: 1 / 3: 1 / 3: 1 / 3• CoronáriaCoronáriaCoronáriaCoronária esemény: 1 / 4 esemény: 1 / 4 esemény: 1 / 4 esemény: 1 / 4

• TIA: 3 / 2TIA: 3 / 2TIA: 3 / 2TIA: 3 / 2

• Stroke: 1 / 1Stroke: 1 / 1Stroke: 1 / 1Stroke: 1 / 1

• Exitus: 1 / 0Exitus: 1 / 0Exitus: 1 / 0Exitus: 1 / 0

PostopPostopPostopPostop. Szövődmények 30 napos követési periódus:. Szövődmények 30 napos követési periódus:. Szövődmények 30 napos követési periódus:. Szövődmények 30 napos követési periódus:

Eredmények II.Eredmények II.Eredmények II.Eredmények II.

< 72h / 2h< 72h / 2h< 72h / 2h< 72h / 2h----14nap14nap14nap14nap

• Stroke/Halálozás 0Stroke/Halálozás 0Stroke/Halálozás 0Stroke/Halálozás 0----72h: 9%, 72h72h: 9%, 72h72h: 9%, 72h72h: 9%, 72h----7n: 0%, 77n: 0%, 77n: 0%, 77n: 0%, 7----14n: 3%, 014n: 3%, 014n: 3%, 014n: 3%, 0----14nap: 4,6% 14nap: 4,6% 14nap: 4,6% 14nap: 4,6%

• TIA, Stroke után mielőbbi műtét elvégzése javasolt de < 2 héten belülTIA, Stroke után mielőbbi műtét elvégzése javasolt de < 2 héten belülTIA, Stroke után mielőbbi műtét elvégzése javasolt de < 2 héten belülTIA, Stroke után mielőbbi műtét elvégzése javasolt de < 2 héten belül• A beteg stabilA beteg stabilA beteg stabilA beteg stabil• Szűkület szignifikáns, ill. kizárható Szűkület szignifikáns, ill. kizárható Szűkület szignifikáns, ill. kizárható Szűkület szignifikáns, ill. kizárható kard.eredetkard.eredetkard.eredetkard.eredet esetén >50%esetén >50%esetén >50%esetén >50%• Duplex UH instabil, Duplex UH instabil, Duplex UH instabil, Duplex UH instabil, ulceráltulceráltulceráltulcerált plakkotplakkotplakkotplakkot igazoltigazoltigazoltigazolt• CT kizárta a vérzéses strokeCT kizárta a vérzéses strokeCT kizárta a vérzéses strokeCT kizárta a vérzéses stroke----ot vagy annak gyanújátot vagy annak gyanújátot vagy annak gyanújátot vagy annak gyanúját• CT/MRCT/MRCT/MRCT/MR----en en en en ischaemiásischaemiásischaemiásischaemiás léziólézióléziólézió átmérője < 3cmátmérője < 3cmátmérője < 3cmátmérője < 3cm• Azonos oldali ACM nem Azonos oldali ACM nem Azonos oldali ACM nem Azonos oldali ACM nem occludáltoccludáltoccludáltoccludált

• Legjobb eredmények: 72hLegjobb eredmények: 72hLegjobb eredmények: 72hLegjobb eredmények: 72h----7nap között7nap között7nap között7nap között

• Halmozott/crescendo TIA és Progresszív Stroke esetén Halmozott/crescendo TIA és Progresszív Stroke esetén Halmozott/crescendo TIA és Progresszív Stroke esetén Halmozott/crescendo TIA és Progresszív Stroke esetén sűrgőssűrgőssűrgőssűrgős műtétműtétműtétműtét

KonklúzióKonklúzióKonklúzióKonklúzió

Napjainkban is a tünetes betegek csak kis része kerül időben referálásra Napjainkban is a tünetes betegek csak kis része kerül időben referálásra Napjainkban is a tünetes betegek csak kis része kerül időben referálásra Napjainkban is a tünetes betegek csak kis része kerül időben referálásra érsebésznek, ezen mindenképpen javítani kellene amiben nagy szerepe van érsebésznek, ezen mindenképpen javítani kellene amiben nagy szerepe van érsebésznek, ezen mindenképpen javítani kellene amiben nagy szerepe van érsebésznek, ezen mindenképpen javítani kellene amiben nagy szerepe van

a a a a SűrgősségiSűrgősségiSűrgősségiSűrgősségi és Stroke osztályoknakés Stroke osztályoknakés Stroke osztályoknakés Stroke osztályoknak

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!